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CONFERENCIA INAUGURAL

Atencin y funciones ejecutivas


M.A. Rebollo, S. Montiel
ATTENTION AND THE EXECUTIVE FUNCTIONS Summary. Aims. The objective of this study was to determine the relations that exist between attention and the executive functions, and between attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) and dysexecutive syndrome, while at the same offering a definition of these terms. To achieve this, several aspects related to attention and the executive functions are reviewed, including the evolution of the concept, the different types and the anatomical location. Development. The analysis investigates the possible relations between attention and the executive functions, and the modifications that have taken place in ADHD over time, which leads us to consider whether it is the children themselves and the factors that may have influenced these differences. The work then moves on to analyse the possible explanation behind the most frequent symptoms: attention deficit, hyperactivity and impulsiveness, and more especially whether they can be symptoms of executive dysfunction. The possibility of several clinical forms then arises. Finally, we accept the possible cause as being due to an alteration in neurotransmitters, especially dopamine and noradrenalin. A discussion is also included on whether the new interpretation, executive dysfunction, entails a different treatment and whether this offers some benefit for the child. Conclusions. Attention is related to the executive functions, but it is not one of them. ADHD has several clinical forms, one of which (although not the only one) may be dysexecutive syndrome. The clinical symptoms may be caused by a delay in the development of distinct neurotransmitter systems. [REV NEUROL 2006; 42 (Supl 2): S3-7] Key words. ADHD. Attention. Attention deficit. Dysexecutive syndrome. Executive functions. Hyperactivity. Impulsiveness.

INTRODUCCIN La revisin de atencin y funcin ejecutiva est personalmente motivada por la dilatada experiencia de haber observado como neuropediatras muchos nios que tenan hiperactividad, dficit de atencin e impulsividad, y en muchas ocasiones consultaban por trastornos de la conducta, dificultades del aprendizaje o por ambos. Estas observaciones comenzaron en la poca conceptual del trmino disfuncin cerebral mnima (DCM) o, mejor, en la transicin entre la lesin cerebral mnima y la DCM, en que se jerarquizaba la hiperactividad y comenzaba a introducirse en los comienzos de la dcada del ochenta el trastorno por dficit de atencin e hiperactividad (TDAH). En los noventa, Barkley [1] jerarquiz otros aspectos de la sintomatologa y los interpret como una disfuncin de las funciones ejecutivas, por lo que es indudable su contribucin al integrar las lneas de investigacin actuales en un cuerpo terico que englobaba una conceptualizacin, una forma de evaluacin y una propuesta de tratamiento diferentes del TDAH. En su modelo explicativo de autorregulacin, este investigador enfatiz el procesamiento de la informacin mediante el anlisis conductual de Skinner, y redefini dos de los elementos especficos de la deficiencia: la inatencin y la impulsividad. Centr el tema en el control de los impulsos y lo concibi como un trastorno del desarrollo del autocontrol y de los procesos de inhibicin de las respuestas. En las descripciones que realiz de estos nios mediante la jerarquizacin de la impulsividad, stos no diferan mucho de los considerados nios con TDAH. Sin embargo, posteriormente, al definir a las funciones ejecutivas como aquellas acciones autodirigidas que el individuo utiliza para autorregularse y reconocer la incapacidad del control inhibitorio que estos nios presentan, consider el TDAH
Aceptado: 30.01.06. Instituto Universitario CEDIIAP. Montevideo, Uruguay. Correspondencia. Dra. Mara Antonieta Rebollo. Instituto Universitario CEDIIAP. Bulevard Espaa, 2334. 13300 Montevideo (Uruguay). E-mail: cediap@adinet.com.uy 2006, REVISTA DE NEUROLOGA

