ASPECTOS LEGALES DE LA PSIQUIATRIA - Dr. DS Nambi Introduccin La legislacin es un componente importante en la aplicacin de la salud mental.

La legislacin es una expresin de la sociedad con respecto a la forma en que puntos de vista y preocupaciones de las personas con enfermedades mentales. Se ha hace tiempo se sabe que existe una relacin dinmica entre el concepto de enfermedad mental, la el tratamiento de los enfermos mentales y la ley. La psiquiatra forense es la rama de la medicina que trata los trastornos de la mente y su relacin con la los principios jurdicos. Psiquiatra forense sigue preocupado principalmente con trastornos mentales los delincuentes, pero ahora abarca una amplia gama de delitos y le da una mayor importancia a diagnstico, manejo y tratamiento, en la crcel, hospital o la comunidad, utilizando las habilidades de los distintos profesionales de la salud mental. El desarrollo de esta especialidad se ha traducido en crecientes vnculos con colegas de otras disciplinas, la Ley, la criminologa, psicologa, sociologa y muchos otros. Hay una conciencia cada vez mayor sobre la salud mental en nuestra poblacin. Junto con esto viene una mayor participacin de la psiquiatra con la ley. Los pacientes que requieren el dictamen pericial psiquitrica en el poder judicial son los siguientes: 1. Las personas que pueden hacer dao a s mismos o para la sociedad. 2. Los que no pueden cuidar de s mismos, el bienestar de su familia o su propiedad. 3. Las personas que pueden llegar a ser peligroso si actan a su pensamiento anormal. 4. Los cnyuges de los enfermos mentales pueden exigir pruebas de los psiquiatras en el tribunal de la ley en el materia de divorcio. En la actualidad existe mayor conciencia de los derechos en nuestro sistema democrtico hasta que se traduce en un aumento de la litigio. Los movimientos de derechos civiles y los consejos de proteccin del consumidor est ganando ms y ms importancia en nuestro da a da. Por lo tanto los profesionales de la salud mental deben tener una mejor comprensin de la aspectos mdico-legales de la de salud mental. El profesional de salud mental debe saber lo siguiente psiquiatra forense bsica 1. La delincuencia y los trastornos psiquitricos. 2. La responsabilidad penal. 3. Responsabilidad civil. 4. Las leyes relativas a los trastornos psiquitricos. 5. Los procedimientos de admisin de pacientes en un hospital psiquitrico.
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6. Los derechos civiles de los pacientes. 7. Los psiquiatras y la Corte. La delincuencia y trastornos psiquitricos Tradicionalmente, la criminalidad se ha asociado con la enfermedad mental, aunque no hay pruebas definitivas. Los estudios de la relacin entre el comportamiento peligroso y los trastornos mentales ponen de manifiesto que "no se parece ser una mayor oportunidad de que una asociacin entre el trastorno mental, y la delincuencia " La frecuencia de la asociacin entre la delincuencia y la enfermedad mental depende de la muestra que se estudiados, que la enfermedad podra ser mental entre los delincuentes, la historia de las infracciones penales los pacientes psiquitricos y de correlacin en las muestras de la comunidad. Aunque algunos estudios sugieren una asociacin dbil, si los hubiere, entre la delincuencia y la enfermedad mental (Rappoport et al. 1965, Hafner y Boker, 1982) la evaluacin de la frecuencia de una historia de la delincuencia entre los enfermo psiquitrico ha demostrado una asociacin consistente, al menos, en varios de los delitos. (Cohen, 1980, Sosowsky, 1980). Page 2 Un anlisis realizado por Walker y McCabe, (1973) de los casos de orden de un hospital, mostr que el 41% de la recuento podra ser diagnosticados con esquizofrenia, 35% de subnormalidad mental, el 12% psicpata el desorden y el 8% trastorno afectivo (Gunn, 1977). Es de entenderse que la delincuencia no puede ser siempre directamente relacionados con la psicopatologa actual, otros factores tales como la estructura de la personalidad y la entorno social pueden ser igualmente importantes. Esquizofrenia En la India, algunos estudios de los delincuentes enfermos mentales muestran la esquizofrenia es el diagnstico ms frecuente (Sosmasundaram, 1960, Varma y Jha, 1966, Nambi, 1992). La esquizofrenia fue el ms frecuente (74%) el diagnstico entre los 58 pacientes Broadmoor que mataron a sus familiares. Taylor, (1982) la revisin de la esquizofrenia y la violencia lleg a las siguientes conclusiones: 1. Dispone que la esquizofrenia los pacientes a la violencia cuando la cifra total son pequeas. 2. Esa emocin paranoide y catatnico son los grupos ms propensos a estar asociado con la violencia. 3. Que la violencia es ms comn como un acompaamiento a finales de la enfermedad.

