UROPATIA OBSTRUCTIVA SUPRAVESICAL. COLICO NEFRITICO.

Autores: Jos Carnero Bueno. Alejandro Galacho Bech. Antonio Quionero Diaz. Francisco Javier Machuca Santa-Cruz. Servicio De Urologia. Hospital Universitario Virgen De La Victoria. Malaga.

Correspondencia: Francisco Javier Machuca Santa-Cruz. Telefono: 952298915 Direccion: Calle Fernndez Shaw nmero 17. 29017. MALAGA.

A/ INDICE

I. INTRODUCCION........................................................ II. ETIOLOGIA Y CLASIFICACION............................ III. FISIOPATOLOGIA Y PATOGENIA....................... IV. DIAGNOSTICO........................................................

1. ANAMNESIS................................................................... 2. EXPLORACION FISICA................................................ 3. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS.................

V. COMPLICACIONES.................................................... VI. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL............................. VII. TRATAMIENTO.....................................................

1. ANALGESIA...................................................................... 2. TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO.......................... 3. COLICO NEFRITICO SIMPLE......................................... 4. COLICO NEFRITICO COMPLICADO............................. 5. CRITERIOS DE EXPULSIN DE UNA LITIASIS.........

VIII. CRITERIOS DE DERIVACION HOSPITALARIA IX. CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO........... BIBLIOGRAFIA................................................................

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ANEXO I.................................................................ALGORITMOS 1 y 2 ANEXO II...............................................PREGUNTAS y RESPUESTAS

I.

INTRODUCCION

El paso de la orina a lo largo del tracto urinario superior, es decir desde los clices hasta el meato ureteral, es realizado por el transporte activo que originan las contracciones de las fibras musculares lisas provocando ondas peristlticas en direccin hacia la vejiga1,2 . Cualquier interrupcin, total o parcial, de este flujo urinario desde la papila del cliz hasta el meato ureteral en su desembocadura en la vejiga bien por un obstculo orgnico o funcional se conoce como UROPATIA OBSTRUCTIVA SUPRAVESICAL. Dejado a su evolucin este obstculo provocara el deterioro progresivo de las funciones del parnquima renal y como consecuencia final la prdida total de la unidad renal. La magnitud del deterioro de la funcin renal va a depender fundamentalmente de la conjuncin de dos variables: tiempo y grado de obstruccin (parcial o completa). A mayor duracin de la obstruccin mayor ser el deterioro; igualmente la afectacin de la funcin renal ser mayor cuanto mayor sea el grado de obstruccin. La forma de presentacin de la uropata obstructiva puede ser aguda, cuando el proceso ocurre en horas o das, y crnica cuando lo hace tras meses o incluso aos. En una obstruccin crnica completa raramente la unidad renal va a recuperar su funcin aunque se solucione el problema obstructivo. Por el contrario una uropata obstructiva aguda incompleta tratada con rapidez difcilmente provocar daos irreversibles. A nivel experimental se ha comprobado que una obstruccin completa , no intermitente, de mas de 8 semanas tiene escasas o nulas posibilidades de recuperar la funcin renal aunque existe publicado un caso bien documentado de recuperacin despus de 69 das de obstruccin 3. El cuadro clnico provocado por una uropata obstructiva supravesical de forma aguda, tanto completa como incompleta, con el dolor como sntoma principal es conocido como COLICO NEFRITICO o crisis renoureteral y es el mas frecuentemente visto en la urgencia de toda la patologa urolgica.

II.

ETIOLOGIA Y CLASIFICACION

Cualquier proceso que provoque una interrupcin del flujo urinario a travs del tracto urinario superior tanto orgnico como funcional ser responsable de una uropata obstructiva supravesical. Por tanto la lista de patologas sera interminable 4,5,6,7. Existen multitud de clasificaciones dependiendo de las variables que utilicemos y cuales ponemos en primer lugar. As si empleamos la poca de la vida en que se adquiere la causa responsable, pueden ser congnitas o adquiridas. Si afecta a un solo rin sera una uropata obstructiva unilateral. Si afecta a los dos tractos urinarios superiores sera bilateral. Segn el lugar de origen: intrnsecas o extrnsecas. Si la causa es de desde dentro del tracto urinario superior se hablar de intrnsecas. A su vez se subdividen segn el obstculo est originado en la pared del sistema excretor (parietales) o en la luz del tracto urinario (intraluminales). Si la causa es por compresin desde fuera se hablar de causa extrnseca. Segn la edad del paciente debemos pensar en unas patologas ms predominantes. As la presencia en un nio de una uropata obstructiva supravesical nos har pensar como primera posibilidad responsable la de una anomala congnita, tales como megaureter o el sndrome de la unin pielo-ureteral (sera congnita, intrnseca y parietal). En la edad adulta lo ms frecuente suele ser la litiasis (causa adquirida intrnseca intraluminal). En la edad avanzada las neoplasias seran las mas frecuentes. As en las mujeres la primera posibilidad son las neoplasias ginecolgicas (etiologa adquirida extrnseca). III. FISIOPATOLOGIA Y PATOGENIA La presencia de un obstculo en el flujo normal de la orina hacia la vejiga provoca en primer lugar el estancamiento a la salida de la orina. Este acumulo de orina puede llevar a la aparicin de dos complicaciones fundamentalmente infeccin y/o litiasis, que por s solas favorecen el deterioro renal.

Tanto el rin como el tracto urinario superior ponen en marcha una serie de mecanismos para vencer la interrupcin del flujo. Se conocen sobre todo cuando la obstruccin es aguda completa. Intentaremos resumirlos a continuacin. A nivel de la va excretora de forma inmediata, se provoca una hiperplasia e hipertrofia de las capas musculares con las cuales se intenta aumentar la potencia del peristaltismo 1,3. Este proceso se origina por encima del nivel de la obstruccin. Si no desaparece la obstruccin de forma ms tarda se inicia la formacin de tejido conectivo y elstico con la consiguiente prdida del peristaltismo normal y consecuentemente el empobrecimiento de la misin de transporte de orina del tracto urinario superior encima del obstculo. En condiciones normales la presin a nivel de la pelvis renal es de alrededor de 10 mm Hg. 1,3. Si se provoca una obstruccin completa aguda esta presin puede llegar a alcanzar los 70-100 mm Hg. de forma tan brusca que no permite adaptarse a las paredes del sistema excretor, lo que conllevar un aumento de la presin a nivel retrgrado (clices, tbulos, etc) pudiendo incluso cesar el filtrado glomerular 1,2,3. Se ha visto que se produce una secuencia que podemos resumir en tres fases1,2,3,7,8 : En los primeros 90-120 minutos hay un aumento del flujo plasmtico al rin que va a coincidir con la elevacin de la presin en la luz del tracto urinario. Su traduccin clnica es la crisis dolorosa que se produce en el curso del clico nefrtico. En una segunda fase se produce una disminucin del flujo plasmtico al rin continuando la presin intraluminal alta a nivel de la va urinaria. En la tercera, a partir de las cinco horas, se aade al descenso del flujo plasmtico una disminucin de la presin a nivel del tracto urinario superior. Hoy da, se atribuye a la liberacin de prostaglandinas vasodilatadoras (E2 y F2) la primera fase y a las prostaglandinas vasoconstrictoras (tromboxano) la segunda y tercera fases. El aumento de la presin en la va excretora desencadena una serie de mecanismos defensivos para intentar disminuirla1,2,3,8. As, inicialmente, se produce el llamado reflujo pielolinftico y si con l no se consigue, se ponen en marcha el pielovenoso (es decir el paso de orina al torrente circulatorio que no tendra trascendencia clnica siempre que no haya infeccin. Si sta existiese sera el origen de una bacteriemia) y la rotura de los fornix caliciales (con paso de orina a los espacios perirrenales con la formacin de un urinoma. No es inusual si se realiza una ecografa en el transcurso de un clico nefrtico la existencia de lquido perirrenal).
1,3

