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UNIVERSIDAD PERUANA UNION FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD E.A.P.

DE ENFERMERA

INFORME DE PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERA A PACIENTE CON DIAGNSTICON MDICO TUBERCULOSIS PULMONAR Y NEOMONIA ADQUERIDA EN COMUNIDAD DEL HOSPITAL CARLOS MONGE MEDRANO - JULIACA

ASIGNATURA: ENFERMERA DEL ADULTO Y ADULTO MAYOR I

SERVICIO DE: Medicina

DOCENTE DE PRCTICAS: Lic. Esther Luca Moleros Luis Meza Esquivel

ESTUDIANTE: Mamani Luicho Beatriz

CICLO ACADEMICO: Quinto Semestre

HCMM Juliaca Peru - Junio del 2011 AGRADECIMIENTOS:

Este trabajo realizado ha sido posible gracias a la intensa ayuda de mis maestros de dicho curso acadmico, Esther Lucas y Luis Mesa, Elizabeth Coaquira, editores principales del proceso de cuidado en enfermera me dieron todo su apoyo tanto moral y escrita corrigiendo las mayores fallas posibles para poder mejorar ya que estoy en proceso de aprendizaje.

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primer lugar Lugar a Dios el padre que an me mantiene con vida, y a apoyo moral y econmico, Y a mis maestros que son los responsables en mi formacin profesional, Por su constante a

INTRODUCCIN En el presente trabajo se desarrollado en el Proceso de Atencin de Enfermera, a la paciente: de 52 aos de edad de sexo femenino, del servicio de MEDICINA, con
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Diagnstico mdico: valoracin, ya

Tuberculosis pulmonar (TBC), Neumona Adquirida en mtodo que nos sirve para recolectar datos

Comunidad (NAC), en su sexto da de hospitalizacin Se realiza en primer lugar la que el siguiente significativos de la paciente, para despus identificar los diagnsticos de enfermera, que son problemas que son solucionados por la enfermera y/o monitorizado por la misma, no presentndose dificultad para la identificacin de los mismos. En tercer lugar planificamos los cuidados de enfermera para solucionar los problemas encontrados estableciendo objetivos y resultados esperados. As mismo, en cuarto lugar se ejecuta el plan de cuidados en el turno de diurno, Y finalmente se evala si se cumpli con los objetivos y resultados esperados o todava a un necesita cumplirse los objetivos, este Proceso de Atencin de Enfermera PAE, es una herramienta til para la atencin cientfica, sistemtica y continua que proporciona la enfermera al paciente de diversos servicios y/o unidades. en caso de los objetivos no alcanzados Se deja a disposicin de alguna persona interesada o enfermera interesada que desee ampliar sus conocimientos prcticos en el proceso de Atencin de enfermera.

INDICE Pg. N
1.-VALORACIN.. 1.1.-Datos Generales 1.2.- Resumen de Motivo de Ingreso....................

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1.3.- Situacin Problemtica. 1.4.- Recoleccin de Datos (Patrones Funcionales). 1.5.- Tratamiento 1.6.- Datos de Laboratorio 1.7.- Lista de hallazgos Significativos.. 1.8.- Revisin bibliogrfica 1.9.- confrontacin Bibliogrfica................. 2.- ETAPA DIAGNOSTICO DE ENFERMERA. 2.1.- Anlisis de los Datos Significativos 2.2.- Enunciado de los Diagnsticos de Enfermera. 3.- ETAPA DE PLANIFICACIN 3.1.- Priorizacin de los Diagnsticos de Enfermera 3.2.- Elaboracin de Plan de Intervenciones. 3.2.1.- Objetivos (resultados esperados) 3.2.2.- intervenciones... 3.2.3.- fundamento cientfico.. 3.2.4.- ejecucin 4.- ETAPA DE INTERVENCIN 4.1.- Notas de Enfermera 4.2.- Balance Hdrico 5.- ETAPA DE EVALUACION 5.1.- Descripcin de los objetivos y resultados esperados. 5.2.- Identificacin de los diagnsticos de enfermera R.E.. 6.- ANEXOS 6.1.- Fichas Farmacolgicas................ 6.2.- Gua de actividades significativas.

7.- BIBLIOGRAFIA...

PROCESO DE ATENCION EN ENFERMERIA MEDICINA


1.-VALORACIN:

1.1.- Datos Generales:


Nombre del Paciente: M. M. F. 2

Sexo: Femenino Edad: 52 aos Fecha de Nacimiento: 07 06 - 1959 Lugar de nacimiento: Nicasio Procedencia: Juliaca Estado civil: Madre soltera Religin: Catlica Ocupacin: comerciante (confeccin de chompas) Fuente de informacin: Paciente

1.2..-Datos Clnicos:
Servicio: MEDICINA (Neomologia) N de cama: 22 HC N: 00328236 Fecha de Ingreso al Servicio: 18- 04- 11 Hora de Ingreso al Servicio: 21:00hrs Das de Hospitalizacin: 6 dias Fecha de Valoracin: 23 04 -11

Diagnostico Medico: Tuberculosis Pulmonar (TBC) Neomenia Adquirida en Comunidad (NAC) 1.2.- Motivo de Ingreso: Paciente de 52 aos de edad de sexo femenino que ingreso, informa que enfermedad inicio hace 45 das de forma insidioso, y curso progresivamente, empez a toser, tubo dificultad respiratoria, alzas trmicas durante las noches, y el da de su ingreso se puso a un ms grave de salud, por lo que decidieron traerla al hospital la cual ingreso por emergencia, Medico al evaluando defini su hospitalizacin en el servicio de Medicina (Neumologa).

1.3.- Situacin Problemtica: Paciente adulto de sexo femenino () de 52 aos de edad en su sexto da de hospitalizacin en el servicio de MEDICINA (neumologa) con diagnostico medico: Tuberculosis Pulmonar (TBC), Neumona Adquirida en Comunidad (NAC) se encuentra en su unidad, AMEG, REH, REh, MEN, orientado en espacio tiempo y

Universidad Peruana Unin - Proceso de Cuidado en Enfermera persona., paciente refiere: la tos no me deja dormir, mi cuerpo me escuece no lo aguanto tengo miedo de que se me paralice mi cuerpo porque no puedo moverme ni pararme bien, estoy preocupada por mis hijos, A la observacin, En posesin semifowler, con cuero cabelludo graso, con ceo fruncido, diafortica, somnolienta, conjuntivas semipalidas, agitada, dbil, con fuerza muscular disminuida, piel plida, con presencia de rash y prurito en abdomen y miembros superiores, mucosas orales secas y laceradas, dificultad respiratoria, dolor en torax al toser, tos productiva con secreciones bucofarngeas densas amarillentas en menor cantidad, FR: 30 por minuto, trax a la auscultacin de ambos campos pulmonares se escuchan sonidos roncantes y estertores, FC: 80 por minuto, va perifrica permeable en MSD perfundiendo Dextrosa al 5/o ms agregados, 1 ampolla kalium, 1 ampolla hipersodio, todo a XXV gts por minuto, abdomen blando distendido doloroso a la palpacin, genitales acorde a su edad, inflamacin vaginal en labios mayores, con presencia de secreciones blanquesinas, deposiciones semiliquidas amarillentas 2/dia aproximadamente 600cc, miccion: 3/dia, ambos miembros inferiores edematizados (+), grado de dependencia dos, ayuda de personas y equipo de salud. Funciones Vitales:
FC: 80 por minuto FR: 30 por minuto T: 36.2C P/A: 120/50 SatO2: 86%

Medidas Antropomtricas:
Talla: 1:62cm Peso Actual: 50 kg aproximadamente

Funciones Biolgicas:

Diuresis: 800cc en 12horas Deposiciones: solo 2/da

Sueo: sueo no conservado Dieta: completa hipersodica

1.4.- Recoleccin de Datos (Patrones Funcionales): DATOS GENERALES

Nombre del paciente: M. M. F.

Fecha de Nacimiento:

Edad: 52 Aos

Fecha de ingreso al servicio: 18/04/11Hora:21:00 Hrs. Persona de referencia: Paciente Procedencia:EmergenciaOtros: Forma de llegada: CamillaAmbulatorio: Silla de ruedas: otro: ---------

Fuente de informacin: Paciente Familiar/amigo: Servicio:MEDICINADx. Medico:TBC, NAC Fecha de valoracin: 23 04 11

VALORAR SEGN PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

PATRN PERCEPTIVO COGNITIVO


Despierto: -- Somnoliento:SI Soporoso: -- Inconsciente: --

PATRN AUTOPERCEPCION AUTOCONCEPTO RELACIONES ROL

Ocupacin: comerciante confeccin ropas. Estado civil: Madre Soltera. Con quien vive: Con sus hijos. Fuentes de apoyo: Familia. Comentarios familiares. Adicionales: paciente

Orientado: LOTEP. Presencia de anomalas en: Audicin: No. Visin: No. Habla/ lenguaje: castellano. Dolor/ molestias: Si Descripcin: A nivel abdominal.

indica que est recibiendo apoyo de sus

PATRN TOLERANCIA A LA SITUACIN

Cometarios estmago.

Adicionales:

paciente
Y AL ESTRS

refiere me duele al toser, mi pecho y mi

Estado emocional: Ansiosa. Preocupaciones principales: .

PATRON DE VALORES CRENCIAS:

Comentarios: paciente presenta mal estado de higiene corporal. Que sabe usted sobre su enfermedad actual: El doctor no me dice que es lo que tengo. Solo que estoy mal de salud.

Religin: Catlica. Solicita visita de capelln: NO Comentarios refiere, Adicionales:paciente

asisto ala iglesia cuando hay fiestas o tengo compromisos.


PATRON PERCEPCION CONTROL DE LA SALUD

Que necesita usted saber sobre su Antecedentes de Enfermedad: refiere; nunca antes me eh enfermado. Intervenciones Quirrgicas: Nunca tuvo una operacin. Alergias y otras reacciones: Frmacos: SI Alimentos: NO Signos y sntomas: rash cutneo, prurito Factores de riesgo: Uso de tabaco NO: --- SI: --Uso de alcohol NO: --- SI: --Uso de drogas NO: --SI: --Horas de sueo: aproximadamente. Problemas para dormir:SI Usa algn medicamento para dormir: NO Otros: paciente refiere no puede dormir por enfermedad.
PATRO ACTIVIDAD EJERCICIO:

enfermedad? Cuando me voya curar y que es solo que tengo.


PATRON DEL DESCANSO -SUEO:

horas

Estado de higiene: Regular


ACTIVIDAD RESPIRATORIA:

FR: 30 por minutoRespiracin: regular Otros: dificultad respiratoria. Tos: SI (tos productiva) Secreciones: SI Caractersticas: Densas amarillentas. Ruidos respiratorios: estertores, roncantes Sat. O2: 86% ACTIVIDAD CIRCULATORIA: FC: 68 por minuto Pulso: Regular PA: 120/50 1.Movilizacin en cama

Edema: ambos miembros superiores e inferiores. + (0-0.65cm). Presenta lneas invasivas: Catter perifrico: derecho. miembro superior

EJERCICIO: AUTOCUIDADO.

DE

CAPACIDAD

1.- Independiente. 2.- Dependiente/ incapaz. 3.- ayuda de personas y/o equipos

2. X X X X X

3.

Cambios de peso durante los ltimos 6 meses: SI Dificultad para deglutir: NO SNG: NO Abdomen: palpacin. distendido, doloroso a la

Deambula Ir al bao/baarse Tomar alimentos Vestirse

Ruidos hidroaereos: disminuidos Drenajes: NO

Aparatos de ayuda: Ninguna Movilidad de miembros: SI Fuerza muscular: disminuida Cometarios adicionales: fatiga, debilidad. Hbitos intestinales: PATRON NUTRICIONAL METABOLICO N de deposiciones: 2/dia Hbitos vesicales: frecuencia: 3/dia PATRON DE ELIMINACION

Piel: plida, presencia de rash, prurito Hidratacin: seca. Integridad: intacta Dentadura: incompleta Mucosa oral: lesionada Estado de higiene: mala

PATRON DE SEXUALIDAD REPRODUCION

Problemas menstruales: No Secreciones anormales en genitales: SI Especifique: serosas Otras molestias: labios mayores inflamados

Comentarios adicionales: paciente refiere; me escuece los genitales.

1.5.- Tratamiento Mdico:


Dieta completa hipersodica Dextrosa 5% mas hipersodio 1 ampolla, kalium 1 ampolla todo a XXV gotas

por minuto.
Ciproflaxacino 200mg c/12 hrs EV Clindamicina 600mg c/8hrs EV

Hidrocortisona 250mg c/8 EV


Aminofelina 125 mg c/ 24 hrs EV 1 ampolla diluido 40cc pasar en 2hrs. Clorfenamina 1 ampolla c/ 12 EV

Codena 1ampolla c/12 IM


Alprozadina 0,5 mg C/8hrs

Oxigeno condicional BK esputo. Mascarilla permanente.


