FORMULIR C

SURAT KETERANGAN
Panitia Penyelenggara
.............. ............ ............. ............ ............. ......... ............ .......... ........... ............ ....... ........ ........... ......... .......
............... ........... .....
Dengan ini menerangkan bahwa Penyuluh Pertanian :
a. Nama

: Joko Winarno, SP

b. NIP

: 19710908 200604 1 018

c. Pangkat/Golongan

: Penata Muda III/a

d. Jabatan
e. Unit Kerja

: Penyuluh Pertanian Pertama

: Kantor Ketahanan Pangan Kabupaten Lumajang

telah melakukan kegiatan mengajar/melatih .................. ........... ....... ......... ............ ................. ...............
selama............... jam, pada tanggal ........ ............ ...... ........ ............ ...... ........ ............ ...... ........ ............ ......
di ............ ...... ........ ............ ...... ............ ...... ........ ............ ......
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sesuai keperluannya.

Lumajang, 21 Agustus 2009

Penyelenggara

(... . ..... . ... ... .. .. .. .. .. . .. .. .)

*) Coret yang tidak perlu
Jadwal mengajar/melatih dilampirkan.