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Tpicos de la presentacin BACILOS GRAM NEGATIVOS

Agentes Rol

de importancia clnica patgeno Factores de riesgo de infeccin


Presentacin

DRA. WILMA BASUALDO PEDIATRA- INFECTLOGA ASUNCIN- PARAGUAY

clnica Diagnstico microbiolgico Estudio de susceptibilidad a antimicrobianos

Bacilos Gram negativosGeneralidades

Epidemiologa de la familia Enterobactericeae

La familia Enterobacteriaceae constituye un grupo grande y heterogneo de bacterias Gram negativas importantes desde los puntos de vista mdico y cientfico Escherichia coli, es el grmen infectante ms prevalente de esta familia Son bacilos o cocobacilos Gram negativos, oxidasa negativo, no formadoras de esporas, que crecen tanto en presencia o ausencia de oxgeno (anaerobios facultativos)

Estn ampliamente distribuidos en el suelo y en las plantas Son colonizadores habituales del tracto intestinal de los humanos y animales Representan una causa importante de infecciones en otros sitios, como aparato genitourinario En pacientes hospitalizados o inmunocomprometidos, en pacientes que reciben tratamiento antibitico, hay colonizacin por bacilos Gram negativos, Enterobacteriaceae

Epidemiologa de la familia Enterobactericeae


Estas

Epidemiologa de la familia Enterobactericeae


En

bacterias producen neumona, septicemia, meningitis o formacin de abscesos enterobacterias representan el 80 % de las bacterias Gram negativas, aisladas en un laboratorio clnico

estudios de brotes nosomiales, se han demostrado la gran utilidad de:

Las

Caracterizacin fenotpica Estudio del perfil plsmidial Anlisis cromosmico (polimorfismos de longitud de
estado de restriccin y electroforesis enzimtica multilocular) Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR)

Bacilos Gram negativos asociados a infecciones intrahospitalarias

Estructura bacteriana

Bacterias enteropatgenas: Shigella sp., Salmonella sp., E.coli diarreognicos, Campylobacter sp. Otras Enterobacterias: Proteus sp., Klebsiella sp., E.coli, Enterobacter sp. Bacilo Gram negativo no fermentador: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter sp., S. maltophilia, B. cepacea
Universidad Nacional del Nordeste, Argentina: http://www.biologia.edu.ar/bacterias/figbac/fig2_6.gif

Factores de virulencia de bacilos Gram negativos

Patgenesis- Factores de virulencia


Biofilms: polmero extracelular, que protege a las colonias bacterianas de la accin de los antibiticos, del aclaramiento del sistema inmunolgico, y erradicacin bacteriana y a la vez hace que se adhiera a los dispositivos mdicos (catteres) Implica el 60 % de las infecciones persistentes, crnicas

source

Enteropatgenos bacterianos

Enteropatgenos bacterianos: aspectos confirmados

Entre los diversos agentes que pueden causar infecciones gastrointestinales agudas en pacientes y trabajadores de salud se encuentran: Salmonella sp. Shigella sp. Escherichia coli Campylobacter Yersinia enterocoltica Vibrio cholerae V.parahaemolyticus

La enfermedad producida por alimentos reportada con mayor frecuencia es la salmonelosis El 92 % de todos los casos se debe al consumo de huevos crudos o parcialmente cocidos. Fuentes de infeccin son tambin las aves, la carne, el cerdo La contaminacin de los alimentos puede ocurrir a travs de quienes lo manejan, ya sea durante el procesamiento por contacto con productos animales/excrementos o durante su preparaci n Los portadores crnicos de Salmonella constituyen un riesgo especial de transmisin de la infeccin

Enteropatgenos bacterianos: aspectos confirmados


En

Enteropatgenos bacterianos: aspectos confirmados

pases en vas de desarrollo las especies notifoideas de Salmonella son patgenos nosocomiales cada vez ms importantes mayora de estas especies de Salmonella son resistentes a mltiples antibi ticos. La diseminacin de estas cepas resistentes ocurre de persona a persona

