GUA CLNICA

Gran Quemado

SERIE GUAS CLINICAS MINSAL N55

2007

Citar como: MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica Gran Quemado. Minsal, 2007 Todos los derechos reservados. Este material puede ser reproducido total o parcialmente para fines de diseminacin y capacitacin. Prohibida su venta. Fecha de publicacin: Julio 2007

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INDICE Flujograma Recomendaciones Clave 1. INTRODUCCIN 1.1 Descripcin y epidemiologa del problema de salud 1.2 Alcance de la gua Tipo de pacientes y escenarios clnicos a los que se refiere la gua Usuarios a los que est dirigida la gua 1.3 Declaracin de intencin 2. OBJETIVOS 3. RECOMENDACIONES 3.1 Diagnstico 3.2 Tratamiento 3.2.1 Rescate, Evaluacin y Manejo Inicial 3.2.2 Tratamiento en unidad de paciente crtico (UPC) A. Paciente peditrico B. Paciente adulto 3.2.3 Tratamiento quirrgico 3.2.4 Analgesia 3.2.5 Manejo de la injuria inhalatoria 3.2.6 Quemaduras por fro 3.2.7 Quemaduras por qumicos 3.2.8 Quemaduras elctricas 3.2.9 Tratamiento kinsico y terapia ocupacional 3.3 Rehabilitacin y Seguimiento 4. DESARROLLO DE LA GUIA 4.1 Grupo de trabajo 4.2 Declaracin de conflictos de inters 4.3 Revisin sistemtica de la literatura 4.4 Formulacin de las recomendaciones 4.5 Validacin de la gua 4.6 Vigencia y actualizacin de la gua ANEXO 1: NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIN ANEXO 2: SNTESIS DE EVIDENCIA ANEXO 3: ESCAROTOMA, FASCIOTOMA Y DESCOMPRESIN DE TRONCO ANEXO 4: FARMACOS, DOSIS Y VIAS DE ADMINISTRACION SUGERIDAS PARA EL MANEJO DEL DOLOR EN EL GRAN QUEMADO REFERENCIAS

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FLUJOGRAMA DE MANEJO INICIAL DEL PACIENTE GRAN QUEMADO Va Area Permeable o en riesgo de compromiso? No Siempre oxgeno 100% Ventilacin Comprometida? Si
Causas Mecnica Intoxicacin CO Inhalacin de Humo Lesin por Explosin Manejo Escarotoma Intubar y Ventilar Intubar y Ventilar Ventilacin Mecnica Drenajes Pleurales

Intubar Si

No

Circulacin Perfusin Comprometida de alguna extremidad? No Compromiso Neurolgico Escala de Glasgow

Si Escarotoma

Si No

Considerar TEC Hipoxia Medir Carboxihemoglobina Hipovolemia

Exposicin Completa Evaluacin de extensin de reas quemadas y su profundidad Evaluacin de lesiones concomitantes Evitar Hipotermia

Reanimacin con fluidos SRL 500 ml/hr adultos o 20 ml/kg en nios

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Reevaluar ABCD

Recomendaciones Clave
Los siguientes pacientes adultos y peditricos grandes quemados son candidatos a tratamiento en Unidades de Quemados y/o unidades de paciente crtico GRADO DE RECOMENDACION B: Con un ndice de gravedad >70 puntos o con quemaduras AB o B > 20% de SC Con quemaduras respiratorias/por inhalacin de humo Con quemaduras elctricas por alta tensin Quemados politraumatizados Quemados con patologas graves asociadas En el diagnstico del paciente quemado se debe considerar: La extensin de las quemaduras, mediante regla de los 9 en adultos, y la grfica de Lund y Browder en nios. La profundidad de las quemaduras, mediante la clasificaciones de Benaim, ConverseSmith, o ABA La localizacin de las quemaduras, considerando las reas funcionales o estticamente especiales La edad del paciente (extremos de la vida) La gravedad, segn ndices de Garces (adultos), Garcs modificado por Artigas (2 a 20 aos) o Garcs modificado por Artigas y consenso Minsal de 1999 (< 2 aos). Se consideran graves los pacientes con ndice > 70, o con: - Quemadura respiratoria. - Quemadura de alta tensin. - Politraumatismo. - Patologas graves asociadas - Quemaduras intermedias o profundas complejas, de cabeza, manos, pies o regin perineal El manejo inicial del paciente quemado es el de un paciente de trauma mediante el ABC
GRADO DE RECOMENDACION C

La reposicin de volumen en las primeras 24 hrs debe realizarse con Ringer Lactato calculando requerimientos mediante la frmula de Parkland, y con monitoreo estricto de diuresis. Debe proveerse nutricin adecuada en forma precoz, privilegiando la va de nutricin enteral cada vez que sea posible. GRADO DE RECOMENDACION A No se recomienda el uso profilctico de antibiticos en estos pacientes. GRADO DE
RECOMENDACION A

Se recomienda que todos los aseos quirrgicos, curaciones y escarotomias sean realizados en pabelln, respetando condiciones de asepsia y antisepsia en todas sus etapas, y realizando prevencin de hipotermia. GRADO DE RECOMENDACION C La curacin inicial incluye el retiro de tejido desvitalizado, flictenas y otros contaminantes, lavado con suero fisiolgico, Escarotoma o Fasciotoma, desbridamiento compartimentos musculares cuando est indicado, y finalmente cobertura (excepto cara y perin). GRADO DE RECOMENDACION B
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Se recomienda realizar la escarectoma lo antes posible con el paciente estable y la conformacin de un equipo quirrgico experimentado: GRADO DE RECOMENDACION A Los servicios que atienden a estos pacientes deben poseer acceso adecuado a coberturas transitorias y definitivas segn necesidad, y protocolos de uso para cada uno de ellos. GRADO DE RECOMENDACION C La evaluacin y manejo del dolor en los pacientes quemados, debe ser agresivo e incluir a sus dos componentes, el dolor basal y el dolor asociado a los procedimientos. Los pacientes deben recibir adems adecuada rehabilitacin integral, incluyendo kinesiterapia respiratoria, prevenir edema, recuperacin funcional de los segmentos afectados, y terapia compresiva. GRADO DE RECOMENDACION B El manejo de las heridas residuales en estos pacientes debe ser realizado en policlnico de quemados. Las curaciones deben ser efectuadas por enfermera capacitada en quemaduras, bajo analgesia-sedacin segn protocolos locales.

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1. INTRODUCCIN
1.1 Descripcin y epidemiologa del problema de salud
Las quemaduras son lesiones producidas en los tejidos vivos, debido a la accin de diversos agentes fsicos (llamas, lquidos u objetos calientes, radiacin, corriente elctrica, fro), qumicos (custicos) y biolgicos, que provocan alteraciones que van desde un simple eritema hasta la destruccin total de las estructuras. Actualmente es ms probable la supervivencia tras quemaduras extensas, gracias a los avances en la comprensin de la fisiopatologa de la quemadura y el tratamiento ms agresivo de sta. Para ello se requiere de un tratamiento prehospitalario efectivo, transporte, reanimacin, sostn de funciones vitales y reparacin de la cubierta cutnea. En Chile, la tasa de mortalidad especfica por quemaduras muestra una tendencia significativa al descenso en todos los grupos de edad, con excepcin de los mayores de 60 aos. Los egresos hospitalarios totales por quemaduras muestran un aumento lineal significativo, sin embargo, al estratificar por grupo se observa que los egresos se han mantenido estacionarios para los pacientes entre 5 y 59 aos, por lo que el aumento real se concentra en los mayores de 60 aos, y en forma ms importante, en el grupo de menores de 5 aos. En conjunto, los menores de 5 aos y los mayores de 60 explican el 80,49% de la tendencia.1 Junto a esto, las estadsticas nacionales muestran que la tasa de quemaduras elctricas ha aumentado en forma consistente desde el ao 1982, principalmente a costa del grupo laboralmente activo (20 a 59 aos). 1 Esto significa mayores desafos, dado que este tipo de lesin se asocia a mayores trastornos neuromusculares, amputaciones y alteraciones funcionales. Los daos derivados de las quemaduras representan la tercera causa de hospitalizacin y muerte por trauma en los nios chilenos, provocan adems un enorme sufrimiento al nio afectado y a su familia, cuantiosos gastos en rehabilitacin y en la mayora de ellos, daos emocionales, sociales, de crecimiento, desarrollo y estticos que los acompaan toda la vida. Las principales causas de muerte, a su ingreso a los servicios de salud, son el shock hipovolmico y el compromiso agudo respiratorio originado por inhalacin de humo (productos incompletos de combustin a menudo asociados a exposicin de monxido de carbono).

1.2 Alcance de la gua

a. Tipo de pacientes y escenarios clnicos a los que se refiere la gua
La poblacin objetivo de esta gua son los pacientes adultos y peditricos grandes quemados que requieren tratamiento internados en Unidades de Quemados y/o unidades de paciente crtico (intermedio, intensivo). Quedan includos en esta categora todos los pacientes:

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Con un ndice de gravedad >70 puntos o con quemaduras AB o B > 20% de SC > 65 aos con 10% o ms de quemadura AB o B Con quemaduras respiratorias/por inhalacin de humo Con quemaduras elctricas por alta tensin Quemados politraumatizados Quemados con patologas graves asociadas

b. Usuarios a los que est dirigida la gua

Todos los profesionales y personal de salud involucrado en el rescate, manejo inicial, tratamiento definitivo y rehabilitacin de pacientes quemados.