. A largo plazo lo que se produce es una dilatacin de la va por

El deterioro del parnquima renal se produce por los dos mecanismos descritos: aumento de la presin trasmitida desde la va excretora y por la disminucin del flujo plasmtico lo que se traduce en isquemia renal. A nivel cronolgico1,2,3,9 se ha comprobado que las lesiones histolgicas en una obstruccin completa siguen una secuencia. En la primera semana la atrofia del parnquima renal se inicia en la nefrona distal. En la segunda semana es en las regiones corticales, mientras que los glomrulos son las ltimas estructuras daadas y sera a partir de la quinta semana. A nivel histopatolgico las lesiones que provoca una uropata obstructiva en el rin son los de una nefropata intersticial y el estado terminal sera la atrofia total del parnquima renal1,2. Siempre que no exista una atrofia total del parnquima, si cesa la causa de la obstruccin cualquiera de las funciones renales puede quedar irreversiblemente daadas excepto la capacidad de dilucin de la orina3. Hemos de ser muy cautos a la hora de pronosticar la recuperabilidad de la funcin renal una vez solucionado el problema obstructivo9. A partir de los tres meses de la desobstruccin las posibilidades de recuperacin de la funcin renal seran escasas9. En el caso de una obstruccin incompleta los mecanismos son los mismos solo que su desarrollo se encuentra dilatado en el tiempo. El deterioro del parnquima renal puede verse acelerado por la presencia de complicaciones inherentes al estancamiento de la orina, fundamentalmente la infeccin, pero tambin puede ponerse en peligro la vida del paciente como hemos visto anteriormente con el desarrollo de una bacteriemia. Hoy da el mecanismo desencadenante del dolor se cree que no es debido ni al efecto local irritativo provocada por la causa de la obstruccin (por ejemplo una litiasis) ni al peristaltismo aumentado que intenta vencer el obstculo10. El dolor es la consecuencia de la estimulacin de los receptores sensitivos que se encuentran tanto en la cpsula renal como en la pared pieloureteral que son estimulados ante el aumento brusco de la distensin (5,11,12). Sus impulsos son trasmitidos por va simptica hasta el ganglio celaco13 que comparte inervacin con otros rganos, como el estmago, lo que justifica la aparicin de los sntomas acompaantes del clico nefrtico como son los vmitos o las nauseas12. Desde el ganglio celaco se trasmite hasta la mdula correspondiendo a los niveles D-10-12 parietal5 .
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. Por la mdula asciende por los cordones

laterales hasta el sistema nerviosos central terminando en la corteza concretamente a nivel

IV.

DIAGNOSTICO

La urgencia urolgica que ms demanda asistencial origina es el clico nefrtico. Se estima que es el responsable del 3 al 5% de los pacientes que acuden a un servicio de urgencias4,5,7. La etiologa responsable del clico nefrtico ms frecuente es la litiasis, alrededor del 90%
5,7

aunque puede originarla cualquier otra causa de uropata obstructiva supravesical. Por tanto en el apartado de diagnstico y en el de tratamiento se hablar fundamentalmente del clico nefrtico y principalmente del originado por la litiasis. El diagnstico del clico nefrtico se basar en una correcta anamnesis, la exploracin fsica del paciente y las exploraciones complementarias pertinentes. 1. ANAMNESIS.

El clico nefrtico es un sndrome11 cuyo sntoma principal es el dolor que suele ser agudo, intenso y paroxstico y sin causa aparente que lo desencadene. Pueden existir unos sntomas o signos previos que el paciente que padece de clicos nefrticos sabe reconocer como anunciadores del dolor14. As aparece en ocasiones una hematuria horas o das previos al episodio agudo como prdromo. El dolor se suele localizar en la fosa lumbar o ngulo costovertebral del lado correspondiente. La irradiacin puede realizarse al resto del abdomen, en especial al testculo en varones y al ovario o a labio mayor en las mujeres. Esta irradiacin se justifica, desde el punto de vista fisiopatolgico, porque la salida de las arterias genitales desde la aorta est muy cercana a la arteria renal del lado correspondiente5. Pueden existir otros sntomas muy variados: Nauseas y vmitos. Se explican por la trasmisin del dolor hacia el ganglio celaco. Ileo intestinal reflejo. Con frecuencia la rotura de los frnix provoca colecciones urinarias perirrenales mas o menos cuantiosas (urinomas). Por efecto irritativo puede ocasionar el leo. Sntomas urolgicos muy variados: hematuria previa o durante la crisis, tenesmo, polaquiuria, etc. Suelen ser muy tpicos cuando la litiasis alcanza el urter prevesical, 2. EXPLORACION FISICA.

Debe ser completa, pero existen una serie de caractersticas que deben ser mencionados. Lo primero que llama la atencin con la simple inspeccin del paciente es el estado de ansiedad y de

inquietud en que se encuentra. Suele ser un paciente en continuo movimiento buscando posiciones antilgicas sin xito. En la palpacin del abdomen nos podemos encontrar con contraccin del mismo que nos hace difcil en ocasiones el diagnstico diferencial con cuadros de abdomen agudo. A veces hay una hiperestesia cutnea muy manifiesta. La puopercusin de la fosa lumbar suele ser un signo exploratorio clsico del clico nefrtico. Durante el episodio agudo debe realizarse con gran suavidad y con poca intensidad el golpeo de la fosa lumbar porque no tiene sentido provocar una reactivacin intensa con nuestra accin. Igualmente sealar que la puopercusin positiva no es exclusiva del clico nefrtico pudindose encontrar por ejemplo en una lumbalgia. Con una correcta historia clnica y exploracin fsica suele ser suficiente para el diagnstico10 de clico nefrtico e instaurar tratamiento analgsico. Posteriormente podremos realizar la primera gua de actuacin al poder etiquetar el clico nefrtico de simple o de complicado. Se etiqueta al clico nefrtico como complicado bajo las siguientes circunstancias5,7: A/ B/ Aparicin de fiebre. Este signo sugiere la presencia de infeccin urinaria concomitante, con el consiguiente riesgo de bacteriemia. Clico nefrtico que provoque insuficiencia renal. Lo habitual es que suceda en pacientes con un solo rin. Fcilmente sospechable en pacientes con antecedente de nefrectoma. Sin embargo no lo es tanto en los que tienen una agenesia unilateral (es una anomala congnita con una incidencia de 1 entre cada 1.000/1.500 recin nacidos)15 o en individuos con mala funcin del rin contralateral por patologa desconocida para el paciente. En estos pacientes monorrenos la uropata obstructiva provocara una insuficiencia renal aguda de causa postrenal. Aunque puede existir un clico nefrtico bilateral sincrnico es muy infrecuente. C/ Clico rebelde a tratamiento bien hecho. Puede ser discutible su inclusin en este apartado. Pero desde el punto de vista prctico su resolucin a veces requiere medidas similares a los dos apartados previos y por otro lado es, por lo menos, discutible dejar para estudio ambulatorio a un paciente con mal control del dolor.

Ante todo clico nefrtico simple se instaurar tratamiento y posteriormente debe ser remitido siempre para estudio ambulatorio con vistas al diagnstico y tratamiento de la etiologa responsable del cuadro. (Algoritmo nmero 1). Sin embargo existen ocasiones que el cuadro clnico no es claro. Las exploraciones complementarias de urgencia estarn indicadas siempre que existan dudas diagnsticas (en especial con abdomen agudo) o que sospechemos un clico nefrtico complicado. 3. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

Fundamentalmente son tres: analtica elemental de orina, de sangre y exploraciones radiolgicas. Se vern a continuacin y en especial que es lo que esperamos de cada una de ellas y en que circunstancias las pediremos. A/ ANALITICA ELEMENTAL DE ORINA.