Nebulizacin 5gts mas fenotecmas 5gts de SF C/8hrs VO. 1.6.- Datos de Laboratorio:

EXAMEN DE LABORATORIO: 21- 04- 11


Hemoglobina: 11.8 G/dl

Universidad Peruana Unin - Proceso de Cuidado en Enfermera Hematocrito: 35 % Leucocitos: 13. 100/ mm3 Abastonados 02 % Segmentados 68% Linfocitos 22% Monocitos 02 %
Eosinofilos 04 %

Urea 21mg/dl Glucosa 72mg/dl

Examen Hemoglobina Hematocrito Volumen corpuscular medio Hemoglobina corpuscular medio Concentracin corpuscular media. Leucocitos Abasto nados Segmentados Linfocitos Monocitos Eosinofilos hemoglobina

Resultados 11.8 35

Unidades G/dl % Fl. Pg. G/dl

Valores Normales 12 14 35 48 78.6 102.2 25. 2 34.4 31.3 35.4

13. 100 02 . . . 04

Mm3 % % % % %

5000 10.000 0.0 2.0 . 15.0 45.8 0.0 8.0 0.0 3.0
5

Bas filos

0.0 1.0

Grupo sanguneo: Grupo O RH positivo

BALANCE HIBRICO

SERVICIO DE MEDICINA

I N G R E S O S SUB TOTAL E G R

va oral/SNG soluciones IV Medicamentos H2O endgena Otros

7:0013:00 No 140 No 140

13:0019:00 no 140 no 140

19:007:00 ______ 280 no 300 280 560

TOTAL

Diuresis Deposiciones Vomitos Drenajes

300 No no No

200 no no no

800 600 no no

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E S O S SUB TOTAL Perdidas insensibles Otros 800

500 1100

1.7.- Lista de hallazgos Significativos:

LISTA DE CARACTERISTICAS SIGNIFICATIVAS: diagnostico medico: Tuberculosis Pulmonar (TBC)


Neomenia Adquirida en Comunidad (NAC)

AMEG REH REh paciente refiere: la tos no me deja dormir

MEN mi cuerpo me escuece no lo aguanto tengo miedo de que se me paralice mi cuerpo porque no puedo moverme ni pararme bien

estoy preocupada por mis hijos En posesin semifowler cuero cabelludo graso con ceo fruncido Somnolienta

Diafortica
conjuntivassemipalidas

agitada dbil fuerza muscular disminuida piel plida


presencia de rash y prurito

mucosas orales secas y lesionadas dificultad respiratoria


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dolor al toser tos productiva con secreciones bucofarngeas densas amarillentas en regular cantidad.

FR: 30 por minuto

trax a la auscultacin de ambos campos pulmonares se escuchan sonidos roncantes y estertores

FC: 80 por minuto

va perifrica permeable en MSD diluyendo CLNa 9/oo ms agregados, 1 ampolla kalium, 1 ampolla hipersodio abdomen blando distendido doloroso a la palpacin inflamacin vaginal en labios mayores, con presencia de secreciones serosas

deposiciones liquidas amarillentas en menor cantidad 2/dia frecuencia vesical: 3/dia

ambos miembros inferiores edematizados(+) capacidad de autocuidado ayuda de personas y equipo de salud.

1.8.- Revisin bibliogrfica:

TUBERCULOSIS TBC Definicin: La tuberculosis (abreviada TBC o TB) es una infeccin bacteriana crnica causa por mycobacterium tuberculosis que histolgicamente se caracteriza por la formacin de granulomas la formacin. Habitualmente, la enfermedad se localiza en los pulmones, pero puede afectar prcticamente a cualquier rgano del cuerpo. CLASIFICACION: Clinicamente la tuberculosis se puede manifestar por signos y sntomas pulmonares, se incluyen en este apartado la neomonia tuberculosa y la pleuritis tuberculosa. NEOMONIA TUBERCULOSA: puede deberse a primoinfeccin primaria suele cursar con pocos sntomas (paucissintomatica). La primoinfeccion se caracteriza por la formacin de Ghon. La clnica en la reactivacin suele ser insidiosa, con febrcula y malestar general, es frecuente la sudoracin nocturna y la perdida de peso. En cuanto a semiologa pulmonar, suele haber tos persistente que se puede acompaar de esputos hemoptoicos. La neumona tuberculosa es muy contagiosa, motivo por la cual los pacientes deben estar aislados.

Universidad Peruana Unin - Proceso de Cuidado en Enfermera PLEURITIS TUBERCULOSA: Aparece generalmente en personas jvenes y suele hacerlo de forma aguda y unilateralmente. El signo principal es un exudado en el espacio pleural elevada. Asimismo el tipo de celular predominanteben el exudado sonlos linfocitos y las clulas mesoteliales son escasas. En muchas ocacionesloque determina el diagnstico es la pleuroscopia o biopsia pleural en el cual se debe desmostrar la presencia de granulomas tuberculosos (con bacilos en su interior). TUBERCULOSIS PULOMONAR: Enfermedad cavitaria extensa multiples cavidades en ambos pulmones con erosin en los bronquios mas neumonitis caseosa y fibrosis. Una cavidad del pulmn derecho. Contiene un vaso sanguneo aneurismtico erosionado (rasmusen), que es una causa comn de hemorragia. La pleura tambin es afectada.

EXTRAPULMONARES: Pueden aparecer en el contexto de 1) tuberculosis miliar, 2) reactivacin de un foco pulmonar o 3) en ausencia de enfermedad clnica pulmonar.

MENINGEA: causada por mas raramente organismo se enceflica, y posterior a ser subagudo, que progresa en das.

TUBERCULOSIS Forma de meninges bacteriana micobacterium tuberculosis o mycobacteriumbovis, el asienta en las meninges predominantemente en la base forma microgranulomas con rotura. El curso clnico tiende

TUBERCULOSIS OFTALMICA: infeccin tuberculosa del ojo, principalmente del iris, cuerpos ciliares y coroides.

TUBERCULOSIS CARDIOVASCULAR: Tuberculosis que afecta al corazn o vasos sanguneos. La pericarditis puede evolucionar a pericarditis constrictiva. TUBERCULOSIS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: Tuberculosis del cerebro, medula espinal o meninges. TUBERCULOSIS GENITOURINARIA: Causada habitualmente de piuria estril. El acceso de la infeccin al aparato genitourinario suele ser por va sangunea. Puede ser causada de esterilidad por afectacin de los epiddimos en los hombres y en las trompas de Falopio en las mujeres.

FISIOPATOLOGIA:

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DESIMINADOS (TBC miliar): TUBERCULOSIS MILIAR: forma parte de tuberculosis debida a la desiminacion sangunea del bacilo, afectando a distintos rganos. Suele ocurrir en personas con grave alteracin del sistema inmune. Asimismo es ms frecuente en ancianos clnicamente puede cursar con inicio agudo o insidioso. Para su diagnstico deben practicarse alguno o todos los cultivos. Si los cultivos fueren negativos se podr optar por hacer otro intento diagnostico por biopsia heptica. VIAS DE INFECCION: Enterogenea:las fuentes suelen ser los alimentos sobre todo la leche procedente de vacas tuberculosas. B. bovino. Aeroenterogena: se puede tratar de bacilos llegados por via area, acumulados en secreciones farngeas y deglutidos con ellas. Enterolinfogenea: el bacilo atraviesa la pared intestinal sin lesionarla para producir el foco primario en los ganglios abdominales. Viaenterolinfohematogena: el bacilo atraviesa la pared intestinal y los ganglios abdominales sin lesionarlos y el bacilo de koch llega a la sangre venosa para deternminar en los pulmones.

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FASES DE LA TUBERCULOSIS: PRIMOINFECCION: Fase de intervalo: tuberculosis post primaria del adulto o de reinfeccin.

MECANISMOS: Reinfeccin verdadera Reinfeccin endgena

FORMAS: De comienzo evolutivas

LOCALIZACION: Apical Hiliar Basal

FASES DE TUBERCULOSIS: TUBERCULOSIS AVANZADA TB. Fibrocaseosa TB. Cavitaria TB. Tuberculoma FIBROSIS PULOMONARES: TB. Fibrosa densa Fibrotorax de vicenti Tuberculosis cirrtica Tuberculosis ulcerofibrosiscaquectizante de bard. EVOLUCION DE LA TUBERCULOSIS: FAVORABLE: aletraciones residuales; nodular, fibroso mixto, encapsulacin.

DESFAVORABLE: Reabsorcion parcial (fibrosis densa), lobitis o lobulitis, neomonia caseosa; hemoptisis fulminante, perforacin pleropulmonar y pioneumotorax, bronco caseosa. CICLO DE INEFCCION DE LA TUBERCULOSA: INFECCION TUBERCULOSA: Primoinfeccion tuberculosa Aparecion de la sensibilidad, junto a la inmunidad especifica. EFERMEDAD TUBERCULOSA: Manifestaciones clnicas.
Primoinfeccion (TB infantil, primaria simple)

Tuberculosis primaria persistente Hematgena Granulias, tuberculosis miliares. TUBERCULOSIS DE REINFECCION TB DEL ADULTO:
Reinfecion endgena

Reinfeccin exgena Tuberculosis primaria BACILO DE KOCH:Mycobacterium tuberculosis Gnero:antinomycetales Familia: mycobacteriaceas Razas bacilares: b tuberculosis humano mtcb, m, africano, m. bovis, bacilo tuberculoso avariario, raramente patgeno para el hombre bacilo para tuberculosis o micobacterias oxido resistentes atpicas.
Bacilo delgado de forma recta o ligeramente curva pequeo. Bacilo acido alcohol resistente Grampositvos aerobio de crecimiento intracelular resistente a temperaturas bajas

y la desecacin es poca, el calor y el sol (luz ultravioleta). En el husped y en condiciones favorables se duplican cada veinte horas. Qumicamente, esta formado por una fraccin lipoidea hidratos de carbono, protenas y pigmentos. Reservorio humano Fuente de infeccin: enfermos que eliminan el bacilo. Transmisibilidad en genral baja. Deteccin de la infeccin: prueba cutnea con PPD. Diagnostico de la enfermedad tincin de zielh. Neelsen o con fluorocromos de muestra de lesin. Deteccin de acidosnucleidos con tcnicas aplicaciones.

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Cultivo: lowestein Jensen las colonias de bacilos tuberculosos que creen en el

tienen un aspecto rugoso que recuerda una miga de pan.

Teido en rojo bacilos de Mycobacterium tuberculosis. VIAS DE DIFUSION DEL BASILO DE KOCH: Continuidad: extensin o crecimiento lesional Contigidad: invasin de rganos vaecinos por contacto. Canalicular: las estructuras anatmicas sirven de quia sistmica bronquial y diseminacin broncogena. Linftica: tras la penetracin del bacilo de koch en los vasos linfticos que drenen la zona lesionada.Arterial. La siembra se hara en rganos perifricos. Venosa: puede ser directa, pero es aunmas frecuente una fase previa de invacion linftica, por lo que se hablka de vialinfohematogena. PRUEBAS DE DIAGNOSTICO: INDICACIONES DE LA PRUEBA DE LA TUBERCULINA:Paciente con sospecha clnica y/o radiologa de tuberculosis.

Radiografa de Trax.

Cultivo de esputo

Tuberculina cultivos GRUPO DE RIESGO:


Broncoscopio con aspirado de secreciones y

Infectados por VHI Marginados Ancianos Alcoholicos Drogadictos via parenteral Enfermos de silocosis Diabetes Neoplasia Insuficiencia renal crnica Malabsorcin, etc. Convivientes con TB Personal de salud (sanitario)

GRUPOS CON ALTO RIESGO: Contacto cercano (comparten el mismo hogar u otro ambientes cerrados) de personas que sospecha o conoce que padecen de tuberculosis. Infectados por VIH.

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Convertores de tuberculina reciente (menos de 2 aos). Portadores de lesiones fibroticas pulmonares residuales.