4. Que la violencia es ms frecuente en aquellos pacientes que tienen exacerbaciones recurrentes, en lugar que los que estn continuamente enfermo. 5. Que en el momento del delito el autor del delito es generalmente psicticos y sin discernimiento. Vivkkunen, (1974) encontr que slo una tercera parte ofendida directamente como consecuencia de sus ideas delirantes y alucinaciones. Los dos tercios restantes ofendido porque los problemas derivados de la tensin producida dentro de la familia. En los trastornos paranoicos actos delictivos pueden derivarse de la creencia delirante. Paranoides son ms hostiles que subgrupos normales o de la esquizofrenia. Una asociacin bien reconocida es la de homicidio relacionados con los celos delirantes. Page 3 ASPECTOS LEGALES DE LA PSIQUIATRIA - Dr. S Nambi Trastornos afectivos Los trastornos afectivos aparecen con menos frecuencia de lo esperado entre los delincuentes violentos en su conjunto. En algunos preceder a los casos de homicidio o intento de suicidio. Las madres que matan a sus hijos a menudo sufren de la depresin (Somasundaram, 1973). Segn West, (1968) la incidencia de asesinatos en la asociacin con la depresin es considerablemente alto. Aproximadamente uno de cada tres asesinos mataron Ingls de manera inmediata despus de los crmenes. En los Estados Unidos por el contrario, la frecuencia relativa de los el asesinato de depresin es mucho menor. El trastorno afectivo representaron el 15% de los asesinatos loco en Europa, 0% en Mosc, y el 4% en Nueva York. Epilepsia La asociacin de la delincuencia y la epilepsia se resume por Gunn, (1969) 1. El delito puede ocurrir en un estado de perturbacin inducida directamente por un ataque. Este parece ser rara. 2. El delito y el ajuste puede ser una coincidencia. 3. El dao cerebral que provoc la epilepsia puede haber conducido a problemas de personalidad que resulta en el comportamiento antisocial. 4. El tema puede haber desarrollado fuertes actitudes antisociales como resultado de las dificultades que tiene con experiencia en la vida como consecuencia de su enfermedad. 5. Una de las primeras ambiente de la infancia privados pueden tener ambos, las actitudes antisociales y engenerated expuesto el tema a las caractersticas epilptico.
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6. Los sujetos antisociales pueden exponerse a situaciones peligrosas y mantener la cabeza ms las lesiones de lo normal, que puede causar epilepsia. Los crmenes de epilepsia son de importancia histrica, desde el punto de vista psiquitrico forense para que se encontraba en una causa de un asesinato de epilepsia en Escocia que el motivo de responsabilidad disminuida fue aceptada por el Ley no. (Whitlock, 1963). En un estudio de Chennai de los delitos cometidos por personas con epilepsia, de los 115 delincuentes enfermos mentales, 15 fueron encontrados para sufrir de epilepsia, es decir, 13% (Somasundaram, 1972). Los diversos estados anormales mentales asociados con la epilepsia, como confusin, letargo, depresin o la excitacin pueden ser planteados en el Tribunal de la ley, pero el automatismo es una defensa relativamente simple planteado en muchos casos. La epilepsia representa un problema para el psiquiatra especialmente en relacin con la delincuencia, pero en muchos casos, este podra destrabar a travs de una anamnesis minuciosa, la observacin y el EEG. Neurosis y la delincuencia La incidencia es desconocida. En un estudio de los ladrones, el 10% resultaron ser neurtica, pero no haba control study. Gunn, (1978) dio un diagnstico primario de la neurosis y el 9% de la poblacin carcelaria, pero es difcil saber cmo se podra comparar con la poblacin general. Hay un sndrome en particular, el sndrome de Ganser, que ha sido descrita como una reaccin a la prisin. Ganser estaba seguro de que la condicin no era la simulacin, sino una verdadera enfermedad que se crea que estaba histrica en la naturaleza. Trastorno de la personalidad Hay asociaciones estrecha entre la delincuencia y el desorden de la personalidad, especialmente antisocial trastorno de la personalidad. Gunn, (1977) diagnostica personalidad anormal en el 20% de los presos en las crceles de Sureste de Inglaterra. Bluglass encuentran el trastorno de personalidad psicoptica en el 40% de los nuevos condenados los prisioneros en una prisin de Escocia, y Guze, (1976) describe el 70% de los presos dados de alta de Amrica las crceles como "socipata"; Guze, (1976) recomend que los psiquiatras deberan utilizar la palabra "trastorno psicoptico" en procesos judiciales en curso. Se sostiene ampliamente que el concepto jurdico de Page 4 psicpata no es satisfactoria. La definicin legal es difcil de aplicar en la prctica.
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Retraso mental En contra de las creencias, no hay pruebas de que la mayora de los delincuentes son de poca inteligencia marcados. Recientes estudios han demostrado que la mayora de los jvenes delincuentes se encuentran dentro de la parte inferior del rango normal de la inteligencia y slo el 3% son retrasados mentales. Las personas con retraso mental puede cometer un delito, ya que: 1. Ellos no entienden las consecuencias de su comportamiento, o de 2. Debido a que son susceptibles a la explotacin de otras personas. Los delitos ms comunes por las personas con retraso mental son: 1. Los delitos sexuales 2. Incendio provocado 3. Trfico de drogas Page 5 ASPECTOS LEGALES DE LA PSIQUIATRIA - Dr. DS Nambi La dependencia de alcohol y drogas Despus de una larga controversia acerca de la relacin entre la delincuencia y la adiccin, investigaciones recientes han demostrado inequvocamente que la delincuencia es una parte integral de la adiccin establecida. En los EE.UU., Se estima que los adictos a estupefacientes cometer ms de 50 millones de delitos por ao. Gran parte de la delincuencia se refiere a la necesidad de comprar drogas. Existe una fuerte evidencia que sugiere una alta incidencia de antecedentes penales en los usuarios de drogas establecido. En un estudio estadounidense de 354 adictos a estupefacientes (Shoffer et al, 1984) la delincuencia fue cometido por cada adicto en la muestra. Los delitos cometidos por los toxicmanos son de dos tipos de 1. Relacionados con la droga, y 2. No relacionados con la droga con la implicacin de ese delito relacionado con las drogas (posesin, suministro y hurto) son un aspecto inevitable del estilo de vida de los adictos de la calle. Un anlisis del FBI en 1966, indic que el 26% de los adictos a la herona tena una condena de la violencia y el 74% fueron por robo. En un estudio de 243 adictos a estupefacientes Baltimore (Ball et al, 1983) la conducta ofensiva principal surgi como el robo de (38%), seguido por el trfico de drogas (27%), el proxenetismo y los juegos de azar (26%), la confianza de los juegos y falsificacin (8%) y violencia (2%). La relacin entre el cannabis y ofender a utilizar son complejas. El abuso en s mismo puede dar lugar a infracciones, Aparte de los delitos relacionados con el trfico ilegal. La opinin generalizada es que los tomadores de cannabis son mucho menos
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delincuentes que abusan de otras drogas, como los usuarios de herona, cocana y la morfina. El vnculo entre el alcohol y la delincuencia ha sido reconocida durante muchos aos. Lanke, (1975,1976) mostr que durante el perodo 1960-73, una alta correlacin estadstica existente entre las tasas de delitos violentos y el consumo de alcohol. Toda una variedad de diferentes tipos de crmenes se han indicado. Estos incluyen homicidio, delitos sexuales, agresiones conyugales, delitos sexuales contra menores, delitos contra la propiedad y los crmenes de la violencia. Gilles, (1976) en un estudio de homicidio en Escocia en 400 personas encontr que 58% de los varones ha sido intoxicado en el momento de los crmenes que fueron del 30% de las mujeres. Relacionados con el alcohol los delitos de conduccin se observ que en su punto lgido en la noche y fines de semana, los perodos en que la bebida es en el ms pesado. Aparte de los delitos mencionados anteriormente relacionados con el alcohol, los delitos como la venta ilcita y el arak de destilacin son frecuentes en algunas partes de nuestro pas. Hay un aumento alarmante de la actividad delictiva asociados con la adiccin a las drogas en el sur de India, Tamil Nadu, en especial, durante los ltimos 13 aos despus de la los conflictos tnicos en la vecina Sri Lanka. Los jvenes se infiltraron en el sur de la India se entreg a gran escala de drogas trata sobre todo de azcar morena (herona). Alrededor del 70% de azcar morena (Herion) adictos de Chennai estn involucrados en actividades delictivas como robo, asalto, etc En otro estudio en el Instituto de Salud Mental De Salud, Chennai sobre la prevalencia del abuso de alcohol y drogas entre los presos con enfermedades mentales (Penal lunctims) de un total de 30 pacientes, 15 de ellos han abusado del alcohol y 5 de cannabis que se consume antes de su comisin de delitos. Las mujeres delincuentes La delincuencia femenina es poco frecuente en comparacin con la de los hombres. Esto puede ser debido a la menor de identificacin y presentacin de informes de la delincuencia femenina. El delito ms frecuente de las mujeres es el robo, la tienda de elevacin que representan la mitad de los delitos de las mujeres. La violencia y el delito sexual son frecuentes en las mujeres (O'Connor, 1987). Una proporcin sustancial de la delincuencia de las mujeres est asociada con problemas psiquitricos son el sndrome premenstrual, las drogas la dependencia y la personalidad antisocial. En un estudio de las reclusas con enfermedades mentales (locos femenina penal) en Chennai, se constat que de
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537 presos enfermos mentales ingresados durante un perodo de 20 aos, slo 26 eran mujeres, que se forma alrededor de 4,84% del total de los locos penal (Nambi et al, 1992). El delito ms frecuente es el asesinato y la diagnstico comunes son la esquizofrenia y la depresin (Nambi et al.1992). Page 6 La responsabilidad penal Aunque los delincuentes mentalmente anormales son slo una pequea minora de todos los delincuentes que el psiquiatra puede jugar un papel importante al ayudar a identificar, evaluar y gestionar ellos. El psiquiatra se le puede pedir a prestar asesoramiento en relacin con las cuestiones siguientes: 1. Aptitud para alegar (Capacidad para estar en juicio) 2. El estado mental en el momento del delito, antes y durante el juicio y durante el encarcelamiento. 3. Disminucin de la responsabilidad penal. 4. El tratamiento psiquitrico de los delincuentes. Aptitud para ser juzgado Si el acusado en un delito ser probable de la enfermedad mental y no para enfrentar un juicio, el tribunal puede ordenar un psiquiatra para observar, tratar y dar una opinin con respecto a su aptitud para ser juzgado. El dependiente debe estar en una condicin adecuada para defenderse. La cuestin puede ser planteada por la defensa, la acusacin o el juez. Si el acusado no es apto para invocar una orden para el ingreso a un hospital psiquitrico donde ser detenido y descarga posterior en el juicio despus de que se encuentra apto para el juicio. En la determinacin de la aptitud para defender, es necesario determinar si la persona: 1. Est orientado a lugar, persona y tiempo. 2. Entiende las preguntas formuladas. 3. Entiende la naturaleza de la carga. 4. Entiende la diferencia entre culpables e inocentes. 5. Es capaz de dar instrucciones a su defensor. 6. Es capaz de seguir la evidencia presentada en la corte, y 7. Es la posibilidad de impugnar la seleccin de los jurados Una persona puede estar sufriendo de trastornos mentales graves, pero todava ser apto para ser enjuiciado. La responsabilidad penal Los delincuentes enfermos mentales suelen ser juzgado en la misma manera como su agresor, pero cuando la sentencia es pasado el examen se da a su estado mental y la posibilidad de tratamiento psiquitrico. En determinar si una persona es culpable, es necesario tener en cuenta su estado mental en el momento de el acto.
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Antes de que nadie puede ser declarado culpable de un delito, la acusacin debe probar. 1. Que llev a cabo un acto ilcito (actus reus) (intenciones). 2. Que haba un estado de nimo culpable determinados en el momento, es decir, la mens rea (mente culpable). Cuando una persona es acusada de un delito, la defensa se puede decir que l no es capaz porque no tienen un grado suficiente de mens rea. Esta defensa puede aumentar de varias maneras. 1. No culpable por razn de la locura (en virtud de las normas Mc Naughton). 2. Disminucin de la responsabilidad (no culpable de asesinato, pero culpable de homicidio, que requiere un menor grado de intencin criminal). 3. Incapacidad para formar una intencin a causa de una automatizacin. Por ejemplo: Si la madre mata a su hijo en el primer ao de su vida, ella no suele ser legalmente responsable por asesinato, pero slo por el delito menos grave de infanticidio. De acuerdo con el artculo 84 del Cdigo Penal de la India de 1860 "Nada es un delito que es realizado por un persona que, en el momento de hacerlo, en razn de Enajenacin Mental, es incapaz de conocer la la naturaleza del acto, o que l est haciendo lo que est mal o bien contraria a la ley ". Page 7 Esto se basa en una de las normas famoso McNaughton: La fase de la locura se deriva generalmente de adelante durante la celebracin del juicio. El acusado no es encontrado culpable, si se establece la locura. El concepto de la responsabilidad atenuada, el automatismo y la prueba de impulso irresistible, no han ganado ningn impulso en el escenario jurdico de la India. Page 8 ASPECTOS LEGALES DE LA PSIQUIATRIA - Dr. DS Nambi La locura frente a la locura de medicina legal La palabra locura no tiene ningn significado tcnico en la ley o en la medicina. La locura tiene un grado de perturbacin mental, tan amenazadora y tan incapacitantes, que la persona puede ser considerada legalmente inmunes a ciertas responsabilidades. La locura es una defensa porque, sin saber lo que est haciendo, o el desconocimiento de la naturaleza moral de su acto, el loco es incapaz de formar las intenciones que son necesarios para la matanza ilegal. No ha (el "mens rea" mente culpable) por cualquier delito. Una persona demente es una persona inocente, que no tiene nada que responder.
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Mdico locura cubrira anormalidad de la mente, el engao y los casos de carcter irresistible, todos los cuales responsabilidad de orden menor. La locura jurdica como tal, se prev que la inconsistencia de la mente de el tema debe ser tal que para que el delincuente incapaz de conocer la naturaleza del acto, o no sabiendo que lo que est haciendo es incorrecto o contrario a la ley. El Reglamento McNaughton Daniel McNaughton era de 29 aos de edad, hijo de un bosque de Glasgow-Turner, un hombre de 'triste y reservado los hbitos sociales ", que incluan la participacin de los grupos religiosos y el partido conservador. Decidi asesinato Sir Robert Peel, el Primer Ministro. Hizo planes elaborados y viaj a Londres, pero en realidad por error dispar y mat a Edward Druminod, el secretario privado de Peel, en la luz del da frente a numerosos los testigos el 20 de enero de 1843. Durante el juicio, McNaughton mismo admiti que "han me acus de delitos de los que yo no soy culpable, lo hacen todo lo posible para acosar y perseguir a m, de hecho, quieren matarme. Yo estaba desesperado por la persecucin ". McNaughton saba lo que estaba haciendo y es consciente de que estaba cometiendo un acto criminal, pero se sinti obligado a hacerlo, un acto que a cabo con fra deliberacin. Los psiquiatras fueron llamados y se acept: a) Que sus ilusiones eran reales. b) Que el acto se realiz en virtud de un engao. McNaughton se ha encontrado "no guiltiy sobre la base de la locura". McNaughton mismo se envi a Beln y ms tarde Broadmoor asilo donde muri en 1865. En el caso de McNaughton el Lord Canciller presentado a un grupo de sus jueces Majestad cinco preguntas destinadas a clarificar la situacin jurdica. Sus respuestas dadas el 19 de junio de 1843, constituyen el llamado Normas McNaughton. Los siguientes contienen los puntos principales de las normas de la McNaughton: 1. Todo hombre se presume de ser sano, hasta demostrar lo contrario. 2. Un loco es punible, si l saba en el momento de cometer un crimen que l estaba actuando en contra de la ley. 3. Para establecer una defensa sobre el terreno de la locura, debe quedar claramente demostrado que en el momento de la la comisin del acto, el acusado sufra en virtud de dicho defecto de la razn, de la enfermedad de de la mente, como para no saber la naturaleza y la calidad del acto que estaba haciendo, o si lo saba, que l no saba que estaba haciendo lo que estaba mal ". 4. Por ltimo, es el papel del jurado para decidir si el acusado era una locura.
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Las "reglas" destac la importancia de la 1. Nocin del acusado de comprensibilidad del bien y del mal. Page 9 Pgina 10 ASPECTOS LEGALES DE LA PSIQUIATRIA - Dr. S Nambi Regla Durham (1954) "El acusado no es penalmente responsable si su acto ilcito es el producto de la enfermedad mental o defecto mental ". En este sentido, la relacin causal entre la anormalidad mental y el presunto delito debe ser establecido. Esta norma es tambin conocida como "Regla del producto". American Law Institute (ALI) Test "Una persona no es responsable de la conducta criminal si en el momento de dicha conducta, como resultado de la salud mental enfermedad o defecto que carece de la capacidad adecuada ya sea para reconocer la criminalidad de su conducta o para conformar su conducta a las exigencias de la Ley ". La prueba de ALI es similar a la combinacin de la regla McNaughton y la prueba de Irresistible Impulse. Esta regla excluye a los psicpatas. Esta prueba popular ahora es utilizado por todos los tribunales en los EE.UU.. RESPONSABILIDAD CIVIL Antes de que un tribunal de justicia, todas las personas que se consideran a ser el mismo, de lo contrario es que deben probarse. Una persona no tiene ninguna responsabilidad en las condiciones siguientes, si se prueba que es un loco. Capacidad para testar (Testamento = Voluntad) Segn el artculo 59 de la Ley de sucesin de la India, 1925, "Cada persona en su sano juicio, no siendo menor de edad, puede disponer de sus bienes por testamento ". Un testamento puede ser declarado nulo si se demuestra que en el momento de hacer la voluntad del testador: 1. Era de un enajenado. 2. No tienen la capacidad mental para entender las consecuencias del acto. Matrimonio Bajo la Ley de matrimonio hind, de 1995, un matrimonio con una persona que era un idiota o un luntico en el momento de del matrimonio, puede ser declarada nula de pleno derecho en la aplicacin. Separacin judicial Si empieza la locura despus del matrimonio y contina durante dos aos, incluso con tratamiento, la otra parte puede solicitar la separacin legal. Divorcio