como sinnimo de sndrome disejecutivo. Localiz su sustrato anatmico en el nivel prefrontal y discrimin las funciones ejecutivas en las cuatro funciones siguientes: Memoria de trabajo no verbal. Memoria de trabajo verbal. Autocontrol de la activacin, la motivacin y el afecto. Reconstitucin. Sobre la base de las anteriores consideraciones, planteamos las siguiente cuestiones que se analizarn a continuacin: qu relacin, si es que existe, hay entre la atencin y las funciones ejecutivas?; es que se consideran los mismos nios o son otros?; es que el dficit de la atencin, la hiperactividad y la impulsividad son sntomas de alteracin de las funciones ejecutivas?; es que ambos cuadros clnicos originados en la disfuncin de estructuras prximas coexisten en algunos nios?; es uno de los sistemas dopaminrgicos, el mesolmbico, el que origina el cuadro clnico o pueden ser dos sistemas dopaminrgicos diferentes u otros sistemas de neurotransmisores, si es que la alteracin de los neurotrasmisores es realmente la causa del trastorno?; y es importante este diagnstico en relacin con el tratamiento? RELACIN ENTRE ATENCIN Y FUNCIONES EJECUTIVAS Hace muchos aos que la atencin se ha consideradu una funcin independiente e, incluso, una funcin psicolgica superior. Previamente exista dificultad en separarla de otras funciones, en especial de las percepciones. Fster [2], al considerar que tanto la atencin como la memoria son propiedades de los sistemas funcionales, revive aquel concepto previo. De esta manera, considera que los fines de la atencin son: 1) La percepcin precisa de los objetos y la ejecucin precisa de acciones particulares, especialmente si hay otros objetos o acciones disponibles; 2) Aumentar la velocidad de las percepciones y acciones para preparar el sistema que las procesa; y 3) Sostener la atencin en la percepcin o accin todo el tiempo que sea necesario. Sin embargo, no podemos hablar de la atencin, sino de las atenciones, y procurar que todas ellas entren en la definicin

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aceptada. Por lo tanto, lo primero es saber qu se considera atencin. En primer trmino se vern las definiciones de Luria y William James. Luria [3] afirma que es el factor responsable de extraer los elementos esenciales para la actividad mental, el proceso que mantiene una estrecha vigilancia sobre el curso preciso y organizado de la actividad mental. De esta manera, se jerarquizan la selectividad y la permanencia. Por otro lado, William James destaca la selectividad al decir que es la toma de posesin por la mente en forma clara y vvida de uno entre varios objetos o pensamientos que pueden aparecer simultneamente. Fster [2] seala, adems de estos dos aspectos, lo que denomina preparacin, que es la anticipacin y el preprocesamiento de James, en los que se destaca la memoria de funcionamiento, en la que lo central es la atencin selectiva. Se jerarquizan as la atencin sostenida y la atencin selectiva, y en sta, la focalizada y la dividida. No se considera aqu, aunque debera, la atencin elemental, estado generalizado de vigilia o atencin cortical vinculada a la vigilia y al estado de alerta, denominada tambin involuntaria por Vygostki [4]. Estos diferentes aspectos de la atencin se refieren a estructuras cerebrales diferentes que se desarrollan en diversos momentos de la vida. La atencin propiedad de los sistemas funcionales tiene, para algunos autores, las caractersticas de la atencin selectiva y la sostenida. Es la que activa los sistemas funcionales y mantiene su activacin mientras se incorpora un nuevo estmulo. La atencin elemental o atencin involuntaria depende del funcionamiento de la sustancia reticular proyectada en toda la corteza cerebral. Tiene como neurotransmisor principal la noradrenalina. Se desarrolla precozmente, segn Luria, en el primer ao de vida y existe ya desde el nacimiento. En la atencin selectiva y en la atencin sostenida participan estructuras corticales y subcorticales. Entre las corticales hay que mencionar la corteza prefrontal y las cortezas sensoriales. Entre las estructuras subcorticales, el tlamo ptico, el cuerpo estriado (ncleo caudado y lenticular), los ncleos septales y de Meynert, y el cerebelo. LaBerge [5] ha esquematizado gran parte de estas estructuras en lo que se denomina circuito triangular de la atencin. Los sistemas dopaminrgicos, noradrenrgicos y acetilcolinrgicos participan de estos sistemas de la atencin. El circuito triangular de la atencin se refiere a la selectiva, pero en l se encuentran tambin las estructuras que se vinculan a la atencin sostenida. La focalizacin de este tipo de atencin se basa fundamentalmente en las alteraciones encontradas en el TDAH, en el que se ha demostrado que estn afectados la corteza prefrontal, el ncleo caudado, el lenticular del lado derecho y el cerebelo. Veremos ahora qu se consideran funciones ejecutivas. Esto no es tan simple porque diversos autores difieren en el sentido en que se usa el trmino ejecutivas, en si se consideran funciones ejecutivas las funciones cognitivas del ms alto nivel, vinculadas a la regin dorsolateral de la regin prefrontal, las afectivas relacionadas con la regin orbitomedial o las dos, y en la importancia que se da a las caractersticas de las funciones o a su localizacin, lo que, como seala Benton, provoca confusin. Hace veinte aos que se han comenzado a popularizar las funciones ejecutivas. Este trmino se introdujo en el lenguaje mdico desde que Eslinger y Damasio, en l985, mencionaron las funciones ejecutivas como funciones relacionadas con la socializacin. Sin embargo, en l983-l984, Lssak, cuando estudiaba las funciones del lbulo frontal, dijo que ste tena funciones ejecutivas