En un clico nefrtico puede ser desde rigurosamente normal a encontrarnos con todas las anomalas posibles. Suele aparecer hematuria micro o macroscpica. Puede existir leucocituria. La presencia de grmenes o piocitos puede orientarnos hacia la presencia de una infeccin concomitante. La actuacin correcta sera la toma de orina para cultivo antes de administrar cualquier tratamiento antibitico, el cual debe instaurarse de forma emprica y no ser retrasado por el riesgo de convertirse en clico nefrtico complicado. La presencia de cristales en la orina es uno de los apartados que ms confusin crea fuera del mbito urolgico. La existencia de cristales no tiene ningn carcter patolgico excepto si son cristales de cistina. Sin embargo la presencia de cristales en la analtica de orina durante el episodio agudo nos debe orientar a que el tipo de litiasis responsable del clico nefrtico sea del mismo tipo que los cristales14 (oxalato clcio, cido rico, etc). El pH urinario tambin puede orientarnos hacia el tipo de litiasis. Las de cido rico o de cistina se dan con pH cido. Las de fosfato clcico o fosfato amnico magnsico (infectiva) tienen el pH urinario alcalino. Por tanto insistir que la analtica de orina nos dar apoyo para el diagnstico pero por ella no podremos ni hacer el diagnstico de clico nefrtico ni excluirlo. B/ ANALTICA SANGUINEA

En un clico nefrtico complicado tienen su indicacin.

1/

Hemograma. Debe realizarse ante la sospecha de clico nefrtico con fiebre para ver la

sospecha de septicemia. Los parmetros pueden ser leucocitos, hemoglobina, plaquetas, hematocrito y estudio de coagulacin bsica. 2/ Bioqumica. Fundamental ver los parmetros sanguneos de funcin renal en pacientes insuficiencia renal o septicemia, en este ltimo caso para monorrenos o que se sospeche

instaurar la dosis adecuada del antibitico. Los parmetros mnimos seran creatinina (en su defecto urea) y potasio. Tambin seran recomendables glucosa y sodio. 3/ Si existe una insuficiencia renal establecida es recomendable ver el equilibrio cidobsico mediante la realizacin de una gasometra por la coexistencia de una acidosis que debe ser corregida. C/ 1/ RADIOLGICAS Radiografa simple de abdomen.

Es la primera prueba radiolgica que debemos realizar, salvo en embarazadas o nios por el efecto secundario de radiaciones. Nunca una ecografa sustituir la realizacin obligada de una buena radiografa simple de abdomen 12. Es un hecho habitual que nos consulten a los urlogos por un paciente con un clico nefrtico con una ecografa y sin una radiografa simple de abdomen por lo que se ha saltado la secuencia diagnstica adecuada. El 90% de las litiasis tienen entre sus componentes calcio5,16. Lo que les confiere la propiedad de ser radio-opacas en la radiografa. Las litiasis radio-opacas ms frecuentes son las de oxalato clcico, fosfato clcico, fosfato amnico magnsico y las de cistina. Existen estudios que determinan el tamao mnimo de una litiasis clcica y su composicin qumica para que sean visibles en una radiografa simple. De forma general se acepta que con un tamao superior a 2 mm debera ser visible14. Las causas de confusin en el diagnstico de una litiasis radio-opaca con un tamao adecuado en una radiografa simple de abdomen seran: a) Mala tcnica en la realizacin de la placa. Fundamentalmente por defecto en la penetracin de la placa o por no abarcar totalmente el rea de ubicacin de las litiasis. Una radiografa simple de abdomen debe incluir desde el diafragma hasta la snfisis pubiana. b) Confusin con calcificaciones extraurolgicas, principalmente flebolitos, litiasis biliares, etc.

c) El leo paraltico confiere la existencia de gran cantidad de gas intestinal que pueden enmascarar las presencia de una litiasis. d) El segmento ureteral que coincide con la articulacin sacro-ilaca tiene un elevado ndice de errores diagnsticos originado por razones lgicas al superponerse litiasis clcicas a otra densidad clcica como es el hueso. El 10% de las litiasis son radiotrasparentes5,14 por tanto no son visibles en una radiografa simple de abdomen. Las ms frecuente son las de cido rico. Por una radiografa simple de abdomen podemos sospechar la existencia de una litiasis pero nunca afirmar con rotundidad su existencia o no. La prctica diaria est llena de pacientes diagnosticados de litiasis que al realizar la prueba estndar como es la urografa se demuestran que no lo son. 2/ Ecografa.

Hoy da en la mayora de los centros hospitalarios va reemplazando a la urografa en la secuencia diagnstica de urgencia por dos razones. La primera es por su inocuidad (nula mortalidad y mnima morbilidad) y bajo coste. La segunda sera por su utilidad para establecer el diagnstico diferencial con otros cuadros abdominales cuando exista duda diagnstica, por ejemplo con la litiasis biliar. Revisando la literatura no existe un acuerdo unnime5,14 de que se deba realizar de rutina ante todo clico nefrtico. Nuestra opinin es que solo estara indicada en dos circunstancias: a) Ante la sospecha de clico nefrtico complicado (fiebre, monorreno, etc.). b) Siempre que exista duda diagnstica de clico nefrtico con patologas abdominales (colelitiasis, colecistitis, etc.). La ecografa es una exploracin que solo tiene un carcter morfolgico y no funcional porque no informa de la funcin renal (si existe retraso funcional, etc.)2,17 pero nos da datos indirectos de la misma como es la existencia o no de dilatacin de la va excretora. A veces permite la visualizacin de una litiasis obstructiva. Esta circunstancia solo se produce en los tramos iniciales del tracto urinario (pelvis renal y urter inicial) y en la porcin terminal (urter yuxtavesical). Muy raramente en el resto del urter se visualiza un clculo. Una litiasis ecogrficamente es hiperecoica y deja una sombra posterior. En la literatura viene claramente definida la existencia de dilatacin y sus grados17 .

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El hallazgo de dilatacin en una ecografa no siempre significa la existencia de obstruccin y viceversa. La ecografa no est exenta de falsos positivos y negativos2 si la comparamos con la urografa, que sera la prueba diagnstica estndar. Los falsos negativos seran riones obstruidos y que ecogrficamente no se demuestra dilatacin. Sera alrededor de 2-3% una vez descartados los errores de interpretacin. Sin embargo los falsos positivos, es decir riones no obstruidos por urografa e informados por ecografa de la existencia de obstruccin, es muy variada en la literatura su frecuencia del 3 al 26%. Al lector interesado en las posibles causas se le remite a la cita bibliogrfica nmero 2. La ecografa con doppler tendra especial indicacin en estos casos de obstruccin porque informara de un aumento de las resistencias vasculares18. Igualmente est indicada como diagnstico diferencial cuando sospechemos un embolismo renal en pacientes con patologas sospechosas (valvulopata cardaca con fibrilacin auricular). La asociacin de radiografa simple de abdomen y ecografa se ha relatado que tiene una sensibilidad del 92% y una especificidad del 90% para el diagnstico de hidronefrosis secundaria a litiasis17. 3/ Urografa.