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El divorcio puede ser decretado si la otra parte ha sido incurable de sus facultades mentales por un periodo continuo de al menos tres aos. Pero la otra parte tiene que pagar por el mantenimiento de la luntico. Testigo Bajo la Ley de pruebas, 1872 (Seccin 118), un loco es incompetente para prestar testimonio en un tribunal de de la ley si no es capaz de comprender las preguntas o dar respuestas racionales a ellos en virtud de la locura. Contrato Pgina 11 Segn la Ley de Contrato de la India, 1872 (Seccin 11) a cada persona a ser competente para contratar, debe ser un importantes y de mente sana, es decir, que es capaz de comprender el contrato y de la formacin de un ser racional sentencia en cuanto a su efecto sobre sus intereses. Transferencia de propiedad Bajo la Ley de Transferencia de la propiedad, 1882 (Seccin 7) slo las personas competentes para contratar, se autorizado a transferir la propiedad. El derecho de voto y el derecho a presentarse a las elecciones Ninguna persona de sano juicio puede impugnar una eleccin o el ejercicio de la franquicia de la votacin. Pgina 12 ASPECTOS LEGALES DE LA PSIQUIATRIA - Dr. S Nambi Las leyes relativas a los trastornos psiquitricos Ley de Salud Mental, 1987 La promulgacin de la Ley de Salud Mental de 1987 es un hito en la prestacin de salud mental en la India. No es simplemente una mejora esttica en los anticuados India Lunacy Ley de 1912, sino que representa el conclusin de larga presentacin por la Sociedad de Psiquiatra de la India el Gobierno de la India. Esto Ley entr en vigor en abril de 1993, por orden del gobierno de la India, a pesar de que todava est en hibernacin en algunos Estados. La Ley de Salud Mental es "un acto para consolidar y modificar la legislacin relativa al tratamiento y la atencin de de los enfermos mentales, para hacer mejor las disposiciones con respecto a sus bienes y de los asuntos vinculadas o accesorias de las mismas ". La Ley de Salud Mental tiene los siguientes objetivos:
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1. Para regular el acceso a los hospitales psiquitricos o asilos psiquitricos, de los enfermos mentales las personas que no tienen suficientes conocimientos para buscar tratamiento sobre una base voluntaria, y para proteger los derechos de estas personas durante su detencin. 2. Para proteger a la sociedad de la presencia de las personas mentalmente enfermas que se han convertido en un peligro o de molestias a los dems. 3. Para proteger a los ciudadanos de ser internadas en hospitales psiquitricos o en el hogar de enfermera psiquitrica sin causa suficiente. 4. Para regular la responsabilidad de los gastos de mantenimiento de los enfermos mentales que son admitidos a los hospitales psiquitricos y hogares de enfermera psiquitrica. 5. Proporcionar instalaciones para el establecimiento de la tutela o la custodia de los enfermos mentales que son incapaz de administrar sus propios asuntos. 6. Para disponer la creacin de la Autoridad Central y las autoridades estatales para la salud mental servicios 7. Para regular los poderes del Gobierno para el establecimiento, autorizar y controlar psiquitricos hospitales y clnicas psiquitricas para las personas con enfermedades mentales. 8. Para proporcionar la asistencia jurdica gratuita a las personas con enfermedades mentales a cargo del Estado en determinados casos. el Gobierno de la India ha constituido la Autoridad Central de Salud Mental. Antes de la aplicacin de la Ley de Salud Mental de los Estados, los Estados han de tomar medidas en relacin con el texto siguiente: i. Para establecer una Autoridad de Salud Mental del Estado. II. Para precisar las directrices para el establecimiento de los hospitales psiquitricos privados y de enfermera hogares. III. Formacin de una Junta de Visitantes. En la Ley de Salud Mental, de 1987, un modesto intento tambin se ha hecho para que las enfermedades mentales a la par de con la enfermedad fsica, lo que reduce el estigma asociado a las enfermedades mentales. La Ley de Salud Mental de ha modificado algunos trminos y definiciones. La ley utiliza el trmino persona con enfermedad mental en vez de loco, mental de prisioneros enfermos, en lugar de loco penal. Otros trminos nuevos hospital psiquitrico en lugar de manicomio, asilo psiquitrico y psiquiatra. La nueva terminologa y definiciones se dan en el captulo 1. La Ley de Salud Mental dispone de 10 captulos en total, que consta de 100 secciones. El Captulo 2 trata con el establecimiento de autoridades de salud mental en el Centro y en los niveles del Estado.
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Estas autoridades sern regular y coordinar los servicios de salud mental en Centroamrica y el Estado Los gobiernos, respectivamente. Captulo 3 establece las directrices para el establecimiento y mantenimiento de las los hospitales psiquitricos y residencias de ancianos. Adems, hay una disposicin de una autoridad de concesin de licencias que se tramitar las solicitudes de licencias. Ningn hospital psiquitrico privado o asilos de ancianos se les permitir funcionar sin una licencia vlida, que debe ser renovado cada cinco aos. Pgina 13 Existe tambin una disposicin para que los agentes de control inspeccionar los hospitales psiquitricos y de enfermera hogares para prevenir cualquier irregularidad. El captulo 4 trata de los procedimientos de admisin y la detencin en hospitales psiquitricos o de enfermera hogares. Adems de los cinco mtodos permitidos por la Ley sobre demencia india de 1912, un mtodo ms se han incorporado. El captulo 5 trata de la inspeccin, aprobacin de la gestin, la licencia de ausencia y la eliminacin de los enfermos mentales. El captulo 6 trata de la inquisicin judicial en relacin con las personas con enfermedades mentales supuesta posesin de la propiedad, la custodia de su persona y la gestin de sus bienes. Si el tribunal considera que el presunto enfermo mental no es capaz de cuidar de s mismo y de su la propiedad, la orden puede ser emitida para el nombramiento de un tutor, si embargo, se considera que la persona que slo es incapaz de ocuparse de su propiedad, pero puede cuidar de s mismo un gerente puede ser nombrado. El captulo 7 trata de la responsabilidad de sufragar los gastos de mantenimiento de los enfermos mentales recluidos en los hospitales psiquitricos o asilos de ancianos. Captulo 8 tiene por objeto la proteccin de los derechos humanos de las personas con enfermedades mentales. Asimismo, dispone que: 1. Ninguna persona mentalmente enferma se someter, durante el tratamiento, a cualquier indignidad (ya sean fsicos o mentales) o de crueldad. 2. Ninguna persona mentalmente enferma, en tratamiento, se utilizar para fines de investigacin a menos que: i. Esta investigacin es de beneficio directo a l. II. El consentimiento ha sido obtenido por escrito de la persona (si un paciente voluntario) o de la tutor o familiar (si es admitido involuntariamente). III. No hay cartas o las comunicaciones enviadas por o para una persona mentalmente enferma se intercept, detenido o destruido.