La shigelosis es una de las causas ms comunes de gastroenteritis. La transmisin se debe al lavado inapropiado de las manos y a las debilidades sanitarias inadecuadas y se produce a travs de alimentos como sopas, ensaladas, etc. En los ltimos 10 aos, Campylobacter ha surgido como causa de gastroenteritis bacteriana, en pa ses en desarrollo limitada a nios pequeos. La transmisin a travs de alimentos, leche o agua contaminados. Brotes en salas neonatales, siendo la baera o incubadora no desinfectada las causas de estos brotes

La

Enteropatgenos bacterianos: prctica sugerida


o

Enteropatgenos bacterianos: prctica sugerida


o

o o o

La mayora de los pat genos bacterianos es transmitida por contacto directo (oro-fecal) La medida ms importante para prevenir la transmisi n es la prctica efectiva del lavado de manos Abastecimiento seguro de agua y disposicin sanitaria de materiales con contaminacin fecal Cocci n a fondo de los alimentos Segregacin de las personas enfermas El personal de servicio de alimentos debe tener sumo cuidado respecto a su higiene personal, hbitos de trabajo y de su salud Todo personal de salud y de manejo de alimentos con una enfermedad diarreica aguda debe dejar de trabajar hasta que el episodio se haya resuelto

No se deben usar antibiticos de rutina para prevenir la transmisi n. Cuando se usan antibiticos para el tratamiento de pacientes se les debe administrar la dosis correcta durante el tiempo apropiado Se deben caracterizar adecuadamente todas las bacterias ent ricas aisladas de infecciones nosocomiales El microbi logo clnico debe ser responsable de la identificacin de todos los aislados de infecciones nosocomiales y trabajar efectivamente con los dems miembros del comit de control de infecciones para identificar y controlar los brotes de infeccin

Otras Enterobactericeas
Son

Otras Enterobactericeas: Aspectos confirmados

Proteus, Klebsiella, Enterobacter E.coli,

patgenos nosocomiales importantes:

La colonizacin por Enterobactericeas del tracto gastrointestinal y/o de la orofaringe de pacientes hospitalizados aumenta el riesgo de infecciones nosocomiales Los mecanismos de transmisi n de Enterobactericeas en el medio hospitalario incluyen la diseminacin de persona a persona (a travs de las manos de los trabajadores de la salud) y en menor grado, la contaminaci n del medio y especialmente de las superficies hmedas

Son

patgenos del tracto urinario, del rea quirrgica y de neumona

Otras Enterobactericeas: Aspectos confirmados

Presentacin clnica

El surgimiento de Enterobactericeas multiresistentes que contiene cefalosporinasas y beta-lactamasas de amplio espectro est convirtindose en un problema mundial El simple lavado de manos con agua y jabn remueve casi todo los bacilos Gram negativos transitorios en 10 segundos

Infecciones urinarias Infecciones respiratorias Meningitis neonatal Infecciones quirrgicas Bacteriemia y otras infecciones

Mecanismos de Resistencia en Bacterias Gram Negativas

Prevencin de la transmisin

Alteraci n del sitio blanco

Aminoglicsidos B lactmicos Quinolonas

Lavado de manos Identificacin y eliminacin de fuentes ambientales En cepas multi-resistentes:

Prevencin del acceso de la droga al sitio de acci n


Disminucin de la permeabilidad: B lact micos, carbapenem

Adquisicin de mecanismo de eflujo: Quinolonas Inactivacin de droga

Todas las anteriores

Ms

Betalactamasas (cromosomal, plasmidial) Enzimas inactivantes de aminoglicsidos

Va metab lica alterna

Aislamiento de pacientes colonizados o infectados Precauciones de contacto: batas, guantes, equipo exclusivo o de uso
clnico