Adictos a las drogas inyectadas u otras: crack, cocana, alcohol. Poblaciones inmigrantes, personas sin hogar, etc. Residentes y empleados de centros donde secongregan personas de alto riesgo; prisioneros, instituciones de salud mental, albergues, etc. Inmigrantes recientes (menores de 5aos) de regiones donde la tuberculosis es prevalente (frica, Asia, Amrica latina). COMPLEJO PRIMARIO: Foco pulmonar (foco primario)
Zonadensa de aspecto infiltrativo

Tamao variable pero no excesivo nica Participacin linftica: adetnitisespecifica, formacin de tuberculosis, pequeos focos de caseosis, marcada irritacin, sinosoidalinesfecifica. COMPLEJO PRIMARIO: Localizacin preferente: en la primera infancia, base derecha; En la adolescencia, apical derecha. INFORME DE BASULOCOSPIA: RESULTADO Negativo (-) Positivo (+) Positivo (++) Positivo (+++) LECTURA No se encuentra BAAR en 100 campos observados. Menor de 1 BAAR promedio por campo, en 100 campos observando (10 a99 bacilos en 100 campos) De 1 a10 BAAR promedio por campo, en 50 campos observados. Ms de 10 BAAR promedio por campo, en 20 campos observados.

DIAGNOSTICO DE LA TUBERCULOSIS: De certeza De probabilidad Identificacin de M. tuberculosis (cultivo) Visualizacin de BAAR en microscopia directa (solicitar cultivo)
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Clnica

Sintomas Locales: tos, expectoracin, hemoptisis, dolor torcico y disnea. Sintomas Generales: fiebre o febrcula, astenia, anorexia, perdida de peso, sudoracin.

Radiologa Bacteriologa

Cualquier lesin radiologa pulmonar es compatible con la tuberculosis. La ausencia de lesiones no excluye la enfermedad. Bacilocospia: vision directa de BAAR en 3 esputos u otra muestras. Cultivo: permite la identificacin del M. tuberculosis

Inyeccin intradrmica de PPD para la realizacin del test de Mantoux. TRATAMIENTO: Caractersticas clnico farmacolgicos de medicamentos de primera lnea: FARMACO Rifanpicina ACTIVIDAD CONTRA TB Bactericida ABSORCION METABOLIS MO EXCRECION Mayor parte en heces 20-30% por rion. Renal 70% por rion

Absorcin retardada Hepatico por alimentos Mejor absorcin en hepatico ayunas Efecto de alimentos hepatico en biodisponibilidad es minimo Efecto de alimentos Renal en biodisponibilidad

Isoniazida Pirazinamida

Altamente bactericida Bactericida

Etambutol

Bacteriosttico

y 80% por rion

Universidad Peruana Unin - Proceso de Cuidado en Enfermera (bactericida altas dosis) Estreptomicina Bactericida a es minimo Parenteral hepatico Destribucion amplia en tejidos y liquidos corporales 50 60% por rion y pequea cantidad por bilis.

Esquema UNO: Quines entran al esquema uno? Es el esquema de terapia combinada diseado para medicamentos de primera lnea para aquellas personas con tuberculosis sin antecedentes de haber recibido tratamiento antituberculsis previo o, si lo recibieron, este fue por menos de treinta das consecutivos (sinnimos: nunca tratados (NT), virgen al tratamiento). TRATAMIENTO - ESQUEMA UNO:
Duracin 6 meses (82dosis) FASE 1ra
DURACION FRECUENCIA

MEDICAMENTOS Y DOSIS Isoniazida x300 mg 2 capsulas

TOTAL POR ENFERMO R x 300mg 164 cap.

02 meses

(50 dosis)

Diario, excepto domingos feriados.

Etambutolx 100mg 3 tabletas Pirazinamida x 500mg 3 tabletas Rifanpicina x 400mg 3 tabletas H: x 100mg 406 tab

2da

04 meses

Dos veces por Rifanpicina x 300mg 2 capsulas semana. Isoniazida x 100mg 8 tabletas

Z: x 500mg 150tab.

(32 dosis)

E: x400 mg 150 tab

NOTA:
La persona con tuberculosis con menos de 50 kg. De peso, tanto adulto como

nios la dosis de medicamentos se administran en relacin con el peso del paciente de acuerdo a la posologa del adjunta.
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Esquema DOS: Quines entran al esquema dos? Es el esquema de terapia combinada diseado con medicamentos de primera lnea para aquellas personas con tuberculosis antes tratados (AT) quienes tienen el antecedente de haber recibido tratamiento anti TB por ms de 30 das, incluye recadas y abandonos recuperados. Las personas con antecedentes de tratamiento tienen mayor riesgo de ser portadores de TB resistente a antibiticos, razn por la cual es necesario potenciar el esquema teraputico con una droga adicional (estreptomicina) y extender la segunda fase.

TRATAMIENTO - ESQUEMA DOS:


FASE 1ra
DURACION FRECUENCIA

MEDICAMENTOS Y DOSIS Rifanpicina x 300 mg 2 cap 3 cap 3 tab 3 tab

TOTAL POR ENFERMO

02 meses

(50 dosis)

Diario, excepto domingos feriados.

y Isoniazida x 100 mg Pirazinamida x 500mg Etambutol x 400mg Estreptomicina x 1 gr.

R x 300mg 230 cap.

01 mes (25 dosis)

Diario, excepto domingos feriados.

Rifanpicina x 300 mg y Isoniacida x 100 mg Pirazinamida x 500mg Etambutol x 400mg

2 cap 3 tab 3 tab 3 tab

H: x 100mg 545 tab

Z: x 500mg 225ab. 2da 05 mes Dos veces por Rifanpicina x 300mg semana. Isoniazida x 100mg Etambutol x 400mg 2 cap 8 tab 6 tab S: x 1gr 50amp

(40 dosis)

E: x400 mg 465 tab

Universidad Peruana Unin - Proceso de Cuidado en Enfermera NOTA: La persona con tuberculosis con menos de 50 kg. De peso, tanto adulto como nios la dosis de medicamentos se administran en relacin con el peso del paciente de acuerdo a la posologa del adjunta En los mayores de 50 aos la dosis diaria de estreptomicina utilizada no deber exceder de 0, 75gr. COMPLICACIONES: la tuberculosis primaria presenta como complicaciones ms frecuentes la linfadenitis perifrica, derrame pleural y tuberculosis miliar o menngea. Las complicaciones tardas son menos frecuentes y pueden ser RBC sea, renal cutnea, peritoneal, ocular, genital o del mastoides y del odo medio, las tuberculosis pulmonares crnicas generalmente permanecen localizados como una enfermedad pulmonar. TUBERCULOSIS MILIAR: es una de las complicaciones ms graves y frecuentes de la tuberculosis primaria. Se presenta generalmente durante los primeros 6 meses de iniciada la infeccin tuberculosa. Se caracteriza por fiebre, sintomatologa respiratoria y hepatoesplegomegalia. Asi como ataque al estado general, decaimiento y signos moderados o severos de insuficiencia respiratoria. DERRAME PLEURAL: Esta complicacin se presenta en el 5 al 8% de los enfermos con tuberculosis, principalmente en los escolares y adolescentes y est determinada por la extincin directa de una lesin parenquimatosa. El cuadro es insidioso, pero generalmente agudo, con fiebre elevada, dolor torcico que se incrementa con los movimientos respiratorios y en ocasiones dolor abdominal. A la exploracin fsica se encuentra del sndrome de derrame pleural. LINFADENITIS PERIFERICA: Es la complicacin ms frecuente de la tuberculosis primaria en los nios. Se encuentra en el 2 a 5% de los casos y su localizacin es cervical. Este cuadro se caracteriza por la presencia de tumoraciones cervicales principalmente del lado derecho que posteriormente se abcesan, fistulizan y calcifican. Se acompaan de fiebre moderada.

Qu es una Neumona Adquirida en la Comunidad (NAC)? La Neumona Adquirida en la Comunidad (NAC) es una infeccin aguda del parnquima pulmonar. Para su diagnstico se requiere: un cuadro clnico compatible (por lo menos dos de los siguientes sntomas: fiebre, escalofros, aparicin de tos o empeoramiento de

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tos crnica con aumento o cambios en el color del esputo, dolor pleurtico, disnea) y una lesin radiolgica aguda no explicable por otra causa. Pacientes inmunocomprometidos. Neumona por aspiracin. Pacientes internados en residencias o asilos. Neumona nosocomial: aquella que se presenta en pacientes despus del cuarto da de estancia en un hospital o hasta diez das tras el alta. Pacientes con fibrosis qustica o tuberculosis. La confirmacin bacteriolgica solo se consigue en el 40-60% de los pacientes (SEPAR, 2006). Los grmenes ms frecuentes en los aislamientos de la mayora de las series son: Streptococus pneumoniae (Neumococo), Micoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y psittaci, Coxiella burneti (Pas Vasco, Cornisa Cantbrica, Castilla-Len) y virus respiratorio. Son grmenes no habituales: Legionella, Haemofilus Influenzae, Enterobacterias, Moraxela catarrhalis, Stafilococcus aureus y anaerobios.

Tabla 1. Grmenes ms frecuentes y su asociacin epidemiolgica (SEPAR, 2006; BTS, 2001). Exposicin a pjaros Exposicin animales Clamydia psittaci Coxiella burnetti

de granja, gatos rea mediterrnea Brote de Gripe Legionella H. aureus Residentes en asilos y geritricos Neumococo, Bacilos Gran (-), anaerobios influenzae, S.

Neumococo,

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Alcoholismo

Neumococo, anaerobios, Gram (-) Bacilos

EPOC

Neumococo, Influenzae, Moraxella catarrhalis

H.

Usuarios drogas va parenteral Bronquiectasias

S. aureus, anaerobios

Pseudomona aeuroginosa, aureus S.

Esplenectoma Comorbilidad (enfermedades crnicas debilitantes) Boca sptica y

Neumococo Neumococo, Influenzae, Gram (-) Anaerobios H. Bacilos

predisposicin aspiracin Los principales factores de riesgo para el desarrollo de una Neumona Adquirida en la Comunidad son. 1. 2. Consumo de tabaco (>20 cigarrillos/da). Enfermedades crnicas (diabetes, hepatopatas, cardiopatas, enfermedad renal,

neoplasias, EPOC). 3. 4. 5. 6. 7. Malnutricin. Demencia. Edad avanzada. Esplenectoma. Tratamiento crnico con corticoides.
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Los factores de riesgo de sospecha de neumona por grmenes no habituales son 1. 2. 3. 4. 5. 6. Senilidad. Comorbilidad. Falta de respuesta a tratamiento emprico correcto a las 48-72 horas de iniciado. Presencia de signos radiolgicos indicativos de patgeno no habitual (cavitacin). Sospecha de aspiracin. Presentacin inicial muy grave.

Cmo se diagnostica? Clsicamente se definen dos sndromes clnico-radiolgicos (son aplicables a gente joven y sin comorbilidad), aunque en la actualidad esta clasificacin est en desuso y no debe utilizarse de forma rgida en la toma de decisiones teraputicas (lvarez CJ, 2003; Pachon J, 2007):
1. Neumona neumoccica: inicio brusco, fiebre elevada, escalofros, tos

productiva, dolor pleurtico, soplo tubrico, crepitantes, leucocitosis y consolidacin lobar o segmentaria con broncograma areo en la radiografa. Es la forma de presentacin habitual del S. Pneumoniae aunque tambin se manifiestan as otras bacterias pigenas. La neumona por Legionella con frecuencia se presenta de forma similar a la neumoccica aunque el inicio suele ser menos brusco y se suele acompaar de otras manifestaciones como: cefalea, diarrea, bradicardia e hiponatremia.
2. Neumona por grmenes atpicos (micoplasma, clamydias, coxiella, virus

respiratorios): inicio subagudo o insidioso, tos seca, mialgias, cefalea, artromialgias, condensacin no lobar en la radiografa y disociacin clnicoradiolgica (predominio de las manifestaciones radiolgicas sobre los hallazgos auscultatorios).

Ante un paciente con sospecha de NAC debemos realizar una historia clnica (factores de riesgo clnicos y epidemiolgicos, sintomatologa) y una exploracin fsica general. La realizacin de pruebas complementarias a nivel ambulatorio (radiologa, anlisis sanguneos y cultivos) depender de los factores de riesgo y de los hallazgos clnicos (Ramsdell J, 2005). La British Thoracic Society no recomienda realizar de forma rutinaria pruebas complementarias en pacientes adultos sanos de bajo riesgo con sospecha

Universidad Peruana Unin - Proceso de Cuidado en Enfermera de neumona adquirida en la comunidad, incluyendo las pruebas radiolgicas, a excepcin de cuando haya dudas diagnsticas o en pacientes con evolucin clnica no satisfactoria a. En la Historia clnica debemos valorar: Comorbilidad, alcoholismo, contacto con animales, viajes, historia reciente de consumo antibiticos, tratamiento crnico con corticoides e ingresos hospitalarios recientes.

Sintomaloga, exploracin fsica y pruebas complementarias. La clnica de una neumona puede ser, principalmente en pacientes mayores o con comorbilidad previa, muy inespecfica. Los hallazgos clnicos ms frecuentes son.

