REQUERIMENTO PARA CADASTRO TCNICO ESTADUAL DE SERVIOS E CONSULTORIA AMBIENTAL

PESSOA FSICA

.....(Local e data).... Eu, ..........(nome completo)............................................................................................, (profisso) ..........................., registrado no (nome do rgo de classe) ............................, (nacionalidade)......................., (estado civil)..............., portador da carteira de identidade. n. .............. , SSP/........ e do CPF n. ......................, residente e domiciliado a (endereo completo, municpio e estado)................................................., venho atravs deste, solicitar a incluso de meu nome no CADASTRO TCNICO ESTADUAL DE SERVIOS E CONSULTORIA AMBIENTAL, em conformidade com os documentos em anexo exigidos atravs da Portaria regulamentadora do referido CADASTRO que declaro ter pleno conhecimento.

Atenciosamente

.....(NOME COMPLETO DO REQUERENTE)..... .....(Profisso do requerente)

Exmo Sr. Dr. Marcos Henrique Machado Secretrio de Estado do Meio Ambiente

GOVERNO DO ESTADO DE MATO GROSSO Secretaria de Estado do Meio Ambiente SEMA/MT

Cadastro Tcnico Estadual de Servios e Consultoria Ambiental ** PESSOA FSICA **

Nome Completo Endereo Bairro Telefone Profisso Ano de Graduao Carteira de Identidade Fax Municpio Celular CEP E-mail rgo de Classe/N. de Registro CPF

Data

Assinatura

Anexo cpia da Certido de regularidade do rgo de classe onde o profissional est registrado