Tpicos de la presentacin

Agentes de importancia cl nica Rol patgeno Factores de riesgo de infeccin Presentacin clnica Diagnstico microbiolgico Estudio de susceptibilidad a antimicrobianos

Bacilos Gram negativos no fermentadores

Bacilos Gram negativos no fermentadoresDefinicin:

Factores de riesgo de infeccin por Bacilos Gram negativos no fermentadores en ambiente hospitalario
Terapia antimicrobiana previa
Quinolonas Cefalosporinas Carbapenemicos Aminoglicsidos

Caractersticas microbiolgicas

o Bacilos Gram negativos o No fermentador de glucosa o No fastidiosos

Caractersticas epidemiolgicas

o Amplia distribucin en ambiente o Patgenos oportunistas

Instalacin de CVC Terapia inmunosupresora Neutropenia Estada en UCI Ventilacin mecnica o TET Enfermedades de base, neoplasia, terapia con esteroides Contacto con pacientes con infeccin

Factores que determinan el comportamiento de un microorganismo como patgeno oportunista


Distribucin ubicua Requerimientos nutricionales y metablicos modificables Capacidad de adaptacin a diferentes ambientes Relativa resistencia a antimicrobianos

Especies de Acinetobacter
El gnero Acinetobacter se asocia con una larga historia taxonmica Los estudios de hibridaci n DNA-DNA permitieron identificar como mnimo 19 cepas (especies genmicas o genoespecies) diferentes de Acinetobacter Siete de las cepas numeradas recibieron un nombre de especie

Nomenclatura Cronolgica

Especies de Acinetobacter

Antes de 1986

1986-poca actual

Acinetobacter calcoaceticus var. anitratus (1968) Achromobacter haemolyticus var.glucocydolytica (1963) Acinetobacter Iwolffi (1957) Achromobacter Iwolffi (1953) Moraxella Iwolffi (1940) Mima polimorfa (1939) Alcaligenes haemolysis (1937)

Acinetobacter calcoaceticus ( especie


genmica 1) A. baumannii (especie geonmica 2)

Los microorganismos del gnero Acinetobacter presentan una configuraci n baciliforme durante el crecimiento rpido y cocobacilar durante la fase estacionaria Son microorganismos Gram negativos capsulados, inmviles y aerobios, con tendencia a retener el violeta de cristal, lo que puede conducir a una identificacin errnea como cocos Gram positivos

A. haemolyticus (especie gen mica 4) A. junii (especie genmica 5) A.johnsonii (especie genmica 7) A.Iwoffi (especie genmica 8) A.radioresistens (especie genmica 12) Especies Acinetobacter innominadas
(> 14 otras especies gen micas)

Acinetobacter baumannii

Acinetobacter baumannii Epidemiologa hospitalaria


Husped susceptible:

Bacilos Gram negativos no fermentadores Amplia distribucin en la naturaleza Flora comensal de la piel Comportamiento oportunista Agente de infeccin nosocomial Adquiere con facilidad resistencia a antimicrobianos

o Enfermedad de base o Procedimientos invasivos va area, urinaria, ciruga o Hospitalizacin prolongada o Terapia antimicrobiana

Reservorio animado:

o Paciente infectado o colonizado o Personal portador (piel, intestino)

Reservorio inanimado: Reservorio hmedo, ambiente, alimento Va de transmisin: Contacto directo, indirecto

Factores de riesgo asociados con infeccin por Acinetobacter en la comunidad


o

Factores de riesgo asociados con infeccin nosocomial por Acinetobacter


Estada hospitalaria o Ciruga o Presencia de herida Uso previo de antibiticos de amplio espectro o Colonizacin fecal con Acinetobacter
o

Alcoholismo Tabaquismo
o

Enfermedad pulmonar crnica


o

Diabetes mellitus
o

o Nutricin parenteral Presencia de catter intravenoso o ureteral permanente o Admisin de una unidad de quemados o un UCI o

