Loa loa

El L. loa causa una enfermedad llamada loasis, en la cual los gusanos adultos migran a travs del tejido subcutneo y pueden observarse como pequeas elevaciones serpiginosas en las partes delgadas de la piel o por debajo del revestimiento conjuntival de los ojos. Estas lesiones cutneas de angioedema migratorio se conocen como tumefacciones de Calabar y sirven para como una manifestacin diagnstica. Debido al aumento de los viajes por todo el mundo, se aconseja que la infeccin de L. loa sea considerada en el diagnstico diferencial de los pacientes que presentan angioedema migratorio, vasculitis, urticariana o eosinofilia. El trmino gusano de ojos deriva de la tendencia de este microorganismo a infiltrarse por debajo del epitelio conjuntival. Se han revisto 56 casos de filariasis intraocular humana. En 10 casos, las filarias removidas fueron identificadas como L. loa. Sin embargo, en otros casos, se detectaron filarias de W. bancrofti, especies de Dipetalonema y especies de Dirofilaria. Diversos informes vinculan a L. loa con infecciones agudas y crnicas de la mama, que en general, se presentan como masas nodulares, con calcificaciones focales, simulando un carcoma. Artrpodo vector Moscas tabnidas (Chrysops dimidiata): la forma infecciosa es igual que en el caso de W. bancrofti (la larva en tercer estadio en la probscide del mosquito es la forma infecciosa para el ser humano).

Fig. 1 Chrysops dimidiata

Sitio de infeccin Los gusanos adultos migran a travs del tejido subcutneo y pueden ser visualizados en particular por debajo del delgado epitelio conjuntival ocular (por este motivo el L. loa es conocida como el gusano de los ojos). Pueden haber tumefacciones tipo calabaza en otras partes de la piel, lo cual constituye un indicio diagnstico til. Formas diagnsticas Microfilarias: tienen un aspecto similar a las de W. bancrofti y B. malavi, excepto porque la columna de ncleos se extiende totalmente hasta la punta de la seccin de la cola. Tienen una vaina. Las microfilarias son liberadas por los gusanos adultos con un horario diurno.

Fig. 2Microfotografa de un frotis de sangre perifrica en la que se observa una microfilaria de L. loa con la caracterstica columna de ncleos que se extiende hasta el final de la porcin caudal.

Caractersticas Los adultos son nematodos blanquecinos, filiformes, de cutcula gruesa, no estriada, con prominencias pequeas de distribucin irregular en la regin central y en el extremo ceflico, cerca de la boca, presentar un anillo conformado por seis papilas pequeas. Las hembras miden de 5 a 7 cm de longitud por 0,5 mm de dimetro, y presentan en la zona caudal un par de papilas terminales, mientras que los machos miden de 3 a 4 cm de largo por 0,3 a 0,4 mm de ancho y exhiben en la zona caudal, que est incurvada ventralmente, cinco pares de papilas pedunculadas grandes, tres pares de papilas ssiles pequeas y dos espculas desiguales. Los adultos alcanzan la madurez a los tres meses de haber penetrado en nuestro organismo, y viven libres en el tejido conjuntivo subcutneo de 4 a 17 aos. Las hembras grvidas, a los 6-12 meses de la infestacin, emiten microfilarias que circulan por la sangre perifrica con periodicidad diurna. Las microfilarias tienen una movilidad caracterstica, serpenteante, miden de 230 a 300 m de largo por 5 a 7 m de ancho y presentan vaina, espacio ceflico grande, tan largo como ancho, y ncleos caudales terminales no deformantes.

Ciclo de vida El ciclo vital de L. loa es similar al de las filarias de la elefantiasis, excepto que el insecto que trasmite la enfermedad es el tbano de gnero Chrysops, tambin llamado mosca del ciervo o del mango. Las microfilarias circulan por la sangre perifrica con periodicidad diurna, y son ingeridas por el tbano. En l se desarrolla y transforma alcanzando la forma infectiva 10 o 12 das despus, y siendo transmitida al hombre por la dolorosa picadura. La larva infectiva queda en la superficie de la piel, penetrando a travs de la herida de la picadura quedando instalada en los tejidos subcutneos. Aproximadamente de 6 a 12 meses despus del contagio comienza la produccin de microfilarias que puede persistir ms de 17 aos.

