Form Aplikasi Kredit Tanggal Nama Leasing DATA PRIBADI No KTP * Berlaku Hingga * Nama Depan * (DD-MM-YYYY) (ADIRA/KREDIT

PLUS

(MM-YYYY) Nama Tengah Nama Belakang

Email Anda * Tempat Lahir * Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Jumlah Tanggung * Pendidikan Terakhir * Status pernikahan * Alamat Rumah * Kelurahan * Kecamatan * Kabupaten/kota * RT/RW * Status Rumah * Mulai Tinggal * Telpon * Nama Ibu Kandung * DATA PEKERJAAN PEMOHON Perusahaan * Alamat Perusahaan * Kota * Kode Pos * Telpon *

Laki-Laki | Perempuan

Menikah | Belum Menikah | Janda/Duda

Kode Pos Milik Sendiri | Milik Keluarga | Sewa

HP / Ponsel

Ext. Fax Penghasilan * Tipe Penghasilan * Pekerjaan * Posisi * Jangan gunakan koma atau titik

Departemen * Jumlah Karyawan * Kepemilikan Usaha * Sejak tahun * DATA REFERENSI PRIBADI / KELUARGA TIDAK SERUMAH Nama Lengkap * Alamat * Kota * Kode Pos * Hubungan * Telpon * HP / Ponsel DATA KEUANGAN PASANGAN / TAMBAHAN Nama Perusahaan Alamat Telpon Ext. Nama Pasangan * Jeniskerja_tambahan: Jabatan Penghasilan Sejak Tahun DATA KARTU KREDIT No Kartu Kredit Limit Kartu Bank Tipe Kartu Kredit Jenis Kartu Keanggotaan Sejak Acquisition Channel Status Debitur Surat Menyurat DATA PEMBIAYAAN DAN BARANG Nama Barang 1 *

Jangan gunakan koma atau titik

Jangan gunakan koma atau titik

Format (bulan/tahun - contoh 09/2008 )

Nama Barang 2

Nama Barang 3

Harga Total Lama Angsuran * Uang Muka Angsuran Pertama Biaya Adminsitrasi/Provisi Total Pembayaran Pertama * WAJIB DILENGKAPI (HUBUNGI 021-33780678 UNTUK DAPAT PANDUAN )