Vaillant These Finale

Universit Grenoble 1 Joseph Fourier Ecole doctorale Ingnierie pour la sant, la cognition et lenvironnement THSE Pour obtenir le grade
ade de Docteur de luniversit Grenoble 1 Joseph Fourier Discipline : Sciences et Techniques des Activits Physiques et Sportives Prsente et soutenue publiquement Le 6 dcembre 2004 par Jacques VAILLANT
KINSITHRAPIE ET AMLIORATION DU CONTRLE DE LQUILIBRE DU SUJET G : EFFETS DE TRAITEMENTS COGNITIFS, MANUELS ET INSTRUMENTAUX
Sous la direction de Robert JUVIN et Vincent NOUGIER
Jury : Rgis GONTHIER, Professeur, Universit de Saint-Etienne (Rapporteur) Robert JUVIN, Professeur, Universit de Grenoble 1 Vincent NOUGIER, Professeur, Universit de Grenoble 1 Philippe PERRIN, Professeur, Universit de Nancy 1 (Rapporteur) Franois PLAS, Kinsithrapeute, Directeur des Soins (Invit) Philippe THOUMIE, Professeur, Universit de Paris 6 (Prsident)
II
Vieillir cest organiser sa jeunesse au cours des ans. Paul luard (Posie ininterrompue, Ailleurs, ici, partout)
III
Rsum
Le vieillissement des systmes sensoriels, effecteurs et cognitifs, participant au contrle postural, induit une diminution des capacits fonctionnelles pouvant conduire la chute chez la personne ge. Les consquences en terme de cot humain et conomique justifient lintrt qui est port aujourdhui leur prvention. Lobjectif gnral de ce travail doctoral rentre dans cette problmatique, en se focalisant plus particulirement sur lvaluation de lefficacit de diffrentes prises en charge kinsithrapiques sur le contrle de la posture des personnes ges. Aprs s'tre assur de l'intrt de diverses mthodes d'valuation clinique et instrumentale, nous avons, d'une part, tudi l'effet court et moyen terme d'un programme de kinsithrapie de groupe associant techniques sensorimotrices, ducatives et manipulations cognitives et, dautre part, test slectivement les effets court terme de diffrentes techniques rgionales couramment pratiques par les kinsithrapeutes (techniques de massage et tirements) et dune technique dautoentranement. Dans leur ensemble, les rsultats montrent un effet positif sur les performances cliniques et le contrle de la posture court terme pour les techniques prises isolment et moyen et long terme, pour le programme de kinsithrapie. La traduction dans les situations fonctionnelles de vie quotidienne et la diminution du risque de chute restent tudier.
Mots cls : kinsithrapie, vieillissement, contrle de la posture, manipulation sensorielle, neuromusculaire et cognitive, tirement musculaire, massage.
IV
Summary
Improvement of control of balance in elderly subjects following a physical therapy program: effects of cognitive, manual and instrumental treatments
The ageing of cognitive, sensory, and motor systems, involved in postural control, induces a reduction of the functional capacities in the elderly, leading to an increased risk of falling. The consequences in terms of human and economic costs justify a growing interest in prevention. The general aim of this doctoral dissertation was to assess the efficiency of various physical therapies on the control of posture in elderly people. After evaluating various methods of clinical and instrumental investigation, we studied, on the one hand, the short- and medium-term effects of a program of sensorimotor, educational physical therapy of group, associating technical and cognitive handling. On the other hand, we selectively tested the short-term effects of various regional techniques usually practised by the physical therapists (massage and stretching) as well as self-training techniques. Overall, our results showed a positive effect on the clinical performances and control of short-term posture for the techniques taken separately, and in the medium- and long-term, for the program of physical therapy. The transfer to functional situations of everyday life and the reduction of the risk of falling remain to be studied.
Key-words: physical therapy, ageing, postural control, sensory neuromuscular and cognitive manipulation, stretching, massage
Remerciements
Cette formation doctorale reprsente cinq annes de travail en lien avec le laboratoire Sport et Performance motrice de luniversit Joseph Fourier Grenoble 1. Mes activits professionnelles, mon exprience de kinsithrapeute ont t parfois des freins, mais souvent un lment de motivation supplmentaire pour achever ce projet. Mes premiers remerciements vont bien naturellement mes deux directeurs pour mavoir aid grer ces contraintes. Merci Vincent Nougier qui a su construire un parcours initiatique exigeant pour maider apprhender toutes les dimensions et les exigences de la recherche. Merci pour son soutien scientifique. Merci Monsieur Robert Juvin, pour son humanisme et ses encouragements. Son aide a t dterminante pour le recrutement des patients et la mise en uvre de ce travail. Je souhaite galement remercier Nicolas Vuillerme, tout dabord collgue doctorant, puis devenu docteur s sciences et conseiller avis. Sa jeune exprience, son enthousiasme, sa pugnacit mont vit bien des embches matrielles et morales. Mes travaux font, naturellement, suite aux siens dans le champ plus particulier de la thrapeutique. Je lui souhaite loccasion dencadrer, plus officiellement, de nombreuses thses de doctorat. Je remercie Madame Genevive Plas pour avoir facilit la participation des rsidents de la maison de retraite quelle dirige, Monsieur le Docteur Jacques Parisot (mdecin conseil) pour mavoir permis daccder au service de sant et aux dispensaires de la Socit de Secours Minire Alpes-Rhne et Monsieur le Docteur Louis pour laccueil et les facilits quil nous a offerts lors de nos visites au centre pneumologique Henri Bazire. Jassocie indirectement ce travail Monsieur le Pr Michel Revel auprs duquel jai eu le plaisir de travailler pendant plus de huit annes. Il ma transmis le got de la recherche, me guidant lors de mes premires publications professionnelles et mapprenant remettre en cause les fausses vidences de la pratique. Merci Franois Plas qui, dans le mme temps quil impulsait lcole de kinsithrapie du CHU de Grenoble la premire formation universitaire de kinsithrapeute en France, mencourageait me lancer dans ce parcours de formation suivi par les enseignantschercheurs universitaires. Je tiens galement exprimer ma reconnaissance Messieurs Rgis Gonthier, Philippe Perrin et Philippe Thoumie pour avoir accept dvaluer ce travail.
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Je remercie galement mes nombreux consoeurs et confrres pour diverses contributions : Bernard Coche, Franoise Godillot, Brigitte Dufour (laboration et ralisation de la kinsithrapie sur le plateau Matheysin) ; Pascale Martign, Stphanie Laurent, Rgis Rousset, Audrey Janvy, Audrey Roulland (participation la recherche) ; Jean-Louis CaillatMiousse (conseils pour le traitement statistique des donnes) et Patrice Renard, Renaud Braujou, Bernard Valembois, Michel Dufour et lquipe des kinsithrapeutes de St-Julien de Ratz (diverses contributions). Je tmoigne galement ma gratitude madame Bodo et son quipe administrative (socit de secours minire Alpes-Rhne) pour laide dans lorganisation matrielle de la premire partie de ce travail. Je noublie pas le soutien de toute lcole de kinsithrapie du CHU de Grenoble. Enfin, tout ce travail naurait pu se faire sans le concours de prs de 250 personnes de tous ges. Je les remercie de mavoir donn de leur nergie et de leur temps.
Ce travail a bnfici du soutien matriel ou financier des institutions suivantes : Centre de pneumologie Henri Bazire (St-Julien-de-Ratz 38) Centre Hospitalier Universitaire de Grenoble (Programme annuel de recherche clinique 2002) Hpital de St-Laurent-du-Pont (38) Laboratoire Sport & Performances motrice , Universit Joseph Fourier (Grenoble - 38) Maison de retraite Le Parc (Domne 38) Socit de Secours Minire Alpes-Rhne (La Mure dIsre, La Motte dAveillans 38)
Table des matires
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Table des matires

LEGENDES DES FIGURES ............................................................................................................................XII LEGENDES DES TABLEAUX........................................................................................................................ XV CHAPITRE I : PREAMBULE ...........................................................................................................................16 PARTIE I..............................................................................................................................................................19 CHAPITRE II : GENERALITES SUR LA CHUTE DE LA PERSONNE AGEE........................................20 II.1 - PIDEMIOLOGIE ET CIRCONSTANCE DES CHUTES .......................................................................................20 II.2 - CONSEQUENCES MUSCULO-SQUELETTIQUES DES CHUTES .........................................................................21 II.3 - INCAPACITES FONCTIONNELLES ET HANDICAP A LA SUITE DES CHUTES .....................................................22 II.4 - LE COUT HUMAIN ET ECONOMIQUE DES CHUTES .......................................................................................24 II.5 - LES FACTEURS DE CHUTE ..........................................................................................................................25 II.5.1 - Le processus de vieillissement..........................................................................................................25 II.5.2 - Les sujets sont encore actifs et prennent parfois des risques ...........................................................26 II.5.3 - La peur de tomber ............................................................................................................................26 II.5.4 - L'atteinte par une maladie................................................................................................................27
Les affections neurologiques et neuromusculaires....................................................................................................28 Les affections musculo-squelettiques........................................................................................................................28 Les affections cardiovasculaires................................................................................................................................30 Les troubles de la vue................................................................................................................................................31
II.5.5 - La consommation mdicamenteuse ..................................................................................................32 II.5.6 - Lenvironnement de vie ....................................................................................................................32 CONCLUSION .....................................................................................................................................................33 CHAPITRE III - LES LIMITATIONS FONCTIONNELLES LIEES A LAGE .........................................35 III.1- LA MARCHE ..............................................................................................................................................36 III.1.1 - Contrle de la marche.....................................................................................................................37 III.1.2 - Vieillissement et modification des paramtres de marche ..............................................................38 III.1.3 - Environnement et modifications de la marche ................................................................................40 III.1.4 - lments perturbateurs et marche ..................................................................................................41 III.1.5 - lments facilitateurs et marche .....................................................................................................41 III.1.6 - Perturbations du mouvement et consquences sur la marche.........................................................41
Coordination musculaire et amplitudes articulaires dynamiques ..............................................................................42 Stratgies compensatoires .........................................................................................................................................42
III.1.7 - Physiopathologie des modifications de la marche ..........................................................................43 III.2 - AUTRES FONCTIONS DE LA VIE QUOTIDIENNE ..........................................................................................44 III.2.1 - Sasseoir et se lever.........................................................................................................................44 III.2.2 - La rtropulsion des sujets trs gs ................................................................................................44
Table des matires
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III.2.3 - La capacit gestuelle gnrale........................................................................................................45 CONCLUSION .....................................................................................................................................................46 CHAPITRE IV - VALUATION DE LEQUILIBRE, DU RISQUE DE CHUTE ET DES FONCTIONS LOCOMOTRICES CHEZ LES SUJETS AGES..............................................................................................47 IV.1 - LES TESTS DEQUILIBRE ...........................................................................................................................47 IV.1.1 - preuve chronomtre en appui bipodal ........................................................................................48 IV.1.2 - One leg balance ou preuve chronomtre en appui monopodal .............................................48 IV.1.3 - Functional Reach Test ...............................................................................................................50 IV.1.4 - Lateral Reach Test ....................................................................................................................52 IV.2 - LES TESTS DE LOCOMOTION .....................................................................................................................53 IV.2.1 - Hopping test performance ou saut en longueur ........................................................................53 IV.2.2 - Timed chair rise ou test de relev de la chaise..........................................................................54 IV.2.3 - Vitesse de marche............................................................................................................................55 IV.2.4 - six-minute walk test ou test de marche de six minutes...............................................................56 IV.2.5 - Get-up and Go test ....................................................................................................................57 IV.2.6 - Timed Up & Go test ..................................................................................................................57 IV.2.7 - Timed Up & Go test et tches associes .........................................................................................59 IV.2.8 Stops walking when talking ......................................................................................................60 IV.2.9 - Marche selon la figure du 8 ......................................................................................................60 IV.3 - LES TESTS CLINIQUES A CRITERES MULTIPLES .........................................................................................60 IV.3.1 - Performance-Oriented Mobility Assessment ou test de Tinetti .......................................................61 IV.3.2 - Le Postural Stress Test ..............................................................................................................62 IV.3.3 - La Gait Abnormality Rating Scale ............................................................................................63 IV.3.4 - Lchelle dquilibre de Berg ou Berg Balance Scale ...............................................................64 IV.3.5 - preuve multitche de Topp............................................................................................................65 IV.4 - AUTRES INSTRUMENTS DEVALUATION FONCTIONNELLE OU DE LEQUILIBRE .........................................66 IV.4.1 - Clinical Test of Sensory Interaction and Balance .....................................................................66 IV.4.2 - Fast Evaluation of Mobility, Balance, and Fear .......................................................................67 IV.4.3 - Multidimensional Functional Assessment of the Older Adult Questionnaire ............................69 IV.4.4 - Short physical performance battery for lower extremity function .............................................69 IV.4.5 - Physical Performance Test ........................................................................................................70 IV.4.6 - Falls Efficacy Scale ...................................................................................................................71 IV.4.7 - Extra-laboratory Gait Assessment Method ...............................................................................71 IV.4.8 - Elderly Fall Screening Test .......................................................................................................72 IV.4.9 - Score STATIFY ..........................................................................................................................72 IV.4.10 - Timed Movement Battery .........................................................................................................73 IV.5 - LES TESTS SUR PLATE-FORME DE FORCE ..................................................................................................73 IV.5.1 - Les paramtres tudis....................................................................................................................74
Systmes sensoriels valus......................................................................................................................................74 Frquence dchantillonnage.....................................................................................................................................74
Table des matires
IX
Paramtres tudis.....................................................................................................................................................75
IV.5.2 Les diffrents types de plates-formes .................................................................................................77

Les plates-formes stables ou statiques.......................................................................................................................77 Les plates-formes instables non servocommandes ..................................................................................................78 Les plates-formes instables servocommandes .........................................................................................................78 Les autres modles existants .....................................................................................................................................79
IV.5.3 - Mthodologie dutilisation ..............................................................................................................79

Modification du rfrentiel du sujet ..........................................................................................................................79 Modification de lappui sur le support ......................................................................................................................80 Modification des consignes (test de limite de stabilit).............................................................................................80
IV.5.4 - Fiabilit, validit et sensibilit des mesures par plate-forme..........................................................82 IV.5.5 - Comparaison des performances aux tests sur plate-forme et aux tests cliniques............................84 CONCLUSION .....................................................................................................................................................85 CHAPITRE V. QUILIBRE DES SUJETS AGES ET CHARGE COGNITIVE .........................................86 V.1 - DEMANDE DATTENTION ET CONTROLE POSTURAL ...................................................................................86 V.2 - TACHE COGNITIVE ET REPONSES NEUROMUSCULAIRES .............................................................................89 V.3 - CHANGEMENT DINFORMATION SENSORIELLE ET EQUILIBRE ....................................................................91 CONCLUSION .....................................................................................................................................................92 CHAPITRE VI - ACTIVITES PHYSIQUES ET KINESITHERAPIE POUR PREVENIR LES EFFETS DU VIEILLISSEMENT ......................................................................................................................................93 VI.1 - PROGRAMMES DENTRAINEMENT PHYSIQUE ET DE KINESITHERAPIE ........................................................94 VI.1.1 - Effets de lentranement sur le renforcement musculaire................................................................95 VI.1.2 - Effets de lentranement sur lendurance ........................................................................................99 VI.1.3 Effets de lentranement de lquilibre .........................................................................................101 VI.2 -ENTRAINEMENT PAR ACTIVITES SPORTIVES ............................................................................................103 VI.3 - ENTRAINEMENT PAR METHODES MULTIPLES ..........................................................................................104 VI.4 PROGRAMMES A DOMICILE ....................................................................................................................107 CONCLUSION ...................................................................................................................................................109 PARTIE EXPRIMENTALE A ......................................................................................................................110 EXPRIENCE N1 : CORRELATION DES PERFORMANCES SUR PLATE-FORME ET DES PERFORMANCES CLINIQUES ........................................................................................................................................................................111 Population et mthode................................................................................................................................111 Rsultats et discussion................................................................................................................................113 EXPRIENCE N2 : PERFORMANCES AUX TESTS CLINIQUES AVEC ET SANS LADDITION DUNE CHARGE
COGNITIVE .......................................................................................................................................................116
Population, matriel et mthode ................................................................................................................116 Rsultats et discussion................................................................................................................................117 EXPRIENCE N3 : TRAITEMENT KINESITHERAPIQUE ASSOCIE A UN ENTRAINEMENT COGNITIF (EVALUATION
PAR LES PERFORMANCES SUR PLATE-FORME DE FORCE)
..................................................................................124
Table des matires
Population, matriel et mthode ................................................................................................................124 Rsultats et discussion................................................................................................................................125 EXPRIENCE N4 : TRAITEMENT KINESITHERAPIQUE ASSOCIE A UN ENTRAINEMENT COGNITIF (EVALUATION
PAR LES PERFORMANCES CLINIQUES) ...............................................................................................................128
Population, matriel et mthode ................................................................................................................128 Rsultats et discussion................................................................................................................................128 CONCLUSION DE LA PARTIE I...........................................................................................................................133 PARTIE II ..........................................................................................................................................................134 CHAPITRE VII : VIEILLISSEMENT DU SYSTEME DE CONTROLE DE LA POSTURE ET DU MOUVEMENT ..................................................................................................................................................136 VII.1- GENERALITES SUR LE CONTROLE POSTURAL .........................................................................................136 VII.2 VIEILLISSEMENT DES STRUCTURES CENTRALES ...................................................................................139 VII.3 VIEILLISSEMENT DES STRUCTURES PERIPHERIQUES .............................................................................139 VII.3.1 - Les affrences cutanes plantaires...............................................................................................139 VII.3.2 - Le systme proprioceptif ..............................................................................................................143 VII.3.3 - Le systme vestibulaire ................................................................................................................143 VII.3.4 - Le systme visuel..........................................................................................................................144 VII.3.5 - Rachis cervical et contrle de lquilibre ....................................................................................145 VII.4 - VIEILLISSEMENT ET MODIFICATIONS DU SYSTEME EFFECTEUR .............................................................149 VII.4.1 - Le vieillissement du systme effecteur musculaire .......................................................................149
Sarcopnie...............................................................................................................................................................150 ge et masse musculaire.........................................................................................................................................151 ge et nombre de fibres musculaires ......................................................................................................................151 ge et taille des fibres musculaires.........................................................................................................................152 Recrutement ............................................................................................................................................................152
VII.4.2 - Mcanismes participant l'atrophie des muscles squelettiques ..................................................152 VII.4.3 - Effet de l'ge sur les fonctions contractiles du muscle.................................................................153
ge et force musculaire ..........................................................................................................................................153 ge, pic de force et endurance ................................................................................................................................155 ge et vitesse de contraction...................................................................................................................................155 ge et proprits contractiles saccadiques ..............................................................................................................156
VII.4.4 - Modifications lies linactivit..................................................................................................156

Inactivit et masse musculaire.................................................................................................................................156 Inactivit et transformation des fibres .....................................................................................................................157 Inactivit et remodelage musculaire........................................................................................................................157 Inactivit et fonction contractile du muscle.............................................................................................................158 Inactivit, ge et muscle squelettique......................................................................................................................158 Exercices pour prvenir les effets de linactivit.....................................................................................................159
Conclusion..................................................................................................................................................160 VII. 5 MODIFICATION DE LA SOUPLESSE DES SYSTEMES ARTICULAIRES ET PERIARTICULAIRES ....................160 VII.5.2 La mobilit articulaire ................................................................................................................160
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VII. 4.2 - Extensibilit musculaire..............................................................................................................164 CONCLUSION ...................................................................................................................................................165 PARTIE EXPRIMENTALE B ......................................................................................................................166 EXPRIENCE N5 : POSITION EN EXTENSION DU RACHIS CERVICAL .............................................................167 Population, matriel, mthode ...................................................................................................................167 Rsultats et discussion................................................................................................................................169 EXPRIENCE N6 : MASSAGE DU RACHIS CERVICAL....................................................................................171 Population, matriel, mthode ...................................................................................................................171 Rsultats et discussion................................................................................................................................173 EXPRIENCE N7 : MASSAGE MOBILISATION DU PIED CHEZ LE SUJET AGE (EFFETS CLINIQUES) ...............179 Population, matriel et mthode ................................................................................................................179 Rsultats et discussion................................................................................................................................180 EXPRIENCE N8 : MASSAGE - MOBILISATION DU PIED CHEZ LE SUJET AGE (EFFETS EN POSTUROGRAPHIE)183 Population, matriel et mthode ................................................................................................................183 Rsultats et discussion................................................................................................................................184 EXPRIENCE N9 : EFFET DES ETIREMENTS PASSIFS SUR LES PERFORMANCES POSTURALES (SUJETS JEUNES ET
AGES)...............................................................................................................................................................186
Population, matriel et mthode ................................................................................................................186 Rsultats et discussion................................................................................................................................188 EXPRIENCE N10 : FEEDBACK PAR MIROIR ...............................................................................................194 Population, matriel et mthode ................................................................................................................195 Rsultats et discussion................................................................................................................................195 CONCLUSION DE LA PARTIE II ..........................................................................................................................197 PARTIE III.........................................................................................................................................................198 CHAPITRE VIII : DISCUSSION GENERALE .............................................................................................199 VIII.1 VALUER LES PERFORMANCES POSTURALES ......................................................................................202 VIII.1.1 - Corrlation des performances cliniques et des performances sur plate-forme ..........................202 VIII.1.2 Effets de laddition dune charge cognitive sur les performances cliniques..............................202 VIII.2 - ASSOCIATION DUN TRAVAIL COGNITIF PENDANT LA KINESITHERAPIE ...............................................204 VIII.2.1 Effet dun programme de kinsithrapie....................................................................................204 VIII.2.2. Effets dun entranement cognitif additionnel durant les sances de kinsithrapie. ..................207 VIII.3 - EFFET DES TECHNIQUES DE KINESITHERAPIE .......................................................................................208 VIII.3.1 - Au niveau des membres infrieurs ..............................................................................................208 VIII.3.2 - Au niveau du rachis cervical ......................................................................................................211 VIII.3.3 - Utilisation dun feedback visuel .................................................................................................213 VIII.4 - CONCLUSION ET PERSPECTIVES ...........................................................................................................214 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES.........................................................................................................217
Lgendes des figures et tableaux
XII
Lgendes des figures

Figure 1 : Functional Reach test, le sujet est positionn en position debout, bras tendus, pieds maintenus sur une base fixe. La mesure est la distance maximale entre la position de dpart (bras tendu en flexion 90 deg) et la position en avant, la plus loigne possible, que peut atteindre la main [MacKenzie, 1999]. ......................52 Figure 2 : Le Lateral reach test consiste mesurer, chez un sujet debout le bras tendu en abduction 90 dos un mur (sans contact) et pieds carts de 10 cm et , divergents de 30 la distance maximale atteinte par lindex (par rapport la position , de dpart) [Brauer et al., 1999]. .......................................................................................53 Figure 3 : Postural Stress Test (extrait de Wolfson et al. [1986]) ............................63 Figure 4: Performances compares au Timed Up & Go test avec et sans charge cognitive additionnelle.....................................................................................................119 Figure 5 : Performances compares lappui monopodal avec et sans charge cognitive additionnelle.....................................................................................................119 Figure 6: Valeurs (en mm) de lamplitude, de la vitesse et de la variance des dplacements du centre de pression (COP) selon les groupes kinsithrapie simple ou avec addition de charge cognitive avant (pr-test) et aprs (post-test) la srie de sances de kinsithrapie. .............................................................................................126 Figure 7: volution compare des performances entre lvaluation initiale (E1) et lvaluation aprs les sances de kinsithrapie (E2), lappui monopodal (AM) et au Timed Up & Go test (TUG) en condition avec (AC) ou sans laddition dune charge cognitive (SC) dans le groupe kinsithrapie cognitive (K+) et le groupe kinsithrapie simple (KS). .............................................................................................130 Figure 8: volution compare des performances entre lvaluation aprs les sances de kinsithrapie (E2) et lvaluation distance (E3), lappui monopodal (AM) et au Timed Up & Go test (TUG) en condition avec (AC) ou sans laddition dune charge cognitive (SC) dans le groupe kinsithrapie cognitive (K+) et le groupe kinsithrapie simple (KS). .............................................................................................130 Figure 9: volution compare des performances entre lvaluation initiale (E1) et lvaluation distance des sances de kinsithrapie (E3), lappui monopodal (AM) et au Timed Up & Go test (TUG) en condition avec (AC) ou sans laddition dune charge cognitive (SC) dans le groupe kinsithrapie cognitive (K+) et le groupe kinsithrapie simple (KS). .............................................................................................131
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Figure 10: Innervation sensitive de la sole plantaire et points de stimulation (cercles blancs) selon Belhassen et Pelissier [1999]. i. Plantaire interne (zone hachure) : tte du premier mtatarsien ; ii. Plantaire externe (zone quadrille) : tte du cinquime mtatarsien ; iii. Saphne interne (zone sombre) : sommet de larche interne ; iv. Calcanen (zone raille verticale) : centre du talon .....................................................140 Figure 11: Organisation des mesures lors du test de positionnement rachidien : E = Extension active maximale du rachis cervical, R = Temps de rcupration, N = Position neutre du rachis cervical. .................................................................................168 Figure 12: Moyenne de la longueur du CP et cart type calculs en extension active et en position neutre du rachis cervical. La diffrence tait statistiquement significative (p<0.001.) ....................................................................................................169 < Figure 13: Organisation des mesures avant le massage : Position neutre du rachis cervical (N), Temps de rcupration (R). ......................................................................172 Figure 14: Organisation des mesures aprs le massage : Position neutre du rachis cervical (N), temps de rcupration (R). .......................................................................173 Figure 15: Moyenne de la longueur du CP et cart type calculs avant le massage (Pre) et aprs le massage (T1, T2 et T3). Avant le massage (Pre), deux minutes aprs la fin du massage (T1), quatre minutes aprs la fin du massage (T2), six minutes aprs la fin du massage (T3). Il y avait une diffrence significative des performances T1, T2, mais plus T3...................................................................174 Figure 16: Moyenne de la longueur du CP et cart type calculs avant le massage (Pre) et aprs le massage (T1, T2 & T3). Avant le massage (Pre), deux minutes aprs la fin du massage (T1), quatre minutes aprs la fin du massage (T2), six minutes aprs la fin du massage (T3). .........................................................................175 Figure 17: Moyenne de la longueur du CP et cart type calculs avant leffleurage (Pre) et aprs leffleurage (T1, T2 et T3), respectivement 2, 4 et 6 minutes. 175 Figure 18: Amlioration des performances au One leg balance et au Timed Up & Go test entre avant et aprs placebo vs traitement. La diffrence est statistiquement significative (p<0,05). ...........................................................................181 Figure 19 : Amlioration des performances au Lateral reach test entre avant et aprs placebo vs traitement. La diffrence nest pas statistiquement significative (p>0,05). ...........................................................................................................................181 Figure 20: Vitesse moyenne des dplacements du CP et cart type calculs selon les axes mdiolatral (ML) ( gauche) et antropostrieur (AP) ( droite), Avant et Aprs
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massage, pour les trois intervalles temporels (Vision T1, Non vision T2 et Non vision T3). ....................................................................................................................................185 Figure 21 : Rsultat chez les sujets gs : Distance quadratique moyenne (DQM) et analyse frquentielle des dplacements du CP-CGv et du CGv dans les plans antropostrieur (AP) et mdiolatral (ML). Seule, la frquence doscillation du CPCGv est significativement rduite dans le plan antropostrieur aprs les tirements musculaires. .....................................................................................................................189 Figure 22 : Rsultat chez les sujets jeunes : Distance quadratique moyenne (DQM) et analyse frquentielle des dplacements du CP-CGv et du CGv dans les plans antropostrieur (AP) et mdiolatral (ML). Seule, la DQM du CGv est significativement rduite, dans le plan antropostrieur aprs les tirements musculaires. .....................................................................................................................191 Figure 23: Moyenne et dviation standard pour lamplitude (A,B), la variabilit (C,D) et la vitesse maximale instantane (E,F) du centre de pression (CP), dans deux conditions : les yeux ouverts et face un miroir. Les deux conditions sont reprsentes par des symboles diffrents : les yeux ouverts (barres blanches) et en situation de feedback par miroir (barres noires). Les histogrammes de gauche et de droite reprsentent respectivement les plans mdiolatral et antropostrieur. Les valeurs significatives de p sont rapportes. ..................................................................196 Figure 24: Les questions de recherche ..........................................................................201 Figure 25: Les rsultats de la recherche ........................................................................215
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Lgendes des tableaux

Tableau I : Les facteurs de chute chez la personne ge ..............................................25 Tableau II : Les items du test du Performance-oriented mobility assessment (POMA) [Tinetti, 1986 ], traduction et modification de lordre par Favier [1999] .........62 Tableau III: La Gait abdnormality rating scale modifie (GARS-M), chaque item est affect dun score allant de 0 (normal) 3 (anormal). Traduction de Favier [1999]. .............................................................................................................................................64 Tableau IV : Items explors dans lchelle de Berg [1989a, 1989b] .............................65 Tableau V: Le Modified Fast Evaluation of Mobility, Balance, and Fear (FEMBAF-M) [Di Fabio et Seay, 1997] ...................................................................................................68 Tableau VI: Physical performance test ......................................................................70 Tableau VII: La Falls Efficacy Scale (FES) [Favier, 1999] .......................................71 Tableau VIII: Score STATIFY [Oliver et al., 1997] ....................................................73 Tableau IX: Corrlation entre les performances cliniques ( lappui monopodal et au Timed Up & Go test - TUG) et les performances sur plate-forme en appui bipodal traduites par les dplacements du centre de pression (CP) en condition les yeux ouverts (YO) ou les yeux ferms (YF) ...........................................................................113 Tableau X : description des caractristiques de la population .....................................117 Tableau XI : Performances compares (moyenne cart-type) en sec (meilleure performance ou moyenne des trois essais), en situation sans charge cognitive additionnelle et en situation avec charge cognitive additionnelle pour le Timed Up & Go test et pour lappui monopodal..............................................................................118 Tableaux XII: Performances lappui monopodal (AM) et au Timed Up & Go test (TUG) en condition sans addition de charge cognitive (SC) ou avec addition de charge cognitive (AC) aux valuations E1 (avant la kinsithrapie), E2 (aprs la kinsithrapie) et E3 (3 mois aprs la kinsithrapie - rtention)...............................129
Chapitre I : Prambule
Ce travail sinscrit dans deux problmatiques de la socit franaise : le vieillissement gnral de la population, dun ct, et la frquence des accidents de la vie courante, de lautre. Le vieillissement de notre socit apparat aujourdhui () comme une sorte de ranon du succs, celui davoir doubl la dure moyenne de vie de nos concitoyens en moins dun sicle et demi [Gottely, 2002]. Ce vieillissement a t obtenu grce la conjonction de plusieurs facteurs : les progrs de la mdecine, llvation du niveau conomique et dinstruction de la population, la cration de lassurance maladie et ldification dun systme de protection sociale, la mise en uvre dune politique de sant publique et de prvention et lorganisation du systme de sant et de soins [Gottely, 2002]. Le processus de vieillissement est complexe, il associe des atteintes structurelles et fonctionnelles des organes et systmes. La frquence du nombre de pathologies saccrot avec lge. Parmi les causes de morbidit, on note les affections cardiovasculaires, les troubles mentaux et les affections musculosquelettiques [Sermet, 1998]. Mme si le nombre dannes gagnes sur la vie est galement partiellement un nombre dannes gagnes sur le handicap, la demande de prise en charge des consquences musculo-squelettiques et neuromusculaires du vieillissement est aussi en hausse. De lautre ct, la prvention des accidents de la vie courante est une des priorits de la socit. En effet, les accidents de la vie courante provoquent environ 20 000 morts par an en France. Soit trois fois plus que les accidents de la route. Dans les trois quarts des cas, ces dcs touchent des personnes de plus de 65 ans, en particulier la suite dune chute leur domicile [La Croix, 11/05/2004]. LINSERM a recommand, ds 1997, une valuation des programmes dexercice physique et damlioration de lquilibre [INSERM, 1997]. Depuis, la Direction Gnrale de
la Sant (DGS) a dfini des objectifs cinq ans de rduction du nombre de chutes de 25 % dans la population gnrale et de 50 % dans la population institutionnalise [Direction Gnrale de la Sant, 2003]. La vise gnrale de ce travail est la prvention des chutes et de leurs consquences chez les personnes ges. Cette prvention repose sur diffrents lments. On peut distinguer la composante extrinsque et la composante intrinsque. La premire intgre elle-mme deux aspects : les amnagements vestimentaires ou de lhabitat, dun ct, et la mise en place de dispositifs permettant dalerter les secours, de lautre. La composante intrinsque peut schmatiquement tre partage en quatre axes : dveloppement de la possibilit de se relever, maintien de la solidit mcanique de la structure osseuse, gestion du risque dans le comportement quotidien des sujets et rduction des facteurs physiques de chute. Dans le cadre de cette thse, les recherches se sont focalises sur la rduction des facteurs physiques de chute et plus particulirement sur lamlioration des performances dquilibre ou de contrle postural des sujets gs. Cet axe est lobjectif premier de la plupart des prises en charge kinsithrapiques. En effet, la quasi-totalit des activits ncessitent un contrle de la posture et de lquilibre soit pour initier, puis raliser un mouvement sans chuter, soit pour maintenir une position [Di Fabio, 1997]. Ce document est divis en trois parties. La premire partie est scinde en cinq chapitres de mise au point et un chapitre exprimental. Elle permet de faire, dans un premier temps, un tat des lieux, chez les sujets gs, du phnomne de chute, des modifications fonctionnelles lies lge, des moyens dvaluer les dficits dquilibre, des modifications de performance lies aux situations de double tche, et, des activits physiques et kinsithrapiques proposes pour prvenir les effets du vieillissement. Elle se conclut par une srie de quatre expriences portant sur (i) la mesure de la corrlation de tests cliniques et de tests sur plate-forme de force ; (ii) limplication de facteurs cognitifs sur les performances
fonctionnelles et (iii & iv) les effets de programmes de kinsithrapie associant des techniques cognitives. La seconde partie comporte un premier chapitre faisant le point sur le vieillissement des structures neuromusculaires et une seconde partie exprimentale comprenant un ensemble de six expriences valuant leffet sur les performances posturales ou les performances cliniques : (v) de la position du rachis cervical ; (vi) du massage du rachis ; (vii & viii) du massage de la sole plantaire et de la mobilisation de la cheville et du pied ; (ix) des tirements des muscles des membres infrieurs et (x) lamlioration du contrle postural par un feedback par miroir. La troisime et dernire partie est une synthse tenant lieu de discussion gnrale et de conclusion.
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PARTIE I
Chapitre II : Gnralits sur la chute de la personne ge
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La frquence des chutes de l'adulte est croissante avec l'ge. Parmi les sujets de plus de 65 ans vivant domicile, le risque de chute dans lanne varie de 28 35 %, alors que chez les sujets vivant en institution, il atteint 45 70 % [Pfitzenmeyer et al., 2000]. Les consquences en termes de mortalit, de morbidit, de baisse d'autonomie et d'institutionnalisation sont majeures [De Rekeneire et al., 1999]. Le risque de dcs est d'autant plus important que le temps pass au sol par le sujet est long. Il est ainsi montr que 50 % des chuteurs, qui restent plus d'une heure au sol, dcdent dans l'anne qui suit leur accident. Outre cet aspect individuel, le cot des chutes, en termes de sant publique, est galement majeur. Diffrents facteurs concourent augmenter le risque de chute. On distingue : des facteurs personnels lis l'tat de sant, la snescence ou des pathologies associes, des facteurs situationnels lis l'activit en cours et des facteurs environnementaux [Strubel et al., 1999].
II.1 - pidmiologie et circonstance des chutes

La prvalence des chutes s'accrot avec le vieillissement. Elle avoisine les 20 40 % vers lge de 65 ans pour atteindre, selon les tudes, prs de 50 % aprs 85 ans [Boulgarides et al., 2003 ; Direction Gnrale de la Sant, 2003 ; De Rekeneire et al., 1999 ; Sermet, 2002 ; Tinetti et Williams, 1997]. Les femmes chutent deux trois fois plus que les hommes. Les personnes vivant en institution sont trois fois plus exposes que celles demeurant leur domicile [Albrand et al., 1999]. Une sur deux chuterait chaque anne [Direction Gnrale de la Sant, 2003]. Mais par rapport la totalit, la majorit des chutes a lieu la maison. Le phnomne de la chute est souvent rcurrent. Il est estim que 50 % des chuteurs font au moins deux chutes par an [Beauchet et al., 1999]. Les chutes sont lorigine de 10 % des
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consultations des urgences hospitalires et de 6 % des hospitalisations en urgence [Tinetti, 2003]. Lors dune hospitalisation, cest la premire semaine qui offre le plus grand risque de chute [Vassalo et al., 2003]. La direction de la chute semble tre, de manire majoritaire, antrieure. L'impact a lieu, quant lui, sur la hanche (surtout pour les femmes) ou sur le bras (surtout pour les hommes). Pour plus de la moiti des personnes, la chute fait suite un trbuchement, un drobement du membre infrieur ou une glissade. Une personne sur cinq est incapable d'en donner la raison [De Rekeneire et al., 1999]. Au moment mme de la chute, lactivit du patient peut tre diverse [Cottee, 1999]. Cest un indicateur intressant pour dterminer sil existe une cause organique. Par exemple, une chute alors que le sujet tente de regarder en lair peut signifier une arthrose cervicale volue ou une insuffisance vertbrobasilaire. Mais dans nombre de cas, le sujet ne garde pas en mmoire les circonstances exactes de la chute et lassocie un probable malaise. Treize pour cent des sujets ne se souviennent mme pas avoir chut [Cottee, 1999]. De plus, la consommation alcoolique ou mdicamenteuse peut tre lorigine dhypotension, dinattention ou de comportements inadapts.
II.2 - Consquences musculo-squelettiques des chutes

Les fractures et les autres lsions traumatiques sont des complications relativement rares de la chute (respectivement 5-6 % et 5-10 %) [Beauchet et al., 1999 ; Direction Gnrale de la Sant, 2003]. Mais parmi les fractures, entre 20 % (pour les personnes domicile) et 50 % (pour les personnes en institution) concernent le col du fmur. La personne fragile est risque dostoporose du fait de la baisse des activits physiques et des carences alimentaires qui y sont souvent associes [Vellas et al., 2000]. Or, l'ostoporose explique en partie la frquence plus importante des lsions osseuses chez la femme. Mais un deuxime facteur est
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galement dterminant : la rapidit et l'efficacit des rflexes de protection lors de la chute [Beauchet et al., 1999, Mary et al., 2001]. Des facteurs gnraux sont galement observs. Ainsi, la survenue dune perte de poids est un facteur de fracture du col du fmur important [Vellas et al., 2000]. La fracture de l'extrmit suprieure du fmur survient, en gnral, suite une chute de ct, sur un sol dur, en l'absence de rflexes de protection. Les fractures du poignet sont, la diffrence, le rsultat d'une chute en arrire avec un rflexe de protection des membres suprieurs [Strubel et al., 1999]. La chute est galement responsable de fractures vertbrales associes ou non une fragilit osseuse [Mary et al., 2001]. Les lsions des tissus mous (abrasion, contusion...) sont plus frquentes que celles des tissus osseux [De Rekeneire et al., 1999]. Chez les populations dj fragiles, les chutes sont plus frquentes. En revanche, la frquence des lsions graves diminue avec l'augmentation de la dpendance. Ainsi, les personnes demeurant domicile ont un risque de survenue d'une chute grave plus important que les personnes en institution. Parmi ces dernires, celles ayant une autonomie conserve ont un risque plus lev que celles confines au fauteuil ou au lit [Albrand et al., 1999].
II.3 - Incapacits fonctionnelles et handicap la suite des chutes

L'incidence des chutes augmente avec l'ge. La morbidit rsulte tout la fois du traumatisme physique et du traumatisme psychologique. La perte d'autonomie (et plus particulirement le post fall syndrom ou fear of falling ) concerne 1/3 des sujets n'ayant pas de lsion osseuse [De Rekeneire et al., 1999 ; Mourey, 2002]. Daprs les estimations, aprs une chute, un quart des personnes rduisent leurs dplacements lextrieur de la maison et 11 % ceux lintrieur de la maison. Prs du quart des sujets restreignent leurs activits en gnral et 16 % ont commenc utiliser une aide pour marcher.
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D'aprs l'tude franaise ICARE, 16 % des sujets considrent que leur chute a chang leur vie. La peur de tomber est une des suites les plus frquentes (1/3 des cas). Elle est plus souvent retrouve chez les femmes que chez les hommes. Cette consquence augmente galement avec l'ge. Les tats dpressifs accentuent ce risque [De Rekeneire et al., 1999]. Les troubles de la marche, la mauvaise perception de l'tat de sant, l'tat des fonctions cognitives et les ressources conomiques interfrent galement sur les suites. La rduction de mobilit est une consquence. La fracture du col du fmur, dont prs de 90 % sont causes par une chute [Mary et al., 2001], a une incidence particulirement ngative sur les capacits et lautonomie des sujets gs. Ce type de fracture est lune des causes majeures dentre dans la dpendance [INSERM, 1997]. Dans 20 % des cas, la personne ge dcde dans l'anne qui suit la fracture. Pour les autres, la diminution de la mobilit est la consquence releve dans 85 % des cas (malgr une prise en charge mdicalise moyenne de 6 mois) [Beauchet et al., 1999]. Le maintien prolong au sol induit des consquences d'ordre physique (dshydratation, escarres, myolyse, hypothermie...) et galement d'ordre psychologique (anxit, troubles psychocomportementaux) [Belhassen, 1999]. La relation entre chute et qualit de vie est complexe. La chute est la fois le rvlateur d'une mauvaise comptence comportementale, d'une diminution des capacits d'adaptation de l'individu son environnement et d'une mauvaise qualit environnementale. De manire rciproque, la chute a une influence ngative sur la comptence comportementale, sur la qualit de vie ressentie et sur le bien-tre psychologique [Peter, 1999].
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II.4 - Le cot humain et conomique des chutes

Comme indiqu prcdemment, il existe un risque de mortalit la suite des chutes accidentelles. En France, en 1999, sur les 10 520 dcs par chute accidentelle enregistrs par le CpiDc INSERM, 89 % (soit 9363) concernaient des sujets de plus de 65 ans [Direction Gnrale de la Sant, 2003]. Ces dcs interviennent chez des femmes dans plus de deux cas sur trois. Les chutes constituent un problme de sant publique majeur. Si peu d'tudes franaises se sont focalises sur le cot national, les tudes nord-amricaines permettent d'en approcher les consquences conomiques. Il apparat que plus de 5 % des hospitalisations de sujets gs ont pour origine une chute. Il convient de rajouter ce cot conomique initial, celui des mises en institution l'issue de l'hospitalisation [Saint-Jean et Yvain, 1999]. Chaque anne, les fractures du fmur et des membres suprieurs des personnes de plus de 75 ans sont lorigine de 91 000 sjours hospitaliers et quatre sjours sur cinq donnent lieu une intervention chirurgicale [Direction Gnrale de la Sant, 2003]. Globalement, il est estim quune personne sur 10 victimes de chute est hospitalise, 24 % bnficient de rducation, 9 % ont une priode dalitement suprieure une semaine). En France, le cot total estim des consommations de soins associes une chute tait de 1,1 milliards dEuros en 1995, mais ce chiffre demanderait tre rvalu [Direction Gnrale de la Sant, 2003].
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II.5 - Les facteurs de chute

Les raisons favorisant la chute des sujets gs sont complexes. Nanmoins, hormis la fragilit lie lge (altrations cardiovasculaires, neuromusculaires et mtaboliques) [Pendergast et al., 1993 ; Tinetti, 2003], six sries de facteurs, classs en facteur intrinsque ou extrinsque [Mourey, 2002], peuvent favoriser la chute de la personne ge (tableau I).
Tableau I : Les facteurs de chute chez la personne ge
Le processus de vieillissement Les sujets sont encore actifs et prennent parfois des risques Facteur intrinsque La peur de tomber Latteinte par une maladie La consommation mdicamenteuse Facteur extrinsque Lenvironnement de vie
Nous allons dvelopper, point par point, ces diffrents facteurs.
II.5.1 - Le processus de vieillissement