y funciones conceptuales. Mencion como funciones ejecutivas la formulacin de fines, la planificacin, la realizacin de los planes dirigidos al fin formulado y la performance efectiva. Las funciones conceptuales son la organizacin perceptual, el procesamiento de varios eventos al mismo tiempo, la monitorizacin y la modulacin de la salida conductual. Diversos autores consideran funciones ejecutivas a algunas de stas y agregan otras como el juicio, el razonamiento, la anticipacin, la verificacin y la flexibilidad cognitiva, como Narbona y Pineda. Las diferencias pueden estar en varios hechos. Entre ellos, que el trmino ejecutivo se ha empleado en dos sentidos. El primero de ellos, como supraestructura que est sobre todas las dems de la corteza en relacin con la actividad, como deca Luria [7] al estudiar las unidades o sistemas funcionales relacionados con las funciones mentales y que corresponden a la regin prefrontal. Pero tambin se ha usado como organizador de las funciones superiores. En este sentido, para dar una idea global podemos decir que las funciones ejecutivas son aquellas que organizan y expresan la conducta y sus relaciones con el medio exterior, entre el individuo y el medio en su ms amplio aspecto, y se modifican a travs de la vida con el desarrollo y con los propios cambios experimentados por el individuo o el medio. Esto podra vincularse con la socializacin, como hacen Eslinger y Damasio, pero creemos que quien habl primero de funciones ejecutivas fue Lssak, por lo que debemos seguir sus directivas y considerar la socializacin como otra funcin de la regin prefrontal que incluye las funciones ejecutivas. En lo que se refiere a la estructura funcional del sistema ejecutivo, se pueden considerar las funciones ejecutivas propiamente dichas, las funciones bsicas y las funciones que colaboran en su organizacin. Las funciones bsicas son aquellas que llegan a la regin dorsolateral como aferencias, en las que se destacan las funciones sensitivo-sensoriales que llegan al lbulo frontal directamente o a travs del tlamo, las motoras de nivel superior y el lenguaje. Estas funciones bsicas alcanzan en la regin prefrontal su nivel conceptual. La funcin motora se conecta con la prefrontal a travs del rea presuplementaria. Se reciben tambin aferencias del sistema lmbico, del hipotlamo y del tronco enceflico, en el que destacamos la sustancia reticular. Los ncleos dopaminrgicos de la sustancia reticular originan los haces dopaminrgicos a los que se ha dado gran importancia y constituyen los sistemas mesolmbico y nigroestriado. Hay que recordar tambin los haces que transportan la noradrenalina y la acetilcolina. De esta manera, se tiene informacin de las funciones somticas y vegetativas, intero y exterocepcin, y de la afectividad. Pero es tambin muy importante el conocimiento que tenemos de nosotros mismos y de nuestra vida anterior, que ser aportado por la memoria episdica. Las funciones colaboradoras son la memoria de trabajo, la atencin, selectiva y sostenida, y quiz la flexibilidad cognitiva. Esto difiere de lo que consideran otros autores, que piensan en la atencin y la memoria como funciones ejecutivas [1,6]. Las funciones ejecutivas propiamente dichas se organizan jerrquicamente. En un primer plano se puede colocar lo que se refiere a la formulacin, realizacin y ejecucin de planes. Esto comienza con el examen de la informacin que llega o que est almacenada y que desencadena reacciones diversas que a este nivel son mentales, pensamientos que se ejecutarn o no segn la decisin que se tome. Los planes se realizan de acuerdo a un fin que es lo primero que se formula, como ha determinado Lssak.