Fiebre (presente en el 80% de los pacientes, con frecuencia en los ancianos est ausente, suele desaparecer en las primeras 72 horas si el tratamiento es eficaz). Tos seca o productiva. Suele desaparecer dentro de los ocho primeros das si el tratamiento es eficaz. Escalofros. Dolor torcico de tipo pleurtico. Taquipnea, definida como frecuencia respiratoria mayor 30/ minuto, es el signo ms sensible en ancianos. Confusin mental.

En la auscultacin pulmonar podemos encontrar: crepitantes (suelen normalizarse dentro de las tres primeras semanas de tratamiento) y soplo tubrico. Una auscultacin pulmonar normal no la descarta.

Las principales pruebas complementarias a realizar, de ser necesario, en un paciente con sospecha clnica de neumona son: a. Hematimetra y bioqumica sangunea. Puede objetivarse: Leucocitosis (puede existir leucopenia e indica peor pronstico). Se normaliza en los cuatro primeros das si el tratamiento es correcto.

Hiponatremia. Suele observarse en pacientes con neumona por Legionella.


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Elevacin de Urea sangunea, es un dato sugestivo de peor pronstico.

b. Radiologa. Puede objetivarse condensacin, infiltrado intersticial o cavitacin.

Es posible la existencia de clnica compatible con neumona y la ausencia de hallazgos radiolgicos. En los primeros das de tratamiento puede observarse un empeoramiento radiolgico an siendo correcto el mismo. La resolucin radiolgica puede tardar entre 4 semanas (pacientes menores de 50 aos y sin enfermedad pulmonar previa) y 12 semanas (pacientes mayores de 50 aos o con enfermedad respiratoria previa).
c. Cultivo de esputo y Gram. Su valor es limitado por la baja rentabilidad

(sensibilidad y especificidad bajos) En paciente sanos, sin datos clnicos de gravedad y sin factores de riesgo para el desarrollo de neumona por grmenes no habituales no es necesario realizar pruebas de identificacin etiolgica, s estara indicado solicitarlo cuando no haya respuesta al tratamiento emprico inicial.
d. Los hemocultivos tienen una baja rentabilidad (son positivos en menos del 20%

de los pacientes con neumona) y estn indicados nicamente en pacientes que precisan ingreso hospitalario .
e. Test de deteccin de legionella y neumococo en orina. Pese a no estar

generalizada su disponibilidad desde Atencin Primaria, en los ltimos aos los test de deteccin rpida de antgeno de neumococo y legionella en orina, han demostrado su utilidad en la identificacin de estos patgenos. El tratamiento antibitico especfico precoz basado en la deteccin etiolgica disminuye la mortalidad y la necesidad de ingreso en UCI. VALORACION DEL NAC: Una vez establecido el diagnstico de un paciente con NAC debemos realizar una valoracin pronstica que permita decidir el lugar de tratamiento (ambulatorio u hospital). Existen diferentes escalas (PSI, CURB-65, CRB-65) para valorar el pronstico de un paciente con NAC. En un reciente metaanlisis no se encontraron diferencias entre ellas a la hora de predecir la mortalidad por NAC (Chalmers J, 2010). La CRB-65 es una simplificacin de la CURB-65 que a diferencia de esta slo tiene en cuenta parmetros clnicos, es de fcil aplicacin y es la de mayor utilidad en Atencin

Universidad Peruana Unin - Proceso de Cuidado en Enfermera Primaria. Valora la existencia de confusin, frecuencia respiratoria (>30 respiraciones por minuto), presin arterial sistlica (<90 mmHg) o presin arterial diastlica (60 mmHg) y edad (65 aos) asignando a cada uno de estos parmetros 1 punto (Lins WS, 2003). Esta escala puede simplificarse todava ms retirando la presin arterial diastlica, ya que la presin sistlica es ms til para valorar la hipotensin y las escalas tienen ms uso cuanto ms sencillas. Los pacientes cuya puntuacin sea 0 tienen muy bajo riesgo de muerte y mayoritariamente pueden ser manejados de forma ambulatoria. En los pacientes con puntuacin igual o mayor a 1 debemos considerar la necesidad de hospitalizacin. En caso de presentar 3 4 puntos el riesgo de muerte es elevado por lo que deben ser hospitalizados de forma urgente. Otra escala de valoracin es la Pneumonia Severity Index (PSI) que evala la probabilidad de mortalidad a los treinta das en funcin de los criterios propuestos por Fine et al y que clasifica a los pacientes en cinco grupos de riesgo. Se trata de una escala de ms utilidad a nivel hospitalario pues valora datos analticos entre otras variables. Nunca debemos olvidar que estas escalas pronsticas sirven para ayudar pero nunca para sustituir la valoracin clnica del mdico que debe decidir individualmente el manejo ms adecuado para cada caso y siempre teniendo en cuenta las circunstancias sociales del paciente. MANEJO DEL ALGORITMO:

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Cmo se trata? En esta gua nos referimos nicamente al tratamiento ambulatorio de los pacientes con NAC. Es preciso recurrir a otras guas o tratados para consultar el tratamiento de Neumonas con criterios de ingreso hospitalario. Hasta un 70% de las neumonas se tratan a nivel ambulatorio correspondiendo estas a los grupos pronsticos de Fine I y II y en algunos del grupo III. Es esencial para disminuir las severidad de los sntomas as como las complicaciones fatales (incluyendo la mortalidad) iniciar cuanto antes de forma emprica el tratamiento. La eleccin del tratamiento emprico ms adecuado depende de: a. Sospecha etiolgica (Tabla 1). b. Factores de riesgo del paciente. c. Situacin clnica (hallazgos clnicos de gravedad).
d. Distribucin geogrfica de resistencias a antibiticos de los principales grmenes

implicados. En Espaa (con variaciones segn zona geogrfica) existe una tasa de resistencia del neumococo a la penicilina de un 35-50% y a macrlidos de un 25-40% (SEPAR, 2006) (las recomendaciones de tratamiento emprico de las diversas guas clnicas americanas son diferentes a las europeas debido a la existencia de menor nmero de resistencia a macrlidos). Las resistencias a penicilina, en la mayora de los casos, son de grado bajo o intermedio y se vencen con aumento de la dosis (Catarral J, 2006; SEPAR, 2006), lo que no ocurre con la resistencia a macrlidos (SEPAR, 2006; lvarez

Universidad Peruana Unin - Proceso de Cuidado en Enfermera CJ, 2003). Existen una serie de factores de riesgo de existencia de neumococo resistente a penicilina a tener en cuenta (Mandell LA, 2007; Ramsdell J, 2005): Edad >65 aos o <2 aos.

Tratamiento con B-lactmicos en los ltimos 3 meses.

Alcoholismo.

Immunodepresin (incluye tratamiento con corticoides).

Comorbilidad. Contacto nios de guardera. Neumona en el ao previo.

En un metaanlisis se encontr que no hay diferencias significativas en relacin a la curacin de pacientes con NAC no grave con la utilizacin de beta-lactmicos en comparacin con los antibiticos con cobertura frente a grmenes atpicos (fluorquinolonas, macrlidos) (Mills G,2005) y en una reciente revisin Cochrane se concluye que no hay estudios suficientes de calidad para poder realizar recomendaciones en la eleccin del antibitico adecuado en paciente ambulatorios con NAC (Bjerre LM, 2009). Las recomendaciones actuales de diferentes sociedades y organismos (BTS, 2009; Anderson, VR 2008; Durrington H, 2008; ICSI, 2006; Mandell LA, 2007) de tratamiento antibitico emprico son: 1.
1.

Pacientes con sospecha de NAC y sin factores de riesgo: Amoxicilina oral 1 gramo cada ocho horas durante 8-10 das. Algunas guas

basadas en opinin de expertos recomiendan aadir al tratamiento con Amoxicilina un macrlido (azitromicina 500 mg/da de 3-5 das o claritromicina 500 mg/12 horas, 10 das) bien desde el inicio (SEPAR, 2006) o bien a las 48-72 horas del mismo si persiste la fiebre.
2. 3.

Cefuroxima oral 500 mg cada 8-12 horas. En pacientes alrgicos a B-lactmicos: levofloxacino (500-750 mg/24 horas) o

moxifloxacino (400 mg/24 horas), 7 das.

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4.

Si existe una alta sospecha de neumona por grmenes atpicos, se podran

pautar macrlidos (claritromicina 500/12 horas 14-21 das o azitromicina 500 mg/24 horas).

2.

En pacientes con factores de riesgo y/o sospecha de neumona por grmenes no

habituales:
1. 2.

Amoxicilina + acido clavulnico 1000/125 dos comprimidos cada 12 horas. Levofloxacino (500-750 mg/24 horas) o moxifloxacino (400 mg/24 horas), 7

das.
3.

En paciente con sospecha de neumona por aspiracin el tratamiento indicado

sera amoxicilina + acido clavulnico a dosis altas 2 comprimidos cada 12 horas 4. En el tratamiento de una NAC, adems del tratamiento antibitico, debemos: 1. 2. 3.
4.

Indicar reposo. Administrar antitrmicos si fiebre o analgsicos si existe dolor. Aconsejar hidratacin y No utilizar rutinariamente antitusivos.

Todo paciente con Neumona debe ser reevaluado clnicamente en 48-72 horas (ICSI, 2006) periodo en el que el tratamiento antibitico no debe ser modificado a no ser que exista empeoramiento importante o datos microbiolgicos de sensibilidad a antibiticos que as lo indiquen. Podemos objetivar diferentes tipos de respuesta al tratamiento: 1. Respuesta clnica temprana. 2. Respuesta clnica tarda >3 da.
3. Si existe deterioro clnico se debe reevaluar: El diagnstico del paciente

(descartar neoplasia, TEP, vasculitis, neumonitis por frmacos, hemorragia pulmonar, neumona organizativa, etc). El tratamiento (dosis infrateraputica, inadecuada cobertura, etc). La necesidad de ingreso hospitalario.

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1.9.- Confrontacin Bibliogrfica:

CONFRONTANDO:

Debemos considerar que los pulmones son el rbol de la vida y que las vas areas son las races vitales que llevan la sustancia vital. Esto quiere decir que se deben conservar permeables hmedas y libre de secreciones bronquiales farngeas y bucofarngeas, la presencia de estas la podemos verificar realizando la auscultacin de los campos pulmonares y escuchando los ruidos areos anormales que presenten. En la evaluacin de la paciente presenta a la auscultacin estertores y sonidos roncantes, primero debido a la tos persiste con produccin de esputo denso amarillentas en menor cantidad, segundo que presenta dificultad respiratoria, y otra forma de verificacin se dio en los signos vitales que llego a presentar. tos productiva con secreciones bucofarngeas densas amarillentas en menor cantidad, FR: 30 por minuto, Sat O2: 86. Las cuales nos permiten analizar en forma adecuada la oxigenacin de la sangre.

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2.- ETAPA DIAGNOSTICO DE ENFERMERA: 2.1.- Anlisis de los Datos Significativos: ANLISIS DE LOS DATOS SIGNIFICATIVOS: 1. RTULO: Limpieza Ineficaz de Vas Areas

CDIGO: 00031 DOMINIO: 11 Seguridad/Proteccin CLASE: 2 Lesin Fsica DEFINICIN: Incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio para mantener las vas areas permeables. Pag. 315 CARACTERSTICAS DEFINITORIAS:Tos productiva, presencia de sonidos estertores, roncantes, en ACP, agitacin. FACTOR RELACIONADO: Presencia de secreciones bucofarngeas, densas y amarillentas en regular cantidad. ENUNCIADO DE DIAGNSTICO: Limpieza Ineficaz de Vas Areas Relacionada a.presencia de secreciones bucofarngeas, densas amarillentas en regular cantidad Evidenciado por. Tos productiva, presencia de sonidos estertores, roncantes, en ACP, agitacin. Rotulo Caractersticas definitorias

Tos productiva LIMPIEZA INEFICAZ DE VAS AREAS


presencia de sonidos estertores,

roncantes, en ACP agitacin.

Factor relacionado

Diagnstico de enfermera - Limpieza Ineficaz de Vas Areas

presencia de secreciones bucofarngeas, densas amarillentas en regular cantidad

Relacionada a.presencia de secreciones bucofarngeas, densas amarillentas en

Universidad Peruana Unin - Proceso de Cuidado en Enfermera regular cantidad Evidenciado por. Tos productiva, presencia de sonidos estertores, roncantes, en ACP, agitacin.