La premire cause de chute vient du processus de vieillissement lui-mme. Ce processus conduit une rduction des rserves fonctionnelles ( functional reserve ) et adaptatives de l'individu [Strubel et al., 1999]. Le processus de vieillissement nest pas uniforme pour un individu (entre ses diffrents organes) et entre les individus [Pendergast et al., 1993]. Les fonctions d'quilibration et de motilit sont fragilises. La capacit sensorimotrice des diffrentes entres s'altre peu peu. Ainsi, la diminution de la vision au contraste associ une certaine rduction du champ visuel, la diminution de la sensibilit des rcepteurs labyrinthiques et des rcepteurs cutans plantaires, l'allongement de temps de conduction nerveuse priphrique, la baisse de la sensibilit proprioceptive des membres infrieurs, la diminution de force musculaire et les rductions de mobilit articulaire (hanches et chevilles) figurent parmi les causes possibles.
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un ge avanc, il est not une altration fonctionnelle caractrise, lors de la marche, par une restriction de la longueur et de la hauteur du pas. L'appui unipodal devient difficile tenir. L'quilibre statique est caractris par une oscillation majore du centre de gravit. De plus, la marche devient moins automatique. Le seul fait de parler la rend difficile [Strubel et al., 1999].
II.5.2 - Les sujets sont encore actifs et prennent parfois des risques
La deuxime raison de tomber peut tre lie au fait que les sujets sont encore actifs et prennent parfois des risques. C'est en effet lors d'une activit que la chute se produit. Le plus souvent, il s'agit d'activits usuelles l'intrieur du domicile (particulirement chez les femmes) ou l'extrieur (surtout chez les hommes). Seules 5 % des chutes surviennent lors d'activits dangereuses ou tout au moins inadaptes l'ge [Strubel et al., 1999].
II.5.3 - La peur de tomber

Le troisime facteur de risque peut tre l'apprhension des sujets. La peur de tomber est associe une majoration du risque de chute. La peur de tomber ( diffrents degrs) concerne, selon les tudes, 12 % 65 % des sujets gs vivant de manire autonome domicile et nayant pas dantcdent de chute. Chez les sujets avec une histoire de chute, la proportion est comprise selon les tudes de 29 % 92 %. Une prvalence de 30 % a t rapporte chez les sujets de plus de 65 ans hospitaliss. Globalement, cette peur de la chute augmente avec lge, le nombre de chutes passes et leur gravit [Legters, 2002]. Mais il a t not que cette peur de tomber refltait davantage une altration de la fonction d'quilibration et dun tat gnral de la personne plus qu'un simple mcanisme anxieux. Il a t retrouv une association entre la peur de tomber et les facteurs suivants : la faiblesse de ltat gnral, la restriction des activits courantes, la dpression et lanxit et la
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qualit de vie [Legters, 2002]. La peur de tomber a gnralement pour consquences des modifications motrices de la marche avec une rduction de la longueur et de la hauteur du pas, un largissement du polygone de sustentation et des changements de direction en bloc , cest--dire sans dissociation des ceintures pelvienne et scapulaire [Strubel et al., 1999].
II.5.4 - L'atteinte par une maladie

La dmarche diagnostique mdicale, aprs une chute cherche identifier les lments prdisposants souvent multiples (facteurs de risques consquences dune maladie ou vieillissement) et les facteurs prcipitants (intrinsques et extrinsques) [Collectifs de griatres, 2000]. L'atteinte par une maladie (parfois mconnue jusqu' la chute) est un facteur explicatif dans 10 % des chutes. De manire schmatique, on peut classer ces pathologies en plusieurs grandes catgories [Collectif de Griatres, 2000, Socit Scientifique de Mdecine Gnrale, 2000] : les affections neurologiques et neuromusculaires, les affections musculosquelettiques, les affections cardiorespiratoires et les troubles de la vue, auxquelles sajoutent diverses affections (les syndromes dpressifs, les tats de dnutrition protinoenergtiques et les troubles de la vigilance). Les chutes ou les sensations de vertiges peuvent rvler une pathologie. Ainsi, Lawson et al. [1999], aprs avoir examin des personnes sujettes des vertiges svres ont constat, que parmi elles, 28 % avaient une atteinte cardiovasculaire, 18 % une atteinte vestibulaire priphrique et 14 % une atteinte neurologique centrale. Grosshans et Peter [1993] ont valu lors dune consultation grontologique, 100 sujets gs (84 ans dge moyen) et ont observ des affections locomotrices mal identifies par les praticiens traitants habituels et des affections neurologiques soit patentes (squelles daccident vasculaire crbral, parkinson), soit galement peu reconnues telles des neuropathies priphriques frustres. Le diagnostic tiologique des troubles de la marche a pu tre pos dans 88 % des cas et un traitement efficace mis en place chez 45 % des personnes.
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Ces diffrentes atteintes agissent en modifiant la capacit sensorimotrice, la capacit musculaire, le schma moteur, la posture, en crant des douleurs parasites et en occasionnant un risque de malaise ou de perte de connaissance [Strubel et al., 1999].
Les affections neurologiques et neuromusculaires

La plupart des affections neurologiques entranant des troubles de la marche et de lquilibre peuvent tre responsables de chutes [Collge des enseignants en neurologie, 2002]. Parmi, les affections neurologiques centrales, on trouve les atteintes corticales, les atteintes sous-corticales dgnratives et vasculaires et les atteintes du tronc crbral, crbelleuses et vestibulaires. Les affections neurologiques priphriques pouvant affecter lquilibre comprennent les troitesses canalaires, les mylopathies, les affections radiculaires et les polyneuropathies. Enfin pour complter ce dnombrement, on peut associer les pathologies neuromusculaires et plus prcisment les myopathies, les pseudopolyarthrites rhizomliques et les myasthnies.
Les affections musculo-squelettiques

Si lon ne peut pas leur attribuer la responsabilit des chutes de la personne ge (car celle-ci est plurifactorielle), les affections musculo-squelettiques, extrmement frquentes chez ces sujets, pourraient tre un facteur ngatif. Il est not quenviron 70 % des sujets de 70 83 ans souffrent de douleurs lombaires ou daffections ou de limitations du pied ou de la cheville. Les genoux et les hanches sont galement frquemment le site de restrictions damplitudes ou de phnomnes algiques [Grosshans, 1999]. Une perte de force musculaire de 1,5 % par an partir de 45 ans est un phnomne normal [Cottee, 1999].
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Les fractures du col du fmur sont favorises par la fragilit osseuse due l'ostoporose. L'os peut mme dans certains cas se casser la simple station debout ou la marche. Mais secondairement, l'atrophie musculaire majeure, associe aux ostoporoses graves du grand ge, rduisant la protection musculaire corporelle, est aussi un facteur facilitant les fractures. Lintrication entre les facteurs musculo-squelettiques de risque de chute et lostoporose nest pas clairement dfinie. Rcemment, Liu-Ambrose et al. [2003] ont mis en vidence une association frquente, chez les femmes atteintes dostoporose entre une fragilit osseuse et deux facteurs de risque de chute : faiblesse du quadriceps et performance dquilibre (estime par un score). Les douleurs et les enraidissements articulaires du membre infrieur agissent en rduisant la vitesse de la marche et la longueur du pas. Trois amplitudes sont particulirement lies la vitesse de la marche. Il s'agit de la flexion dorsale et de la flexion plantaire de la cheville, d'une part, et de l'extension de la hanche, d'autre part [Grosshans, 1999]. Par rapport au risque de chute, c'est le flessum de genou, l'absence de flexion dorsale de cheville (risque d'accrochage de la pointe du pied au sol) et la perte d'extension de la hanche qui sont les plus dommageables. La force d'extension du genou par le quadriceps est galement voque comme facteur de risque de fracture lors d'une chute. Ces diffrents phnomnes ne semblent pas ncessairement lis par un rapport de cause effet. En fait, ils proviendraient simplement d'un dnominateur commun : le manque d'usage [Grosshans, 1999]. Le rachis pourrait, lui aussi, constituer un facteur de risque de chute. L'atteinte rachidienne est associe une diminution des capacits de marche indpendamment de l'ge, du sexe et des autres atteintes [Grosshans, 1999]. Le rachis cervical a galement une fonction importante au niveau sensoriel. Le ligament nucal est riche en rcepteurs, ainsi que les zigapophyses (Cf. infra).
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Les lsions du rachis cervical peuvent occasionner des informations sensorielles fausses lorigine de chutes, notamment lors des mouvements pour regarder en hauteur ou dans certaines directions [Cottee, 1999]. Lexamen du rachis rvle souvent des douleurs et des restrictions des amplitudes cervicales. Deux mcanismes peuvent concourir ce constat : Les insuffisances vertbrobasilaires et les troubles proprioceptifs cervicaux. Les insuffisances vertbrobasilaires sont favorises par les constructions ostophytiques qui peuvent dans certaines positions interrompre la circulation artrielle sanguine crbrale. Ce phnomne est rare et gnralement associ dautres signes cliniques [Cottee, 1999]. Les troubles proprioceptifs cervicaux peuvent avoir pour origines les discopathies ou les lsions zygapophysaires ou uncovertbrales. La production dinformations errones peut occasionner un conflit sensoriel lorigine dune chute. Point important noter, ces atteintes articulaires ont paradoxalement un effet protecteur, tout au moins dans un premier temps. Elles rduisent les activits des personnes concernes et par l mme, minorent le risque. Mais dans un second temps, lorsque les capacits d'adaptation se perdent, il se produit une dcompensation. activit fonctionnelle de base gale, le risque de chute devient plus grand.
Les affections cardiovasculaires

Diffrentes affections cardiovasculaires peuvent engendrer des syncopes lorigine de chutes : lhypotension orthostatique, lhypersensibilit du sinus carotidien, les syndromes vasovagaux et lpilepsie [Cottee, 1999 ; Lederman et al., 1999]. La prvalence des syncopes augmente avec l'ge. La syncope peut se dfinir comme une brve perte de conscience cause par une perturbation de la fonction crbrale [Cottee, 1999]. Diffrents problmes peuvent en tre la cause.
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L'hypotension orthostatique est, chez les personnes ges, souvent dorigine iatrogne. L'arrt de certains mdicaments, le lever progressif et la pose de bas de contention constituent le traitement symptomatique habituel. Le sinus carotidien est une petite surface dans la paroi de la carotide qui contient des terminaisons de nerfs sensitifs donnant des informations de pression dterminantes pour le contrle de la pression artrielle. Dans certains cas, les sujets peuvent prsenter une exagration du rflexe de rgulation de la pression (i.e. baisse de la frquence cardiaque et rduction de la pression artrielle) qui produit une perte de conscience [Cottee, 1999]. Les syndromes vasovagaux engendrent des syncopes d'origine cardiovasculaire par un mcanisme similaire dont les raisons sont mal tablies [Cottee, 1999]. La syncope vagale peut tre vite par l'application de conseils simples (s'asseoir ou s'allonger en cas de prodromes, limiter les situations risque comme le lever nocturne, contrle des mdications). Les troubles du rythme et de la conduction, croissants avec l'ge, ncessitent une prise en charge cardiologique spcifique.
Les troubles de la vue

La frquence des troubles de la vue saccrot avec lge. Il peut sagir de simples troubles de lacuit comme de pathologies vraies du systme visuel. Les troubles de la rfraction constituent la moiti et les cataractes 37 % des troubles oculaires. Il a t montr que prs de quatre troubles oculaires sur cinq pouvaient tre mdicalement ou chirurgicalement amliors [Belhassen, 1999c]. En revanche, la dgnrescence maculaire lie lge (DMLA) na pas de traitement satisfaisant. Caractrise par une atteinte de la zone maculaire, elle se traduit au dpart par une baisse de lacuit visuelle, surtout marque en vision de prs, parfois associe des dformations du centre de limage [Arnaud et al., 1999].
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Limportance de la fonction visuelle et le vieillissement du systme seront nouveau abords dans le chapitre VII.
II.5.5 - La consommation mdicamenteuse

La maladie, mais aussi le vieillissement, motivent une consommation mdicamenteuse propice la chute [Tinetti, 2003]. Parmi les effets iatrognes lis la consommation dun ou plusieurs mdicaments, lhypotension orthostatique compte parmi les plus frquents et est lorigine de chutes [Ankri, 1999 ; Tinetti, 2003]. Les psychotropes sont incrimins par leurs diffrents effets (modification de la vigilance, confusion mentale, diminution du tonus musculaire, syndrome extrapyramidal...). Leur consommation multiplie par trois le risque de chute [Jeandel, 1999]. Parmi eux, les antidpresseurs semblent induire une certaine inhibition psychomotrice. Les diurtiques et les hypotenseurs favorisent les chutes par dshydratation ou hypotension [Strubel et al., 1999]. La consommation alcoolique est galement incrimine soit isole, soit se surajoutant des prises mdicamenteuses [Cottee, 1999]. Les "cocktails" mdicamenteux sont propices aux accidents. Le risque iatrognique augmente de faon quasi linaire avec le nombre de mdicaments pris par le patient [Ankri, 1999]. Facteur aggravant, il a t mis en vidence que le risque de chute est significativement augment en cas de prise simultane de plus de quatre mdicaments [Strubel et al., 1999]. La moiti des chutes nocturnes surviennent chez des patients sous un traitement sdatif ou hypnotique [Quadri et al., 1999].
II.5.6 - Lenvironnement de vie

Le facteur environnemental est voqu dans 30 50 % des chutes. Les sujets les plus actifs tombent l'extrieur de leur domicile. Dans ce cas, les irrgularits de sol, les obstacles
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impromptus, les zones mal claires, les surfaces glissantes ou les bousculades sont incrimins. Pour la majorit, c'est--dire lorsque la chute survient domicile, certains lieux sont plus particulirement risque. Il s'agit des escaliers (dfaut de rampe ou d'clairage), des salles d'eau (sol glissant, objets au sol) et de la chambre coucher (lit hauteur inadapte, tapis non fix...). Les animaux domestiques peuvent, eux aussi, occasionner un danger [Strubel et al., 1999]. Chez les sujets en institution, plus de la moiti des chutes surviennent pendant les heures dalitement du patient. La cause est, le plus souvent, un dfaut dclairage. La nycturie est souvent la cause de ces dplacements nocturnes. Les personnes confines au lit ne sont pas galement labri des chutes, il sagit souvent dans ce cas de tentatives de lever ou de dplacement [Quadri et al., 1999]. Lenvironnement de vie est identifi par les sujets gs comme la principale cause de chute, plus particulirement chez celles ayant dj chut. Les autres causes voques sont respectivement, les facteurs physiques, lenvironnement intrieur et les facteurs
psychologiques [Brauer, 1998].
Conclusion
La chute de la personne ge occasionne un cot humain, doubl dun cot social important. Cest un phnomne frquent qui concerne plus dun tiers des sujets de plus de 65 ans chaque anne. La chute peut avoir, pour la personne qui en est victime, des consquences prjudiciables en termes de fonction et de qualit de vie, voire entamer le pronostic vital. Le syndrome postchute est la consquence la plus frquente. L'origine des chutes du sujet g est multifactorielle. Sont associes la fois la diminution des capacits physiques, la peur de tomber ou, au contraire, la prise de risque, linadaptation de lenvironnement, la
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consommation mdicamenteuse et latteinte par une maladie. Parmi celles-ci, on note principalement les affections neurologiques, musculo-squelettiques, cardiovasculaires, les troubles de la vue et les tats de dnutrition. Le processus de vieillissement occasionne galement des perturbations des capacits fonctionnelles des sujets. Les limitations et perturbations des fonctions de posture et de locomotion sont en premire ligne et sont associes laugmentation du risque de chute. Elles font lobjet du chapitre suivant.
Chapitre III : Les limitations fonctionnelles lies lge
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Chapitre III - Les limitations fonctionnelles lies lge

Les troubles de la posture et de la locomotion du sujet g ne se rsument pas une rponse incorrecte des effecteurs musculotendineux et articulaires, ni un faux mouvement des membres infrieurs. Ils sont souvent la traduction dun dfaut dorganisation de la programmation centrale ou dun dysfonctionnement des synergies coordonnant posture et locomotion [Serratrice, 1994]. La posture construite selon un modle gntique propre chaque espce est le rsultat dune srie de ractions ou de rflexes successifs. Pour lespce humaine, ils peuvent tre schmatiss comme suit : raction de redressement par le jeu des synergies musculaires ; raction de soutien, la base de la bipdie, module par les muscles
action antigravifique, maintenant le centre de gravit en regard du polygone de sustentation ; rflexe danticipation crant un ajustement pralable sans lequel
surviendrait un dsquilibre ; raction rflexe aux dplacements du centre de gravit avec des rflexes
prcoces, spinaux et des rflexes de longue latence (120 ms) passant par le tronc crbral et lencphale ; ractions de secours et de protection adaptes corrigeant un dsquilibre
et attnuant les effets dune chute [Serratrice, 1994].
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III.1- La marche
De la mme faon, la locomotion est organise en plusieurs squences : - linitiation de la marche correspond une pseudochute par inhibition de la posture. Dans un premier temps, le centre de gravit se dplace latralement vers un pied ce qui permet lautre de se soulever, puis le centre de gravit se dplace en avant permettant encore de se porter sur le pied avanc. Ceci est suivi dune redistribution de la contraction aux muscles posturaux qui rtablissent lquilibre [Kemoun, 2001]. Il existe, dautre part, une activation corticale et sous-corticale ncessaires la ralisation des mouvements rythmiques. Au fil de la vie, les paramtres de la marche se modifient. Le vieillissement physiologique explique une partie des altrations observes vers lge de 70 ans. Les affections neurologiques et orthopdiques subies par les sujets au cours de leur vie contribuent galement la dtrioration. Des facteurs psychologiques, lis au vieillissement compltent ce tableau et installent parfois un vritable cercle vicieux o peur de tomber, altration des paramtres et augmentation du risque de chute salimentent rciproquement [Lafont, 1999.]. Pendant une activit de locomotion, les sujets ralisent simultanment plusieurs tches. Parmi celles-ci, Woollacott et Tang [1997] en dnombrent quatre essentielles : - gnrer un mouvement continu pour progresser dans une direction, - maintenir lquilibre dynamique pendant la progression, - sadapter aux perturbations induites par lenvironnement et les tches ralises en parallle, - initier et terminer le mouvement de locomotion. Le maintien de lquilibre dynamique ncessite un contrle simultan de la propulsion et des dplacements du centre de gravit notamment dans le plan frontal.
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La difficult de conservation de la position verticale tient galement au fait que les deux tiers de la masse sont situs dans la partie suprieure du corps. La masse ainsi constitue se transforme en nergie cintique en cas de chute et peut occasionner de srieuses lsions [Woollacott et Tang, 1997].
III.1.1 - Contrle de la marche

Deux mcanismes de contrle interviennent pour maintenir lquilibre durant la marche. Le premier, le mcanisme de contrle proactif , intervient avant que le corps ne soit soumis au moindre dsquilibre. Il agit selon deux modes. Lun consiste en une activation des muscles ou la cration de moments de torsion articulaire de manire rduire les menaces lquilibre durant la marche. Le second mode de contrle proactif implique une dtection trs prcoce des moindres potentialits de perturbation de lquilibre par lenvironnement du sujet. Lexemple le plus dmonstratif est la marche sur la glace qui entrane une modification importante du schma de moteur [Woollacott et Tang, 1997]. Chez les sujets gs, lutilisation du systme de contrle proactif ncessite une plus grande attention que chez les sujets jeunes. Elle conduit, dans les cas les plus graves, en une impossibilit marcher en ralisant une autre activit. Chez tous les individus, si les perturbations de lquilibre nont pu tre anticipes par le systme proactif , le mcanisme de contrle ractif est sollicit. Dans ce cas, les personnes ragissent aux dsquilibres par des rponses posturales automatiques. Lutilisation des affrences visuelles est, semble-t-il, trs importante dans le maintien de lquilibre. Chez les sujets gs, une bonne part des chutes serait due une diminution de la capacit utiliser les affrences visuelles au cours de la marche [Woollacott et Tang, 1997]. Laugmentation du temps de raction aux informations visuelles serait galement incrimine. Cette baisse de rapidit de raction est retrouve, de manire globale, chez les sujets gs.
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Ceux-ci ont de grandes difficults rpondre par ractions motrices adaptes des situations nouvelles.
III.1.2 - Vieillissement et modification des paramtres de marche

Les tudes portant sur les modifications de la marche avec lge rvlent certaines discordances lies au fait quil est difficile de faire la part entre ce qui revient au vieillissement dune part, et aux pathologies associes, dautre part. Pour certains auteurs, il y aurait une trs grande variabilit des paramtres de marche chez les sujets gs, expliquant ces discordances [Grabiner, 2001]. Il semble bien nanmoins quun certain nombre de constantes puisse tre mentionn. La dgradation de la marche survient partir de lge de 50 ans et sacclre aprs 60 ans. Globalement, lorganisation du cycle de marche se modifie. Cela se traduit par une augmentation du temps dappui bipodal (qui passe de 9 % chez les sujets jeunes 12 % pour les plus gs) et une rduction du pourcentage de temps en balancement (qui passe de 41 % chez les sujets jeunes 38 % pour les plus gs) [Lafont, 1999]. Chez les sujets de plus de 80 ans, la rduction de la dure de balancement se poursuit alors que la dure dappui bipodal saccrot de manire moins rapide. Par contre, la trajectoire et la rgularit de la marche ne sont normalement pas modifies chez le sujet g sain. Il en est de mme pour la symtrie des cycles de marche [Lafont, 1999]. La variabilit du pas a t note comme un facteur concomitant du risque de chute [Hausdorff et al., 2001]. La cadence du pas est quasiment constante. Elle se rduit de 110 pas par minute, chez ladulte 105 pas, lge de 70 ans [Martin-Hunyadi et al., 1999]. Quel que soit lge, elle est plus faible chez les hommes que chez les femmes, ce qui compense la diffrence de longueur du pas entre les deux genres [Lafont, 1999].
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La longueur du pas se rduit trs sensiblement [Kemoun, 2001]. Plusieurs tudes ont mis en vidence une diffrence de longueur du pas de 3 16 cm entre les adultes jeunes et les sujets gs [Viel, 2000]. Cest ce paramtre qui induit la rduction de la vitesse de marche. Chez les personnes ges de plus de 80 ans, la longueur du pas continue se rduire alors que la dure totale du cycle de marche naugmente plus de manire significative. La diminution de lamplitude pourrait sexpliquer en partie, par la diminution du pic de moment de force au niveau de la hanche, observe chez les sujets de plus de 60 ans [Woollacott et Tang, 1997]. La hauteur du pas se rduit. Une tude de Winter [Viel, 2000] a mis en vidence une distance entre les orteils et le sol de 1,27 cm chez les sujets jeunes, contre 1,11 cm chez les sujets gs. Notons que ce facteur favorise la chute par accrochage du pied au sol [Kemoun, 2001]. Cette modification de la hauteur du pas peut, dans certains cas, tre observe par la ralisation de pas tranants, voire glisss [Mourey et Camus, 1999]. linverse, la largeur du pas augmente [Grabiner, 2001]. Chez les sujets jeunes, lcartement habituel se situe autour de 6 8 cm, alors que pour les sujets gs, il avoisine les 8 12 cm [Viel, 2000]. Elle peut sassocier une augmentation de langle du pas [Kemoun, 2001]. Parfois, au contraire, une stratgie de diminution du ballant latral peut sobserver. Elle se traduit alors par une diminution du polygone de sustentation la marche [Woollacott et Tang, 1997]. Dune manire gnrale, chez les sujets trs gs, les dtriorations sont visibles lil. Le droulement du pied sur le sol est galement moins ample. Lattaque du pied se fait plus plat et la force propulsive diminue. Les restrictions damplitude des articulations du pied en sont la cause et notamment la diminution de la dorsiflexion de la cheville. Mais les modifications damplitude dutilisation des articulations de la hanche, et galement du genou, contribuent ces changements. Il est noter que si lamplitude du genou nest pas diminue, les modifications damplitude dutilisation sont bien relles, notamment en extension [Ostrosky et al, 1994]. Globalement, la posture gnrale tend se modifier dans le sens dune
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rduction des girations de la ceinture pelvienne et du balancement des membres suprieurs. Les girations de la ceinture scapulaire ne seraient que plus rarement affectes. La vitesse de marche diminue de 10 % entre 61 et 70 ans, de 20 % entre 71 et 80 ans et de 30 % de 81 90 ans. Si la vitesse de marche se rduit globalement avec lge, cest la vitesse maximale qui est la plus altre. La vitesse spontane (dite confortable) dclinerait de 0,2 % par an jusqu 63 ans, puis de 1,6 % par an [Viel, 2000] . Pour Rouanne et al. [1993], la rduction finale de la vitesse de marche est de 17 20 % selon les sujets. La marche est un bon indicateur dautonomie de la personne ge. Il a t dmontr une relation troite entre les performances dquilibre et la vitesse de la marche [Willems et Vandervoort, 1996].
III.1.3 - Environnement et modifications de la marche

Le mode de vie et lenvironnement influencent la marche. Il a t not que les personnes vivant en ville ont un quilibre moins bon que les ruraux [Ringsberg et al., 1998]. Les citadins ont une vitesse de marche plus grande, avec des pas plus nombreux et plus petits. Le type de chaussures, de semelles et la hauteur du talon ont plus dinfluence chez le sujet g que chez le sujet jeune. Les semelles minces et fermes semblent plus adaptes chez le sujet g, et lui donnent un meilleur quilibre. linverse, les chaussures munies de semelles paisses et molles ou les chaussons ouverts sans talons perturbent la marche. Lord et Bashford [1996] ont montr que les performances dquilibre taient amliores pieds nus ou par le port de chaussures de sport comparativement aux chaussures haut talon ou les chaussures usages habituelles. Ce constat donne des arguments ltude du chaussage chez les sujets gs. Les modifications du profil du terrain influent galement sur les caractristiques de la marche. Une pente ascendante favorise la rtropulsion, une pente descendante induit une diminution de la longueur du pas.
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III.1.4 - lments perturbateurs et marche

Au niveau des chaussures, les semelles forte lasticit sont nfastes la stabilit. La capacit de rapidit de balancement du pas, chez les personnes ges, qui portent une semelle dure faible lasticit, nest que 20 % infrieure celle dune population jeune qui porte des chaussures de sport. Les surfaces rigides permettent de dissiper les excs de raction. Seules les forces emmagasines dans les tissus biologiques sont restitues pour permettre limpulsion suivante. Au contraire, les semelles souples peuvent conduire des dsquilibres par surplus de force de raction. Elles attnuent galement la capacit de kinesthsie du pied [Robbins et al., 1998].
III.1.5 - lments facilitateurs et marche

Lutilisation de cannes ou de brves touches avec les membres suprieurs est frquente chez les sujets gs. Lutilisation des affrences sensorielles provenant des mains et du poignet contribue compenser la dficience des membres infrieurs. Une srie dtudes a dmontr que ces affrences supplmentaires permettaient de rduire de manire significative, les oscillations posturales des sujets. Ainsi, avec une force musculaire rduite, les personnes peuvent rtablir leur quilibre [Jeka, 1997]. Chez les personnes prsentant un dficit visuel, le seul fait de toucher de la main un mur est plus avantageux, en termes de gain dquilibre postural, que de prendre appui sur une canne [Maeda et al., 1998]
III.1.6 - Perturbations du mouvement et consquences sur la marche

Il apparat, au fil du vieillissement, une dtrioration des capacits de coordination musculaire et de dbattement articulaire. Ces modifications sont, dans un premier temps, infra cliniques (i.e. invisibles lil), puis deviennent videntes. ces dernires sajoute la mise en jeu de nouvelles stratgies de compensation.
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Coordination musculaire et amplitudes articulaires dynamiques

La longueur des enjambes est dtermine par les amplitudes de mouvement de la hanche et plus particulirement de lextension. Mais lensemble de la coordination des groupes musculaires du membre infrieur et mme de la partie basse du tronc contribue la dynamique du pas. Une tude [Kemoun et al., 1999] utilisant la fois un systme optolectronique danalyse tridimensionnelle du mouvement et deux plates-formes de force a mis en vidence un changement de stratgie de marche. Celui-ci est domin par un retard de la flexion dorsale de la cheville. Par ailleurs, il est not une diminution significative des amplitudes articulaires dynamiques en flexion dorsale de la cheville et en extension de la hanche, alors que les amplitudes articulaires mesures lors dune mobilisation passive sont encore normales. De plus, il a t trouv une rduction (statistiquement non significative) des amplitudes de lextension articulaire dynamique du genou. Ces perturbations seraient dues, non pas au dficit des muscles agonistes, mais un dfaut de relchement des muscles antagonistes (triceps, flchisseurs de hanche et ischio-jambiers). Il peut galement apparatre une diminution de la flexion du genou induite par une inversion de phase du droit fmoral [Kemoun et al., 1999]. La rduction de la capacit musculaire des muscles de la ceinture pelvienne, avec perturbation de lquilibre flchisseurs / extenseurs au dtriment de ces derniers, contribue galement ces phnomnes.
Stratgies compensatoires
Les stratgies compensatoires sont parfois elles-mmes lorigine de difficults accrues. Ainsi, la diminution de la largeur du pas, observe chez certains sujets, permet de diminuer le ballant latral. Ceci a pour avantage dtre conomique pour le systme
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musculaire stabilisateur latral, mais a pour inconvnient dinduire une rduction prjudiciable du polygone de sustentation. Autre paradoxe, les sujets gs saident plus souvent que les jeunes par des appuis latraux lors des dsquilibres dans le plan antropostrieur. Ceci peut sexpliquer par la plus grande instabilit latrale de ces personnes dans les positions difficiles [Woollacott et Tang, 1997]. Mais ces rattrapages par prise dappui latral ont trs peu defficacit pour viter les chutes antrieures ou postrieures. Il est galement montr que les amplitudes de rponses des muscles des jambes et du tronc des sujets gs sont infrieures celles des adultes jeunes. Pour compenser ce dficit de force, une plus grande utilisation des mouvements de balancier des membres suprieurs est effectue [Woollacott et Tang, 1997]. Elle est cependant plus dlicate grer pour ne pas induire elle-mme de nouvelles difficults dquilibre.
III.1.7 - Physiopathologie des modifications de la marche

La conservation de la symtrie entre les pas droits et gauches, malgr les dtriorations fonctionnelles et la relative stabilit de la dure de balancement, met en vidence la bonne tenue du gnrateur de rythme. Ces donnes confirment les rsultats obtenus par ltude de Luchies et al. [1999]. Ces auteurs ont mis en vidence une dtrioration plus importante des temps de rponse musculaire pour des tches volontaires que pour les tches automatiques. Laltration des structures sous-corticales, en particulier extra-pyramidales, la
presbyvestibulie, la neuropathie snile, la diminution de la vision, la restriction des amplitudes articulaires et de la force musculaire expliquent le vieillissement de la marche. Les variations des synergies agonistes antagonistes ont galement t rvles. Les sujets chuteurs prsenteraient une diminution de linhibition des muscles antagonistes entranant une dambulation en cocontraction musculaire, coteuse nergtiquement et peu efficace.
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III.2 - Autres fonctions de la vie quotidienne

III.2.1 - Sasseoir et se lever
La capacit se lever dun sige et sasseoir est un lment essentiel dans la conservation de lautonomie. Le passage assis-debout et debout-assis a fait lobjet dune analyse comparative entre des sujets jeunes et des sujets gs [Mourey, 2000]. Chez le sujet g sain, les deux phases du mouvement montrent de grandes similitudes malgr les diffrences tant en ce qui concerne les positions initiales que des effets gravitaires. Il savre que la position du tronc dans lespace constitue un invariant dans la programmation du mouvement. Il existe une stabilisation de la tte dans lespace qui permettrait de faciliter les transformations sensorimotrices ncessaires pour amliorer la stabilit posturale au cours du mouvement. La phase debout-assis ncessite plus de temps que la phase oppose. Ce rsultat sexplique par la mise en route de lactivit de freinage avant la prise de contact avec le sige [Mourey, 2000]. Ltude a galement montr que le mouvement est ralis de manire plus lente par les sujets gs. Laltration de la vitesse est plus marque lors des squences les plus complexes en terme de stabilisation. Il existe galement une difficult contrler la mobilit du tronc dont la vitesse est moins rapide chez les sujets gs. Ces derniers seraient contraints de maintenir une vitesse stable pour ne pas se retrouver dstabiliss. Enfin, ltude des mouvements de la tte montre galement une tendance une moins bonne stabilisation de cette dernire chez les sujets gs durant les deux phases du mouvement [Mourey, 2000].
III.2.2 - La rtropulsion des sujets trs gs

Chez les sujets trs gs, le syndrome de rgression psychomotrice est, entre autres, caractris cliniquement par un dsquilibre postrieur du sujet [Mourey, 1999]. Il est observ en position assise et, lorsquelles sont encore possibles, en position debout et lors de la marche. En dehors de lattitude caractristique au fauteuil, les fesses au bord de lassise et les
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pieds positionns en avant, les mouvements trahissent le dsquilibre postrieur. Les transferts assis-debout et debout-assis sont particulirement spcifiques. Le sujet prsente une incapacit projeter son tronc vers lavant. Les forces exerces au sol traduisent la perturbation motrice avec des forces au sol orientes vers lavant lors du relev (au lieu dune orientation normale vers larrire). La composante psychologique de ce syndrome est importante, avec une peur de tomber ralisant une vritable sidration des capacits posturales de ces sujets [Mourey, 1999]. Au niveau physiopathologique, les perturbations fonctionnelles laissent penser une dtrioration de la mmoire spatiale et des rfrentiels construits par le systme nerveux central, lie une accumulation daffrences errones. Le vieillissement, les diffrents stress ou maladies accumules au cours de la vie en seraient les causes principales [Mourey, 1999].
III.2.3 - La capacit gestuelle gnrale

Des tudes ont cherch apprhender si les baisses de performances taient uniquement lies un dficit des capacits physiques ou si un dfaut de coordination se surajoutait. Il apparat en fait que les altrations de performance observes chez les sujets gs sont aggraves par une dficience de la coordination musculaire et de la rapidit gestuelle. Ainsi, la baisse des performances lors des gestes de sauts (triple extension verticale, saut longueur en avant et en arrire) est encore plus importante que la diminution de force des membres infrieurs. La perte de force entre 20 et 70 ans est estime 46 %, alors que les performances de saut chutent de 64 % durant la mme priode [Izquierdo et al., 1999]. Comme dj mentionn pour la marche, diffrents facteurs paraissent sadditionner. La rapidit de contraction des releveurs du pied associe une perte dextensibilit du triceps sural induit des modifications posturales importantes. La rtropulsion, frquemment dcrite, perturbe lquilibre statique et dynamique du sujet et pnalise la vitesse de raction du sujet
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face des situations dstabilisantes. De plus, des restrictions de mobilit articulaire se surajoutent ces phnomnes. Linactivit participe la diminution des capacits physiques des individus. La non-utilisation musculaire acclre la dgradation physiologique. Lors de la locomotion, le passage au-dessus dun obstacle est galement perturb. Chou et al. [2003] ont tudi la rponse au placement dun obstacle et ont not une gestion plus imprcise du centre de gravit dans le plan mdiolatral. Les patients les plus sujets aux chutes ont une amplitude de mobilit du centre de masse plus importante.
Conclusion
Si les capacits gestuelles gnrales sont modifies avec lge, les altrations des capacits de locomotion sont particulirement prjudiciables en termes dautonomie des personnes. La marche devient progressivement moins rapide et moins sure. Les transferts dune position une autre, assis debout par exemple, deviennent plus difficiles raliser. Cette dtrioration de la locomotion qui sassocie des troubles de la posture et de lquilibre entrane une augmentation du risque de chute et de ses consquences corollaires (psychologiques, physique et dindpendance de vie). Ces dtriorations fonctionnelles sexpliquent par un vieillissement de lensemble des composants du systme de contrle de la posture et du mouvement auquel sajoutent de manire intrique linactivit et les facteurs psychologiques (recherche de scurisation). Lensemble de ces dtriorations fonctionnelles doit tre explor lors des consultations de griatrie. Un certain nombre de tests visent explorer plus particulirement les dficiences de locomotion et de posture. Nous allons les passer en revue, au cours des pages suivantes.
Chapitre IV : valuation de lquilibre, du risque de chute et des fonctions locomotrices chez les sujets gs
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Chapitre IV - valuation de lquilibre, du risque de chute et des fonctions locomotrices chez les sujets gs.
La diminution de la stabilit posturale est responsable, selon les auteurs, de 2,7 19 % des chutes du sujet g [Lafont, 1999]. Elle motive un nombre important de consultations de grontologie. Hormis les questionnaires destins lautoapprciation de ltat gnral ou de ltat fonctionnel, un certain nombre de tests ou dexamens sont plus spcifiquement destins valuer les performances dquilibre. Ils sont frquemment employs lors des consultations grontologiques ou lors des suivis des patients risque de chute, par les kinsithrapeutes. Ces tests dits cliniques, fonctionnels ou de laboratoire [Berg, 1989a] sont nombreux. Certains sont rserver des adultes encore jeunes, chez qui on veut apprcier lamorce du vieillissement. Dautres, au contraire, ont t conus pour apprhender la dgradation de la fonction dquilibration chez des sujets trs gs placs en institution daccueil. Nous allons successivement dtailler la mthodologie, la validit et la fiabilit des principaux tests. Les premiers paragraphes seront consacrs aux tests cliniques (test dquilibre, test de locomotion, tests polycritris) et le dernier paragraphe se focalisera sur les tests sur plate-forme de force.
IV.1 - Les tests dquilibre

Ces tests permettent de dterminer une performance partir dune mme preuve. On distingue, dun ct, des preuves statiques apprciant la capacit tenir une posture dquilibre et, de lautre, des preuves rendues dynamiques par les mouvements du tronc et des membres suprieurs ou les sauts.
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IV.1.1 - preuve chronomtre en appui bipodal

Les preuves chronomtres en appui bipodal (inspire du test de Romberg) sont destines quantifier le temps durant lequel un sujet peut se tenir debout les yeux ouverts puis les yeux ferms. Plusieurs variantes existent [Ekdahl et al., 1989 ; VanSwearingen et Brach, 2001]. Il peut tre demand au sujet de tenir les deux pieds cte cte, les yeux ouverts puis les yeux ferms. Il est galement possible de demander au sujet de se positionner les deux pieds en tandem (un pied devant lautre talon contre orteil) ou en semi-tandem. Dans tous les cas, le temps de maintien de la position est chronomtr. Le Fraitly and Injuries Cooperative Study of Intervention Techniques (FICSIT) teste (dans sa version FICSIT-3) la capacit tenir les trois positions (pieds parallles, en semi-tandem et en tandem). La version FICSIT-4 value en plus la capacit tenir sur un seul pied. Cependant, la corrlation de performance de ces preuves est modeste (comprise entre 0,28 et 0,74) notamment si le temps entre deux preuves est plus important [VanSwearingen et Brach, 2001].
IV.1.2 - One leg balance ou preuve chronomtre en appui monopodal

Ce test est dapplication large, pouvant tre utilis tout aussi bien chez des sujets jeunes et sportifs [Hahn et al., 1999] que chez des sujets gs chuteurs [Vellas et al., 1997]. Lpreuve chronomtre en appui monopodal est destine quantifier le temps durant lequel le sujet parvient tenir sur un pied (yeux ouverts puis ferms). Si, chez les athltes, le test est propos les yeux ferms [Hahn et al., 1999], chez les sujets gs, la ralisation peut tre faite avec ou sans la vision. Chez les sujets sportifs, la performance moyenne est voisine de 30 sec. Selon les sports pratiqus, les performances varient dans une fourchette comprise entre 23 sec et 43 sec. Pour leur part, Ekdahl et al. [1989] suggrent une norme au test, chez les sujets
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adultes sains, de 60 secondes les yeux ouverts et de 30 sec avec un bandeau sur les yeux [Lindmark et al, 1999]. Trois tests sont raliss, la meilleure performance tant retenue. Bohannon et al. [1984] ont observ que les sujets de plus de 70 ans ne pouvaient pas tenir plus de 13 secondes en appui unipodal les yeux ouverts alors que tous les sujets de moins de 45 ans tenaient au moins 30 secondes. Ils ont not une assez bonne corrlation entre lge et le temps de maintien en station unipodale que ce soit avec les yeux ouverts ou les yeux ferms. Ce constat a t confirm depuis par Gustafson et al., [2000] et Ekdahl et al. [1989]. Ces derniers ont galement not une reproductibilit du test (effectu sur une plateforme) juge acceptable. Depuis, Briggs et al, [1989], Giorgetti et al. [1998], et Jarnlo et Nordell [2003] ont confirm une bonne reproductibilit. Ekdahl et al. [1989] ont galement not une faible corrlation entre les performances lappui unipodal et les performances sur plate-forme de force. Pour ces auteurs, la difficult tenir lappui unipodal est plus importante les yeux ferms. Dans cette situation, ils ont trouv des performances suprieures sur le membre infrieur gauche (gnralement membre dappui chez les sujets droitiers) comparativement au droit. Ces rsultats sont en contradiction avec les constatations de Briggs et al. [1989] qui navaient pas retrouv de diffrence significative entre les deux membres infrieurs (droite-gauche, dominant-non dominant) chez des sujets de 60 86 ans. Vellas et al. [1997] ont mis en vidence la valeur prdictive du temps de maintien de lappui unipodal les yeux ouverts. Ltude portait sur 316 sujets suivis longitudinalement pendant 3 ans. Parmi ces sujets, 225 (71,2 %) ont fait lexprience dune chute. Le temps de maintien de lappui unipodal ntait pas significativement associ chez ces sujets. Par contre, Vellas et al. [1997] ont not que les sujets en impossibilit de tenir lappui unipodal au moins 5 secondes avaient plus de risque de faire une chute grave dans les trois ans suivants. Si la sensibilit du test est faible (36 %), sa spcificit est bonne (76 %). En revanche, Briggs et al.
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[1989] nont pas observ de diffrence significative de performance entre des sujets chuteurs et non chuteurs. Une variante non chronomtre du One leg balance a t propose par Haupstein et Goldie [2000]. Il sagit dans ce cas dapprcier visuellement, partir dun enregistrement vido, le maintien dans le plan frontal de la posture sur un pied durant 20 secondes selon une grille de 11 critres. Cette mthode donne des rsultats corrls avec les donnes recueillies par une plate-forme de force dans le plan frontal. La reproductibilit de la mthode est trs bonne en interobservateurs et en intraobservateur. Si Ekdahl et al. [1989] reprenant lide de Bohannon et al. [1984] suggrent de limiter le test (les yeux ouverts ou ferms) 30 secondes, Lindmark et al. [1999] prconisent quant eux, dans le premier cas, un arrt du test 60 secondes. Si lon intgre toutes ses variantes, le One leg balance est un des tests les plus utiliss pour la mesure clinique de lquilibre [Jarnlo et Nordell, 2003]. Sa simplicit dutilisation et sa fiabilit en sont les raisons.
IV.1.3 - Functional Reach Test

Le Functional Reach Test (FRT) de Duncan et al. [1990] sollicite ladaptation posturale travers un dsquilibre intrinsque. Il a t modifi depuis par MacKenzie [1999]. Le FRT est un test valuant la capacit grer le dsquilibre provoqu par une inclinaison antrieure du tronc. Il value la stabilit antropostrieure. Le sujet est positionn en position debout, bras tendus, pieds maintenus sur une base fixe. La mesure est la distance maximale entre la position de dpart (bras tendu en flexion 90 deg) et la position la plus loigne possible en avant que peut atteindre la main (figure 1). Trois essais sont effectus. Dans la version initiale de Duncan et al. [1990], la meilleure performance est retenue, mais plusieurs auteurs suggrent de retenir la moyenne des trois essais [MacKenzie, 1999 ; Lindmark et al.,
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1999]. Deux compensations possibles doivent tre soigneusement contrles : langulation du corps dans le plan sagittal et les rotations du haut du tronc. En respectant ces prcautions, le FRT bnficie dune trs bonne reproductibilit [Brauer et al., 1999 ; Giorgetti et al., 1998 ; VanSwearingen et Brach, 2001]. Wernick-Robinson et al. [1999] ont mis en doute le fait que la mesure centimtrique du FRT traduise rellement lquilibre dynamique. Des stratgies de contrle dquilibre permettraient des sujets dficients dobtenir des performances semblables celles de sujets sains. Ces auteurs suggrent une tude conjointe des stratgies mises en uvre par les sujets au cours de ce test. Compltant ce constat, Jonsson et al. [2002] ont tudi chez des sujets les dplacements du centre de pression laide dune plate-forme de force et les mouvements du corps laide dun systme danalyse du mouvement. Ils ont mis en vidence que les performances au FRT ntaient que faiblement corrles au dplacement du centre de pression et bien corrles avec les flexions antrieures du tronc. En conclusion, le FRT nvalue que faiblement les limites de stabilit mais plutt les mcanismes compensatoires. Une tude a mis en valeur la valeur prdictive de chute du FRT. Par rapport au sujet atteignant la distance 25,4 cm ou plus, les sujets ayant des performances comprises entre 15,2 et 25,4 cm ont deux fois plus de risque de chute. Ceux obtenant une performance infrieure 15,2 cm ont pour leur part, un risque multipli par quatre [VanSwearingen et Brach, 2001]. Les rsultats au FRT sont respectivement faiblement corrls et trs faiblement corrls aux performances au Timed Up & Go test et le test de Berg (Cf. infra) [Boulgarides et al., 2003]. De faon complmentaire, la sensibilit au changement du FRT est satisfaisante et permet denvisager son utilisation pour suivre lvolution des performances fonctionnelles de sujets gs au dcours dune rhabilitation [Weiner et al., 1993].
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Figure 1 : Functional Reach test, le sujet est positionn en position debout, bras tendus, pieds maintenus sur une base fixe. La mesure est la distance maximale entre la position de dpart (bras tendu en flexion 90 deg) et la position en avant, la plus loigne possible, que peut atteindre la main [MacKenzie, 1999].
IV.1.4 - Lateral Reach Test