1.3 Declaracin de intencin

Esta gua no fue elaborada con la intencin de establecer estndares de cuidado para pacientes individuales, los cuales slo pueden ser determinados por profesionales competentes sobre la base de toda la informacin clnica respecto del caso, y estn sujetos a cambio conforme al avance del conocimiento cientfico, las tecnologas disponibles en cada contexto en particular, y segn evolucionan los patrones de atencin. En el mismo sentido, es importante hacer notar que la adherencia a las recomendaciones de la gua no aseguran un desenlace exitoso en cada paciente. No obstante lo anterior, se recomienda que las desviaciones significativas de las recomendaciones de esta gua o de cualquier protocolo local derivado de ella sean debidamente fundadas en los registros del paciente. En algunos casos las recomendaciones no aparecen avaladas por estudios clnicos, porque la utilidad de ciertas prcticas resulta evidente en s misma, y nadie considerara investigar sobre el tema o resultara ticamente inceptable hacerlo. Es necesario considerar que muchas prcticas actuales sobre las que no existe evidencia pueden de hecho ser ineficaces, pero otras pueden ser altamente eficaces y quizs nunca se generen pruebas cientficas de su efectividad. Por lo tanto, la falta de evidencia no debe utilizarse como nica justificacin para limitar la utilizacin de un procedimiento o el aporte de recursos.

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2. OBJETIVOS
Esta gua es una referencia para la atencin de los pacientes grandes quemados atendidos bajo el rgimen de garantas explcitas en salud. En ese contexto, sus objetivos son:

Contribuir a disminuir la mortalidad y morbilidad (secuelas) de los pacientes grandes quemados en Chile. Optimizar el manejo del gran quemado mediante recomendaciones basadas en la mejor evidencia cientfica disponible, el consenso de los expertos, y adecuadas al contexto nacional. Apoyar la definicin del rgimen de garantas explcitas en salud, en lo que al gran quemado se refiere.

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3. RECOMENDACIONES
3.1 Diagnstico
En el diagnstico del paciente quemado se debe considerar: - La extensin de las quemaduras - La profundidad de las quemaduras - La localizacin de las quemaduras - La edad del paciente - La gravedad

3.1.1 Extensin
Para diagnosticar la extensin de la quemadura se recomienda utilizar: a) En adultos (>15 aos), la regla de los nueve, junto con la regla de la palma de la mano (equivale a un 1% de la superficie).

Recuerde que para estos efectos la palma de la mano incluye tambin las superficies palmares de los dedos.

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b) En nios (0-15 aos), la tabla o la grfica de Lund y Browder:

AREA Cabeza Cuello Tronco ant. Tronco post. Glteo der. Glteo izq. Genitales Brazo der. Brazo izq. Antebrazo der. Antebrazo izq. Mano der. Mano izq. Muslo der. Muslo izq. Pierna der. Pierna izq. Pie der. Pie izq. TOTAL 0-1 19 2 13 13 2 2 1 4 4 3 3 2 2 5 5 5 5 3 3 EDAD EN AOS 1 - 4 5 - 9 10 - 15 17 13 10 2 2 2 13 13 13 13 13 13 2 2 2 2 2 2 1 1 1 4 4 4 4 4 4 3 3 3 3 3 3 2 2 2 2 2 2 6 8 8 6 8 8 5 5 6 5 5 6 3 3 3 3 3 3
ADULTO

% 2

% 3

% TOTAL

7 2 13 13 2 2 1 4 4 3 3 2 2 9 9 7 7 3 3

3.1.2 Profundidad
Para diagnosticar la profundidad de la quemadura se recomienda utilizar cualquiera de las tres clasificaciones ms conocidas en nuestro pas: Benaim, Converse-Smith, o ABA (American burns association), respetando la correlacin entre ellas. Debe tenerse presente adems el carcter evolutivo de las quemaduras intermedias.

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BENAIM TIPO A

CONVERSESMITH Primer grado

DENOMINACIN ABA Epidrmica

NIVEL HISTOLGICO Epidermis

PRONSTICO No necesita injerto Debera curar espontneamente en 7 das sin secuelas. Deberia epidermizar espontneamente en 15 das con secuelas estticas. Si se complica puede profundizarse. Habitualmente termina en injerto con secuelas esttica y/o funcional Puede requerir escarectoma tangencial Requiere escarectoma precoz, e injerto o colgajos.

TIPO AB-A

Segundo grado superficial

Drmica superficial

Epidermis y dermis papilar

TIPO AB-B

Segundo grado profundo

Drmica profunda

Epidermis y dermis papilar y reticular sin afectar fanreos profundos

TIPO B

Tercer grado

Espesor total

Epidermis, dermis e hipodermis (tejido celular subcutneo), pudiendo llegar inclusive hasta el plano seo

La clasificacin del Dr. Fortunato Benaim es la ms difundida en Amrica Latina; su fortaleza es el nfasis en el pronstico de evolucin de la quemadura: Caractersticas
Aspecto Clnico Dolor Evolucin Curacin por Resultado esttico

TIPO A (superficial)
Flictenas Color Rojo Turgor Normal Intenso Regeneracin Epidermizacin (espontnea) Excelente

TIPO A-B (Intermedia)

TIPO B (Total)
Sin flictenas Color blanco grisceo Sin turgor Indoloro Escara Cicatrizacin o injerto Deficiente

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3.1.3 Localizacin
Las siguientes se consideran reas especiales, por su connotacin esttica y/o funcional: - cara - cuello - manos y pies - pliegues articulares - genitales y perin - mamas

3.1.4 Edad
El pronstico del paciente quemado es menos favorable en los extremos de edad: - Pacientes < 2 aos - Pacientes > 60 aos

3.1.5 Gravedad
Se recomienda que los pacientes quemados sean calificados en trminos de su gravedad, como aproximacin pronstica (aunque a escala individual su valor es relativo), para orientar el manejo teraputico, y para establecer si cumplen los criterios de inclusin del Rgimen de Garantas en Salud. El ndice de gravedad a aplicar depende de la edad: Edad Adultos Clasificacin recomendada Garcs Descripcin Edad + % Quemadura + % Quemadura + % Quemadura 40 - Edad + % Quemadura + % Quemadura + % Quemadura 40 - Edad + % Quemadura + % Quemadura + % Quemadura + Constante 20

Tipo A x 1 Tipo AB x 2 Tipo B x 3 Tipo A x 1 Tipo AB x 2 Tipo B x 3 Tipo A x 2 Tipo AB x 2 Tipo B x 3

2 a 20 aos Garcs modificado por Artigas

< 2 aos

Garcs modificado por Artigas y consenso Minsal de 1999

De acuerdo al clculo estimado aplicando los ndices descritos, las quemaduras se clasifican segn su puntaje, en: NDICE 21-40 41-70 71-100 101-150 > 150 PRONSTICO Leve: sin riesgo vital Moderado: sin riesgo vital, salvo complicaciones Grave: probabilidad de muerte inferior a sobrevida. Mortalidad < 30% Crtico: Mortalidad 30-50% Sobrevida excepcional: Mortalidad > 50%
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En las categoras grave y siguientes debe incluirse adems a todos los pacientes con: Paciente > 65 aos con 10% o ms de quemadura AB o B Quemadura respiratoria. Quemadura de alta tensin. Politraumatismo. Quemados con patologas graves asociadas Con quemaduras intermedias o profundas complejas, de cabeza, manos, pies o regin perineal

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3.2 Tratamiento
3.2.1 Rescate, Evaluacin y Manejo Inicial
Rescate en el lugar del accidente:
Debe retirarse a la vctima de una quemadura de la causa de la misma con el fin de detener la progresin de la lesin. GRADO DE RECOMENDACION C Quemadura por llama

Prioridad es extinguir la llama, haciendo rodar al paciente por el suelo, aplicando mantas o abrigos o utilizando agua o espuma antiincendios Retirar las ropas quemadas Retirar anillos, pulseras y adornos metlicos para evitar el efecto de torniquete que produce el edema Si la ropa est adherida a la piel, no tirar, sino recortarla Cubrir a la vctima con paos limpios o mantas (no necesariamente estriles) No enfriar con agua (el agua fra slo se debe aplicar en quemaduras de poca extensin, si se aplica en superficies mayores al 10% se corre el riesgo de hipotermia)

Quemaduras qumicas:

Desnudar al paciente. Eliminar todas las ropas que contengan el qumico. Irrigacin copiosa con agua Si es en polvo deber cepillarse y lavarse con agua No utilizar sustancias neutralizantes Las lesiones en los ojos requieren irrigacin permanente

Quemaduras elctricas

Desconectar la corriente elctrica Retirar al paciente de la red Utilizar siempre materiales no conductores

Evaluacin y Manejo Inicial:

El manejo inicial del paciente quemado es el de un paciente de trauma (ver Gua Clnica Minsal sobre paciente politraumatizado). Se aplica en su evaluacin y manejo el ABC del quemado que se sintetiza de la siguiente manera: GRADO DE RECOMENDACION C A B C D E F Va area con control de columna cervical. Ventilacin. Circulacin Dficit neurolgico. Exposicin con cuidado temperatura ambiental. Resucitacin de fluidos.

