PSIQUIATRIA FORENSE DECIMO CICLO

TRASTORNO LMITE DE PERSONALIDAD

La caracterstica esencial del trastorno lmite de la personalidad es un patrn general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la afectividad, y una notable impulsividad que comienza al principio de la edad adulta (adolescencia) y se da en diversos contextos. Los sujetos con este trastorno pueden llegar a realizar frenticos esfuerzos para evitar un abandono real o imaginario. Son muy sensibles a las circunstancias ambientales. La percepcin de una inminente separacin, rechazo o la prdida de la estructura externa, pueden ocasionar cambios profundos en la auto-imagen, afectividad, cognicin y comportamiento. Presentan cambios bruscos y dramticos de la auto-imagen, caracterizados por cambios de objetivos, valores y aspiraciones personales o profesionales. Se aburren con facilidad y estn buscando siempre algo que hacer. El estado de nimo bsico de tipo disfrico de los sujetos con un trastorno lmite de la personalidad, suele ser interrumpido por perodos de ira, angustia o desesperacin y son raras las ocasiones en las que un estado de bienestar o satisfaccin llega a tomar el relevo. Informacin adicional La mayora de las personas con trastorno lmite de la personalidad lo pasan muy mal cuando estn solos, incluso por periodos muy cortos de tiempo. Con frecuencia se sienten dependientes y hostiles, de ah sus relaciones tumultuosas. Pueden depender mucho de las personas cercanas y demostrar tremendos enfados o rabia hacia estas en momentos de frustracin. Tienen un bajo nivel de tolerancia a la frustracin y gran dificultad para canalizarla de forma adecuada. Hay sujetos que nacen con una tendencia biolgica a reaccionar ms intensamente a niveles menores de estrs que otras personas, y tardan ms en recuperarse (esta puede ser una de las causas de este trastorno).
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Dentro de la inestabilidad en las relaciones interpersonales, presentan un patrn de relaciones inestables e intensas. Pueden idealizar a quienes se ocupan de ellos. Sin embargo, cambian rpidamente de forma de pensar y pueden pasar de idealizar a los dems a devaluarlos, pensando que no les prestan suficiente atencin. Tienen una necesidad enorme de llevar una vida normal y tener buenas relaciones, pero a la vez, tienen mucho miedo a la intimidad. La tensin entre esta necesidad y el miedo causa ansiedad, culpabilidad y rabia. Tienen respuestas impredecibles, consistentes en cambios bruscos de humor o repentinas explosiones emocionales. Pueden mostrar sarcasmo extremo, amargura persistente o explosiones verbales. Esta conducta es daina para la persona con este trastorno y para las personas cercanas, quienes no siempre saben cmo actuar y pueden pensar que no importa lo que hagan o digan, ser dado la vuelta y usado en su contra. Los sentimientos varan drsticamente en calidad e intensidad de momento a momento, pueden ser tan intensos que lleguen a distorsionar la percepcin de la realidad. Pueden alternar entre sentirse llenos de sentimientos o bloquearse dando una imagen de apata total y absoluta. Con estos intensos sentimientos o pensamientos de tipo negro/blanco, la desilusin a menudo se convierte en ira, que puede ser dirigida hacia otros, en ataques verbales o fsicos, o dirigida hacia uno mismo en intentos de suicidio o conductas autolesionantes. Es frecuente que los sujetos con trastorno lmite de la personalidad expresen ira inapropiada e intensa o que tengan problemas para controlar la ira. Estas expresiones de ira suelen ir seguidas de pena y culpabilidad y contribuyen al sentimiento que tienen de ser malos o bichos raros. La ira y la lgica no se mezclan. El enfado es ms fcil que el miedo y les hace menos vulnerables. Cuando un enfermo est alterado, no se puede esperar que acte con lgica, no porque no quiera, sino porque no puede. Un simple enfado parece igual que uno tremendo y es difcil distinguir.

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Los arranques de ira pueden ser aterradores. La persona puede dar la impresin de que est totalmente fuera de control, actuando por impulsos y sin importarle las consecuencias de su conducta. La realidad, es que en ese momento NO LO PUEDE EVITAR, aunque es consciente de que lo que est haciendo apartar an ms a la persona de su lado. Cuando se enfadan con alguien, ese alguien deja de ser una persona con sentimientos, se convierte en el objeto de su odio y la causa de su malestar. Es el enemigo, se vuelven paranoicos y piensan que ese alguien les quiere hacer dao, entonces se preparan para demostrar que tienen el control sobre esta persona. Aunque pueden ser emocionalmente (incluso fsicamente) abusivos, es importante comprender que por lo general no intentan hacer dao. Estn actuando por un intenso dolor, miedo o vergenza, utilizando defensas primitivas que posiblemente hayan aprendido hace mucho tiempo. Destacar que estas personas suelen ser inteligentes, agudas, graciosas e ingeniosas.