Clima Tropical

Asistencia mecnica respiratoria

Acinetobacter baumannii Presentacin clnica


Neumona asociada a ventilacin mecnica Bacteremia secundaria a foco pulmonar Infeccin herida operatoria ITU asociada a procedimientos invasivos Terapia de acuerdo a estudios de sensibilidad

Patogenia:

La escasa cantidad de factores de virulencia determina que estas bacterias sean con exclusividad microorganismos oportunistas La pared celular de Acinetobacter contiene lipopolisacrido, pero se desconoce el potencial endotoxignico de este lipopolisacrido en el ser humano Otras caracter sticas que favorece la sobrevivencia de Acinetobacter: producci n de bacteriocina, presencia de c psula, viabilidad prolongada de las bacterias en medio seco

Patogenia:

Manifestaciones clnicas:

En resumen, en personas con mecanismos de defensa del husped normales, los microorganismos Acinetobacter desempean un papel muy limitado en el desarrollo de infeccin humana

El Acinetobacter puede provocar infecciones purulentas en casi cualquier rgano del cuerpo: Tracto respiratorio: neumonia asociadas a respirador; mortalidad >70% Bacteriemia: mortalidad del 17-46% Tracto genitourinario Infeccin intracraneana: relacionadas a intervenci n neuroquir rgica Tejidos blandos: celulitis asociada a catter venoso permanente, heridas traumticas, infecciones polimicrobianas, fascitis necrotizante, asociadas a S.pyogenes Otras localizaciones: conjuntivitis, endoftalmitis, ulcera corneana, por exposici n a lentes de contacto contaminados, perforaci n corneana, endocarditis de vlvulas nativas, pr tesis valvulares, osteomielitis, artritis sptica, abscesos hepticos y pancreticos

Acinetobacter baumannii Medidas de prevencin


Tratamiento:
El tratamiento debe ser individualizado, sin perder de vista los principios de resistencia bacteriana La resistencia se atribuy a plsmidos, transposones y cromosomas Se ha reportado brotes de cepas de Acinetobacter resistentes al imipenem

Precauciones estndares para manejo de todo paciente hospitalizado Normar indicacin y mantencin de procedimientos invasivos Racionalizar uso de antimicrobianos Solo frente a brote no controlado o cepa multiR:

Instaurar aislamiento de contacto Manejo de cohorte Estudio de reservorio ambiental o portacin en el personal de
salud

Acinetobacter Mecanismos de resistencia : Produccin de enzimas que tienen facultad de alterar


los aminoglicsidos y betalactamasas de amplio espectro

La documentacin de un brote epidmico nosocomial provocado por cepas de Acinetobacter resistentes a mltiples antibiticos requiere:

Alteraciones cualitativas y cuantitativas de las porinas


de membrana externa y alteracin de las protenas fijadoras de penicilinas

Revisin del protocolo para el control de infeccin :


lavado de manos, aislamiento de pacientes, mantenimiento de equipos respiratorio, higiene en general, as como prescripcin antimicrobiana

Pseudomonas aeruginosa

Epidemiologa
o

Bacilo Gram negativo Aerbico Mvil (flagelo polar nico) Generalmente oxidasa (+) Nutricionalmente verstiles En general producen piocina

Distribucin amplia en la naturaleza (Suelo, Humanos) Predileccin por ambientes h medos

Agua,

Plantas, Animales,

o o

Ocasionalmente coloniza a humano sano (Piel, Conducto auditivo externo, Tracto respiratorio superior, Intestino grueso) Portaci n en humanos (Infrecuente en individuo sano) Factores predisponentes para la portacin : Enfermedad de base debilitante, Compromiso sistema inmune, Procedimientos invasivos, Terapia antimicrobiana previa, Antecedente de estada hospitalaria En pacientes de riesgo la colonizacin en general precede a la infecci n

o o

Factores de virulencia de Pseudomonas aeruginosa


Adhesinas Fimbrias (N-methyl-phenylalanine pili) C psula de polisacrido ( glycocalyx) Biofilm (alginate slime)
Invasinas Elastasa Proteasa alcalina Hemolisinas (phospholipase y lecithinase) Cytotoxina ( leukocidina) Siderophoros Pyocyanina(pigmento difusible) Movilidad y quimiotaxis Flagelo Toxinas Exoenzime S Exotoxina A Lipopolysacarido