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a)

VIA AEREA

Evaluar capacidad de ventilar adecuadamente. La columna cervical debe ser asegurada en paciente quemado politraumatizado. Injuria inhalatoria Los principales ndicadores de sospecha son: Antecedente de quemadura por fuego o exposicin a gases en espacio cerrado. Compromiso de conciencia (uso de drogas, alcohol, patologa siquitrica, epilepsia) Presencia de humo en el lugar del accidente Tambin debe sospecharse ante: Quemaduras por fuego de cara, cuello o tronco superior. Vibrisas chamuscadas. Esputo carbonceo o partculas de carbn en orofaringe Eritema o edema en orofaringe a la visualizacin directa. Cambio de la voz (disfona, tos spera). Estridor, taquipnea o disnea. Broncorrea Desorientacin Establecida la sospecha diagnstica, especialmente en los pacientes peditricos, el paciente debe intubarse hasta comprobarse indemnidad de va area con fibrobroncoscopa y/o clnica y laboratorio. b) VENTILACIN

Inicialmente, todos los pacientes con quemadura de va area deben recibir oxgeno al 100%. Intoxicacin por CO: Nivel COHb 0-10% 10-20% 20-30% 30-40% 40-50% >50% Sntomas Mnimos Cefalea, nauseas. Letargia, somnolencia. Confusin, agitacin. Coma, depresin respiratoria. Muerte

El tratamiento es con oxgeno al 100% La decisin de uso de cmara hiperbrica deber considerarse en estos casos.

c)

CIRCULACIN

Accesos intravenosos perifricos: deben ser establecidos preferentemente en reas no quemadas. Ocupar brnulas de grueso calibre y cortas. En nios, si los intentos iniciales para permeabilizar venas perifricas fracasan se recomienda usar la va intrasea (slo
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en mayores de 6 aos), que es capaz de permitir flujos de 180 a 200 ml/hr, mientras se obtiene un acceso vascular definitivo. Evaluar y descartar la presencia de quemaduras en manguito y/o sndrome compartamental (extremidades, trax y abdomen) que tienen indicacin de escarotoma de urgencia Reanimacin con volumen en primera atencin: aporte de fluidos isotnicos (suero fisiolgico) en bolos de 20 ml/kg en nios y 500 ml/hr en adultos para obtener perfusin adecuada. No intentar colocar vas venosas centrales en el medio extrahospitalario. Asegurar registro completo y adecuado de aportes y prdidas. Monitorizacin electrocardiogrfica, de presin arterial y frecuencia cardaca. d) DFICIT NEUROLGICO

Aplicar escala de Glasgow a todos los pacientes al ingreso. Descartar hipoxia (nivel de carboxihemoglobinemia) o hipovolemia ante deterioro neurolgico. e) EXPOSICIN

Evaluar paciente por delante y por detrs. Calcular extensin de quemaduras con ayuda de esquema por edad y estimar profundidad de las lesiones. Envolver en gasas limpias (no necesario estriles) abrigar mediante mantas de traslado o sbanas para minimizar la prdida de calor, y control de la temperatura ambiental, de manera de evitar la hipotermia. No aplicar antimicrobianos tpicos, cremas ni geles. Cabecera elevada a 30 para limitar la formacin de edema facial. Elevar extremidades quemadas por encima del trax. Ya en el medio hospitalario, esta etapa de la atencin incluye adems las siguientes medidas: 1. Historia clnica: identificar mecanismo y condiciones en que se produjo la lesin, y hora del accidente. 2. Investigar existencia de comorbilidades 3. Diagnstico de la profundidad y extensin de las quemaduras. 4. Analgesia y sedacin con opiceos y benzodiazepinas en caso de intubacin y ventilacin mecnica. 5. Cateterismo urinario para monitoreo de diuresis. 6. Exmenes bsicos iniciales: a. Hemograma b. Gases arteriales c. Electrolitos plasmticos
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Pruebas de coagulacin Perfil bioqumico. Clasificacin grupo y Rh Radiografa trax Electrocardiograma y enzimas cardiacas en quemaduras elctricas alta tensin. i. Niveles de COHb si corresponde. 7. Proteger de la contaminacin. 8. Evitar enfriamiento, normotermia permanente. 9. Evaluacin secundaria para detectar y manejar lesiones asociadas.

d. e. f. g. h.

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3.2.2 Tratamiento en unidad de paciente crtico (UPC)

Criterios de ingreso a UPC GRADO DE RECOMENDACION B:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. ndice Gravedad > 70 o quemaduras AB o B > 20% de SC Paciente > 65 aos con 10% o ms de quemadura AB o B Paciente con injuria inhalatoria. Quemaduras por electricidad de alta tensin. Quemado politraumatizado o con traumatismo encfalocraneano. Falla en la reanimacin. Inestabilidad hemodinmica y/o respiratoria. Patologas graves asociadas (por ejemplo, insuficiencia renal, patologas cardacas y respiratorias, deficiencias inmunolgicas, diabetes)

A. Paciente peditrico
Revisar historia, plazos transcurridos desde el accidente, procedimientos realizados en el sitio del accidente y servicio de urgencia, y volumen de lquido administrado. Hospitalizar idealmente en unidad de aislamiento, uso de ropa estril y aislamiento de contacto. Va Area: Evaluar capacidad de ventilar adecuadamente. La columna cervical debe ser asegurada a menos que no haya evidencia de dao en paciente quemado politraumatizado Establecido el diagnstico de injuria inhalatoria el paciente debe intubarse. Ventilacin: Asegurar oxigenacin y ventilacin Apoyo ventilatorio invasivo o no invasivo segn corresponda Control gasomtrico seriado segn necesidad Rx trax seriada al menos diaria. Considerar estudio fibroscpico para diagnstico o descarte de quemadura de va erea. Circulacin: Asegurar accesos vasculares perifricos y central si corresponde Lnea arterial para monitoreo y exmenes. Aporte de volumen debe ser realizado en base a la estimacin previa de la extensin y profundidad de las quemaduras. a. Primeras 24 horas: Contadas desde la hora en que ocurri la lesin. Suero ringer lactato o fisiolgico cuyo volumen se estima en base a la frmula de Parkland.

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Frmula de Parkland para resucitacin quemaduras en nios

4ml x superficie corporal quemada (%) x peso (kg) + Requerimientos basales: 100 ml por kilo peso primeros 10 kilos 50 ml por kilo peso segundos 10 kilos 20 ml por kilo peso > 20 kilos Tradicionalmente se sealaba que la estrategia de resucitacin deba ser con el 50% del volumen total en las primeras 8 horas y el 50% restante en las siguientes 16 horas. En las condiciones actuales, el volumen calculado es slo una estimacin referencial, por lo que la reposicin debe ajustarse al monitoreo. Este se basa en parmetros clnicos y de laboratorio, de los cuales el ms importante es la MEDICIN DE LA DIURESIS HORARIA. Tanto la isquemia y hemoconcentracin como el edema, son factores que contribuyen a la profundizacin de las quemaduras. Evitar uso de albmina en las primeras 24 horas, GRADO DE RECOMENDACION A sin embargo, la indicacin ser caso a caso segn evolucin clnica y control de laboratorio. Monitorizacin Dbito urinario: debe mantenerse al menos en 1 ml/kg. Presin arterial, presin venosa central: dentro de rangos normales por edad. Hematocrito: debe volver a la normalidad entre las primeras 24-48 horas. El balance hdrico en estos pacientes no es un parmetro confiable pues las prdidas insensibles de las zonas quemadas habitualmente estn subestimadas. b. Segundo da: la reposicin de volumen debe ser realizada de acuerdo al monitoreo. Uso de albmina al 20% para mantener concentracin plasmtica > o igual a 2,5 g%. Soporte Nutricional: Todo paciente quemado que ingrese a la UPC debe ser evaluado por equipo de Nutricin. El objetivo es otorgar soporte nutricional lo ms precoz posible en la medida que las condiciones clnicas lo permitan antes de las primeras 24 horas de ingreso a UPC, y asegurar aporte de micronutrientes. GRADO DE RECOMENDACION A Usar la va digestiva, oral o por sonda enteral. Instalacin de SNY en pabelln si corresponde. GRADO DE RECOMENDACION A La nutricin parenteral es de excepcin; usar en caso de no lograr adecuado aporte calrico y proteico por va enteral. GRADO DE RECOMENDACION A Llegar a metas calrico proteicas lo antes posible.
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Prevencin de lceras de estrs segn protocolos locales.

Analgesia: Uso de analgesia en infusin continua al ingreso segn protocolos locales. Prevencin y control de Infecciones: No se recomienda el uso profilctico de antibiticos. GRADO DE RECOMENDACION A Toma rutinaria de cultivos de superficie al ingreso, y luego toma de cultivos cuantitativos y biopsia tisular. Toma de hemocultivos, cultivos de secrecin traqueal, urocultivo y otros en forma seriada. Incluir estudio para hongos.

B. Paciente adulto
Aporte de volumen en primeras 24 hrs
El shock del paciente quemado es esencialmente por hipovolemia, a lo que se puede asociar disfuncin miocrdica El tiempo considerado para hacer los clculos de hidratacin comienza desde el momento el accidente, que es la hora O. El objetivo primario es reestablecer perfusin tisular. Se recomienda usar como gua la frmula de Parkland: 4 cc suero Ringer Lactato x % SCQ x kg/peso. En los pacientes grandes quemados, con injuria inhalatoria o con resuscitacin tarda, sin embargo, los requerimientos se ven aumentados y se recomienda aumentar el aporte a 5,6 x % SCQ x kg/peso. GRADO DE RECOMENDACION A Se utiliza como gua la administracin del 50% del volumen en las primeras 8 horas y en las siguientes 16 horas el otro 50%. Esto constituye slo una referencia, y la reposicin debe ser ajustada segn resultados del monitoreo clinico (PAM y diuresis horaria) y de laboratorio. Si el paciente presenta evidencia de shock, agregar bolos de fludo hasta recuperar presin (manteniendo la infusin prederteminada). Despues de las primeras 8 horas, disminuir gradualmente la velocidad para evitar exceso de edema, pero manteniendo perfusin adecuada y diuresis igual o mayor de 0,5 ml/kg/peso. Accesos venosos Primera opcin: vena perifrica, rea no quemada Segunda opcin: vena central, rea no quemada Tercera opcin: vena perifrica, rea quemada Peor opcin: vena central, rea quemada En caso de utilizarse, los accesos centrales debieran ser removidos lo antes posible.