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2. Admisin bajo circunstancias especiales, es una hospitalizacin involuntaria, cuando los enfermos mentales persona no quiere o no puede expresar su voluntad de admisin. La admisin se hace, si un pariente o un amigo de la persona con enfermedad mental se aplica en la escritura para la admisin y el mdico oficial a cargo del hospital est convencida de que la admisin ser el inters de los enfermos mentales persona enferma. La duracin del ingreso no puede exceder de 90 das. 3. De admisin a travs de rdenes de recepcin. a) sobre la solicitud de orden de recepcin La solicitud de una orden de recepcin puede ser hecha por el oficial mdico a cargo de un psiquitrico hospital o asilo de ancianos o por el esposo, esposa o cualquier otro familiar de la persona mentalmente enferma. Esto solicitud de admisin debe acompaar a los certificados mdicos de dos mdicos de los cuales uno debe ser un mdico del Gobierno. Tras la recepcin de esta solicitud el juez puede emitir una orden de recepcin de admisin despus de que l est convencido de que la persona que presuntamente est sufriendo mental enfermedad. b) Recepcin de pedidos en la produccin de un enfermo mental ante un magistrado (Admisin de una persona peligrosa enfermos mentales deambulando). El oficial de polica a cargo de una polica estacin puede tener en la proteccin de cualquier persona que se encuentre vagando en general a quien tiene razones para creer a los enfermos mentales. Se debe producir lo ms cercano antes de que el juez dentro de 24 horas. El juez deber examinar a la persona y evaluar su capacidad de entender y si l est satisfecho de que dicha persona es un enfermo mental, el juez puede pasar a un orden de recepcin, se autoriza a la detencin de dicha persona como paciente interno en un hospital psiquitrico, y ms tarde si el mdico oficial certifica que esa persona es un enfermo mental, se le debe dar atencin y tratamiento en un hospital psiquitrico. Cada oficial encargado de una estacin de polica, que tiene razones para creer que cualquier persona con enfermedad mental es tratados con crueldad o no est bajo cuidado y control por parte de familiares u otras personas, deber informar de ello a un magistrado. Esta denuncia ante el juez tambin puede ser presentada por cualquier persona. El juez de instruccin puede convocar a lo largo de estos familiares con el paciente y para el familiar u otra persona para cuidar de la persona mentalmente enferma. Si esta relacin pasa por alto deliberadamente a cumplir con esta orden se le castiga con una multa de hasta 2.000 rupias. Si no hay ninguna persona legalmente obligada a mantener a esta persona mentalmente enferma que puede emitir una orden de recepcin para la admisin a un hospital psiquitrico. c) El ingreso como en el mbito hospitalario de la inquisicin Una Corte de Distrito de la celebracin de una Inquisicin respecto a cualquier persona que se encuentra para ser enfermos mentales, puede dirigir
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una persona para la admisin en un hospital psiquitrico. La Inquisicin es el examen o investigacin si la persona que se alega que los enfermos mentales es de demente e incapaz de gestionar sus asuntos. Solicitud puede ser hecha por 1. Cualquier pariente. 2. El Abogado General. 3. Fiscal, o 4. Distrito de coleccin. El juez le dar la notificacin y la resolucin de una investigacin. 3. Perito. El perito tiene conocimientos especiales y experiencia en un campo definido y su opinin es solicitada en lugar de su descripcin o el recuerdo de hechos que forman parte del caso en s. Qu hacer y no hacer como las pruebas periciales Qu hacer: El psiquiatra debe ser puntual. Debe vestirse apropiadamente. Parecen confiar (pero no arrogante). Hable claro y audible. Mantenga al punto. Las pruebas deben ser clara y un lenguaje sencillo. Mantiene frases cortas. Qu no hacer: No usar la jerga. No utilice expresiones tcnicas generalmente no comprensible por una persona laica. No utilice palabras de origen extranjero (Ej.: ciclotimia en lugar de "cambios de humor"). No utilice palabras polisilbicas o poco comunes. No pierda la calma, incluso si son provocados por el Consejo. Respuestas a las preguntas, aunque planteadas por el defensor, se dirigi al juez y jefe del jurado. La denominacin convencional para el juez es "su honor" en los tribunales inferiores y "su seora", en Altas Cortes. Muy a menudo el abogado y los jueces son corteses y respetuosos hacia el experto testigo, pero sus preguntas se investiga en la naturaleza. En todos los casos es aconsejable ir en el caso de los archivos y documentos brevemente antes para actualizar la memoria. En los casos penales, puede ser til para ver a los acusados de nuevo antes de iniciar el procedimiento. Esto es particularmente importante cuando la cuestin es la aptitud para alegar. The performance in the witness box and the impression that the witness makes on the court are obviously, important in contributing successfully to the proceedings and their outcome.

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HOSPITALIZACIN PSIQUITRICA DOMICILIARIA

Autor:
y

Rafael Sales Orts

Prof. Escuela Universitaria de Enfermera Universitat de Valencia Introduccin La Hospitalizacin psiquitrica domiciliaria, es el resultado de un largo proceso en la configuracin del sistema de aplicacin de cuidados a individuos con problemas de salud mental. La evolucin de esta forma asistencial, sigue dos procesos de desarrollo casi paralelos, por una parte, los cambios conceptuales-asistenciales que se han producido desde la segunda mitad del siglo pasado en el campo de la psiquiatra, tanto en la concepcin etiolgica de la enfermedad mental como en la aplicacin de medidas teraputicas. Por otra parte la configuracin de la enfermera como entidad diferenciada dentro del campo de las ciencias de la salud. Estos dos factores, hacen que en los ltimos aos se pongan en practica nuevas formas asistenciales en el marco de los cuidados a pacientes con problemas de salud mental, bien en su proceso de curacin, como en el de reinsercin social. Una de estas alternativas a la asistencia de tipo hospitalocentrista que predominaba estas ltimas dcadas, ha sido lo que se denomina, la "hospitalizacin psiquitrica domiciliaria" tambin llamada por algunos autores "Organizacin de cuidados domiciliarios", por las implicaciones conceptuales de la hospitalizacin. Esta forma de asistencia, tiene como fin ltimo, la aplicacin de cuidados a individuos con problemas reales o potenciales de salud mental en el marco domiciliario, lo permite, entre otros aspectos los siguientes: .- Detectar factores de tipo socio-familiar, que interfieren en el proceso de devolucin del individuo, a su patrn saludable. .- Detectar factores de riesgo, que por parte del individuo, familia o contexto social actan como factores de mantenimiento de la enfermedad.
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.- Educar a la familia para que se convierta en un agente teraputico en el seguimiento del paciente. .- Mantener un adecuado equilibrio, entre la teraputica y las posibilidades reales del paciente en su contexto socio-familiar. ...- etc. De una forma esquemtica, merece la pena destacar algunos de los factores histricos, que han favorecido este tipo de asistencia, y la integracin de la enfermera en la misma. A pesar de que existen antecedentes sobre la aplicacin de cuidados a pacientes con trastornos psiquitricos, ( Enfermeros Mayores, mujeres que asistan a "locos", el padre de los locos en los manicomios, etc.), los primeros pasos ms o menos documentados, sobre la intervencin de profesionales enfermeros en el campo de la psiquiatra, se dan en EE.UU. En1848, la enfermera Dorothea Dix apela al Congreso para que se construyan hospitales psiquitricos en todos los estado de Amrica del Norte, y que estos estn llevados por profesionales y no por asistentes. Como resultado de esta intervencin, se cosntruyen entre 1850 y 1890 hospitales psiquitricos en 94 estados, y en ellos, los pacientes ingresados, son atendidos por profesionales enfermeros. En este proceso de integracin de los enfermeros/as en la atencin a pacientes psiquitricos, cabe destacar, el aumento de la demanda social sobre problemas psiquitricos, entre 1941 y 1945 y como resultado de la 2 Guerra mundial 12 de 100 hombres Norteamericanos eran atendidos por problemas de salud mental. Estas nuevas demandas asistenciales, requieren una gran cantidad de recursos, tanto de tipo material ( centros, hospitales, etc.) como humanos, profesionales especializados en salud mental ( Psiquiatras, Enfermeros Psiquitricos, Psiclogos, etc.) con lo que empiezan a buscarse alternativas, que permitan cubrir estas necesidades. En 1963 el presidente Kenedy firma el Plan de salud mental para la asistencia a pacientes con retraso mental (Pl.88-164), esta ley, facilita la creacin de hospitales comunitarios, al tiempo que se favorece la asistencia con carcter comunitario, con lo que se empieza a dar importancia a la relacin del paciente con su estructura socio-familiar, no solo como estrategia en el proceso de curacin, si no en la rehabilitacin. Junto a esta situacin, influyen otros factores como son el aumento de la demanda de asistencia psiquitrica por soldados procedentes de la guerra de Vietnam, con problemas principalmente de estres que requieren servicios psiquitricos. Esta ley, es el primer paso hacia nuevas formas de asistencia del individuo, que le permite, ser tratado sin abandonar su medio, ya que el paciente es asistido en su pueblo, ciudad, etc. qestionando las formas anteriores de
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Evitar Disminuir