En el diagnstico de una litiasis del tracto urinario superior hemos sealado con anterioridad que es la prueba estndar5,7. Nos permite tanto una informacin morfolgica del aparato urinario como del grado de funcin del mismo y al mismo tiempo excluir calcificaciones que no se encuentran en la luz del aparato urinario. Consiste en la inyeccin intravenosa de un contraste iodado y la realizacin secuencial de placas radiolgicas mientras el contraste es eliminado con los que permitir visualizar el tracto urinario superior. Est contraindicada de forma absoluta en personas con alergia a contrastes yodados11. Su indicacin en mujeres embarazadas es excepcional por el riesgo de las radiaciones sobre el feto. Su indicacin de urgencia va siendo cada vez ms restringida en funcin de dos razones: a) Tiene mayores efectos indeseables que la realizacin de una ecografa. Con la urografa hay riesgo de mortalidad y una notable morbilidad. b) La segunda razn, quizs de menor peso, es que puede ser una exploracin larga en el tiempo durante el episodio agudo del clico nefrtico y puede atrasar el diagnstico y sobre todo el tratamiento en un proceso muy doloroso. Durante el episodio agudo suelen suceder retrasos

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en la eliminacin del contraste y solo en placas tardas se ve el relleno del tracto urinario superior. La indicacin para la realizacin de una urografa de urgencias creemos que debera restringirse a dos situaciones: a) Cuando persista duda diagnstica con otros procesos patolgicos (en especial con los que originan abdomen agudo) tras la realizacin de las exploraciones analticas y radiolgicas anteriormente mencionadas. b) Para evaluar el grado de uropata obstructiva en el clico nefrtico complicado con vistas a tener que realizar o no medidas intervencionistas (nefrostomas, etc.). Siempre que los parmetros sanguneos de funcin renal (creatinina inferior a 3), constantes hemodinmicas e hidratacin adecuada del paciente nos permitan la realizacin de la urografa. 4/ Otras exploraciones radiolgicas de urgencia ( TAC, resonancia, estudio con istopos,

etc) son excepcionales su utilizacin para el diagnstico de clico nefrtico. Raramente los pacientes con una uropata obstructiva crnica suelen presentar problemas de urgencia por esta patologa dado que el sntoma ms frecuente suele ser un dolor sordo, no especialmente intenso que con frecuencia se confunde con patologas osteomusculares. El signo fsico ms habitual es el hallazgo casual de una masa abdominal en una exploracin por otro motivo. Fundamentalmente la patologa de urgencia de estas obstrucciones crnicas son las derivadas de sus complicaciones, que son tres: A/ B/ C/ Infeccin. Pudiendo originar pionefrosis o cualquier otro cuadro infeccioso. Ver en mayor profundidad en el captulo de infecciones urinarias complicadas. Insuficiencia renal. Suceder en pacientes monorrenos o si la causa de la uropata afecta a los tractos urinarios de ambos riones. Ver anuria posteriormente en este captulo. Rotura espontanea o traumtica de un rin con uropata obstructiva crnica. Tienen la caracterstica principal de que la intensidad del cuadro clnico no guarda relacin con la magnitud del traumatismo. Se ver en el captulo de traumatismos sobre riones patolgicos.

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V.

COMPLICACIONES

1. Clico nefrtico infectado. Es una infeccin urinaria complicada y por tanto el diagnstico como el tratamiento se vern en ese captulo. En resumen el peligro es la posibilidad de bacteriemia por paso de grmenes desde la va urinaria al torrente sanguneo, como vimos en el apartado de fisiopatologa, al ponerse en marcha mecanismos defensivos como el reflujo pielolinftico y sobre todo el pielovenoso. 2. Anuria. Es un cuadro clnico caracterizado por disminucin de la diuresis y la causa que lo provoca tiene que ser una uropata obstructiva supravesical. Se originar una insuficiencia renal aguda. Etimolgicamente significa ausencia de orina, pero se considera como anuria a la diuresis inferior a 100 cc en 24 horas4,7 (oliguria es cuando la diuresis vara entre 100 y 400 cc). Debe diferenciarse de la retencin urinaria. En la anuria no existe orina en la vejiga porque la causa es una uropata obstructiva supravesical por el contrario en la retencin de orina la vejiga tiene orina en mayor o menor cantidad y la etiologa es infravesical. Igualmente debe diferenciarse de la insuficiencia renal de origen prerrenal o parenquimatosa que pueden cursar con disminucin de la diuresis. La anuria es un proceso urgente y que requiere una solucin temprana porque dejada a su evolucin conduce a la muerte del paciente. Puede ser ocasionado por cualquier causa que produzca una uropata obstructiva supravesical bien de forma aguda (clico nefrtico obstructivo en monorreno) o crnica (fibrosis retroperitoneal ) . En una revisin6 las causas que ms frecuentemente provocaban anuria fueron las neoplasias (58%) que se localizan en la pelvis y provocan atrapamiento ureteral y cierre de su luz. En la mujer los tumores ms habituales son los de origen ginecolgicos y en los varones los de prstata y vejiga. La litiasis era responsable del 41% de las anurias. Lgicamente suceda en pacientes monorrenos desde el punto de vista funcional. Aunque puede suceder en la prctica habitual, es excepcional la existencia de una litiasis ureteral bilateral sincrnica. El paciente refiere que lleva una serie de horas sin orinar y que no tiene deseos. El resto de sntomas puede ser muy variado desde la ausencia de otro sntoma o suceder en el transcurso de un clico nefrtico con toda su sintomatologa. Lo ms habitual es el desarrollo del cuadro clnico de una insuficiencia renal aguda que puede terminar en el coma urmico.
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En la exploracin fsica valoraremos tanto los signos generales (uremia, hiperhidratacin, etc.) como los signos urolgicos fundamentalmente palpacin abdominal (masas que orienten hacia hidronefrosis palpable) y tacto rectal para buscar cnceres plvicos. En la analtica sangunea nos encontraremos, dependiendo del tiempo de evolucin, mayor o menor grado de insuficiencia renal con elevacin de la creatinina y de la urea. Pero hay otros dos parmetros a los que tendremos que prestar especial importancia a la hora del tratamiento como son la existencia de hiperpotasemia y los trastornos del equilibrio cido-bsico (acidosis). 3. Clico nefrtico en pacientes monorrenos. Es una situacin especial que requiere vigilancia del cuadro por el riesgo de insuficiencia renal (anuria) pero no siempre lo va a provocar.

VI.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

El clico nefrtico debe diferenciarse de cualquier patologa de la pared abdominal o lumbar, intraabdominal, torcico y de otros procesos urolgicos. Por tanto la lista de cuadros clnicos es muy amplia7. Algunos deben ser comentados: 1. Embolismo renal. Clnicamente debe sospecharse ante pacientes con cardiopata potencialmente embolgena (valvulopata con fibrilacin auricular). La ecografa con Doppler ser el mtodo diagnstico ms importante. En el embolismo habr una ausencia de flujo arterial (si se afecta la arteria renal principal) o del segmento renal afectado18. 2. Patologa pleuropulmonar. La localizacin del dolor es mas alto que en el clico. Suele existir tos acompaante y aumentar con los movimientos respiratorios. La radiografa de trax nos dar informacin de la patologa existente. 3. Cardiopatas. Es poco habitual la confusin con la cardiopata isqumica o pericarditis. 4. Ginecolgicos.

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Principalmente el embarazo extrauterino y la torsin de quistes ovricos. La ecografa ser fundamental. 5. Patologas intraabdominales de origen digestivo. Debemos tener siempre presentes la apendicitis y la patologa biliar. Aunque puede ser difcil con otras como obstrucciones intestinales (recordar que con frecuencia el clico puede provocar un leo reflejo), diverticulitis, pancreatitis etc. A/ Apendicitis. El comienzo del cuadro suele ser ms anodino y prolongado en la apendicitis, el dolor no es tan intenso y no suele existir agitacin. En la exploracin abdominal la palpacin del hemiabdomen derecho con el signo clsico de Blumberg es lo tpico de la apendicitis. Generalmente no causa confusin con el clico nefrtico derecho pero a veces es muy difcil diferenciarlos. La analtica de orina (aunque algunas apendicitis pueden dar anomalas en el sedimento) y la ecografa nos pueden ayudar. B/ Patologa biliar, como colecistitis, colelitiasis etc. Ante la duda por los sntomas y la exploracin fsica la realizacin de una ecografa nos dar informacin de la patologa biliar. 6. Patologas vasculares. Es poco habitual el diagnstico diferencial con la trombosis mesentrica o con aneurismas de aorta. 7. Con otras patologas urolgicas. Son poco frecuentes la confusin salvo que el clico nefrtico tenga solo sntomas del tracto urinario inferior (disuria, polaquiuria, tenesmo,etc.) como sucede a veces cuando la litiasis ureteral se aproxima a la vejiga. 8. Procesos de la pared abdominal o lumbar. A) Lumbalgias y patologa osteomuscular. La caracterstica de estas es la tendencia a la inmovilizacin como mecanismo antilgico. B) Herpes Zoster. Realmente difcil el diagnstico antes de que aparezcan las tpicas lesiones en la piel. Las exploraciones complementarias sern de utilidad.