Le Lateral Reach Test (LRT), littralement le test datteinte latrale, de lquipe australienne de Brauer et al. [1999] permet la mesure clinique de la stabilit mdiolatrale (figure 2). Cette composante de lquilibre a t identifie comme dficiente chez les sujets gs par plusieurs quipes [Maki et al., 1994 ; Lord et al., 1999]. Le test consiste mesurer, chez un sujet debout, le bras tendu en abduction 90 deg, dos un mur (sans contact) et pieds carts de 10 cm et divergents de 30 deg, la distance maximale atteinte par lindex (par rapport la position de dpart). La position doit tre tenue 3 sec. La mesure peut se faire par lecture dune rglette ou par une observation instrumente tridimensionnelle. Le test est effectu cinq fois de chaque ct (la meilleure performance est retenue). Il bnficie dune excellente reproductibilit. Le test datteinte latrale est galement bien corrl avec un test de laboratoire tudiant les dplacements latraux du centre de gravit.
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Figure 2 : Le Lateral reach test consiste mesurer, chez un sujet debout le bras tendu en abduction 90 dos un mur (sans contact) et pieds carts de 10 cm et divergents de 30 la distance maximale , , atteinte par lindex (par rapport la position de dpart) [Brauer et al., 1999].
IV.2 - Les tests de locomotion

IV.2.1 - Hopping test performance ou saut en longueur
Le Hopping test performance de Greenberger et Paterno [1994, 1995] consiste en un saut en longueur unipodal. Ce test a t conu pour valuer les dficits de fonction des membres infrieurs. Il apprcie la fois la force dextension du membre infrieur et la capacit posturale. Trois essais sont effectus, le meilleur est retenu. Ce test a une excellente reproductibilit que ce soit du ct dominant comme du ct controlatral [Greenberger et Paterno, 1994]. Cette reproductibilit a t confirme chez des populations atteintes dune lsion du ligament crois antrieur du genou. [Brosky et al., 1999]. Les rsultats au Hopping test performance sont bien corrls avec les rsultats une valuation isocintique. Ce test na pas t valu chez des sujets gs. Une version modifie plus contraignante, le Lateral hop for distance de Vandermeulen et al. [2000], est destine apprcier les capacits fonctionnelles dans des conditions de stress, telles celles induites lors dactivits physiques. Lpreuve est un saut en longueur latral rpt trois fois de chaque ct. La moyenne des trois sauts est retenue. La fiabilit de ce test est excellente.
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La sensibilit de ce test est suffisante pour dtecter de manire certaine des modifications de lordre de 15 % [Vandermeulen et al., 2000]. De part leur difficult, ces tests ne peuvent tre utiliss que pour lvaluation prcoce de lquilibre chez des sujets encore jeunes ou tout au moins trs actifs. Ils offrent la possibilit de donner une rfrence pour lapprciation des capacits sensorimotrices de sujets ayant des performances normales aux tests habituellement proposs aux sujets actifs.
IV.2.2 - Timed chair rise ou test de relev de la chaise

Le Timed chair rise est utilis par de nombreux investigateurs pour valuer les capacits fonctionnelles, la force des quadriceps et lquilibre des sujets gs. Le test consiste en un relev partir dune chaise standard sans utiliser les accoudoirs. Un premier niveau dapprciation distingue les sujets capables des sujets incapables de raliser ce relev. Parmi les sujets capables , le chronomtrage permet daffiner lvaluation. Parmi les sujets incapables , la ralisation du test avec laide daccoudoirs est propose. Une version modifie du test, souvent employe, consiste raliser cinq relevs successifs chronomtrs [VanSwearingen et Brach, 2001]. Le Timed chair rise bnficie dune bonne reproductibilit quand le test est ralis deux et cinq jours dintervalle. Chez les sujets gs fragiles, le test de relevs successifs possde une assez bonne reproductibilit. Les performances au test sont plus faibles avec lge et chez les sujets moins actifs [VanSwearingen et Brach, 2001]. Dans une tude portant sur prs de 700 sujets gs utilisant une procdure danalyse de rgression multiple, Lord et al. [2002b] ont mis en vidence le lien entre les performances et de multiples facteurs. Parmi eux, on note la sensibilit aux contrastes visuels, la force musculaire des flchisseurs et des extenseurs du genou et des releveurs du pied, la proprioception des membres infrieurs, la sensibilit priphrique tactile, le temps de raction
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une stimulation du pied, les oscillations en station debout les yeux ouverts sur une surface en mousse, le poids de lindividu et le score au SF12 (short Form 12 Health Status Questionnaire). Chacun de ces lments est un facteur prdictif significatif et indpendant des performances au relev de chaise. Cette tude confirme la complexit et la multitude de facteurs intriqus dans la ralisation de performances fonctionnelles.
IV.2.3 - Vitesse de marche

La vitesse de marche est une mesure commune de la capacit de mobilit des sujets gs. Elle est aise mesurer par le chronomtrage du temps de parcours dune distance connue. Le plus souvent, les distances utilises sont de 6 20 mtres. La reproductibilit du test est bonne 48 heures dintervalle. La vitesse de marche est diffrente selon lge mais galement au sein dun mme groupe dge selon la condition physique [VanSwearingen et Brach, 2001]. La vitesse de marche a t dmontre comme tant un indicateur fiable de la capacit marcher des sujets gs. Elle est bien corrle avec la longueur du pas, la cadence et le temps de double appui. La vitesse de marche est galement lie aux anormalits la marche. Le seuil de vitesse de 0,56 m.s-1 a t dtermin, chez les sujets gs fragiles, comme discriminatif du risque de chute rptition (sensibilit = 72 % et spcificit = 74 %). Le seuil de vitesse de 0,57 m/s a galement t dmontr pouvant discriminer les sujets les plus mme de bnficier de leffet dun traitement kinsithrapique (sensibilit = 80 % et spcificit = 89 %) [VanSwearingen et Brach, 2001].
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IV.2.4 - six-minute walk test ou test de marche de six minutes

Ce test de marche permet de raliser une mesure fonctionnelle de la capacit de marche des sujets gs. Il bnficie dune trs bonne reproductibilit [Harada, 1999]. Sa validit a t mise en vidence notamment grce sa corrlation avec la vitesse de marche, les levers de chaise et lquilibre debout. Le test consiste mesurer la distance parcourue (en mtre) par un sujet en 6 minutes sur un terrain plat. Il permet de dcrire lendurance dun individu. Il est dpendant de la force des membres infrieurs, de lquilibre et de la vitesse de marche. Le manque de standardisation dans sa ralisation est une des critiques les plus frquemment formules lencontre de ce test [VanSwearingen et Brach, 2001]. La reproductibilit une semaine dintervalle est trs bonne. Le test est modrment corrl avec les rsultats des preuves ergomtriques. Les rsultats au test sont diffrents chez les sujets gs selon le niveau dactivit quotidienne dmontrant sa capacit discriminative [VanSwearingen et Brach, 2001]. Lord et Menz [2002] ont dtermin un lien entre les performances au test de marche de six minutes et une dizaine de facteurs. Il sagit de la sensibilit aux contrastes visuels, de la force musculaire des membres infrieurs, du temps de raction, des oscillations posturales, de lamplitude maximale de dplacement, du nombre de mdicaments consomms et du score au SF36 (36 items Short Form Health Survey). Tous ces facteurs sont significativement prdictifs et indpendants des performances au test de marche de six minutes. Ils expliquent eux seuls plus de la moiti des variations de performances.
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IV.2.5 - Get-up and Go test

Il permet dtudier les transferts assis-debout, la marche et les changements de direction du patient. Le sujet est invit se lever en utilisant les accoudoirs dun sige, puis se dplacer en direction dun mur situ trois mtres, faire demi-tour sans toucher le mur, revenir jusquau sige, en faire le tour et enfin sasseoir [Mathias et al., 1986]. Dans ltude initiale ralise auprs de sujets gs de 52 94 ans, lpreuve est effectue aprs un essai, afin que le sujet puisse se familiariser. Lpreuve est filme par deux camras vido et cote sur lchelle suivante : 1 = normal, 2 = trs lgrement perturb, 3 = moyennement perturb, 4 = modrment perturb, 5 = svrement perturb. Au total, 58 professionnels de sant (mdecins seniors et juniors, tudiants en mdecine, kinsithrapeutes, ergothrapeutes et techniciens de laboratoire) ont particip la dtermination des scores. Les scores les plus bas et la variabilit moindre ont t obtenus par les kinsithrapeutes et les ergothrapeutes. loppos, les mdecins seniors dterminaient les scores les plus levs avec une plus grande variabilit. La diffrence entre ces deux catgories tait statistiquement significative. La reproductibilit interne chaque groupe de testeurs tait bonne. La corrlation du score au Get-up and Go test avec les performances sur une plate-forme de force tait mdiocre. Par contre, il y avait une bonne corrlation avec la vitesse de marche.
IV.2.6 - Timed Up & Go test

Podsiadlo et Richardson [1991] ont dcrit une version chronomtre du Get-up and Go test nomme Timed Up & Go test (TUG). Ils reprennent les grandes lignes du test dcrit par Mathias et al. [1986], mais en simplifi. Le sujet est assis sur une chaise munie daccoudoirs et place trois mtres dun mur. Le sujet doit se lever, marcher directement jusquau mur, faire demi-tour sans toucher le mur et revenir jusqu la chaise et sasseoir. Le score est le nombre de secondes ncessaires pour raliser ce parcours. Notons que certains
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auteurs, continuent raliser le parcours, tel que dcrit initialement par Mathias et al. [1986], cest--dire comprenant lors du final, un tour complet de la chaise avant de se rasseoir [Favier, 1999]. tudi initialement chez 60 sujets gs vivant de manire autonome, les auteurs ont trouv une excellente reproductibilit entre les observateurs et avec le mme observateur entre deux visites. Les auteurs proposent des valeurs seuils discriminatives de 20 et 30 secondes. Sous les 20 secondes, les sujets tendent avoir une indpendance de mobilit avec ventuellement laide dune canne. Au-del de 30 secondes, les sujets ont gnralement besoin dune assistance pour se dplacer. Les corrlations avec la vitesse de marche et lindex de Barthel sont bonnes [Podsiadlo et Richardson, 1991]. Si Podsiadlo et Richardson [1991] ont not dans leur tude une bonne corrlation avec le Berg Balance Scale, Boulgarides et al. [2003] nont pas, pour leur part, confirm ce rsultat. Ces mmes auteurs ont not une faible corrlation du TUG avec le Functional Reach test. Depuis, plusieurs auteurs ont confirm la reproductibilit du TUG chez des populations particulires (sujets parkinsoniens et sujets atteints dostoarthrite du genou) [Morris et al.,2001 ; Piva et al., 2004]. Dans une revue de la littrature, VanSwearingen et Brach [2001] confirment la frquence de lutilisation de ce test chez les sujets gs vivant de manire autonome, et la reproductibilit de celui-ci. Ils soulignent que la valeur prdictive du test par rapport au risque de chute na pas t dmontre. Ingemarsson et al. [2003] ont galement dmontr que le TUG avait un bon pouvoir prdictif de la capacit de marche et du niveau dactivit un an des sujets gs victimes dune fracture du col du fmur. Ceux qui ralisent le TUG en moins de 20 secondes, une semaine aprs lintervention chirurgicale, seront pour la plupart
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indpendants dans leurs transferts et capables de dambuler seuls en milieu extrieur, alors que la majorit de ceux ayant une performance suprieure 30 secondes ne le seront pas. Thigpen et al. [2000] ont propos dutiliser le TUG pour faire un enregistrement vido du demi-tour. Ces auteurs proposent une analyse selon quatre critres de ce demi-tour. Cependant, Chaumont [2003] na pas retrouv de reproductibilits intra et interobservateurs satisfaisantes cette mthode.
IV.2.7 - Timed Up & Go test et tches associes

Shumway-Cook et al. [2000] ont mis en vidence une diminution significative des performances chez les sujets chuteurs lors du Timed Up & Go test (TUG), mais galement lors de la ralisation du TUG en double tche : TUG Cognitif (TUG-CC) et TUG Manuel (TUG-M). Dans les trois conditions, lutilisation daide technique la marche est trs bien corrle la vitesse de marche. Les sujets sans canne ralisent le parcours dans un temps moyen de 9 secondes contre 18,1 pour les sujets utilisant une canne et de 33,8 pour les sujets marchant avec un dambulateur roulettes. De plus, laddition dune seconde tche cognitive ou manuelle accrot le temps de parcours du TUG dans les deux groupes de patients. Chez les sujets chuteurs , laugmentation du temps de parcours lors du TUG-CC est de 25 % contre 16 % pour les non chuteurs . De mme, lors de laddition dune tche manuelle (TUG-TM), laugmentation est de 22 % pour les premiers contre 15 % pour les seconds [Shumway-Cook et al., 2000]. Dautres auteurs considrent quune diffrence entre le TUG et le TUG-CC suprieure 4,5 secondes signale un fort risque de chute [Lundin-Olsson et al., 2000]. En revanche, il nexiste pas de diffrence de la capacit de discrimination entre les trois tests (TUG, TUG-CC, TUG-TM). En utilisant pour valeur seuil, les 30 secondes dfinies par Podsiadlo et Richardson, le TUG simple a une sensibilit et une spcificit de 87 % (entre
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chuteurs et non-chuteurs). Les TUG-CC et TUG-TM sont moins sensibles (80 %), mais plus spcifiques (93 %) [Shumway-Cook et al., 2000].
IV.2.8 Stops walking when talking

Il a galement t propos dapprcier les arrts de la dambulation lorsque les sujets sont contraints parler. Ce test baptis Stops walking when talking (SWWT) [LundinOlsson et al., 1997] est bas sur un modle de double tche auquel nous ferons plus largement rfrence dans le chapitre V. Lors dune situation de marche, le thrapeute note si les sujets interrompent leur marche quand une conversation dbute. Ce test bnficie dune bonne spcificit (95 %), mais dune sensibilit basse (48 %). De plus, il a une valeur prdictive de chute de 83 % et ngative de 76 % Lundin-Olsson et al., 1997].
IV.2.9 - Marche selon la figure du 8

La marche selon la figure dun huit de chiffre est propose galement comme test clinique simple dvaluation. La version modifie consiste faire raliser au patient deux tours dun parcours en forme de 8 dont les deux cercles font chacun 163 cm de diamtre. Le 8 est trac au sol, la largeur de la ligne est de 4 cm. La reproductibilit interobservateurs et intersessions est trs bonne excellente. Les rsultats sont faiblement modrment corrls avec les performances au One leg balance et avec la vitesse de marche [Jarnlo et Nordell, 2003].
IV.3 - Les tests cliniques critres multiples

Ces tests cherchent valuer avec quelle aisance le patient ralise une (ou plusieurs) preuve(s) fonctionnelle(s) usuelle(s). Plutt destins un public de personnes ges, les preuves sont cotes par un observateur selon la difficult rencontre.
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IV.3.1 - Performance-Oriented Mobility Assessment ou test de Tinetti

Le Performance-Oriented Mobility Assessment (POMA) ou test de Tinetti cherche tablir une valuation globale de lquilibre et de la marche. Lobjectif initial tait de suivre lvolution des patients avec un instrument sensible, ne ncessitant pas dquipement et tant utilisable avec un minimum dexprience et dont les tests refltent les activits quotidiennes des patients [Tinetti, 1986]. Pour Favier [1999], le POMA permet galement dorienter le clinicien vers une pathologie expliquant les limitations fonctionnelles et de faciliter le choix des mesures thrapeutiques les plus appropries. Le POMA comprend 13 items dvaluation de lquilibre et 9 items dvaluation de la marche (tableau II). Il est plus long et plus complet que le Get up and Go test . Une version modifie et simplifie a t propose par Tinetti et al. [1995], elle-mme visant se focaliser sur les items les mieux corrls au risque de chute. Le POMA bnficie dune trs bonne reproductibilit notamment chez les sujets chuteurs. La premire version du test notait chaque item normal , adapt ou anormal pour lvaluation de lquilibre et normal ou anormal pour lvaluation de la marche [Tinetti, 1986]. Il existe aujourdhui diffrentes versions modifies du test de Tinetti adoptant un score numrique de type 0-2 ou 0-1 [Vanswearingen et Brach, 2001]. Ce dernier type dapprciation binaire normale (un point) ou anormale (zro point) est prconis par Tinetti dans la version simplifie du test [Favier, 1999 ; Pfitzenmeyer et al., 2000]. Le POMA est un des scores de rfrence, trs souvent utilis pour valuer la mobilit ou la peur de tomber. Si sa prcision smiologique dtecter des anomalies de lquilibre et de la marche chez les sujets gs est reconnue, la corrlation entre le score au test et le risque de chute est soumise caution [Pfitzenmeyer et al., 2000]
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Tableau II : Les items du test du Performance-oriented mobility assessment (POMA) [Tinetti, 1986 ], traduction et modification de lordre par Favier [1999]
valuation de lquilibre : 13 items quilibre assis droit sur une chaise lever dune chaise, si possible sans laide des bras quilibre debout juste aprs stre lev quilibre debout, pieds joints, yeux ouverts quilibre debout, pieds joints, yeux ferms le patient effectue un tour complet sur luimme (360) capacit rsister trois pousses successives vers larrire exerces sur le sternum quilibre aprs avoir tourn la tte droite et gauche debout en quilibre sur une seule jambe pendant plus de cinq secondes quilibre en hyperextension vers larrire le patient essaie dattraper un objet qui serait au plafond le patient se baisse pour ramasser un objet pos terre devant lui valuation de lquilibre lorsque le patient se rassied valuation de la marche : 9 items dbut, initiation de la marche valuation de la hauteur du pas ( droite et gauche) valuation de la longueur du pas ( droite et gauche) valuation de la symtrie du pas (entre droite et gauche) valuation de la rgularit de la marche capacit marcher en ligne droite excution dun virage tout en marchant valuation de la stabilit du tronc valuation de lespacement des pieds lors de la marche
IV.3.2 - Le Postural Stress Test

Le Postural Stress Test de Wolfson et al. [1986] est destin apprcier les ractions posturales une traction postrieure dont lintensit correspond successivement 1,5 %, 3 % et 4,5 % du poids du sujet. Il est bas sur le postulat que les sujets gs chuteurs ont une difficult raligner leur corps perpendiculairement leur polygone de sustentation lors dune pousse dsquilibrante [Pfitzenmeyer et al., 2000]. Le poids est appliqu par lintermdiaire dune ceinture au niveau du bassin. La force de traction est obtenue par la chute dun poids dune hauteur de 60 cm. Aprs un enregistrement vido, les ractions posturales sont interprtes par quatre observateurs selon une chelle de performances motrices en 10 types de rponses. Elles permettent dapprcier la qualit des synergies musculaires (Figure 3) et la rsistance au dsquilibre [Strubel, 1999 ; Pfitzenmeyer et al., 2000] .
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Figure 3 : Postural Stress Test (extrait de Wolfson et al. [1986])
Il a t dmontr que les sujets chuteurs avaient des performances infrieures aux sujets non chuteurs [Pfitzenmeyer et al., 1990]. Cependant, il na pas t mis en vidence de seuil permettant de dtecter des populations risque. Le test permet galement dtudier et de dfinir les ractions posturales. Il autorise valuer lefficacit dun programme de rhabilitation. Il est malgr tout important de noter que ce test reste, du fait de sa complexit de mise en uvre et des trois oprateurs ncessaires, trs peu employ, la fois en pratique quotidienne comme en recherche clinique.
IV.3.3 - La Gait Abnormality Rating Scale

Lchelle dvaluation des modifications de la marche (Gait Abdnormality Rating Scale GARS) mise au point par Wolfson et al. [1990], modifie depuis, cherche quantifier les modifications de la marche selon 16 items dans la version initiale, 7 items dans la version suivante (GARS-M) (tableau III). Chacun de ces items est cot de 0 3. Ltude des diffrents critres se fait laide dun enregistrement vido. Lchelle de cotation est de 4 niveaux : de 0 (normal) 3 (franchement anormal). La validit du test a t tudie par Vanswearingen et al. [1996]. Ces auteurs ont constat une bonne corrlation entre les rsultats au GARS-M et la longueur des pas et la vitesse de marche. De plus, le GARS-M distingue les
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sujets sains et les sujets ayant un pass de chuteur. Elle bnficie dune bonne corrlation avec la vitesse de marche et la longueur des enjambes. Elle est galement sensible la modification de facteurs associs au risque de chute [Vanswearingen et Brach, 2001].
Tableau III: La Gait abdnormality rating scale modifie (GARS-M), chaque item est affect dun score allant de 0 (normal) 3 (anormal). Traduction de Favier [1999].
GARS-M Irrgularit de la marche (pas, mouvement des membres suprieurs Dmarche prcautionneuse Embardes soudaines Droulement du pied au sol Amplitude des mouvements de hanche Amplitude des mouvements des membres suprieurs Coordination des membres suprieurs et infrieurs
IV.3.4 - Lchelle dquilibre de Berg ou Berg Balance Scale

Partant du constat que les mthodes de laboratoire et les mthodes cliniques de lvaluation de lquilibre ntaient pas universellement acceptes [Berg, 1989a], une quipe montralaise a cherch dfinir une chelle critres multiples de lquilibre. Cette chelle tudie 14 mouvements courants de la vie quotidienne (tableau IV). Il sagit de diffrentes tches de station assise, de station debout sur sol dur ou sur un carr de mousse et de transferts de positions [Berg et al., 1989b]. Lvaluation de la marche nest pas ralise. La cotation est effectue sur une chelle ordinale en 5 points (0 = incapable de raliser, 4 = indpendant) base sur la capacit effectuer une tche et sur le temps pour la raliser. La passation ncessite 15 20 minutes [Vanswearingen et Brach, 2001]. La reproductibilit globale est excellente et la reproductibilit de lvaluation des 14 items est bonne excellente [Berg et al., 1989b]. De plus, le test prsente une trs bonne cohrence interne (alpha de Cronbach = 0,96). Avec un score seuil 45 , le test dquilibre de Berg a selon ses auteurs une trs bonne spcificit (96 %), mais une faible sensibilit (53 %) dtecter les sujets chuteurs. Toutefois, dautres chercheurs ont trouv des rsultats moins probants [cits par Boulgarides et al., 2003]. Nanmoins, la plupart saccordent pour
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reconnatre une sensibilit et une spcificit suffisantes pour permettre une trs forte valeur prdictive du risque de chute chez la personne ge [Bogle Thornbahn et Newton, 1996].
Tableau IV : Items explors dans lchelle de Berg [1989a, 1989b]
La cotation est effectue sur une chelle ordinale en 5 points (0 = incapable de raliser, 4 = indpendant) bas sur la capacit effectuer une tche et le temps pour le faire. Station assise sans soutien dorsal ni accoudoir Passage assis-debout Passage debout-assis Transfert dun sige un autre Station debout sans soutien Station debout yeux ferms Station debout pieds joints Station debout en tandem Station unipodale Rotations du tronc Ramassage dun objet au sol Tour complet 360 Monter sur un tabouret Se pencher en avant
Le test de Berg est modrment corrl avec les oscillations posturales, mais en revanche respectivement bien et trs bien corrl avec le TUG, et le POMA et le POMA simplifi [Berg et al., 1992]. Le test de Berg permet galement de distinguer les sujets qui peuvent bnficier au mieux dun traitement kinsithrapique [Riddle et Stratford, 1999]. Avec un score seuil 48 , sa sensibilit est de 84 % et sa spcificit de 78 % [Vanswearingen et Brach, 2001]. Il est souligner que cette chelle ne ncessite lemploi aucun matriel spcifique, ce qui en facilite singulirement lusage.
IV.3.5 - preuve multitche de Topp

Topp et al. [1998] ont tudi le comportement de patients dans quatre situations fonctionnelles. Chacune des quatre tches est communment ralise dans la vie quotidienne. Il sagit : de traverser la rue et de monter dans un bus, de se lever dun lit, daller une chaise et de revenir au lit, de sortir dune voiture ct passager, de monter un escalier de 27 marches.
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Ils ont cherch savoir si les performances obtenues taient dtermines par la force musculaire, le contrle postural et les douleurs articulaires. Chacune de ces tches a t ralise selon des protocoles standardiss en situation artificiellement reconstitue et chronomtre dans sa ralisation. Les performances sont reproductibles et stables. La force des membres infrieurs, le contrle postural sont les dterminants les plus importants des performances fonctionnelles. Dautres instruments sont galement cits dans la littrature, mais avec une occurrence moins grande.
IV.4 - Autres instruments dvaluation fonctionnelle ou de lquilibre

IV.4.1 - Clinical Test of Sensory Interaction and Balance
Le Clinical Test of Sensory Interaction and Balance cherche valuer la dpendance posturale vis--vis des informations sensorielles. Lquilibre statique est mesur dans six conditions dentres sensorielles associant trois conditions visuelles (vision normale, vision occulte, conflit visuel gnr par un dme de confection artisanale) et deux conditions proprioceptives (support ferme et support en mousse). Le score est tabli partir de la dure de maintien de lappui bipodal dans ces diffrentes conditions [Shumway-Cook et Horak, 1986]. Une version modifie du test ne conservant que deux conditions visuelles (les yeux ouverts ou les yeux ferms) a t propose. Elle peut tre utilise sur plate-forme de force. Chaque condition est teste trois fois [Boulgarides et al., 2003].
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IV.4.2 - Fast Evaluation of Mobility, Balance, and Fear

La Fast Evaluation of Mobility, Balance, and Fear (FEMBAF) dArroyo et al. [1994, cit par Di Fabio et Say, 1997] est une chelle dapprciation de la mobilit, de lquilibre, et des craintes (Tableau V). La FEMBAF se compose de trois parties. La premire est centre sur lvaluation de 22 facteurs pouvant classer le sujet comme risque de chute. La seconde comprend 18 tests fonctionnels. La troisime recueille par questionnaire, les craintes, la douleur, les difficults de mobilit et la perception du dficit de force lors de chacune de ces 18 activits. Le score maximal de 54 correspond la meilleure performance ralisable. Un score de 35 45 reprsente un risque modr de chute et un score infrieur 35 stigmatise un risque majeur. Les rsultats la FEMBAF sont faiblement corrls avec les tests fonctionnels, tels les tests de Tinetti modifi (POMA-M) ou le Timed Up and Go Test. La reproductibilit de la FEMBAF est trs bonne [Di Fabio et Say, 1997].
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Tableau V: Le Modified Fast Evaluation of Mobility, Balance, and Fear (FEMBAF-M) [Di Fabio et Seay, 1997]
RISK FACTORS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. Needs aid for two (or more) basic acivities of daily living (washing, cooking, dressing, walking, continence, feeding) Needs aid for two (or more) instrumental activities of daily living (money management, shopping telephone, medications) Has had a fracture or articular problems at hips, knees, ankles, feet Has visible articular sequela in the mentioned joints Uses a walking device (eg, cane, walker) Limits physical activity to basic activities of daily living at home Self-defines of anxious Complains of vertigo Complains of imbalance Makes complaints suggesting an existing postural hypotension Fell one or two times in the current year Fell more than twice in the current year Require nursing after the fall Had a fracture after the fall Is afraid of falling in general Is afraid of falling indoors (eg, bathtub, kitchen) Is afraid of falling outdoors (eg, bus, stairs, street) Avoids going outside for fear of falling Presents three or more somatic pathologies that require regular medical supervision The pathologies require home-based medical-social supervision Shows a specific pathology likely to reduce falls: neurological (eg, cancer, peripheral neuropathy, multiple sclerosis, lupus) 22. cardiovascular(eg, postural hypotension) musculoskeletal (eg, total joint replacements, arthritis) sensory (eg, visual impairment) other (amputation, Parkinsons disease, Alzheimers disease) yes no yes yes yes yes yes yes yes yes yes yes yes yes yes yes yes yes yes yes yes yes yes no no no no no no no no no no no no no no no no no no no no no
Takes medications that are potentially dangerous in regard to falls: hypotensives neuroleptics hypnotics/anxiolytics antiarrythmics antiparkinsonians analgesics/anti-inflammatory drugs various vasoregulators Risk Factors (= total of yes answers):
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IV.4.3 - Multidimensional Functional Assessment of the Older Adult Questionnaire

Le Multidimensional Functional Assessment of the Older Adult Questionnaire (MFAQ) est une chelle valide apprciant de manire trs large les incapacits et les dsavantages des sujets gs. Sa reproductibilit est bonne [Bergland et al., 2000]. Elle value, de manire la plus souvent binaire (ralisable sans aide ncessite une aide, prsent absent), des indicateurs varis issus de domaines trs divers (activits de la vie quotidienne, nergie lthargie, sant mentale, ressources sociales, etc.).
IV.4.4 - Short physical performance battery for lower extremity function

Le Short physical performance battery for lower extremity function [Guralnik et al., 1994, 1995] combine les mesures de la vitesse de marche, de lquilibre et du relev de chaise pour crer une batterie courte de tests valuant la fonction des membres infrieurs. La batterie a t utilise chez des sujets de plus de 65 ans. La passation dure 10 15 minutes et chaque test est cot de 1 4 partir du temps ncessaire pour raliser totalement la tche. Les scores ont t tablis partir des rsultats du groupe initialement tudi par Guralnik et al. [1994]. Le score 1 correspond aux sujets se situant en de du 25e percentile, 2 du 25e au 50e percentile, 3 du 50e au 75e percentile et 4 au-del du 75e percentile. Les individus incapables de raliser une tche ont un score de zro. La reproductibilit de cette batterie de test est inconnue.
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IV.4.5 - Physical Performance Test

Le test comporte 9 items recouvrant des actes de la vie quotidienne (Tableau VI).
Tableau VI: Physical performance test
Physical Performance Test : Calcul du score total par addition des 9 items 1 : Ecrire une phrase ( les baleines vivent dans locan bleu ) < 10 sec = 4 10,5-15 sec = 3 15,5-20 sec = 2 > 20 sec = 1 Incapable = 0 2 : Simuler une prise alimentaire < 10 sec = 4 10,5-15 sec = 3 15,5-20 sec = 2 > 20 sec = 1 Incapable = 0 3 : Soulever un livre et le poser sur une tagre < 2 sec = 4 2,5-4 sec = 3 4,5-6 sec = 2 > 6 sec = 1 Incapable = 0 4 : Mettre et enlever une veste < 10 sec = 4 10,5-15 sec = 3 15,5-20 sec = 2 > 20 sec = 1 Incapable = 0 5 : Ramasser sur le sol une pice de monnaie < 2 sec = 4 2,5-4 sec = 3 4,5-6 sec = 2 > 6 sec = 1 Incapable = 0 6 : En position debout, faire un tour complet Pas discontinus = 0 Pas continus = 2 Instable Stable 7 : Faire 50 pas < 15 sec = 4 15,5-20 sec = 3 20,5-25 sec = 2 > 25 sec = 1 Incapable = 0 8 : Temps ncessaire pour monter une vole descaliers < 5 sec = 4 5,5-10 sec = 3 10,5-15 sec = 2 > 15 sec = 1 Incapable = 0 9 : Nombre de marche descalier montes et descendues (maximum 4) 0 2
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Mais certains auteurs utilisent une version simplifie 7 items, valide et utilisable chez les personnes ges les plus fragiles, notamment vivant en institution [Pfitzmeyer, 2002]. Dans ce cas, les items 8 et 9 sont supprims
IV.4.6 - Falls Efficacy Scale

La Falls Efficacy Scale (FES) vise mesurer le niveau dapprhension dune personne vis--vis du risque de chute [Favier, 1999]. Lchelle apprcie laide dun questionnaire le degr de confiance en soi au cours de dix activits de la vie quotidienne (Tableau VII). Pour chacune de ces activits, une note de 0 (confiance maximale) 10 (confiance nulle ou activit impossible) est attribue. Une version modifie dans laquelle quatre items relatifs des activits extrieures (utilisation de transports en commun, traverse des rues, petit jardinage ou tendage du linge, utilisation des escaliers) a t propose.
Tableau VII: La Falls Efficacy Scale (FES) [Favier, 1999]
Quel degr de confiance en vous prouvez-vous lors de la ralisation des tches suivantes ? Prendre un bain Accder aux meubles de rangement Prparer un repas courant Se mettre au lit, sortir du lit Ouvrir la porte, rpondre au tlphone Se lever dune chaise, sasseoir Shabiller, se dshabiller Raliser le petit entretien de la maison Faire des courses simples
IV.4.7 - Extra-laboratory Gait Assessment Method

L Extra-laboratory Gait Assessment Method (ELGAM) est littralement la mthode pour lvaluation de lquilibre, hors du laboratoire. LELGAM inclut lapprciation de plusieurs paramtres de la marche (longueur du pas, vitesse de marche, initiation de la marche, capacit tourner la tte lors des dplacements et lquilibre monopodal). La valeur prdictive de ce test nest pas ce jour tablie [Favier, 1999].
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IV.4.8 - Elderly Fall Screening Test

L Elderly Fall Screening Test (EFST) se propose didentifier les sujets haut risque de chute laide cinq items : (1) survenue de plus dune chute, (2) antcdent de chute avec blessure au cours de lanne passe, (3) pisodes occasionnels ou frquents de presque chute , (4) vitesse lente de marche (plus de 10 secondes pour parcourir 5 mtres) et (5) marche instable ou irrgulire. Un point est attribu pour chaque item prsent. Si le score obtenu est suprieur ou gal 2, le sujet est considr comme haut risque. Le score a une bonne corrlation avec le risque de chute et a une bonne valeur prdictive de la chute ou de la presque chute [Favier, 1999].
IV.4.9 - Score STATIFY

Le score STATIFY a t tabli dans le but de dtecter les sujets fort risque de chute dans les tablissements hospitaliers. Dans une tude de cohorte [Oliver et al., 1997], cinq facteurs indpendants et intervenant dans le risque de chute ont t identifis (tableau VIII). Lvaluation est faite par le personnel soignant. Avec le choix dune valeur seuil du score 2 (sur 5), la capacit du test prdire une chute dans la semaine suivante est forte. La sensibilit et la spcificit sont respectivement de 92-93 % et 68-88 %.
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Tableau VIII: Score STATIFY [Oliver et al., 1997]

1 Did the patient present to the hospital with a fall or has he or she fallen on the ward since the admission? Do you think the patient is (questions 2-5) 2 Agitated? 3 Visually impaired to the extent that everyday function is affected? 4 In need of especially frequent toileting? 5 Transfer and mobility score of 3 or 4? Mobility score : 0=Immobile, 1= independent with aid of wheelchair, 2=walks with help of one person, 3= Independent Yes = 1 point, No = 0 Yes = 1 point, No = 0
IV.4.10 - Timed Movement Battery

Le Timed Movement Battery (TMB) mis au point par Creel et al. [2001] cherche mesurer la mobilit partir de la ralisation de 11 tches effectues deux vitesses. Les tches sont les transferts allong-assis, assis-allong et assis-debout, la marche avant sur 6 mtres, la marche arrire sur 3 mtres, marcher et franchir un obstacle de plus de 5,1 cm, la mme tche avec un obstacle de 15,2 cm, une marche en 8 , la monte et la descente de quatre marches et se relever dune position allonge au sol. Le sujet est sollicit une premire fois pour raliser ces tches vitesse normale (cest--dire sa vitesse usuelle librement choisie) puis une seconde fois pour effectuer ces tches le plus rapidement possible (dpart linstruction verbale et chronomtrage). Les rsultats au TMB sont bien trs bien corrls avec les performances au test de Berg, le Timed Up & Go test, lindice de Barthel (indice fonctionnel) et les activits de la vie quotidienne.
IV.5 - Les tests sur plate-forme de force

Ils peuvent complter les tests cliniques en produisant une valuation chiffre et en autorisant lexploration de paramtres spcifiques. La conception des plates-formes a volu avec le temps. Les premires plate-formes dveloppes taient statiques, ces matriels ont
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bnfici dvolutions et sont aujourdhui encore utiliss. Dautre part, quelques temps aprs les plateformes statiques, des plates-formes dynamiques ont t conues. Enfin, aux mesures posturales effectues sur les diffrents types de plate-forme peuvent tre coupls des enregistrements lectromyographiques et cinmatiques [Thoumie et al., 1999a]. Cette dernire approche place lvaluation dans la sphre de la recherche.
IV.5.1 - Les paramtres tudis
Systmes sensoriels valus

Les tests sur plate-forme, stable principalement, nvaluent essentiellement quune partie des performances du systme postural du fait de la position quasi-statique [Gagey et al. 1992]. Les affrences utilises pour assurer lquilibre sont essentiellement proprioceptives, extroceptives (barorcepteurs plantaires) et visuelles. Selon Pyykko [1993], le systme vestibulaire aurait un rle insignifiant dans le contrle de la posture sur plate-forme stable. Le seuil de sensibilit des rcepteurs vestibulaires (canaux semi-circulaires) ntant obtenu quau-del dun mouvement de 4 deg. dangle [Pyykko, 1993]. Cette hypothse est confirme par Di Fabio [1995] et Danis et al. [1998] qui constatent une impossibilit de diffrencier des sujets avec et sans troubles vestibulaires partir des mesures obtenues sur des plates-formes stables comme sur des plates-formes dynamiques. Ce constat confirme galement la diffrence entre tenir une posture debout stable et les performances dquilibre. Deux lments mesurs sont sujets variation selon les tudes et les auteurs. Il sagit de la frquence dchantillonnage et des variables mesurs.
Frquence dchantillonnage
La cadence dchantillonnage des plates-formes de stabilomtrie destines un usage clinique de routine a initialement t fixe 5 Hz. Elle a, depuis ces dernires annes, volu
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40 Hz [Gagey et al., 2001]. Certains auteurs comme, par exemple, Haas et Burden [2000] utilisent des frquences dchantillonnage bien plus leves (300 Hz). La supriorit de cette mthode na pas pu tre dmontre. La longueur de dplacement du centre de pression augmente avec la frquence. linverse, des donnes parasites ou bruits de fond risquent dtre recueillis [Gagey et al., 1999]. Pour notre part, selon le matriel utilis, la frquence dchantillonnage tait de 200 Hz (plate-forme AMTI) ou de 64 Hz (plate-forme PF-01) (Cf. infra).
Paramtres tudis
On note selon les publications, ltude de diffrents paramtres du centre de pression (CP) ou du centre de gravit (CG). Le CP se dfinit comme le point dapplication de la rsultante des forces de raction du sol, barycentre des forces de raction verticales rparties sur lensemble de la surface de contact pied-sol [Farenc et al., 2001]. Le CP et le CG peuvent, dans la plupart des cas, tre dcomposs selon les deux plans directionnels : antropostrieur (AP ou frontal) et mdiolatral (ML ou sagittal). Il est aujourdhui reconnu que les dplacements du CP ne sont l que pour contrler ceux, horizontaux du CG [Rougier et Toschi, 2001]. Pour les paramtres de dplacement du centre de pression, les indicateurs les plus frquemment tudis sont les coordonnes moyennes du CP, la surface de lellipse contenant 85 ou 95 % des points reprsentant le dplacement du CP ou la distance totale parcourue par ce dernier [Thoumie, 1999a]. Il sagit principalement de : La longueur de dplacement du CP (en mm) ; La variabilit de dplacement du CP (en mm) est lcart type du
paramtre prcdent ; Lamplitude maximale de dplacement du CP (en mm) ;
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Lamplitude moyenne des oscillations du CP (en mm) ; La vitesse moyenne de dplacement du CP (en mm.s-1); La vitesse maximale de dplacement du CP (en mm.s-1).
Les mmes indicateurs sont repris pour dfinir la mobilit du CG avec, en plus, une possibilit de dcomposition des mouvements verticaux du CG. Les rsultats des diffrentes tudes montrent une tendance laugmentation des mesures avec lge. Il existe tout un panel de mthodes mathmatiques de traitement des donnes brutes : distribution statistique, analyse spectrale, analyse chaotique, analyse en mouvement brownien fractionnaire. Ce dernier modle permet de dterminer la part dalas et de dterminisme prsents dans les mcanismes de contrle impliqus dans le maintien de la position debout [Farenc et al., 2001 ; Rougier, 2001 ; Rougier et Toschi, 2001]. Les donnes du signal peuvent bnficier dune analyse de Fourier. Celle-ci est base sur le fait que tout signal analogique peut tre reprsent comme une somme infinie de sinusodes, chacune avec son amplitude et sa phase propre [Amblard, 1998]. Les dplacements du CP ont longtemps t considrs comme reprsentatifs de ceux horizontaux du CG (CGh). Mais en fait la relation entre ces deux variables est plus complexe et traduit les phnomnes de rgulation de la posture. Thoriquement, la dtermination de la position du CG ncessite la connaissance de lemplacement dans lespace tridimensionnel des centres de rotation des diverses articulations [Rougier, 2001]. Si des systmes sont capables denregistrer automatiquement les dplacements de marqueurs verticaux (actifs ou passifs) positionns sur la peau, linvestissement matriel et la lourdeur mthodologique limitent son utilisation en pratique courante. En position statique, les mouvements du centre de gravit peuvent galement tre calculs partir dun traitement mathmatique des variations du centre de pression. Le principe utilis repose sur une relation frquentielle entre les
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amplitudes respectives de chacun des mouvements de CG et de CP [Rougier et al., 2001]. Les rsultas obtenus permettent dextrapoler les mouvements du CG dans le sens vertical (CGv) et horizontal (CGh). La diffrence entre les mouvements du CP et du CGv est particulirement intressante puisquelle traduit la raideur musculaire [Rougier, 2001 ; Rougier et al., 2001]. Cette donne est intgrer dans les valuations de rhabilitation musculaire. Nous lavons fait lors de lexprience cherchant valuer les effets des tirements musculaires (Cf. Infra).
IV.5.2 Les diffrents types de plates-formes

On distingue trois types de plates-formes informatises : les plates-formes stables ou statiques, les plates-formes dynamiques et les plates-formes servocommandes.
Les plates-formes stables ou statiques

Conception Les plates-formes de force sont composes dun plateau rigide de forme et de taille variables reposant sur des transducteurs quartz ou sur des jauges de contrainte. Les formes les plus courantes sont carres ou triangulaires. Les plates-formes de force fournissent des mesures des forces verticales et parfois des forces de cisaillement horizontales. La mesure des forces et des moments exercs au niveau de la plate-forme permet de calculer les coordonnes du centre de pression (CP) et de suivre ses variations dans le temps. Le CP reprsente le point dapplication de la rsultante des forces de raction exerces par le sujet pour maintenir son quilibre [Rougier et Toschi, 2001]. Les mouvements du CP ne traduisent que le contrle des mouvements du centre de gravit (CG).
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Dans les conditions dquilibre quasi-statique, les variations du CP sont corrles celles du centre de gravit. Le point dapplication des forces rsultantes au sol se confond avec la projection au sol du centre de gravit du sujet en condition statique uniquement [Amblard, 1998]. Dans les conditions dinstabilit, la stabilomtrie nanalyse que les variations du CP qui ne sont plus reprsentatives des variations du CG [Amblard, 1998 ; Thoumie, 1999a]. Les mouvements du CP traduisent instantanment les variations incessantes du niveau de force musculaire [Rougier et Toschi, 2001]. partir de ces mesures lmentaires, dautres mesures peuvent tre ralises partir de mthodes plus sophistiques danalyse du mouvement et de modlisation mathmatiques.
Les plates-formes instables non servocommandes

Elles enregistrent la capacit tenir sur une plate-forme passive mobile dans une position prdfinie. Le sujet provoque lui-mme des dsquilibres dans des situations varies (appui uni ou bipodal, yeux ouverts ou ferms, avec ou sans feed-back, etc.).
Les plates-formes instables servocommandes

Elles sont animes de mouvements alatoires produits par un moteur. Certaines dentre-elles peuvent ainsi produire des translations et des inclinaisons selon deux axes. Des mouvements de lenvironnement visuel peuvent galement tre produits par ce type dappareil, induisant ainsi des situations de conflit entre les diffrentes affrences, plus ou moins faciles grer.
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Les autres modles existants

Dautres modles de plate-forme peuvent produire une vibration des frquences variables de 20 100 Hz [Lindmark et al., 1999] visant stimuler les systmes sensoriels. Il est galement possible dassocier ltude posturographique, lanalyse cinmatique ou llectromyographie. Ceci permet dtudier la chronologie et lamplitude des mouvements, les latences de rponse musculaire et les squences de recrutement [Lafont, 1999]. Ainsi, ltude couple de la stabilit monopodale et de lactivit musculaire permet de mettre jour des stratgies dquilibre diffrentes selon les dficiences. Par exemple, les patients prsentant une instabilit fonctionnelle de la cheville utilisent des stratgies dquilibre centres sur la hanche [Tropp et al., 1995].
IV.5.3 - Mthodologie dutilisation

Lutilisation des plates-formes de force ncessite, pour ltude de lquilibre, une normalisation des paramtres afin dassurer la reproductibilit de lexamen et la comparaison de populations diffrentes.
Modification du rfrentiel du sujet