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Aportes en siguientes 24 hrs

Se recomienda aportar aproximadamente la mitad de los requerimientos del primer da, ms 2.000 ml de SG 5% adicionalmente o su equivalente en papilla. Los fluidos pueden ser aportados como cristaloides y coloides. El uso de albmina puede considerarse en los pacientes en quienes el aporte de fludo sobrepas en forma importante los requerimientos calculados inicialmente. La dosis es de 0,5 a 1 ml/kg/ % SCQ al da. Estimacin de la prdida de agua segn superficie corporal=(25 + % SCQ x M2 Superficie corporal)

Recomendaciones de monitoreo Clnico

Saturacin de Oxgeno Presin arterial horaria, mantener PAM de 70-80 mm/Hg Lnea arterial es necesaria cuando existe: o Inestabilidad hemodinmica o Quemaduras de extremidades con imposibilidad de usar esfingomanmetro o Si se requiere gasometra frecuente Frecuencia cardaca: o Si < a 120, usualmente indica volumen adecuado o Si > a 130, usualmente indica que dficit de volumen. Temperatura: o Hay tendencia a la hipotermia inicial secundaria a una alteracin de la termorregulacin por la quemadura, que puede llevar a inestabilidad hemodinmica y deterioro de la perfusin tisular. o Mantener temperatura normales con medidas fsicas Diuresis horaria: o Se requiere un flujo horario de 0,5 a 1 ml/hora, procurando no exceder de 1 ml/kg/hora, para evitar la formacin de exceso de edema. Balance hdrico: o Es poco confiable porque las prdidas por las quemaduras son difciles de estimar. De utilidad es el peso diario. Presin Venosa Central: o No es indispensable. Normalmente es baja en grandes quemados (0 a 5 cm de H20), an con adecuada resucitacin. Se intenta una PVC de 8-12 mmHg. Electrocardiograma (arritmias son frecuentes en pacientes de edad avanzada y en quemaduras elctricas).

Laboratorio

Gasometra arterial Lactato Hemograma (incluyendo plaquetas) Electrolitos plasmticos Creatinina y nitrgeno ureico Proteinemia Pruebas de coagulacin: Protrombina, TTPK
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Recuento de plaquetas Glicemia Saturacin venosa mixta (no indispensable) PCR CKT, ph urinario seriado, mioglobinuria (en caso de quemadura electrica) Calcio, fsforo, magnesio

Problemas comunes a evitar en la resuscitacin inicial

Resuscitacin inicial tarda Sobrehidratacin inicial Insistir en aporte de volumen sin considerar otras causas de hipoperfusin adems de la hipovolemia: depresin cardaca secundaria, especialmente en quemaduras torxicas y pacientes de edad avanzada.

Nutricin
VIAS DE ADMINISTRACIN En pacientes grandes quemados se debe preferir la nutricin enteral por sobre la parenteral, y slo debe usarse esta ltima cuando el intestino no funciona como en los casos de fstulas entricas, pancreatitis severa o leo prolongado. GRADO DE
RECOMENDACION A

Parenteral: la va endovenosa puede utilizarse en la etapa inicial para aportar agua y nutrientes suplementarios (minerales y micronutrientes). El acceso venoso central acarrea el riesgo de infeccin y sepsis. Enteral: la alimentacion enteral precoz y continua se ha asociado a un mejor pronstico. Se aconseja iniciarla dentro de las primeras 6 horas desde la injuria y a travs de una sonda ubicada idealmente en posicion post pilrica. Ante la imposibilidad de instalar una va en intestino delgado se recomienda ocupar la va gstrica. En los pacientes hemodinmicamente inestables en tratamiento con dosis altas de drogas vasoactivas debe suspenderse la nutricin enteral hasta su estabilizacin. Los pacientes alimentados con sonda postipilrica no requieren ayuno en las horas previas a recibir anestesia. La ubicacin de la sonda debiera ser revisada por enfermera en forma peridica. En caso de vmitos o crisis de tos intensa debe suspenderse la alimentacin y verificar la posicin de la sonda. Para limitar el riesgo de aspiracin con la alimentacin intra gstrica se recomienda mantener al paciente semisentado a 30 a 45 grados, utilizar bomba de infusin continua, observar signos de intolerancia a la alimentacin y medir el residuo gstrico cada 4 horas.
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Ante la presencia por una vez de un residuo gstrico elevado (> 200 ml) se recomienda hacer una nueva medicin dentro de 1 hora, antes de detener la administracin. REQUERIMIENTOS Para el clculo calrico se recomienda utilizar la frmula de Curreri o calorimetra. Frmula de Curreri: 25 KCAL x PESO + (40 x %SCQ)

En pacientes con quemaduras sobre 50%, se debe tener precaucin con el aporte de carbohidratos, que no debe exceder de 5 mg de glucosa/Kg/minuto. La excesiva administracin resulta en hiperglicemia, esteatosis heptica y aumento en la produccin de CO2.

3.2.3 Tratamiento quirrgico Principios generales de la reparacin

La reparacin de la cubierta cutnea en quemaduras puede producirse espontneamente o requerir de procedimientos quirrgicos para conseguirla. El factor determinante del pronstico es el potencial regenerativo de la piel el que depende de la poblacin celular indemne, principalmente de queratinocitos, y de su viabilidad la que, a su vez, est condicionada fundamentalmente por la eficacia de la perfusin. En consecuencia los procedimientos reparativos se orientan en dos sentidos. En las quemaduras de espesor parcial en las que se aprecie una poblacin de queratinocitos susceptibles de reparar espontneamente (A ABA): Proteccin de los queratinocitos viables. En las quemaduras de espesor total o en aquellas de espesor parcial en las que se estime que la poblacin de queratinocitos indemnes es demasiado escasa para conseguir la epidermizacin espontnea o no hay condiciones para asegurar su perfusin (B - ABB): Escarectoma precoz y cubierta inmediata.

Recomendaciones generales

Se recomienda que todos los aseos quirrgicos y curaciones sean realizados en pabelln Respetar condiciones de asepsia y antisepsia en todas sus etapas Prevenir hipotermia Se recomienda aprovechar la instancia de la anestesia general para realizar procedimientos invasivos (catter venoso central, Sonda Foley, sonda nasoyeyunal)

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Consignar cambios ocurridos en la quemadura cada vez que se efecte una curacin o cambio de apsitos, en especial la aparicin de signos de infeccin. Considerar la toma de biopsia de piel de la superficie quemada, en la primera o curacin o en las subsiguientes, si se estimara necesario para un diagnstico histopatolgico de infeccin. No est indicada la profilaxis antibitica de rutina en estos pacientes. GRADO DE
RECOMENDACION A

a) Aseo quirrgico inicial

El aseo quirrgico inicial del paciente quemado debe realizarse una vez estabilizado el paciente desde el punto de vista hemodinmico (etapa de shock superada, reposicin efectiva de fluidos), con evacuacin vesical funcionante, y dolor abolido. GRADO DE
RECOMENDACION C

Esta curacin incluye: Preparacin inicial (sobre campos estriles impermeables):

Aseo que elimine suciedad, restos de ropas u otros materiales extraos Aseo por arrastre con agua o solucin fisiolgica Rasurado cuidadoso de zonas quemadas y su contorno, excluyendo cejas. Incluir cuero cabelludo si est comprometido. Secado y preparacin de campo estril definitivo. Para la preparacin de la piel en este momento se recomienda: o Procedimientos < 2 horas o en cara: povidona espumosa o Procedimientos > 2 horas: clorhexidina 2%

Aseo quirrgico:

Permite establecer el Diagnstico de Extensin, Profundidad, Compresin, Restriccin y el Pronostico Inicial y realizar las intervenciones mnimas para asegurar la estabilidad y supervivencia del paciente. Retirar tejido desvitalizado, flictenas y otros contaminantes Lavado con suero fisiolgico abundante Escarotoma o Fasciotoma, desbridamiento compartimentos musculares cuando est indicado (ver detalles en Anexo). No corresponde realizar, en esta etapa, escarectoma, amputacines ni otras cirugas de la especialidad, ni de mayor envergadura, salvo que fueren necesarias para la sobrevida del paciente. Cobertura: Vendajes: Aplicar de distal a proximal para favorecer retorno venoso, de manera firme, pero no compresiva, de espesor mediano que permita los ejercicios, proteja de traumatismos y contenga el exudado. Posicin: Inmovilizar en posiciones funcionales y/o previniendo retracciones. Elevar extremidades afectadas, o el tronco en el caso de la cara, para favorecer el retorno venoso y disminuir el edema.