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VII. TRATAMIENTO Una vez realizado el diagnstico de clico nefrtico lo primero que se debe realizar es aliviar al paciente del cuadro doloroso del que est afecto, por tanto, ANALGESIA. Posteriormente se tratar de forma sintomtica los sntomas acompaantes como vmitos. Al final evaluaremos si estamos ante un clico nefrtico simple o complicado con vistas a la estrategia diagnstica y teraputica posterior. (Algoritmo nmero 1). Raramente de urgencia se podr solucionar la causa etiolgica que origina el clico nefrtico. 1. ANALGESIA En el arsenal farmacolgico disponible en la actualidad existen multitud de medicamentos tanto por va oral como parenteral5,7,11,13,19. La intensidad del cuadro dictar que va de administracin emplearemos tanto de forma inmediata como a largo plazo. Por lo general el cuadro doloroso suele ser muy intenso por lo que la va de administracin ser la parenteral. Debemos, como ante cualquier administracin de medicamentos, saber los antecedentes de patologas concomitantes, frmacos que toma el paciente para evitar interacciones y sobre todo si existe alergia a frmacos. Llegados a este punto podemos establecer una secuencia teraputica19: A/ En un primer escaln podemos administrar analgsicos no opiceos. Hay una gran variedad de productos: analgsicos puros, espasmolticos puros, asociacin de ambos, antiinflamatorios no esteroideos, etc. Sealemos los ms utilizados: 1/ Analgsicos: Metamizol magnsico (NolotilR) 2 grs. Existe tanto la presentacin IM como IV. Por va oral la cpsula contiene 0,5 grs y en supositorios 1gr. 2/ Espasmolticos: N-metil-bromuro de hioscina (BuscapinaR). Dosis de 20 mgrs por va parenteral. Los supositorios y los comprimidos tienen la mitad de dosis. Los espasmolticos sin asociacin a analgsicos tienen muy poca eficacia en el episodio agudo. 3/ Asociacin de analgsicos y espasmolticos (Buscapina compositumR). Cada ampolla contiene 20 mgrs de espasmoltico y 2,5 grs de dipirona. Las grageas tienen 10 mgrs y 0,5 grs respectivamente. Por el contrario los supositorios 10 mgrs y 1gr. 4/ Antiinflamatorios no esteroideos. Su mecanismo de accin es a nivel de la secrecin de las prostaglandinas. Los ms utilizados son el Diclofenaco y el Ketorolaco.

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Diclofenaco (VoltarenR). Por va parenteral existen ampollas con 75 mgrs. En comprimidos la dosis es de 50 y 100 mgrs. En supositorios es de 100 mgrs. Ketorolaco (DroalR, ToradolR). Existen comprimidos con 10 mgrs y ampollas de 10 y 30 mgrs. Si el dolor es intenso, como suele ser la norma, se administrar el analgsico por va parenteral. Si no cede el dolor se puede repetir la misma dosis en media hora. B/ En un segundo escaln estaran los derivados morfnicos. Si se consulta la bibliografa estadounidense14 es el tratamiento que se recomienda de entrada, no teniendo en cuenta el apartado anterior. Por otro lado tambin citan que con frecuencia hay pacientes que acuden a las urgencias con una sintomatologa tpica de clico nefrtico refiriendo haber tenido antecedentes de litiasis de cido rico y ser alrgicos a los contrastes iodados y que demandan la administracin de derivados morfnicos. 1/ Tramadol (AdolontaR). Para va parenteral hay ampollas de 100 mgrs (IM o IV). La infusin intravenosa debe hacerse lentamente. 2/ Petidina (DolantinaR). A dosis de 1mgr/Kgr de peso por va IM o IV. Estos frmacos se reservaran para el fracaso del primer escaln. Por ejemplo, si tras una hora del comienzo del cuadro doloroso y tras dos dosis de los medicamentos del primer escaln continuase el dolor intenso. 3/ Si continuase el dolor se puede administrar Cloruro mrfico intravenoso. Se diluiran 10 mgrs en 9 ml de suero fisiolgico y se administraran 2 mgrs cada 5 minutos hasta conseguir la analgesia o que aparezcan efectos secundarios (fundamentalmente nauseas, somnolencia o depresin respiratoria)19. C/ El tercer escaln sera la administracin subcutnea7,19 en los trayectos metamricos afectos (D 10-12) de un anestsico local, por ejemplo mepivacana sin vasoconstrictor. Se inyectaran dos filas de habones paralelas siguiendo el trayecto metamrico con 1 cc en cada inyeccin con aguja de insulina. Sera una alternativa para pacientes con alergia medicamentosa mltiple. Su efecto analgsico no es prolongado. D/ Excepcionalmente tras esta estrategia analgsica es necesaria tomar otras medidas como seran las de derivacin urinaria (nefrostoma, cateterismo ureteral) de urgencia5,20. Si el cuadro doloroso fuese intenso se debe canalizar una va perifrica con un suero de mantenimiento que permita la administracin de la medicacin. Por el contrario, si el cuadro

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doloroso no es intenso se puede iniciar la administracin de analgsicos por va oral o intramuscular. 2. TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO La frecuente aparicin de vmitos obliga con frecuencia a la administracin de antiemticos, el ms usado la metoclopramida (PrimperanR) a dosis de 10 mgrs. A veces es necesaria la utilizacin de un ansioltico (como el Diazepan). Si aparece fiebre antes de prescribir cualquier antibitico debe tomarse una muestra para uro o hemocultivo. Posteriormente se puede iniciar tratamiento no existiendo acuerdo unmine sobre que quimioterpico instaurar, las quinolonas (ciprofloxacino) seran una opcin vlida y de fcil administracin20. Con la ingesta de analgsicos debemos valorar la administracin de protectores gstricos. Una vez llegados al punto de tener al paciente con el dolor controlado evaluaremos la situacin de clico nefrtico simple o complicado. 3. COLICO NEFRITICO SIMPLE El paciente debe seguir tratamiento de forma ambulatoria. Se le remitir a su mdico o especialista pertinente para estudio o control de la causa que origin el clico nefrtico. Se le indicar siempre que si aparecen sntomas como fiebre, ausencia de orina, etc., su situacin cambiara a la de clico nefrtico complicado. Analgsicos. Los indicados en el primer escaln por va oral o por va rectal (si existen vmitos es preferible) para intentar evitar la recurrencia del cuadro. Protector gstrico para evitar una de las mayores complicaciones de los analgsicos, tales como Ranitidina, Famotidina etc. Antiemticos si hay nauseas o vmitos (PrimperanR). Calor local en la fosa lumbar o baos por inmersin en agua caliente (a temperatura de 40 aproximadamente)19. Una adecuada hidratacin. Durante el episodio agudo no debe sobrehidratarse al paciente porque se provocar una reagudizacin del cuadro. Pero posteriormente hay que dar un aporte hdrico conveniente, sin embargo no est demostrado que el forzar la diuresis aumente las posibilidades de expulsin espontnea de la litiasis7,11,14. Si se sospecha una litiasis de cido rico (antecedentes, pH urinario cido, etc.) se aadir alcalinizantes urinarios como bicarbonato, bebidas gaseosas, etc.