Fig. 3 Ciclo de vida del L. loa

Sintomatologa La loasis es una filariosis cutaneodrmica, comnmente bien soportada y paucisintomtica, aunque en algunos casos pueden aparecer complicaciones que ensombrecen el pronstico del proceso. Clnicamente, tras un periodo de incubacin mudo, de unos tres meses de duracin, aparecen signos y sntomas, que podemos agrupar en manifestaciones clsicas y complicaciones de la loasis. Las manifestaciones clsicas, se producen como consecuencia de la migracin subcutnea de los vermes adultos y de fenmenos inmunoalrgicos: y y Prurito: se localiza preferentemente en las extremidades superiores, trax, espalda y cara, y es un elemento de orientacin diagnstica en aquellas zonas exentas de oncocercosis. Edema de Calabar: es el signo ms comn de la loasis, aunque no es patognomnico de ella, ya que puede aparecer en otras filariosis, como en la parasitacin por M. perstans. Clnicamente, se caracteriza por la aparicin, preferentemente en extremidades superiores o en la cara, de dolor, prurito o urticaria locales, y el desarrollo, unas horas ms tarde, en la misma zona anatmica, de un angiodema migratorio y transitorio, no eritematoso, de unos 10 cm de dimetro que persiste de 2 a 4 das, aunque este perodo puede prolongarse. Las recurrencias son frecuentes en la misma zona corporal, pero pueden producirse en cualquier otra. Reptacin subcutnea de los adultos: se caracteriza por la aparicin de hormigueo desagradable o prurito localizados y de un cordn subcutneo, serpenteante, palpable, mvil, que se desplaza a razn de un centmetro por minuto. Migracin subconjuntival de los adultos: se produce como consecuencia de la reptacin subcutnea de los adultos, es relativamente frecuente y, a priori, diagnstica. Se caracteriza por sensacin de cuerpo extrao, inyeccin conjuntival, fotofobia, lacrimeo y edema parpebral. Hipereosinofilia perifrica y aumento de IgE: son signos caractersticos, aunque no patognomnicos. La proporcin de eosinfilos en sangre perifrica puede ser del 70%.

Las complicaciones aparecen tardamente y se asocian a fenmenos de hipersensibilidad y, en algunos casos, al tratamiento de los pacientes con microfilaremia elevada: y Complicaciones renales: aproximadamente el 30% de los pacientes con infestacin crnica desarrollan nefritis intersticiales, con depsitos extramembranosos de inmunocomplejos. Biolgicamente, en estos casos, se detecta proteinuria o hematuria; la hiperazotemia y la evolucin hacia al fallo renal son infrecuentes. Los signos de afectacin renal pueden aparecer transitoriamente o acentuarse durante el tratamiento especfico. Complicaciones cardacas: existe una serie de evidencias epidemiolgicas (similar distribucin geogrfica de ambos procesos) y biolgicas (existencia de anticuerpos especficos en pacientes con EFE), que sugieren que la endocarditis fibroplstica eosinfila de Loeffler es una complicacin de la fase crnica de la loasis. Clnicamente, se caracteriza por la aparicin de una insuficiencia cardaca general, de predominio derecho, de apariencia primitiva, con hipereosinofilia perifrica en ausencia de otras causas. En la mayora de los casos la microfilaremia es muy baja y, en ocasiones, nula. Complicaciones neurolgicas: eran raras antes de la introduccin del tratamiento con dietilcarbamicina. Se producen en individuos con microfilaremia elevada (>5.000 microfilarias/ml) sometidos a tratamiento especfico, sin monitorizacin parasitolgica. Clnicamente, se traduce por la aparicin de menigoencefalitis, relacionada con la

presencia de microfilarias en lquido cefalorraqudeo, y la gravedad vara entre la cefalalgia, irritabilidad e insomnio, y el coma y la muerte. Otras complicaciones: este organismo ha sido descrito como productor, entre otros procesos, de linfadenitis, hidrocele, derrame pleural, oclusin de la arteria ocular, uvetis posterior y ceguera.