Estructuras de superficie antifagoc tica Cpsula Biofilm LPS


Defensa contra acci n bactericida de suero Cpsula Biofilm LPS Proteasas Defensa contra sistema inmune Cpsula Biofilm LPS Proteasas Caracter sticas genticas Intercambio gentico (transduccin y conjugaci n) Resistencia natural a ciertos antimicrobianos Resistencia a antimicrobianos de origen plasmidial Caractersticas ecolgicas Adaptacin a requerimientos nutricionales mnimos Diversidad metab lica Amplia distribuci n en una variedad de habitat

Secuencia de eventos en infeccin por Pseudomonas aeruginosa


Adherencia y colonizacin de superficie cutnea o mucosa Invasin local y dao a tejidos

Infeccin localizada Diseminacin Extensi n de la infeccin a los tejidos vecinos - Invasin del torrente sanguneo - Diseminacin hemat gena - Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica - Disfuncin multiorgnica - Muerte

Bases de la patogenia en infeccin por P.aeruginosa


o

Infeccin nosocomial por P.aeruginosa

Reservorios hospitalarios asociados a infeccin:

Patogenia de la infeccin es variable

o o

Diversidad de presentaciones cl nicas Mltiples factores de virulencia

o o

Rara vez causa enfermedad en el husped sano Expresin de sus factores de virulencia frente a ruptura de barrera cutnea y/o mucosa (quemado, trauma, cirug a, procedimientos invasivos de vas areas, urinaria) Compromiso del sistema inmune (neutropenia derivada de terapia inmunosupresora,
infeccin por VIH, edad extrema, fibrosis qu stica, neoplasia)

Equipos respiratorios Soluciones de limpieza ambiental Desinfectantes Lavamanos Vegetales Flores Endoscopios Estanques de fisioterapia

Alteracin de la flora comensal derivada de terapia antimicrobiana

Exposicin a un ambiente contaminado (reservorio hospitalario)

La mayora de los reservorios son hmedos La transmisin va manos del personal o por fomites Presentacin principalmente endmica, ocasionalmente brotes

Estudio epidemiolgico:

Serotipificaci n (diferencia en la estructura de LPS) Secuenciacin de cidos nucleicos

Stenotrophomonas maltophilia
Presentacin clnica
Bacteriemia Infeccin tracto urinario Infeccin tracto respiratorio

Reservorios hospitalarios de S.maltophilia


Material de toma de muestra Monitores de presin central o arterial Lentes de contacto Destiladores de agua Mquinas de dilisis Soluciones desinfectantes Manos del personal de salud Estanques de fisioterapia Equipos de terapia respiratoria Humidificadores de oxgeno Circuitos de ventiladores

Miles et al. Clin Microbiol Rev 1998; 11: 57-80

Burkholderia cepacia Epidemiologa


Reservorio
- Suelo - Agua servida - Plantas

Diagnstico de laboratorio de BGN no fermentador


A. Sistemas de identificacin

Convencional Automatizados

Va de transmisin contacto directo o indirecto Factor de riesgo


- Fibrosis qustica - Enfermedad pulmonar crnica

B. Estudio de susceptibilidad

Presentacin clnica
- Infeccin pulmonar en pacientes con fibrosis qu stica (valor pron stico)

Mtodos recomendados Seleccin de drogas a evaluar

Stenotrophomonas maltophilia
Resistencia

Mecanismos de resistencia bacteriana


1.

innata

Cefalosporinasas cromosomales: carbapenems


2.