2.- RTULO: Deterioro del intercambio de gases CDIGO:00030 DOMINIO:3 eliminacin e intercambio CLASE:4 funcin respiratoria DEFINICIN: Exceso o dficit en la oxigenacin y/o eliminacin de dixido de carbono en la membrana alveolocapilar. CARACTERSTICAS DEFINITORIAS: sat.O2: 86 FR: 30 por minuto, agitacin, somnolienta, diafortica. FACTOR RELACIONADO:disminucin de la ventilacin perfusin secundario a dificultad respiratoria. ENUNCIADO DE DIAGNSTICO: Deterioro del intercambio de gasesRelacionado a. disminucin de la ventilacin perfusin secundario a dificultad respiratoria Evidenciado por. Sat O2 86, FR: 30 por minuto, agitacin, somnolienta, diafortica. Pag. 112 Rotulo Caractersticas definitorias

DETERIORO DEL INTERCAMBIO DE GASES

Sat O2 86, FR: 30 por minuto

Agitacin Somnolienta diafortica

Factor relacionado -

Diagnstico de enfermera Deterioro del intercambio de

gasesRelacionado a. disminucin de la
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ventilacin perfusin secundario a disminucin de la ventilacin perfusin secundario a dificultad respiratoria dificultad respiratoria Evidenciado por. Sat O2 86, FR: 30 por minuto, agitacin, somnolienta, diafortica.

3.- RTULO: Ansiedad CDIGO:00146 DOMINIO:9 Afrontamiento/ Tolerancia al Estrs CLASE:2 Respuesta de afrontamiento DEFINICIN: Sensacin de vaga intranquilizadora de malestar o amenaza acompaado de una respuesta anatmica (el origen de la cual con frecuencia es inespecfico o desconocido para el individuo); sentimiento de opresin causado por la anticipacin de un peligro. Es una seal que advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontar la amenaza. Pag. 251 CARACTERSTICAS DEFINITORIAS:temor, referencia de preocupacin. FACTOR RELACIONADO: cambios de salud, estancia hospitalaria ENUNCIADO DE DIAGNSTICO: Ansiedad Relacionado a cambios en el estado de salud secundario a su enfermedad Evidenciado por informe del paciente (preocupacin de quedar paralizada), preocupacin familiar, debilidad muscular, dolor abdominal. Rotulo Caractersticas definitorias

ANSIEDAD

informe del (preocupacin de paralizada) preocupacin familia debilidad muscular dolor abdominal.

paciente quedar

Factor relacionado

Diagnstico de enfermera Ansiedad Relacionada a cambios en el estado de salud secundario a su

Universidad Peruana Unin - Proceso de Cuidado en Enfermera enfermedad Evidenciado por informe del cambios en el estado de salud secundario a su enfermedad paciente (preocupacin de quedar paralizada), preocupacin familiar, debilidad muscular, dolor abdominal.

4.- RTULO:Riesgo de la integridad cutnea CDIGO:00045 DOMINIO:11 Seguridad/proteccin CLASE:2 lesin fsica DEFINICIN: alteracin de epidermis y/o la dermis. Pag. 310 FACTOR RELACIONADO: medicamentos y deficit inmunitario rash, prurito, edades extremas 52 aos de edad) ENUNCIADO DE DIAGNSTICO: Riesgo de la integridad cutnea Relacionado amedicamentos y dficit inmunitario (rash, prurito, edades extremas 52 aos de edad) ROTULO

RIESGO DE LA INTEGRIDAD CUTNEA

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Factor relacionado medicamentos secundario a rash, prurito, edades extremas (52 aos de edad).

Diagnstico de enfermera Riesgo de la integridad cutnea

Relacionado amedicamentos secundario a rash, prurito, edades extremas (52 aos de edad).

5.- RTULO: Dficit de volumen de lquidos. CDIGO:00027 DOMINIO:2 Nutricin CLASE:5 Hidratacin DEFINICIN: Disminucin del lquido intravascular, intersticial y/o intracelular. Se refiere a la deshidratacin o perdida solo de agua, sin cambio en el nivel de sodio. Pg. 84 CARACTERSTICAS DEFINITORIAS:FC. 80 por minuto, fuerza muscular disminuida, debilidad, mucosas orales secas, deposiciones semilquidas. FACTOR RELACIONADO:perdida activa del volumen de lquidos. ENUNCIADO DE DIAGNSTICO: Dficit de volumen de lquidos. Relacionado con: perdida activa del volumen de lquidos. Evidenciado por: FC. 80 por minuto, fuerza muscular disminuida, debilidad, mucosas orales secas, deposiciones semilquidas.

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Rotulo

Caractersticas definitorias

DFICIT DE VOLUMEN DE LQUIDOS FC. 80 por minuto, fuerza muscular disminuida, debilidad, mucosas orales secas, deposiciones semilquidas.

Factor relacionado

Diagnstico de enfermera Dficit de volumen de lquidos. Relacionado con: perdida activa del volumen de lquidos. Evidenciado por: FC. 80 por minuto, fuerza muscular disminuida, debilidad, mucosas orales secas, deposiciones semilquidas.

perdida activa del volumen de lquidos.

6.- RTULO:Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades.


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CDIGO:00002 DOMINIO:2 Nutricin CLASE:1 ingestin DEFINICIN: ingesta de nutrientes insuficientes para satisfacer las necesidades metablicas. CARACTERSTICAS DEFINITORIAS: FACTOR RELACIONADO: ENUNCIADO DE DIAGNSTICO:Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades Relacionado con: incapacidad para ingerir los alimentos Evidenciado por debilidad muscular, peso: , lesin de la mucosa oral, dolor abdominal. Rotulo Caractersticas definitorias

DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL: INGESTA INFERIOR A LAS NECESIDADES.

Debilidad muscular, peso: , lesin de la mucosa oral, dolor abdominal.

Factor relacionado

Diagnstico de enfermera Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades Relacionado con: incapacidad para ingerir los alimentos Evidenciado por debilidad muscular,

incapacidad para ingerir los alimentos

peso: , lesin de la mucosa oral, dolor abdominal.

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7.- RTULO:Deterioro de la mucosa oral CDIGO:00045 DOMINIO 11: Seguridad/Proteccin CLASE: 2 Lesin fsica DEFINICIN:Alteracin de los labios y/o tejidos blandos de la cavidad oral. Pag. 316 CARACTERSTICAS DEFINITORIAS:lesiones orales y secas. FACTOR RELACIONADO:deshidratacin ENUNCIADO DE DIAGNSTICO:Deterioro de la mucosa oralRelacionado con: deshidratacinEvidenciado porlesiones orales y secas. Rotulo Caractersticas definitorias

DETERIORO DE LA MUCOSA ORAL

lesiones orales y secas.

Factor relacionado

Diagnstico de enfermera

Deterioro de la mucosa oralRelacionado deshidratacin con: deshidratacin Evidenciado por lesiones orales y secas.
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8.- RTULO:Intolerancia a la actividad CDIGO:00092 DOMINIO:4 Actividad/Reposo CLASE: 4 Respuesta cardiovascular/pulmonar DEFINICIN: Insuficiente energa fisiolgica o psicolgica para tolerar o completar las actividades diarias requeridas o deseadas. (pag. 136) CARACTERSTICAS DEFINITORIAS: informes verbales de fatiga y debilidad FACTOR RELACIONADO:debilidad generalizada y desequilibrio entre aportes y demandas de oxigeno ENUNCIADO DE DIAGNSTICO:Intolerancia a la actividad Relacionado con: debilidad generalizada y desequilibrioentre aportes y demandas de oxigeno Evidenciado porinformes verbales de fatiga y debilidad.

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Rotulo

Caractersticas definitorias

INTOLERANCIA

informes verbales de fatiga y debilidad.

A LA ACTIVIDAD

Factor relacionado

Diagnstico de enfermera

Intolerancia a la actividad Relacionado con: debilidad generalizada y debilidad generalizada y desequilibrio entre aportes y demandas de oxigeno desequilibrio entre aportes y demandas de oxigeno Evidenciado porinformes verbales de fatiga y debilidad.

9.- RTULO:Dolor agudo CDIGO:00132 DOMINIO: 12 confort


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CLASE: 1 Confort Fsico DEFINICIN: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesin tisular real o potencial o descrita en tales trminos (Internacional asociacin forthestudy of Pain); inicio sbito o lento de cualquier intensidad de leve o grave con final anticipado o previsible y una duracin inferior a 6 meses. Pag. (349) CARACTERSTICAS DEFINITORIAS:diafortica, trastornos del sueo,(dolor al toser, abdomen blando depresible doloroso a la palpacin). FACTOR RELACIONADO:agentes lesivos (biolgicos, fsicos, psicolgicos.) ENUNCIADO DE DIAGNSTICO:Dolor agudoRelacionado con: agentes lesivos (biolgicos, fsicos, psicolgicos.)Evidenciado pordiafortica, trastornos del sueo, (dolor al toser, abdomen blando depresible doloroso a la palpacin).

Rotulo

Caractersticas definitorias diafortica, trastornos del sueo, (dolor al toser, abdomen blando depreciable doloroso a la palpacin).

DOLOR AGUDO

Factor relacionado

Diagnstico de enfermera Dolor agudo Relacionado con: agentes lesivos (biolgicos, fsicos, psicolgicos.) Evidenciado pordiafortica, trastornos del sueo, (dolor al toser, abdomen blando depresible doloroso a la palpacin).

agentes lesivos (biolgicos, fsicos, psicolgicos.)

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10.- RTULO:Riesgo de infeccin CDIGO:0004 DOMINIO: 11 Seguridad/ proteccin CLASE: 1 Infeccin DEFINICIN:Aumento del riesgo del ser invadido por organismos patgenos. Pag. (303) FACTOR RELACIONADO:Defensas inadecuadas disminucin de la hemoglobina secundario a anemia, va perifrica, presencia de secreciones por zona vaginal. ENUNCIADO DE DIAGNSTICO:Riesgo de infeccin Relacionado con: Defensas inadecuadas disminucin de la hemoglobina secundario a anemia,va perifrica, presencia de secreciones por zona vaginal ROTULO

RIESGO DE INFECCIN

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Factor relacionado

Diagnstico de enfermera Riesgo de infeccin Relacionado con:

Defensas inadecuadas disminucin de la Defensas inadecuadas disminucin de la hemoglobina secundario a anemia, va hemoglobina secundario a anemia, va perifrica, presencia de secreciones por perifrica, presencia de secreciones por zona vaginal zona vaginal

Al observar los factores de riesgo del problema la paciente presente via perifrica, teniendo un punto de entrada para la invasin de microorganismos. Riesgo de infeccin es un tipo de microorganismo produzca-- una infeccin depende de una gran cantidad de factores ya mencionado una de las importantes es la susceptibilidad husped esta afectado por el estado nutricional tratamiento medico, proceso de enfermedades preexistentes y algunas intervenciones quirrgicas pasadas o recientes por catter por lo tanto llegamos ala conclusin de que la paciente presenta.

11.- RTULO:Insomnio CDIGO:00095 DOMINIO: 4 Actividad/reposo CLASE: 1 Sueo/ reposo DEFINICIN:Trastorno de la cantidad y calidad del sueo que deteriora el funcionamiento. (pg. 116) CARACTERSTICAS DEFINITORIAS:tos productiva, falta de energa, paciente informa dificultad para conciliar sueo. (la tos no me deja dormir). FACTOR RELACIONADO:sueo interrumpido secundario a enfermedad ENUNCIADO DE DIAGNSTICO: Insomnio Relacionado con: sueo interrumpido secundario a enfermedad Evidenciado por tos productiva, falta de energa, paciente informa dificultad para conciliar sueo. (la tos no me deja dormir).

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Rotulo

Caractersticas definitorias

tos productiva, falta de energa, paciente INSOMNIO informa dificultad para conciliar sueo. (la tos no me deja dormir).

Factor relacionado

Diagnstico de enfermera Insomnio Relacionado con: sueo

interrumpido secundario a enfermedad sueo interrumpido secundario a enfermedad Evidenciado por tos productiva, falta de energa, paciente informa dificultad para conciliar sueo. (la tos no me deja dormir).

12.- RTULO: Riesgo de Cada CDIGO:00155 DOMINIO: 11 Seguridad/proteccin CLASE: 2 lesin fsica DEFINICIN: Aumento de la susceptibilidad a las cadas que pueden causar dao fsico.(pg. 306) FACTOR RELACIONADO:Disminucin de la fuerza muscular secundario a insomnio.

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ENUNCIADO DE DIAGNSTICO:Riesgo de CadaRelacionado con: Evidenciado porDisminucin de la fuerza muscular secundario a insomnio.