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Uso de apsitos especiales: Las membranas semipermeables y membranas micro porosas estn indicadas en las quemaduras de espesor parcial. Adems de brindar una proteccin mecnica a la lesin permiten eliminar la porcin acuosa del exudado, reteniendo los factores de crecimiento y otros mediadores contenidos en este, creando as un ambiente que favorece la epitelizacin. Se deben recambiar los apsitos cada tres a cuatro das repitiendo el aseo quirrgico y reevaluando el progreso de la epidermizacin espontnea. Uso de tpicos: No recomendados en esta etapa. a. Quemaduras en sitios no especiales: membrana micro porosa, apsito absorvente, y vendas. En extremidades, colocar tubular, para permitir mantener extremidades en alto; cuando sean quemaduras circulares de extremidades, colocar tubular estril (evitando presiones circulares), venda apsito, vendas y tubular para colgar la extremidad comprometida. b. Quemaduras de cara: aseo con agua destilada, mantener expuestas, nunca pegar telas en la cara. c. Quemaduras de mano: separar minuciosamente con gasas, cada espacio interdigital para evitar maceracin; extremidad en alto, en lo posible, mantener la punta de los dedos expuesta para evaluar circulacin, y posicionamiento adecuado. d. Quemaduras en glteos y genitales: mantener expuestos, aseando con agua destilada. Utilizar alza ropa.

b) Aseos quirrgicos posteriores

En quemaduras de espesor parcial se recomienda realizarlas a partir del 2-3 da de acuerdo al espesor de la lesin. Tpicos: debern usarso slo con fundamentos e indicaciones especficas, principalmente, en quemaduras de espesor parcial o total infectadas, que no van a ser escarectomizadas.

Escarectoma
Segn temporalidad las escarectomas se clasifican en: Inmediata: en las primeras 24-48 hrs Precoz: entre 3 y 5 da Tarda: posterior al 5 da La recomendacin es realizar la escarectoma lo antes posible con el paciente estable y la conformacin de un equipo quirrgico experimentado: GRADO DE RECOMENDACION A

Planificar la intervencin para concluir en dos horas, un tiempo quirrgico mayor aumenta el riesgo de hipotermia e hipotensin. Establecer previamente en que zonas se realizar escarectoma tangencial y en cuales escarectoma total. Requiere contar con cobertura cutnea transitoria.
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i. Escarectoma tangencial:
Indicaciones:

Se recomienda en quemaduras de 3er grado y algunas localizaciones de 2 grado profundo (cara, cuello, dorso de manos y pies, y superficies articulares y pliegues) Pacientes con quemaduras de espesor parcial que no consiguen epidermizar espontneamente. Pacientes mesomrficos, con buena perfusin tisular.

Se excluyen obesos, diabticos, hipertensos, EPOC, tabquicos, cardipatas, portadores de enfermedad arterial oclusiva. Procedimiento Puede realizarse con hoja de afeitar, navaja o dermtomo, hasta obtener un lecho sangrante y viable. La eleccin depender de la zona anatmica a intervenir, el rea a escarectomizar y la experiencia del cirujano. La cobertura depender de la profundidad de la escarectoma y la posibilidad de epitelizacin espontnea o necesidad de injerto dermoepidrmico (IDE).

ii.

Escarectoma a fascia

Implica la remocin de la escara y el tejido subcutneo hasta la fascia. Se opta por este procedimiento, a pesar de sus limitaciones en cuanto a resultado esttico, en pacientes inestables y extensos, por su rapidez y mayor facilidad de hemostasia. Indicaciones:

Pacientes con quemadura profunda mayor al 20% de superficie corporal. Quemadura de espesor total, an con rea menor al 20% de superficie corporal y con falla de la perfusin tisular, como: o Obesos, o Diabticos, o Hipertensos, o EPOC y/o tabquicos, o Cardipatas, o Portadores de enfermedad arterial oclusiva.

Procedimiento:

Debe asegurarse la preparacin previa del paciente, incluyendo: o Estabilidad hemodinmica o Estado de la coagulacin, factores y plaquetas o Visita preanestsica o Reservas adecuadas de hemoderivados compatibles para transfundir en caso necesario o Reservas adecuadas de homo o heteroinjertos

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Escarectoma con electrobistur, incidiendo en el borde de la escara, penetrando hasta el plano de la fascia inclusive, y resecando en bloque la escara, el celular y la fascia. Se debe poner especial cuidado en la correcta hemostasia de todos los vasos perforantes seccionados durante el procedimiento. Cobertura transitoria.

Coberturas
Los servicios que atienden a estos pacientes deben poseer acceso adecuado a coberturas transitorias y definitivas segn necesidad, y protocolos de uso para cada uno de ellos. Las principales opciones (no excluyentes) para estos efectos son: Transitorias:

Heteroinjerto fresco Heteroinjerto irradiado criopreservado Homoinjerto (cadver) irradiado criopreservado Coberturas sintticas semipermeables Coberturas sintticas porosas

Definitivas:

Injerto autlogo a. laminado b. expandido Injerto de piel total Colgajos Tcnica Sandwich o Thi Thsiang Cultivo de queratinocitos GRADO DE RECOMENDACION B Sustitutos drmicos GRADO DE RECOMENDACION B, C

3.2.4 Analgesia (ver ANEXO 4)

La evaluacin y manejo del dolor en los pacientes quemados, debe incluir a sus dos componentes, el dolor basal y el dolor asociado a los procedimientos. El manejo del Dolor Basal del paciente quemado debe incluir al menos una combinacin de Paracetamol ms un opiceo ms un antiinflamatorio no esteroidal (la combinacin permite reducir las dosis de opiceos y sus potenciales efectos adversos). Las dosis deben ajustarse segn edad, peso, y respuesta teraputica. El manejo del dolor asociado a procedimientos debe ser agresivo, utilizando al menos potentes opiceos endovenosos. Puede requerirse tambin sedacin profunda o anestesia general.

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3.2.5 Manejo de la injuria inhalatoria en pacientes quemados

La injuria que resulta en relacin a accidente por fuego puede ser causada por lesin trmica (va area superior) como por irritacin qumica por humo. El dao producido se divide con fines prcticos en tres zonas anatmicas:

Injuria de va area superior: causado bsicamente por calor Injuria va area inferior: causado por inhalacin del humo formado por sustancias qumicas con combustin incompleta Intoxicacin por monxido de Carbono

Diagnstico:

La historia clnica debe ser meticulosa. Considerar: accidente en sitio cerrado, existencia de compromiso de conciencia y materiales involucrados en el incendio. El examen fsico puede destacar quemaduras faciales, vibrisas quemadas, lesiones de mucosa orafarngea, esputo carbonceo, estridor, ronquera. Hipoxia, crepitaciones y sibilancias a veces estn presentes al ingreso en los casos ms severos. Laringoscopa da visin directa y ayuda en la decisin de intubacin La Rx trax inicial puede ser normal y sirve para comparacin futura La Fibrobroncoscopa es de utilidad en la confirmacin del diagnstico pero no es indispensable, dado que existe buena correlacin con la sospecha clnica (en presencia de 3 o ms signos). Sirve adems para lavado de va area cuando existe importante cantidad de material carbonceo que puede producir obstruccin . Gasometra: puede inicialmente ser normal o mostrar hipoxemias y/o retencin de CO2. El resultado de ste no debe retrasar decisin de intubacin. Niveles de carboxihemoblobina

Manejo:

Administrar O2 humidificado en altas concentraciones SI SE SOSPECHAOBSTRUCCIN DE VIA AEREA ALTA SE DEBE REALIZAR INTUBACION ENDOTRAQUEAL. Idealmente con tubo endotraqueal (TOT) N igual o mayor a 8,5 en adultos por futuras fibrobroncoscopas. Mantener al paciente semisentado para disminuir edema por gravedad Los broncodilatadores ayudan a mejorar la obstruccin y el clearance mucociliar Dada la tendencia a la formacin de tapones adherentes, formados por secreciones, detritus celulares y fibrina, se puede usar heparina nebulizada (NBZ con 5.000 U cada 4 horas). Debe monitorizarse el TTPK. Los corticoides son inefectivos. No estn indicados los antibiticos profilcticos. La adrenalina nebulizada ayuda a disminuir el edema orofarngeo.
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Recordar que las quemaduras circumferenciales de trax que pueden acentuar problemas respiratorios. El retiro del TOT debe ser lo ms precoz posible, una vez que el edema se resuelva. Ventilacin mecnica: se inicia con criterios clsicos de sta, con modalidad volumen control o presin control asociado a PEEP para prevenir el colapso alveolar. Aspiracin por TOT segn necesidad Kinesioterapia respiratoria frecuente El tratamiento recomendado para los pacientes con diagnstico de Intoxicacin por CO es la administracin de O2 al 100% por mscara si el paciente est conciente o por intubacin endotraqueal y ventilacin mecnica si hay compromiso de conciencia, continuo y por al menos 12 horas

3.2.6 Congelamiento (quemaduras por fro)

La primera medida en estos pacientes es remover la ropa hmeda, e iniciar un descongelamiento inmediato con inmersin en agua tibia a una temperatura entre 40 y 42 grados centgrados. Durante este tratamiento se produce un severo dolor que debe manejarse con analgsicos potentes, incluso narcticos, si no hay contraindicacin. Mantener en el agua tibia hasta que la piel se vuelva eritematosa en los puntos ms distales de la lesin local. Esto generalmente ocurre en los primeros 30 minutos. Despus del deshielo rpido, se deben aspirar las ampollas, dar profilaxis antitetnica, y administrar aspirina o ibuprofeno para bloquear la produccin de prostaglandina F2 alfa y tromboxano. Elevar el sitio afectado para disminuir el edema y aplicar bacteriostticos tpicos. Se recomienda hidroterapia con movimientos activos y pasivos, para la preservacin de la funcin. Las intervenciones quirrgicas tempranas no se utilizan en este tipo de quemaduras. Solamente en caso de necesidad se harn escarotomas para descomprimir miembros.