Produccin de -Lactamasas, que inactivan el anillo -lactmico mediante hidrlisis Reduccin de la afinidad de las proteinas de unin a las penicilinas (Gram positivos y negativos) Alteracin en la permeabilidad de la membrana externa (Gram negativos)

Resistencia

adquirida
3.

Cefalosporinas Aminoglicsidos Cotrimoxazol

Mecanismo de resistencia bacteriana


Mecanismo
Inactivacin enzimtica

Grupo antibi tico


Betalact micos

Ejemplos
-lactamasas:penicilinasas, cefalosporinasas , carbapenemasas Enzimas modificadoras de aminoglucsidos de Gram (- )y(+) Protenas fijadoras de penicilina alteradas en bacterias Gram(- ) y (+) Tetraciclinas, eritromicina, aminoglucsidos

Qu son las -Lactamasas?

Aminoglucsidos Betalact micos Alteraciones ribos micas

Receptores alterados

Alteraciones de la DNA girasa Enzimas bacterianas alteradas

Quinolonas Sulfametoxazol, trimetoprima Bacteria Gram(- ); flujo hac a el interior disminuido

Son enzimas, que inactivan el anillo lactmico , mediante hidrlisis

Transporte alterado del antibitico

Alteraciones en las proteinas de la membrana externa (porinas)

Fuerza motora protnica disminuida Transporte activo desde la clula bacteriana

Aminoglucsidos y bacterias Gram (- ); flujo hac a el inteior disminuido Tetraciclina, eritromicina, flujo haca el exterior activo

Betalactamasas en Gram positivos

Betalactamasas en Gram negativos

KONEMAN, E, W y otros (1992). Diagnstico Microbiolgico. Traducido por EDITORIAL M DICA PANAMERICANA S.A. Ed. EDITORIAL M DICA PANAMERICANA S.A. Bs. As. ed. tercera. Biblioteca fai.

KONEMAN, E, W y otros (1992). Diagnstico Microbiolgico. Traducido por EDITORIAL M DICA PANAMERICANA S.A. Ed. EDITORIAL M DICA PANAMERICANA S.A. Bs. As. ed. tercera. Biblioteca fai.

Caractersticas de las -Lactamasas de espectro ampliado ms frecuentes mediadas por plsmidos


-Lactamasas de espectro extendido

Son enzimas mediadas por plsmidos; Cefalosporinasas clase A Se han identificado en K. pneumoniae, E.coli, Proteus, Salmonella Descritas por primera vez en Alemania y Francia Todas las enzimas son activas contra cefalotina Imipenem y cefoxitina no son hidrolizados La actividad comparada contra cefotaxima y ceftazidima vara con la enzima Algunas enzimas son activas contra aztreonam La resistencia no puede detectarse por las pruebas de sensibilid ad estndares Demostraci n de la inhibicin de la actividad de inhibidores de Lactamasas

La aparicin de microorganismos productores de -lactmasas de espectro extendido (BLEE), capaces de inactivar potentes cefalosporinas, ha generado gran preucupaci n debido a las implicancias clnicas y terapeticas Son transmitidas por plsmidos; se transmite con facilidad de una bacteria a otra La diseminacin de la resistencia a las cefalosporinas de tercera generacin y monobactmicos limita an m s el uso de los antimicrobianos disponibles, estimula el uso de antibi ticos ms costoso y de mayor espectro Estas cepas resistentes pueden no ser detectadas mediante los procedimientos microbiolgicos de rutina y generar por tanto fallas terape ticas frecuentes y en ocasiones fatales

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Implicancias clnicas de las BLEE


o Medidas complementarias: o Deteccin de BLEE en laboratorios o Medidas estrictas de control de infeccin nosocomial (aislamiento, cohortes, informacin status de pte trasladado de un hospital a otro, educacin del personal, etc)

Gracias

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