la la

ruptura perdida

de de

los

lazos habilidades

familiares. sociales

asistencia (Hospitalocentrismo). En 1980 el presidente Carter firma el protocolo para extender por toda la comunidad el Plan de salud mental, lo que reafirma el carcter comunitario de la asistencia psiquitrica, con las formas asistenciales que conlleva, institucionalizando la estructura asistencial comunitaria, as como la profesionalizacin de los enfermeros dedicados a impartir los cuidados (Aumento el n de enfermeros en psiquiatra y mejora de los conocimientos de los mismos). Esta forma de asistencia se ve amenazada en 1981 con la firma del tratado (O.B.R.A) por parte del presidente Regan, por el cual el control de la asistencia psiquitrica, pasa a depender de organizaciones privadas. Ahora bien, dado que la asistencia comunitaria en cualquiera de sus formas, es ms econmica que la hospitalizacin, sta sale reforzada desde las estructuras privadas, que la generalizan en la mayor parte de los EEUU. En este marco, se desarrolla rpidamente la asistencia psiquitrica domiciliaria, que en algunos casos se muestra como una de las formas ms eficaces, al mismo tiempo que esta ms acorde con las posiciones psiquitricas ms actualizadas ( modelos sociolgicos) de las en las ltimas dcadas. En Espaa, se suceden cambios continuos en la asistencia psiquitrica, a finales de los aos 60 se produce un periodo de transformacin de los antiguos manicomios en hospitales psiquitricos, que humanizan en mayor medida la asistencia al enfermo mental, sobre todo, ofertando un mayor abanico de posibilidades teraputicas, ( lugares de expansin, integracin en el proceso teraputico, etc.) ya que hasta la fecha se haban centrado principalmente en la reclusin. Pero este tipo de asistencia, tambin se muestra ineficaz, ya que continua teniendo una base asistencial de tipo haspitalocentrista, es decir que la base de la asistencia se centra principalmente en el hospital. Este modelo asistencial fracasa entre otras razones por: 1 Recursos asistenciales exclusivamente en hospitales psiquitricos. 2 Escaso nmero de camas de psiquiatra en hospitales generales 3 Carencia absoluta de recursos en la comunidad (residencias, pisos protegidos, atencin domiciliaria, etc.) 4 Carencia de datos sobre pacientes mentales n consultas, diagnsticos, etc 5 Falta de un marco legal de seguridad y proteccin del enfermo mental 6 Etc. Adems de producir sobre los pacientes un serie de repercusiones importantes, tanto en su proceso de curacin como posteriormente en su reinsercin; algunos de los problemas mas importantes que se detectan son los siguientes: * * * * RUPTURA DE LAZOS SOCIOCONDUCTAS HOMOGENEIZACIN DE PERDIDA DE HABILIDADES FAMILIARES DESAJUSTADAS SNTOMAS SOCIALES
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* * etc.

DIFICULTAD

DE

REINSERCIN

Esta situacin, hace que se busquen alternativas de tipo comunitario, que aumente la oferta y mejore la calidad de servicios psiquitricos, recurriendo al ingreso del paciente solo en caso de autentica necesidad, y considerando que el tiempo de estancia en el hospital debe ser el mnimo imprescindible. Pero para aplicar este tipo de asistencia, es preciso que exista un marco legal, carente hasta el momento, con lo que en la dcada de los 80, se suceden las leyes que lo permiten, tanto de carcter general para todo el estado espaol, como en las comunidades que disponen de autonoma: .- En 1983 se crea la comisin ministerial para la reforma psiquitrica con dos objetivos: a.- Desaparicin del manicomio como lugar de reclusin y marginacin. b.- Implantacin de un modelo asistencial con base comunitaria. .- En 1983 se reforma el cdigo civil en materia de tutela (Ley 13/83, 24 Octubre) .En 1985 la comisin ministerial publica el informe.

.- En 1986 se publica la ley general de sanidad (Ley 14/86, 25 Abril) .- En 1986 se publica el decreto que regula la prestacin de servicios en materia de salud mental (Decreto 148/86, 24 de Noviembre) .- etc. Con este conjunto de leyes se posibilita el hecho de dar cobertura asistencial al enfermo mental, dentro del marco de la salud publica y con criterios de prevencin y promocin, con lo que se adaptan formas asistenciales que ya estaban en funcionamiento en otros pases europeos y americanos. Un de esta alternativas en la oferta de cuidados psiquitricos es la de hospitalizacin domiciliaria o atencin domiciliaria, que tiene como objetivo asistir al paciente con problemas de salud mental en su propio domicilio en los casos en que se considere conveniente. Al mismo tiempo, en el marco de la enfermera, se van afianzando modelos de cuidado que nos permiten actuar en la deteccin e intervencin de problemas, en individuos con problemas de salud. Estos modelos a su vez sern la base conceptual no solo en el proceso de curacin, sino en la rehabilitacin y reinsercin del individuo, as como en el campo de la promocin de la salud y prevencin de la enfermedad.

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Marco terico del proceso El proceso de atencin de enfermera es, como ya sabemos, la herramienta bsica del trabajo enfermero. En cualquiera de los niveles de atencin donde trabaje el profesional de enfermera necesitar utilizar el proceso y lo har del modo que requiera el objetivo de su trabajo en esos momentos. La enfermedad, supone un impacto que altera el nicho ecolgico a diferentes niveles y estructuras, y el proceso de enfermera, es una herramienta del enfermero en la aplicacin de cuidados; esta herramienta, puede llevarnos a obtener resultados no deseados si no la manejamos correctamente. El manejo adecuado del proceso exige el establecimiento previo de las bases tericas que van a sustentar nuestra actuacin (anexo I), En el primer apartado de esta aportacin ya hemos puesto de manifiesto una parte de ese marco al describir y analizar el proceso de desinstitucionalizacin, el desarrollo del modelo comunitario y las alternativas a la hospitalizacin. Estas alternativas que hemos planteado exigen un trabajo responsable, que garantice la calidad de la atencin y que se mantenga centrado en los cuidados. Para conseguirlo utilizaremos el proceso de atencin de enfermera y lo haremos en base a la consideracin de los postulados y elementos contenidos en los modelos de Henderson, V. (1966, The Nature of Nursing) y Leininger, M. (1978, Transcultural Nursing: Concepts, Theories, Research, and Practice) y la propuesta de una estructura unificada de valoracin que nos propone Gordon, M (1 994, Nursing Diagnosis: Process and Application). No es preciso destacar, que el proceso de enfermera no es mas que la aplicacin del mtodo cientfico en la organizacin y estrategia, tanto en la recogida de registros del individuo, el establecimiento de una hiptesis y la creacin de unas pautas con carcter teraputico para solucionar problemas de salud reales y potenciales. Recogida de datos- Valoracin y diagnsticos La estructura del registro de datos- valoracin que proponemos en la asistencia domiciliaria, esta organizada por Patrones Funcionales. Esta estructura entendemos que garantiza la valoracin de todos los aspectos que condicionan el estado de bienestar de la persona y sobre los que actuamos las/los enfermeras/os en la atencin psiquitrica. Marjory Gordon, afirma, que esta estructura de valoracin, respeta la esencia de lo que proponen la mayora de los modelos conceptuales respecto de la consideracin del cliente/paciente y la actuacin de la enfermera, por lo que afirma, que podramos considerar una estructura de valoracin unificada, a partir de la cual, obtendramos informacin que sera posible analizar y sintetizar atendiendo al modelo conceptual elegido, diagnosticar y hacer una propuesta de plan de cuidados que responda al objetivo establecido por dicho modelo (anexo II). En la recogida de registros, es preciso destacar los datos que pueden darnos informacin

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sobre varios patrones alterados, entre los que destacamos: .- Datos referentes a la alteracin del patrn cognitivo perceptivo (aparicin de signos o sntomas no detectados con anterioridad o de nueva aparicin como alteraciones de la percepcin, pensamiento, etc. agudizacin de sntomas ya conocidos, etc.) .- Datos referentes a la alteracin del patrn percepcin manejo de la salud. ( Incumplimiento o automedicacin de las pautas o cantidades prescritas, efectos secundario de la medicacin, conductas inadecuadas o poco saludables, etc.) .- Datos referentes a la movilidad (autocuidados: bao, vestido, aseo; deterioro en la movilidad o inactividad, capacidad para llevar la casa o manejo del tiempo de ocio, etc.) .- Datos referentes al patrn alimentacin (cantidad y forma de la alimentacin y eliminacin, tipo de dieta, etc.) .etc.

