FORMULIR A LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN PENYULUHAN PANGAN 3 B 1. Penyuluh Pertanian a. Nama/NIP b. Pangkat/Golongan c. Jabatan d. Unit Kerja 2. 3. 4.

Dasar Pelaksanaan Nama Kegiatan Waktu Pelaksanaan Kegiatan a. Waktu Pelaksanaan b. Tempat/Lokasi 5. Hasil Pekerjaan : Joko Winarno, SP : Penata Muda III/a : Penyuluh Pertanian Pertama : Kantor Ketahanan Pangan Kabupaten Lumajang : Surat Tugas Kepala Kantor Ketahanan Pangan Kab. Lumajang : Pendampingan Kelompok Afinitas (Sumber Harapan) : : Senin 13 Desember 2009 : Dusun Margodadi Kecamatan Gucialit : Adanya Pemahaman Tentang Berkelompok yang Ideal

Mengetahui KEPALA KANTOR KETAHANAN PANGAN KABUPATEN LUMAJANG

Lumajang, 21 Agustus 2009 PENYULUH PERTANIAN

Ir. P A I M A N Pembina Tk I NIP. 19670606 199202 1 001

JOKO WINARNO,SP Penata Muda NIP. 19710908 200604 1 018

Catatan : Laporan hasil pekerjaan dilampirkan dengan identitas penyusunannya