Protocollo INPDAP

Convenzione INPDAP Direzione Regionale Marche COMUNE DI ANCONA Domanda di ammissione ai benefici previsti dalla Convenzione INPDAP PER GLI INTERVENTI INNOVATIVI E SPERIMENTALI DI ASSISTENZA DOMICILIARE IN FAVORE DI PENSIONATI PUBBLICI NON AUTOSUFFICIENTI. PROGETTO HOME CARE PREMIUM. ALLINPDAP Direzione Regionale Marche Via Ruggeri n. 5/c 60131 ANCONA Titolare del diritto: Pensionato INPDAP Iscritto al Fondo Credito ex DM 45/2007 Richiedente della prestazione:
DATI DEL BENEFICIARIO:

C.F.

PROV SESSO M F

COGNOME

NOME

Nato/a il

RESIDENTE IN

COMUNE Via/Piazza

CAP
n.

Telefono fisso

Cellulare FAX
e-mail ________________________________ @
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(Dati da indicare per comunicazioni nel caso i dati non coincidano con quelli del beneficiario)

COMUNE Via/ Piazza ___________________________ Pal Sc Int

PROV

CAP
n.

Cellulare FAX
Telefono fisso e-mail
@

Titolare di pensione n. ______________________ erogata Previdenziale INPDAP_______________ sede di___________________ Ovvero Pensionato inscritto al Fondo Credito ex DM 45/2007.
DATI DEL RICHIEDENTE

dallIstituto

C.F

COGNOME NOME Nato/a il

CHIEDE

SESSO M

Il sottoscritto

se Per qualit di __________________________, (specificare la propria posizione In rispetto al de stinatario dellintervento) di poter accedere ai benefici previsti dal Progetto Home Care Premium in Convenzione con il Comune di Ancona e finalizzato allattivazione di interventi assistenziali a favore di pensionati pubblici non autosufficienti. A TAL FINE DICHIARA consapevole che, ai sensi dellart. 76 del DPR 445/2000, le dichiarazioni mendaci, la falsit negli atti e luso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali vigenti e consapevole di quanto disposto dallart. 77 del medesimo DPR 445/2000 in merito alla decadenza dei benefici: Che il sig. /sig.ra __________________________, destinatario/a dei benefici della Convenzione, titolare di pensione erogata dallistituto previdenziale Inpdap ovvero pensionato iscritto al Fondo Credito ex DM n. 45/2007. Di non usufruire di analogo servizio erogato da servizi di intervento sociale pubblici;
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Che il beneficiario Che il beneficiario dallINPS;

percepisce lindennit di accompagno erogata dallINPS; ovvero NON percepisce lindennit di accompagno erogata

A tal fine allega i seguenti documenti:

a) certificazione medica che attesta la condizione di non autosufficienza b) indicatore ISEE, valido alla data di presentazione della domanda, non superiore a Euro 30.000,00; c) Copia del documento didentit, in corso di validit, del dichiarante; d) Copia del documento didentit, in corso di validit, del beneficiario, se diverso dal dichiarante.

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Le dichiarazioni mendaci, la falsit negli atti e l'uso di atti falsi, nei casi previsti dalla legge, sono puniti dal codice penale e dalle leggi speciali in materia. L'Inpdap effettuer controlli a campione sulla veridicit delle dichiarazioni sostitutive (art. 71, 72, 75 e 76 del D.P.R. 445/2000 Testo Unico sulla documentazione amministrativa). Come stabilito dall'art.43 D.P.R. 445/2000 (Testo Unico sulla documentazione amministrativa) il richiedente pu avvalersi della presente dichiarazione sostitutiva oppure indicare l'amministrazione competente e gli elementi indispensabili per il reperimento delle informazioni o dei dati richiesti. In quest'ultimo caso, l'Inpdap rende noto che i termini del procedimento decorreranno dalla data di ricezione delle informazioni stesse. Il richiedente pu sottoscrivere questa richiesta in presenza del funzionario addetto all'autenticazione della firma, oppure, pu inviarla per via telematica, posta, firmata e accompagnata dalla fotocopia del suo documento di riconoscimento (Art.38, c.1 del D.P.R. 445/2000). Se il documento d'identit non pi valido, dovr dichiarare, sulla fotocopia dello stesso, che i dati in esso contenuti, non hannosubito variazioni dalla data di rilascio (Art.45, c.3 del D.P.R. 445/2000). Luogo e data ______________________________ Firma del richiedente ___________________________________

INFORMATIVA ai sensi dell'art.13 del d.lgs. 196/2003 Codice in materia di protezione dei dati personali. LInpdap, con sede legale in Roma, viale Aldo Ballarin, 42, in qualit di Titolare del trattamento, La informa che tutti i dati personali vengono trattati nel rispetto delle previsioni di legge, per finalit strettamente connesse e strumentali allerogazione della prestazione da Lei richiesta. Il trattamento dei dati personali avviene anche con lausilio di strumenti elettronici, da parte del personale dellIstituto o di altri soggetti che forniscono specifici servizi o svolgono attivit strumentali per conto dellIstituto stesso. Il trattamento effettuato nel rispetto dei principi sanciti dallart.11 del d. lgs.196/2003. Il conferimento dei dati obbligatorio, in base alla normativa che disciplina la prestazione richiesta, e indispensabile per la definizione del relativo procedimento. I suoi dati personali, ove necessario, potranno essere comunicati a soggetti pubblici e privati fra i quali Istituti previdenziali e assistenziali, Istituti di Credito o Uffici Postali da Lei indicati, organizzazioni che effettuano assistenza legale e fiscale. La informiamo che potr esercitare i diritti previsti dallart.7 del d.lgs. 196/2003 con particolare riguardo allaggiornamento, alla rettifica, allintegrazione dei dati e alla loro cancellazione, trasformazione in forma anonima e blocco. Inoltre, potr opporsi per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che La riguardano. La informiamo, infine, che per lesercizio dei diritti di cui allart. 7, potr rivolgersi al Direttore dellUfficio Inpdap competente alla definizione del procedimento e/o allerogazione della prestazione, designato, a tale scopo, Responsabile pro tempore del trattamento dei dati personali.

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