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En ese nivel es importante la anticipacin, la verificacin, la monitorizacin y la modulacin de la salida conductual. Estas dos ltimas han sido colocadas por Lessak entre las funciones conceptuales, las cuales, si bien no se consideran funciones ejecutivas como lo hacen algunos autores [1], colaboran con stas. En un nivel superior estn las decisiones, la creatividad en el plano tcnico, cientfico y artstico, y la autoconciencia, o sea, la capacidad de conocerse a s mismo, lo que es fundamental para tomar decisiones correctas, planificar el futuro, realizar planes, pensar y actuar correcta y efectivamente. Hemos considerado las funciones cognitivas en su ms alto nivel, para cuya organizacin llega tambin informacin proveniente del sistema lmbico y del sector orbitomedial de la regin prefrontal. En general, sas son las funciones ejecutivas, o sea, las definidas por Lssak, que para algunos son las funciones cognitivas del ms alto nivel. Pero qu sucede si se incluyen las funciones de la regin orbitomedial, que tiene importantes conexiones lmbicas con la regin del cngulo y la amgdala? La regin orbitomedial integra procesos emocionales y motivacionales, y tiene mecanismos inhibitorios que actan en diferentes niveles, pero que, en relacin con la conducta, su alteracin produce una conducta impulsiva y socialmente inadecuada. La atencin es una funcin ejecutiva? Todo depende de qu consideramos funciones ejecutivas. Se tiene en cuenta la funcin o la localizacin funcional? Si son las funciones cognitivas del ms alto nivel, no se incluyen aquellas que se consideran funciones afectivas del ms alto nivel, aunque podra hacerse en un concepto ms amplio y como funciones prefrontales. Si se piensa que son las que organizan la conducta, hay que integrar funciones cognitivas y afectivas. Siguiendo a Lssak, aceptamos la primera posicin. La segunda estara ms de acuerdo con la definicin de Eslinger y Danasio. Lo que hemos visto seala que existen relaciones entre la atencin y las funciones ejecutivas. Para Barkley, Narbona, Pineda y muchos ms, la atencin es una de las funciones ejecutivas. Algunos hablan de atencin, pero Narbona se refiere a la atencin sostenida. Los autores que consideran que la atencin es una funcin ejecutiva no se haran la pregunta que planteamos aqu y que respondemos diciendo que se relacionan por su ubicacin anatmica, como hemos analizado y tambin porque la hemos considerado una funcin que colabora con las funciones ejecutivas, tal como hace con todas las funciones mentales. CARACTERSTICAS DE LOS NIOS CON TDAH A TRAVS DE LA HISTORIA Los nios con TDAH se han descrito desde el siglo XIX jerarquizando aspectos diferentes e interpretndolos de diversas maneras [8]. En la Inglaterra del siglo XIX, con grandes cambios econmicos, polticos y sociales y con una concepcin particular de la infancia, se pens que los nios con esas caractersticas experimentaban una desviacin social. En l902, Still, mdico pediatra, present 20 casos de estos nios con hiperactividad, dificultad para sostener la atencin, reacciones violentas, agresividad y poca respuesta al castigo. Los interpret como un defecto del control moral. En los siguientes cuarenta o cincuenta aos, los mayores conocimientos en neurociencia y la experiencia adquirida en lesionados de guerra cambiaron la interpretacin y se jerarquiz la hiperactividad como el sntoma dominante. Esto se produjo sobre todo en l942, con la publicacin del libro de Strauss et al [9]. La fal-