Les plates-formes peuvent tudier les modifications induites par des changements du rfrentiel visuel ou de posture (mono ou bipodale). La situation yeux ouverts ncessite une stabilisation du regard sur une cible place environ un mtre. La dure des acquisitions est de lordre de 20 50 secondes en bipodal et plus rduite en monopodal. La position des pieds est variable selon les auteurs. La position peut tre libre ou impose [Thoumie, 1999a]. Dans ce dernier cas, langulation et lcartement entre les pieds sont le plus souvent contraints. Le nombre de rptitions est galement variable. En station debout immobile en appui bipodal, chez les sujets jeunes et sains, la surface balaye par le CP est rduite de
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lordre de 1 cm2. La fermeture des yeux augmente la surface doscillations. Le rapport entre les valeurs mesures les yeux ouverts et les yeux ferms constitue le coefficient de Romberg. Chez les enfants, il est gal 1, contre 1,5 chez les adultes jeunes (de 20 60 ans) et 2 chez les sujets gs de plus de 60 ans. Autrement dit, leffet du contrle visuel reprsente prs de 50 % du contrle postural chez ces derniers [Pyykko , 1993]. Ds lors, chez les sujets gs, la suppression de lentre visuelle les prive de 50 % de leurs affrences permettant de compenser les dficiences des autres sources daffrences sensorielles. Cette mthode est donc frquemment choisie chez les sujets gs.
Modification de lappui sur le support

partir de la position initiale en appui bipodal, les pieds ouverts vers lextrieur, plusieurs auteurs ont propos de modifier les conditions dappui au sol, de manire tre plus discriminant chez les sujets jeunes notamment. Le choix dun appui pieds en tandem, dun appui monopodal ou linterposition dun support de mousse de faon rduire les affrences de la sole plantaire ont t utiliss. Cette entre est trs fortement utilise chez les enfants et trs accessoirement par les sujets gs [Pyykko, 1993]. Lappui monopodal peut tre utilis, soit pour rduire le polygone de sustentation et augmenter la difficult de la tche, soit pour permettre une comparaison des membres infrieurs entre eux, dans le cas datteinte unilatrale [e.g. Fridn et al., 1989]. Il a galement t propos dvaluer non plus la possibilit de maintenir un corps le plus immobile possible, mais au contraire de dfinir les limites du contrle de lquilibre.
Modification des consignes (test de limite de stabilit)

Afin de dpasser lapprciation du contrle de lquilibre propos dans des conditions quasi-statiques, certains auteurs ont dfini une nouvelle modalit dutilisation des platesformes de force. La consigne de se tenir le plus immobile possible est remplace par une
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consigne de recherche de mobilit. Il sagit de demander au sujet de raliser, sans risquer une chute, un mouvement volontaire de dplacement du corps, pieds fixes dans les quatre directions cardinales [Hamman et al., 1992]. Lobjectif est de dfinir les limites de stabilit des sujets (limits of stability LOS) afin dvaluer les capacits mouvoir volontairement son centre de gravit. Le critre dvaluation est lamplitude maximale de dplacement du centre de pression ou du centre de gravit, lors de mouvements volontaires de dplacement du corps dans les plans antropostrieur et en mdiolatral. Utilisant la modlisation biomcanique assimilant les sujets un pendule invers oscillant partir des chevilles, il a t dfini des valeurs thoriques normales de dplacement du centre de gravit. Les limites thoriques de stabilit sont denviron 12 deg. dans le plan antropostrieur (8 deg. antrieurement et 4 deg. postrieurement) et 16 deg. dans le plan mdiolatral (8 deg. de chaque ct) [Hamman et al., 1992]. Cette aire reprsente un cne dans lequel le centre de gravit peut se mouvoir sans imposer de changement dappui des membres infrieurs ou de rattrapage avec les membres suprieurs. Lors de la ralisation de ce test, des donnes spatiales et temporelles sont enregistres (vitesse du mouvement, excursion maximale, contrle directionnel). Des valeurs thoriques calcules selon la taille du sujet sont aujourdhui dfinies [Boulgarides et al., 2003] et permettent de raliser le 100 % LOS, o la tche consiste atteindre huit cibles visuelles disposes, dans les quatre directions cardinales et les quatre diagonales 100 % de la limite thorique. Le test LOS a t propos sous une version modifie, o la tche consiste atteindre huit cibles visuelles disposes, 75 % de la limite thorique (75 % LOS). Cette version qui est rpute bien corrle avec la prcdente sest montre [Clark et Rose, 2001], chez des sujets vivant domicile, reproductible un jour dintervalle. Les diffrences de valeur entre chaque jour ntaient pas significatives et les corrlations taient modres bonnes. Une version o les cibles sont disposes 100 % des valeurs thoriques existe galement.
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Au cours de la ralisation dexercices visant dplacer volontairement le centre de pression [Blin et Weber 2001; Weber et al. 2002] ou galement centre de gravit [Hamman et al. 1992], en direction de cibles visuelles places en de des limites thoriques, il est possible denregistrer les oscillations posturales des sujets. Blin et Weber [2001] ont mis en vidence, chez 65 sujets gs, un lien entre les performances stabilomtriques dans les plans antropostrieur et mdiolatral et lapprciation subjective de stabilit dcrite par les patients (stabilit et / ou peur de tomber). Dans cette tude, le plan mdiolatral est apparu plus discriminatif. Weber et al. [2002] ont confirm dans une seconde tude les diffrences de performances entre des sujets jeunes et sportifs et des sujets gs.
IV.5.4 - Fiabilit, validit et sensibilit des mesures par plate-forme

Il existe une grande diversit de matriels, ce qui rend difficile la comparaison des tudes entre elles. La reproductibilit des valuations avec les plates-formes nest pas formellement dmontre [Harstall, 2000]. La reproductibilit varie, de manire trs importante, selon les tudes, les conditions dutilisation et les indicateurs choisis. On retrouve des variations du coefficient de corrlation intraclasse (CCI) allant de 0,26 0,88. Il conviendrait de ltablir avec une mthodologie rigoureuse sur des groupes de patients aux caractristiques posturales ou pathologiques varies. Dans tous les cas, il convient tout au moins de raliser plusieurs tests et den faire une moyenne pour rduire la variabilit. La validit et la sensibilit des mesures effectues avec une plate-forme sont galement sujettes questionnement. Dans sa revue de littrature recensant les tudes faites pour dterminer ces qualits, Harstall [2000] na pas pu mettre en lumire, la moindre tude bien mene sur ce thme.
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Dans le mme temps et pour rpondre ces interrogations, Corriveau et al. [2000] suggrent de faire quatre rptitions pour obtenir une trs bonne reproductibilit intra- dans le plan antropostrieur (AP) et le plan mdiolatral (ML) du test en appui bipodal, les yeux ouverts. Dans ces conditions, les auteurs dterminent le changement millimtrique minimum dtectable fix 10 mm (AP) et 16 mm (ML). Haas et Burden [2000], de leur ct, valident un protocole sur plate-forme statique, caractris par des enregistrements de 30 secondes reproduits trois fois. Autre critique de cette mthode, les modifications posturales mesures sur plate-forme de stabilomtrie ne correspondent pas ncessairement des modifications des capacits fonctionnelles [ONeil et al, 1998]. Balooh et al. [1998] mettent en vidence que les performances en posturographie statique ou dynamique ont une volution peu corrle avec lvolution du test de Tinetti ou les pisodes de chutes constats chez les sujets gs. Ces auteurs posent lhypothse de limportance primordiale des comportements individuels sur la dtermination des chutes. Owings et al. [2000] ont montr que les performances en posturographie ne sont pas prdictives du risque de chute antrieur de la personne ge. Chez les sujets sains, Nichols et al. [1995] ont mis en vidence des modifications de dplacement du centre de gravit accompagnant la fermeture des yeux, le rtrcissement du polygone de sustentation ou les mouvements de la surface dappui. Les conditions les plus simples (appui bipodal sur une surface stable ou mme lappui unipodal statique) ne seraient pas dmonstratives dventuelles dficiences modres. Il est donc indiqu, chez des sujets jeunes, dutiliser des conditions susceptibles de mettre en vidence des diffrences (privation de la vision, position des pieds, mouvements de la plate-forme). Pour Di Fabio [1995], les tests posturographiques sur plate-forme statique seraient lgrement meilleurs que ceux effectus sur plate-forme dynamique. Dautres auteurs [Chang et Krebs,1999] prnent ltude de situations dynamiques comme dinitiation de la marche.
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Ces situations permettent, par ltude simultane du centre de pression et du centre de gravit, de mieux discriminer la performance la marche de sujets gs.
IV.5.5 - Comparaison des performances aux tests sur plate-forme et aux tests cliniques
Les performances aux tests posturographiques sont faiblement corrles avec les performances aux tests fonctionnels. Ekdahl et al. [1989] comparant les performances posturographiques et chronomtriques en appui monopodal ont retrouv des corrlations faibles. Boulgarides et al. [2003] confirment ces rsultats avec le 100 % LOS et le Clinical test of sensory interaction for balance modifi (qui consiste raliser des tches dquilibre postural dans quatre conditions : yeux ouverts ou ferms, sur une surface ferme ou de la mousse). Les corrlations de ces deux tests sont nulles faibles avec le Berg Balance test, avec le Functional Reach test et le Timed Up & Go test . Il ne sagit pas ici de rsumer cette vaste problmatique en un dbat entre les tenants de la mesure clinique, rpute plus fonctionnelle, et les tenants de la mesure instrumentale, rpute plus scientifique. Ces rsultats, conforts par notre exprience thrapeutique, laissent plutt supposer que les tests cliniques et les tests instrumentaux valuent deux composantes complmentaires de la fonction dquilibration. Pour ce faire, il apparat indispensable de confirmer ou dinfirmer la corrlation entre les tests sur plate-forme de force et certains tests cliniques. Deux tests simples dutilisation, ne ncessitant quune courte passation, nous ont paru particulirement intressants explorer. Il sagit du Timed Up & Go test, trs frquemment utilis pour lvaluation clinique, et du One leg balance test ou test de lappui monopodal, ayant la rputation davoir un pouvoir discriminant entre les sujets risque de chute grave et les autres. Les rsultats ces tests sont-
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ils corrls avec les performances sur plate-forme de force ? Nous tenterons de rpondre cette question dans la partie exprimentale A.
Conclusion
La multitude de tests utiliss pour explorer les capacits fonctionnelles de locomotion et dquilibre des sujets illustre la difficult valuer ces fonctions. La complexit de ces fonctions, la diversit des stratgies mises en uvre expliquent, pour partie, cette difficult et linconstance de la corrlation entre les diffrents tests. Comme nous lavons vu prcdemment, chez les sujets gs, il a t propos de raliser certains tests en condition de double tche (tche dquilibre et tche cognitive, le plus souvent). Nous allons, dans les pages suivantes, faire le point pour savoir si les aperformances posturales sont altres par laddition dune seconde tche.
Chapitre V : Equilibre des sujets gs et charge cognitive
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Chapitre V. quilibre des sujets gs et charge cognitive

Traditionnellement, le contrle postural est considr comme un processus automatique, indpendant des processus cognitifs. Cependant, cette proposition est actuellement remise en question. Comme nous le verrons, lhypothse dun mcanisme commun est aujourdhui propose. Cette notion suggre que des processus cognitifs pourraient influencer la capacit dquilibre et expliquer, chez les sujets gs, la survenue de chute intervenant frquemment lors de la ralisation simultane de plusieurs tches. Il sagit le plus souvent de lassociation dune tche de locomotion avec, dans le mme temps, une ou deux tches cognitives (remmoration et verbalisation, par exemple). Pour cette raison, plusieurs tudes ont t ralises pour apprcier les effets de laddition dune charge cognitive sur lquilibre de sujets jeunes ou gs.
V.1 - Demande dattention et contrle postural

Historiquement, le premier travail sur les effets de lattention sur le contrle postural date de 1925. Fearing (cit par Andersson) avait alors montr que les performances des sujets chutaient quand ils taient distraits [Andersson, 1998]. Chez les sujets prsentant une dficience structurelle ou fonctionnelle, lie une pathologie ou au processus de vieillissement, les situations o le sujet doit raliser une double tche (tche de contrle postural et tche cognitive cest--dire calcul mental, rcitation, raction verbale un stimulus auditif, rflexion, remmoration), sont particulirement critiques. Parmi les premiers stre intresss ce phnomne, Stelmach et al. [1990] ont tudi comparativement, chez des sujets jeunes vs des sujets gs, les variations de dplacement (vitesse, amplitude et variabilit) du centre de pression chez des sujets devant raliser un quilibre debout stable ou modrment instable additionn, dans un second temps,
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dune tche cognitive (tche mathmatique) ou dune tche motrice (prise manuelle). Chez les sujets gs, il a t constat un accroissement du temps ncessaire pour retrouver un quilibre normal quand une tche de calcul mathmatique tait additionne. De leur ct, Teasdale et al. [1993] ont mis en vidence que plus les informations sensorielles sont diminues, plus la tche est difficile raliser et demande de lattention, pour les sujets gs. Plus gnralement, ce constat a t confirm ds 1991 par Geurts et al. [1991], chez des personnes amputes dun membre infrieur. Il a t corrobor depuis, plus rcemment chez des personnes atteintes de la maladie de Parkinson [Morris et al., 2000 ; Bloem et al., 2001 ; OShea, 2002], victimes dun accident crbral [Bowen et al., 2001 ; Brown et al., 2002], ou prsentant une lsion incomplte de la moelle pinire [Lajoie, 1999]. Chez les sujets gs sains, la perturbation lie la situation de double tche nest pas constamment retrouve si elle est mise en vidence, de faon modre, dans des conditions sensorielles perturbes [Brauer et al., 2001] ou lors de la ralisation de tches dquilibre difficiles et inhabituelles [Dault et al., 2001], elle nest pas mise en vidence par ShumwayCook et al. [1997b], ni par Melzer et al. [2001] qui ont observ une diminution des oscillations posturales des sujets, en condition de double tche, sexpliquant par une mise en place de stratgies motrices particulires (cocontraction des muscles de la cheville). Chez les sujets sains et sportifs, il a mme t not une amlioration des performances par laddition dune tche secondaire [Canal et Pozzo, 1987 ; Vuillerme, 2002]. Shumway-Cook et al. [1997b] comparant les performances posturales sur une plateforme de force lors dun exercice en position rige stable sur une surface ferme ou souple, coupl ou non, une ou deux tches cognitives, ont trouv, en situation de tches simultanes, une diminution plus importante des performances posturales que des performances cognitives. Lintroduction dune seconde tche cognitive faisait apparatre une diffrence entre les sujets gs chuteurs par rapport aux sujets gs sains et aux sujets jeunes. Si les sujets sains ne sont
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pas affects, quelles que soient les conditions sensorielles, linverse, les sujets gs ayant un dficit dquilibre ont des performances posturales altres, quelle que soit la condition sensorielle, lors de lintroduction de stimuli auditifs [Shumway-Cook et Woollacott, 2000]. Paralllement, chez ces mmes sujets, le taux de rponses exactes aux stimulations auditives diminuait dans les conditions sensorielles plus difficiles signant une rduction des disponibilits cognitives [Shumway-Cook et Woollacott, 2000]. Brown et al. [1999] ont tudi comparativement les rponses des perturbations externes de lquilibre en situation de simple ou double tche. Si les auteurs nont pas mis en vidence que le type de stratgie de rquilibration modifiait la demande attentionnelle chez les sujets jeunes, au contraire chez les sujets gs la demande attentionnelle augmentait selon le type de stratgie utilise (stratgie de cheville ou stratgie du pas ou du trbuchement stepping). Laddition de lexercice de comptage rebours ne modifiait pas le type de stratgie utilis, mais par contre modifiait la cinmatique de la stratgie du pas. Il apparat galement, quau-del des performances posturales qui sont rduites lors de laddition dune tche cognitive secondaire, les performances motrices sont aussi entraves. Hauer et al. [2002] ont dmontr que les performances isomtriques du quadriceps taient altres en situation de double tche, plus particulirement chez les sujets gs fragiles. Leffet des tches motrices sur les performances mentales a galement t tudi. Il apparat que les performances mentales sont altres quand on demande simultanment aux sujets de raliser une tche posturale ou une tche motrice. Plus la tche est complexe, plus leffet est important. Ainsi, de manire rciproque, les situations associant tche cognitive et tche de contrle postural perturbent les performances cognitives des sujets que ce soit la vitesse de rponse verbale un stimulus auditif [Teasdale et al., 1993 ; Marsh et Geel, 2000 ; Teasdale et al, 2001] ou le nombre derreurs dans les rponses verbales (chez des sujets atteint de la maladie de Parkinson) [Bloem, 2001] ou dans des tests visiospatiaux
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[Andersson,1998]. La difficult chez les sujets gs passer rapidement dune tche lautre pourrait contribuer exacerber le risque de chute [Maki et al., Neurorep 2001]. Ce constat a t confirm depuis par Hauer et al. [2002] chez des sujets gs fragiles avec ou sans dficit intellectuel. Ils ont retrouv une difficult de la capacit dplacer rapidement lattention dune tche lautre, plus particulirement chez les sujets gs fragiles. Contrairement Shumway-Cook et al. [1997b], Hauer et al [2002] nont pas, pour leur part, fait le constat dune mise en priorit des tches motrices au dpend des tches cognitives. Chez des sujets prsentant une lsion incomplte de la moelle pinire, Lajoie et al. [1999] nont pas not daugmentation des temps de raction des stimuli auditifs en situation de tche statique (maintien de la position assise ou de la position debout). Par contre, lors de la marche, le temps de raction tait augment, plus particulirement quand le stimulus tait prsent lors de la phase dappui unipodal. Ces rsultats ont une implication pour les sujets gs, induisant un risque accru de chute, dans les situations o ils ont grer simultanment deux tches, mme si ces tches sont considres comme automatiques ou de bas niveau de difficult [Marsh et Geel, 2000]. Ces modifications de performances fonctionnelles ont t expliques par des modifications des rponses neuromusculaires.
V.2 - Tche cognitive et rponses neuromusculaires

Au niveau physiologique, leffet de laddition dune charge cognitive sur les rponses neuromusculaires a t tudi par Rankin et al. [2000]. Ltude lectromyographique de lactivit des muscles triceps, tibial antrieur, biceps fmoral du droit fmoral, recteurs du rachis et droit de labdomen a t ralise au dcours dune activit de contrle postural, dans deux conditions : exercice dquilibre simple et exercice dquilibre associ des exercices de dcompte mental (quilibre + maths). Les rsultats ont mis en vidence, chez les sujets jeunes
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comme chez les sujets gs, une diminution de lamplitude de rponse du muscle antagoniste lors de la srie quilibre + maths . Cette diminution de lactivit musculaire lors de la ralisation simultane dune seconde tche suggre une moins bonne disponibilit des processus dattention durant la ralisation dune double tche. Les rsultats montrent galement une perturbation plus importante en double tche des sujets les plus gs. Il est donc clairement tabli que, pour certaines personnes, la rgulation du systme neuromusculaire peut, cette occasion, tre insuffisante du fait de la captation de lattention par la tche cognitive. Pour leur part, Brauer et al. [2002] ont constat un temps de raction motrice accru et des ractions motrices modifies en situation de tche multiple. Au final, le groupe de sujets gs lquilibre dficitaire a d choisir de traiter en priorit la tche motrice et la tche de raction verbale, alors que les sujets jeunes pouvaient les raliser de manire concomitante. De leur ct, Melzer et al. [2001] ont observ chez les sujets gs le dveloppement de stratgies motrices particulires, telle la mise en contraction des muscles de la cheville lors de laddition dune tche cognitive conduisant une diminution des oscillations posturales. Pour rcuprer des situations de dsquilibre, lorsquils sont soumis des doubles tches, les sujets gs ralisent un pas plus volontiers [Brown, 1999]. Si lintrication, chez le sujet g entre tche cognitive et tche dquilibre parat tablie, la modification des performances des tests cliniques simples et lamlioration de la valeur discriminante de tests, tels le Timed Up & Go ou le One leg balance , sont inconnues. Nous tenterons de rpondre cette question dans la partie exprimentale A.
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V.3 - Changement dinformation sensorielle et quilibre

Si la suppression dinformations sensorielles est une source de perturbation chez les sujets gs chuteurs, la rintgration daffrences sensorielles ou les conflits sensoriels sont galement source de dsquilibres [Matheson et al., 1999]. Les modifications soudaines du plan de rfrence visuelle sont galement sources de dsquilibre chez la personne ge. Ainsi, louverture des portes dun ascenseur, associe un changement brusque de luminosit (plus particulirement une faible luminosit dans la cabine dascenseur), peuvent provoquer des chutes louverture des portes [Simoneau et al., 1999]. Linfluence ngative des perturbations dans le champ visuel (survenue mouvements, par exemple) est particulirement importante quand les informations sensorielles provenant de la cheville sont altres [Borger et al., 1999]. Teasdeale et Simoneau [2001] ont tudi la rintgration dinformations visuelles ou proprioceptives. Et ont mis en vidence quen labsence de vision, les sujets gs taient plus affects par la rintgration des affrences proprioceptives que les sujets jeunes. Dans les deux groupes, plus de 10 secondes taient ncessaires pour rinvestir les nouvelles informations sensorielles. La rintgration de la proprioception en condition de vision occasionnait galement une perturbation posturale. Cette perturbation tait plus importante chez les sujets gs. Aprs 10 secondes, lquilibre postural tait nouveau stable . linverse, la modification des affrences sensorielles noccasionnait pas plus de perturbation chez les sujets gs. Cette tude dmontre la difficult, chez les sujets gs, de rguler la gestion, par le systme central, des diffrentes informations sensorielles. La hirarchisation des diffrentes affrences est moins rapide sous leffet du vieillissement. Si une entre sensorielle est perturbe, il est plus difficile pour un sujet g de sen dfaire et de privilgier rapidement les autres affrences sensorielles. En dautres termes, pour les sujets gs, une amlioration des informations sensorielles nentranerait pas ncessairement damlioration
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de lquilibre [Teasdeale et al., 2001]. Ceci nest pas contradictoire avec la notion que la dtrioration neurologique priphrique et musculaire contribuerait au risque de chute. Cela dmontre simplement la richesse et la complexit du contrle moteur permettant de maintenir lquilibre. Cela valide galement lhypothse que lorsque les affrences sensorielles sont variables, cela requiert, chez les sujets gs, une attention plus importante. En rsum, les affrences proprioceptives provenant de la cheville (et plus gnralement des membres infrieurs) procurent les informations essentielles. En cas de perturbation des affrences proprioceptives, si les informations visuelles ne sont pas utilisables, il y a manque dinformations redondantes permettant dassurer lquilibre. linverse, si les informations proprioceptives de la cheville sont les seules perturbes, les sujets utilisent les autres canaux dinformation pour maintenir leur quilibre. Les perturbations dinformations montrent les limites adaptatives du systme nerveux central, mme chez les sujets jeunes.
Conclusion
Il apparat quavec le vieillissement, les sujets gs ont besoin de plus dattention pour raliser des tches posturales difficiles ou effectues dans des conditions sensorielles perturbes. La ralisation simultane de tches motrices et de tches cognitives conduit une diminution des performances de lune et / ou de lautre. Dans cette situation de double tche, le comportement est modifi. Les sujets gs ont plus de difficult grer les variations des affrences sensorielles et rtablir de nouvelles hirarchies entre les diffrentes entres. Les diffrentes dficiences et diminutions de capacits fonctionnelles, que nous avons voques lors des deux derniers chapitres, justifient naturellement la mise en place de programmes de rhabilitation. Le prochain chapitre est consacr un tat des lieux des pratiques.
Chapitre VI : Activits physiques et kinsithrapie pour prvenir les effets du vieillissement
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Chapitre VI - Activits physiques et kinsithrapie pour prvenir les effets du vieillissement

La chute nest pas une contrepartie invitable du vieillissement. En effet, 50 % des sujets gs ne chutent jamais [Fardjad, 1999]. Partant de ce constat, une approche prventive est envisageable. On distingue les actions de prvention primaire (chez des sujets nayant jamais chu) des actions de prvention secondaire (chez des sujets ayant au moins dj chut une fois). Les objectifs sont dintervenir sur les facteurs favorisant de la chute ou de rduire les consquences de ces dernires. Pour cela, des consultations de prvention de la chute sont organises. Une prise en charge valuative et ducative pluriprofessionnelle est le plus souvent propose. Ces consultations peuvent sadresser des sujets partir de 50 ans, mais la majorit dentre elles cible des populations plus ges (plus de 70 ans). Au niveau mdical, la prise en charge de certaines pathologies et la rduction des traitements mdicamenteux font partie des pratiques. Lamlioration des apports nutritionnels revt une importance certaine. Au niveau matriel, il est souvent envisag lamnagement du domicile ou lutilisation de dispositifs de scurit. La prvention de la chute fait galement lobjet de programmes dactivits physiques ou de kinsithrapie. Un certain nombre dtudes ont dj t faites pour en valuer lefficacit. Certaines dentre elles ont t ralises chez des sujets encore autonomes, dautres, au contraire, se sont intresses des sujets dpendants, vivant en institution. Les moyens employs dans ces sessions sont trs varis. Ils sont parfois complts par des exercices (ou activits) raliss domicile par les sujets [Jacquot et al., 1999 ; Brown, 1999]. Dans une mta-analyse ralise par Province et al. [1995], il est constat que les contenus, frquences et intensits de prise en charge sont variables. Les grands axes de traitement de linstabilit posturale sont : lentranement de lquilibre statique et dynamique, le
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renforcement des muscles priarticulaires de la hanche, du genou et de la cheville, lassouplissement (gain damplitude) des articulations du tronc et des membres infrieurs, le dveloppement de lendurance, lapprentissage des relevs du sol, la prescription (et si besoin laide lutilisation) daides techniques [Skelton et Dinan, 1999]. Le management (ou prise en charge) des patients atteints dostoporose comprend un volet de prvention des chutes afin dviter les fractures traumatiques de ces sujets [Turner, 2000]. Cet axe constitue une priorit du traitement des personnes atteintes dostoporose. Cette action est complmentaire du management kinsithrapique gnral qui vise redynamiser ces sujets, par des exercices des articulations portantes, une activit physique arobie rgulire [Association Mdicale Canadienne, 2003 ; Elward et Larson, 1992 ; McGilvray et Cott, 2000] et en sollicitant le travail des muscles en regard des zones sujettes des fractures ostoporotiques afin de stimuler lostogense [Vaillant et al., 1996]. Lactivit doit viser particulirement ces zones risque [Elward et Larson, 1992]. Lobjectif est daugmenter la force et la masse musculaire qui sont bien lies avec la densit osseuse [Ernst, 1998]. Si accrotre la masse osseuse est peu raliste, la maintenir est possible [Inoue et al., 1993]. Globalement, les diffrentes interventions ont dmontr leur efficacit prvenir les chutes. Une mta-analyse partir de seize travaux de recherche confirme ces effets positifs [Santos et Suarez, 2003]
VI.1 - Programmes dentranement physique et de kinsithrapie

Lactivit physique est positive chez les sujets gs et leur permet de maintenir leur capital physique et de rduire le risque de chute. Mais lactivit physique nest conserve spontanment que par une minorit dentre eux. Aussi, une prise en charge dans une structure de prvention se justifie pour la majorit. Pour ceux-ci, les effets du rentranement ont t
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mis en vidence avec des gains en capacit physique, mais aussi en performances fonctionnelles. Plusieurs revues de littrature [Bonaiuti et al., 2002 ; Brown, 1999 ; Gillespie, 2001 ; Jacquot et al., 1999 ; McGilvray et Cott, 2000 ; Turner, 2000] permettent de dgager les grandes dominantes de ces traitements. Il sagit du renforcement musculaire, du dveloppement de lendurance, de lamlioration de lquilibre ou de la ralisation dactivits sportives. On peut galement distinguer les tudes menes chez des volontaires sains ou des sportifs, de celles effectues chez des sujets sains en institution et, enfin, des tudes ralises chez des sujets fragiles ou chuteurs.
VI.1.1 - Effets de lentranement sur le renforcement musculaire

Il est destin rpondre laffaiblissement musculaire frquemment not chez les sujets gs. La diminution de force touche prfrentiellement les muscles proximaux des membres infrieurs. Si ce dclin musculaire samorce partir de 30 ans, a nest que vers la cinquantaine quil est perceptible par la majorit des sujets. Plusieurs causes sont releves, parmi lesquelles les troubles nutritionnels et la sdentarit. La majorit des programmes intgre une dominante dentranement musculaire [McGilvray et Cott, 2000]. lissue de notre propre revue de littrature, il apparat que la qualit des tudes est trs variable. Dans une grande partie des tudes, il ne sagit que dtudes prospectives longitudinales non contrles [Buchner et al., 1997 ; Evans, 1995 ; Frontera et al., ; Hunter et al., 1995 ; Frontera et al., 1988 ; Shaw et Snow,1998 ; Skelton et al.,1995]. Seule une minorit des tudes bnficie dtudes contrles [Fiatarone et al., 1994 ; Judge et al., 1993a ; Nichols et al., 1993]. La taille des chantillons et la qualit des sujets sont galement trs variables selon les tudes. La majorit des tudes prsente des chantillons tests infrieurs 30 sujets [Buchner
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et al., 1997 ; Evans, 1995 ; Frontera et al., 1988 ; Hunter et al., 1995 ; Judge et al., 1993b ; Nichols et al., 1993] et les autres des chantillons tests compris entre 30 et 110 sujets [Fiatarone et al., 1994 ; Judge et al., 1994 ; Shaw et Snow, 1998 ; Skelton et al., 1995]. Les programmes peuvent sadresser des sujets hospitaliss en long sjour [Evans, 1995 ; Fiatarone et al., 1994 ; Frontera et al., 1988], des sujets vivant domicile [Buchner et al., 1997 ; Shaw et Snow, 1998], des sujets gs sains [Judge et al., 1994], voire sportifs [Nichols et al., 1993]. Lge des sujets est, selon les cas, suprieur 75 ans [Evans, 1995 ; Judge et al., 1994 ; Skelton et al., 1995], infrieur 65 ans [Judge et al., 1994] ou dges disperss [Buchner et al., 1997 ; Hunter et al., 1995 ; Shaw et Snow, 1998]. Le groupe tmoin peut, dans certains cas, bnficier dune abstention thrapeutique [Nichols et al., 1993], dexercices dtirement ou dassouplissement [Judge et al., 1993b ], ou dexercices sans charge [Fiatarone et al.,1994] Les exercices proposs pour raliser le renforcement musculaire sont trs divers. Les rsistances peuvent tre offertes par un appareil isocintique [Fiatarone et al., 1994], un banc de musculation ou une presse [Buchner et al., 1997 ; Fiatarone et al., 1994 ; Nichols et al., 1993], un systme de pouliethrapie [Fiatarone et al., 1994], des lastiques [Skelton et al., 1995], des poids placs aux chevilles et aux poignets [Fiatarone et al., 1994], ou encore des sacs de sable ou de riz [Judge et al., 1994 ; Skelton et al.,1995]. Les exercices le plus souvent destins lensemble des muscles des membres infrieurs [Judge et al., 1994] peuvent, dans certains cas, tre focaliss sur les extenseurs du genou [Judge et al., 1993b]. Les exercices de renforcement musculaire sont parfois associs des assouplissements [Judge et al., 1993a ], des exercices dquilibre [Judge et al., 1993a ; 1994], des exercices fonctionnels [Judge et al., 1993b] ou un entranement arobie [Buchner et al., 1997].
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La dure de la prise en charge est le plus souvent voisine de trois mois [Frontera et al., 1988 ; Judge et al., 1994 ; Shaw et Snow, 1998 ; Skelton et al.,1995] allant jusqu six [Buchner et al.,1997 ; Nichols et al., 1993] voire mme 9 mois [Shaw et Snow, 1998]. Le rythme des sances est le plus souvent fix trois fois par semaine [Buchner et al., 1997 ; Frontera et al., 1988 ; Judge et al., 1993b ; Nichols et al., 1993 ; Shaw et Snow, 1998 ; Skelton et al., 1995]. Skelton et al. [1995] proposent dassocier une sance conduite par un kinsithrapeute et deux sances effectues par les sujets seuls [Skelton et al., 1995]. Certains auteurs proposent plusieurs sries par jour [Frontera et al. [1988]. Lintensit nest pas toujours prcise quantitativement. Les programmes dfinissant une intensit leve fixent la rsistance 60-80 % de la 1RM (1 Rptition Maximum), avec un nombre de rptitions limites moins de 10 [Evans, 1995 ; Frontera et al., 1988]. Les critres dvaluation des tudes sont trs divers, associant indicateurs de risque de chute, de cot dhospitalisation, de ltat de sant, de performances fonctionnelles, de performances dquilibre ou de performances et de volume musculaire. Paradoxalement, mme si la diminution du risque de chute est lobjectif vis, il nest tudi que par Buchner et al. [1997] qui ont constat leffet positif de leur programme musculaire. De plus, les sujets contrles ont eu plus dhospitalisations (dun cot suprieur 5000 ) que les sujets exercs ; en revanche, leur tat de sant ntait pas modifi. Pour certains auteurs, les performances fonctionnelles, values en situation ou laide de tests, apparaissent positivement influences par lexercice musculaire, avec des gains de 107 227 % au niveau de la vitesse de marche et de monte des escaliers [Fiatarone et al. [1994], en rythme de marche [Judge et al., 1993a] ou en efficacit fonctionnelle signe par des activits EMG rduites de 36 47 % [Hunter et al., 1995].
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Les performances dquilibre sur plate-forme sont amliores chez les sujets bnficiant dun programme combin (musculation et travail de lquilibre) [Judge et al., 1993b]. Les performances musculaires sont amliores par lexercice. Les valeurs du pic de force isocintique sont amliores de 13 21 % [Frontera et al.,1988 ; Judge et al., 1994] Les augmentations de force musculaire ont t comprises entre 5 et 227 % [Evans,1995 ; Frontera et al., 1988 ; Hunter et al., 1995 ; Judge et al.,1993a ; Skelton et al., 1995]. Au niveau de la structure corporelle, il est not une diminution de la masse graisseuse de plus dun tiers et une augmentation de la masse musculaire (+ 1,5 kg) [Judge et al.,1993a] et du volume musculaire [Evans,1995]. La prsence de pathologies rhumatismales concomitantes nest pas une contreindication la ralisation dexercices musculaires. McMeeken et al. [1999] ont dmontr lintrt dun renforcement musculaire systmatique des extenseurs et flchisseurs de genou, chez des patients prsentant une polyarthrite rhumatode en phase de rmission. Les bnfices dun entranement de six semaines ont t constats sur les performances au Timed Up & Go test, lvaluation isocintique, au questionnaire de sant (Health Assessment questionnaire) et sur la douleur. linverse, chez les patients gs victimes de fracture du col du fmur, le travail en charge na pas t dmontr comme suprieur un travail en dcharge au niveau de la force musculaire, des performances dquilibre, de marche et fonctionnelles [Sherrington et al., 2003]. En conclusion, les programmes de renforcement musculaire visent compenser cette sdentarit par des exercices codifis. Les rsistances sont produites par des poids, des ceintures ou vestes lestes, par des bandes lastiques ou des appareils de mcanothrapie. La tolrance ces programmes est globalement bonne. Les gains sur lquilibre sont clairement
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positifs chez des sujets qui ont initialement un affaiblissement musculaire suffisamment consquent pour retentir sur ce paramtre.
VI.1.2 - Effets de lentranement sur lendurance

Parmi les tudes valuant les effets des programmes de dveloppement de lendurance, seules une minorit dentre-elles sont contrles [Buchner et al.,1997a ; Hagberg et al, 1989b ; McMurdo et al., 1997 ; Posner et al., 1992]. La majorit des tudes porte sur des sujets de plus de 60 ans [Buchner et al., 1997a ; Hagberg et al, 1989b ; Hamdorf et al., 1992 ; Morey et al., 1991, 1992 ; Posner et al., 1992]. Les chantillons sont gnralement compris entre 70 et 140 sujets [Buchner et al., 1997a , 1997b ; Hamdorf et al., 1992 ; MacRae et al., 1996 ; Rooks et al., 1997], mais parfois plus rduits [Hagberg et al, 1989b ; Sauvage et al., 1992]. Seule une tude dpasse les 200 sujets [Posner et al., 1992], Dans les tudes contrles, le groupe tmoin peut, selon les cas, bnficier dune abstention thrapeutique [Posner et al., 1992], dune simple supplmentation en calcium [McMurdo et al., 1997] ou dexercices de musculation en force [Hagberg et al, 1989b]. Dans leur tude, Buchner et al. [1997a] comparent diffrents types dentranement en endurance. La quasi-totalit des tudes proposent des exercices suivis mdicalement (par des kinsithrapeutes) lexception de Rooks et al. [1997] qui suggrent la ralisation dexercices dautoentretien. Les exercices proposs sont : la marche [Brown et Holoszy, 1993 ; Buchner et al., 1997a ; Hamdorf et al., 1992 ; MacRae et al, 1996 ; Rooks et al., 1997], le jogging [Brown et Holoszy, 1993], une gymnastique arobic [Buchner et al., 1997a ], la bicyclette [Buchner et al., 1997a, 1997b ; Brown et Holoszy, 1993] ou le cycloergomtre [Posner et al., 1992].
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Le rythme stage de 40 % 60 % de la frquence cardiaque de rserve [Hamdorf et al., 1992]. Le travail en endurance est, dans deux cas [Brown et Holoszy,1993 ; Sauvage et al., 1992], associ des exercices de musculation ou dassouplissement. La dure de la prise en charge est le plus souvent voisine de trois six mois [Buchner et al., 1997a ; Hagberg et al, 1989b ; Hamdorf et al., 1992 ; McMurdo et al., 1997 ; MacRae et al., 1996 ; Posner et al., 1992], mais peut staler sur dix mois un an [Brown et Holoszy, 1993 ; Rooks et al., 1997]. Le rythme des sances est gnralement fix deux ou trois fois par semaine avec une dure de sance comprise entre 40 min et une heure et demie [Hagberg et al, 1989b ; Hamdorf et al., 1992 ; McMurdo et al., 1997 ; Morey et al., 1991, 1992 ; Rooks et al., 1997]. MacRae et al. [1996] proposent une dure de travail plus courte (30 min), mais un rythme quotidien. Lvaluation des rsultats met en lumire des amliorations de la VO2 max de +5 +22 % [Buchner et al., 1997a ; Hagberg et al, 1989b ; Hamdorf et al., 1992 ; Posner et al., 1992], de la capacit mtabolique de +20 % [Morey et al., 1991, 1992]. Il est constat une diminution de 7 % du rythme cardiaque submaximal [Morey et al., 1991, 1992]. Ces bnfices ne sont malheureusement que transitoires [Hamdorf et al., 1992 ]. Si lamlioration des critres de condition physique fait consensus, ce nest pas le cas de sa traduction en termes fonctionnels. Hamdorf et al. [1992] ne constatent pas de lien entre lamlioration des critres arobies et les paramtres de marche ou dquilibre. Leurs rsultats sont conforts par MacRae et al. [1996] qui nobtiennent pas damlioration dactivit (POMA), ou de mobilit (Timed Up & Go test). En revanche, Buchner et al. [1997a] font tat dune amlioration du Test de marche de six minutes (comprise entre +3 +18 % selon le type dentranement).
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Pour leur part, plusieurs auteurs constatent une amlioration des performances de marche ou dquilibre, voire une diminution du risque de chute [Buchner et al., 1997b ; Brown et Holoszy, 1993 ; McMurdo et al., 1997]. Rooks et al. [1997] notent une amlioration de lagilit (ramassage dobjet, marche en tandem). Lamlioration de la condition physique a galement des consquences globales sur la vie des sujets (mortalit, morbidit, indpendance, capacits fonctionnelles, qualit de vie, sommeil) [Hamdorf et al., 1992] et induit galement une diminution du nombre de visites mdicales et des frais dhospitalisation [Buchner et al., 1997b]. Cependant, ces amliorations ne sont pas ncessairement traduites en termes de qualit de vie exprime [MacRae et al., 1996]. Lintrt de raliser un programme de cardio-training a galement t dmontr chez des sujets hypertendus gs de plus de 60 ans [Hagberg et al., 1989a]. Un gain de VO2 max est obtenu condition de pratiquer lactivit un rythme modr (73 % de la VO2 max).
VI.1.3 Effets de lentranement de lquilibre

La diminution de performance observe par les tests cliniques ou les tests posturographiques incite travailler lectivement cette qualit. Les tudes portant sur lquilibre sont le plus souvent focalises sur des sujets de plus de 65 ans et bnficient de groupe contrle [Crilly et al., 1989 ; Hornbrook et al., 1994 ; Hu et Woollacott, 1994a, 1994b ; Lichtenstein et al., 1989 ; Wolf et al., 1993, 1996, 2001 ; Wolfson et al., 1996]. Ces groupes contrles sont le plus souvent soumis une abstention thrapeutique ou parfois des activits telles que le Ta Chi [Wolf et al., 1993, 1996]. Le nombre de sujets inclus est trs variable allant de 24 [Hu et Woollacott, 1994a] plus de 3000 [Hornbrook et al., 1994 ]. Certaines tudes portent sur des volontaires en bonne sant [Hu et al., 1994 ; Judge et al., 1993b], dautres sur des personnes ges vivant
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domicile [Hornbrook et al., 1994 ; Wolf et al., 1993 ; Wolfson et al., 1996], et enfin une sur des sujets en institution prsentant des troubles de lquilibre [Crilly et al., 1989]. Les mthodes dentranement sont trs diverses. On trouve le plus souvent des mthodes gymniques associant assouplissements, exercices dquilibre statique (sur deux ou un pied, pieds en tandem, sur plan instable, sur plate-forme de stabilomtrie), mouvements dissocis du tronc et des membres, exercices de marche (sur une ligne, talon-pointe) et exercices dadresse et de coordination [par exemple, Lichtenstein et al., 1989 ; Zati, 1995]. Ces exercices sont complts par des rentranements fonctionnels (transfert, demi-tour, marche avec changement subit de rythme et de direction, sauts, ramassage dobjets au sol, etc.) [Jacquot et al., 1999]. Dans certains cas, un entranement de la force et (/ ou) de lendurance sont galement employs en plus [Campbell et al., 1997 ; Hornbrook et al., 1994 ; Judge et al., 1993b ; Lichtenstein et al., 1989 ; Wolfson et al., 1996]. La dure dentranement est extrmement variable selon les tudes, stendant de dix jours [Hu et Woollacott, 1994a] un an [Campbell et al., 1997]. Les rsultats sont gnralement apprcis par des tests cliniques (maintien dun quilibre monopodal, marche en tandem, preuves plus globales) ou par posturographie (en condition sensorielle perturbe ou non) et ils sont de rares exceptions prs [Crilly et al., 1989 ; Wolf et al., 1996], positivement significatifs. Lentranement amliore les performances fonctionnelles (Berg Balance Test, au Dynamic Gait Index) [Wolf et al., 2001]. Le travail de lquilibre rduit les temps de latence des flchisseurs cervicaux, diminue la rponse des antagonistes, augmente la frquence de rponse des muscles du tronc et rduit, lors du premier essai, les mouvements en valgus-varus des chevilles [Hu et Woollacott, 1994b]. Le risque de chute est rduit de 7 15 % [Hornbrook et al., 1994]. Cependant, les gains obtenus ne sont plus prsents un an [Wolf et al., 2001]. Jacquot et al. [1999]
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concluent, lissue de leur revue de bibliographie, que lentranement de lquilibre reste une mthode valider dans ses indications comme dans ses modalits .
VI.2 -Entranement par activits sportives

Le Ta Chi Chuan est lentranement sportif le plus souvent utilis dans les programmes de rentranement physique visant la prvention des chutes. Deux tudes ralises successivement et associant la pratique du Ta Chi [Wolf et al., 1996,1997] ont montr un effet significatif sur la peur de chuter et non significatif sur les tests posturographiques. Une tude de Hain et al. [1999] a mis en vidence des modifications hautement significatives sur les tests de posturographie et des scores de handicap aprs huit semaines de pratique de Ta Chi Chuan. De plus, ils ont not une amlioration des performances au test de Romberg. En revanche, le Reach Test ntait pas modifi. Une tude de Hong et Robinson [2000], comparant des sujets sdentaires avec des sujets pratiquant rgulirement le Ta Chi Chuan, montre des performances significativement suprieures au Three minutes step test heart rate , au Reach Test , au test dappui unipodal les yeux ferms et ainsi qu dautres tests fonctionnels. Wong et al. [2001] et Tsang et al. [2004] ont galement trouv, dans des tudes transversales portant chacune sur une cinquantaine de sujets, que ceux pratiquant le Ta Chi Chuan avaient des meilleures performances que des sujets tmoins en condition complexe et perturbe. Tsang et al. [2004] ont galement montr que les sujets pratiquant le Ta Chi Chuan avaient des performances comparables celles des sujets jeunes dans des conditions dentre somatosensorielle, visuelle et vestibulaire rduites ou conflictuelles. Dans une revue de littrature, Wayne et al. [2004] notent que le Ta Chi Chuan amliore les dficits et les limitations fonctionnelles dorigine posturale, lis ou non une pathologie vestibulaire. Wolfson et al. [1996] ont indiqu lintrt du Ta Chi Chuan pour maintenir les acquis obtenus par la kinsithrapie.
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Plus gnralement, la pratique sportive, prsente ou passe, semble avoir un effet favorable sur les performances dquilibre. Perrin et al. [1999] et Gauchard [2000] ont montr limportance de la pratique sportive passe et prsente. Les meilleures performances dquilibre sont obtenues chez les sujets ayant pratiqu une activit sportive depuis leur jeune ge et continuant le faire, suivi de ceux nayant pas pratiqu dactivit sportive pendant leur jeunesse et en pratiquant actuellement une. Enfin, les sujets ayant eu une jeunesse sportive, mais ne pratiquant plus de sport et les sujets nayant jamais pratiqu de sport sont les moins performants. Cette tude souligne lintrt dune pratique sportive au-del de la soixantaine. Gauchard et al. [1999, 2000] ont not leffet positif de la pratique d'activits sportives caractre proprioceptif chez les plus de 60 ans. Les sports les plus bnfiques sont la gymnastique douce ou le yoga.
VI.3 - Entranement par mthodes multiples