.- Datos referentes al Patrn familiar ( nivel de eficacia familiar, desbordamiento, tipo de compromiso, etc.) Intervencin y evaluacin
Intervencin con el paciente

En nuestra propuesta de proceso el modelo conceptual de Virginia Henderson, o modelo de necesidades, es el soporte terico para el anlisis y sntesis de la informacin, el establecimiento de los objetivos y el plan de cuidados a identificar, ayudar en, o suplir, la falta de fuerza, voluntad y conocimientos, que segn Henderson son la causa de que los individuos no puedan satisfacer sus necesidades, ser nuestro objetivo en el plan de cuidados (anexo III). El establecimiento del plan, se realiza por medio de una funcin docente en los casos en que hay falta de conocimiento, es decir enseando al paciente a mantener conductas saludables o evitar las que supongan riesgo, gratificar las actitudes positivas, etc. en la carencia de fuerza la intervencin se realiza en base a suplir o ayudar lo que el paciente no es capaz de realizar por si mismo, y en falta de voluntad, poniendo los medios adecuados para devolver el patrn saludable o evitar que se deteriore.
Intervencin familiar

En base a este objetivo propondremos obtener unos resultados (objetivos de resultado) y planificaremos las actividades necesarias. El modelo propuesto por Madeleine Leininger nos muestra de que manera los distintos substratos culturales en los que estn inmersos nuestros pacientes/clientes afectan de un modo profundo a su asistencia y a sus tratamientos psiquitricos. Los enunciados tericos
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propuestos en este modelo y fundamentados, en la influencia que tiene la cultura sobre las respuestas de salud de las personas, nos obligan a tener en cuenta el contexto familiar y social de nuestros pacientes para poder identificar cual es el substrato cultural sobre el que se mueven y poder adaptar los cuidados a este substrato en un intento de obtener el mximo beneficio del plan. Los objetivo y la intervencin con la familia, sigue el mismo criterio de docencia suplencia o ayuda, y se centran en varios aspectos, reforzando las conductas positivas encaminadas a ser un instrumento teraputico mas en el proceso, ayudndola a que conviva con el enfermo mental, y que sepa distinguir los primeros sntomas de una recada, etc. modificar las conductas menos adecuadas y criticar las negativas, evitando que acte como factor de mantenimiento de la enfermedad y convirtindolas en positivas, si esto es factible.
Intervencin social

Respecto a la intervencin de enfermera en el contexto social, los objetivos fundamentales se centran en la mxima utilizacin de recursos disponibles y adaptarlos a la medida de las necesidades del paciente y al mismo tiempo participando activamente en la creacin de nuevas alternativas sociales que favorezcan la integracin, modificando conceptos sociales de tipo estigmtico que aumentan la marginacin y dificultan el proceso de integracin. En algunos casos el aislamiento social, no es solo un diagnstico de enfermera centrado la alteracin del patrn funcional Rol-relaciones, si no que se convierte en un diagnstico social debido a la carencia de recursos. Conclusiones Como anlisis de la asistencia psiquitrica domiciliaria, podemos destacar, que adems de suponer una alternativa importante en la asistencia comunitaria, facilita el contacto del paciente con la familia y convierte a esta en un instrumento teraputico, lo cual facilitara el proceso de reinsercin social, los posibles sntomas negativos consecuentes a la enfermedad mental se pueden ver reducidos al no separa al paciente de su contexto social, favoreciendo la interaccin del individuo con el medio y eliminando el factor estresante y desintegrador que conlleva el hecho de la hospitalizacin, con lo cual, solo se recurrira a esta en caso de que esta formas de asistencia no sea la idnea. Anexo I

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Patrones alterados Cognitivo-perceptivo Dificultad cognitiva Conflicto de decisiones etc. Percepcin, salud Deterioro de la salud Automedicacin Incumplimiento Rol-relaciones Aislamiento social Duelo disfuncional etc. Tolerancia al estrs Sobreproteccin familiar Afrontamiento ineficaz etc. Sueo descanso Perturbacin sueo Sexual-reproduccin Disfuncin sexual Riesgo de disfuncin sexual Nutricional- metablico Bajo aporte de nutrientes Obesidad, etc. Actividad- ejercicio Deficit de actividades Dficit autocuidados etc. Autopercepcin Ansiedad Desesperanza Temor. etc Anexo 1 Proceso de enfermera del paciente psiquitrico domiciliario 1 Datos Generales
y y

II

Datos de filiacin Historia personal: o Infancia o Escolaridad. o Relacin de pareja. o Dinmica familiar. o Dinmica socio-laboral. o Enfermedades, tratamientos anteriores actuales y anteriores Procedencia: Hospital, Centro de salud Primaria, Salud Mental
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y y y

Motivo de la visita. Aceptacin o no del mismo y formas de aceptacin

2,3 Identificacin de las alteraciones: Patrones funcionales. Diagnsticos de enfermera en cada patrn 1 Percepcincuidado de 2 Nutricional3 4 Actividad/ 5 Cognitivos/ 6 Autopercepcin 7 Rol8 Afrontamientotolerancia 9 10 Sexual11 Valores y creencias 4 Intervenciones: Planes de cuiados (Segn criterios Fuerza, conocimiento y voluntad 5 Criterios de Evaluacin. Anexo PLANIFICACIN DE LA INTERVENCIN Falta de conocimiento -----------> Docente Se informara al paciente sobre los sntomas, teraputica etc. teniendo en cuenta que el paciente en numerosas ocasiones no tiene conciencia de enfermedad. Se utilizar el mtodo comparativo en la explicacin del sntoma o de la enfermedad. III de Virginia Hendersn.) la salud. metablico. Eliminacin. Reposo. Perceptuales. emocional. relaciones. estres. Familiar. reproduccin.

al

Se explicar al paciente los sntomas de la enfermedad como son y como se manifiestan, adecuando la explicacin a su nivel de comprensin. Se intentara que el paciente relacione mejora con la ingesta de medicacin u otra forma de tratamiento.

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Se explicar al paciente, si es posible, los efectos secundarios que pueden presentarse a consecuencia de no ingerir o abandonar la medicacin. Se informara a la familia sobre el tipo de conducta mas adecuada para el manejo de paciente, deteccin de nuevos sntomas o de agudizacin de los conocidos, tipo de tratamiento, cantidad, frecuencia, efectos secundarios, etc. Se asesorar a la familia sobre las actitudes que puedan suponer factores de mantenimiento de la enfermedad. Falta de fuerza --------- > Ayuda/ Suplencia Se ayudar al paciente en las carencias que presente en la forma de comportarse. Se suplir al paciente en las carencias que no pueda realizar por s mismo. Se dar apoyo a la familia para que no se sienta sola frente al problema. Falta de voluntad --------- >Apoyo supervisin Se evitarn conductas que por su forma puedan alterar la relacin social del paciente, o potenciar el aislamiento social. Se sustituirn conductas inadecuadas por otras alternativas. Se criticarn las acciones negativas por el contrario alabando las positivas. Se utilizarn tcnicas que ayude al paciente a recuperar su patrn saludable,sus habilidades perdidas, o sntomas negativos. (habilidades sociales, relajacin, manejo del tiempo de ocio, etc.) Bibliografa Albertos S.; Sales R. Piqu J. (1998) "Diagnsticos de Enfermera: contribucin a la creacin de un ambiente teraputico" en Bobes J. Et al , Enfermera Psiquitrica (I) Fundamentos de Enfermera pp 67-90 Bobes J. (1994) "Salud Mental: Enfermera psiquitrica" Madrid. Ed. Sntesis Carpenito, L. J. (1987). Diagnstico de Enfermera. Madrid: Interamericana/McGraw-Hill. Cook, J. S. & Fontaine, K. L. (1990). Enfermera psiquitrica. Madrid: Interamericana/McGraw-Hill. Doenges, M. & Moorhouse, M. (1988). Nursing diagnoses with interventions. Philadelphia: Davis.
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English, J. (1992). "Modelo de sistemas-desarrollo-estrs en enfermera psiquitrica". En: Riehl-Sisca, J., pp. 241-53. Fernndez Ferrn, C.; Novel Mart, G. (1993). El Proceso de Atencin de Enfermera. Estudio de Casos. Barcelona: Masson-Salvat. Gordon, M. (1987). Nursing diagnosis: Process and application. New York: McGraw-Hill 2 ed.). Mental Health Nursing in the comunity. 1997 Worley N.C. Ed Mosby - Year St. Louis Marriner, A. (1989). Modelos y teoras de enfermera. Barcelona: Rol. Morrison (1999) "Fundamentos de Enfermera en Salud Mental" Madrid. Ed. Mosby Sales, R.; Albertos, S.; Piqu, J.; Merelles, A.; Leal, M. I. (1991). Diagnsticos de enfermera. aplicacinen una Unidad Psiquitrica de un Hospital General. Valencia: Nau Llibres. Como citar esta conferencia:
Rafael Sales OrtsHOSPITALIZACIN PSIQUITRICA DOMICILIARIAI Congreso Virtual de Psiquiatra 1 de Febrero - 15 de Marzo 2000 [citado: *]; Conferencia 57-CI-D: [27 pantallas]. Disponible en: http://www.psiquiatria.com/congreso/mesas/mesa57/conferencias/57_ci_d.htm * La fecha de la cita [citado...] ser la del da que se haya visualizado este artculo.