Fig. 4 Paso subcutneo del L. loa

Fig. 5 Edema de Calabar

Fig. 6 L. loa debajo del epitelio conjuntival ocular

Diagnstico Existen diferentes procedimientos para el diagnstico, directo o indirecto, de estos procesos. Por lo general, el diagnstico de las filariosis que cursan con microfilaremia se realiza mediante su demostracin, en fresco y tras tincin de Giemsa, en preparaciones directas de sangre perifrica. No obstante, en algunas ocasiones, cuando la microfilaremia es baja, es necesario recurrir a la realizacin de tcnicas de concentracin. Existen diferentes procedimientos de concentracin, unos basados en la filtracin a travs de membrana, otros en la centrifugacin previa hemlisis de la muestra. Entre los procedimientos de hemlisis-concentracin, unos mantienen la viabilidad de las microfilarias, hecho que facilita su identificacin en preparaciones hmedas, como sucede con la leucoconcentracin con saponina al 2% (p/v) (tcnica de Ho Thi Sang y Petithory), mientras que otros, como la concentracin con formol al 2% (v/v) (tcnica de Knott), facilitan los estudios morfomtricos, tras tincin, ya que las microfilarias aparecen completamente extendidas. En resumen, el protocolo diagnstico debe contemplar la realizacin de exmenes microscpicos directos, en fresco y tras tincin por el mtodo de Giemsa, de muestras sanguneas, preferentemente con anticoagulante, obtenidas en relacin con la periodicidad del organismo supuestamente implicado y, en caso de negatividad, debe realizarse la concentracin correspondiente. La diferenciacin de especies se realizar atendiendo a las caractersticas morfomtricas de las microfilarias.

Fig. 7 L. loa observada en el microscopio a 40x

Fig. 8 L. loa observada en el microscopio a 100x

Tratamiento El frmaco de eleccin para el tratamiento es la dietilcarbamicina (8 a 10 mg/kg al da, durante 21 das), pero la proporcin de fallos teraputicos es superior al 50% y se requiere la administracin de varios ciclos. Adems, el tratamiento no est exento de efectos indeseables ya que puede producir una reagudizacin de los sntomas (edema de Calabar, reptacin subcutnea o subconjuntival de los adultos, prurito, artralgias, fiebre, etc.), as como la aparicin de complicaciones renales y enceflicas, sobre todo en pacientes con microfilaremia elevada. En estos casos, es aconsejable utilizar el siguiente esquema teraputico, asociado a corticoides y antihistamnicos: da 1, 50 mg; da 2, 50 mg/8h; da 3, 100 mg/8h; das 4 a 21, 9 mg/kg al da en tres dosis. Algunos autores, aconsejan la reduccin de la microfilaremia con una dosis nica de ivermectina (0,2 g/kg). Epidemiologa La loasis es una nematodosis de ciclo indirecto largo, de transmisin interhumana mediada por dpteros del gnero Chrysops, especialmente Chrysops dimidiata y Chrysops silacea, muy abundantes en las pluvisilvas del frica ecuato-occidental y central, hecho que determina la peculiar distribucin de esta parasitosis: desde Guinea en el norte, hasta Angola, en el sur; desde las costas del Golfo de Guinea, en el oeste, hasta Uganda; es rara, en la regin comprendida entre Ghana y Guinea, en Mal, Sudn y Uganda, y se han descrito casos espordicos en Etiopa y Zambia. Se estima que el nmero de individuos afectados oscila entre 3 y 13 millones y que, aproximadamente, el 30% de los visitantes de larga estancia quedan parasitados por este organismo. En las zonas de hiperendemia (Camern, Nigeria, Gabn, Repblica Centroafricana, Repblica del Congo y Repblica Democrtica del Congo), la loasis es la tercera causa de consulta mdica y la tasa de infestacin oscila entre el 35 y el 45%, alcanzando en algunos poblados el 100%.