SNTOMAS

Quienes sufren del Trastorno Lmite de la Personalidad, tienen sntomas de emociones inestables, impulsividad, una autoimagen dbil, dificultad para controlar la ira, sentimientos intensos de rechazoabandono; y a menudo, se automutilan. Tambin batallan con emociones de depresin, desrdenes alimenticios o abuso de sustancias. Las vctimas frecuentemente se cortan o queman a s mismas. Muchas, especialmente en sus primeros aos, estn plagadas de pensamientos suicidas y de repetidos intentos de suicidio. Sus comportamientos errticos, usualmente terminan en relaciones inestables con otros. Esto intensifica sus sentimientos de vaco, ira y su desesperacin por librarse de la culpa. Un paciente puede tener tambin perodos temporales sintindose suspicaz en relacin a otros sin ninguna provocacin (paranoia). Otra situacin comn pueden ser las rabietas y peleas fsicas. DIAGNSTICO

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A continuacin aparecen los criterios para el diagnstico del trastorno lmite, la presencia de 5 o ms puede indicar la existencia de este trastorno: Esfuerzos frenticos para evitar un abandono real o imaginario Patrn de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la alternancia entre los extremos de idealizacin y devaluacin Alteracin de la identidad: auto-imagen o sentido de s mismo acusada y persistentemente inestable Impulsividad en al menos dos reas que son potencialmente dainas para s mimo Comportamientos intensos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamiento de automutilacin Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de nimo (por ej.: episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas horas y raras veces unos das) Sentimientos crnicos de vaco Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (por ej.: muestras frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas fsicas recurrentes) Ideacin paranoide transitoria relacionada con el estrs o sntomas disociativos graves

Hay que tener en cuenta que hasta cierto punto, todos tenemos estas caractersticas, especialmente los adolescentes. Estas caractersticas deben de ser de larga duracin (aos), persistentes e intensas para que se pueda diagnosticar este trastorno. Es importante recordar que hay que tener cuidado a la hora de hacer diagnsticos propios o a otras personas. Muchas personas con este trastorno pueden tener problemas o preocupaciones adicionales como depresin, trastornos de la alimentacin, abuso de sustancias, etc., y puede resultar difcil aislar lo que es el trastorno lmite de la personalidad de otros trastornos.

TRATAMIENTO

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Las personas con este trastorno, necesitan comprender su enfermedad y ser tratados correctamente. Para conseguir resultados satisfactorios, se precisan fundamentalmente dos cosas: elevada motivacin del paciente y un buen terapeuta. Los pacientes no tratados sufren unas vidas extremadamente dolorosas y destructivas, al igual que sus allegados. El tratamiento que se debe aplicar es muy complejo, dado que es necesario combinar elementos de diversas terapias para responder adecuadamente a la complejidad del cuadro y adaptarse a las caractersticas particulares de cada persona. De esta forma, se precisa del trabajo de un equipo multidisciplinar (psiclogos, psiquiatras, centros de da o urgencias psiquitricas), as como de la ayuda de la familia (pieza clave en el tratamiento de este trastorno). En este sentido, es importante dar pautas a las familias para que sepan afrontar los problemas del da a da. Dentro de los aspectos bsicos se destacaran: 1. Establecimientos de lmites conductuales: Para la comodidad y seguridad del paciente, del terapeuta y de otros, a menudo es necesario establecer unos lmites conductuales (manera de acercarse, duracin y nmero de sesiones teraputicas, de llamadas de telfono, etc) 2. Mantenimiento de la independencia: Estas personas necesitan ayuda, ya que no han desarrollado los suficientes recursos para hacer frente a las dificultades y situaciones nuevas (no siendo consciente de ello en muchas ocasiones). Sin embargo, es importante no hacer las cosas por ellos para no alimentar su extrema tendencia a la dependencia e intentar que aprendan a hacer las cosas por si mismos de manera adecuada.

El tratamiento para el Trastorno Lmite de la Personalidad puede ser difcil, pero se puede usar medicina para reducir alguno de los sntomas. A veces, una combinacin de medicinas resulta til. La ms ampliamente prescrita son los antidepresivos y estabilizadores de humor. Adems, los antisicticos atpicos pueden ayudar a reducir comportamientos impulsivos y temerarios. Tambin se ha notado que luego de diez aos de

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tratamiento, aproximadamente la mitad de los diagnosticados ya no tienen comportamientos de Trastorno Limite de la Personalidad. La mayora de aquellos con el trastorno, se vuelven gradualmente ms estables en sus emociones, relaciones y trabajos, cuando llegan a la edad comprendida entre los treinta y cuarenta aos. Finalmente, sealar que, afortunadamente, la enfermedad tiende a remitir con la edad. Es decir, suele mejorar conforme el paciente va madurando y reestructurando el pensamiento. PREVALENCIA Se estima que la prevalencia del trastorno lmite de la personalidad es de alrededor del 2% de la poblacin general, aproximadamente del 10% entre los sujetos vistos en los centros ambulatorias de salud mental y en torno al 20% entre los pacientes psiquitricos ingresados. En las poblaciones clnicas con trastornos de la personalidad se sita entre el 30 y el 60%. CURSO