ta de pruebas de la existencia de una lesin dio origen a la lesin cerebral mnima y a la DCM, que tuvo mayor xito. Sin embargo, en l980, la tercera revisin del Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (DSM-III) jerarquiz el trastorno de la atencin sobre los dems. La hiperactividad pas a un segundo plano; tanto que se clasificaron los nios con dficit de atencin en los que tenan hiperactividad y los que no la tenan, y se consider que los que tenan hiperactividad eran de causa neurolgica y la alteracin de la atencin se encontraba en la atencin sostenida. Se consider que los que no tenan hiperactividad tenan afectada la atencin selectiva y eran de causa afectiva. Si bien consideramos que esta divisin no es vlida desde el punto de vista clnico, la mencionamos como el origen de los conceptos de Barkley [1]. Este autor, en la dcada de los noventa, public varios libros en los que concluy que el denominado trastorno por dficit de atencin es una alteracin de las funciones ejecutivas y jerarquiz la impulsividad en la trada clsica. Al mencionar las funciones ejecutivas, Barkley considera las funciones ms relacionadas con la regin orbito y mediofrontal que con la regin dorsolateral. Esta regin se vincula con el sistema dopaminrgico mesolmbico y a ella se atribuyen la integracin de los procesos emocionales y motivacionales, y los mecanismos inhibitorios de diferentes aspectos de la conducta, tal como hemos mencionado. Lo ms importante, segn l, es el deterioro de la inhibicin conductual y del autocontrol, lo que altera: La memoria operativa no verbal. La interiorizacin del habla. La autorregulacin del humor, de la motivacin y del nivel de vigilia. La reconstitucin. Teniendo en cuenta estos elementos, constituye un modelo psicolgico que se caracteriza por la inhabilidad para regular su propio comportamiento y para prever el futuro. Jerarquiza su origen gentico, el comienzo temprano de sus caractersticas y su evolucin relativamente crnica. Entre sus caractersticas principales destacan las que exteriorizan las dificultades antes mencionadas. La alteracin de la memoria de funcionamiento se manifiesta como una dificultad para recordar los sucesos necesarios para realizar una tarea. Esta informacin es importante cuando se acta con un fin determinado, hace posible la percepcin retrospectiva y dificulta prever acontecimientos futuros. La falla en la interiorizacin del habla dificulta la regulacin del comportamiento y produce el poco dominio de s mismo y la falta de autocrtica. La falla en la autorregulacin de las emociones, la motivacin y el nivel de vigilia se manifiesta por la imposibilidad de reprimir las emociones en pblico, la falta de control de los impulsos y las motivaciones. La dificultad en la reconstitucin se ve en la dificultad para analizar y sintetizar conductas y para resolver problemas. Sin embargo, se siguen viendo nios que consultan por dispersin de la atencin, muchos de los cuales tienen tambin hiperactividad, pero todos no son iguales y los sntomas no tienen en todos el mismo origen. En este sentido, mencionaremos lo que encontramos en un grupo de 75 nios que consultaron por dficit de atencin. De ellos, en 39 (52%) la causa fue emocional. Se hizo un diagnstico de TDAH en 17 (23%), de los cuales 14 tenan hiperactividad y tres no la tenan. Adems, en seis de esos 17 casos el estudio realizado mostr que tenan signos de disfuncin ejecutiva,