ROTULO

RIESGO DE CADA

Factor relacionado

Diagnstico de enfermera

Riesgo Disminucin de la fuerza muscular secundario a insomnio.

de

CadaRelacionado por

con:

Evidenciado

Disminucin de la

fuerza muscular secundario a insomnio.

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13.- RTULO:Dficit de autocuidado: bao CDIGO:00108 DOMINIO: 4 actividad/ reposo CLASE: 5 autocuidado DEFINICIN:Deterioro de la habilidad de la persona para realizar o completar por si misma las actividades de bao/ higiene. (pag. 152) CARACTERSTICAS DEFINITORIAS:incapacidad para secarse el cuerpo. REh, cuero cabelludo graso. FACTOR RELACIONADO:ansiedad secundario a debilidad muscular. ENUNCIADO DE DIAGNSTICO:Dficit de autocuidado: baoRelacionado con: ansiedad secundario a debilidad muscular.Evidenciado porincapacidad para secarse el cuerpo. REh, cuero cabelludo graso.

Rotulo

Caractersticas definitorias

Dficit de autocuidado: bao

Incapacidad para secarse el cuerpo. REh, cuero cabelludo graso.

Factor relacionado

Diagnstico de enfermera

Dficit de autocuidado: baoRelacionado con: ansiedad secundario a debilidad muscular. ansiedad secundario a debilidad Evidenciado por muscular.

incapacidad para secarse el cuerpo. REh, cuero cabelludo graso.

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Al observar las caractersticas definitorias del paciente como cuero cabelludo graso, dficit del auto cuidado bao/higiene. Deterioro de la habilidad de la persona para realizar o completar por si misma las actividades de bao/ higiene. Dficit de autocuidado: bao Relacionado con: ansiedad secundario a debilidad muscular. Evidenciado por incapacidad para secarse el cuerpo. REh, cuero cabelludo graso.

2.2.- Enunciado de los Diagnsticos de Enfermera:

1. Limpieza Ineficaz de Vas Areas Relacionada a. presencia de secreciones

bucofarngeas, densas amarillentas en regular cantidad Evidenciado por. Tos productiva, presencia de sonidos estertores, roncantes, en ACP, agitacin.
2. Deterioro del intercambio de gases Relacionado a. disminucin de la ventilacin

perfusin secundario a dificultad respiratoria Evidenciado por. Sat O2: 86, FR: 30 por minuto, agitacin, somnolienta, diafortica.
3. Riesgo de la integridad cutnea Relacionado a medicamentos secundario a rash,

prurito, edades extremas (52 aos de edad) y RAFA.


4. Dficit de volumen de lquidos. Relacionado con: perdida activa del volumen de

lquidos. Evidenciado por: FC. 80 por minuto, fuerza muscular disminuida, debilidad, mucosas orales secas, deposiciones semilquidas.
5.

Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades Relacionado con: deficiencia de nutrientes (hierro, vitamina b12, y acidofolico)Evidenciado por debilidad muscular, peso: , lesin de la mucosa oral, dolor abdominal.

6. Ansiedad Relacionado a cambios en el estado de salud secundario a su

enfermedad Evidenciado por informe del paciente (preocupacin de quedar paralizada), preocupacin familiar, debilidad muscular, dolor abdominal.
7. Deterioro de la mucosa oral Relacionado con: deshidratacin Evidenciado por

lesiones orales y secas.

8. Intolerancia a la actividad Relacionado con: debilidad generalizada y

desequilibrio entre aportes y demandas de oxigeno Evidenciado porinformes verbales de fatiga y debilidad.

9. Dolor agudo

Relacionado con: agentes lesivos (biolgicos, fsicos,

psicolgicos.) Evidenciado pordiafortica, trastornos del sueo, (dolor al toser, abdomen blando depresible doloroso a la palpacin).
10. Riesgo de infeccin Relacionado con: Defensas inadecuadas disminucin de la

hemoglobina secundario a anemia, va perifrica, presencia de secreciones por zona vaginal


11. Insomnio Relacionado con: sueo interrumpido secundario a enfermedad

Evidenciado por tos productiva, falta de energa, paciente informa dificultad para conciliar sueo. (la tos no me deja dormir).
12. Riesgo de CadaRelacionado con: Evidenciado por Disminucin de la fuerza

muscular secundario a insomnio.


13. Dficit de autocuidado: baoRelacionado con:

ansiedad secundario a debilidad

muscular.

Evidenciado por incapacidad para secarse el cuerpo. REh, cuero

cabelludo graso. 14. Dficit de conocimiento

3.- ETAPA DE PLANIFICACIN: 3.1.- Priorizacin de los Diagnsticos de Enfermera:

1.- Limpieza Ineficaz de Vas Areas 2.- Deterioro del intercambio de gases 3.- Ansiedad 4.- Dficit de volumen de lquidos. 5.- Riesgo de la integridad cutnea 6.- Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades 7.- Deterioro de la mucosa oral 8.- Intolerancia a la actividad 9.- Dolor agudo 10.- Riesgo de infeccin 11.- Insomnio 12.- Riesgo de Cada 13.- Dficit de autocuidado: bao 14.- Dficit de conocimiento
3.2.- Elaboracin de Plan de Intervenciones: 3.2.1.- Objetivos (resultados esperados): 3.2.2.- intervenciones: 3.2.3.- fundamento cientfico:

3.2.4.- ejecucin:

PLAN DE CUIDADOS

Universidad Peruana Unin - Proceso de Cuidado en Enfermera 1.- Diagnostico: Limpieza Ineficaz de Vas Areas Relacionada a. presencia de secreciones bucofarngeas, densas amarillentas en regular cantidad Evidenciado por. Tos productiva, presencia de sonidos estertores, roncantes, en ACP, agitacin. PLANIFICACIN INTERVENCIONES FUNDAMENTACIN CIENTFICA 1. Valorar estado general de paciente. 1.-Esta valoracin es muy importante para evaluar el estado general y asi obtener datos significativos para realizar una planificacin especifica del problema. debido a que los paciente con este tipo de problema pueden llegar a presentar complicaciones inmediatas como una bronco aspiracin, presentar un cuadro de hipoxemia, Debido a las secreciones que presenta la paciente. 2.- el control de las funciones vitales es esencial ya que en este tipo de paciente debido a que la frecuencia respiratoria en estos casos aumenta con el propsito de modificar el flujo del aire con un gradiente de presin determinado durante la respiracin. . 4.- la posicin Es importantes la expansin de la caja torcica ya que esto favorece, que la eliminacin de las secreciones sean efectivas. 5.- Es una tcnica auditiva que permite escuchar los ruidos pulmonares y para as clasificar segn el tono escuchado. 6.-Los cambios posturales favorecen la movilizacin y el desprendimiento de las EJECUCIN EVALUACI M T N N Objetivo parcialmente alcanzado Paciente presenta funciones vitales dentro del parmetro normal, pero continua con tos productiva y expectoracin de secreciones bucofarngeas en menor cantidad.

PROBLEMA Limpieza ineficaz de vas areas.

OBJETIVOS

Paciente presentar limpieza eficaz de vas areas durante su hospitalizacin. 2. Controlar funciones vitales: FR, c/4hrs. RESULTADOS ESPERADOS: Paciente presentara tos eficaz durante el turno. Paciente presentara funciones vitales dentro de los parmetros normales durante el turno. Paciente presentara secreciones fluidas

4.- Colocar en posicin de semifowler. 5.- auscultar ambos campos pulmonares.

6.- Realizar cambios posturales c/4hrs.

en menor cantidad durante el turno. Paciente presentara ausencia de sonidos respiratorios. 7.- Aspirar secreciones segn necesidad.

secreciones, nos permite mantener las vas areas permeables puesto que la posicin lateralizada aparte de mantener la alineacin corporal nos facilita. La expansin pulmonar. 7.- Es un procedimiento o tcnica mediante la cual se logra evacuar las secreciones que provienen de la luz bronquial; mediante este equipo de aspiracin de secreciones que es un instrumento as pirgeno que funciona con una presin negativa. Que nos ayuda a extraer secreciones que obstruyen el rbol bronquial.

8.- Valorar las caractersticas de las secreciones.

9.- Nebulizar con suero 8.- valorar para ver las caractersticas de las fisiolgico y fenoterol secreciones que presenta la paciente segn la indicacin (secreciones amarillentas y espesas) mdica. 9.-la nebulizacin favorece la expectoracin de 10.- Brindar lquidos las secreciones, el suero fisiolgico fluidifica tibios segn la las secreciones y el fenoterol tiene como necesidad del paciente. accin de bronco dilatar. 10.-los lquidos tibios favorecen la fluidificacin y el desprendimiento de las secreciones de las paredes bronquiales para 11.- educar al paciente eliminacin atreves de la expectoracin. sobre su enfermedad. 11.- se educa para obtener su colaboracin y para que tenga conocimiento de los procedimiento realizados. 2.- Diagnostico: Deterioro del intercambio de gases Relacionado a. disminucin de la ventilacin perfusin secundario a dificultad respiratoria Evidenciado por. Sat O2: 86%, FR: 30 por minuto, agitacin, somnolienta, diafortica.

Universidad Peruana Unin - Proceso de Cuidado en Enfermera PLANIFICACIN OBJETIVOS Paciente mejorara Deterioro intercambio de del gases durante intercambio estancia de gases hospitalaria. RESULTADOS ESPERADOS: PROBLEM A INTERVENCIONES 1. Valorar patrn actividad ejercicio: frecuencia, ritmo, profundidad, y uso de los msculos accesorios. 2. Controlar funciones vitales: frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria. FUNDAMENTACIN CIENTFICA 1.La adecuada valoracin nos permite identificar complicaciones inmediatas como una bronco aspiracin y actuar de manera eficiente. 2.- permite detectar tempranamente disfunciones organicas, el aumento de FR nos indica dificultad respiratoria y disminucin de oxigeno poder intervenir correctamente. 3.- Esta posesin favorece la expansin de la caja torcica favoreciendo el ingreso y la salida de CO2 y O2. 4.- el aporte de oxigeno permite que llegue ms oxgeno a las clulas evitando el riesgo de hipoxemia y necrosis de tejidos. 5.- Nos ayuda a determinar si el oxgeno que llega a las clulas es suficiente 6.- la cianosis un indicador o signo de falta de oxigeno en el sangre. 7.- el Hemograma es un indicador de los valores normales las sustancias que tenemos en el cuerpo as como la hemoglobina nos indican si puede presentar una anemia y ello nos EJECUCI N EVALUACI N M T N Objetivo parcialment e alcanzado Paciente refiriere au/ disminucin de la dificultad respiratoria. Y presentara, FV dentro de los rangos normales, pero no Demuestra una mejora de la ventilacin y una oxigenacin eficiente.

Paciente referir ausencia/ disminucin de la 3. Mantener al paciente en posicin de semifowler. dificultad respiratoria. 4.-administrar oxgeno a la Paciente demostrara una paciente segn necesidad. mejora de la ventilacin y una 5.- Valorar saturacin de oxigenacin oxigeno mediante el eficiente. pulsmetro. Paciente no 6.- valorar el color de la piel presentara, Sat O2, FR: de 20-25 en busca de cianosis. por minuto. 7.- valorar resultados de hemoglobina. .

8.- Educar al paciente Sobre la importancia de realizar los ejercicios pulmonares.

podra indicarla sangre en el cuerpo no es suficiente para trasladar el oxgeno. 8.- para obtener su colaboracin y para que el individuo pueda familiarizarse con su enfermedad, y realizar ejercicos para evitar la dificultad respiratoria.

3.- Diagnostico: Ansiedad Relacionado a cambios en el estado de salud secundario a su enfermedad Evidenciado por informe del paciente (preocupacin de quedar paralizada), preocupacin familiar, debilidad muscular, dolor abdominal. PROBLEMA OBJETIVOS EJECUCI N EVALUACIN INTERVENCIONES FUNDAMENTACIN CIENTFICA M T N 1.- Valorar patrn perceptivo 1.- Una adecuada valoracin es Objetivo PLANIFICACIN

Universidad Peruana Unin - Proceso de Cuidado en Enfermera Paciente presentar. Ansiedad RESULTADOS ESPERADOS: Paciente presentara facies de tranquilidad y de sentimiento positivos. Paciente reflexionara acerca positivamente acerca de su enfermedad. cognitivo: grado ansiedad, preocupacin. de importante para evaluar el estado general de la paciente y as obtener datos significativos para realizar una planificacin especifica del problema. Debido a que los pacientes con este tipo de problema pueden llegar a presentar 2. Controlar funciones una depresin severa. vitales: frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria. 2. para que es importante valorar las funciones vitales durante la ansiedad, 3.-disponer de tiempo para depende al grado de ansiedad (leve, escuchar las inquietudes y moderada y severa) paciente podra temores de la paciente o presentar alteracin de dichas funciones y allegados. Analizar las a si provocar una taquicardia, o una percepciones sobre s misma, en bradipnea. relacin con los cambios 3.- Los profesionales de atencin de a la previstos y su estilo de vida. salud que prestan cuidados al cliente pueden sugerir preguntas e inquietudes y 4.-Proporcionar informacin crear oportunidades para apoyar, educar y precisa, reforzando la corregir conceptos errneos sobre su enfermedad (TBC). ofrecida previamente. 5.- comprobar las fortalezas 4.- Permite a la paciente a preguntar individuales e identificar las sobre la informacin y asimilarla. conductas de afrontamiento positivas anteriores. 5.- Es eficaz para reforzar las fortalezas 6.-Derivar al personal que ya posee la enferma, para afrontar la religioso, especialista en situacin actual. enfermera clnica psiquitrica, u otros 6.- puede precisar ayuda complementaria profesionales para solicitar para resolver los sentimientos de la asesoramiento, en caso Paciente. necesario. alcanzado Paciente presenta facies de tranquilidad y de sentimiento positivos. y Reflexiona positivamente acerca de su enfermedad.

