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ANEXO XVII

RECEITURIO CONTROLE ESPECIAL IDENTIFICAO DO EMITENTE Nome Completo: CRM UF N 1 VIA FARMCIA 2 VIA PACIENTE

Endereo Completo e Telefone: Cidade: UF:

Paciente: Endereo: Prescrio:

IDENTIFICAO DO COMPRADOR
Nome: Ident.: End.: Cidade: Telefone: UF: rg. Emissor:

IDENTIFICAO DO FORNECEDOR

ASSINATURA DO FARMACUTICO DATA: ______/____/_____

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