Comme nous lavons entrevu dans les paragraphes prcdents, une trs large part des tudes ralises chez des sujets gs associe diffrentes orientations thrapeutiques, rendant leur classement typologique difficile. Un certains nombre dtudes sorientent dlibrment vers une prise en charge par de multiples mthodes : renforcement musculaire et assouplissements, dveloppement des capacits arobies, entranement de lquilibre, travail de la coordination et des fonctions usuelles voire en plus, activit physique ou sportive adapte. Ces tudes sont, le plus souvent, contrles et ralises sur des chantillons de taille compris entre 27 [Lord et al., 1993a ; Sherrington et Lord, 1997] et 400 sujets [Close et al., 1999]. Certaines tudes incluent des sujets de moins de 60 ans [Lord et al., 1993a ; Lord et Castel, 1994], mais la majorit dentre elles se focalise sur les personnes de plus de 65 ans. Les groupes contrles bnficient dun suivi social [Rizzo et al., 1996], de visites [Murlow et
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al., 1994], dun traitement placebo [Hauer et al., 2003] ou dune abstention thrapeutique [Cornillon et al., 2002 ; Sherrington et Lord, 1997]. Parfois, le traitement est ajust en fonction de lvaluation initiale [Harada et al., 1995]. Cest le cas de ltude de ltude de Tinetti et al. [1994], o aprs avoir ralis une valuation complte qui cherchait identifier les facteurs de chute (hypotension orthostatique, utilisation de sdatifs, consommation de plus de 4 mdicaments, dficit de force ou de mobilit des membres suprieurs ou infrieurs, de lquilibre, difficults dans les transferts ou la marche), les sujets bnficiaient dun traitement adapt. Dans une autre tude, il sagit simplement dun ajustement mdicamenteux associ aux recommandations de comportement et aux exercices physiques [Rizzo et al., 1996]. Enfin, dans un cas, lvaluation est faite ds laccueil aux urgences, par un mdecin et par un ergothrapeute, qui partir du constat, dcident du programme multidisciplinaire mettre en uvre [Close et al., 1999]. Le rythme privilgi des sances est bi- ou trihebdomadaire. Seuls Barnett et al. [2003] proposent un rythme hebdomadaire complt par une prescription dexercices. Les programmes sont parfois prolongs par un autoentretien [Lord et al., 1993a]. La dure totale de prise en charge est comprise entre huit semaines [Lord et al., 1993a ; Lord et Castel, 1994] et deux ans [Hauer et al., 2003]. Les indicateurs dvaluation des diffrents protocoles sont, soit cliniques (dure de maintien de la station monopodale, nombre de faux pas, etc.), soit instrumentaux (valuation sur plate-forme posturographique statique ou dynamique). lissue des prises en charge par multimthodes, les rsultats sont positifs dans leur ensemble. lexception de Barnett et al. [2003], tous les auteurs saccordent pour affirmer une amlioration des performances musculaires, de la coordination et des temps de raction. Lamlioration de la souplesse, des capacits arobies, des oscillations posturales et des performances sur plate-forme sont unanimement reconnues [Barnett et al., 2003 ; Cornillon et
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al., 2002 ; Cress et al., 1999 ; Harada et al., 1995 ; Lord et al., 1993a, 1995, 1996a ; Lord et Castel, 1994 ; Shumway-Cook et al., 1997a]. Il existerait galement un effet positif sur ltat psychologique [Bravo et al., 1996] et les performances aux tests fonctionnels (lever de chaise, marche de 6 minutes, monte descaliers) et la force de serrage avec la main [Brill et al., 1998]. Les gains en stabilit apparaissent lis lamlioration de la force musculaire en flexion dorsale de cheville et en flexion-extension de hanche [Lord et al., 1996a]. Il apparat galement que les traitements permettent aux sujets dutiliser moins souvent des aides pour leur mobilit au lit ou leur locomotion [Murlow et al., 1994]. Les effets en termes de risque de chute sont incertains. Si Murlow et al. [1994] ne constatent pas de diffrence significative au niveau du nombre de chutes, Close et al. [1999] mettent en lumire une diminution. De plus, Gill et al. [2003], Shumway-Cook et al. [1997a], Tinetti et al. [1994] et Rizzo et al. [1996] notent une rduction des facteurs de risque de chute, pour un cot moyen du traitement de prs de 1000 euros (1000 US$) par participant. Les programmes multimthodes ne permettent que de stabiliser la densit osseuse [Bravo et al., 1996]. De mme, dautres auteurs nont pas trouv deffet significatif au niveau des tests de qualit de vie [Barnett et al., 2003 ; Cress et al., 1999]. Si Brill et al. [1998] font tat dune progression des performances de marche, ces conclusions sont contredites par Barnett et al. [2003] et Cress et al. [1999]. Au dcours de ces programmes multimthodes, leffet spcifique dun entranement additionnel aux tests dquilibre a t valu par Means et al. [1996]. Il na pas t trouv deffet significatif. Dune manire gnrale, les programme de type fitness recueillent une bonne adhsion des patients [Brill et al., 1998]. Leur cot reste modr, chiffr prs de 1000 Euros (1000 US$) par participant par Rizzo et al. [1996]. Mais il a galement t dmontr quune simple srie de 10 sances multidisciplinaires (visite mdicale et 10 sances de travail de la
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stabilit posturale, du renforcement musculaire et de la coordination des mouvements) permet de rduire le risque de chute et damliorer les performances posturales [Cornillon et al., 2002]. Dans des cas particuliers comme celui des sujets ayant subi une fracture de la hanche, leffet bnfique de lentranement multimthodes a galement t dmontr [Sherrington et Lord, 1997].
VI.4 Programmes domicile

Divers autres programmes ont t proposs. Un axe particulier mrite notre attention. Il sagit de la mise en place de programmes domicile, dentranement et de prvention de la chute. Nous allons faire le point sur cette approche en quelques lignes. La mise en place de programmes, domicile, dentranement et de prvention de la chute est une seconde voie qui rpond aux besoins dautonomie des sujets et la pression conomique de diminution des cots [Tinetti, 2003]. Rentrant dans le cadre de la prvention primaire de la chute sils sadressent des sujets nayant jamais chut, dans le cadre de la prvention secondaire ou tertiaire, ils sadressent des sujets ayant dj chut pour lesquels on vise respectivement viter la rcidive ou prvenir les consquences dventuelles chutes. Les rsultats de ces programmes sont inconstants [Tinetti, 2003]. Cependant, certains auteurs ont observ des effets intressants. Les tudes, le plus souvent contrles, ont t faites parfois chez des sujets encore jeunes (40 50 ans) [Kronhed et Moller, 1998 ] ou chez des sujets chuteurs [Ebrahim et al., 1998], sur des chantillons allant jusqu 250 sujets [Campbell et al., 1997]. Les mthodes employes sont diverses. Les programmes comprennent des exercices dynamiques des membres infrieurs contre charge lgre, exercices dynamiques du rachis, exercices dquilibre, exercices fonctionnels (monte de marches, relevs dobjets, transferts) raison
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de 5 60 min, une sept fois par semaine [Butler et al., 1998 ; Campbell et al., 1997 ; Kronhed et Moller, 1998]. La dure de suivi schelonne de 12 semaines [Jette et al., 1996] deux ans [Ebrahim et al., 1998]. Il sagit parfois dune prescription dexercices qui ont t enseigns par un praticien de sant [Butler et al., 1998]. Certains auteurs organisent une rencontre intervalles rguliers [Robertson, 2001a, 2001b]. Dans certains cas, le patient peut tre guid par une cassette vido [Jette et al., 1996]. Butler et al. [1998] suggrent un programme personnalis. Les groupes contrles bnficient dun suivi social [Campbell et al., 1997], dtirements des membres suprieurs [Ebrahim et al., 1998], dune dose de vitamine D ou dun placebo [Latham et al., 2003], ou dun suivi domicile avec des conseils dhygine de vie (nutrition, activit physique, gestion des traitements mdicamenteux, hygine de sommeil) [Gill et al., 2002]. lissue du traitement, certains auteurs [Campbell et al., 1997 ; Robertson, 2001a, 2001b] rapportent une diminution du nombre de chutes de 30 50 %, alors que dautres [Ebrahim et al., 1998] font le constat inverse, notant un risque accru de lsion musculosquelettique [Latham et al., 2003]. Il pourrait sagir dun excs de confiance motivant une prise de risque non mesure chez les sujets. Les performances dquilibre samliorent [Campbell et al., 1997 ; Kronhed et Moller, 1998], la densit osseuse se stabilise [Ebrahim et al., 1998 ; Kronhed et Moller, 1998], la force, la souplesse et la capacit arobie saccroissent [Jette et al., 1996 ; Kronhed et Moller, 1998]. De plus, la capacit raliser des activits usuelles samliore [Gill et al., 2002] et ltat psychologique est meilleur [Jette et al., 1996]. Le cot de chaque chute conomise est estim environ 900 euros (1500-1800 $NZ) [Robertson, 2001a, 2001b].
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la marge des programmes vise proprioceptive ou ducative, certaines quipes partent du constat de la difficult de se relever du sol pour les personnes ges et intgrent cette dimension la rhabilitation. Le programme de prvention de la chute de Canterburry inclut dans le rentranement fonctionnel un travail de relever du sol [Allen et Simpson, 1999]. Chauvin de Rangot et Faroult [2002] ont, en France, dfini une procdure de rhabilitation motrice visant ractiver la mmoire motrice. Lobjectif est de permettre au sujet de se relever seul du sol. Leffet spcifique de ces techniques reste inconnu.
Conclusion
lissue de ce chapitre, nous pouvons constater quil existe une prsomption defficacit sur la diminution du risque de chute, des programmes dactivits physiques et de kinsithrapie intgrant des exercices de renforcement musculaire, un entranement arobie, un entranement de lquilibre, des activits sportives ou une association de ces diffrentes mthodes. Lefficacit des programmes dautoentretien, bien que plus incertaine, parat plausible. Cependant, sil a t dmontr quen situation de double tche, les performances posturales taient modifies chez les sujets gs, notre connaissance, aucun auteur ce jour na explor leffet de laddition dun entranement cognitif lentranement physique. Nous explorerons cette voie dans la partie exprimentale A.
Partie exprimentale A
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PARTIE EXPRIMENTALE A
Ce chapitre est articul autour de deux thmes. Le premier porte sur lvaluation des mthodes de mesures de performance dquilibre (expriences 1 & 2) et le second est focalis sur le concept de la double tche (expriences 2, 3 & 4). valuer les mthodes de mesures est aujourdhui, pour le kinsithrapeute en particulier, mais plus gnralement pour lensemble des praticiens de sant, une priorit. En effet, pour rpondre la problmatique gnrale de dveloppement de la qualit des soins et damlioration de lefficience, il est ncessaire de disposer de moyens dvaluation valides, fiables et de faible cot dutilisation (temporel et financier). Dans le contexte plus particulier de la mesure des performances posturales, au-del des qualits de chaque mthode, le dbat entre les tenants de la mesure clinique (rpute plus fonctionnelle) et les tenants de la mesure instrumentale (rpute plus scientifique) laisse un doute sur la mthode privilgier, dans la pratique quotidienne et dans le cadre de travaux de recherche. La situation de double tche, au-del des dveloppements exprimentaux, dont elle a fait lobjet (Cf. Supra) est une ralit de la vie quotidienne. Quel que soit notre ge, nous marchons en nous remmorant des vnements en discutant avec notre voisin du moment. Chez les sujets gs, comme nous lavons dit prcdemment, cette situation peut tre loccasion de chute. Aussi est-il intressant de savoir si la situation de double tche permet damliorer la mesure de la performance dquilibre et si elle constitue une situation dentranement plus favorable au maintien (voire la rcupration des capacits posturales) des sujets gs.
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EXPRIENCE N : Corrlation des performances sur plate-forme et 1 des performances cliniques
Le but de cette tude tait dapprcier la concordance des tests One leg balance et Timed Up & Go avec les valeurs des dplacements du centre de pression obtenue sur plate-forme de force lors de la ralisation dune posture rige quasi-statique. Au vu des tudes prcdemment cites, nous avons dcid de vrifier lhypothse dune corrlation entre les performances cliniques et les performances en posturographie.
Population et mthode
Cent dix femmes, suivies dans le cadre dune campagne mene par la Caisse dAssurance Maladie des Mines de La Mure et destine prvenir les consquences de lostoporose, ont t invites effectuer des tests destins valuer leur quilibre postural. Parmi elles, 95 se sont prsentes volontairement pour raliser les tests. Les critres dinclusion taient : un ge suprieur ou gal 70 ans, une autonomie domicile et labsence de pathologies psychiques avres, de pathologies neurologiques centrale ou priphrique, de douleur des membres infrieurs empchant lappui monopodal ou dantcdents rcents de chirurgie ou de traumatisme des membres infrieurs interdisant lappui. Les critres de noninclusion et dexclusion taient le refus dintgrer ltude ou la volont du sujet darrter les tests avant la fin des diffrentes sries. Au final, 54 femmes ont t retenues dans ltude aprs avoir sign un formulaire de consentement clair. Pour chaque sujet, les paramtres suivants taient recueillis et nots : date de naissance, poids, taille, activits habituelles de locomotion, prsence de correction visuelle, date de la dernire visite chez lophtalmologiste, souffrance darthrose ou de vertiges,
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traitements mdicamenteux, antcdents chirurgicaux, contexte de vie, prsence ventuelle dune aide mnagre, usage daide de marche, existence de chutes au cours des 12 derniers mois, circonstances et consquences ventuelles. Les diffrents tests (cliniques et sur plateforme de force) taient raliss selon la procdure suivante. Les tests utiliss taient le Timed Up & Go test (TUG) tel que dcrit par Mathias et al. [1986] et lappui monopodal (One leg balance) sur chacun des membres infrieurs, les yeux ouverts. Les tests taient raliss dans une pice calme. Le chronomtrage tait arrt 60 secondes. La ralisation des trois tches (appui monopodal sur le membre infrieur droit et gauche et TUG), se droulait dans un ordre alatoire. Chaque srie comprenait trois essais. Pour chacun des tests, la performance moyenne tait retenue. Les donnes tudies ont t exprimes sous forme de moyenne et dcart type. Le test sur plate-forme tait effectu sur une plate-forme AMTI (modle OR6-5-1) relie au systme dacquisition DATAC . Lchantillonnage du signal de la plate-forme tait enregistr une frquence de 200 Hz (12 bit A/D conversion) et filtr par un filtre de second ordre (10 Hz). Lenregistrement des trois composantes orthogonales des forces de raction au sol et leurs moments correspondants permettait le calcul du dplacement du centre de pression (CP). Le CP, barycentre des forces de raction au niveau du plan dappui, reflte les oscillations posturales en condition statique. La tche consistait se tenir debout le plus immobile possible, pieds nus, les bras le long du corps, en regardant devant soi pendant 25 secondes. Pendant le test, la vision tait supprime par la fermeture des yeux aprs 15 secondes. Les dplacements du centre de pression taient enregistrs. Six enregistrements de 25 secondes ont t raliss dans chaque condition. Les trois indicateurs tudis taient lamplitude, la vitesse moyenne, et la variabilit de dplacement du CP.
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Le traitement statistique des donnes a t ralis sous logiciel Abacus-Statview laide de tests non-paramtriques (Spearman). Les diffrences entre les valeurs obtenues ont t considres comme significatives lorsque p tait infrieur 0,05.
Rsultats et discussion
Lge moyen des 54 femmes tait de 73,6 ans (extrmes 71-76). Leur taille et leur poids moyens taient respectivement de 157 cm et 64,5 kg. Lamplitude et la variabilit de dplacement du CP lors des tests en appui bipodal, les yeux ouverts ou ferms, sont faiblement corrls avec les performances lappui monopodal. Il na pas t retrouv de corrlation entre la vitesse moyenne de dplacement du CP et les performances lappui monopodal. Aucune corrlation na t retrouve entre les diffrentes caractristiques du CP (vitesse, variabilit et vitesse) et les performances au TUG (tableau IX).
Tableau IX: Corrlation entre les performances cliniques ( lappui monopodal et au Timed Up & Go test - TUG) et les performances sur plate-forme en appui bipodal traduites par les dplacements du centre de pression (CP) en condition les yeux ouverts (YO) ou les yeux ferms (YF)
Coefficient de Spearman Amplitude du CP (YO) - 0,41 Variabilit de dplacement du CP (YO) - 0,41 Vitesse moyenne du CP (YO) - 0,008 Amplitude du CP (YF) -0,10 Variabilit de dplacement du CP (YF) -0,33 Vitesse moyenne du CP (YF) -0,24
(valeur de p)
Appui monopodal TUG
(<0,003)
-0,02 (NS)
(<0,003)
-0,02 (NS)
(NS)
-0,01 (NS)
(NS)
-0,10 (NS)
(<0,02)
-0,09 (NS)
(NS)
-0,12 (NS)
Nos rsultats mettent en vidence une absence de corrlation entre le Timed Up & Go test (TUG) et les performances sur plate-forme posturographique, et une faible corrlation entre lappui monopodal et ces mmes performances. Mathias et al. [1986] avaient dj soulign la faible corrlation (r = 0,50) de leur test avec les valeurs des performances sur plate-forme. Cependant, nos valeurs pour notre
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chantillon sont encore moins corrles. Plusieurs explications peuvent tre avances. Le TUG est une preuve dynamique de locomotion associant en son sein : relev de chaise, marche, demi-tour et retour la position assise. Il sagit donc dune preuve dynamique qui met en jeu des schmas moteurs dquilibration diffrents. De plus, chez ces femmes vivant de manire autonome domicile, le TUG correspondait une tche ralise couramment chaque jour. Les habitudes de prise de risque chez une partie de lchantillon, imposes par la ncessaire autonomie pourraient avoir mis en vidence des sujets ayant la fois une bonne performance au TUG et des valeurs posturographiques soulignant un contrle de pitre qualit du centre des pressions. loppos, des sujets contraints par la solitude prendre des prcautions pour ne jamais chuter, pourraient avoir modifi leur dmarche pour augmenter la scurit (diminution de la longueur du pas, largissement du polygone de sustentation) sans ncessairement avoir dtrior leurs performances posturales. Pour lappui monopodal, les mmes hypothses pourraient tre poses la diffrence prs que les tches sont beaucoup plus proches au niveau moteur (cest--dire maintenir une posture quasi statique). La corrlation observe dans notre chantillon avec les preuves sur plate-forme, les yeux ouverts, est en parfaite cohrence avec ltude de rfrence de Ekdahl et al. [1989]. La corrlation moindre entre le test monopodal et les performances sur plate-forme les yeux ferms sexplique aisment par la privation de lentre visuelle, source pour une partie des sujets gs daffrences primordiales pour le contrle de lquilibre. Soulignons de plus que si les tches taient proches au niveau moteur, elles ntaient pas identiques. Il sagissait dans un cas de tenir sur un pied (le plus longtemps possible) et dans lautre, de tenir sur deux pieds en oscillant le moins possible.
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Ces rsultats motivent lutilisation de manire complmentaire des deux types de tests. La posturographie value la capacit posturale en condition quasi-statique, alors que le TUG value la fonction de locomotion. Si lappui monopodal value le systme postural fin, il value des fonctions plus grossires dquilibration et de compensation, notamment avec le tronc et les membres suprieurs. Il est donc lgitime dutiliser ces deux mthodes pour apprcier les capacits dquilibre postural en condition quasistatique des sujets. Il apparat ncessaire de combiner des tests diffrents (cliniques et posturographiques) pour dtecter diffrentes facettes des capacits posturales des sujets gs.
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EXPRIENCE N : performances aux tests cliniques avec et sans 2 laddition dune charge cognitive
Le but principal de notre tude tait de vrifier si les performances des tests cliniques simples sont perturbes par la ralisation dune tche cognitive. Lobjectif secondaire tait dtudier le pouvoir discriminant de laddition dune charge cognitive sur la dtection du risque de chute.
Population, matriel et mthode

partir des 95 femmes de lchantillon de lexprience 1 qui se sont prsentes volontairement pour raliser les tests, 84 ont ralis lensemble des tests et rpondu un questionnaire. Les caractristiques de lchantillon taient : ge moyen 73,4 ans 1,7, poids 65,1 kg 10,6, taille de 158 cm 6. Parmi elles, 25 dclaraient avoir chut, au moins une fois, durant les douze derniers mois. Le tableau X rcapitule les autres caractristiques de la population. Pour chaque sujet, les paramtres suivants taient recueillis et nots : date de naissance, poids, taille, activits habituelles de locomotion, prsence de correction visuelle, date de la dernire visite chez lophtalmologiste, souffrance darthrose ou de vertiges, traitements mdicamenteux, antcdents chirurgicaux, contexte de vie, prsence ventuelle dune aide mnagre, usage daide de marche, existence de chutes au cours des 12 derniers mois, circonstances et consquences ventuelles. Les tests utiliss taient le Timed Up & Go test (TUG) tel que dcrit par Podsiadlo et Richardson [1991] et lappui monopodal (One leg balance) sur chacun des membres infrieurs les yeux ouverts. Ils taient raliss dans une pice calme.
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Tableau X : description des caractristiques de la population
Proportion des sujets (traduite en %) Correction visuelle [anciennet de la dernire visite : moyenne en mois cart type] Arthrose (dclarant une) Vertiges (dclarant des) Aides de marche occasionnelle Chutes durant les 12 derniers mois Personne vivant seule 66/95 (69,5%) [24,3 28,3] 80/95 (84,2%) 38/95 (40%) 7/95 (7,4%) 25/95 (26,3%) 29/95 (30,1%)
Les sries de tests taient effectues dans deux conditions sans addition de tche cognitive et avec addition dune tche cognitive . La tche cognitive consistait compter ou dcompter haute voix de 2 en 2, de 3 en 3 ou de 5 en 5. La passation des six tests se droulait dans un ordre alatoire. Chaque srie comprenait trois essais. Pour chacun des tests, la meilleure performance et la performance moyenne taient retenues. Le traitement statistique a t ralis en ITT (intent to treat ou intention de traiter) sous logiciel R 1.7.1. Les variables quantitatives taient dcrites grce leurs effectifs, leur moyenne et leur cart type. Le TUG tait considr comme une variable semi-quantitative. Les comparaisons de moyenne ont donc t ralises laide de tests non-paramtriques (Wilcoxon pour les groupes apparis). Les hypothses alternatives taient formules en bilatral, le seuil alpha tant fix 0,05 ; sous lhypothse nulle, le calcul de la puissance tait ralis avec une diffrence minimale cliniquement intressante fixe 5 secondes. La corrlation tait tudie laide du coefficient de rang de Spearman. La modlisation a t ralise partir dune rgression logistique.
Les performances avec et sans charge cognitive sont rsumes dans le tableau X. Pour le Timed Up & Go test (figure 4), les meilleures performances taient en moyenne respectivement de 13,59 sec 4,93 avec charge cognitive contre 11,93 sec 4,66 sans
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charge cognitive (p<0,001). Les performances moyennes taient respectivement de 14,97 sec 5,41 contre 12,77 sec 5,1 (p<0,001).
Tableau XI : Performances compares (moyenne cart-type) en sec (meilleure performance ou moyenne des trois essais), en situation sans charge cognitive additionnelle et en situation avec charge cognitive additionnelle pour le Timed Up & Go test et pour lappui monopodal.
Timed Up & Go test Performance moyenne

Sans charge cognitive Avec charge cognitive Valeur de p 12,77 5,10 14,97 5,41 0,001
Appui unipodal Performance moyenne

20,81 17,61 19,91 16,87 0,43
Meilleure performance
11,93 4,66 13,59 4,93 0,001
Meilleure performance
32,08 21,82 28,09 20,72 0,001
Il existait une forte corrlation entre les performances avec charge cognitive et celles sans charge pour les performances moyennes rho=0,80 (p<0,001) et pour les meilleures performances rho=0,84 (p<0,001). Pour le test en appui monopodal (figure 5), il ny avait pas de diffrence significative entre les performances des deux membres infrieurs. Par la suite, celles-ci ont donc t moyennes. Les meilleures performances taient en moyenne de 28,09 sec. 20,72 avec charge cognitive contre 32,08 sec 21,82 sans charge cognitive (p<0,01). Les performances moyennes taient respectivement de 19,91 sec 16,87 contre 20,81 sec 17,61 (p=0,42 ; puissance = 0,43 avec diffrence minimale cliniquement pertinente fixe 5 sec.). Il existait une forte corrlation entre les performances avec charge cognitive et celles sans charge cognitive pour les performances moyennes rho=0,88 (p<0,001) et pour les meilleures performances rho=0,83 (p<0,001).
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Sans charge cognitive Avec charge cognitive

25 20 Peroformance (s) 15 10 5 0 Performance moyenne Meilleure performance
0.001 0.001
Figure 4: Performances compares au Timed Up & Go test avec et sans charge cognitive additionnelle
Sans charge cognitive Avec charge cognitive

60 50 Peroformance (s) 40 30 20 10 0 Performance moyenne Meilleure performance
0.001
Figure 5 : Performances compares lappui monopodal avec et sans charge cognitive additionnelle
120
Facteurs concomitants au risque de chute Les performances des sujets chuteurs et des sujets non chuteurs ne sont pas significativement diffrentes pour aucun des tests avec ou sans charge cognitive (tableau III). Une modlisation par rgression logistique incluant lensemble des caractristiques des sujets a t effectue chez 84 sujets. Seul, le fait de vivre seul apparaissait li au risque de chute avec Odds-Ratio de 3,42 (p<0,01) ; IC95% [2,23 4,62]. Les performances au TUG et lappui monopodal et les diffrentes caractristiques des sujets napparaissent pas tre des facteurs associs significatifs. Ces rsultats sont en cohrence avec la littrature qui avait dj montr que chez des sujets performants certaines tches posturales ntaient pas altres en situation de double tche, voire pouvaient mme tre amliores [Andersson et al., 2002 ; Canal et Pozzo, 1987 ; Hunter et Hoffman, 2001 ; Larue, 1993 ; Maylor et al., 2001 ; Maylor et Wing, 1996 ; Melzer et al., 2001 ; Vuillerme et al., 2000 ; Weeks et al., 2003 ]. linverse, la tche de locomotion, identifie comme sensible la situation de double tche [Bloem et al., 2001 ; Bowen et al., 2001 ; Shumway-Cook et al., 2000 ], est effectivement significativement affecte. Il apparat cliniquement, que la ralisation de la tche de comptage a perturb le rythme du pas, mme chez ces sujets nayant pas de perturbations fonctionnelles majeures. Ce phnomne est dailleurs la base du test Stops walking when talking (SWWT) [Lunding-Olsson et al., 1997]. Il na pas t retrouv de diffrence de performance entre les sujets chuteurs et nonchuteurs. Ces rsultats vont lencontre de ltude de Shumway-Cook et al. [2000 ], qui avaient trouv une valeur discriminante du test 14 secondes. Lhomognit relative de performance de notre chantillon pourrait expliquer ces rsultats. Par contre, contrairement plusieurs tudes antrieures [Shumway-Cook et al, 2000, Podsiadlo D, Richardson, 1991], la capacit discriminative du TUG dtecter les sujets chuteurs dans notre chantillon na pas
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t retrouve
ni sans, ni avec addition de charge cognitive. Dans une tude rcente,
Boulgarides et al. [2003] navaient pas non plus trouv de valeur discriminative au TUG. La spcificit de la population tudie pourrait en partie expliquer ces rsultats. La pertinence de la tche cognitive pourrait tre mise en question. Mais cette tche de comptage rebours simple a dj t utilise par divers auteurs [Brown et al., 1999 ; Rankin et al.,2000]. Nos rsultats vont dans le sens des constats raliss antrieurement par ShumwayCook et al. [2000] sur un test TUG, et Condron et Hill [2002] sur une preuve sur plate-forme de force qui nont pas trouv de pouvoir discriminatif accru des tests en situation de double tche. En revanche, ils contredisent le constat inverse fait par Verghese et al. [2002] lors dune preuve de marche. Les critres de slection de la population incluent exclusivement des sujets vivant de manire autonome domicile et les niveaux de performance retrouvs sont des facteurs explicatifs. Ltude des caractristiques et des performances de notre chantillon nous permet dapprhender la frquence de cinq des onze facteurs majeurs de risque de chute identifis [American Geriatrics Society, British Geriatrics Society & American Academy Orthopeadics Surgeons, 2001]. Il sagit, par importance dcroissante de lhistorique de chute, des dficits la marche et dquilibre, de lutilisation de moyens dassistance, de lexistence dun dficit visuel ou darthrose et de lge. Il apparat que la frquence observe de larthrose (84 %) est suprieure aux taux habituellement dcrits dans la littrature : voisine de 33 % (tous genres confondus) et atteignant 42 % chez les femmes [Rochon, 2002 ; Sermet, 1998]. En fait, apparat ici un biais de slection, puisque tous les sujets bnficient dj dun rgime complet de protection sociale sant. De plus, les femmes de lchantillon ont t recrutes sur la base du volontariat au sein dune population dj suivie dans le cadre dun programme de prvention des consquences de lostoporose.
122
A linverse, concernant lhistorique de chute, dans les 12 mois prcdents, la frquence observe des chutes (26,3 %) est en accord avec les travaux dpidmiologie qui tablissent une incidence annuelle des chutes comprise entre 30 et 40 %, chez les plus de 65 ans. Ces rsultats sont corrobors par les performances lors de lappui monopodal. En effet, pour lappui monopodal, les performances obtenues par la population tudie sont meilleures que celles de deux tudes antrieures. Parmi les sujets tests, 88 sujets sur 95 (soit 93 %) ont pu tenir 5 secondes les yeux ouverts sur un pied. Vellas et al. [1997] avaient pour leur part seulement 58,4 % des sujets dans ce cas. De mme, dans notre tude, la performance moyenne tait denviron 21 sec en appui monopodal soit une performance suprieure aux 14,2 sec annonces par Bohannon et al. [1984] chez les sujets de 70 79 ans. Les chiffres trs lgrement en-de des donnes de littrature sexpliquent par un recrutement exclusif de sujets gs autonomes. En revanche, le temps moyen pour raliser le Timed Up & Go test tait denviron 13 sec sans tche et 15 sec avec tche cognitive additionnelle. Ces rsultats sont comparables ceux de Shumway-Cook et al. [2000] pour qui les performances taient comprises entre 8,4 sec sans tche cognitive et 9,7 sec avec tche cognitive pour les non-chuteurs et respectivement 22,2 sec et 27,2 sec pour les sujets chuteurs. Des tests cliniques simples mettent eux aussi en vidence le dficit dquilibre statique et dynamique li laddition dune charge cognitive chez les sujets gs. Il apparat galement plus pertinent de retenir la meilleure performance des trois essais plutt que la performance moyenne, car la meilleure performance est plus discriminante (pour lquilibre monopodal). Ce constat peut sexpliquer par laugmentation de la variabilit de performance chez les sujets gs. Dans notre protocole dvaluation, les erreurs aux tches cognitives ntaient pas notes. Ceci nous permet dapprcier la russite cette tche. Il serait intressant de connatre
123
la priorit faite par les patients entre tche cognitive et tche dquilibre. Chez les sujets jeunes, Bloem et al. [2001] ont constat une priorit donne la tche de posture. Chez les sujets gs dficients, la mme affirmation na pas pu tre tablie. Dans notre tude portant sur des sujets gs sains et autonomes, cet aspect mriterait dtre tudi. Parmi les facteurs pouvant influer sur le niveau de performance dquilibre, la qualit de la correction visuelle est en question. Dans notre population bnficiant dun rgime de couverture maladie avantageux, la distance des consultations semble raisonnable ( peine plus de deux ans), mais cache des diffrences importantes (cart-type de prs de deux ans). Rappelons que Anand et al. [2003] ont dmontr les effets nfastes dun manque de correction visuelle sur les performances dquilibre. En situation de double tche, les performances des tests cliniques simples sont altres mme chez des sujets gs autonomes. La valeur discriminative du TUG et de lappui monopodal na pas t retrouve dans notre chantillon en situation de simple ou double tche.
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EXPRIENCE N : traitement kinsithrapique associ un 3 entranement cognitif (valuation par les performances sur plateforme de force)
Si diverses mthodes de kinsithrapie ont t valides, notre connaissance, aucun auteur na tent dvaluer les effets de lassociation dun travail cognitif et dune prise en charge kinsithrapique. Le but de notre tude tait dvaluer les effets de deux programmes de kinsithrapie sur le contrle postural de femmes ges : lun reprenait les techniques dcrites habituellement, lautre incluait en plus des exercices cognitifs.

La population tait compose de 32 femmes volontaires ges de plus de 70 ans vivant de manire autonome domicile. Aprs inclusion, elles ont t rparties de manire alatoire entre deux groupes. Le groupe dit kinsithrapie simple servait de tmoin. Les femmes de ce groupe suivaient 12 sances de kinsithrapie rparties sur 6 semaines, comprenant des techniques de massage du pied, de mobilisation, dtirement et de renforcement musculaire des membres infrieurs, de kinsithrapie oculocervicale et des exercices fonctionnels de marche ou dquilibre statique. Dans le second groupe dit kinsithrapie cognitive , les femmes suivaient le mme programme auquel taient ajouts, lors des exercices fonctionnels, des exercices cognitifs type de rcitation de pomes, dnonciation de sries de chiffres, de remmoration dvnements. Tous les sujets taient soumis une srie de tests dquilibre statique sur plate-forme de force avant et aprs le programme de kinsithrapie. Pour cela, les sujets ont t tests sur plate-forme AMTI (cf. caractristiques de lexprience 1).
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La tche consistait se tenir debout le plus immobile possible, pieds nus, les bras le long du corps, en regardant devant soi pendant 25 secondes. Pendant le test, la vision tait supprime par la fermeture des yeux aprs 15 secondes. Les dplacements du centre de pression taient enregistrs. Six enregistrements de 25 secondes ont t raliss dans chaque condition.
Contrle postural en prsence de la vision Une analyse prliminaire des performances avant traitement kinsithrapique a montr quil ny avait pas de diffrence significative entre les deux groupes (kinsithrapie simple vs. kinsithrapie cognitive), ni pour lamplitude, ni pour la vitesse moyenne, ni pour la variance de dplacement du CP. Une analyse de variance (ANOVA) a permis de rechercher les effets groupe (kinsithrapie simple vs. kinsithrapie cognitive), les effets session (avant vs. aprs) et les effets croiss (groupe x session). Pour lamplitude du CP, il a t retrouv un effet session (p<0,05) et un effet groupe x session (p<0,01). Le mme constat a t fait pour la vitesse du CP (p<0,05). Lanalyse de la variance du CP a mis en vidence un effet session (p<0,05), mais pas deffet groupe x session (p<0,05). Contrle postural aprs suppression de la vision Une analyse prliminaire des performances avant traitement kinsithrapique a montr quil ny avait pas de diffrence significative entre les deux groupes (kinsithrapie simple vs. kinsithrapie cognitive), ni pour lamplitude, ni pour la vitesse moyenne, ni pour la variance de dplacement du CP. Une analyse de variance (ANOVA) a permis de rechercher les effets groupe (kinsithrapie simple vs. kinsithrapie cognitive), les effets session (avant vs. aprs) et
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les effets croiss (groupe x session). Pour lamplitude du CP, il a t retrouv un effet groupe x session (p<0,05). Pour la vitesse du CP, il a t constat un effet session (p<0,01) et un effet groupe x session (p<0,05). Lanalyse de la variance du CP a mis en vidence un effet session (p<0,05), mais pas deffet groupe x session (p<0,06).
Pr-test, groupe KS Post-test, groupe KS Pr-test, groupe K+ Post-test, groupe K+
30 C m a ra n a le d m ) A m p litu d e O P x im g e (m u C O P (m m )
30 120 V ite sse C O P e n n g th u Cm ) (m m /s) m o y le e d (m O P
B
V a ria n ce d u C O P (m m ) Vision Vision T1 T1 Non vision Non vision Non vision T2 T3 T2
20
20 80
10
10 40
0 Vision T1 Non vision Non vision T2 T3
00
0 Vision T1 Non vision Non vision T2 T3
Figure 6: valeurs (en mm) de lamplitude, de la vitesse et de la variance des dplacements du centre de pression (COP) selon les groupes kinsithrapie simple ou avec addition de charge cognitive avant (Pr-test) et aprs (post-test) la srie de sances de kinsithrapie.
En rsum, tous les sujets ont amlior leur contrle postural en condition de vision et en condition de non-vision aprs les 12 sances de kinsithrapie (figure 6). Cette amlioration est plus importante chez les sujets du groupe kinsithrapie cognitive par rapport aux sujets du groupe kinsithrapie simple . Ces rsultats montrent quun entranement kinsithrapique associant simultanment des tches cognitives aux tches physiques a un effet plus important sur lamlioration du contrle de la posture. La mise en vidence de leffet positif ne peut se faire quen situation discriminante, cest--dire quelques secondes aprs la fermeture des yeux. Il peut tre suppos que le travail cognitif qui mobilise, par dfinition les activits corticales, facilite la ractivation de circuits sous-corticaux, ngligs chez le sujet g [Strubel et al., 1999], de
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contrle de lquilibre. Les rsultats apportent des arguments pour combiner, de manire systmatique, des exercices cognitifs aux exercices fonctionnels tels la marche ou les quilibres simples, notamment chez les sujets gs. Des tudes ultrieures seraient ncessaires pour connatre les effets, moyen et long terme, de la kinsithrapie associe des tches cognitives et de connatre la traduction fonctionnelle des progrs enregistrs ici. Il serait galement pertinent de rechercher les modifications de performance en situation de tches multiples aprs ce type dentranement, chez des sujets gs.
128
EXPRIENCE N : traitement kinsithrapique associ un 4 entranement cognitif (valuation par les performances cliniques)
Le but de cette tude tait dvaluer leffet de laddition de charges cognitives au dcours dexercices de kinsithrapie sur les performances dquilibre values par deux tests cliniques.