4.-Diagnostico: Riesgo de la integridad cutnea Relacionado a medicamentos secundario a rash, prurito, edades extremas (52 aos de

edad). PLANIFICACIN PROBLEMA OBJETIVOS Paciente presentara una INTERVENCIONES 1. Valorar patrn nutricional metablico. EJECUCIN T N EVALUACIN Objetivo no alcanzado Porque paciente FUNDAMENTACIN M CIENTFICA 1. La adecuada valoracin nos permite identificar complicaciones inmediatas.

Riesgo de la

Universidad Peruana Unin - Proceso de Cuidado en Enfermera integridad cutnea piel integra. 2. Controlar funciones vitales: frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria. 3.- valorar integridad de la piel 2.- las funciones vitales nos indican si paciente est en proceso. 3.- esta valoracin nos permite ver las caractersticas del estado de la piel en que puedan estar segn la recoleccin de los datos subjetivos puede observacin en la paciente se observa eritema, rash. Prurito. 4.- La hidratacin porque paciente podra estar presentando una deshidratacin y asi para actuar en la planificacin. 5.- La nutricin adecuada (protenas, vitaminas, minerales), es fundamental para las heridas de la piel, para prevenir la infeccin, para preservar la funcin inmunitaria y para minimizar la perdida de la fuerza. 6.- Accin metablica constituye un alimento de primera orden tiene la propiedad de disminuir el catabolismo proteico por la que produce ahorro de protenas de SNC. Accin sobre el hgado, protege al hgado y permite la regeneracin heptica en caso de dao del rgano por formacin de presenta con rahs y prurito cutneo.

4.- valorar la hidratacin.

5.- valorar el estado de nutricin.

6.- hidratar con dextrosa a los 5 % ms agregados segn indicacin mdica.

glucgeno el que aumente de 20 30% en hgado y en la administracin de dextrosa. 7.- realizar cambios de posision C/2 hrs. 7.- son tcnicas y procedimientos para evitar la presin dela piel ya que la fuerza presin es una fuerza de compresin hacia abajo sobre una zona determinada. Si la presin determinada 8.- Se colocan almohadas por encima y por abajo del trocnter y del malolo externo, para aliviar la presin del mismo.

8.- colocar almohadones.

5.- Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades Relacionado con: deficiencia de nutrientes (hierro, vitamina b12, y

acidofolico) Evidenciado por debilidad muscular, peso: , lesin de la mucosa oral, dolor abdominal. PROBLEMA OBJETIVOS PLANIFICACIN INTERVENCIONES FUNDAMENTACIN CIENTFICA EJECUCIN M T N EVALUACIN

Universidad Peruana Unin - Proceso de Cuidado en Enfermera 1. Valorar patrn patrn nutricional metablico, peso, integridad de la mucosa bucal. 2.- Asegurar el patrn diettico habitual del paciente como: gustos, aversiones. 3.- Vigilar el balance hdrico y pesar peridicamente. 4.- fomentar y proporcionar frecuentes periodos de reposo. 5.- proporcionar cuidados bucales antes y despus de los tratamientos respiratorios. 6.- Fomentar frecuentemente comidas poco abundantes de alimentos ricos en protenas y carbohidratos. 7.- animar a los allegados a traer alimentos de casa y a compartirlos con el paciente, si no est contraindicado. 1. La adecuada valoracin nos permite identificar complicaciones inmediatas como una bronco aspiracin y actuar de manera eficiente. 2.- Ayuda a identificar necesidades especificas/ puntos fuertes tener en cuenta las preferencias individuales puede mejorar la integridad diettica. 3.- Es til para medir la eficpaacia del soporte del soporte nutricional y liquido. 4.- ayuda a conservar la energa, en especial cuando los requerimientos energticos se encuentran aumentados por la fiebre. 5.- Reduce el mal gusto que deja el esputo a los medicamentos utilizados en los tratamientos respiratorios y que puede estimular el centro del vomito. 6.- Optimiza la ingesta de nutrientes sin un cansancio/ gasto de energa inncesario que causa una comida abundante y reduce la irritacin gstrica. 7.- Crear un entorno social mas anormal durante las comidas y ayuda a satisfacer preferencia personales y culturales. 8.- Puede ayudar asistencia en la Objetivo parcialmente. alcanzado Paciente mejora falta de apetito.

Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades

Paciente mostrara aumento progresivo de peso ideal dentro de los valores normales. RESULTADOS ESPERADOS: Paciente presentara iniciara modificacin de conducta/ estilo de vida para recuperar o mantener el peso adeacuado. Paciente evidenciara apetito. Paciente mantendr una dieta equilibrada acorde a su estilo de vida.

8.- consultar con el nutricionista y el medico para programar los tratamientos 1 a 2hrs antes de las comidas. 9.- administrar antipirticos segn la necesidad.

planificacin de una dieta con los suficientes nutrientes para cubrir las necesidades metablicas del pacientes sus preferencias alimentarias y sus recursos econmicos despus del alta. 9.- la fiebre incrementa las necesidades metablicas y el consumo de caloras.

6.- Diagnstico: Dficit de volumen de lquidosRelacionado con: perdida activa del volumen de lquidos. Evidenciado por: FC. 68

por minuto, fuerza muscular disminuida, debilidad, mucosas orales secas, deposiciones liquidas amarillentas. PLANIFICACIN PROBLEMA OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTACIN CIENTFICA EJECUCI N EVALUACIN M T N

Universidad Peruana Unin - Proceso de Cuidado en Enfermera 1.- Valorar patrn nutricional metabolico: piel mucosas. 1.valorar Favorece en la identificacin del diagnstico correcto dela paciente. Mediante la valoracin de este patrn, se pretende determinar las costumbres de consumo de alimentos y liquidos, en relacin con las posibilidades del individuo, y las posibilidades de disponibilidad de aquellos. Tambin se explora los posibles problemas de la ingesta. 2.- Los signos vitales son indicadores que reflejan el estado fisiolgico de los rganos vitales (cerebro, corazn, pulmones). Expresan de manera inmediata los cambios funcionales que suceden que otra manera no podran ser ni cuantificados. 3.- proporciona glucosa necesaria para el metabolismo energtico, generando 4 caloras nutricionales por gramo de dextrosa y esto favorece a la hidratacin. 4.- valorar signos de deshidratacin 5.- Realizar control de goteo Esctricto. 6.- Brindar lquidos segn 4.- esto indica si paciente esta hidratada o deshidratada para poder as actuar precozmente. 5.- medico indica el nmero de goteo pero enfermera es La indicada de poder ver si paciente requiere liquido o no, porque el execeso de liquido tambin Objetivo parcialmente alcanzado Paciente presenta signos de hidratacin a (piel turgente, mucosas orales humedas).

Dficit de

volumen de liquidos

Paciente disminuir dficit de volumen de liquidos durante estancia hsopitalaria..


RESULTADOS ESPERADOS:

2.- controlar funciones vitales. FC..

Paciente presentara signos de hidratacin adeacuadas (piel turgente, mucosas orales humedas).

3.- Hidratar con dextrosa segn idicacion medica.

indicacin mdica. y/o a voluntad 7.- Valorar hidratacin de mucosa oral durante el turno. 8.- valorar diuresis durante el turno. 9.- realizar control de BH estricto. C/24 10.- controlar peso cada dia

podra afectar a los pulmones, (presentando un edema pulmonar). 6.brindar liquidos a voluntad si paciente requiere liquidos por via oral. 7.- esto te indica si paciente ya esta turgente o aun continua falta hidratar. 8.- valorar la cantidad de orina que micciona paciente para poder ver el ingreso e egreso de liquido de la paciente. 9.- Balance hdrico es la caomparacion entre ingresos y egresos en un determinado tiempo y favorece para identificar el estado de hidratacin del paciente, y tambin identificando las posibles alteraciones y para asi actuar eficaz y precozmente. 10.los enfermos hospitalizados presentan variacin de peso la mayora d elos casos poreso es necesario el peso diario de la paciente para poder actuar .

7.- Intolerancia a la actividad relacionado a debilidad generalizada y desequilibrio entre los aportes y demandas de oxigeno. PROBLEMA OBJETIVOS PLANIFICACIN EJECUCIN INTERVENCIONES FUNDAMENTACIN CIENTFICA M T N EVALUACIN

Universidad Peruana Unin - Proceso de Cuidado en Enfermera 1. Valorar patrn actividad ejercicio: 2.Controlar funciones vitales: frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, 3. Fomentar una actitud de confianza en la capacidad del usuario, reconocer sus progresos. 4. permitir que la paciente establezca su propio programa de sus actividades y el objetivo de su actividad funcional. 5. Progresar en la actividad gradualmente. 6. Valorar la respuesta al individuo. 7. control de signos vitales inmediatamente despus de la actividad. 8.- hacer que paciente descanse unos minutos y luego controlar nuevamente. 9.- interrumpir si el usuario presenta: disminucionde FC, 1. La adecuada valoracin nos permite identificar complicaciones inmediatas.
Los factores que puedan alterar los patrones de ejercicios, son muchos por lo que la enfermera debe valorar escrupulosamente a fin de identificar la respuesta del paciente y proveer los cuidados especficos para reducir ciertos factores. La movilizacin activa o aumenta la masa del tono y la pureza de los msculos y mejora las funciones cardiacas y respiratorias. La movilizacin pasiva mejora la movilidad articular y la circulacin de la sangre. El ciclo de la actividad comprende la movilidad y el despertar de paciente, ala actitud que va controlar leve edema de miembro inferior izquierdo. La presencia de dolor evita la relajacin y por lo tanto un actividad de fuerza y movilidad impedir la relajacin del

Paciente disminuir Intolerancia intolerancia a la a la actividad actividad progresivamente.


RESULTADOS ESPERADOS: Paciente evidenciara signos vitales estables. Paciente aumentara actividades cotidianas en forma progresiva. Paciente evidenciara conocimiento del fraccionamiento de las actividades diarias al salir del alta.

Objetivo alcanzado Paciente adecua actividades con ayuda de equipo de salud.

P/A. 10.- ensear mtodos de conservacin de la energa durante las actividades. 11.- tomar periodos de reposo durantes las actividades a intervalos y a una hora despus de las comidas. 12.- cuando se realiza una actividad descansar de 5 minutos despus de 3 minutos para permitir que el corazn se recobre. 13.- conocer el reposo/ limitar la actividad y ayudar con las actividades de autocuidado segn la necesidad.

paciente. El evitar de la fuerza que se realiza durante el da es necesario para llegar a concluir los movimientos adecuados durante el da. Los ejercicios reducir el estrs y favorecer el ala buena circulacin de la sangre

8.- Diagnostico: Dolor agudo

Relacionado con: agentes lesivos (biolgicos, fsicos, psicolgicos.) Evidenciado por diafortica, trastornos del sueo, (dolor al toser, abdomen blando depresible doloroso a la palpacin) PROBLEMA OBJETIVOS PLANIFICACIN INTERVENCIONES 1. Valorar patrn FUNDAMENTACIN CIENTFICA 1.La adecuada valoracin EJECUCIN M T N nos EVALUACIN Objetivo

Universidad Peruana Unin - Proceso de Cuidado en Enfermera Paciente presentardisminui on del dolor durante el turno. RESULTADOS ESPERADOS: Paciente presentara facies de alivio y sociego. Paciente presentara signos vitales dentro de los parmetros normales. Perceptivo cognetivo: intensidad duracin y frecuencia, valorar la escala de valores alcanzados. 2.Controlar funciones vitales: frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, 3. valorar su intensidad de dolor antes y despus de administrar medicamentos indicados. 4. ayudar a paciente a optar posesin adecuada y comoda.(antalgica) 5. Utilizar sabanas suaves/ de algodn, locin de calamina. permite identificar complicaciones inmediatas en la valoracin podemos dintingir el tipo de dolor que presenta la paciente, leve moderado o severo. 2.- durante esta etapa del dolor muchos pacientes pueden experimentar el cambio de los signos vitales como el aumento de la FC por la intensidad del dolor. 3.- la intensidad del dolor es deacuerdo a la escala levemo, moderado y severo. En los intervalos de 1 .10 4.- La posesin antalgica del paciente es cuando ella esta comoda no porque tu la vez, sino por que paciente se siente comoda y relajada busca la posesin adecuda la misma. 5.- las sabanas livianas o ropas olgadas pueden a paciente no lesionar las heridas que presenta esto asi no se da una friccion. Los ejercicios de relacin son medios son tcnicas para relajar los musculos y aliviar el dolor que trasmite el hipotalamo. 8.-son medios que yudan a aliviar y calmar ya que son distractores del alcanzado Paciente presenta alivio y sosiego del dolor y signos vitales dentro de los parametross normales.