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PAPEL DE LA ENFERMERA PSIQUITRICA EN LA ATENCIN AL ENFERMO MENTAL EN EL ESPACIO SOCIOSANITARIO

Autor: Elena Rodrguez Seoane. Enfermera especialista del Servicio de Rehabilitacin del Hospital Psiquitrico de Zamudio. (Bizkaia) Ante todo agradecer a la A.E.N. la posibilidad que me ha brindado de presentar sta comunicacin. En ella, pretendo recordar el papel que la enfermera psiquitrica ha ocupado antao en esta especialidad y la intencin de retomarlo y adaptarlo a estos tiempos tan difciles. 1. INTRODUCCIN: PSIQUIATRICA CONTEXTO ACTUAL DE LA ENFERMERA

En la historia de la enfermera, sta, siempre estuvo presente en aquellos lugares a donde no llegaba la atencin estatal establecida del momento. Cuidando y educando a la poblacin en medidas de higiene sanitarias y en la prevencin. Pues bien...Esta presencia se puso de manifiesto de una manera eminentemente humana y tambin tcnica, durante el siglo pasado. Pero los tiempos han cambiado... La atencin y el establecimiento de cuidados se complica... Primero por la desinstitucionalizacin, y segundo, por la pluripatologa que nos vemos obligados a abordar, La inmigracin, con la dificultad de idioma... El consumo de txicos y las nuevas drogas de diseo asociado a una patologa determinada,... La autogestin de los centros sanitarios con la presin natural que ello conlleva de ahorro y premura, y el aumento de la cronicidad ante la mayor expectativa de vida y los adelantos de la ciencia, hace que, desgraciadamente, no podamos dedicarle el tiempo que quisiramos al enfermo... La observacin y la escucha de la que sacamos los datos a aportar en el proceso evolutivo y entre ellos la prevencin y la deteccin de la aparicin de nuevos problemas, se queda un poco menoscabada... Debemos hacer un esfuerzo... Obligarnos a una atencin por un lado mas sistematizada y protocolizada y posicionarnos de nuevo ante la exigencia del momento sin olvidar la faceta humana que a nuestra profesin siempre ha caracterizado. Adems, las personas dependientes, que a lo largo de su proceso, suelen, por esa misma dependencia, presentar patologa mental, como la depresin, crisis de ansiedad, etc. Vienen a sumarse a una necesidad de intervencin multidisciplinar ms amplia y activa en la que la enfermera en salud mental constituye uno de los pilares ms importantes, cumpliendo con los subpapeles que ya dijo en su da Sainsbury y que recordaba A.Vallejo en su libro Introduccin a la Psiquiatra y Psicopatologa. 2. PAPELES TRADICIONALES DE LA ENFERMERA PSIQUITRICA

Sustituto Parental. Especialmente con los nios o discapacitados o al compartir preocupaciones con aquellos enfermos sin familia, cuidando de no exagerar su instinto maternal para posibilitar que recuperen conductas que son recuperables. As establece ste autor la siguiente regla de oro
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No hay que hacer nada por un paciente, que no sea razonable esperar que ste pueda realizar por s solo Saunsbury, M. Introduccin a la psiquiatra. Morata, Madrid, 1978 Maestra. Ensendo en cuidados y orientndo al enfermo en medidas que protejan su salud y la promuevan, teniendo en cuenta sus limitaciones y capacidades. Agente psicoterpico. Funcin que realiza dependiendo de su formacin y de su relacin emptica con el paciente bien como coterapeuta de psicoterapias de apoyo y comprensivas o como elemento continuador de las indicaciones psicoteraputicas. Tcnica. Aplicando sus conocimientos tcnicos, farmacolgicos y orgnicos, adems de psiquitricos. Estos papeles, se dejaron muchas veces a la buena voluntad de las personas que tenan posibilidades de hacerlo pero sin protocolos previamente establecidos y sin herramientas de evaluacin. Se impone en esta era y de cara a un espacio sociosanitario, el cambio y la vuelta a la comunidad de una manera mas participativa de la enfermera.

Funciones actuales de la enfermera psiquitrica:

Adems de ser el enlace entre psiquiatras, trabajador social, mdico internista, auxiliares, monitores, terapeutas ocupacionales, pedagogos... Y de: y y y y Observar los sntomas fsicos y psquicos, as como las necesidades del enfermo. Servir de coordinadora entre la medicina orgnica y psiquitrica ayudando, e informando sobre su evolucin. Aplicar los tratamientos farmacolgicos, psicoterpicos y de rehabilitacin. Y registrar la evolucin del paciente...

Deber de: 1. Establecer planes de cuidados a corto, medio y largo plazo y realizar su posterior evaluacin. 2. Detectar precozmente y prevenir, siempre que sea posible, los factores de riesgo que afecten a la buena evolucin del enfermo. 3. Investigar a travs de los cuidados y procesos, utilizando las herramientas adecuadas.
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4. Informar al equipo interdisciplinar de todo lo de inters relacionado con el enfermo, familia y entorno, en las reuniones de equipo establecidas para tal fin. 5. Informar a la familia y enfermo de las dificultades a superar durante el proceso evolutivo y cuidados a desarrollar, ayudndoles a comprender y a aceptar las situaciones que se van a presentar a lo largo del proceso . 6. Servir de enlace entre: y El enfermo y el mdico psiquiatra: Trasmitindole a ste ultimo, las dudas e inquietudes que el enfermo no es capaz de verbalizar ante l en momentos determinados, as como las reacciones ante el tratamiento farmacolgico y conductas observadas del paciente que pueden ser de inters y a tener en cuenta en relacin con su proceso. y Entre el enfermo y trabajadora social: Informando a sta ltima, de las necesidades y dificultades al nivel social y familiar observadas en el enfermo y su entorno, en todos aquellos momentos en que su figura no est presente y asumiendo cualquier gestin y necesidad planteada por el enfermo o familiares, con el debido consenso. y Entre las familias y el psiquiatra: En los casos de ausencia de ste y de una manera previamente coordinada canalizando y atendiendo las demandas puntuales familiares as como tranquilizando, orientando y asesorando en aquellos problemas que surjan en relacin con el enfermo. y Entre el enfermo y su familia y entorno ms prximo: Haciendo de intermediario en situaciones de especial dificultad. Se impone un protocolo de deteccin de problemas y de criterios sobre los que trabajar con la familia y entorno del paciente, sin dejarlo a la buena voluntad del equipo interviniente en su atencin. As se hara ms operativo y eficaz el trabajo con familias afectadas y, los distintos estamentos, con sus servicios de apoyo, veran claro su momento de intervencin. 7. De asesora y orientadora de las personas que lo tuvieran a su cargo, si el enfermo estuviera ubicado en una residencia u hogar protegido, con visitas peridicas a la misma y/o reuniones con los responsables, para obtener datos y abordar problemas que se pudieran dar 8. De excelente administradora, formacin imprescindible en los casos de reinsercin social ya que deber tener en cuenta el perfil socioeconmico del paciente pues de lo que se trata es de que vuelva en las condiciones ptimas a SU MEDIO.