Soixante-huit femmes, atteintes dostoporose, ges de plus de 70 ans (moyenne 73,5 ans 1,6) ont t incluses. Aprs tirage au sort, deux groupes ont t constitus. Trente et une femmes ont bnfici dune kinsithrapie de prvention de la chute, base sur des exercices fonctionnels dquilibre, dadresse et de locomotion (groupe tmoin KS). Trente sept femmes ont bnfici du mme programme de kinsithrapie, intgrant en plus des exercices cognitifs raliss simultanment (groupe K+). Les premires constituaient le groupe tmoin. Les performances au Timed Up & Go test et lappui monopodal ont t mesures avant (E1), aprs douze sances de kinsithrapie (E2), puis trois mois aprs les sances (E3).
Globalement, les performances aux tests cliniques ont t significativement amliores E2 (Tableau XI). Cette amlioration tait encore observe E3. Si les gains de performance lappui monopodal taient suprieurs pour le groupe K+, cette diffrence ntait pas statistiquement significative. En revanche, les performances au Timed Up & Go test ont t amliores de manire moins importante E3 pour le groupe K+ (p<0,05) (Figures 7-9).
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Sil na pas t observ de diffrence statistiquement significative pour les performances tous les tests entre les groupes K+ et KS, il apparat que les performances dquilibre simple (appui monopodal) taient plus amliores dans le groupe K+, alors que les performances dquilibre en situation complexe (TUG) ltait moins. De plus, on observait une amlioration significative des performances aprs les programme de kinsithrapie, quelle que soit le type de traitement employ. Lamlioration des performances tait cliniquement intressante et stable dans le temps (tableau XII). Les progrs enregistrs par lensemble des sujets lappui monopodal sont cliniquement intressants. Ils permettent denvisager de faire sortir, un grand nombre de sujets de la zone risque dfinie par Vellas [1997] et caractrise par une performance infrieure 5 secondes lappui monopodal. Notons galement que ces performances continuent de samliorer pendant les trois mois qui suivent la fin des sances de kinsithrapie. Si le gain moyen au TUG tait initialement dun intrt clinique limit, il devient intressant secondairement (voisin de 2 3 secondes) confirmant la difficult amliorer des performances de marche [Harada et al., 1995]. Dans cette dernire tude, en effet, lamlioration des performances de marche ncessite une prise en charge rgulire et prolonge dans le temps.
Tableaux XII: Performances lappui monopodal (AM) et au Timed Up & Go test (TUG) en condition sans addition de charge cognitive (SC) ou avec addition de charge cognitive (AC) aux valuations E1 (avant la kinsithrapie), E2 (aprs la kinsithrapie) et E3 (3 mois aprs la kinsithrapie - rtention).
Appui monopodal E1 E2 (55 femmes) 20,44 25,65 Valeur de p * E2 E3 (38 femmes) 28,39 30,87 Valeur de p ns E1 E3 (39 femmes) 23,58 31,62 19,06 ns 23,28 17,82 Valeur de p *** Valeur de p ***
Sans Charge cognitive Avec Charge cognitive
Moyenne
Ecart-type
Moyenne
17,47
20,45
18,39
23,14 *
18,76
26,62
18,41
28,80
18,74
29,27 ***
Ecart-type
16,60
16,51
Valeur de p **
17,05
16,93
16,96
Valeur de p ***
Timed Up & Go test
Sans Charge cognitive Avec Charge cognitive
Moyenne
E1 E2 (55 femmes) 12,88 12,04
E2 E3 (38 femmes) 12,05 10,03
E1 E3 (39 femmes) 12,86 9,97
Ecart-type
Moyenne
5,69
15,23
5,66
13,79 ***
6,47
13,71
2,48
10,56 ***
6,40
14,98
2,47
10,54 ***
Ecart-type
6,12
5,80
6,53
2,45
6,53
2,43
ns diffrence non significative, * p0,05, **p<0,01, ***p<0,001
130
25 20 15
K+
KS
Peroformance (s)
0.05
10 5 0 AM SC AM AC
0.05
TUG SC
TUG AC
Figure 7: volution compare des performances entre lvaluation initiale (E1) et lvaluation aprs les sances de kinsithrapie (E2), lappui monopodal (AM) et au Timed Up & Go test (TUG) en condition avec (AC) ou sans laddition dune charge cognitive (SC) dans le groupe kinsithrapie cognitive (K+) et le groupe kinsithrapie simple (KS).
16 14 Peroformance (s) 12 10 8 6 4 2 0 AM SC AM AC
K+
KS
0.05
TUG SC
TUG AC
Figure 8: volution compare des performances entre lvaluation aprs les sances de kinsithrapie (E2) et lvaluation distance (E3), lappui monopodal (AM) et au Timed Up & Go test (TUG) en condition avec (AC) ou sans laddition dune charge cognitive (SC) dans le groupe kinsithrapie cognitive (K+) et le groupe kinsithrapie simple (KS).
131
25 20 15 10 5 0 AM SC AM AC
K+
KS
Peroformance (s)
0.05
TUG SC
TUG AC
Figure 9: volution compare des performances entre lvaluation initiale (E1) et lvaluation distance des sances de kinsithrapie (E3), lappui monopodal (AM) et au Timed Up & Go test (TUG) en condition avec (AC) ou sans laddition dune charge cognitive (SC) dans le groupe kinsithrapie cognitive (K+) et le groupe kinsithrapie simple (KS).
Ces rsultats concordent avec ceux de Wolf et al. [1997]. Ces auteurs notent, un mois aprs larrt dun entranement lquilibre, une poursuite de lamlioration des performances. Deux facteurs peuvent avoir contribu cette poursuite damlioration : lobservance de la prescription dexercices dautoentretien par les kinsithrapeutes et la redynamisation des sujets. En effet, nombre dentre eux dclaraient avoir repris confiance (diminution de la peur de tomber), plus enclins, de ce fait, accrotre leurs activits physiques quotidiennes (marche pour faire leurs courses, marche de loisirs, jardinage). Les progrs enregistrs dans notre tude sont fonctionnellement intressants, mais ne prjugent en rien de linfluence sur le risque de chutes et la gravit de ces dernires. La conservation de lamlioration est inconnue plus long terme. Sil existe une amlioration moyenne suprieure, de E1 E2 et de E1 E3, dans le groupe K+ pour lappui monopodal, celle-ci nest pas toutefois statistiquement significative. La forte variabilit des performances, souvent dcrite chez les sujets gs, galement retrouve dans notre tude (tableau XII), pourrait en tre un facteur explicatif. En revanche, pour les performances au TUG, il a t observ une diffrence statistiquement significative
132
entre les deux groupes au profit du groupe KS de E1 E2 et de E1 E3. Deux interprtations sont possibles. Selon une premire possibilit, la moindre performance E1 des femmes du groupe KS (statistiquement significative au TUG) pourrait leur avoir offert une marge de progression plus importante. Lamlioration plus importante constate pour ce groupe ne traduirait que leffet plus important de lentranement chez des sujets moins performants. Cependant, la meilleure progression lappui monopodal des sujets du groupe K+ (mme si elle nest pas statistiquement significative), alors que leur performance E1 tait suprieure nous fait mettre un doute. Selon une seconde possibilit, laddition dune charge cognitive pourrait tre favorable lors de lentranement des tches simples comme lappui monopodal mais pourrait tre nfaste (en terme de rapidit de progression) lors de lentranement des taches complexes comme la locomotion. Cette hypothse est taye par le double constat : comparativement au groupe KS, le groupe K+ a progress au TUG respectivement de manire moins importante, entre E1 et E2 (i.e. pendant lentranement avec addition de charge cognitive plus importante) et de manire plus importante, entre E2 et E3 (i.e. ds larrt des sances spcifiques avec addition de charge cognitive). Mais il est, ce stade, difficile de porter une conclusion et des tudes complmentaires sont raliser. En conclusion, les rsultats de la prsente tude montrent, la possibilit dintgrer des exercices cognitifs au dcours des sances de kinsithrapie. Des tudes complmentaires sont envisager pour confirmer leffet bnfique de cette association. Ces tudes devraient, dune part, utiliser des diffrents tests cliniques et, dautre part, analyser plus directement les modalits de rgulation de la posture partir de tches excutes sur une plate-forme de force, ceci pour apprhender plus prcisment le contrle postural fin.
133
Conclusion de la Partie I
Le cot humain, social et conomique des chutes de la personne ge justifie lintrt qui est port sa prvention. La chute survient dans un contexte de dclin des capacits fonctionnelles des sujets et notamment des capacits de locomotion et de maintien postural. La prise en charge mdicale et kinsithrapique se fonde sur un examen intgrant une valuation des fonctions dquilibre et de posture. Nous avons confirm (exprience 1) lintrt dutiliser conjointement des tests cliniques et des tests sur plate-forme de force. Les performances de locomotion et de posture sont chez les sujets gs, altres par laddition dune charge cognitive ralise de manire concomitante. Lvaluation des effets dun exercice de calcul lors de la ralisation de tests cliniques corrobore les expriences de la littrature (exprience 2). Les programmes de rhabilitation ou de kinsithrapie peuvent amliorer des facteurs incrimins comme risque dans la chute, voire peuvent rduire le nombre de chutes. Pour notre part, nous avons montr que lassociation dexercices kinsithrapiques et dun entranement cognitif apporte un effet favorable sur la ralisation de tches posturales statiques. Cependant, leur capacit rduire les lsions par chute est inconnue. La littrature montre quune prise en charge ducative visant faire raliser un autoentretien par les sujets gs prsente un intrt en termes de prvention. Les mcanismes physiologiques qui concourent ces amliorations restent, ce stade de notre travail, incertains. Nous nous proposons donc, dans une seconde partie, de faire le point sur les mcanismes physiologiques et physiopathologiques du vieillissement des systmes neurosensoriels et neuromoteurs qui contribuent au contrle de lquilibre.
Chapitre VII : Vieillissement du systme du contrle de la posture et du mouvement
134
PARTIE II
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partir du programme de kinsithrapie, dont les effets ont t valus dans la partie exprimentale A (expriences 3 & 4), nous avons extrait quatre techniques ou ensembles de techniques. Il sagit, dans les termes employs en jargon, des techniques vise cervicales, des techniques dassouplissement et de stimulation de lensemble cheville-pied, des techniques damlioration de lextensibilit musculaire des membres infrieurs et des techniques de prise de conscience corporelle. Ces techniques ont pour qualit de rpondre des dficits supposs ou prouvs. Elles ont galement pour caractristique de pouvoir tre utilises, pour certaines uniquement, loccasion dune prise en charge kinsithrapique et pour dautres, la fois lors de ces sances, mais galement de manire autonome en autoentranement. Ces techniques sont employes, au quotidien, de manire trs intuitive par les kinsithrapeutes pratiquant auprs des sujets ges. Pourtant, contrairement aux autres techniques employes dans notre programme (renforcement musculaire, entranement de lquilibre, travail de lagilit et exercice fonctionnel), elles nont pas fait ( notre connaissance) lobjet dune validation, dans une littrature professionnelle internationale domine par les pays anglo-saxons. Nous nous proposons de faire, dans un premier temps, un tat des lieux du vieillissement du systme sensoriel (chapitre VIII), puis secondairement (partie exprimentale B) de mettre lpreuve ces techniques.
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Chapitre VII : Vieillissement du systme de contrle de la posture et du mouvement

Afin de mieux comprendre les effets des programmes de kinsithrapie, nous nous proposons de faire le point sur les dtriorations du systme de contrle de la posture et du mouvement. Aprs avoir dfini le contrle postural, nous tudierons le vieillissement du systme sensoriel puis du systme effecteur.
VII.1- Gnralits sur le contrle postural

La posture correspond lattitude corporelle adopte par un sujet un moment donn. Elle est le reflet dun programme moteur, c'est--dire dun ensemble dinstructions adresses par le systme nerveux la presque totalit des 500 muscles de lorganisme humain, en vue dobtenir la gomtrie corporelle dsire [Bessou et al., 1998]. Une composante de lutte antigravitaire et de maintien de lquilibre est incluse tout programme moteur. Les caractristiques de cette composante fondamentale varient selon que le sujet laisse dans la mme position (orthostatisme) ou dplace (locomotion) sa zone dappui au sol [Bessou et al., 1998]. Il existe un processus dintgration nerveuse permettant partir des informations sensorielles de fournir les instructions motrices adaptes. Lquilibration joue un rle fondamental dans la fonction posturale. Les troubles de lquilibre traduisent, chez les sujets gs, des insuffisances diverses comme mmoriser et prvoir des changements actifs ou passifs de posture, valuer et slectionner les indices sensoriels environnementaux, programmer des rponses adaptatives motrices [Bessou et al., 1998]. Le dclin des capacits fonctionnelles de posture et de locomotion des sujets gs occasionne une perte de leur indpendance. Les capacits fonctionnelles de locomotion et de mobilit sont dtermines par les capacits sensorielles (vibration, proprioception, vision et
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vestibules), des effecteurs (force et mobilit des chevilles, genoux et hanches) et du contrle nerveux central (temps de rponse une perturbation) [Duncan et al., 1993]. Cest laccumulation de dficits varis de ces diffrents systmes qui explique le dclin fonctionnel des sujets et non lapparition dun dficit isol. Brach et Van Swearingen [2002] ont identifi, grce une analyse factorielle, les quatre domaines qui expliquent 68,2 % de la variance des performances dans les activits de la vie quotidienne. Mettant en regard la vitesse de marche, la longueur du pas et les rsultats une chelle, la Gait Abnormality Rating Scale modifie (GARS-M), avec les performances physiques (mobilit de la cheville, force de serrage de la main, test deffort submaximal), ces auteurs ont dmontr que lactivit quotidienne tait explique par la mobilit et le risque de chute (26,5 %), par la coordination (15 %), par la condition physique (14,7 %) et la souplesse (12 %). Parmi les six causes de chutes les plus souvent retrouves (hyperactivit relative, peur de tomber, maladie, consommation mdicamenteuse, environnement inappropri), le vieillissement du systme de contrle de la posture et du mouvement est, par dfinition, systmatique. Il peut, dans certains cas, conduire un vritable syndrome dinstabilit posturale. Les mcanismes de son vieillissement ne sont pas univoques [Rouanne et al., 1993]. Il existe plusieurs modles explicatifs du vieillissement. Le premier, le plus communment rpandu, assimile linstabilit posturale du sujet g au vieillissement invitable d la dgnrescence du systme sensoriel, neuromusculaire et musculosquelettique. Ce vieillissement sensorimoteur est complexe. Il additionne divers phnomnes : une difficult grer simultanment plusieurs affrences sensorielles, une altration des informations sensorielles, une diminution des capacits musculaires et une restriction des mobilits articulaires. Lhtrognit des performances de posture et de
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mouvement des sujets gs serait lie aux diffrences de vieillissement des systmes selon lge, les caractristiques gntiques ou socioculturelles [Rouanne et al., 1993]. Pour le second modle, cest lapparition dune pathologie spcifique qui acclre la dgnrescence des systmes sensoriels, neuromusculaires et musculo-squelettiques. Le dclin de la fonction posturale ou de la fonction motrice serait alors un signe prcurseur dune pathologie spcifique [Rouanne et al., 1993]. Le contrle de lquilibre est un des aspects particuliers du contrle postural. Si la posture se dfinit comme le maintien de tout ou partie du corps dans une position de rfrence, elle se caractrise selon deux proprits : lorientation et la stabilisation. Lquilibre est un des aspects du contrle postural qui est particulirement dvelopp chez les humains du fait de la station rige. Lquilibre est la base dactivits fonctionnelles telles la marche, la course. Le contrle postural est aujourdhui considr comme ralis par le systme central partir des affrences priphriques. Deux types de stabilit posturale peuvent tre distingues [Owings et al., 2000], la stabilit en position statique (en fait quasi-statique) ou postural steadiness et les limites de stabilit posturale ou static stability limits qui se dclinent en limite de stabilit antropostrieure et limite de stabilit latro-latrale [Viel et al., 2001]. Le vieillissement physiologique (et ventuellement les effets de pathologies) peut concerner chacune des structures centrales et priphriques assurant rception dinformation, transmission ou excution de rponses motrices. Ces diffrents aspects sont analyss plus en dtail dans les pages suivantes.
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VII.2 Vieillissement des structures centrales

Le vieillissement du systme central se traduit notamment par une dtrioration du fonctionnement automatis de la marche (rgie par la zone sous-corticale). Cela impose une participation des zones corticales. Ce phnomne explique pourquoi les personnes ges tendent sarrter de marcher quand elles parlent. Notons que cet lment constitue un indicateur de facteur de risque de chute. De manire plus gnrale, comme nous lavons prcis au chapitre V, les sujets gs ont plus de difficult grer simultanment plusieurs tches ou grer des changements sensoriels.
VII.3 Vieillissement des structures priphriques

Les informations sensorielles priphriques constituent le systme sensoriel le plus important dans le maintien de la posture [Lord et al., 1991b]. La proprioception des membres infrieurs diminue avec lge et est significativement plus faible chez les sujets chuteurs [Lord et al., 1991c]. Il est not que la sensibilit vibratoire [Lord et al., 1996] et la sensibilit tactile [Lord et al., 1994a] sont plus faibles chez les sujets gs, et plus particulirement parmi eux, chez les sujets chuteurs. Des pathologies associes comme le diabte aggravent le dficit sensoriel des sujets gs [Lord et al., 1993b].
VII.3.1 - Les affrences cutanes plantaires

Les affrences cutanes, et notamment extroceptives plantaires, sont issues de rcepteurs divers. On peut distinguer dune part, les mcanorcepteurs, sensibles la pression et aux vibrations et, dautre part, les nocicepteurs. Les premiers ont un seuil dactivation bas et un mode dadaptation variable (phasique ou tonique). Diffrents types de fibres nerveuses assurent la conduction de linformation. Des fibres de type rapides conduisent les
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informations provenant des mcanorcepteurs. Des fibres de petit calibre conduisent les informations issues des nocicepteurs. Parmi les informations sensorielles, les affrences extroceptives en provenance de la sole plantaire apportent une contribution fondamentale au contrle de lquilibre en station debout [Perry et al., 2000]. Ceci sexplique par limportance des informations provenant de la sole plantaire, notamment dans la capacit kinesthsique en valgus-varus de la cheville [Andr-Deshays et Revel, 1988]. En effet, il a t mis en vidence quune anesthsie dtriore de manire trs importante le contrle de celle-ci dans le plan frontal. Les mcanorcepteurs, trs nombreux au niveau plantaire, sont organiss selon 4 territoires sensitifs (figure 1) correspondant linnervation sensitive [Belhassen et Pelissier, 1999].
Figure 10: Innervation sensitive de la sole plantaire et points de stimulation (cercles blancs) selon Belhassen et Pelissier [1999]. i. plantaire interne (zone hachure) : tte du premier mtatarsien ; ii. Plantaire externe (zone quadrille) : tte du cinquime mtatarsien ; iii. Saphne interne (zone sombre) : sommet de larche interne ; iv. Calcanen (zone raille verticale) : centre du talon
Kavounoudias et al. [1999ab] ont dmontr le rle de la sensibilit tactile plantaire dans le contrle postural. Situ linterface homme-support, les affrences plantaires participent, avec les muscles de la cheville, la rgulation de la posture. La stimulation vibratoire lective de certaines zones du pied produit des rponses posturales orientes.
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Interprte comme le signal dune accentuation de la pression de la zone stimule, la rponse posturale est un dplacement du corps du ct oppos. Le dfaut daffrence plantaire contraint le sujet compenser par lutilisation des autres affrences, visuelles notamment. Ce constat, dabord ralis chez des sujets prsentant des neuropathies diabtiques, montrait la ncessit pour ces sujets daccrotre leur attention pour raliser une tche de locomotion [Courtemanche et al., 1996]. Perry et al. [2000] ont galement dmontr que chez des sujets anesthsis, les ractions posturales des dsquilibres taient perturbes. Pour ce faire, aprs avoir anesthsi la sole plantaire par un glaage du pied, ils en ont vrifi, dans un premier temps, la ralit par un test des mono filaments de Von Frey et ont mis en vidence une diminution de la sensibilit tactile de 30 % (preuve de discrimination entre deux points et perception des touchers), aussi bien au niveau du talon que du cinquime mtatarsien. Le seuil de perception vibratoire au talon et au cinquime mtatarsien tait accru, mais uniquement certaines frquences. Dans un second temps, ils ont tudi les ractions posturales (stratgies du pas) en rponse des dsquilibres provoqus. Ils ont not des stratgies du pas (ou stepping ) perturbes. Les auteurs posent lhypothse que la diminution de la sensibilit plantaire chez les sujets gs pourrait expliquer en partie les dficits posturaux gnralement observs. Reprenant la mme mthodologie, Perry et al. [2001] montrent que les sujets anesthsis de la sole plantaire dcrivent, lors de la marche, des modifications de la longueur de certains pas et de la force dappui et, lors de larrt, des modifications du placement des pieds. Les auteurs estiment que les affrences plantaires procurent une source danticipation des dplacements du centre de gravit durant la phase oscillante du pas permettant une rgulation du placement du pied au sol. Autre illustration de limportance des affrences plantaires, Menz et al. [2004] ont compar des sujets gs prsentant une neuropathie diabtique avec des sujets du mme ge
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sains. Les sujets du groupe diabtique prsentaient une diminution de la vitesse de marche, de la cadence, de la longueur du pas et des schmes dacclration rythmique de la tte et du bassin, plus particulirement lorsque la marche tait effectue sur terrain irrgulier. Ce constat a t confirm et complt par Kwon et al. [2003]. Ces auteurs ont galement mis en vidence une contraction prcoce des muscles stabilisateurs de la cheville lors de la marche et galement un relchement tardif de ces mmes muscles conduisant une cocontraction des agonistes et des antagonistes de la cheville et du genou durant la phase dappui de la marche. Si la zone antrieure de la plante du pied parat plus apte des contrles fins, la zone talonnire semble caractrise par une fonction plus grossire dalarme. Belhassen et Plissier [1999] ont mis en vidence une corrlation faible entre lge et le seuil de discrimination (mesure au compas de Weber), chez les sujets sains. De la mme manire, ces auteurs ont relev une faible corrlation entre lge et le seuil de perception de stimulations vibratoires. Nanmoins, chez les sujets sains de plus de 55 ans, le retentissement de lge sur les corpuscules de Pacini (mcanorcepteurs) et sur les disques de Merckel (discrimination de deux pointes statiques) est mis en vidence. Les dtriorations sont homognes sur toute la sole plantaire. Les effets de ces perturbations de la sensibilit plantaire semblent pouvoir tre attnus par lutilisation dun systme de stimulation mcanique sur le pourtour de la plante du pied [Maki et al., 1999]. Ce systme permet de compenser la perte de sensibilit plantaire, sans toutefois pouvoir agir sur latteinte plus globale du systme sensorimoteur. Les douleurs de la plante du pied ont galement un effet ngatif sur les performances dquilibre. Elles induisent lapparition dune posture antalgique accompagnant des anomalies de positionnement du pied au sol [Gagey et Weber, 1999].
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VII.3.2 - Le systme proprioceptif

Le systme proprioceptif peut schmatiquement tre divis en deux : dun ct les affrences dorigine articulaire issues des tissus capsulaires et ligamentaires et de lautre, les affrences musculaires provenant des tendons, des aponvroses et des corps musculaires. Les modifications de sensibilit du systme proprioceptif sont, avant tout, lies au vieillissement des nerfs priphriques [Thoumie, 1999b]. On parle de neuropathie snile , dont lexpression est essentiellement sensitive. Objectivement, il existe, au niveau distal des membres infrieurs, une baisse de la sensibilit tactile (Cf. Supra) et une baisse de la sensibilit positionnelle [Strubel et Martin-Hunyadi, 1991]. Il a, en effet, t montr que la sensibilit kinesthsique dcrot avec lge [Hurley et al., 1998]. Les rflexes ostotendineux sont galement affects par le vieillissement. Ils sont souvent diminus et mme parfois abolis. Ainsi, le rflexe achillen est absent chez un tiers des sujets de 70 ans. En rponse au dysfonctionnement du systme proprioceptif, avec la perte des affrences priphriques, lquilibre dynamique et les stratgies posturales se modifient. Dans le plan sagittal, deux stratgies sont habituellement retrouves : la stratgie de cheville et la stratgie de hanche. Chez les personnes ges, la stratgie de hanche est plus souvent retrouve. Lefficacit comparative de la stratgie de hanche et de cheville est en question. Il est galement not, chez les sujets gs, une prise en charge privilgie des affrences visuelles et vestibulaires. Il sagit l dun mcanisme dadaptation au vieillissement physiologique [Thoumie, 1999b].
VII.3.3 - Le systme vestibulaire

Les affrences vestibulaires proviennent de deux types de rcepteurs : les otolithes sensibles la position de la tte et son acclration linaire, les canaux semi-circulaires percevant les rotations de la tte. Le nombre de cellules sensorielles se rduit particulirement
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aprs 50 ans. Les cellules cilies sont rduites de 20 % dans la macula et de 40 % dans les crtes ampullaires au-del de 70 ans. Il a t montr une diminution parallle du nombre de fibres nerveuses provenant des vestibules en fonction de lge. Ainsi, le nombre de fibres mylinises chute de 40 %. Il existe galement une modification structurelle des cellules cilies. Par contre, lexploration fonctionnelle du systme vestibulaire, par lexamen calorique et lexamen rotatoire, nest pas influence par lge [Strubel et Martin-Hunyadi, 1991]. Les asymtries de fonctions vestibulaires peuvent galement entraner un conflit sensoriel propice la chute. Ainsi une tude transversale portant sur des sujets ayant eu dans les 3 annes prcdentes une fracture de la hanche a montr une prsence significativement plus importante dun nystagmus la mobilisation de la tte signant ainsi une asymtrie de fonction des vestibules [Kristinsdottir et al., 2000]. Les dficits vestibulaires, les compensations par le systme proprioceptif cervical permettent de le suppler [Strupp et al., 1999].
VII.3.4 - Le systme visuel

Le vieillissement s'accompagne de modifications de la gestion des diffrentes entres sensorielles. Parmi les plus habituelles, on retrouve une utilisation accrue de l'entre visuelle pour pallier au vieillissement de capacits proprioceptives et extroceptives des membres infrieurs, plus particulirement chez les sujets chuteurs [Lord et Webster, 1990]. Malheureusement le systme visuel est galement soumis au processus de vieillissement. Dune manire gnrale, le sujet g sain montre une diminution anatomique du nombre de neurones visuels, une opacification et une augmentation de la rigidit de son cristallin, un accroissement des latences nerveuses et une perte de la vision des contrastes [Belhassen, 1999a ; Lord et al., 1991a, 1999 ; Lord et Dayherd, 2001 ; Maeda et al., 1998]. La cataracte, le glaucome et la dgnrescence maculaire sont les pathologies les plus frquentes.
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La sensibilit au contraste est significativement plus faible chez les sujets multichuteurs [Lord et al., 1991c]. La prescription du port de verres correcteurs, la ralisation d'un traitement chirurgical, ou la mise en place d'un traitement mdicamenteux permet, selon les cas, d'amliorer la vision de ces sujets. Lord et Menz [2000] ont mis en vidence limportance de la perception de la profondeur et la perception stroscopique qui paradoxalement peut tre rduite par le port de verres correcteurs multifocaux (double ou triple foyer et verres progressifs) [Lord et al., 2002a ].
VII.3.5 - Rachis cervical et contrle de lquilibre

Le rachis cervical, sige dun systme sensoriel riche, participe aux fonctions de contrle de la posture. Un certain nombre dtudes ont apport des lments utiles la comprhension de limportance des affrences cervicales, de leur intgration dans le systme de contrle postural et des causes de perturbations sensorielles du rachis cervical. Les rcepteurs sensitifs sont nombreux dans la rgion cervicale, notamment au sein des muscles ou de leur tendon [Abrahams et Richmond, 1988]. Les muscles cervicaux, le ligament nucal et les structures capsuloligamentaires des zigapophyses cervicales sont rputs tre les sources daffrences sensorielles multiples. Mc Lain et Pickar [1998] ont tabli la prsence de terminaisons nerveuses sensitives encapsules au niveau des facettes articulaires cervicales. Ces terminaisons sont capables de fournir des affrences sensitives proprioceptives et de protection au systme nerveux central selon la fonction ou la position articulaire. Si le nombre de ces terminaisons est relativement faible, il est cependant plus important au niveau du rachis cervical quau niveau du rachis thoracique et lombaire. Les cervicalgies sont associes des perturbations proprioceptives. Revel et al. [1991] ont mis en vidence laltration de la proprioception cervicale chez les sujets cervicalgiques. Ces rsultats ont t confirms depuis, par ltude de Loudon et al. [1997], portant sur des
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patients victimes dun traumatisme cervical type coup du lapin (whiplash). Ces diffrents travaux permettent de poser lhypothse que les sujets cervicalgiques sont sujets une altration des informations proprioceptives dorigine articulaire ou musculaire. La cause pourrait tre : soit une lsion anatomique des rcepteurs articulaires, cause par un traumatisme initial ou par des lsions dgnratives, soit une altration des rcepteurs tendineux et musculaires, lie des perturbations de la fonction musculaire. Laltration proprioceptive pourrait tre lorigine des troubles posturaux observs chez les sujets souffrant du rachis cervical. En effet, Lund et Broberg [1983] ont dmontr que le contrle postural intgre la fois les affrences cervicales, mais galement les affrences issues du tronc et des membres infrieurs. Cette notion tait dj voque par Longet [cit par Gagey et Weber, 1999] depuis le XIX sicle. Ce dernier signalait limportance de la proprioception cervicale dans la rgulation de lquilibre. Depuis, il a t not que les traumatismes cervicaux, et plus particulirement les coups de fouet cervicaux, sont lorigine de syndromes associant dsquilibre intermittent, cervicalgie, cphale post-traumatique et hypersensibilit
sensorielle. Ces sujets dcrivent le plus souvent des algies cervicoscapulaires latralises, ainsi que des vertiges survenant lors de mouvements tirant les muscles nucaux scapulaires contracturs [Gagey et Weber, 1999]. Des expriences ont montr que lorigine de ces troubles tait proprioceptive, et non pas vestibulaire comme envisag initialement. Il existe, en effet, paralllement une plus grande instabilit de la tte chez ces sujets [Michaelson et al., 2003]. Il pourrait sagir dun dficit de la coordination musculaire cervicale, occasionnant des couples de force plus importants au niveau de la tte. Les influx nociceptifs en provenance des muscles et des articulations excitent le neurone moteur, ce qui altre les affrences en provenance du fuseau neuromusculaire. La perturbation du neurone moteur pourrait tre dclenche, chez les cervicalgiques dorigine posturale, par le maintien de positions prolonges ou par des exercices rptitifs dans des postures contraignantes et, chez les sujets
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victimes dun coup de fouet cervical, par les affrences en provenance des mcanorcepteurs et nocicepteurs des muscles, des ligaments et des capsules articulaires. Les diffrences de performances entre les deux types de cervicalgie pourraient reflter le degr de perturbation du systme. De leur ct, Kalberg et al. [1995] ont mis en vidence, chez les patients prsentant des cphales dorigine cervicale, des lsions dgnratives cervicales ou des lsions des tissus mous post-traumatiques, la dficience de performances posturales sur plate-forme de stabilomtrie. lissue de ce travail, lhypothse dune augmentation des tensions musculaires via les mdiateurs de linflammation et les mtabolites est voque. Koskimies et al. [1997] ont constat que lactivation ou le contrle des affrences proprioceptives taient dficients chez les sujets prsentant des tensions musculaires cervicales. En situation de perturbation sensorielle, cest--dire pendant et aprs lapplication de vibrations des muscles cervicaux, paravertbraux lombaires et des triceps suraux, les sujets prsentant des tensions cervicales avaient des performances posturales altres. Les tensions musculaires cervicales pourraient irriter aussi bien les rcepteurs proprioceptifs que les rcepteurs nociceptifs. Le conflit sensoriel, engendr au niveau du systme nerveux central entre des informations errones dorigine proprioceptive et des informations exactes dorigine vestibulaire, pourrait expliquer la perturbation fonctionnelle. Le traitement des pathologies cervicales est bnfique pour le contrle des performances posturales. Ainsi, Persson et al. [1996] ont not, chez des patients prsentant une compression radiculaire, une amlioration variable de leur capacit posturale aprs un traitement chirurgical ou une traitement kinsithrapique (pour ce dernier, lamlioration ntait pas statistiquement significative). Sil a t not que lamlioration des douleurs saccompagnait dune amlioration des performances posturales, il na pas t trouv de corrlation entre la douleur et les performances posturales [Persson et al., 1996], confirmant
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en cela ltude de Revel et al. [1991]. Ces travaux ont permis de poser lhypothse dune altration proprioceptive cause par les protrusions discales et les ostophytes paravertbraux. De manire complmentaire, Fattori et al., [2002] ont montr quaprs un traitement par acupuncture, les patients traits amliorent significativement leurs performances posturales. De la mme manire, linjection de toxine botulique chez des sujets prsentant une dystonie cervicale idiopathique (DCI) permet damliorer leurs performances posturales [Wber et al., 1999]. Ces rsultats pourraient sexpliquer par la rduction des influx proprioceptifs anormaux chez tous ces patients. La rduction de ces influx permettrait une amlioration des performances posturales. La fatigue musculaire cervicale influe galement ngativement sur le contrle de lquilibre. Dans une tude mesurant les effets de la fatigue des muscles cervicaux sur les performances posturales, Schieppati et al. [2003] suggrent que cette dernire induit des affrences sensitives anormales au systme nerveux central (SNC) et retarde la sensation dinstabilit (et les ractions de correction musculaire). Il est noter que la vision peut compenser les effets de cette fatigue musculaire cervicale. Plus gnralement, la position du rachis cervical influe sur le contrle de la posture. De plus, il a t dmontr que les sujets gs sont significativement plus instables que des sujets jeunes lors dune association extension du rachis cervical et occlusion des yeux [Alexander, 1994]. Laltration de linformation sensorielle induite par la position est plus prjudiciable chez les sujets gs qui narrivent pas compenser par les autres entres sensorielles. Ainsi, Simoneau et al. [1992] ont observ, chez des femmes ges de 55 70 ans, une augmentation des oscillations du centre de pression en position en extension 45 deg. du rachis cervical (comparativement la position en rectitude). La position en extension du rachis induirait une perturbation des affrences vestibulaires et des propriocepteurs cervicaux [Norr, 1995].
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lissue de ce paragraphe, il apparat que le rachis cervical joue un rle important dans le contrle postural, mais que plusieurs points restent mal connus. La position en extension du rachis cervical induit-t-elle, galement chez les sujets masculins une diminution des performances posturales ? Les techniques de massage cervical qui sont rputes amliorer les capacits sensorielles des sujets amliorent-elles les performances de posture ? Nous tenterons de rpondre ces questions dans la partie exprimentale B.
VII.4 - Vieillissement et modifications du systme effecteur

Les muscles ont la fois un rle sensoriel, comme nous lavons vu prcdemment, mais galement un rle moteur permettant notamment dassurer le maintien dans une position dquilibre. Les capacits de ce systme musculaire sont lobjet dune altration lie au vieillissement, mais galement lie linactivit relative ou totale concomitante. Des modifications sont observes au niveau de la trophicit, des capacits contractiles et de force, des capacits dtirement et des performances motrices [Malliopoulos et Thevenon, 1999]. Nous allons passer en revue, dans les pages suivantes ces diffrents aspects.
VII.4.1 - Le vieillissement du systme effecteur musculaire

Lamyotrophie, couramment observe chez les sujets gs, est due un dficit dhormone anabolisante, lexcs de substances catabolisantes, la dnutrition et la sousutilisation fonctionnelle. Elle sinstalle de manire diffuse et progressive [Malliopoulos et Thevenon, 1999]. Cette amyotrophie nest pas ncessairement synonyme dune diminution du nombre de cellules musculaires dans les muscles squelettiques. En fait, cela pourrait tre la rpartition entre les fibres rapides, intermdiaires et lentes qui changerait. Dans cette hypothse, le nombre de fibres rapides chuterait chez les sujets gs [Pendergast et al., 1993]. Dautres tudes, au contraire, penchent plutt pour la diminution et latrophie des fibres musculaires [Thompson, 2002a].
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Sarcopnie
Elle est caractrise par la perte musculaire, la faiblesse musculaire et l'augmentation de la fatigabilit. C'est l'un des premiers signes de la snescence. Avec l'ge, il existe une invitable rduction des capacits musculaires. La prvalence de la sarcopnie augmente avec lge. La prvalence voisine de 13 24 % chez les personnes de moins de 70 ans atteint 50 % chez les plus de 80 ans [Vellas et al., 2000]. Les consquences sur les possibilits de locomotion, de posture ou les activits quotidiennes sont importantes. Il a t dmontr une corrlation entre la sarcopnie et un plus grand risque de chute [Vellas et al., 2000].
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ge et masse musculaire
D'une manire gnrale, la masse musculaire 65 ans est 25 30 % moins importante qu' l'ge de 25-30 ans. La rduction de la surface en coupe s'accompagne d'une augmentation des lments non contractiles (graisse et tissu conjonctif). La diminution de la masse musculaire pourrait rsulter d'une atrophie des fibres musculaires, d'une perte de fibres ou de la combinaison de ces deux phnomnes [Thompson, 2002a]. D'autres facteurs comme la qualit nutritionnelle de l'alimentation et le style de vie des personnes pourraient galement tre dterminants dans l'volution de la masse musculaire. La relation entre masse musculaire et chutes sont diffrentes en fonction du sexe. Chez les femmes sarcopniques, on observe 29 chutes pour 1 000 personnes par mois, contre seulement 13 chutes pour 1 000 personnes par mois chez les femmes non sarcopniques. En revanche chez les hommes, on observe une courbe en U . Les hommes sarcopniques tombent plus, mais les hommes qui ont une masse musculaire leve tombent galement souvent, probablement en raison dune activit et dune prise de risque plus importantes [Vellas et al., 2000].
ge et nombre de fibres musculaires

Le nombre total de fibres musculaires dcrot rapidement avec l'ge. Ce phnomne dbute prcocement partir de 25 ans. La rduction de la surface en coupe est principalement due la perte de fibres de type II. L'amplitude de cette perte est sujette controverse du fait que les tudes, chez les humains, sont de type crois. Une perte voisine de 25 % chez les sujets gs est estime partir d'chantillons de biopsie croiss des scanners, dterminant la surface en coupe de muscles. Les tudes par autopsie portant sur le vaste latral rapportent une perte de 48 % du nombre de fibres entre l'ge de 15 ans et de 83 ans. Mais l'hypoplasie musculaire pourrait tre surestime du fait de l'atrophie cellulaire [Thompson, 2002a].
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ge et taille des fibres musculaires

Le diamtre individuel des fibres musculaires de type II dcrot avec l'ge tandis que les fibres de type I ne changent qu' un ge trs avanc. Par exemple, la taille des fibres de type II est suprieure de 20 % la taille de celles de type I vers 40 ans, alors qu' 85 ans, les fibres de type II ont une taille infrieure de 50 % celles de type I [Sunnerhagen et al., 2000].
Recrutement
Il n'est pas tonnant que la plus grande rduction concerne les fibres de type II. Les fibres de type I sont rgulirement recrutes tandis que les fibres de type II et, particulirement les fibres de type IIb, le sont rarement et, de ce fait, sont plus sensibles l'atrophie [Thompson, 2002a].
VII.4.2 - Mcanismes participant l'atrophie des muscles squelettiques

Le remodelage des units motrices est un phnomne naturel qui se produit sans altration chez les sujets jeunes. Avec l'ge, il est frquent de constater des agrgations de fibres de type I. Il est galement possible d'observer que des fibres dnerves de type II sont nouveau innerves par des fibres adjacentes de type I. Cela suggre que les fibres de type II rinnerves par un axone de type I deviendraient au niveau physiologique et biomcanique des fibres de type I [Thompson, 2002a].
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VII.4.3 - Effet de l'ge sur les fonctions contractiles du muscle
ge et force musculaire
Une diminution de la force lie l'ge a t constate dans de nombreuses recherches. Or, Wolfson et al. [1995] ont constat une relation entre faiblesse musculaire et risque de chute. La perte de force devient substantielle partir de 70 ans. partir de la trentaine, la force des bras, des extenseurs du rachis et des jambes dcline de 8 % par dcade. Ce qui conduit, vers 70-80 ans, une rduction de 20 40 % de la force isomtrique. Or, la force ncessaire pour raliser certaines activits de la vie quotidienne est voisine de 35 % de la force maximale dveloppe chez ladulte. Lactivit la plus critique, car la plus sollicitante pour les muscles des membres infrieurs semble tre le lever de chaise. Il apparat que la force du quadriceps devient proche, voire en de du seuil ncessaire pour raliser cette tche vers 80 ans [Thompson, 2002a]. Laffaiblissement li au vieillissement conduit naturellement une perte de cette fonction vers 80 100 ans dge. Chez les sujets actifs, ce cap peut tre retard. Au contraire, chez les sujets fragiles, la perte de la fonction peut tre atteinte plus prcocement [Pendergast et al., 1993]. Neder et al. [1999] et Stevens et al. [2001] ont montr que la force du quadriceps, teste en isocintique, est significativement rduite chez les sujets gs comparativement aux sujets jeunes. De plus, ces derniers ont fait la preuve dun recrutement central moindre chez les sujets gs (95,5 % contre 98,1 %) [Stevens et al., 2001]. Les effets de la fatigue sont galement plus importants pour les muscles des sujets gs. Une autre tude a montr que la force du quadriceps est corrle avec la stabilit dynamique, la vlocit et le moment du dplacement antrieur du tronc lors du lever dune chaise [Moxley et al., 1999]. On comprend mieux ainsi, les stratgies dvitement observes
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chez les sujets trs dficitaires (lever de chaise avec le tronc insuffisamment antrioris , aide avec les bras, mouvement lent). La diminution de force et dendurance ne concerne pas que le quadriceps. Les flchisseurs du genou des muscles de la cheville et du membre suprieur sont galement touchs [Sunnerhagen et al., 2000]. Le dficit de force des releveurs du pied est un critre de fragilit (vis--vis du risque de chute), au mme titre que les performances de stabilit, chez la personne ge [Dayhoff et al., 1998]. Il existe une corrlation entre les performances sur plate-forme et les moments des forces des muscles releveurs et flchisseurs plantaires de cheville [Wolfson et al., 1995]. En effet, la force des muscles releveurs du pied est significativement plus faible chez les sujets multichuteurs [Lord et al., 1991c]. La force du quadriceps est galement rduite chez les sujets chuteurs [Lord et al., 1994a, 1996, 1999]. Il est souligner que la fatigue des muscles distaux du membre infrieur a des effets ngatifs sur lquilibre des sujets [Johnston et al., 1998]. Dans le cas des sujets gs, les deux phnomnes sadditionnent. Le dficit de force impose une utilisation quasi complte de la capacit musculaire maximale entranant une fatigue rapide. La perte progressive de la rserve fonctionnelle (vers 70 ans) conduit une utilisation totale, puis la perte de capacit fonctionnelle lors des actes de vie quotidienne. titre dexemple, pour se relever dun sige, les sujets de plus de 60 ans utilisent en moyenne 81 % de la force maximale du quadriceps [Malliopoulos X., Thevenon A.]. On comprend mieux ainsi la fatigabilit observe chez ces personnes et les consquences en terme de capacit dquilibration. En effet, dans ce cas, ce ne sont plus les fibres lentes qui sont mme de raliser cette tche, mais les fibres rapides. Comme leur nombre pourrait tendre dcrotre avec lge, le lever de chaise devient de plus en plus fatigant voire, terme, impossible pour bon nombre de personnes [Pendergast et al., 1993]. Paralllement, des tudes ont montr la corrlation entre la force musculaire de la
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cheville, du genou et de la hanche et la frquence des chutes chez les sujets gs. Plus cette force est faible, plus la frquence des chutes est importante.
ge, pic de force et endurance

La vitesse de contraction et la force produite dterminent la puissance mise par le muscle. L'ge rduit le pic de force gnr par les muscles des vitesses leves. Le pic de force produit par un muscle dcline de 20 % environ avec l'ge. Le remodelage, au niveau des units motrices, rduit le rapport fibres rapides/fibres lentes [Thompson, 2002a]. Le dclin de l'endurance est une caractristique du vieil ge qui contribue une dtrioration des capacits fonctionnelles des sujets. Les altrations associent des facteurs mtaboliques et de contractilit. Il existe une rduction des rserves sanguines et une baisse de la densit capillaire, une dficience du transport de glucose et de la disponibilit des substrats, une plus faible densit des mitochondries, une baisse de l'activit des enzymes oxydatives et de la charge en phosphocratine. Ces changements ont un impact important sur le mtabolisme arobie, limitant l'oxydation des acides gras, le mtabolisme des glucides et des lipides, et le stockage du glucose [Thompson, 2002a]. Au niveau fonctionnel, ces phnomnes se traduisent par une diminution de la VO2max et de la capacit musculaire d'extraction de l'oxygne lors des efforts. Enfin, la dficience en mitochondries rduit les capacits oxydatives et d'endurance musculaire justifiant l'augmentation de la fatigabilit.
ge et vitesse de contraction
La vitesse de contraction maximale dcrot avec l'ge. Ceci s'observe la fois sur les fibres de type I et de type II et n'est pas directement li aux transformations des fibres causes par l'ge [Thompson, 2002a]. Il est galement observ des diminutions progressives de la
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possibilit de maintenir une contraction et de la force dveloppe. Cette dernire diminue en moyenne de 2 % par an aprs 65 ans. Elle est moins importante chez les sujets qui ont eu une activit soutenue tout au long de leur vie. La perte de force touche tous les groupes musculaires. Ce dficit serait plus svre chez les femmes et prdominerait au niveau distal des membres infrieurs [Malliopoulos et Thevenon, 1999].
ge et proprits contractiles saccadiques

Les rticulums sarcoplasmiques sont les principales structures participant l'homostasie du calcium au sein des muscles squelettiques. Ils contrlent les cycles de contraction et de relaxation musculaire. Avec l'ge, les temps de contraction et de relchement sont prolongs, occasionnant au niveau fonctionnel, une diminution des performances notamment des gestes cycliques [Thompson, 2002a].
VII.4.4 - Modifications lies linactivit

Le processus de vieillissement peut tre accentu par une inactivit induite par une lsion musculo-squelettique, une conception culturelle de la vieillesse ( mon ge, on ne fait plus ) ou par crainte de chuter. Les effets de linactivit sur les muscles sont susceptibles alors de se surajouter aux effets lis au vieillissement.
Inactivit et masse musculaire

Linactivit engendre des modifications structurelles et physiologiques localises sur les muscles, voire sur les fibres mises au repos. Ainsi, linactivit des membres infrieurs entrane une perte, prdominant sur les muscles posturaux antigravitaires. Il en dcoule une atteinte prfrentielle des muscles extenseurs des membres infrieurs. Cette atrophie survient de manire rapide. Par exemple, le solaire subit une perte de masse musculaire de plus de 37 % aprs une semaine dinactivit [Thompson, 2002a].
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Inactivit et transformation des fibres

Linactivit semble pouvoir induire une modification du type des fibres musculaires. Aprs une courte priode dinactivit, le nombre de fibres de type I slow twitch dcrot alors que le nombre de fibres de type rapide saccrot. Ceci est retrouv en premier sur les muscles antigravitaires. Ainsi aprs 7 jours dinactivit, les fibres de type rapide saccroissent de 11 % dans le solaire. En revanche, cette mme inactivit na pas deffet sur les muscles flchisseurs des membres infrieurs. Sur des priodes dinactivit plus longue (14 jours), le mme constat est effectu. Il apparat une diminution du nombre de fibres rapides dans les muscles posturaux antigravitaires et pas daltration pour les muscles phasiques. Les fibres de type I slow twitch sont en nombre diminu, alors que les fibres de type IIa sont en augmentation. Ce phnomne traduit une conversion des fibres musculaires induite par linactivit, signant un processus de remodelage.
Inactivit et remodelage musculaire

Les masses musculaires bnficient, comme les masses osseuses, dun processus de remodelage permanent. Linactivit induit de manire trs prcoce (i.e. trois jours) une diminution de la synthse des protines. En fait, la perte de la masse protique peut entirement tre attribue la rduction de la synthse. Aprs cette priode initiale, la synthse redevient stable alors que la dgradation saccrot. Aprs trois jours dinactivit, cest la dgradation musculaire qui engendre la perte protique. En conclusion, latrophie des muscles squelettiques est la fois induite par une diminution de la synthse protique et une augmentation de sa dgradation [Thompson, 2002a].
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Inactivit et fonction contractile du muscle

Linactivit est associe une diminution de la force des fibres musculaires squelettiques. Aprs un voyage de deux semaines dans lespace, les biopsies musculaires ont mis en vidence une perte de 21 % pour les fibres de type I et de 25 % pour les fibres de type IIa.. Les muscles antigravitaires sont les plus touchs [Thompson, 2002a]. Les effets de linactivit sur les autres qualits contractiles du muscle comme la vitesse de raccourcissement maximale et le pic de puissance ont galement taient tudis. Linactivit augmente la vitesse de raccourcissement maximale du solaire. Malgr cela, le pic de puissance musculaire est diminu. On peut donc en conclure que les compensations en termes de vitesse de raccourcissement sont insuffisantes pour prserver les capacits musculaires. Laccroissement de la vitesse maximale de raccourcissement pourrait tre attribu laugmentation de la proportion des fibres rapides. Mais une tude a montr quil existait galement une augmentation de la vitesse maximale de raccourcissement intrinsque aux fibres de type I et aux fibres de type II. La raison en est inconnue. Au cours des voyages dans lespace dune dure suprieure trois semaines, il a t not que le pic de puissance maximal des membres infrieurs dcrot de 50 %. Diffrents phnomnes pourraient concourir ce rsultat. Une altration du schma de recrutement des units motrices est voque.
Inactivit, ge et muscle squelettique

La vitesse maximale de raccourcissement des fibres de type I saccrot de 56 % chez les sujets jeunes contre 66 % chez les sujets gs aprs une semaine dinactivit. deux semaines, les valeurs sont similaires chez les deux populations. Laugmentation de la vitesse maximale de raccourcissement est un mcanisme de compensation destin maintenir la puissance musculaire. Rappelons que la puissance musculaire est le produit de la force et de la
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vlocit. Les sujets gs ont une rponse adaptative plus prcoce que les sujets plus jeunes, mais cette rponse semblerait insuffisante pour maintenir la puissance musculaire [Thompson, 2002a].
Exercices pour prvenir les effets de linactivit