3.2.7 Quemaduras por qumicos

En casos de quemaduras qumicas se debe tratar de identificar precozmente el agente causal con el fin de instaurar terapias especficas. Como medida inicial se recomienda irrigar las lesiones precozmente, al menos durante 30 minutos. En casos especficos continuar la irrigacin durante horas hasta que desaparezca la sensacin de quemadura.

3.2.8 Quemaduras elctricas

Tratamiento en la escena del accidente

En los accidentes de tipo domstico en los que la corriente es de tipo alterno y de bajo voltaje, la primera medida a realizar inmediatamente es la de separar a la vctima de la
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fuente elctrica. Esta accin se lleva a cabo debidamente aislados con guantes o suprimiendo el paso de corriente desconectando el transformador del domicilio.

En las vctimas de una descarga de alto voltaje, lo que habitualmente se produce es un desplazamiento o cada debido a que se trata de una corriente alterna con una gran diferencia de potencial. Por este motivo, el primer principio terapetico en estos casos es el manejo idntico al de un enfermo politraumatizado.

Reanimacin inicial

Instaurar 2 vas venosas perifricas, no usar vas centrales salvo que todas las extremidades estn afectadas. La frmula de Parkland no es aplicable en estos casos. El objetivo es conseguir y mantener una diuresis horaria = a 100ml/hora, aunque la instalacin de sonda Foley puede diferirse si ello supone un retraso en el traslado (dificultad tcnica, asepsia). En traslados inferiores a 2 hrs, iniciar la reanimacin con Suero Fisiolgico o Ringer Lactato a 500 ml/h. La monitorizacin cardaca inmediata es esencial para identificar y tratar de forma precoz cualquier tipo de arritmia. Evaluar puntos de entrada y salida (superfcie y profundidad aproximada, posible recorrido elctrico). Elevar 30 las extremidades afectadas para minimizar el edema. Cubrir al paciente con mantas o paos estriles si se dispone de ellos. Elevar la temperatura de la cabina de la UVI mvil.

El manejo definitivo incluye:

Valoracin de lesiones asociadas: fracturas, rganos intrabdominales. Control de arritmias cardacas. Correccin de las alteraciones hidroelectrolticas. Manejo de mioglobinuria (diuresis forzada, alcalinizacin de la orina) Profilaxis antitetnica. Fasciotoma en caso necesario. Desbridamientos quirrgicos secuenciales. Seguimiento con mediciones seriadas de CPK. Frulas para mantener la posicin anatmica. Cobertura de la herida con autoinjertos, colgajos locales, regionales o libres segn la localizacin de la lesin, tejidos disponibles y estructuras a cubrir.

3.2.9 Tratamiento kinsico y terapia ocupacional

Se recomienda aplicar la Kinesiterapia Respiratoria diariamente las veces que sea necesario a todo paciente que est sometido a periodos de inmovilizacin prolongada, que presente patologa pulmonar previa o aguda, que sea sometido a intervenciones quirrgicas, que haya sufrido injuria por inhalacin y que est conectado a Ventilacin Invasiva o NO Invasiva. GRADO DE RECOMENDACION B Se debe mantener posiciones que controlen el edema, eviten contracturas y deformaciones de los segmentos afectados, para lo cual se podr recurrir a la utilizacin de implementos (almohadas, cuas, bandas elsticas, etc.), como tambin a la

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confeccin de sistemas rtesicos. Debe realizarse un control diario de stos. GRADO DE

RECOMENDACION B

Se recomienda que los pacientes quemados reciban desde su ingreso un programa de movilizaciones, ejercicios intensivos y de recuperacin funcional, para disminuir edema, retracciones, mejorar rangos articulares, funcionalidad del o los segmentos afectados y recuperar la independencia en las actividades de la vida diaria. El paciente debe ser movilizado con un adecuado manejo del dolor. GRADO DE RECOMENDACION A En los pacientes quemados adultos o peditricos, se recomienda iniciar precozmente el tratamiento compresivo, en todas las zonas quemadas en que el periodo de cierre de la herida sea mayor a 14 a 21 das. GRADO DE RECOMENDACION A

3.3 Rehabilitacin y Seguimiento

Se recomienda el uso de sistemas elsticos compresivos una vez se haya completado la cobertura cutnea para disminuir o evitar la formacin de cicatrices hipertrficas y retracciones. Las prendas elsticas compresivas deben ser confeccionadas a medida por kinesilogos o terapeutas ocupacionales, deben ser controlados en forma peridica durante el tiempo que dure el tratamiento. Puede adems ser necesario adicionar insertos para optimizar la presin en reas especficas. GRADO DE RECOMENDACION A Se recomienda que todo paciente gran quemado sea sometido a un programa intensivo de ejercicios de movilizacin, elongacin, fortalecimiento muscular, readaptacin fsica al esfuerzo y de estimulacin funcional, y que se apliquen cuando sea necesario sistemas ortsicos para prevenir o disminuir secuelas funcionales en zonas articulares. GRADO DE
RECOMENDACION A
1

Se recomienda que los pacientes quemados que lo requieran puedan acceder a un programa integral para el manejo emocional y de reinsercin escolar, laboral y social. En el paciente quemado peditrico y su familia se recomienda contar con un programa educativo y de apoyo para reestructuracin de la rutina familiar. GRADO DE
RECOMENDACION B

El manejo de las heridas residuales debe ser realizado en policlnico de quemados. Las curaciones deben ser efectuadas por enfermera capacitada en quemaduras, bajo analgesia-sedacin segn protocolos locales (ver Anexo 4).

Protocolos detallados se publicarn por separado. Ministerio de Salud Subsecretara de Salud Pblica

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4. DESARROLLO DE LA GUIA
No existen versiones previas de esta gua.

4.1 Grupo de trabajo

Los siguientes profesionales aportaron a la elaboracin de esta gua. El Ministerio de Salud reconoce que algunas de las recomendaciones o la forma en que han sido presentadas pueden ser objeto de discusin, y que stas no representan necesariamente la posicin de cada uno de los integrantes de la lista. (En orden alfabtico) Dr. Fernando Bobenrieth
Unidad de Paciente CrticoHospital Roberto del Ro

Klgo. Juan Luis Gonzlez

Representante Sociedad Chilena de Kinesiologa en Quemados y Ciruga Plstica Reconstructiva

Dr. Patricio Lniz Meja

Representante Sociedad Chilena de Ciruga Plstica Reconstructiva y Esttica

T.O. Mara Isabel Meneses

Terapeuta Ocupacional Directora de la Sociedad Chilena de Quemaduras

Dra. Mara Elisa Nalegach

Representante Sociedad Chilena de Pediatra, Rama de Cuidados Intensivos

Dr. Csar Pedreros

Medico Intensivista Servicio de Quemados HUAP

Dra. Ruth Pincheira Urrutia

Anestesiloga peditrica Encargada equipo dolor, Hospital Exequiel Gonzlez Corts.

Dr. Jos Luis Pieros Barragn

Representante Sociedad Chilena de Ciruga Plstica Reconstructiva y Esttica Representante Sociedad Chilena de Quemaduras

Klga. Monserrat Romaguera

Presidenta Sociedad Chilena de Kinesiologa en Quemados y Ciruga Plstica Reconstructiva

Dra. Dare Turenne R.

Cirujano Infantil Representante Sociedad Sociedad Chilena de Quemaduras

Dr. Felipe Valenzuela

Mdico Intensivista Servicio de Quemados HUAP Hospital de Urgencia Asistencia Pblica Ministerio de Salud Subsecretara de Salud Pblica

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Dr. Cristin Valverde

Representante Sociedad Chilena de Pediatra, Rama de Cuidados Intensivos

Dr. Jorge Villegas

Jefe Unidad de Quemados Hospital Calvo Mackenna Jefe Servicio de Quermados Hospital de Urgencia Asistencia Pblica Representante Sociedad Chilena de Ciruga Plstica

Dra. Sandra Whittle

Jefe UTI Servicio de Quemados HUAP Representante Sociedad Chilena de Medicina Intensiva

Coordinacin y asesora metodolgica: Dr. Miguel Araujo

Secretara Tcnica GES Ministerio de Salud

4.2 Declaracin de conflictos de inters

Ninguno de los participantes ha declarado conflicto de inters respecto a los temas abordados en la gua. Fuente de financiamiento: El desarrollo y publicacin de la presente gua han sido financiados ntegramente con fondos estatales.

4.3 Revisin sistemtica de la literatura

Se realiz una bsqueda bibliogrfica exhaustiva sobre la efectividad de las intervenciones utilizadas en el manejo del paciente quemado, a cargo de un experto externo al Ministerio, quien formul adems un primer borrador de recomendaciones.2 Esta revisin fue complementada con bsquedas dirigidas de ensayos aleatorizados adicionales. La evidencia seleccionada fue sintetizada y clasificada segn los niveles descritos en Anexo 1. La informacin detallada sobre la revisin de la literatura ser publicada en documentos anexos y no forma parte del cuerpo de la gua.

4.4 Formulacin de las recomendaciones

Las recomendaciones fueron formuladas mediante consenso simple del grupo de especialistas.

4.5 Validacin de la gua

No se realiz aplicaciones piloto de la gua antes de publicarla.

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4.6 Vigencia y actualizacin de la gua

Plazo estimado de vigencia: 2 aos desde la fecha de publicacin. Esta gua ser sometida a revisin cada vez que surja evidencia cientfica relevante, y como mnimo, al trmino del plazo estimado de vigencia.