Hay una considerable variedad en el curso de los trastornos lmite de la personalidad. El patrn ms habitual es una inestabilidad crnica en el principio de la edad adulta, con episodios de grave descontrol afectivo e impulsivo y altos niveles de utilizacin de los recursos de salud mental y general. El deterioro causado por el trastorno y el riesgo de suicidio son mayores en los primeros aos de la edad adulta y van desapareciendo gradualmente con la edad. Durante la cuarta y quinta dcadas de la vida, la mayora de los sujetos con este trastorno logran una mayor estabilidad en sus relaciones y su actividad profesional. PATRN FAMILIAR

El trastorno lmite de la personalidad es unas cinco veces ms frecuente en los familiares de primer grado de quienes tienen el trastorno que en la poblacin general. Tambin hay un riesgo familiar aumentado para los trastornos relacionados con sustancias, el trastorno antisocial de la
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personalidad y los trastornos del estado de nimo. DIAGNSTICO DIFERENCIAL El trastorno lmite de la personalidad suele presentarse asociado a trastornos del estado de nimo y, si se cumplen los criterios para los dos trastornos, deben diagnosticarse ambos. Puesto que la presentacin transversal de un trastorno del estado de nimo puede ser similar a un trastorno lmite de la personalidad, el clnico debe evitar efectuar un diagnstico adicional de trastorno lmite de la personalidad basado slo en la presentacin transversal sin haber documentado que el patrn de comportamiento tiene un inicio temprano y un curso prolongado. Otros trastornos de la personalidad se pueden confundir con el trastorno lmite de la personalidad porque tienen algunas caractersticas en comn. Por tanto, es importante distinguir entre estos trastornos basndose en las diferencias en sus rasgos caractersticos. Sin embargo, si un sujeto presenta caractersticas de personalidad que cumplen criterios para ms de un trastorno de la personalidad adems del trastorno lmite de la personalidad, pueden diagnosticarse todos estos trastornos. Aunque el trastorno histrinico de la personalidad tambin se caracteriza por la bsqueda de atencin, el comportamiento manipulativo y las emociones rpidamente cambiantes, el trastorno lmite de la personalidad se diferencia por la autodestructividad, las rupturas airadas de las relaciones personales y los sentimientos crnicos de un profundo vaco y soledad. Las ideas o las ilusiones paranoides pueden aparecer tanto en el trastorno lmite de la personalidad como en el trastorno esquizotpico de la personalidad, pero en el trastorno limite estos sntomas son ms pasajeros, interpersonalmente reactivos y en respuesta a estructuras externas. Si bien el transporte paranoide de la personalidad y el trastorno narcisista de la personalidad tambin puede caracterizarse por una reaccin colrica a estmulos menores, la relativa estabilidad de la autoimagen as como la relativa falta de autodestructividad, impulsividad y las preocupaciones por el abandono, diferencian estos trastornos del trastorno lmite de la personalidad. Aunque tanto en el trastorno antisocial de la personalidad como en el trastorno lmite de la personalidad se dan comportamientos manipulativos, los sujetos con trastorno antisocial de la personalidad son manipuladores para obtener un provecho, poder u otra gratificacin material, mientras que el objetivo en el trastorno lmite de la personalidad est mis dirigido a lograr el inters de quienes se ocupan de
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ellos. Tanto el trastorno de la personalidad por dependencia como el trastorno lmite de la personalidad se caracterizan por el temor al abandono; sin embargo, el sujeto con trastorno lmite de la personalidad reacciona al abandono con sentimientos de vacio emocional, rabia y demandas, en tanto que el sujeto con trastorno de la personalidad por dependencia reacciona con un aumento de su mansedumbre y sumisin y busca urgentemente una relacin que reemplace la anterior para que le proporcione cuidados y apoyo. Adems, el trastorno lmite de la personalidad se distingue tambin del trastorno de la personalidad por dependencia por el tpico patrn de relaciones intensas e inestables. EJEMPLO El reporte de un centro para TLP, cita a una vctima de este trastorno de la siguiente forma: Padecer TLP se siente como un infierno eterno. Nada menos. Dolor, ira, confusin, heridas, no saber nunca cmo me voy a sentir de un momento a otro. Hiriente, porque lastimo a aquellos que amo. Sintindome incomprendido. Analizando todo. Nada me da placer. En ocasiones, podra estar demasiado feliz y luego ansioso por ello. Luego, me automedico con alcohol. Entonces, me lastimo fsicamente. Luego, me siento culpable por eso, avergonzado, querindome morir, pero incapaz de matarme a m mismo porque sentira demasiada culpa por quienes podra lastimar. Luego, sintindome furioso por ello, me corto, e intento hacer que los sentimientos desaparezcan. Estrs!