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( Plan de Atencin Continuada para un sistema de pisos tutelados") R..Seoane E.1990. Pues bien estamos en un momento en el que la atencin Sociosanitaria es un elemento a debatir en su organizacin sanitaria y social, donde como se dice en el borrador de Bases para un Modelo de Atencin Sociosanitaria confluyen aspectos sociales, demogrficos, econmicos financieros, sanitarios y polticos incluyendo las vertientes preventivas asistenciales y rehabilitadoras. A pesar de que se sigue dudando de admitir en este modelo de atencin sociosanitaria a los enfermos mentales crnicos, (adems de a los del SIDA, drogodependientes y vctimas de malos tratos o inmigrantes). Es un hecho, la dependencia que muchos de estos pacientes tienen, para realizar las actividades de la vida diaria. Unas veces susceptibles de remitir mediante la rehabilitacin, otras, totalmente inviables de remisin por el deterioro que presentan. Recordando los niveles de prevencin de Caplan, es necesario que la enfermera intervenga incisivamente en:  La prevencin primaria, con una misin eminentemente preventiva enfocada a la prevencin y educacin de la poblacin con medidas higienistas que eviten que sta enferme. Detectando los grupos vulnerables y los espacios vacos en la atencin. Elaborando programas y proyectos de intervencin , que promuevan al mximo la capacidad de autocuidado del individuo, de la familia y comunidad.  En la prevencin secundaria, para hacer frente, a los sntomas y aspectos deficitarios de la enfermedad, (entendiendo por dficit aquel que se produce como consecuencia del deterioro o perturbacin mental ocasionado por la enfermedad) con programas farmacolgicos, psicoterpicos y planes de cuidados que incidan sobre los trastornos de aparicin precoz.  En la prevencin terciaria su actuacin fundamental sera la rehabilitadora, entendindose como tal y segn dice Sarraceno(I993) la maximizacin de las oportunidades del individuo para su recuperacin y la minimizacin de los efectos deshabilitantes de la cronicidad actuando como pieza clave en el proceso rehabilitador, sobre las minusvalas o desventajas del individuo enfermo y tambin sobre su entorno, familia y comunidad, como enlace ideal entre lo social y lo sanitario 3. PERFIL DEL ENFERMERO EN SALUD MENTAL

Ser necesario que: y y Que est comprometido con sta especialidad. Entendindola como una autntica relacin de ayuda. Que la entienda desde un punto de vista global de atencin integral al enfermo a la familia y su entorno como partes de un todo en el proceso teraputico. Que adems disponga de firmeza, autoridad, flexibilidad, control, capacidad preventiva, organizativa y de autoanlisis.
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Que posea un buen nivel profesional en salud mental y de formacin en grupos teraputicos y otras tcnicas psicoteraputicas complementarias, as como el talante de formarse continuadamente. Que sepa detectar los problemas. Analizndolos y priorizndolos

Recordar, en relacin con la duda de admitir a los enfermos mentales crnicos, como usuarios que se beneficiarian de estas prestaciones (en el borrador del Modelo para una Atencin Sociosanitaria) que, es un hecho, la dependencia que estos pacientes tienen a veces, para realizar las actividades de la vida diaria. Unas susceptibles de remitir mediante la rehabilitacin, otras, totalmente inviables de remisin por el deterioro que presentan. No se podran incluir mientras duren esos procesos de dependencia a nuestros enfermos como beneficiarios de las prestaciones sociosanitarias, con las consiguientes revisiones de grado de la misma? No se define que el enfermo dependiente es aquel que padece una prdida de autonoma fsica, psquica o intelectual con necesidad de asistencia y/o ayudas importantes a fin de realizar los actos corrientes de la vida diaria?(*) (*) Definicin del Consejo de Europa en su recomendacin n (98) 9 adoptada por el Comit de Ministros de 18 de septiembre de 1998. Todas las comunidades autnomas estn en estos momentos planificando sus recursos actuales y futuros intentando en un gran esfuerzo, aportar respuestas a las demandas de los ciudadanos dependientes. Difcil tarea, por el costo que supone y ms aun si no contribuimos nosotros los que participamos en su atencin con nuestro esfuerzo a que se lleve a cabo. 4. CRITERIOS METODOLGICOS O DE ACTUACION:

Evaluacin del plan de cuidados. Ha de ser peridica. Contemplando como va el plan de cuidados y autocuidados, anlisis de las situaciones y revisin de los objetivos. Trabajo en equipo La atencin al enfermo mental para que realmente sea eficaz deber prestarse de una manera integral para cumplir con la ley de sanidad que promulga la atencin al individuo de una manera global, fsica, psquica y social. Atencin objetiva. La atencin ser objetiva contemplando la biografa del enfermo desde el proceso anterior al enfermar y la presente en el momento actual del tratamiento, evaluando sus hipotticas posibilidades as como las dificultades que se puedan determinar por la patologa manifestada. Cada estamento deber hacer su propia valoracin con las herramientas (escalas y otras a decidir ) adecuadas.

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Visin integral desde el equipo interdisciplinar Una vez obtenidos los datos procedentes de la observacin y aplicacin de las escalas, se har la puesta en comn de los mismos entre las distintas reas intervinientes y se decidirn los futuros planes de cuidados y acciones a emprender para mejorar el estado del enfermo y conseguir los objetivos planteados. Con los Integrantes del equipo El equipo que atender al enfermo mental va a variar y su metodologa tambin, segn los diferentes trastornos del paciente. No es lo mismo tratar a una persona de un trastorno leve, que a un enfermo psictico crnico inmerso en un proceso de rehabilitacin. En el primero de los casos el equipo podr estar compuesto por el mdico psiquiatra y el psiclogo o simplemente con la atencin del psiquiatra puede ser suficiente. En un brote psictico, que incluye la hospitalizacin, ya es necesaria la presencia de ms profesionales como son el internista, los enfermeros, los auxiliares, psiquiatras, monitores y trabajador social. Y en un proceso de cronificacin del trastorno psictico la presencia del equipo interdisciplinar se ve aumentada por los psiclogos, monitores ocupacionales, pedagogos o psicopedagogos, animadores socioculturales o monitores de tiempo libre, que van a incidir de una manera coordinada sobre el proceso evolutivo del enfermo y su rehabilitacin y reinsercin socia, con una metodologa totalmente diferentel. Sistematizar el trabajo. Todo trabajo requiere de un sistema. En salud mental, esto, es mucho ms necesario al ser el proceso a atender, un proceso, como decamos antes, dinmico. Los cambios en las relaciones familiares. La existencia de un miembro enfermo trae consigo cambios en el sistema familiar y, por lo tanto, se producen modificaciones en las relaciones y en la forma de comunicacin entre sus miembros. El papel que desempeaba cada miembro de la familia se ve afectado. Si designa a un solo cuidador o cuidadora, como suele ser generalmente, es necesario pedir desde el principio ayuda a los servicios sociales, sanitarios y de mediacin familiar para evitar se desestructure toda la familia, por agotamiento del cuidador principal, lo que creara mayor enfermedad y sufrimiento. Se me ocurre la creacin de un cuestionario u hoja de protocolo que cubra las necesidades de todos los que intervienen en estas visitas as como la exigencia del perfil del personal a intervenir, con conocimiento de los distintos recursos y servicios, con formacin bsica en aspectos orgnicos, psiquitricos, domsticos e incluso legales con una buena dosis de sentido comn, adecuacin a las situaciones reales de los casos, capacidad de coordinacin, organizativa y preventiva y sobre todo QUERER HACER. Tambin la utilizacin de una escala que recoja todos estos aspectos, nico instrumento que evaluara lo que hacemos y el modo de hacerlo. Ello permitira, como ya se hace en nuestro servicio de rehabilitacin, establecer el presupuesto econmico de cada caso y solicitar las ayudas pertinentes con anticipacin.
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Con ambos, cumpliramos con uno de los elementos consensuados para el modelo de atencin sociosanitaria, Es preciso establecer un sistema de informacin y evaluacin que permita el seguimiento de la atencin. 5. CONCLUSIONES

Prepararse para atender la demanda de cuidados de enfermera. Nos encontramos que tenemos ms gente que cuidar pero menos cuidadores (por lo menos informales) y que el recurso hasta ahora ms utilizado, est en precariedad, pues nunca, las familias han estado tan diezmadas como ahora. Es evidente por tanto la enorme repercusin social que est teniendo y cada vez va a tener ms la cronicidad. Las instituciones deben ir con los tiempos y adaptarse a las necesidades sociales que el progreso va marcando en la sociedad y concretamente en la unidad familiar Se pone de manifiesto la necesidad de creacin de dispositivos que permitan un tutelaje en la dotacin de competencias y habilidades a estos enfermos mentales y crnicos en general, que puedan paliar sus minusvalas y les faciliten la recepcin de apoyos as como su incorporacin a las estructuras ms representativas de la comunidad como la salud, el trabajo, la educacin, el ocio, o la vida cvica. La enfermera en salud mental es una de las especialidades mejor preparada para cuidar, adems de las necesidades bsicas del individuo, el deterioro provocado por la enfermedad, seguir tratando y cuidando el dficit y rehabilitar la minusvala.Su carcter psicosocial abarca la atencin al paciente mental o con trastornos mentales y a su entorno. Tanto en el mbito domestico como en el comunitario, ambulatorio, hospitalario y residencial. Requiere un conocimiento del enfermo con detenimiento, de sus limitaciones y de sus capacidades, as como del entorno del que procede y en el que se ha desarrollado antes y despus de enfermar Adems todo esto, contribuira al cumplimiento de los dems elementos consensuados en el borrador del Modelo de Atencin Sociosanitaria, en los que la coordinadora por excelencia, sera la enfermera psiquitrica, (precisamente por su formacin de experta en cuidados domsticos y comunitarios, adems de hospitalarios), previniendo y detectando las situaciones de riesgo, promoviendo la recuperacin de la autonoma y potenciando el cuidado domiciliario tanto en tiempos pasados, como tambin hoy en la actualidad. Siguiendo las lneas bsicas o estrategias del borrador del Modelo de Atencin Sociosanitaria citado anteriormente), hoy, ya se imponen protocolos y modelos de evaluacin dada la magnitud del problema. Cualquiera con DICHO PERFIL y en estrecho contacto con los dems intervinientes del equipo interdisciplinar podra hacerlo. Lo importante es que se haga y se haga bien... De vital importancia sera la creacin de unidades de referencia por municipios cuya ubicacin podra ser en cada centro de salud, por mayor operatividad y control de las zonas, con personal con experiencia probada en la atencin sociosanitaria y que adems lo hicieran por voluntad propia y con animo de construir. Es decir, motivadas con el proyecto.
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