La mise en lien entre les donnes fondamentales et les consquences pour la pratique clinique est fondamentale [Thompson, 2002b]. Les adaptations physiologiques musculaires sont trs spcifiques et ont un impact sur le processus de rhabilitation. Un certain nombre dtudes, cherchant dfinir les effets des exercices, ont t ralises chez lanimal et chez lhumain. Des protocoles dexercices ont t mis au point loccasion des missions spatiales longues et courtes. Dans la plupart des cas, les exercices sont raliss sur cycloergomtres ou sur steppeurs . Les rsultats souffrent de deux faiblesses : le manque de prcision des programmes et labsence de groupe tmoin (sans programme dexercices). Les bnfices de programmes dexercices ont galement t tudis chez des patients alits. Les rsultats suggrent que les programmes incluant des exercices contre rsistance importante ont un effet bnfique rel sur la prvention de la fonte musculaire et de la diminution des performances. De plus, la frquence de ralisation des exercices semble un facteur important pour la conservation de la fonction musculaire. La ralisation pendant 14 jours dalitement de cinq sries de 6 10 exercices contre rsistance des flchisseurs de cheville permet dviter toute baisse de performance. La spcificit des exercices est galement importante. Le type dexercice stimule une voie mtabolique spcifique. Il est connu que les entranements en force napportent pas deffet au niveau arobie et inversement.
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Conclusion
Chez les sujets gs, deux phnomnes peuvent concourir occasionner une diminution des qualits des muscles squelettiques : le processus naturel de vieillissement et linactivit. La survenue dvnements traumatiques ou de phases algiques, lors de processus dgnratifs est souvent le point de dpart de ces inactivits. Des facteurs culturels, souvent prgnants, sont galement susceptibles de participer. Lencouragement de lactivit doit tre faite par les professionnels de sant (kinsithrapeutes en premier chef) et les intervenants en activits physiques.
VII. 5 Modification de la souplesse des systmes articulaires et priarticulaires

VII.5.2 La mobilit articulaire
La mobilit articulaire est physiologiquement limite par diffrentes structures. Les rsultats de lanalyse de Johns et Wright [cits par Lung et al., 1996] font ressortir la contribution respective des diffrents tissus dans cette restriction de mobilit. La capsule articulaire interviendrait pour 47 %, les muscles pour 41 %, les tendons pour 10 % et la peau pour 2 %. Le vieillissement de ces diffrentes structures pourrait contribuer la diminution des mobilits articulaires, frquente avec lge. Laugmentation de la rsistance passive des structures lastiques des muscles antagonistes au mouvement, des tendons et des systmes capsulaires et ligamentaires explique les limitations retrouves. Elles touchent un grand nombre darticulations aussi bien au niveau des membres suprieurs quinfrieurs. Parmi les premires tudes sur le sujet, Walker et al. [1984] ont tudi 60 sujets de 75 84 ans rpartis de manire gale entre les deux genres. Sils nont pas pu mettre en vidence de diffrence entre les deux genres, ils ont cependant not 10 amplitudes infrieures aux rfrences damplitudes articulaires dfinies par l American Academy of Orthopaedic Surgeons
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handbook values . Il sagissait de labduction, de ladduction et des rotations de la hanche, de la flexion plantaire de la cheville et de la flexion dorsale de la mtatarso-phalangienne du gros orteil. Chez les hommes, sajoutait lextension de lpaule et du poignet et chez les femmes, la flexion de lpaule et la supination de la radio-ulnaire. James et Parker [1989] ont confirm chez 80 sujets de plus de 70 ans, la diminution progressive des amplitudes des articulations des membres infrieurs avec lge. Toutes les articulations sont concernes surtout partir de 85 ans. Selon les tudes [Nonaka et al., 2002 ; Roach et Miles, 1991], le genou pourrait avoir des amplitudes conserves tardivement. Au total, Lung et al. [1996] recensent dans une revue de littrature, cinq tudes mettant en vidence une restriction de mobilit accompagnant le vieillissement. Les deux articulations les plus tudies sont la hanche et la cheville. Toutes les amplitudes de hanche sont restreintes [James et Parker, 1989]. Ce constat a t confirm par Roach et Miles [1991] chez prs de 1 700 sujets. Lextension de hanche est lamplitude la plus rduite, avec une diminution voisine de 20 % de lamplitude normale. Ces observations ont t confirmes par une tude des amplitudes articulaires ralises par photographie [Nonaka et al., 2002]. Il t montr, par une analyse de rgression, une corrlation entre les amplitudes maximales en flexion et en extension de la hanche et lge du sujet. Dans une tude utilisant une analyse cinmatique du mouvement, Kerrigan et al. [2001] ont montr que ces rductions damplitude taient galement notes lors de la marche chez les sujets gs. Cette limitation est plus importante chez les sujets chuteurs, indiquant lintrt de travailler cette amplitude pour prvenir les chutes. Kemoun et al. [2002a] ont rcemment confirm le lien entre restriction damplitude de la cheville et de la hanche et le risque de chute. Pour larticulation de la hanche, parmi les facteurs explicatifs de ce lien entre amplitude et chute, il y aurait compensation par un mouvement dantversion du bassin lors du pas postrieur de la marche, chez les sujets prsentant une dficience de la mobilit en
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extension de la hanche. Heino et al. [1990] avaient montr quen station debout lamplitude de hanche navait pas dinfluence sur lantversion du bassin. Une tude cinmatique tridimensionnelle comparant des sujets gs des sujets jeunes a confirm que si lors de la station debout, il ny avait pas de diffrences entre les deux chantillons. En revanche, lors de la marche, le dficit dextension de la hanche tait compens par un mouvement dantversion du bassin [Evans et al., 2003]. En parallle, de nombreux auteurs ont soulign les limitations damplitude de mobilit de la cheville chez les sujets gs. Sepic et al. [1986] ont t parmi les premiers mettre en vidence, chez 20 sujets fminins, une diminution plus notable de lamplitude de mobilit de la cheville en flexion plantaire. La perte de dorsiflexion est plus importante chez la femme [Vandervoort et al., 1992]. Le port de chaussures talons hauts pourrait expliquer les raideurs tricipitales supposes. Cependant, dans une tude portant sur 45 femmes dges variables (dont 15 de plus de 60 ans), Chesworth et Vandervoort [1989] nont pas russi faire la preuve de cette raideur du triceps. Au contraire, ils ont montr, quelques annes plus tard une augmentation plus importante chez les hommes [Vandervoort et al., 1992]. Dautre part, les diffrences hormonales entre hommes et femmes seraient susceptibles dinduire ce phnomne [Vandervoort, 1999]. Mais ces rsultats sont en contradiction avec ceux de James et Parker [1989] qui tendraient, au contraire, montrer une rduction plus importante des amplitudes de la cheville chez les sujets masculins. La perte de mobilit de la cheville est la plus pnalisante par rapport aux activits de locomotion et lquilibre des sujets. En effet, elle intervient directement dans le risque de chute. La diminution de la flexion dorsale accrot le risque de trbucher (et de tomber) en heurtant le sol (ou un objet) lors du passage du pas . La marche ncessite 10 deg. de flexion dorsale pour permettre le passage du pas et une flexion plantaire puissante pour offrir
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la propulsion du pas. La mobilit de la subtalaire est indispensable pour compenser les rotations proximales des articulations du genou et de la hanche [Vandervoort, 1999]. Si la mobilit de la cheville est un prrequis indispensable la ralisation de la marche, les restrictions damplitude articulaire de la cheville peuvent galement avoir pour consquence de rendre plus difficile lutilisation de la stratgie de cheville dans le contrle postural [Lung et al., 1996]. Il existe une corrlation entre les performances dquilibre des sujets gs et leurs amplitudes de mobilit de la cheville [Mecagni et al., 2000]. Ce constat a t ralis en comparant les performances au test de Tinetti et au Functional Reach test avec les amplitudes maximales de mobilit de cheville de femmes ges de 65 87 ans. Kemoun et al. [2002a] ont fait le constat de rductions concomitantes de lamplitude de mobilit de la cheville et de la rapidit de la dorsiflexion de la cheville lors du passage du pas, pouvant occasionner un accrochage de lavant pied au sol, lment dclenchant de la chute. Lensemble de ces rsultats plaide pour une valuation de la mobilit de la cheville chez les sujets gs comme facteur pouvant perturber lquilibre. Sur les sujets ayant une raideur de cheville, leffet positif de programmes dexercices, visant redonner la mobilit articulaire et lextensibilit musculaire, a t ( linverse) dmontr [Lung et al., 1996 ; Vandervoot, 1999]. Ils permettent de rduire le risque de chute chez les sujets gs. Leffet de larthrose sur les performances posturales a galement t tudi. Il apparat que les douleurs du genou modifient les appuis sur les membres infrieurs et galement les performances posturales. tudis chez 26 femmes prsentant une arthrose unilatrale du genou et compars des femmes saines de caractristiques semblables, le contrle du mouvement et les dplacements du centre de gravit lors dune preuve de relev de chaise sont moins bien assurs [Na et al., 2003]. De la mme faon, les lsions musculosquelettiques des membres infrieurs occasionnent, mme distance du traumatisme, des
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perturbations posturales. Holder-Powell et Rutherford [2000] ont compar les performances posturales de 48 sujets ayant eu un traumatisme dun membre infrieur (anciennet de 6 mois 42 ans) avec celles de 108 sujets sains. Les oscillations posturales sur le membre infrieur ls sont significativement suprieures.
VII. 4.2 - Extensibilit musculaire

Il est noter que les capacits dtirement sont galement dcroissantes avec lge. Le triceps sural est particulirement touch par cette hypoextensibilit. Dans une premire tude, Chesworth et Vandervoort [1989] navaient pas pu dmontrer la raideur du triceps. Mais dans une tude ultrieure, Vandervoort et al. [1992] ont montr que le triceps augmentait avec lge, sa rsistance au mouvement de flexion dorsale de cheville, malgr une rduction de son volume. Celle-ci entrane une rsistance accrue au travail des releveurs et tend limiter lamplitude de flexion dorsale de la cheville. Ces constations sont confirmes par Gajdosik et al. [1999a, 1999b] lors dune tude en isocintique ayant compar le couple de rsistance maximale passive chez des jeunes femmes et des femmes ges. Les muscles polyarticulaires de la cuisse sont galement sujets des hypoextensibilits. Cest le cas du droit fmoral (rectus femoris) et des ischio-jambiers qui peuvent retentir sur la mobilit globale des articulations du membre infrieur [Nonaka et al., 2002]. Lextensibilit musculaire contribue pour prs de moiti dans la mobilit des articulations. Les restrictions dextensibilit observes chez les sujets gs interviennent dans la diminution des performances dquilibre. Lefficacit sur la mobilit articulaire de programmes visant redonner lextensibilit musculaire a galement, de manire symtrique, t dmontre [Lung et al., 1996, Vandervoot, 1999].
165
Conclusion
Le vieillissement sensorimoteur touche la fois les diffrents systmes sensoriels impliqus dans le contrle postural et le systme musculaire effecteur. Le systme musculaire a fait lobjet de nombreux travaux de recherche cherchant mesurer les effets dune prise en charge kinsithrapique. Parmi les diffrentes structures sensorielles, dans le cadre du vieillissement, les effets de la rhabilitation sont moins bien connus. Nous nous proposons dexplorer, dans la partie exprimentale B, les effets de techniques de kinsithrapie utilises dans les programmes de la partie exprimentale A, focalises sur quelques entres sensorielles. Ainsi, nous nous proposons de valider plus spcifiquement de manire successive : le rle des entres proprioceptives cervicales et les effets de techniques manuelles focalises sur cette rgion ; le rle des entres proprioceptives de la cheville et extroceptives de la sole plantaire et leffet des techniques de massage et de mobilisation ; Le rle des entres proprioceptives musculaires des membres infrieurs et les effets de techniques de gain dextensibilit et ; Le rle des informations visuelles et les effets dun feedback par miroir.
Partie exprimentale B
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PARTIE EXPRIMENTALE B
Cette seconde partie exprimentale intgre six nouvelles expriences. La premire (exprience 5) cherche confirmer linfluence de la position du rachis cervical sur les performances dquilibre. La deuxime (exprience 6) value les effets trs court terme dun massage de la rgion cervicale. Les deux expriences suivantes (expriences 7 & 8) valuent laide de tests cliniques et laide dune plate-forme de force, les effets court terme dun massage et dune mobilisation des pieds et de la cheville. Lavant-dernire exprience (exprience 9) vise mettre en lumire les modifications du contrle postural induites par la ralisation dune srie dtirements de quatre groupes musculaires (psoas-iliaque, quadriceps, ischio-jambiers et triceps sural). Enfin, la dernire exprience (exprience 10) recherche les effets dun feedback par miroir sur les performances dquilibre. Ces dernires expriences visent valider des techniques utilisables lors de sances de kinsithrapie, mais galement dans le cadre dun autoentranement.
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EXPRIENCE N : Position en extension du rachis cervical 5

Si Simoneau et al. [1992] ont montr que lextension du rachis cervical induisait une diminution des performances dquilibre chez les sujets fminins, les consquences pour les sujets masculins sont inconnues. Le but de ltude tait dvaluer leffet, sur le contrle de la posture, de lextension active maximale du rachis cervical chez des sujets masculins. En rfrence la littrature prcdemment cite, nous avons pos lhypothse que la mise en extension du rachis cervical dtriore les performances posturales en station debout des sujets gs masculins.
Population, matriel, mthode

Lchantillon de population tait recrut au centre de rhabilitation pneumologique Henri Bazire St Julien de Ratz (Isre). Les critres dinclusion taient : avoir plus de 60 ans et ne pas prsenter, au moment des tests, de pathologie de lappareil locomoteur ou neuromusculaire pouvant influer sur les performances dquilibre, darthrose cervicale volue, dinsuffisance vertbrobasilaire, de troubles de la sensibilit ou de la structure plantaire ou de troubles de la comprhension. De plus, le sujet ne devait pas tre chuteur rptition. Tous les sujets taient volontaires et avaient sign le formulaire de consentement clair. Au final, lchantillon de population tait compos de 21 hommes volontaires gs en moyenne de 74 ans (extrmes 61-86), pesant 70 kg de poids moyen (extrmes 48-87) et mesurant 168 cm en moyenne (extrmes 157-176). Parmi eux, 14 sujets avaient un traitement mdicamenteux susceptible de modifier les performances dquilibre. La plate-forme utilise tait de type Equi+ (rfrence PF-01), constitue dune plaque triangulaire en dural (80 cm de ct) reposant sur trois capteurs de force dynamomtriques. Les signaux analogiques issus de ces capteurs, aprs amplification et numrisation, taient
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enregistrs sur un ordinateur la frquence dchantillonnage de 64 Hz. Le traitement des donnes tait ralis par le logiciel Equi+-Prog01. Les sujets se tenaient debouts sur la plate-forme de force les pieds carts (distance entre malloles de 3 cm), ouverts avec un angle de 30 deg. et les bras le long du corps. Leurs yeux taient ferms. Les sujets devaient effectuer une srie de tests sur la plate-forme. La srie de tests durait 5 min 30 sec. Elle alternait deux conditions exprimentales : en extension active maximale du rachis cervical et en rectitude (condition de rfrence). Dans la premire condition, la consigne donne au sujet tait de lever la tte le plus haut possible et de maintenir la position pendant 30 secondes. Dans la condition de rfrence, la consigne tait donne de garder la tte droite . Une voix enregistre dans le logiciel prvenait la personne 5 secondes avant le dbut de lenregistrement. Un signal sonore indiquait le dbut et la fin de lenregistrement. Nous avons altern ces deux positions du rachis cervical de T1 T6 (figure 11).
30
130
230
330
430
530
Figure 11: Organisation des mesures lors du test de positionnement rachidien : E = Extension active maximale du rachis cervical, R = Temps de rcupration, N = Position neutre du rachis cervical.
La longueur de dplacement du Centre de Pression (CP) tait la variable mesure. Le traitement statistique des donnes tait ralis par le logiciel Statistica laide dun test de rangs, non paramtrique de Wilcoxon.
169
La longueur du dplacement du CP tait statistiquement plus importante (p<0.001) en extension active maximale du rachis cervical quen position neutre (figure 12).
Extension 1600
Longueur du CP (mm)
0,001
Neutre
1400 1200 1000 800 600
Figure 12: Moyenne de la longueur du CP et cart type calculs en extension active et en position neutre du rachis cervical. La diffrence tait statistiquement significative (p<0.001.)
La position en extension active du rachis cervical saccompagnait, chez les sujets gs de plus de 60 ans, dune augmentation des oscillations posturales par rapport la position neutre. Ces rsultats traduisent une augmentation de linstabilit dj identifie par Simoneau et al. [1992] chez des sujets fminins dge similaire dans une exprience semblable. Laltration des informations visuelles et vestibulaires induite par la position explique ces rsultats obtenus chez des sujets gs. Dj Straube et al. [1988] ont montr quun positionnement en extension de 45 deg. du rachis cervical induit une instabilit plus importante chez les sujets gs que chez les sujets jeunes. Ces rsultats tayent lide que les affrences cervicales apportent des informations sensitives dterminantes dans le contrle de lquilibre postural des sujets gs. Cette notion pourrait expliquer la frquence des chutes, chez les sujets gs, lors de la ralisation de la tche de regarder en lair [Cottee, 1999].
170
Elle
pourrait
justifier
labsence
dinsuffisance
des
artres
vertbrobasilaires,
systmatiquement voque lors de chutes concomitantes une extension du rachis cervical et apporter des arguments physiologiques la deuxime cause incrimine, une arthrose volue du rachis cervical. Lvolution phylognique sous-tend la prdominance des muscles extenseurs du rachis cervical par rapport aux muscles flchisseurs. Ces muscles extenseurs sont particulirement riches en fuseaux neuromusculaires [Abrahams et Richmond, 1988]. La position en extension maximale active a modifi les affrences de ces rcepteurs et celles des muscles sousoccipitaux rputs primordiaux dans le contrle de la position du rachis cervical. De plus, le ligament nucal, qui est une autre source dinformation proprioceptive cervicale identifie, riche en corpuscules de Golgi, est dtendu dans cette position. De manire complmentaire, un second phnomne pourrait avoir interagi. La position en extension du rachis cervical, qui modifiait la position des otolithes au niveau du saccule et de lutricule, pourrait avoir subi, par ce biais, une deuxime source de perturbation des affrences. Normalement, lors de la station debout immobile, rachis cervical en position neutre, le systme vestibulaire nenvoie pas ou peu daffrences. Lorsque nous avons plac nos sujets en extension, nous avons modifi lorientation spatiale du systme vestibulaire. Selon Norr (1995), cette position influence les propriocepteurs du rachis cervical et la position des otolithes. Elle ne permet pas de dissocier ces deux entres sensorielles. Il est donc probable que les affrences sensorielles provenant de ces deux modules aient t perturbes lors de lextension du rachis cervical.
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EXPRIENCE N : Massage du rachis cervical 6

Le but de ltude tait dvaluer, chez des sujets gs, les effets dun massage cervical sur le contrle de la posture. Au vu de la littrature et des effets habituellement admis du massage, nous avons pos lhypothse quun massage cervical de 20 minutes amliore le contrle postural en station debout.
Population, matriel, mthode

Trois chantillons de population ont t recruts. Les chantillons de population ge taient, comme pour lexprience prcdente, recruts au centre de rhabilitation pneumologique Henri Bazire St Julien de Ratz (Isre). Les critres dinclusion taient similaires. Au final, lchantillon de population, sur lequel taient tests les effets du massage cervical, tait compos de 18 hommes volontaires gs en moyenne de 73 ans (extrmes 6186), pesant en moyenne 70 kg (extrmes 48-87) et mesurant en moyenne 168 cm (extrmes 157-176). Parmi eux, 11 sujets avaient un traitement mdicamenteux susceptible de modifier les performances dquilibre. Lchantillon de population, sur lequel tait tudi le placebo, tait compos de quatre hommes volontaires gs en moyenne de 67 ans (extrmes 60-74), pesant 75 kg (extrmes 54101) et mesurant en moyenne 169 cm (extrmes 157-180). Parmi eux, trois sujets avaient un traitement mdicamenteux susceptible de modifier les performances dquilibre. Tous taient suivis pour la rhabilitation dune dficience respiratoire. Lchantillon de population de sujets jeunes tait recrut parmi des tudiants universitaires de premire anne de licence (Isre). Les critres dinclusion, hormis lge, taient similaires. Au final, lchantillon de population tait compos de 10 hommes
172
volontaires gs en moyenne ( cart-type) de 18,8 ans ( 1,81), pesant 58,5 kg ( 7,0) et mesurant 173,4 cm ( 5,1). Le matriel et la mthodologie gnrale utiliss pour les mesures de performances dquilibre taient rigoureusement identiques celles employes lexprience prcdente. Lexprimentation se droulait en trois temps : une premire srie de tests (pr-test), un massage cervical de 20 minutes (ou un effleurage placebo) par un kinsithrapeute et une seconde srie de tests (post-test). Pr-test La srie de tests durait 4 min 30 sec. Les sujets taient tests cette fois-ci dans la condition exprimentale de rfrence, la consigne tant donne de garder la tte droite . Une voix enregistre dans le logiciel prvenait la personne 5 secondes avant le dbut de lenregistrement. Un signal sonore indiquait le dbut et la fin de lenregistrement. La dure denregistrement pris en compte dans les calculs statistiques tait de 30 secondes. Nous avons recueilli trois mesures pr-test (figure 13).
1 R 0 30 2
2 R 230 4
430
Figure 13: Organisation des mesures avant le massage : Position neutre du rachis cervical (N), Temps de rcupration (R).
Protocole de massage Le massage tait ralis, le sujet install en position assise, tte reposant sur une table de massage rglable munie dun appui tte (rglable en hauteur et en inclinaison). Aprs un effleurage de lensemble de la rgion cervico-scapulo-thoracique, il associait des manuvres de ptrissage, de palper-rouler, de friction, de pressions glisses et dtirement passif manuel.
173
Dans le cas du traitement placebo, il sagissait, en fait, dun effleurage de la rgion cervico-scapulo-thoracique. La technique est par dfinition superficielle et na pas daction mcanique connue sur les tissus. Post-Test Nous avons procd de la mme faon quen pr-test. Les trois mesures T1, T2 et T3 obtenues taient effectues 2, 4 et 6 minutes aprs la fin du massage (figure 14). Les patients disposaient dun intervalle de deux minutes avant de se replacer sur la plate-forme.
1 R 2 230 4
2 R 430 6
630
Figure 14: Organisation des mesures aprs le massage : Position neutre du rachis cervical (N), temps de rcupration (R).
La longueur de dplacement du Centre de Pression (CP) tait la variable mesure. Le traitement statistique des donnes tait ralis par le logiciel Statistica laide dun test de rangs, non paramtrique de Wilcoxon. Pour le traitement placebo, la taille trop faible de lchantillon na pas permis de faire une tude statistique.
Il ny avait pas de diffrence significative (p>0.05) entre la longueur de dplacement du CP lors des 3 essais (T1, T2 et T3) et lors du pr-test pour les trois chantillons. Par la suite, ces trois essais ont t moyenns. Aprs le massage, chez les sujets gs, il y avait une diffrence statistiquement significative entre la valeur moyenne des pr-tests et la longueur de dplacement du CP 2
174
minutes et 4 minutes aprs la fin du massage (respectivement p<0.01 et p<0.05). En revanche, les valeurs 6 minutes ntaient plus significativement diffrentes (p>0.05) (figure 15). Aprs le massage chez les sujets jeunes, il y avait une diffrence statistiquement significative (p<0.05) entre la valeur moyenne des pr-tests et la longueur de dplacement du CP 2 minutes, 4 minutes et 6 minutes aprs la fin du massage (figure 16). Dans le cas du traitement placebo, il ny avait pas de diffrence notable entre les performances avant et aprs (figure 17).
1400 Longueur du CP (mm) 1200 1000 800 600 400 Pre T'1 T'2 T'3 0.01 0.05
Figure 15: Moyenne de la longueur du CP et cart type calculs avant le massage (Pre) et aprs le massage (T1, T2 et T3). Avant le massage (Pre), deux minutes aprs la fin du massage (T1), quatre minutes aprs la fin du massage (T2), six minutes aprs la fin du massage (T3). Il y avait une diffrence significative des performances T1, T2, mais plus T3.
175
1400 Longueur du CP (mm) 1200 1000 800 0.05 600 400 Pre T'1 T'2 T'3 0.05 0.05
Figure 16: Moyenne de la longueur du CP et cart type calculs avant le massage (Pre) et aprs le massage (T1, T2 & T3). Avant le massage (Pre), deux minutes aprs la fin du massage (T1), quatre minutes aprs la fin du massage (T2), six minutes aprs la fin du massage (T3).
1400 Longueur du CP (mm) 1200 1000 800 600 400 Pre T'1 T'2 T'3
Figure 17: Moyenne de la longueur du CP et cart type calculs avant leffleurage (Pre) et aprs leffleurage (T1, T2 et T3), respectivement 2, 4 et 6 minutes.
Dans notre exprience, contrairement ce qui est suggr dans la littrature [Tarantola et al., 1997] , il na pas t not deffets dapprentissage lors de la premire srie de trois essais. Ce rsultat a permis de faire la moyenne des trois premiers essais.
176
En post-test, chez les deux chantillons de sujets, il y avait une diminution significative de la longueur du CP aprs la fin du massage (Figures 16 & 17). Il semble donc que le massage ait un effet immdiat sur la mise en jeu daffrences proprioceptives facilitant lintgration proprioceptive de la position du rachis cervical et de la tte par rapport aux autres segments du corps. Pour les sujets gs, force est de constater que les effets sestompaient rapidement comparativement aux sujets plus jeunes En effet, la longueur du CP ntait plus significativement diffrente la valeur initiale, six aprs la fin du massage. Deux hypothses pourraient expliquer ces rsultats. Dans notre premire hypothse, le massage a eu un effet temporaire sur les rcepteurs somato-sensoriels. Selon Dufour (1996), le massage peut avoir une action dveil sur les propriocepteurs musculaires en relanant des fuseaux neuromusculaires en difficult . Nous pouvons galement supposer que le massage a stimul les mcanorcepteurs de la peau tels que les corpuscules de Rufini. Ceux-ci sont sensibles ltirement au niveau du derme et de lhypoderme. Nous pouvons donc penser que le massage a induit une sensibilisation de ces rcepteurs et que les effets ont persist tant que cette sensibilisation tait prsente. Les caractristiques de la population taient particulires du fait du lieu de recrutement. Chez ces sujets suivis pour une rhabilitation respiratoire (11 hommes sur 18), des facteurs de tensions musculaires supplmentaires des muscles rachidiens pourraient avoir interfr. Il est, en effet noter, que ces pathologies sont rgulirement associes des tensions des muscles inspirateurs accessoires (dont les muscles sterno-clido-mastodiens et les muscles scalnes). Le massage serait susceptible davoir influenc la frquence respiratoire de ces personnes. Dans ce cas, lamlioration posturale observe serait lie une meilleure efficacit de la contraction et de la dtente des muscles inspirateurs accessoires masss. Cependant, lamlioration du contrle postural ayant galement t obtenue chez les sujets jeunes et sains, cette hypothse ne peut elle seule expliquer la totalit de lamlioration du contrle postural.
177
Dans notre deuxime hypothse, la disparition des effets du massage peut tre attribue la fatigue entrane par la succession de montes et de descentes de la plate-forme entre chacun des essais du post-test. La majorit des patients prsentant une dficience respiratoire (11 sur 18, dont 6 sous oxygne leffort), la sollicitation leffort ainsi involontairement produite pourrait avoir engendr une augmentation de la frquence respiratoire et secondairement des oscillations posturales de ces personnes. La persistance des rsultats bnfiques du massage chez les sujets jeunes conforte cette hypothse. Il ny a pas dautre raison vidente cette diffrence observe. Nous avons cherch liminer un effet placebo ou effet de repos. Pour ce faire, le protocole de massage par effleurage a t propos des sujets gs, de caractristiques semblables. Leffleurage prsente pour avantage davoir comme similitude avec le protocole de massage test prcdemment la conservation du contact, toucher entre le thrapeute et le patient, et de maintenir le patient en situation identique de repos. En revanche, sa nature de placebo est contestable, puisque cest une des techniques de base du massage qui stimule la vasodilatation superficielle et qui est rpute engendrer une certaine baisse du tonus musculaire [Dufour, 1996]. Sur les quatre sujets ayant bnfici de cet effleurage, aucune modification de la longueur du CP na t observe. Malgr la fragilit des rsultats lie linsuffisance du nombre de sujets, quelques rflexions peuvent tre bauches. Les effets observs sur la posture lors de la ralisation des massages pourraient tre le rsultat des techniques directionnelles et des techniques appuyes qui visent dtendre la musculature, mais galement des techniques de ptrissage et dtirements passifs des muscles trapzes suprieurs. Ce sont peut-tre les effets de ces tirements passifs, rputs avoir une action sur la sensibilit des fuseaux neuromusculaires, que nous avons mis en vidence. Il sera indispensable, dans un proche avenir, de tester uniquement cette manuvre.
178
Limportance des affrences cervicales dans le contrle de la posture est confirme. Si leffet ngatif des pathologies cervicales ou des dysfonctionnements du rachis avait dj t mis en vidence, leffet de techniques kinsithrapiques restait incertain. Il apparat aujourdhui quune seule sance de massage peut amliorer momentanment (durant quatre minutes) les performances posturales de sujets gs. La conservation de ces effets positifs reste cependant incertaine. De mme, les processus conduisant ces changements demeurent hypothtiques. Des tudes complmentaires sont actuellement en cours pour valuer les effets sur la kinesthsie cervicale de techniques usuelles de kinsithrapie (tirement, massage).
179
EXPRIENCE N : Massage mobilisation du pied chez le sujet 7 g (effets cliniques)
Dans les pages prcdentes, nous avons not que, dune part, les amplitudes articulaires de la cheville et du pied sont dterminantes la marche [Lung et al., 1996] et sont associes aux performances dquilibre [Mecagni et al., 2000] et un risque accru de chute [Kemoun et al., 2002b]. Dautre part, les informations en provenance de la sole plantaire sont essentielles au contrle de lquilibre [Perry et al., 2000]. Parmi les techniques de kinsithrapie, lassociation massage et mobilisation du pied est habituellement propose pour rsoudre les dfauts de mobilit et stimuler les rcepteurs sensitifs de la sole plantaire, do lide dvaluer si une mobilisation pouvait modifier les performances cliniques des tests dquilibre. Le but de cette tude tait donc dvaluer les effets du massage et de la mobilisation du pied sur les performances cliniques de sujets gs.

Pour cela, 27 sujets gs vivant en rsidences pour personnes ges ont t recruts. Les sujets devaient avoir plus de 65 ans et tre capables de marcher dix mtres. Les patients taient en moyenne gs de 80,2 ans (extrmes de 65 95 ans). Il y avait 15 femmes. Les sujets bnficiaient, une semaine dintervalle, selon un ordre alatoire, dun placebo ou dun massage mobilisation de la cheville et du pied. Pour valuer les performances dquilibre dans des tches statiques et dynamiques, nous avons effectu immdiatement avant et immdiatement aprs chaque sance diffrents tests : lappui monopodal ou Oneleg Balance (OLB), le Timed Up & Go test (TUG) et le Lateral reach test (LRT). Le massage et la mobilisation des pieds et des chevilles taient raliss par un kinsithrapeute
180
en fin de formation. Le massage intgrait des techniques de pressions glisses, de frictions, de ponage et de ptrissage, plus particulirement centres sur la sole plantaire. La mobilisation du pied et de la cheville associait techniques globales et techniques spcifiques, telles que proposes par Mennell [1964]. Le protocole placebo consistait en lapplication de trois aimants dmagntiss sur le cinquime mtatarsien pendant une dure gale, soit 20 minutes. Le traitement statistique des donnes tait ralis sous le logiciel Abacus-Staview, laide de tests non paramtriques, pour donnes apparies (test de rang de Wilcoxon et test de corrlation de Spearman). Le seuil de significativit retenu tait un p infrieur 0,05.
Les rsultats montrent une bonne reproductibilit des tests OLB, TUG et LRT (r respectivement gal 0,93 ; 0,98 ; 0,95 ; ps<0,001). Il ny avait pas de diffrence de performances avant chacun des deux protocoles (massage mobilisation ou placebo). Les rsultats mettent galement en vidence une progression plus importante des performances la suite du massage-mobilisation qu la suite du traitement placebo pour lappui monopodal (1,1 sec 2,3 contre 0,4 sec 1,7) et pour le Timed Up & Go test (0,9 sec 2,6 contre 0,2 sec 1,2) (Figure 18). En revanche, les progrs au Lateral Reach test ntaient pas statistiquement diffrents (Figure 19). Ces rsultats suggrent que lassociation de techniques de massage et de mobilisation de la cheville et du pied peut contribuer amliorer les performances posturales de sujets gs. Le OLB est un test prdictif simple de la chute grave [Vellas et al., 1997] et le TUG est un test fiable et de la mobilit [Mathis et al, 1986 ; Podsidlo et Richardson, 1991]. Limportance du contrle dans le plan mdiolatral a t signale comme un facteur dterminant pour lidentification des sujets gs chuteurs latraux [Brauer et al., 1999 ; Maki
181
et McIlroy, 1998]. Le LRT est indicateur valide de la limite de stabilit latrale [Brauer et al., 1999].
placebo 4 3,5
traitement
0,01
0,05
Amlioration (sec )
3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 One Leg Balance Timed Up & Go
Figure 18: Amlioration des performances au One leg balance et au Timed Up & Go test entre avant et aprs placebo vs traitement. La diffrence est statistiquement significative (p<0,05).
placebo 4 3,5
traitement
amlioration (cm)
3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Lateral Reach
Figure 19 : Amlioration des performances au Lateral reach test entre avant et aprs placebo vs traitement. La diffrence nest pas statistiquement significative (p>0,05).
182
Andr-Deshays et Revel [1988] ont montr limportance de la sole plantaire dans la sensibilit aux mouvements du pied et de la cheville. Kavounoudias et al [1999a, 1999b, 2001] et Perry et al. [2000] ont, de leur ct, montr limportance des affrence plantaires dans le contrle de lquilibre. Belhassen et Pelissier [1999] ont tabli que la partie antrieure de la sole plantaire a une capacit discriminative suprieure la partie postrieure. Dun ct, la stimulation manuelle par le massage de la sole plantaire pourrait contrecarrer la diminution des affrences plantaires lie au vieillissement [Kenshalo, 1986 ; Skinner et al., 1984] en crant une hyperstimulation des affrences. Dun autre ct, les mobilisations de la cheville pourraient avoir amlior, chez ces sujets dficitaires, les amplitudes articulaires et notamment celles de la cheville. Le dfaut de progression dans le plan mdiolatral permet de poser une hypothse privilgie. En effet, les affrences plantaires sont dterminantes dans le contrle kinesthsique de la cheville dans ce plan [Andr-Deshays et Revel,1988]. La moindre progression dans le plan mdiolatral pourrait suggrer un effet plus important des techniques de mobilisation. Ainsi, la mobilisation des articulations de la cheville et du pied pourrait avoir amlior la souplesse articulaire en contrecarrant les effets du vieillissement. Les gains de mobilit obtenus seraient lorigine de lamlioration des performances dquilibre observes. Prcisons que la souplesse articulaire est corrle avec les performances dquilibre des sujets gs [Mecagni et al., 2000]. Dautres tudes seront ncessaires pour valider ces hypothses.
183
EXPRIENCE N : Massage - mobilisation du pied chez le sujet g 8 (effets en posturographie)
Pour complter les rsultats de ltude prcdente, nous avons entrepris de raliser le mme protocole, en valuant les effets obtenus laide dune plate-forme de force. Lobjectif de cette tude tait dvaluer les effets de lassociation dun massage et dune mobilisation de la cheville et du pied sur lquilibre postural en condition quasistatique.

Pour ce faire, 17 sujets gs ont t recruts. Les sujets devaient avoir plus de 65 ans et se constituer volontaire pour cette tude. Leur ge moyen tait de 74,5 9,6 ans; leur poids 73,2 12,3 kg et leur taille de 165,6 9,3 cm. Ils ralisaient un test sur plate-forme de force, les yeux ouverts puis clos, avant et aprs un massage-mobilisation de 20 minutes. Pour cela, les sujets ont t tests sur plateforme AMTI (Cf. supra) selon une mthodologie identique lexprience 1. Les variables tudies taient les dplacements du CP exprimes en mm, dcomposs dans les plans mdiolatral et antropostrieur. Les dplacements du CP ont t analyss trois moments : juste avant la suppression de la vision (T1), juste aprs (T2) et la fin de lessai (T3). Le traitement statistique tait ralis sous logiciel Statistica laide dune analyse de variance (ANOVAs).
184
Les rsultats ont montr que les sujets navaient pas modifi leurs performances durant la tche en situation les yeux ouverts ou juste aprs la fermeture des yeux. En revanche, il tait intressant de noter que les performances taient amliores T3, dans le plan mdiolatral (F(1,16) = 27.58, P < 0.001) et dans le plan antropostrieur (F(1,16) = 31.26, P < 0.001) (Figure 11). Les effets de lassociation du massage de la sole plantaire et de la mobilisation de la cheville et du pied permettaient de compenser la disparition des affrences visuelles. Les effets ne sont pas perceptibles en condition de vision et juste aprs locclusion des yeux. Les compensations des dficiences par le systme visuel expliquent probablement ce rsultat. Il sagit vraisemblablement dune recalibration et dune rorganisation du contrle postural passant dune utilisation privilgie des affrences visuelles une utilisation des affrences somatosensorielles (plantaires et articulaires). Ce mcanisme adaptatif permet dassurer une conservation de lquilibre postural aprs locclusion des yeux. Lhyperstimulation des affrences somatosensorielles obtenue par le massage de la sole plantaire et la mobilisation des articulations de la cheville et du pied permet pendant quelques minutes damliorer le contrle postural en condition quasistatique. Les effets plus long terme sont inconnus et mriteraient des expriences complmentaires.
185
0,001
120
0,001
120
dplacement ML du CP (mm)
80
Dplacement AP du CP (mm)
80
40
40
0 T1 T2 T3
0 T1 T2 T3
Vision
Non Vision
Vision
Non Vision
Figure 20: Vitesse moyenne des dplacements du CP et cart type calculs selon les axes mdiolatral (ML) ( gauche) et antropostrieur (AP) ( droite), Avant et Aprs massage, pour les trois intervalles temporels (Vision T1, Non vision T2 et Non vision T3).
186
EXPRIENCE N : effet des tirements passifs sur les 9 performances posturales (sujets jeunes et gs)
Le but principal de cette tude tait dvaluer les effets sur le contrle postural statique dtirements musculaires passifs pratiqus sous le contrle dun kinsithrapeute. Le deuxime objectif tait dvaluer les diffrences obtenues chez des sujets jeunes vs des sujets gs. Nous avons fait lhypothse que les tirements passifs amliorent les performances dquilibre statique chez les personnes ges (et chez les sujets jeunes).