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de los cuales tres tenan hiperactividad, y tres, no. De los 75 nios iniciales, siete presentaban slo alteraciones de las funciones ejecutivas. Si bien la muestra es poco numerosa, en ella vemos que hay nios con TDAH que no tienen alteraciones de las funciones ejecutivas, y nios con alteraciones de las funciones ejecutivas que no presentan un TDAH. Esto nos lleva a plantear la existencia de cuadros clnicos diversos, lo que puede deberse a que existe ms de un sistema dopaminrgico que puede ser deficitario y, si es otra la causa, a la proximidad de las zonas en que se integran ambas funciones, atencin y funciones ejecutivas. DEFICIENCIA ATENCIONAL, HIPERACTIVIDAD E IMPULSIVIDAD COMO SNTOMAS DE LA ALTERACIN DE LAS FUNCIONES EJECUTIVAS Pensamos que la atencin no es una funcin ejecutiva, sino que colabora para que stas se integren. Por lo tanto, una alteracin de la atencin no sera un sntoma de disfuncin ejecutiva. La atencin puede colaborar con las funciones ejecutivas y, en ese sentido, podra pensarse que la falla atencional las perturba. La hiperactividad puede atribuirse a deficiencias diversas pues no slo se ve en el TDAH, sino tambin como sntoma de depresin, ansiedad, etc. Barkley la atribuye al fallo de los mecanismos inhibitorios. En ese sentido puede ser un sntoma de deficiencia disejecutiva segn la extensin que demos al concepto de funcin ejecutiva. Para nosotros no lo sera. Lo mismo sucede con la impulsividad, que tambin se producira tras el fallo de los mecanismos inhibitorios por la deficiencia en el control conductual, lo que para Barkley es una funcin ejecutiva, pero no para otros autores. EN ALGUNOS NIOS COEXISTEN DOS CUADROS CLNICOS QUE EN OTROS PUEDEN SER INDEPENDIENTES? De acuerdo con el material clnico presentado, esta pregunta debe contestarse afirmativamente. Hay nios que presentan el tpico cuadro clnico del TDAH. En otros falta alguno de los sntomas de la trada clsica, pero se consideran tambin trastornos por dficit de atencin. En algunos se asocian elementos que permiten el diagnstico de la disfuncin ejecutiva. Y algunos nios que consultaron por alteraciones de la atencin tenan una disfuncin ejecutiva. Por lo tanto, contestaramos afirmativamente a esta pregunta, pero creemos que para poder asegurarlo sera necesario realizar un estudio prospectivo en el que las funciones ejecutivas se estudiasen ms exhaustivamente desde la historia clnica en adelante. ALTERACIN DE UNO DE LOS SISTEMAS DE NEUROTRANSMISORES COMO CAUSA DEL CUADRO CLNICO En l965, Clements defini y caracteriz la DCM y dijo que poda deberse al fallo de mecanismos inhibitorios que relacion con una deficiencia de acetilcolina en la zona anterior de la corteza cerebral. Posteriormente se implicaron otros neurotransmisores, entre ellos la noradrenalina. En este sentido interesa el sistema noradrenrgico, que se origina en el locus coeruleus y cuyos axones se distribuyen en el tronco enceflico, la mdula, el cerebelo, el hipocampo y especialmente en la corteza cerebral. Estas fibras,