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En algunos hospitales que disponen de litotricia extracorporea por ondas de choque se procede al tratamiento de las litiasis con dicha tcnica una vez que ha cedido el cuadro doloroso y de forma inmediata12. La litotricia no es un tratamiento selectivo del clico nefrtico pero s de la etiologa del mismo cuando es provocado por una litiasis5. 4. COLICO NEFRITICO COMPLICADO Corresponde al urlogo decidir la pauta a seguir y por tanto ste debe realizar los mtodos diagnsticos y las medidas terapeuticas correspondientes. (Algoritmo n 2). No es el objetivo de este captulo el evaluar las medidas a seguir. A los lectores interesados existe numerosa bibliografa al respecto2,4,5,6,7,8. En general en los pacientes con uropata obstructiva con infeccin sobreaadida o con insuficiencia renal aguda (anuria) ser necesaria una derivacin urinaria. Esta se realiza de dos formas posibles: A/ Nefrostoma percutanea. Consiste en la colocacin desde la piel hasta la pelvis renal de un catter que permitir la salida de la orina remansada20,21. B/ Cateterismo ureteral. Se realiza colocando un catter desde la vejiga tras la introduccin de un cistoscopio y la localizacin del meato ureteral correspondiente. Puede hacerse de dos formas: 1/ Doble J. El catter ira desde la pelvis renal hasta vejiga. 2/ Catter ureteral. En este caso ira desde la pelvis renal y saldra por el meato uretral. La realizacin de estas derivaciones urinarias no est libre de complicaciones, por lo que debemos valorar cada situacin concreta antes de ponerlas en prctica. En especial en pacientes con clico nefrtico rebelde a tratamiento mdico. Lgicamente se atendern las complicaciones que surjan del clico nefrtico complicado. As ante una infeccin debemos instaurar un tratamiento quimioterpico de forma emprica a la espera de los resultados de los cultivos y una vez obtenidos ajustarlos debidamente segn el antibiograma. En una insuficiencia renal prestaremos especial atencin a la hiperpotasemia y a la acidosis (ver captulos correspondientes en este libro). En pacientes monorrenos sin dilatacin de vas con clico nefrtico habr que hacerles un seguimiento muy estricto porque en cualquier momento puede aparecer una anuria.

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5. CRITERIOS DE EXPULSIN DE UNA LITIASIS Con frecuencia tras un clico nefrtico y diagnosticada una litiasis ureteral el paciente nos pedir un pronstico sobre si expulsar o no la litiasis. La expulsin va a depender de dos factores5,14: A/ Tamao de la litiasis. Una litiasis menor de 4 mm tendr un 90% de posibilidades de ser expulsada espontneamente. Si es mayor de 6 mm el porcentaje se reduce al 10%. Entre 4 y 6 mm la probabilidad de expulsin espontanea es del 50% 14. B/ Estado del tracto urinario. Si existen patologas que estenosan el sistema excretor en sentido distal lgicamente tendremos menos posibilidades para la eliminacin espontnea del clculo. Por otro lado y de forma fisiolgica se sabe que existen a lo largo del tracto urinario superior tres localizaciones anatmicas en las que con mayor frecuencia se impactan las litiasis7, a saber: 1/ La unin pieloureteral. 2/ En el urter ilaco en el cruce con los vasos ilacos. 3/ En el urter yuxtavesical.

VIII. CRITERIOS DE DERIVACION HOSPITALARIA Ante un paciente atendido en un centro extrahospitalario se citarn los criterios empleados por el Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias19: 1. Presencia de hematuria intensa. 2. Pacientes que no responden al tratamiento. 3. Fiebre elevada. 4. Monorrenos. 5. Anuria. 6. Alteraciones del estado general, hemodinmico o descompensacin de patologa asociada. 7. Enfermedades hematolgicas, tratamiento anticoagulante con heparina o anticoagulantes orales.

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IX.

CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO

Deberan ser las siguientes22: 1. Clico nefrtico complicado. Segn los criterios que se han ido indicando a lo largo del captulo: fiebre, insuficiencia renal o dolor no controlable ambulatoriamente. 2. Grave obstruccin del aparato urinario con litiasis tericamente no expulsable. Esta indicacin podra cuestionarse si el estudio ambulatorio se realizase de forma rpida pero es un hecho real que en nuestro sistema de salud existe lista de espera siendo muy variable de un rea de salud a otra. 3. Presencia de colecciones perirrenales. Aunque no exista sobreinfeccin de la misma debe ser vigilada su evolucin en especial cuando es cuantiosa. Un pequeo urinoma debe vigilarse pero en ausencia de sobreinfeccin no es criterio de ingreso. La presencia de infeccin precisa de medidas especficas (derivacin urinaria, tratamiento antibitico, etc.). 4. Grave deterioro del paciente.

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ANAMNESIS EXPLORACION FISICA

DUDA DIAGNOSTICA Sospecha COLICO NEFRITICO COMPLICADO

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COLICO NEFRITICO
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

TRATAMIENTO
-SUEROTERAPIA de mantenimiento -ANALGESIA. -PRIMER ESCALON: DICLOFENACO.Una ampolla IV.(75 mgrs). Si no cede dolor repetir en 30. -SEGUNDO ESCALON: TRAMADOL. Una ampolla (100 mgrs) IV lentamente. Si no cede el dolor repetir en 60. Si no cede CLORURO MORFICO. - TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO: Antiemticos, etc.

COLICO NEFRITICO SIMPLE

ESTUDIO Y TRATAMIENTO AMBULATORIO:
-ANALGESICOS: 1 supositorio de Dipirona + Espasmoltico cada 6-8 horas. -Hidratacin, antiemticos, etc.

COLICO NEFRITICO COMPLICADO

OBSERVACION DE FIEBRE Y DIURESIS

EVALUACION UROLOGICA
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ALGORITMO N 1

COLICO NEFRITICO COMPLICADO

FIEBRE MONORRENO INS. RENAL DOLOR NO CONTROLADO

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EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

EXPLORACIONES EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS COMPLEMENTARIAS

NO DILATACION VIA URINARIA

DILATACION VIA URINARIA

NO DILATACION

DILATACION

TRATAMIENTO MEDICO

VALORAR TRATAMIENTO DERIVACION VIGILANCIA

DERIVACION VIA URINARIA

ALGORITMO N 2

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BIBLIOGRAFIA 1.- AMBROJ NAVARRO C. y VALDIVIA URIA J.G.: Uropata obstructiva. En Resel Estvez L.: UROLOGIA: LIBRO DEL RESIDENTE, Madrid, ENE Publicidad S.A., 1998, Pg. 89-102. 2.- ESCRIBANO PATIO G., DURAN MERINO R., SAIZ CARRERO A. y LLEDO GARCIA E.: Uropata obstructiva supravesical aguda. En Hernndez Fernndez C. y cols : URGENCIAS UROLOGICAS, Tema Monogrfico LXI Congreso Nacional de Urologa, Madrid, ENE Ediciones, 1996, Pg. 225-242. 3.- GILLENWATER JAY Y.: Fisiopatologa de la obstruccin urinaria. En Walsh P., Retik A., Stamey T. y Vaughan E.: CAMPBELL UROLOGIA Tomo I, Sexta edicin, Buenos Aires, Editorial Medica Panamericana, 1994, Pg. 483-516. 4.- CHICHARRO ALMARZA J., HERMIDA GUTIERREZ J., MORENO SIERRA J. y SILMI MOYANO A.: Uropata obstructiva supravesical. Crisis renoureteral. En Resel Estvez L. y Esteban Fuertes M.: URGENCIAS EN UROLOGA MANUAL PARA RESIDENTES, Madrid, Jarpyo Editores, 1995, Pg. 155-164. 5.- DIEZ CORDERO J.M., RODRIGUEZ FERNANDEZ E., MONCADA IRIBARREN I. y SANCHEZ-CARRERAS ALADREN F.: Clico nefrtico. En Hernndez Fernndez C. y cols.: URGENCIAS UROLOGICAS, Tema Monogrfico LXI Congreso Nacional de Urologa, Madrid, ENE Ediciones, 1996, Pg. 187-194. 6.- BERENGUER A. y MENDEZ S.: Anuria. En Jimenez Cruz J.F. y Rioja Sanz L.A.: TRATADO DE UROLOGA Tomo I, Barcelona, J.R. Prous Editores, 1993, Pg. 397-415. 7.-.DUARTE OJEDA J.M., CAMBRONEROS SANTOS J., ORTIZ VICO F.J., RODRIGUEZ ANTOLIN A. y AGUIRRE BENITES F.: Clico nefrtico. En Benavides Buleje J.A., Garca