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ANEXO 1: Niveles de evidencia y grados de recomendacin

Tabla 1: Niveles de evidencia Nivel 1 2 3 4 Descripcin Ensayos aleatorizados Estudios de cohorte, estudios de casos y controles, ensayos sin asignacin aleatoria Estudios descriptivos Opinin de expertos

Tabla 2: Grados de recomendacin Grado A B C I Descripcin Altamente recomendada, basada en estudios de buena calidad. Recomendada, basada en estudios de calidad moderada. Recomendacin basada exclusivamente en opinin de expertos o estudios de baja calidad. Insuficiente informacin para formular una recomendacin.

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ANEXO 2: SNTESIS DE EVIDENCIA

Diagnstico
Extensin: La Regla de los Nueve es aceptablemente confiable para los adultos, y puede ser realizada ms rpidamente que la Escala de Lund-Bowder, aunque a menudo sobreestima el tamao de la quemadura. La grfica de Lund-Bowder permite evaluar con mayor exactitud el rea afectada en los nios.3 4 5 Profundidad: Existen diferentes clasificaciones propuestas para la designacin de la profundidad de las quemaduras, ninguna claramente superior a otra. La evaluacin clnica es altamente confiable para quemaduras muy profundas o muy superficiales, pero es menos precisa en quemaduras intermedias, siendo el error ms frecuente la sobrestimacin de la profundidad. 6 7 Gravedad: No se identific evidencia publicada sobre la validez de las distintas clasificaciones de gravedad en uso en Chile. Broncoscopa en injuria inhalatoria: posee buena sensibilidad (80%) y alta especificidad (95%) para el diagnstico, y permite predecir ocurrencia de sndrome de distress respiratorio y necesidad de ventilacin mecnica.89

Tratamiento
Manejo en UPC por mdicos con formacin en cuidados intensivos: Una revisin sistemtica de estudios observacionales10 sugiere que si el cuidado de los pacientes crticos no es realizado directamente por un intensivista formado, o ste acta solo como interconsultor, su mortalidad aumenta significativamente. NIVEL DE EVIDENCIA:2 Unidades de Aislamiento: Burke ya el ao 1977 demostr que el aislamiento estricto disminua las infecciones cruzadas y bacteremias de los pacientes quemados11. Estudios observacionales posteriores han confirmado esos resultados en pacientes quemados, e incluso muestran disminucin de la mortalidad por infecciones.1213 NIVEL DE EVIDENCIA:2 Cremas antispticas: Una revisin sistemtica reciente encontr escasos ensayos aleatorizados y de bajo tamao muestral sobre el uso de sulfadiazina de plata, concluyendo que si bien es conocida su actividad bacteriosttica, no hay evidencia directa que demuestre reduccin en la tasa de infecciones, y por otro lado podra retardar la cicatrizacin. NIVEL DE EVIDENCIA:1 Nitrato de Cerio: al menos 3 ensayos aleatorizados141516 (estudios pequeos y con debilidades metodolgicas) han comparado el uso de sulfadiazina de plata sola vs sulfadiazina de plata combinada con Nitrato de Cerio. Dos no encontraron diferencias, y un tercero, sugiere mejores resultados con el Cerio. NIVEL DE EVIDENCIA:1 Profilaxis antibitica: no se ha demostrado efectividad de esta medida en 3 ensayos aleatorizados publicados171819. Existe otro ensayo que demostr disminucin de las infecciones al utilizarla como profilaxis en ciruga de debridamiento e injerto20. NIVEL DE EVIDENCIA:1 Uso de albmina, coloides y soluciones hipertnicas: una revisin sistemtica de ensayos aleatorizados encontr mayor mortalidad en los pacientes tratados con albmina que
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aquellos reanimados con cristaloides: RR 2,4, (IC 95% 1,11-5,19), y tampoco existe demostracin de mayor efectividad de las soluciones coloidales respecto de las soluciones salinas, ni de las soluciones hipertnicas respecto de las isotnicas.2122 NIVEL DE EVIDENCIA:1 Escarectoma precoz: un meta-anlisis de 6 ensayos aleatorizados demostr que este procedimiento reduce la mortalidad (RR 0.36, 95% CI 0.20 to 0.65) y la estada intrahospitalaria, respecto del tratamiento conservador, aunque aumenta los requerimientos de transfusin.23 NIVEL DE EVIDENCIA:1 Oxigenoterapia hiperbrica en intoxicacin por monxido de carbono: no se ha demostrado su efectividad sobre la prevencin de secuelas neurolgicas.24 NIVEL DE EVIDENCIA:1

Coberturas biolgicas y sintticas: Transcyte en quemaduras de espesor parcial: ensayos aleatorizados han mostrado resultados favorables a este producto en trminos de tiempo de epitelizacin, necesidades de injerto, y menores cicatrices hipertrficas respecto del uso de cremas antispticas.252627 NIVEL DE EVIDENCIA:1 Integra, Alloderm: Slo se han reportado series de casos sobre estos productos, con resultados alentadores.2829303132 NIVEL DE EVIDENCIA:3 Sobre Dermagraft existe un ensayo aleatorizado pequeo que sugiri resultados equivalentes o superiores a aloinjerto de cadver criopreservado.33 NIVEL DE EVIDENCIA:1 Cultivo de Queratinocitos: se han observado resultados positivos con esta tcnica en pequeos ensayos aleatorizados al compararla con tratamiento convencional con apsitos en los sitios donantes3435. Al compararlos con autoinjertos de espesor parcial, la necesidad de volver a injertar puede ser mayor en el grupo de substitutos.36 NIVEL DE EVIDENCIA:1

Nutricin Enteral v/s Parenteral: En un Metaanlisis del ao 1992, Moore confirma que, comparada con la nutricin parenteral temprana, la nutricin enteral temprana est asociada con una menor frecuencia de complicaciones infecciosas (17% vs 44%).37 NIVEL DE EVIDENCIA:1 Inmunonutricin (uso de aminocidos especficos): Cuatro recientes Meta-anlisis (Heys 1999, Beale 1999, Heyland 2001, Montejo 2003) han demostrado la utilidad de la inmunonutricin en disminuir el riesgo de infecciones, los das de ventilacin mecnica y la estancia intrahospitalaria, pero sin efectos sobre la mortalidad global. En la RS de Montejo, el subgrupo de pacientes quemados present adems menor riesgo para neumonas nosocomiales (RR 0,54; IC 95% 0,35-0,84) NIVEL DE EVIDENCIA:1

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ANEXO 3: ESCAROTOMA, FASCIOTOMA Y DESCOMPRESIN DE TRONCO A. ESCAROTOMIA

Es un procedimiento de urgencia que est indicado en las quemaduras profundas, circulares que comprometen la circulacin distal (llene arterial y retorno venoso). Procedimiento: Se debe abrir la piel, el celular y la fascia (no confundir con aponeurosis) hasta conseguir mejorar el retorno venoso y/o el llene arterial. No debe invadir tejido sano o reas de con compromiso de espesor parcial. Para cubrir la zona incindida puede utilizarse una cubierta biolgica temporal, una cubierta sinttica, o en su defecto poliuretano de alta densidad (moltoprn seco). Revisin: Debido a la Respuesta Inflamatoria Sistmica (SRIS) se produce un aumento de la permeabilidad capilar. Una vez iniciada la reposicin hidroelectroltica contina saliendo lquido del intravascular, aumentando la presin intersticial. Esto puede llevar a comprometer nuevamente la circulacin distal, por lo que es necesario reevaluar la eficacia del procedimiento a las seis horas de realizado, y posteriormente segn la evolucin del paciente.

B. FASCIOTOMA
Es un procedimiento de urgencia que est indicado en quemaduras elctricas de alta tensin, que comprometen la circulacin distal y generan sndrome de compartimento del segmento o de grupos musculares especficos. Recordar que en este tipo de quemaduras parte importante del dao en las extremidades se genera desde las estructuras seas, es decir, de dentro hacia fuera, lo que se traduce en que:

La magnitud de la lesin no sea completamente aparente en las primeras horas de producida la lesin. El dao muscular puede ser considerable sin que tenga expresin cutnea durante las primeras 24 a 48 horas. Ambos elementos pueden llevar a subestimar la gravedad de la lesin. El edema de la musculatura comprometida produce aumento de la presin intracompartimental extendiendo la necrosis muscular. La rabdomiolisis genera mioglobinuria y puede llegar a comprometer progresivamente la funcin renal

Procedimiento:

Se debe abrir piel, celular, fascia y aponeurosis de los msculos comprometidos. Evaluar cada msculo comprometido De ser necesario debe abrir piel sana cuando los grupos musculares subyacentes estn comprometidos.
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Comprobar descompresin de paquetes neuro vasculares especialmente cuando estn comprometidas reas como: axila, codo, mueca, hueco poplteo, tobillo. Es perentorio reevaluar al menos cada seis horas

C. DESCOMPRESIN DE TRONCO
Es un procedimiento de urgencia que est indicado en: Las quemaduras profundas de trax que comprometan 2/3 de su contorno y generen restriccin respiratoria. Las quemaduras de pared abdominal que produzcan restriccin respiratoria y/o sndrome de compartimiento abdominal.

En general las quemaduras profundas que comprometen el tronco pueden llegar a producir restriccin respiratoria cuando alcanzan ms de 2/3 del permetro del trax o del contorno abdominal. Sin embargo, en pacientes debilitados por desnutricin, senilidad, comorbilidad compromisos menores pueden llegar a producir el mismo efecto. Al compromiso profundo de la distensibilidad de la pared abdominal se suma el edema esplcnico generado por la falla de permeabilidad y la reposicin hidroelectroltica lo que puede producir un significativo aumento de la presin intraabdominal y un desplazamiento de los diafragmas hacia ceflico, con restriccin respiratoria severa y cada del retorno venoso. Procedimiento: Incisin de piel, celular y fascia hasta obtener la expansin del trax y la descompresin del abdomen. Idealmente las brechas cruentas que se generan deben quedar cubiertas. Para cubrir la zona incindida puede utilizarse una cubierta biolgica temporal, una cubierta sinttica, o en su defecto poliuretano de alta densidad (moltoprn seco).