con una concentracin mayor en las reas sensitivas, se dirigen hacia los lbulos frontales y, despus, al resto del cerebro. Su distribucin generalizada hace pensar que puede tener funciones mltiples, posiblemente relacionadas con la excitabilidad o el mantenimiento de la activacin y la regulacin de la funcin correspondiente a las diferentes reas en las que acta. Entre esas reas se encuentra la regin prefrontal, a la que alcanza en primer trmino. En la dcada de los ochenta observbamos nios que presentaban hiperactividad, dificultad de aprendizaje, alteraciones para aprender y trastornos de la conducta. En algunos de ellos la evolucin de los sntomas y la presencia de problemas afectivos haca pensar en que se poda diagnosticar la DCM o el TDAH, pero tambin problemas emocionales. En estos ltimos se comprob que el examen neurolgico era normal, mientras que en la mayora de los que parecan tener TDAH, el examen neurolgico tena alteraciones de debilidad motora o presencia de signos blandos. En un trabajo en colaboracin con el Departamento de Neuroqumica del Instituto de Ciencias Biolgicas, se realiz el anlisis de catecolaminas en la orina. Se realizaron dos grupos, uno integrado por los nios con el examen neurolgico anormal y otro con nios que tenan el examen neurolgico normal. Se observ que en el primer grupo haba una disminucin en la eliminacin de noradrenalina por la orina, que no se produjo en el segundo grupo. Lamentablemente este hallazgo no permita atribuir el problema a una disminucin de noradrenalina porque lo que aparece en la orina no refleja exactamente lo que sucede en el cerebro. Sin embargo, poda utilizarse como diagnstico ya que estos resultados se comprobaron repetidamente. Posteriormente se le ha dado importancia a la dopamina ya que hay pruebas suficientes para pensar que es un factor creble. Hay autores que dicen que la noradrenalina tambin acta y piensan que se tratara de dos tipos de sndromes, diferentes, anterior y posterior. Existen varios sistemas dopaminrgicos, el nigroestriatal, el mesolmbico, el tuberoinfundibular, el mesocortical, el incertohipotalmico, el periventricular, el retiniano y el olfatorio. Los que llegan a la regin prefrontal son los dos primeros. El sistema nigroestriatal y el mesolmbico se originan en el locus niger, en la zona compacta, en el ncleo A9; el mesolmbico tambin se forma en el ncleo A10, que est en el tegmento mesenceflico. El sistema mesolmbico se proyecta a varios ncleos del sistema lmbico, como el ncleo amigdalino, el del septo y el accumbens, que se conecta con los ncleos basales y la corteza prefrontal. Las fibras originadas en el ncleo A10 se dirigen a la corteza frontal, a la cingular anterior y a la entorrinal. Diversas experiencias sealan que ambos sistemas tienen funciones diferentes y la destruccin de las fibras de ambos origina sndromes conductuales complejos en los que se trata de saber lo que corresponde a cada uno. El sistema nigroestratal se conecta principalmente con el ncleo caudado y el lenticular, y luego con la corteza prefrontal. Su funcin principal es en el control del movimiento. La deficiencia en la formacin de dopamina produce consecuencias similares a las que provocara una lesin. La dopamina tiene un papel primordial en la integracin neuronal y en el soporte de la accin motora. Esto se basa en que el sistema nigroestriatal est involucrado en el movimiento y en algunos de sus trastornos, y tambin en su presencia en el rea motora primaria. Su alta concentracin en la regin prefrontal es interpretada por su intervencin en la regulacin de la conducta motora. Pero sin duda, como dice Fster

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[10], debe participar en la organizacin de la conducta, en especial en sus aspectos temporales. Estudios de estimulacin sealan tambin su funcin en los impulsos y motivaciones. La acetilcolina es otro de los neurotransmisores involucrados. Las neuronas acetilcolinrgicas tienen una amplia distribucin en el sistema nervioso somtico, vegetativo, central y perifrico. Lo que ms interesa ahora es el sistema que se origina en el diencfalo, en los ncleos septal, de Meynert, en el ncleo de la banda diagonal y en la parte ventral del plido. Estos ncleos se proyectan en toda la corteza cerebral, pero predominantemente en las regiones frontal y temporal. La serotonina, a diferencia de los otros neurotrasmisores mencionados, tiene una escasa concentracin en la corteza cerebral y puede influir en el procesamiento sensorial, pero no se ha mencionado su participacin en el TDAH ni en relacin con las funciones ejecutivas. En la corteza cerebral hay tambin aminocidos y neuropptidos de los que no nos ocuparemos. IMPORTANCIA DEL ENFOQUE DIAGNSTICO PARA EL TRATAMIENTO El TDAH se trata desde hace muchos aos con estimulantes,

desde que Bradley en l936 demostr su accin paradjica. En la actualidad se usa principalmente el metilfenidato, aunque existen otros tratamientos. Barkley da importancia a los tratamientos de base cognitivoconductual y a la participacin de los padres. Esto, que ha sido muy til en sus pacientes, es sin duda importante en todos los nios con problemas conductuales sea cual sea su origen. Nuestra experiencia nos denota que resulta fundamental el diagnstico para el ptimo enfoque teraputico, ya que un alto porcentaje de nios con TDAH mejora con estimulantes, pero otros lo hacen con antidepresivos, por lo general los que tienen problemas emocionales concomitantes. Sern estos nios que nosotros identificamos como nios con problemas emocionales a quienes Barkley califica como nios con sntomas disejecutivos? CONCLUSIONES La atencin se relaciona con las funciones ejecutivas, pero no es una de ellas. El TDAH tiene varias formas clnicas, una de las cuales, aunque no la nica, puede ser el sndrome disejecutivo. El cuadro clnico puede ser causado por el retraso del desarrollo de diversos sistemas de neurotrasmisores.