Deux chantillons de population ont t constitus, lun compos de femmes jeunes , lautre de femmes ges . Le premier tait compos dtudiantes de moins de 25 ans de lcole de kinsithrapie du CHU de Grenoble et le second de femmes de plus de 65 ans, rsidant la rsidence du Parc Domne (Isre). Les critres dinclusion taient : ne pas prsenter, au moment des tests, de pathologie de lappareil locomoteur ou neuromusculaire pouvant influer sur les performances dquilibre, darthrose volue, de troubles de la sensibilit ou de la structure plantaire ou de troubles de la comprhension, ni utiliser une aide de marche. Tous les sujets taient volontaires et avaient sign le formulaire de consentement clair. Les personnes souhaitant interrompre les tirements ou les mesures en cours de test taient exclues. Au final, lchantillon de population jeune tait compos de 16 femmes volontaires ges en moyenne de 21 ans (extrmes 20-23), pesant 61 kg (extrmes 52-95) et mesurant 156 cm en moyenne (extrmes 154-176). Lchantillon de population ge tait compos de 16 femmes volontaires de 80 ans en moyenne (extrmes 70-89), pesant 61 kg (extrmes 51-71) et mesurant 158 cm en moyenne (extrmes 150-170). Quinze
187
personnes sur 16 avaient une consommation mdicamenteuse quotidienne pouvant affecter leurs performances dquilibre.
Matriel et mthode La plate-forme utilise tait de type Equi+ (Cf.supra) selon une mthodologie identique lexprience 5. La sance sorganisait autour de trois tapes successives : le pr-test, la ralisation des tirements durant 12 minutes et le post-test. Le pr-test comportait trois mesures de 30 secondes espaces dune minute et demie. Le post-test comprenait deux mesures de 30 secondes espaces dune minute et demie. Les tirements taient raliss sous la conduite dune kinsithrapeute durant 12 minutes et concernaient les muscles psoas, ischio-jambiers, quadriceps et triceps. Les tirements taient raliss vitesse lente, chaque tirement durait 30 secondes et ils taient rpts 2 fois de chaque ct. Ltude du contrle postural seffectue grce deux variables : le centre de pression (CP) : point dapplication de la force rsultante des ractions et le centre de gravit (CG) : barycentre des centres de masses segmentaires. la suite, un calcul des mouvements horizontaux (CGh) et verticaux (CGv) du CG tait effectu ainsi quun calcul de la diffrence CP-CGv (Cf. supra). Ces variables ont pour intrt de reprsenter la composante musculaire du contrle postural. Dans cette logique, nous avons choisi deux paramtres : lamplitude moyenne des oscillations, indpendamment des frquences (en mm) appel Root mean square (distance quadratique moyenne - DQM) et la frquence privilgie des oscillations (en Hz) note FM (frquence moyenne). Elles ont t dcomposes dans les plans antropostrieur AP (direction fonctionnelle principale des muscles tirs) et mdiolatral ML.
188
Les statistiques ont t effectues pour les trois essais prtirements (pr1, pr2, pr3) et les deux essais posttirements (post1 et post2). Les statistiques taient effectues grce au logiciel Statistica . Les statistiques infrentielles ont t effectues laide dun test de rang, non paramtrique de Wilcoxon. Ce test nous permet de prciser, en termes de probabilit objective, le degr dincertitude des conclusions. Le seuil tait fix 5 %.
Chez les personnes ges (figure 21), il ny avait pas de diffrences significatives entre les trois essais pr-tests au niveau du CG et du CP-CGv. Il a donc t possible de moyenner ces essais. la suite, au niveau du CG, il ny avait pas de diffrences significatives la DQM et la FM entre la moyenne des trois essais pr-tests et chacun des deux essais du post-test (post 1 et post 2). Par contre, au niveau du CP-CGv, il y avait une diminution significative de la DQM (p<0,05) et de la FM (p<0,01) dans le plan antropostrieur (mais pas dans le plan mdiolatral) entre la moyenne des pr-tests et chacun des deux essais post-tests.
189
Pre
0,3
Post 1
2,7 1,8 0,9 0,0
Post 2
DQM ML (mm)
0,2 0,1 0,0
0,3
DQM AP (mm)
0,05 0,05
2,7 1,8 0,9 0,0
0,2 0,1 0,0
Frquence moyenne ML (Hz)
1,5 1,4 1,3 1,2
0,24 0,16 0,08 0,00
Frquence moyenne AP (Hz)
1,5 1,4 1,3 1,2
0,01
0,24
0,01
0,16 0,08 0,00
CP-CGv
CGv
Figure 21 : rsultat chez les sujets gs : Distance quadratique moyenne (DQM) et analyse frquentielle des dplacements du CP-CGv et du CGv dans les plans antropostrieur (AP) et mdiolatral (ML). Seule, la frquence doscillation du CP-CGv est significativement rduite dans le plan antropostrieur aprs les tirements musculaires.
190
Chez les sujets jeunes (figure 22), il ny avait pas galement de diffrences significatives entre les trois essais pr-tests. Il a donc galement t possible de moyenner ces essais. Lanalyse statistique des diffrents paramtres rvle une diffrence significative de la DQM dans laxe antropostrieur, pour les deux essais en post-test (post 1, p<0,01 et post 2, p<0,05). Le paramtre FM (= frquence moyenne du mouvement) ne rvle aucune diffrence significative. En revanche, au niveau du CP-CGv, il ny avait aucune diffrence statistiquement significative. Si les sujets gs ont modifi, dans le plan antropostrieur, lamplitude et la frquence moyenne du mouvement CP-CGv qui traduit lintensit de lactivit musculaire [Rougier, 2001 ; Rougier et Toschi, 2001], ils nont pas modifi significativement la gestion des dplacements de leur centre de gravit. Autrement dit, avec une musculature moins tendue, ils ont conserv leurs performances dquilibre. Les rsultats des sujets jeunes sont inverses. Le niveau de leur activit musculaire na pas dcru aprs les tirements, mais ils ont gagn en performance dquilibre dans le plan antropostrieur. Si dans les deux chantillons de population, le contrle postural a t amlior par les tirements, les modes de rgulation apparaissent diffrents selon lge. Les sujets jeunes tendent rguler leur quilibre par une meilleure gestion des dplacements de leur centre de gravit (moindre oscillation du corps), mais sans modifier leur tonicit musculaire. Les sujets gs, quant eux, diminuent leur activit musculaire aprs les tirements, sans toutefois gagner en quilibre, ce qui traduit un meilleur contrle neuromusculaire.
191
Pre
0,3
Post 1
2,7 1,8 0,9 0,0
Post 2
DQM ML (mm)
0,2 0,1 0,0
0,3
2,7 1,8 0,9 0,0
F
0,01 0,05
DQM AP (mm)
0,2 0,1 0,0
Frquence moyenne ML (Hz)
1,5 1,4 1,3 1,2
0,24 0,16 0,08 0,00
Frquence moyenne AP (Hz)
1,5 1,4 1,3 1,2
0,24 0,16 0,08 0,00
CP-CGv
CGv
Figure 22 : rsultat chez les sujets jeunes : Distance quadratique moyenne (DQM) et analyse frquentielle des dplacements du CP-CGv et du CGv dans les plans antropostrieur (AP) et mdiolatral (ML). Seule, la DQM du CGv est significativement rduite, dans le plan antropostrieur aprs les tirements musculaires.
192
La mthodologie employe partait des conclusions des travaux de Bandy et al. [1994], ayant dmontr la ncessit dun temps dtirement de 30 secondes pour obtenir un gain de souplesse des ischio-jambiers. Le nombre de rptitions tait rduit, mais les tirements taient raliss dans toute lamplitude des muscles, comme le suggrent les rsultats de ltude de Bandy et al. [1998] A lissue de notre travail, il apparat que les sujets jeunes ont amlior leur performance posturale (contrle du CG) dans le plan o les muscles ont t tirs. Ce constat pourrait tayer le postulat gnralement admis dveil sensoriel apport par les tirements musculaires. A linverse, les sujets gs nont pas amlior le contrle de leur CG, mais ont cependant obtenu une meilleure rgulation du CP-CGv. Selon une premire hypothse : la rgulation du mouvement CP-CGv peut tre envisage comme la modulation du rflexe myotatique, qui constitue le mcanisme de base du tonus musculaire. Le rflexe myotatique est rgul par divers processus, notamment le rflexe tendineux de Golgi. Si ltirement passif bref est propice la contraction musculaire apportant un supplment de puissance [Shashar et al., 2004], ce nest pas le cas des tirements passifs prolongs.Le rflexe tendineux de Golgi va mettre en jeu les rcepteurs tendineux de Golgi qui se situent la jonction des fibres musculaires et des tendons. La sollicitation des organes tendineux de Golgi, par un tirement passif maintenu du muscle, va permettrait de diminuer le tonus musculaire de base [Esnault, 1988, Prvost, 2004]. Une seconde hypothse envisage que la rgulation du mouvement CP-CGv serait la traduction de la modification structurale obtenue par les tirements musculaires. En effet, les tirements musculaires visent par dfinition accrotre la longueur des structures en jouant sur la plasticit de ces dernires. Un allongement des structures diminue la raideur musculaire [Prvost, 2004] qui est une source de conservation de lquilibre. Ceci pourrait expliquer les
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rsultats obtenus chez les sujets gs, initialement hypoextensibles. Chez ces derniers, lamlioration sensorielle obtenue a t contre-balance par une diminution de la raideur musculaire. Parmi les facteurs explicatifs associs, les tirements sont galement rputs agir sur les structures de collagne (en amliorant leur lasticit), sur les articulations (en amliorant la production de liquide synovial et la trophicit des lments priarticulaires), sur les plans de glissements entre les diffrentes structures musculo-squelettiques et sur les aponvroses et les tendons (en stimulant les nombreux rcepteurs sensitifs prsents ralisant ainsi un veil sensoriel ) [Esnault et al, 1986 ; Esnault,1988]. Le surplus dinformations a impos aux sujets gs une rorganisation dans le traitement des informations sensorielles. Les tirements musculaires qui sont souvent, comme nous lavons dit prcdemment, proposs au sein des programmes de kinsithrapie de prvention de la chute peuvent tre facilement employs par les kinsithrapeutes. De plus, il a t dmontr, chez des sujets jeunes, que les tirements musculaires permettaient de gagner en amplitude musculaire au niveau de la hanche et daugmenter lefficacit la marche dans les minutes qui suivent [Godges et al., 1989]. Depuis, Chandler et al. [1998] ont confirm leffet positif de ltirement sur la vitesse de marche et les performances au Chair Rise test , ainsi qu des tches de locomotion. Cependant, si leurs effets sur lextensibilit musculaire dficitaire et les amplitude chez les sujets gs taient dj connus [Willy et al., 2001], leurs effets posturaux immdiats taient incertains. Les rsultats de notre tude montrent quil est possible de conseiller leur utilisation en pratique encadre, mais galement en autoentretien, du fait de leur facilit demploi et de leur faible cot.
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EXPRIENCE N : Feedback par Miroir 10
Lentranement de lquilibre sous le contrle dun feedback a pour principe de fournir au patient un retour dinformation instantan sur son quilibre postural. Deux matriels sont utiliss dans la littrature : dune part, les plates-formes de force couples un systme informatique fournissant un feedback visuel par un moniteur dordinateur, et dautre part, les miroirs. lorigine ces programmes taient conus pour des patients prsentant un dficit sensoriel secondaire une pathologie neurologique, ils sont aujourdhui proposs pour les patients gs. Lentranement sous feedback a montr son efficacit chez les sujets jeunes [Hamman et al., 1992] et chez les sujets victimes daccident vasculaire crbral [Walker et al., 2000]. Le rythme des sances tait quotidien hebdomadaire. La mise en vidence des effets positifs des programmes a t effectue par un test limite de stabilit (diminution des erreurs et moindres oscillations) [Hamman et al., 1992], et par la mesure des performances posturales sur une plate-forme et des performances des tests fonctionnels ( Timed Up & Go test, au test de Berg ou la vitesse de marche) [Walker et al., 2000]. Dans ces deux cas, lobjectif tait dobtenir des effets durables se poursuivant au-del de lactivit dentranement, dautres auteurs ont cherch valuer les modifications immdiates induites par un feedback. Les tudes ont t effectues chez des sujets sains [Farenc et al., 2001] et chez des sujets prsentant des troubles de la posture la suite dune hmiplgie [Kitamura et Nakagawa, 1996]. Les rsultats ont dmontr un meilleur contrle des oscillations posturales [Farenc et al., 2001] ou des pressions appliques par les pieds au sol [Kitamura et Nakagawa, 1996]. Lutilisation de feedback associant plate-forme de force et systme informatis, de par leur cot et leur complexit, rend leur utilisation limite dans le temps et impossible pour un sujet domicile. Rougier [2002] a explor une autre voie, plus simple : lutilisation dun
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miroir pour fournir un feedback de la position du corps. Il a mis en vidence une amlioration du contrle de la stabilit. Celle-ci tait, de manire tonnante, plus importante dans le plan antropostrieur que dans le plan mdiolatral. Ce type de programme prsente pour avantage de pouvoir tre facilement utilis par les patients leur domicile et dtre dutilisation facile. Il nous apparat ncessaire dexplorer cette voie chez les sujets gs. Pour ce faire, nous tenterons de vrifier si lutilisation dun miroir amliore le contrle postural des sujets gs. Le but de notre tude [Vaillant et al., 2004] tait dvaluer les effets sur les performances posturales en quilibre stable, dun feedback offert par un miroir.

Onze sujets volontaires ont t recruts au centre de rhabilitation pneumologique Henri Bazire. Ils taient gs de 70,7 ans 4,6 (moyenne cart-type), pesaient 64,5 kg 15,0 et mesuraient 161,4 cm 12,0. Il tait demand aux sujets de tenir debout pieds nus, le plus immobile possible, dans deux conditions : les yeux ouverts et face un miroir. Cette dernire condition visait donner aux sujets le feedback de leur position par limage reflte dans le miroir situ devant eux. Les dplacements du centre de pression, dans le plan mdiolatral (frontal) et dans le plan antropostrieur (sagittal) taient enregistrs laide dune plate-forme de force.
Les rsultats montrent que le feedback par miroir procure des effets diffrents selon les directions (figure 23). Dans le plan mdiolatral, lamplitude, la variabilit et la vitesse maximale du centre de pression se rduisent alors que les valeurs de ces variables ne sont pas modifies dans le plan antropostrieur.
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40
40
0.01
Amplitude CP ML (mm)
20
Amplitude CP AP (mm)
30
30
20
10
10
C
6 variabilit ML CP (mm)
0.05
D
6 variabilit AP CP (mm)
E
Vitesse maximale ML CP (mm.s-1) 75
Vitesse maximale AP CP (mm.s-1)
0.05
F
75
50
50
25
25
Figure 23: Moyenne et dviation standard pour lamplitude (A,B), la variabilit (C,D) et la vitesse maximale
instantane (E,F) du centre de pression (CP), dans deux conditions : les yeux ouverts et face un miroir. Les deux conditions sont reprsentes par des symboles diffrents : les yeux ouverts (barres blanches) et en situation de feedback par miroir (barres noires). Les histogrammes de gauche et de droite reprsentent respectivement les plans mdiolatral et antropostrieur. Les valeurs significatives de p sont rapportes.
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Ces rsultats suggrent un effet positif du feedback par miroir sur le contrle postural des sujets gs. Cette mthode instrumentale peut tre utilise dans les programmes de kinsithrapie pour prvenir le risque de chute. La vision intervient dans la stabilisation de la posture en faisant percevoir au sujet les oscillations de son propre corps. Quand lobjet de rfrence est proche, des oscillations minimes peuvent tre ainsi perues. linverse, quand lobjet cible est loign, les oscillations doivent tre de plus grande amplitude pour tre ressenties [Freyss, 1990].
Conclusion de la partie II
Au terme de cette seconde partie, il est confirm que des structures anatomiques riches en capteurs proprioceptifs et extroceptifs, tels le rachis cervical et les membres infrieurs ont un rle important dans le contrle postural. Ces structures paraissent donc des sites cibles intressants de prise en charge kinsithrapique. En effet, il est galement dmontr que les techniques physiques usuelles (massages, mobilisations, tirements) ou instrumentales (travail de lquilibre au miroir), pratiques quotidiennement par les kinsithrapeutes, ont une action mesurable cliniquement et instrumentalement, court terme sur le contrle postural des sujets gs. Ces techniques pratiques, pour les deux premires par des kinsithrapeutes, le patient restant passif, ou pour les deux dernires par le patient, sous le conseil dun kinsithrapeute initialement, puis de manire autonome, navaient jamais, notre connaissance, bnfici dune validation. ce stade, nos rsultats encouragent la poursuite de leur utilisation. Il reste lavenir lucider leur efficacit plus long terme.
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PARTIE III
Chapitre VIII : Discussion gnrale
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Le vieillissement de la population et la frquence des accidents domestiques constituent deux problmes de sant publique. Dans ce contexte, la chute de la personne ge est amene polariser en France, comme dans lensemble des pays dvelopps, des efforts croissants de lensemble des acteurs de la sant et du domaine social. La prvention de la chute du sujet g compte parmi les priorits de sant publique. La rcurrence de la chute chez les plus de 65 ans et les consquences physiques (notamment chez les sujets atteints dostoporose), fonctionnelles et sociales quelle engendre, justifient la diversit des acteurs impliqus. Parmi ces acteurs, le kinsithrapeute est, de part les prrogatives attribues cette profession et le nombre de praticiens en exercice aujourdhui dans notre pays (prs de 60 000), amen intervenir, en partenariat et en coordination avec dautres professionnels, en prvention primaire ou secondaire. Lobjectif des actes de kinsithrapie est, en prvention primaire et secondaire, de limiter les consquences nfastes du vieillissement en agissant sur les structures musculaires, articulaires et sensitives et en rhabilitant les fonctions locomotrices et posturales. Pourtant, si la prise en charge kinsithrapique fait lobjet dun fort consensus international la fois pour les sujets gs [Brown, 1999 ; Gillespie et al., 2001 ; Jacquot et al., 1999 ; Santos et Suarez, 2003 ] et les sujets atteints dostoporose [Bonaiuti et al., 2002 ; McGilvray et Cott, 2000 ; Turner, 2000 ], les mcanismes daction et les effets slectifs de chacune des techniques employes sont mal connus. Les pratiques professionnelles, longtemps places sous le sceau de lart ou de lartisanat, sont pousses, sous leffet dun changement de rfrentiel de socit et dune contrainte conomique forte, tre tayes par la preuve. La mdecine est aujourdhui mise en demeure dtre base sur la preuve (Evidence-based medicine), la pratique de la kinsithrapie galement. Cette ncessit a t raffirme loccasion du 14 congrs mondial de kinsithrapie Barcelone (World Confederation for Physical Therapy) Les termes usits sont la pratique base sur la preuve
200
(Evidence-based practice) [Cormack, 2003 ; Trudelle, 2003 ; World Confederation for Physical Therapy, 2002] ou la kinsithrapie base sur la preuve (Evidence-based Physical therapy) [Maher et al., 2004]. Partant de ce constat, nous avons organis ce travail en quatre tapes (figure 22). La premire tape visait tudier les performances aux tests cliniques et les comparer aux performances sur plate-forme de force. La seconde tape avait pour objet de rpondre la question de lintrt des programmes de kinsithrapie en gnral et plus spcifiquement de la pertinence dun entranement cognitif simultanment un entranement physique et mesurer les effets moyen terme sur les performances cliniques des sujets. La troisime tape cherchait valuer, si un feedback pourrait permettre des sujets gs damliorer leurs performances dquilibre. Enfin la quatrime et dernire tape visait tester les effets court terme de techniques de kinsithrapie rgionales destination du rachis cervical, dune part et des membres infrieurs, dautre part. Pour cela, deux cls dentre ont t explores : les techniques manuelles ou guides au niveau des membres infrieurs (massage, mobilisation articulaire et tirements musculaires) et les techniques manuelles au niveau du rachis (massage). (Notons que cette entre a galement bnfici dune exprience visant confirmer linfluence des affrences cervicales sur le contrle de la posture). Cette tape permet dans le mme temps dapprcier limportance des entres proprioceptives issues de ces deux rgions dans le contrle de la posture. Sur le plan mthodologique, pour valuer les effets de ces diffrentes techniques, nous avons utilis dune part, des tests cliniques couramment employs en pratique mdicale et kinsithrapique, et dautre part, des tests sur plate-forme de force visant apprcier en condition quasi statique le contrle des oscillations posturales. Les premiers taient destins mesurer les modifications fonctionnelles et les seconds faciliter linterprtation physiologique des rsultats.
201
Travail prliminaire
Quel impact a laddition dune charge cognitive sur les performances des tests cliniques ? Les performances aux tests cliniques et posturographiques sont-elles corrles ?
Programme de kinsithrapie de groupe associant exercices sensorimoteurs, ducatifs et cognitifs

Laddition dune charge cognitive durant les exercices de kinsithrapie amliore-t-elle le contrle postural ? Laddition dune charge cognitive durant les exercices de kinsithrapie amliore-t-elle les performances cliniques ?
Le feedback par un miroir permetil damliorer le contrle de la posture ?
Dcomposition du programme (tude des effets immdiats)
Le massage et la mobilisation des pieds amliorent-t-il les performances cliniques ?
Les tirements musculaires des membres infrieurs amliorent-ils les performances posturales ?
La position en extension du rachis cervical estelle prjudiciable aux performances posturales ?
Le massage et la mobilisation des pieds amliorent-t-il les performances posturales ?
Le massage du rachis cervical amliore-t-il le contrle postural ?
Figure 24: Les questions de recherche
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VIII.1 valuer les performances posturales

VIII.1.1 - Corrlation des performances cliniques et des performances sur plate-forme
La rponse en termes de corrlation entre les performances cliniques et les performances sur plate-forme de force montre la complmentarit entre ces deux moyens dinvestigation. La non-corrlation entre les performances au Timed Up & Go test et les performances sur plate- forme peut sexpliquer par le fait que le premier value le capacits de locomotion [Mathias et al., 1986 ; Podsadlo et Richardson, 1991], alors que le second apprcie la capacit tenir un quilibre stable dans une condition quasistatique. Nos rsultats ne montrent pas de corrlation entre les deux performances linverse de Mathias et al., [1986]. En revanche, les corrlations obtenues avec lamplitude de dplacement du centre de pression (CP) et la variabilit de dplacement du CP sont semblables celles tablies par Ekdhal et al. [1989].
VIII.1.2 Effets de laddition dune charge cognitive sur les performances cliniques
La diminution des performances avec laddition dune charge cognitive est plus sensible pour le Timed Up & Go test que pour lappui monopodal [Vaillant et al., soumis d]. La tche caractre rythmique semble plus affecte par la tche cognitive de calcul mental et il semble subjectivement que les sujets gs taient enclins donner la priorit la tche de calcul. De ce fait, le rythme des pas serait calqu sur les rsultats des oprations mentales de soustraction et / ou daddition. Laddition dune seconde tche de nature cognitive durant la ralisation de tche posturale provoque, pour certains, des effets damlioration de la rgulation des oscillations
203
posturales [Andersson et al., 2002 ; Canal et Pozzo, 1987 ; Hunter et Hoffman, 2001 ; Larue, 1993 ; Maylor et al., 2001 ; Maylor et Wing, 1996 ; Melzer et al., 2001 ; Vuillerme et al., 2000 ; Weeks et al., 2003 ], alors que dautres auteurs rapportent le constat oppos [Bloem et al., 2001 ; Bowen et al., 2001 ; Brauer et al., 2001 ; Brown et al., 2002; Dault et al., 2001; Geurts et al. 1991 ; Morris et al., 2000; Shumway-Cook, 1997b ; Shumway-Cook et Woollacott, 2000 ] ou ne constatent pas de diffrence [Andersson et al., 1998]. Ces diffrences peuvent tre fonction de dterminants : lge des sujets [Andersson et al., 1998], leur tat de sant et la difficult des tches cognitives et posturales. Notre tude montre que chez des sujets gs autonomes, les rsultats divergent selon le type de tche motrice raliser. Si la tche posturale est statique (appui monopodal), les performances ne sont pas dtriores par laddition dune seconde tche. La tche cognitive pourrait agir comme un stimulus attentionnel facilitant laugmentation du niveau dveil des sujets gs. Un constat similaire avait dj t effectu par Vuillerme et al. [2001] chez des enfants trisomiques soumis des stimuli visuels. Lautre explication possible, est que la nature de la tche ne ncessite pas dintervention du systme cortical en situation fonctionnelle courante. Le caractre non reprsentatif de la tche (se tenir debout sur un pied) occasionnerait une concentration inutile du sujet, surchargeant inutilement le systme de contrle et interfrant avec des mcanismes de bas niveau. Il se produirait une perte defficacit des boucles de rtroaction autoorganises affectant la rgulation des oscillations posturales [Vuillerme, 2002]. Des expriences antrieures ont montr que des sujets obligs de se dconcentrer de la tche permettaient de gagner en efficacit posturale [Canal et Pozzo, 1987]. En revanche, si la tche motrice est plus complexe et ncessite elle-mme des ressources attentionnelles, les performances en situation de double tche sont
significativement perturbes. Le Timed Up & Go test associe diverses tches (se relever, marche, demi-tour et se rasseoir). Il existe, au cours de cette tche complexe une addition
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dactivits (gnrer un mouvement, maintenir un quilibre dynamique, contrler la propulsion, sadapter aux perturbations extrieures). La gestion des dsquilibres est obtenue par une modification de lactivit des muscles posturaux [Kemoun, 2001] et une mise en route de mouvements rythmiques activs par les zones corticales et sous-corticales. La marche peut tre assimile un vritable dsquilibre contrl. Elle ncessite une activation des zones crbrales corticales et sous-corticales ncessaires la ralisation des mouvements rythmiques. Lutilisation du mcanisme de contrle proactif, visant assurer la dtection des dsquilibres potentiels ncessite lutilisation de davantage de ressources attentionnelles chez les sujets gs que chez les sujets jeunes [Woollacott et Tang, 1997]. Ds lors, le fait que le TUG soit plus influenc par laddition dune seconde tche cognitive peut se concevoir. En situation dapprentissage, la mme diffrenciation selon la difficult de la tche motrice peut tre propose [Vaillant et al., soumis d]. Si la tche motrice est simple (appui bipodal ou appui monopodal), laddition durant le processus dapprentissage dune tche cognitive est favorable lentranement postural. En revanche, si la tche motrice est complexe (locomotion, changements de postures), cette mme tche ralentit le processus de rapprentissage. partir de ces constats, nous avons tudi les effets dun programme de kinsithrapie associant lentranement cognitif la ralisation de diverses techniques de kinsithrapie.
VIII.2 - Association dun travail cognitif pendant la kinsithrapie

VIII.2.1 Effet dun programme de kinsithrapie
Trois aspects sont noter : lefficacit du programme techniques multiples, sa ralisation en groupe et lapprentissage dun programme dautoentretien. En premier lieu, nos rsultats montrent quun programme de kinsithrapie de douze sances rparties sur six
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semaines permet damliorer durablement les performances posturales [Vaillant et al., soumis c]. En effet, il est noter que lamlioration amorce lissue des sances de kinsithrapie continue crotre pendant les mois qui suivent. Notre rsultat est en accord avec nombre de publications antrieures [Lord et al., 1993,1995 ; Tinetti et al., 1994, notamment] et montre lintrt de la kinsithrapie, non seulement court terme, mais galement moyen terme. En fait, il est noter que les douze sances ne reprsentent que six heures dentranement. Il ne peut donc sagir exclusivement dun effet direct de la kinsithrapie. Il sagit vraisemblablement dun effet indirect, cest--dire que la kinsithrapie permet aux patients de reprendre confiance en leurs possibilits. Cest cette confiance qui leur fait reprendre un niveau dactivit propice un reconditionnement physique. Cette hypothse explique galement laugmentation du nombre de chutes, note par certains auteurs la suite de programmes de rhabilitation. Les sujets, en confiance, sont enclins reprendre des activits risque [Murlow et al.,1994]. Les programmes par mthodes multiples ont dmontr leur efficacit sur lamlioration de lquilibre en kinsithrapie [Brown, 1999 ; Gillespie et al., 2001 ; Jacquot et al., 1999 ; McGilvray et Cott, 2000 ; Santos et Suarez, 2003 ; Turner, 2000]. Notre programme confirme ces rsultats et dmontre une nouvelle fois la possibilit damliorer les performances dquilibre et fonctionnelles de sujets de plus de 70 ans, sous leffet dun entranement kinsithrapique limit (douze sances ou moins). Le programme reprenait, dans ses grandes lignes les dominantes classiques , c'est--dire : renforcement et tirements musculaires, assouplissement articulaire (tout particulirement de la cheville), entranement de lquilibre et exercices fonctionnels de locomotion, de transferts et de relev de sol. En revanche, notre connaissance, peu (voire aucun) des programmes destins amliorer les performances dquilibre de sujets gs ou prvenir le risque de chute navaient intgr, de manire systmatique, des massages de la sole plantaire et une kinsithrapie cervicale. Ces
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deux composantes, intressantes dans le contrle de lquilibre (Cf. supra) ont pu tre facilement utilises chez ces sujets. Les massages plantaires participaient lchauffement sensoriel et lveil corporel. Les exercices oculocervicaux bass sur des programmes visant obtenir une diminution des tensions musculaires et amliorer le contrle moteur cervical sont connus pour amliorer les capacits kinesthsiques de sujets cervicaux dge semblable aux sujets de notre population [Revel et al., 1994 ; Vaillant et al., 1995]. Cet effet pourrait, chez des sujets sensiblement du mme ge, se traduire par une amlioration des performances posturales. En second lieu, notre programme dmontre, sil en tait encore besoin (tout au moins dans la culture latine de la kinsithrapie), lefficacit dun programme de kinsithrapie de groupe. Il faut en effet souligner que la kinsithrapie ntait pas ralise, comme le plus souvent en France (et dans les pays latins) en sance individuelle. Les rsultats ont nanmoins t favorables en crant notamment une mulation signale par de nombreux patients. Enfin, en troisime lieu, la prescription systmatique dexercices la maison semble pouvoir tre mentionne comme un lment favorable la poursuite de lamlioration au-del de la prise en charge proprement dite. Les effets moyen terme, trois mois aprs larrt de tout traitement kinsithrapique, dmontrent la prennit des acquis. Au demeurant, le programme dautokinsithrapie destine favoriser la conservation des gains obtenus a mme permis aux patients de continuer progresser. Les grandes lignes de ce programme reprenaient les items traits durant les sances contrles par un kinsithrapeute en maintenant les particularits signales plus haut (massage plantaire laide dune balle de tennis et exercices dentretien cervical). Outre leffet intrinsque de cet entretien dont lobservance na pas t tudie, la dynamisation des sujets rapporte par nombre dentre eux a vraisemblablement t dterminante pour la conservation des gains fonctionnels.
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Cette prescription dexercices lissue dune prise en charge avait dj tait value (avec succs) par Barnett et al. [2003]. Nombre dautres auteurs avaient, pour leur part, discut lintrt dune prise en charge purement ducative [Campbell et al., 1997 ; Ebrahim et al, 1998 ; Robertson et al., 2001a, 2001b]. Outre ces aspects, notre programme de kinsithrapie avait pour originalit, comme lavaient suggr Shumway-Cook et al. [2001] dintgrer une composante cognitive.
VIII.2.2. Effets dun entranement cognitif additionnel durant les sances de kinsithrapie.
Dans lensemble, nos rsultats montrent que laddition dun entranement cognitif semble favorable au rapprentissage du contrle postural statique [Vaillant et al., soumis c]. La grille de lecture des rsultats utilise la division en compartiments fonctionnels des systmes dorganisation et de contrle de la motricit, propose par Paillard [1990, 1994]. Le premier systme, qualifi de systme sensorimoteur en relation directe avec lenvironnement fournit des rponses immdiates aux informations quil reoit. Le second systme, qualifi de systme cognitif, assure la rtention de connaissances et des expriences motrices vcues et permet dlaborer des conduites intentionnelles qui impliquent dans certains cas (leur origine notamment) des processus mentaux. Cette modlisation en deux compartiments interroge sur les interactions fonctionnelles qui stablissent entre eux. Le dialogue entre les processus sensorimoteurs et les processus cognitifs dans le contrle de la posture est amliorable par une pratique ducative ou rducative [Vuillerme, 2002]. Lamlioration des performances posturales, lissue dun programme de kinsithrapie, pourrait ne pas tre uniquement lie la quantit et / ou la qualit des informations sensorielles et des rponses motrices. Il pourrait sagir dun rajustement des mcanismes intgrateurs de plus haut niveau.
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Les consquences en termes de pratique clinique sont multiples. Cela suggre limportance dintgrer la fois, des exercices (massage, mobilisation, tirements, par exemple) ou des matriels (semelles plantaires, par exemple), visant amliorer la qualit et la quantit des informations sensorielles et y associer des exercices vise cognitive afin de stimuler les rajustements des systmes dintgration de linformation. Parmi les techniques employes, au dcours de ce programme de kinsithrapie, un certain nombre dentre-elles semblent offrir des effets immdiats. Certaines ncessitent la participation dun kinsithrapeute (massage et mobilisation), dautres peuvent tre ralises par les patients aprs un apprentissage avec un praticien (tirements musculaires, travail de lquilibre face un miroir).
VIII.3 - Effet des techniques de kinsithrapie

Dans un dernier temps, nous nous sommes propos (1) dvaluer les effets des techniques manuelles, guides ou instrumentales de kinsithrapie appliques au rachis cervical, aux membres infrieurs ou lensemble du corps et (2) den discuter le mode daction.
VIII.3.1 - Au niveau des membres infrieurs

Les techniques manuelles de massage de la sole plantaire et de mobilisation de la cheville et du pied [Vaillant et al., soumis a & b], comme les techniques dtirement musculaire occasionnent une amlioration des performances posturales traduites, pour certaines, lors de la ralisation de tests cliniques, mais galement lors des tests sur plateforme. Ces trois mthodes mettent galement en valeur une amlioration centre sur le plan antropostrieur. Limportance sensitive de la sole plantaire et la diminution de sa sensibilit chez les sujets gs a t rcemment confirme par plusieurs auteurs [Belhassen et Pelissier,
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1999 ; Courtemanche et al., 1996 ; Kavounoudias et al., 1999ab, 2001 ; Kenshalo, 1986 ; Kwon et al., 2003 ; Menz et al.,2004 ; Perry et al., 2000 ; Skinner et al., 1984]. Deux approches peuvent clairer les gains obtenus : biomcanique et neurosensorielle. Au niveau biomcanique, le massage plantaire est rput assouplir les tguments superficiels (capitons plantaires des orteils, des ttes des mtatarsiens et de la zone talonnire) et les muscles squelettiques propres du pied les plus superficiels ou accessibles (abducteurs du gros orteil, adducteur du cinquime orteil, interosseux, et court flchisseur plantaire). Lassociation avec des manuvres de mobilisation analytique de lensemble des articulations du pied (interphalangiennes, mtatarsophalangiennes, tarsomtatarsiennes, mdiotarsienne, subtalaire et tibiotarsienne) renforce les effets dtirement des muscles propres du pied et des muscles polyarticulaires lors des manoeuvres polyarticulaires. Chez les sujets gs, les structures tgumentaires sont souvent paissies (notamment du fait dune augmentation de la couche corne) et assches ? Il est donc peu probable que le massage ait pu, en une seule sance, rguler ces phnomnes. De plus, les actes de pdicurie-podologie paraissent plus adapts. Les travaux dAndr-Deshays et al. [1988] ne plaident pas pour une action sur la sole plantaire qui aurait due se traduire par une amlioration de la kinesthsie dans le plan mdiolatral. Par contre, lhypoextensibilit musculaire et la raideur articulaire gnrale pourraient avoir bnfici de lassociation massage et mobilisation du pied, par une action plastique sur les tissus superficiels musculaires et aponvrotiques (massage et mobilisation) ou profonds musculaires et capsuloligamentaires (mobilisation). Lorientation majoritaire des axes de mobilit articulaire et des structures dans le plan antropostrieur et limportance rapporte de la flexion dorsale de la cheville sur les performances dquilibre apportent un argument un effet mcanique de ce type. Leffet des tirements passifs des muscles des membres infrieurs va dans le sens de cette hypothse. Les modifications des valeurs, dans le plan antropostrieur, des donnes du CP-CGv, chez les sujets gs aprs la ralisation des
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tirements, plaident pour une diminution de la raideur musculaire chez les sujets hypoextensibles. Notons en effet que chez les sujets jeunes, donc a priori la musculature plus souple, cette modification de la raideur musculaire na pas t retrouve. Au niveau neurosensoriel, trois zones anatomiques riches en rcepteurs sensitifs taient stimules : la sole plantaire (riche en mcanorcepteurs sensibles aux changements de pression), les rcepteurs articulaires de la cheville et du pied et les rcepteurs musculotendineux (fuseau- neuromusculaire et organe tendineux de Golgi). Lhypothse dune hyperstimulation des rcepteurs peut tre envisage. Elle pourrait induire une modification du seuil de sensibilit. Elle pourrait expliquer une amlioration rapide (en seulement moins de 20 minutes pour le massage mobilisation et 12 minutes pour les tirements) des performances chez des sujets gs dficients qui peut difficilement correspondre une modification structurelle de la structure nerveuse priphrique. Mais lhypothse dun rarrangement, au niveau central des affrence issues des diffrents modules, est possible. Les sujets pourraient basculer dune gestion excluant lutilisation des affrences de la cheville et du pied (position off ) [Pyykko, 1993] une gestion intgrant nouveau ces affrences (position on ). Pour valider cette hypothse, il serait intressant dtudier si les stratgies dquilibre postural sont modifies aprs la kinsithrapie. Autrement dit, les sujets gs qui utilisent prfrentiellement une stratgie de hanche du fait des dtriorations des informations sensorielles auraient la possibilit dutiliser une stratgie de cheville, ou plus raisonnablement, de mixer profit les deux stratgies du fait de lhyperstimulation sensorielle de lensemble de la rgion distale. Lamlioration clinique observe permet daffirmer que les gains obtenus ont une traduction fonctionnelle immdiate. Si leffet fonctionnel de techniques de kinsithrapie (massage, tirements) tait connu comme immdiat, notamment chez les sujets jeunes et sportifs, ce constat, chez des sujets gs sains, apporte des arguments la conservation dune
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plasticit malgr lavancement en ge. Des techniques mme limites dans leur point dimpact peuvent engendrer des gains qui sont immdiatement intgrs dans le processus de contrle de lquilibre. Ces rsultats posent question sur la stratgie habituelle de prise en charge kinsithrapique, prventive de la chute ou damlioration de lquilibre, qui intgre le plus souvent des exercices divers et varis [Brown, 1999 ; Gillespie et al., 2001 ; Jacquot et al., 1999 ; McGilvray et Cott, 2000 ; Santos et Suarez, 2003 ; Turner, 2000] de manire toucher tour tour les diffrents systmes sensoriels et moteurs potentiellement affaiblis. Ne conviendrait-il pas mieux didentifier par une valuation de chacun des modules sensoriels ou moteurs impliqus dans le processus de vieillissement postural, ceux impliqus et proposer, au cas par cas, une rponse thrapeutique. Cette voie mriterait dtre explore. Encore faudrait-il savoir si les modules les plus dficients sont ceux qui sont les plus aptes progresser ou, au contraire, sil faut chercher des supplances avec les modules les moins touchs par le processus de vieillissement et galement connatre de manire prcise lefficacit des techniques et mthodes de kinsithrapie ou de rducation.
VIII.3.2 - Au niveau du rachis cervical

Limpact des massage cervicaux sur les performances posturales et linfluence nfaste de la position en extension du rachis cervical valident deux lments : leffet du massage et limportance des affrences cervicales dans le contrle de la posture. Ce deuxime aspect confirme des travaux antrieurs qui avaient montr que les affrences cervicales concourent lquilibre [Lund et Broberg, 1983] et que les sujets cervicalgiques ou prsentant des dfauts de tension ou une fatigue musculaire cervicale ont une dtrioration de leurs performances posturales [Kalberg et al., 1995 ; Koskimies et al., 1997 ; Michaelson et al. [2003] Schieppati et al., 2003 ; Wber et al., 1999]. La position en extension du rachis cervical avait dj tait dfinie comme nfaste aux performances posturales chez des sujets fminins [Straube et al., 1988]. Notre tude est en parfait accord avec ces rsultats. Chez des sujets prsentant une
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nvralgie cervicobrachiale, leffet de la kinsithrapie sur le contrle de la posture navait pu tre formellement dmontr [Persson et al., 1996]. Notre tude semble dmontrer un fait empiriquement connu, le massage produit un effet positif. Plus difficile est dexpliquer le ou les mcanismes explicatifs. Trois hypothses refltant les effets habituellement dcrits du massage peuvent tre formules : lhypothse vasculaire, lhypothse mcanique et lhypothse neurosensorielle. Lhypothse vasculaire est, dans le cas du massage cervical, la moins argumente. En effet, les manuvres de massage sont, du fait de la complexit rgionale du systme veineux, appliques sans direction particulire. Ce simple constat nexclut toutefois pas leffet vasomoteur rflexe souvent dcrit (vasodilatation rflexe), mais la prtude sur les effets de leffleurage (dont les effets vasomoteurs sont connus) ne semble pas tayer cette piste de rflexion. Lhypothse mcanique est que les techniques de massage qui taient associes lors de certaines manuvres (ptrissage et tirement manuels des trapzes suprieurs, notamment) pourraient avoir modifi les longueurs ou les tensions musculaires. Lassociation dune tension musculaire importante avec une diminution des performances posturales a dj t faite [Koskimies et al., 1997]. La diminution de tension produite par le massage pourrait expliquer lamlioration des performances posturales. Une tude est en cours pour valider cette hypothse. Lhypothse neurosensorielle sappuie sur deux lments. Le rachis cervical est une zone anatomique particulirement riche en rcepteurs musculaires et articulaires [Abrahams et Richmond, 1988 ; Mc Lain et Pickar, 1998]. Le massage pourrait, par ces actions sur les systmes musculaires et articulaires, provoquer une activation de lensemble de ces rcepteurs. Dans une exprience laquelle, nous avions particip, il y a quelques annes [Revel et al., 1994], nous avions pu mettre en vidence une amlioration de la kinesthsie cervicale aprs 12 sances de kinsithrapie oculocervicale. Cependant, les techniques sont trs diffrentes. La validation de cette hypothse ncessiterait lemploi dun test de
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repositionnement cphalique [Revel et al., 1991] avant et aprs un massage cervical, pour valuer les modifications de la kinesthsie cervicale. Une tude est en cours de dveloppement pour tester cette hypothse. Lintgration de techniques de kinsithrapie cervicale est une piste explorer chez les sujets gs prsentant un dficit de la posture ou de lquilibre. Plusieurs techniques peuvent tre voques : rducation oculocervicale [Vaillant et al., 1995], massage cervical ou renforcement et tirements musculaires [Vaillant, 1996].
VIII.3.3 - Utilisation dun feedback visuel

Le feedback par miroir permet aux sujets gs damliorer leur contrle postural [Vaillant et al., 2004]. Ces rsultats sont intressants, puisquils ouvrent la voie un travail de lquilibre en autoentretien par le patient. En effet, parmi les grandes dominantes du traitement kinsithrapique de prvention de la chute, les techniques de renforcement musculaire, dassouplissement articulaire et dentranement arobie peuvent tre employes sous le contrle dun praticien ou tre pratiques, domicile, partir dun programme tabli quantitativement et qualitativement. Pour lamlioration du contrle de lquilibre, chez les sujets gs, les programmes domicile taient limits des exercices volontairement sans risques pour lesquels il tait difficile de donner aux patients des indicateurs qualitatifs. Les systmes asservis par informatique sont encore aujourdhui rservs un emploi en institution ou en cabinet libral de kinsithrapie. Lemploi du miroir est dun accs facile pour la majorit des patients. Il permet partir dune posture simple raliser de travailler qualitativement lquilibre postural. Cette activit conduit les patients mieux grer leur stabilit latrale dont le dficit a t identifi comme dterminant dans le risque de chute [Maki et al., 1994 ; Lord et al., 1999]. Il reste dmontrer leffet dapprentissage de ce type
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dentranement et de la transfrabilit des acquis posturaux dans les actes de la vie quotidienne.
VIII.4 - Conclusion et perspectives

Notre travail sinscrit dans une problmatique de sant publique : la prvention de la chute et de ses consquences chez les sujets gs. Dans cette premire phase, il sest focalis sur les sujets gs autonomes (classs selon la grille AGGIR en GIR5 ou GIR6) qui reprsentent 93,4 % de la population de plus de 65 ans [Sermet, 2001]. Des dveloppements chez des sujets gs fragiles sont envisags moyen terme. Nos rsultats (figure 25) dmontrent lintrt des techniques physiques de rhabilitation de lquilibre des sujets gs. Dans les expriences prliminaires, il a t confirm lintrt dutiliser conjointement des mesures cliniques et des mesures instrumentales sur plate-forme de force. Laddition de charge cognitive durant la ralisation de tests cliniques usuels (Timed Up & Go test et appui monopodal) ne semble pas mieux discriminer les sujets chuteurs des sujets non chuteurs. Mais la diminution de performance constate lors des situations de double tche (posturale et cognitive) interrroge sur lincidence des consignes donnes aux sujets gs lors de la ralisation de tches posturales en kinsithrapie. Une tude prliminaire [Montro, 2003], ralise chez des sujets atteints de la maladie de Parkinson, avait montr leffet dfavorable sur la performance, des stimuli auditifs au cours de la marche. Nous menons actuellement une tude chez une population de sujets gs autonomes pour valuer la diffrence de performance posturale selon la consigne donne.
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Travail prliminaire
Laddition dune charge cognitive dtriore les performances cliniques
Les performances aux tests cliniques et posturographiques ne sont pas corrles
Programme de kinsithrapie de groupe associant exercices sensorimoteurs, ducatifs et cognitifs (effets court ou moyen terme)
Laddition dune charge cognitive durant les exercices de kinsithrapie a amlior les performances posturales Laddition dune charge cognitive durant les exercices de kinsithrapie a partiellement amlior les performances cliniques
Le feedback par un miroir a pour effet damliorer le contrle de la posture
Dcomposition du programme (tude des effets immdiats)
Le massage et la mobilisation des pieds amliorent les performances cliniques
Les tirements musculaires des membres infrieurs amliorent les performances posturales
La position en extension du rachis cervical dtriore les performances posturales
Le massage et la mobilisation des pieds amliorent les performances posturales
Le massage du rachis cervical amliore le contrle postural
Figure 25: Les rsultats de la recherche
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Dans la phase exprimentale proprement dite, il a t, en premier lieu, mis en vidence leffet positif global, sur les performances dquilibre, moyen terme et trois mois aprs larrt des sances de kinsithrapie, dune prise en charge kinsithrapique intgrant des techniques multiples (massage, assouplissements, rducation oculocervicale, renforcement et tirements musculaires, exercices de locomotion et de transfert, relevs depuis le sol, jeux dadresse et de coordination). Il reste cependant valuer les consquences des bnfices posturaux obtenus, en termes de diminution relle du nombre de chutes. Il serait utile, dautre part, de connatre lobservance des prescriptions dexercices de kinsithrapie. Afin de rpondre ces questions, une enqute pour valuer la frquence des chutes trois ans et lobservance des prescriptions dexercices est prvue. Nous avons, en second lieu, galement montr leffet court terme de techniques de kinsithrapie (massage, mobilisation, tirements musculaires). Des tudes sont en cours pour diffrencier les techniques associes dans nos protocoles (massage et mobilisation pour lextrmit distale du membre infrieur et massage et tirement pour le rachis cervical). Enfin, leffet itratif et la durabilit dans le temps mritent dtre explors. Dans le mme temps, lefficacit de ces techniques rgionales confirme limplication du rachis cervical et de lextrmit distale du membre infrieur (articulations de la cheville et du pied et sole plantaire) dans le contrle de la posture debout. Des travaux sont actuellement en cours ou en phase dachvement pour (1) diffrencier le rle des affrences articulaires du rle des affrences de la sole plantaire, (2) comparer les effets des techniques de mobilisation du pied et de la cheville avec les effets du massage de la sole plantaire, (3) valuer les modifications de la kinesthsie du rachis cervical la suite dtirements et de massages, (4) mesurer leffet de la fatigue des muscles cervicaux [Vuillerme et al., soumis] et (5) dterminer limplication des affrences lombaires dans le contrle de la posture.
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Universit Grenoble 1 Joseph Fourier Ecole doctorale Ingnierie pour la sant, la cognition et lenvironnement THSE Pour obtenir le grade

Table des matires

Table des matires

Table des matires

Table des matires

IV.5.2 Les diffrents types de plates-formes .................................................................................................77

IV.5.3 - Mthodologie dutilisation ..............................................................................................................79

Table des matires

VII.4.4 - Modifications lies linactivit..................................................................................................156

Table des matires

Lgendes des figures et tableaux

Lgendes des figures

Lgendes des figures et tableaux

Lgendes des figures et tableaux

Lgendes des figures et tableaux

Lgendes des tableaux

Chapitre II : Gnralits sur la chute de la personne ge

Chapitre II : Gnralits sur la chute de la personne ge

II.1 - pidmiologie et circonstance des chutes

Chapitre II : Gnralits sur la chute de la personne ge

II.2 - Consquences musculo-squelettiques des chutes

Chapitre II : Gnralits sur la chute de la personne ge

II.3 - Incapacits fonctionnelles et handicap la suite des chutes

Chapitre II : Gnralits sur la chute de la personne ge

Chapitre II : Gnralits sur la chute de la personne ge

II.4 - Le cot humain et conomique des chutes

Chapitre II : Gnralits sur la chute de la personne ge

II.5 - Les facteurs de chute

Nous allons dvelopper, point par point, ces diffrents facteurs.

II.5.1 - Le processus de vieillissement

Chapitre II : Gnralits sur la chute de la personne ge

II.5.3 - La peur de tomber

Chapitre II : Gnralits sur la chute de la personne ge

II.5.4 - L'atteinte par une maladie

Chapitre II : Gnralits sur la chute de la personne ge

Les affections neurologiques et neuromusculaires

Les affections musculo-squelettiques

Chapitre II : Gnralits sur la chute de la personne ge

Chapitre II : Gnralits sur la chute de la personne ge

Les affections cardiovasculaires

Chapitre II : Gnralits sur la chute de la personne ge

Les troubles de la vue

Chapitre II : Gnralits sur la chute de la personne ge

II.5.5 - La consommation mdicamenteuse

II.5.6 - Lenvironnement de vie

Chapitre II : Gnralits sur la chute de la personne ge

psychologiques [Brauer, 1998].

Chapitre II : Gnralits sur la chute de la personne ge

Chapitre III : Les limitations fonctionnelles lies lge

Chapitre III - Les limitations fonctionnelles lies lge

et attnuant les effets dune chute [Serratrice, 1994].

Chapitre III : Les limitations fonctionnelles lies lge

Chapitre III : Les limitations fonctionnelles lies lge

III.1.1 - Contrle de la marche

Chapitre III : Les limitations fonctionnelles lies lge

III.1.2 - Vieillissement et modification des paramtres de marche

Chapitre III : Les limitations fonctionnelles lies lge

Chapitre III : Les limitations fonctionnelles lies lge

III.1.3 - Environnement et modifications de la marche

Chapitre III : Les limitations fonctionnelles lies lge

III.1.4 - lments perturbateurs et marche

III.1.5 - lments facilitateurs et marche

III.1.6 - Perturbations du mouvement et consquences sur la marche

Chapitre III : Les limitations fonctionnelles lies lge