Los tres procedimientos anteriormente descritos son medidas de urgencia que deben realizarse en quirfano, bajo anestesia, una vez realizado el aseo quirrgico inicial y establecido el diagnstico de extensin y profundidad.

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ANEXO 4: FARMACOS, DOSIS Y VIAS DE ADMINISTRACION SUGERIDAS PARA EL MANEJO DEL DOLOR EN EL GRAN QUEMADO ADULTO
En el manejo del Dolor Basal del paciente gran quemado adulto en etapa de resuscitacin o con inestabilidad hemodinmica o con sepsis en curso, se recomienda la asociacin de un opiceo (morfina o fentanilo) con benzopiazepinas (midazolam) en infusin continua. Una vez estabilizado el paciente se aconseja el uso de una combinacin de paracetamol ms un opiceo. Puede agregarse un antiinflamatorio no esteroidal (la combinacin permite reducir las dosis de opiceos y sus potenciales efectos adversos) pero con precaucin y por perodos cortos, dado su potencial dao renal.

Frmaco Paracetamol

Dosis (mg) 500-1000

Intervalo (hrs) Dosis mxima (mg) c/6 4000

Va V.O

Antdoto de paracetamol N-Acetilcisteina= antagonista de paracetamol. Infusin E.V 150 mg/kg en 250 ml en 15 minutos, luego 50mg/kg en 500 ml en 4 horas y luego 100mg/kg en 1000 ml en 16 horas.

Frmaco Ac. Acetilsaliclico Ac. Mefenmico Diclofenaco Ibuprofeno Indometacina Ketoprofeno Naproxeno Piroxicam Nimesulida Meloxicam Ketorolaco

Dosis (mg) 500-1000 250-500 50 75 400-800 50 50-100 100 300/250 cc SF 275-550 20 100-200 7.5-15 30 30 120/250 cc SF

Intervalo (hrs) c/4-6 c/6-12 c/6-12 c/8-12 c/8-12 c/6-8 c/8-12 c/8-12 c/24 c/12 c/24 c/12 c/24 c/12 c/6-12 c/24

Dosis mxima (mg) 6000 1000 150 150 3200 200 300 300 300 1100 20 400 15 90 120 120

Va V.O V.0 V.O E.V V.O V.O V.O E.V infusin V.O V.O V.O V.0 V.O E.V infusin

Opioides orales: Tramadol Morfina Oxicodona Codeina

50-100 5-10 10-40 30

c/6 c/4-6 c/12 c/4-6

400 40 80 120

V.O V.O V.O V.O

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Opioides parenterales: 50-100 Tramadol 150 10 Morfina 50/100cc SF 100/100cc 25-50 Petidina 25-50 Fentanilo 5-10 Metadona Nalbufina 10-20

c/4-6 c/24 c/4-6 c/24 c/4-6 c/4-6 c/12-24 c/3-6

250 150 40 100 200 200 20 60

E.V infusin E.V Infusin PCA E.V E.V S.C I.M E.V

Antdoto de opioides: Naloxona (Narcan)= antagonista de opioides. Se usa E.V y la dosis es de 0.8 a 2 mg, repetible cada 5 minutos hasta 10 mg si la funcin respiratoria no mejora. Puede usarse en infusin continua de 2mg en 500 y se va titulando segn respuesta.

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FRMACOS ANALGSICOS, DOSIS, VAS DE ADMINISTRACIN PARA PACIENTE GRAN QUEMADO PEDITRICO.
Frmacos Grupo de edad Min 30 40 40 60 Dosis Intervalo Va de administracin VO VR VO VO VR

mg/kg/dia
paracetamol recin nacido (acetaminofeno) 3meses max 40 40 60 90 120 c/12hrs c/12hrs c/ 4 hrs c/ 4 hrs(max por 24hrs) c/ 6 hrs

Antdoto Acetylcysteina : 150mgs/kg en SG 5% a pasar en 1 hora, continuar con 10mg/kg/hr por 20hrs, mantener mas tiempo si hay signos de encefalopata, monitorizar potasio serico. diclofenaco ibuprofeno ketoprofeno ketorolaco naproxeno celecoxib 1 ao 6 meses 1 ao 6 meses 6 meses 1 ao 3 40 4 8 1 15 3 c/8 hrs c/6 hrs c/6 hrs c/6 hrs c/6 hrs c/8 hrs c/12hrs VO VO VO- EV VR EV lenta VO VO

60 8 16 2 30 6

Nota: excepto paracetamol, no usar en estados de hipovolemia y/o debito urinario menor a 1 ml/kg/hr.

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Opioides : desde recien nacidos. Droga Comentario Dosis mg/kg codena asociada a 0.5 1.0 paracetamol. sin efecto en dficit de enzima P450 2D6 fentanyl Rigidez 0.001- 0.002 torcica con dosis que 0.005mg/kg metadona Tiempo de 0.1 0.2 accin prolongado. principal uso: retiro de morfina morfina Liberacin de 0.1 histamina importante En nios 0.002- 0.005 menores de 3 meses, vida media prolongada. 0.3 oxycodona Nausea y 0.1 -0.2 prurito poco frecuente. Tambin asociada a paracetamol o ibuprofeno. Liberacin 0.6 -0.9 lenta tramadol de 12 aos 0.5 -1

Intervalo mnimo Va adm. c/3hrs VO

c/1hr

BIC

c/12hrs

VO- EV

c/3hrs c/1hr

EV BIC

c/3hrs c/3hrs

VO VO

c/12hrs c/6hrs

VO VO

Antagonista : NALOXONA, 0.1MG/KG (max 2mg) EV,IM,SC,transtraqueal (incluye a recien nacidos ). Sintomas secundarios menores, tratarlos especificamente (ej antiemetico para nausea) o disminuyendo 20% dosis.

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ketamina

Retarda 0.1 -0.3 aparicin de 0.006 -0.012 tolerancia a opioides. En dosis analgsicas no produce alucinaciones, an en tratamiento prolongado por dolor cronico

c/15min(max 3 dosis) c/minuto

EV BIC

Recomendaciones generales

Mantener paracetamol oral (NG) o rectal a 40mg/kg/da y aumentar a dosis mxima los das de procedimientos muy dolorosos (escarectomia e injertos por ej) AINES va ev mximo por 3 das seguidos. Iniciar precozmente infusin continua de morfina y ketamina a dosis mnima analgsica. Dolor incidental (enUPC) suplementar analgesia con fentanyl 0.001 -0.002mg/kg y/o ketamina 0.1 -0.2 mg/kg. Siempre naloxona disponible al usar opioides.

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PROTOCOLO DE MANEJO DE DOLOR EN PACIENTE GRAN QUEMADO AMBULATORIO PEDIATRICO

1.- Este protocolo comprende el manejo del dolor incidental en procedimientos de curaciones y terapia kinesica (ejercicios de rehabilitacin por ej). 2.- Todo procedimiento ser realizado despus de al menos 20 minutos de administrados analgsicos y/o sedantes segn corresponda 3.- CURACIONES: a. box de procedimiento policlnico o ambulatorio b. debe contar con sistema de administracin de oxigeno (mascarilla facial )y monitor de signos vitales (oximetro de pulso y PANI ) c. procedimiento debe ser realizado por ENFERMERA con experiencia en curacin de quemados bajo sedo analgesia superficial y contar con asistencia medica en caso necesario (por Ej. .medico atendiendo en box adyacente). d. drogas: cada vez que se realice una curacin es necesario asociar estas tres drogas, calculando dosis de acuerdo a edad y peso. o o o Paracetamol 40mg /kg/dosis (considerar dosis basal, mx. 60mg/kg/da) Midazolam 0.2mg/kg/dosis (max 15mg). Codena 1mg/kg/dosis 1mg/kg/dosis). (mayores de 12 aos tramadol gotas

4.-terapia kinsica: en cada sesin de terapia es necesario asociar estas drogas calculando dosis de acuerdo a edad y peso. a. Paracetamol: b. Ibuprofeno: 20mgs/kg/dosis (considerar dosis basal, mx. 60mg/kg/da). 15mgs/kg/dosis

c. Si las terapias anteriores no son suficientes, considerar: relajantes musculares: clormezanona 50mgs una hora antes en nios mayores de 5 aos. bloqueos regionales articulaciones. para iniciar ejercicios de movilizacin de

si terapia implica estimular zonas cruentas (moldes, vendaje, etc.), agregar codena (tramadol en mayores de 12 aos). 5.- Terapias alternativas, si son aceptadas por el paciente y la familia, siempre que estn disponibles. 6.- Por tiempo necesario para completar rehabilitacin, y secuelas dolorosas, antes de alta hospitalaria, citar a policlnico de manejo de dolor crnico complejo. 7.- Tratamiento de dolor crnico, de acuerdo a sus caractersticas debe considerar neuromoduladores como pregabalina, gabapentina, antidepresivos, ansiolticos y analgsicos de base, ms terapias de apoyo psicolgico a paciente y grupo familiar. El desarrollo de este punto escapa a este protocolo, se menciona por la necesidad de coordinar indicaciones de medicamentos.
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