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Borda F.J., Guadarrama Gonzlez F.J. y Lozano Salva F.J.: MANUAL PRACTICO DE URGENCIAS QUIRURGICAS. HOSPITAL UNIVERSITARIO DOCE DE OCTUBRE, ENE Publicidad S.A., Madrid, 1998, Pg. 397-407. 8.- MARTIN MUOZ M., VILLACAMPA AUBA F., DUARTE OJEDA J.M., PAMPLONA CASAMAYOR M. y DE LA ROSA KEHRMAN F.: Uropata obstructiva. En Benavides Buleje J.A., Garca Borda F.J., Guadarrama Gonzlez F.J. y Lozano Salva F.J.: MANUAL PRACTICO DE URGENCIAS QUIRURGICAS. HOSPITAL UNIVERSITARIO DOCE DE OCTUBRE, ENE Publicidad S.A., Madrid, 1998,. Pg. 375-383. 9.- ESPUELA ORGAZ R.: Fisiopatologa de la obstruccin del tracto urinario superior. En Jimenez Cruz J.F. y Rioja Sanz L.A.: TRATADO DE UROLOGA Tomo I, Barcelona, J.R. Prous Editores, 1993, Pg. 362-384. 10.- HIDALGO TOGORES L. y MACHUCA SANTA CRUZ J.: Clico nefrtico. En Jurez Alonso S.: MANUAL DE URGENCIAS MEDICAS. HOSPITAL GENERAL LA PAZ, Madrid, Centro de Publicaciones, Documentacin y Biblioteca del Ministerio de Sanidad y Consumo, 1986. Pg. 319-328. 11.- IBARZ NAVARRO J. M., LAZARO CASTILLO J. y RIOJA SANZ L.A.: Litiasis: sintomatologa. . En Jimenez Cruz J.F. y Rioja Sanz L.A.: TRATADO DE UROLOGA Tomo I, Barcelona, J.R. Prous Editores, 1993, Pg. 741-781. 12.- GONZALEZ ENGUITA C., SANCHEZ GOMEZ J., LOZANO REBOLLO M. y CABRERA PEREZ J.: El clico nefrtico: Una visin actualizada. En CUADERNOS DE UROLOGIA ao 3 nmero 11, Madrid, Editores Mdicos S.A., 1993, Pg. 11-19. 13.- ALONSO DORREGO J.M., LOPEZ-TELLO GARCIA J.J. y GARCIA CARDOSO J.V.: Dolor urolgico. En Resel Estvez L. y Esteban Fuertes M.: URGENCIAS EN UROLOGA MANUAL PARA RESIDENTES, Madrid, Jarpyo Editores, 1995 , Pg. 68-95.

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14.- DRACH GEORGE W.: Litiasis urinaria: Etiologa, Diagnstico y manejo mdico. En Walsh P., Retik A., Stamey T. y Vaughan E.: CAMPBELL UROLOGIA Tomo III, Sexta edicin, Buenos Aires, Editorial Medica Panamericana, 1994, Pg. 2067-2135. 15.- BAUER S.B., PERLMUTTER A.D. y RETIK A.B.: Anomalas del tracto urinario superior. En Walsh P., Retik A., Stamey T. y Vaughan E.: CAMPBELL UROLOGIA Tomo I, Sexta edicin, Buenos Aires, Editorial Medica Panamericana, 1994, Pg. 1355-1438. 16. MEDINA LOPEZ R. y GARCIA MATILLA F.: Dolor urolgico. En Garca Matilla F.: PATOLOGA UROGENITAL DE URGENCIA, Madrid, ENE Publicidad S.A., 1998, Pg. 217225. 17.- MONTES DIAZ M.J. y FERNNDEZ GONZALEZ I.: Utilidad de la ecografa en la urgencia urolgica. En Resel Estvez L. y Esteban Fuertes M.: URGENCIAS EN UROLOGA MANUAL PARA RESIDENTES, Madrid, Jarpyo Editores, 1995, Pg. 15-54. 18.- LOPEZ CANO A., MUOZ BENVENUTY A., RAMIREZ F.; DELGADO M. y ROCA A.: Aspecto de la ecografa Doppler en la patologa renal. En: Roca Surez A.: ECOGRAFIA INTERVENCIONISTA EN UROLOGIA. Ponencia del XII Congreso de la Asociacin Andaluza de Urologa, Cdiz, 1999, Pg. 183-199. 19.- Manejo del clico renoureteral. Plan Andaluz de urgencias y emergencias, 1999, 20.- HERMIDA GUTIRREZ J.F., BLZQUEZ IZQUIERDO J. y GOMEZ VEGAS A.: Instrumentacin de la va urinaria en urgencias. En Resel Estvez L. y Esteban Fuertes M.: URGENCIAS EN UROLOGA MANUAL PARA RESIDENTES, Madrid, Jarpyo Editores, 1995, Pg. 1-14. 21.- ROCA A., MENDEZ C., MAXIMIANO R., RAMIREZ F., DE ALBA J. R., GORDON R., RODRIGUEZ M.C. y LOPEZ CANO A.: Estudio ecogrfico y manipulaciones ecodirigidas sobre el aparato urinario. En: Roca Surez A.: ECOGRAFIA INTERVENCIONISTA EN

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UROLOGIA. Ponencia del XII Congreso de la Asociacin Andaluza de Urologa, Cdiz, 1999, Pg. 27-91. 22.- VICENTE J.: Pautas de actuacin y protocolos asistenciales del Servicio de Urologa de la Fundaci Puigvert. Barcelona, Pulso ediciones S.A., 1995, Pg. 19-20.

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CUESTIONARIO 1.- Paciente de 25 aos que acude a su Centro de Salud con un cuadro de dolor y es diagnosticado de clico nefrtico. Se administra tratamiento analgsico y cede el dolor. Es etiquetado de clico nefrtico simple. Cul de las siguientes pautas no es correcta? : A. Tratamiento analgsico ambulatorio. B. Remitir para estudio etiolgico ambulatorio. C. Observacin de fiebre y diuresis. D. Remitir de urgencia a centro hospitalario para evaluar funcin renal. E. A y B son correctas. 2.- Paciente de 60 aos que acude a la urgencia hospitalaria por presentar clico nefrtico de cinco das de duracin. Desde hace tres das nauseas y vmitos continuos y refiere no orinar nada en las ltimas 48 horas. Se realizan exploraciones complementarias entre las que destacan: Creatinina srica 3,3 mgrs/dl; Potasio 5,5 meq/l; Sedimento de orina (tras sondar se obtienen 75 cc) con microhematuria; Radiografa simple de abdomen sin anomalas; Ecografa abdominal con dilatacin moderada del rin derecho sin objetivar la causa y rin izquierdo normal. Cul de las siguientes sera la primera medida a tomar? : A. Realizacin de urografa intravenosa. B. Hidratacin del paciente. C. Derivacin urinaria (Nefrostoma/cateterismo ureteral) derecho. D. Administracin de diurtico. E. Administracin de insulina para disminuir el potasio. 3.- Hombre de 70 aos sin antecedentes de inters que acude a su Centro de Salud refiriendo no orinar nada en las ltimas 24 horas. No ha existido disminucin en la ingesta de lquidos. En la exploracin fsica no se palpan masas y es obeso. Cul sera la primera medida a realizar? : A. Hidratacin y que se observe otras doce horas. B. Administracin de diurticos. C. Colocacin de una sonda vesical. D. Enviarlo a la urgencia del hospital. E. Remitirlo para estudio a su especialista de Urologa. 4.- Mujer de 35 aos que acude a la urgencia del hospital por presentar dolor desde hace tres das que ha sido etiquetado de clico nefrtico izquierdo. Desde hace 24 horas presenta fiebre de hasta 39 grados centgrados. Cul de las siguientes actuaciones no es correcta? : A. Pautar tratamiento analgsico. B. Realizacin de radiografa simple de abdomen y ecografa. C. Peticin de hemograma y creatinina srica. D. Tratamiento antibitico emprico. E. Todas las anteriores son correctas. 5.- Mujer de 36 aos sin antecedentes de inters que presenta dolor en fosa ilaca derecha irradiado a fosa lumbar derecha de 24 horas de evolucin. Tiene retraso menstrual de dos das. En la exploracin fsica destaca una defensa del hemiabdomen derecho con puopercusin renal moderadamente positiva. Se realizan exploraciones complementarias destacando sedimento de