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ATENCIN Y FUNCIONES EJECUTIVAS Resumen. Objetivos. Establecer las relaciones existentes entre la atencin y las funciones ejecutivas, y entre el trastorno por dficit de atencin (TDAH) y el sndrome disejecutivo, a la vez que se definen estos trminos. Para ello se revisan aspectos que se refieren a la atencin y a las funciones ejecutivas, en cuanto a la evolucin del concepto, los tipos y la localizacin anatmica. Desarrollo. Se analizan las relaciones posibles entre la atencin y las funciones ejecutivas, y las modificaciones que se han producido en el tiempo en el TDAH, lo que lleva a considerar si son los mismos nios y los factores que pueden haber influido en esas diferencias. Despus se analiza la posible explicacin de los sntomas ms frecuentes: dficit de atencin, hiperactividad e impulsividad, y, en especial, si stos pueden ser sntomas de la disfuncin ejecutiva. Surge la posibilidad de varias formas clnicas. Finalmente se acepta la posible causa en una alteracin de los neurotransmisores, en especial la dopamina y la noradrenalina. Se plantea tambin si la nueva interpretacin, disfuncin ejecutiva, implica un tratamiento diferente y si esto significa un beneficio para el nio. Conclusiones. La atencin se relaciona con las funciones ejecutivas, pero no es una de ellas. El TDAH tiene varias formas clnicas, una de las cuales, aunque no la nica, puede ser el sndrome disejecutivo. El cuadro clnico puede ser causado por el retraso del desarrollo de diversos sistemas de neurotrasmisores. [REV NEUROL 2006; 42 (Supl 2): S3-7] Palabras clave. Atencin. Dficit de atencin. Funciones ejecutivas. Hiperactividad. Impulsividad. Sndrome disejecutivo. TDAH.

ATENO E FUNES EXECUTIVAS Resumo. Objectivos. Estabelecer as relaes existentes entre a ateno e as funes executivas, e entre a perturbao por dfice de ateno (PDAH) e a sndroma desexecutiva, ao passo que se definem estes termos. Para tal revem-se aspectos que se referem ateno e s funes executivas, quanto evoluo do conceito, aos tipos e localizao anatmica. Desenvolvimento. Analisamse as relaes possveis entre a ateno e as funes executivas, e as modificaes que se produziram no tempo na PDAH, o que leva a considerar se so as mesmas crianas e os factores que podem ter infludo nessas diferenas. Depois, analisa-se a possvel explicao dos sintomas mais frequentes: dfice de ateno, hiperactividade e impulsividade e, em especial, se estes podem ser sintomas da disfuno executiva. Surge a possibilidade de vrias formas clnicas. Finalmente, aceita-se a possvel causa numa alterao dos neurotransmissores, em especial a dopamina e a noradrenalina. Questiona-se tambm se a nova interpretao, disfuno executiva, implica um tratamento diferente e se isto significa um benefcio para a criana. Concluses. A ateno relaciona-se com as funes executivas, mas no uma destas. A PDAH. Possui vrias formas clnicas, uma das quais, embora no a nica, pode ser a sndroma desexecutiva. O quadro clnico pode ser causado pelo atraso do desenvolvimento de diversos sistemas de neurotransmissores. [REV NEUROL 2006; 42 (Supl 2): S3-7] Palavras chave. Ateno. Dfice de ateno. Funes executivas. Hiperactividade. Impulsividade. PDAH. Sndroma desexecutiva.

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