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orina normal; Radiografa simple de abdomen sin imgenes sospechosas de litiasis. Cree que es inadecuada alguna de las medidas siguientes? : A. Se descarta clico nefrtico por ser normales la radiografa simple de abdomen y la analtica de orina. B. Est indicada la realizacin de una ecografa abdominal. C. Peticin de test de embarazo. D. Observacin hospitalaria del cuadro clnico. E. Todas las anteriores son incorrectas. 6.- Seale si alguna de las siguientes patologas no es una posible causa de obstruccin ureteral: A. Aneurisma de la aorta abdominal. B. Fibrosis retroperitoneal. C. Diverticulitis. D. Ureter retrocavo. E. Todas las anteriores pueden causar obstruccin ureteral. 7. Hombre de 36 aos que acude a la urgencia por presentar clico nefrtico izquierdo. Se realiza una radiografa simple de abdomen y se objetiva una imagen clcica sospechosa de litiasis de ureter lumbar izquierdo de 3 mm de dimetro. Cul sera la actitud inicial? : A. Tranquilizar al paciente y explicarle que es una litiasis expulsable. B. Tratamiento analgsico. C. Pautar diurticos para facilitar la expulsin de la litiasis. D. Administracin de esteroides a altas dosis. E. Etiquetar el cuadro de clico nefrtico simple o complicado. 8.- Paciente de 30 aos con clico nefrtico izquierdo de 3 das de evolucin sin fiebre ni disminucin de la diuresis. Se realizan exploraciones complementarias por etiquetarse de mal control del dolor. En la analtica de orina se observa microhematuria. Creatinina srica 1,4 mgrs/dl; Potasio 5 meq/l; Radiografa simple de abdomen con imagen clcica sugestiva de litiasis ureteral yuxtavesical izquierda y en la ecografa se observa una dilatacin moderada izquierda con una coleccin perirrenal de 1x2x2 cms de caractersticas lquidas. Sealara que alguna de las siguientes actitudes no es correcta? : A. Derivacin urinaria de forma inmediata. B. Tratamiento analgsico. C. Vigilancia de la coleccin lquida. D. Las respuestas A y B son correctas. E. Todas las anteriores son incorrectas. 9. Paciente de 59 aos con antecedente de clicos nefrticos por litiasis de cido rico que presenta nuevo clico nefrtico. Qu esperaramos de la analtica de orina y de la radiografa simple de abdomen? : A. Litiasis visible en la radiografa y pH urinario alcalino. B. Litiasis no visible y pH urinario cido. C. Radiografa sin litiasis y pH alcalino. D. Radiografa con litiasis y pH cido. E. Cualquier pH urinario y en la Radiografa depende del tamao de la litiasis su visualizacin.

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10. Mujer de 80 aos que acude a la urgencia del hospital por referir disminucin de la diuresis en los ltimos cinco das y que desde hace 24 horas no orina nada. No presenta fiebre ni dolor ni disminucin de la ingesta de lquidos. En la exploracin fsica no se palpan masas. Se sonda a la paciente obtenindose 25 cc de orina. Se realizan exploraciones complementarias destacando una creatinina srica de 12 mgrs/dl; Potasio de 6,5 meq/l; Radiografa simple de abdomen sin hallazgos. Ecografa abdominal hay una importante dilatacin ureteropielocalicial bilateral sin objetivar la causa de la misma. Es etiquetado de anuria. Cul es la patologa responsable que pensaramos como ms probable? : A. Litiasis ureteral bilateral de cido rico. B. Fibrosis retroperitoneal idioptica. C. Neoplasia de aparato digestivo. D. Tumor vesical. E. Ninguna de las anteriores. 11.- Paciente de 25 aos que acude a la urgencia hospitalaria por cuadro doloroso que es etiquetado de clico nefrtico izquierdo. Se realiza radiografa simple de abdomen y se visualiza una litiasis de ureter terminal izquierdo de 3 mm de tamao. Cul de las siguientes es incorrecto? : A. Tratamiento analgsico. B. Tratamiento domiciliario con observacin de fiebre y diuresis. C. Explicarle que tiene un 90 % de posibilidades de expulsin de la litiasis. D. Todas las anteriores son correctas. E. Ninguna de las anteriores son adecuadas. 12.- Paciente de 48 aos con antecedente de clicos nefrticos izquierdos que presenta episodio de dolor brusco en fosa lumbar derecha irradiado a hipocondrio derecho. Refiere que la orina es oscura. No presenta disminucin de la diuresis. A la exploracin fsica hay una puopercusin renal derecha positiva. Con estos datos estara indicada alguna de las siguientes exploraciones complementarias? : A. Ninguna por ser un clico nefrtico simple. B. Realizacin de analtica elemental de orina. C. Peticin de ecografa abdominal. D. Realizacin de urografa de urgencia. E. Las respuestas B y C son correctas. 13. Paciente de 60 aos que acude a la urgencia hospitalaria por cuadro de oligoanuria de 4 das de evolucin. Se realizan exploraciones complementarias y se detecta en la analtica de orina Sodio de 8 meq./litro. Cul es la causa ms probable? : A. Causa prerrenal. B. Insuficiencia renal parenquimatosa. C. Uropata obstructiva supravesical. D. Pancreatitis aguda. E. Retencin urinaria.

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RESPUESTAS 1. D. Ante un clico nefrtico simple no tiene ningn sentido el traslado a un centro hospitalario. 2. B. Lo primero a realizar sera una correcta rehidratacin del paciente. Es un cuadro tpico de insuficiencia renal de origen prerrenal. Efectivamente existe una uropata obstructiva derecha pero el rin izquierdo no presenta anomalas que justifique una insuficiencia renal de origen obstructivo. 3. C. Lo primero que hay que descartar es que estemos ante una retencin urinaria en especial en pacientes obesos que pueden dificultar la palpacin de un globo vesical. 4. C. Antes de iniciar tratamiento antibitico en un clico nefrtico con infeccin sobreaadida deben de tomarse muestras de orina y sangre para cultivo bacteriolgico. Posteriormente iniciaremos el tratamiento con quimioterpicos. 5. A. Una radiografa simple de abdomen y una analtica elemental de orina no excluyen totalmente el diagnstico de clico nefrtico. 6. E. Cualquiera de las enumeradas pueden causar obstruccin ureteral. 7. B. Una vez diagnosticado a un paciente de clico nefrtico lo primero es tratar el dolor. 8. A. La presencia de un pequeo urinoma, por una posible litiasis con altas posibilidades de expulsin espontanea, y en ausencia clnica de infeccin no justifica la realizacin inmediata de una derivacin urinaria. 9. B. Lo ms probable es que se trate de una nueva litiasis de cido rico, las cuales son radiotrasparentes y se forman en medio cido. 10. E. La etiologa ms frecuente de la anuria en la mujer anciana son las neoplasias de origen ginecolgico. 11. D. Con una Radiografa simple de abdomen podremos sospechar una litiasis ureteral nunca afirmar con rotundidad su existencia como para emitir un pronstico. 12. E. Con los datos disponibles existe duda diagnstica razonable con patologa biliar. De hecho la indicacin de la analtica de orina sera para comprobar la existencia de hematuria o de coluria. 13. A. El sodio bajo en orina es tpico de la insuficiencia renal prerrenal.

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