Dolor

6.- Ensear a realizar ejercicos de relajacin. 8.- Brindara terapias para el alivio del dolor como, distractores (peridico, Tv,

contar historias).

dolor, que ayuda a la pacinete para reducir su escala o ansiedad ante su dolor.

9.-Riesgo de Cada Relacionado con: Evidenciado por Disminucin de la fuerza muscular secundario a insomnio PLANIFICACIN PROBLEMA OBJETIVOS riesgo de caidas Paciente INTERVENCIONE FUNDAMENTACIN CIENTFICA S 1. valorar patrn Al valorar a paciente recopilaremos datos subjetivos EJECUCI N M T N

EVALUACIN Objetivo parcialmente

Universidad Peruana Unin - Proceso de Cuidado en Enfermera disminuir reiesgo de cadas durante su estancia hospitalaria. actividad ejercicio. 2.- vigilar paciente. 3.- sujetar a paciente si fuera necesario segn las nesidades establecidas. 4.- valorar fuerza muscular 5. Brindar atencin realizar. 6.- identificar las situaciones que contibuyen a los de dicho diagnostico para asi actuar precozmente con los planes de cuidado. 2.- vigilar forma de no despegarse de la paciente estar ocurrir una cada improvista por capricho de paciente. 3.- ayudar a paciente en sus actividaces a realizar brindarle apoyo fsico. 4.- valorar guerza muscular de la paciente brindndole pesas o peso para medir su fuerza muscular. 5.- brindar apoyo ejemplos, ir al bao, o a diambular por el pasillo, ayudar con las comidas el aseo de la paciente para evitar las lesiones y las cadas. 6.-la distincin entre accidente y cada es til para las enfermeras, el termino accidente implica una falta de control de las fuerzas externas. Las enfermeras se centran en identificar las variables dela agente prevenir los accidentes. 7.- dejar las barandillas de la cama levantadas y la cama en la posision mas baja posible cuando se sola ala paciente. las barandas son unas agarraderas que evitan la cada de la paciente de la cama, son en sus actividades a husped ambiente, que se pueden modificar para constantemente a la en constante contacto con el paciente, porque podra alcanzado. Paciente presenta fuerza muscular aumentada. Y deambula con ayuda de enfermera.

accidentes o cadas. protectores en este caso, colocar a la paciente enque ella este ansiosa por salir a caminar sola o estar 7.- subir las parandillas de la cama. 8.- ver si la luz de su unidad esta en perfectas condiciones. 9.- realizar jercicios de foratalicimieto d ela fuerza muscular.
10.- Riesgo de infeccin Relacionado con: Defensas inadecuadas disminucin de la hemoglobina secundario a anemia, va perifrica,

deseperada. 8.- el deslumbramiento a menudo es responsable de las caidad amyormente en las personas adultos mayores, que son mas sensibles a la luz intensa. La iluminacin incandecente (no fluorecente)deslumbra menos y es mas adecuada para los adultos. 9.- realizar caminatas con apoyo del personal de salud para que paciente mantenga una fuerza equilibrada y evite las cadas.

presencia de secreciones por zona vaginal PLANIFICACIN EJECUCIN FUNDAMENTACIN CIENTFICA INTERVENCIONES M T N 1.-valorar patro Al valorar al paciente podemos nutricional metablico. observar toda las anomalas que Signos y sntomas de presenta en este caso es aun ma

PROBLEMA Riesgo de infeccion

OBJETIVOS Paciente disminuria riesgo

EVALUACIN Objetivo parcialmente alcanzado

Universidad Peruana Unin - Proceso de Cuidado en Enfermera de infeccion durante estancia hospitalaria. infeccin. 2.- Realizar lavado de manos antes y despus de realizar cualquier procedimiento y antes de atender al paciente. 3.- realizar control de funciones vitales: T sinteresante los datos de laboratorio, y tambin verificar y observar el estado de higiene de la apciente para asi poder tener una planificacin adecuada sobre dicha patologa que presenta. 2.- el lavado de manos antes de cada procedimiento evita las infeciones de paciente a personal de salud. 3.-La temperatura elevada es el indicio de infeccin. Como mecanismo de defensa frente ala presencia de microorganismos. 5.- tambin son medios d eingresos de microorganismos aptogenos que podran ploriferar en la apciente, yaque presenta manchas de sangre en lugar de insicion. 6.-Recomiendan que los tubos sean cambiados cada 48 horas para disminuir la incidencia de flebitis y de infeccin sin embargo, algunos estudios indican que intervalos de 72 horas. 8.- los datos de laboratorio nos indica si paciente podra esta en riego o ya podra obtener una infeccion por las defensas que presenta. 9.- es un medio por donde podemos eliminar a los microorganismo, jemplo Paciente disminuye riesgo de infeccin porque se presenta asepsia con la misma.

5.- Limpiar y/o cambiar esparadrapos de zona de venopuncion.

6.- cambiar Cateter perifrico c/72 horas. 7.- cambiar equipo de venoclisis y volutrol cada 72/ horas. 8.- Monitorear datos de laboratorio. 9.- Ventilar ambiente y/o unidad de paciente para eliminar

microorganismos. 10.- brindar dieta equilibrada. 11.- usar antisptico.

por medio de los rayos solares que tienes rayos ultravioletas son capaces de destruir microbios muy pequos. 10.- consultar con nutricionista si la paciente presenta infeccion , es por causa de bajas defensas, podra reducir tambin mediante una dieta equilibrada, rica en protenas minerales.. 11.- el antisptico (actualmente se utiliza la yodopovirona al 8%) que reduce aun la cantidad de microorganismos que hayan quedado luego del lavado de manos que se realizo. 12.- La educacin sensibiliza a la paciente para su colaboracin en el logro de los objetivos. El saber como se transmite la infeccin permitir a la paciente practicar

12 educar a la apciente importancia de lavado de manos.

11.- Deterioro de la mucosa oral Relacionado con: deshidratacin Evidenciado por lesiones orales y secas. PLANIFICACIN EJECUCIN FUNDAMENTACIN CIENTFICA M INTERVENCIONES T N

PROBLEMA

OBJETIVOS

EVALUACIN

Universidad Peruana Unin - Proceso de Cuidado en Enfermera Valorar patron nutricional metablico. Valorar para ver algunas causa frecuentes de la hipo salivacin son por falta de hidratacin , la anemia, la carencia de vitaminas y efectos secundarios relacionados con los frmacos. La saliva contiene enzimas digestivas que pueden erocionar los tejidos expuestos. Como el babeo puede ser constante el paciente puede aumentar su propia comodidad e higiene bucal realizando autoaspiracion. Los cuidados bucales reducen las bacterias y el riesgo de infeccion favorecen la cicatrizacin histica y la comodidad. Objetivo no alcanzado Paciente continua con laceracin de la mucosa oral.

Deterioro de la mucosa oral

Paciente dismminuira los sintomas. Durante el turno RESULTADOS ESPERADOS: Paciente evidenciara mucosa oral hidratada y sin riesgos de laceracin.

Aspirar con suavidad la/ frecuencia de la cavidad oral Estimular a la paciente siempre que sea posible la auto aspiracin o que utilice una gasa para ordenar las secreciones. Ensear a la paciente a cepillarse la parte interior de la boca, el paladar , legus y los dientes. Lubricar los labios, realizar irrigaciones segn la indicacin medica de la paciente.

Contrarrestarse los efectos deshidrtantes de las medidas teraputicas, negativiza la naturaleza erosiva de las secreciones. Los enjuagues de sal y el Usar solucin salina, agua bicarbonato de sodio disuleven la con sal para el enjuague de boca en un medio n eutro ( en vez de la boca acido). 12.- Insomnio Relacionado con: sueo interrumpido secundario a enfermedad Evidenciado por tos productiva, falta de energa, paciente informa dificultad para conciliar sueo. (la tos no me deja dormir). PLANIFICACIN EJECUCI

Insomnio

N FUNDAMENTACIN CIENTFICA OBJETIVOS INTERVENCIONES M T N Paciente mantendr 1. Valorar PS: factores 1. Los factores que puedan alterar los patrones sueo adecuado que alteran el sueo. de sueo son muchos por lo que la enfermera durante la noche. debe valorar escrupulosamente a fin de identificar la respuesta del paciente y proveer RESULTADOS 2. Reducir los ruidos los cuidados especficos para reducir ciertos ESPERADOS: durante la noche y factores. As mismo es necesario conocer su 1. Paciente realizar los ritmo habitual para acostarse y cumplir esta en evidenciar un procedimientos de lo posible. equilibrio ptimo entre el sueo y actividad. 2. Paciente referir las causas que le impiden dormir adecuadamente. 3. Paciente refiere las tcnicas que le ayuden a inducir al sueo. enfermera antes de que 2. El ciclo de sueo comprende la fase del la paciente duerma. sueo REM, la fase NREM y el despertar, una persona atraviesa normalmente cuatro o cinco ciclos sueos cumplidos cada noche. 3. Favorecer el alivio del Despertarse, durante un ciclo, puede hacer dolor. sentir a la maana siguiente que se a descansado mal. Las necesidades individuales 4. Indicar a la paciente de sueo varan notablemente aunque no hay que debe evitar la siesta fundamento cientfico para que la persona por ms de 90 minutos al duerma ocho horas, si puede afirmar que una da y tratar de hacer persona para sentirse descansado tiene que ejercicios como: completar todo un ciclo de sueo(un ciclo respiracin profunda, general de 70 90 minutos), cuatro o cinco cambios de posicin en veces por noche. Los principales impedimentos la cama y deanbulacin para del sueo en la paciente son los ruidos del precoz segn tolerancia. ambiente hospitalario, el dolor y los 5. Educar a la paciente procedimientos de enfermera durante las horas sobre la causa que de sueo. El ruido del ambiental debe ser reducido, a fin de evitar la interrupcin de los

Objetivo parcialmente alcanzado Objetivo alcanzado porque la paciente logr conciliar el sueo durante la noche, as mismo identific las causas que le impedan dormir y refiere algunas tcnicas que le ayudarn a relajarse y mantener el sueo adecuado.

Universidad Peruana Unin - Proceso de Cuidado en Enfermera puedan altera la calidad del sueo: las cenas abundantes, consumo de cafena, tabaco y alcoholismo. ciclos del sueo as mismo el alivio del dolor y la programacin del tratamiento y procedimientos de enfermera antes de que la paciente duerma. Son necesarios para evitar la interrupcin del sueo, pues los patrones de sueos irregulares alteren los ruidos circadianos normales, conduciendo a problemas de sueo. 3. La presencia de dolor evita la relajacin y por lo tanto un sueo interrumpido, por que el sueo es difcil sin relajacin y la presencia de dolor impedir la relajacin de la paciente. 4. El evitar el sueo durante el da es necesario para que llegar a concluir el sueo adecuado durante la noche. As mismo los ejercicios durante el da reducirn el estrs y favorecern el sueo. 5. Las cenas abundantes impiden la calidad de sueo por que la sangre se concentra en la digestin de los rganos blandos impidiendo la relajacin de los sistemas corporales. La cafena y el tabaco son estimulantes del sistema nervioso central que alargan la latencia del sueo y aumentan los despertares por la noche. El alcohol provoca somnolencia pero suprime el sueo REM, y aumenta el nmero de despertares. Sin embargo se recomienda tomar

un vaso de leche caliente antes de dormir por que la leche contiene L_triptofano que es un indicador del sueo. La calidad de sueo depender del porcentaje de tiempo que la paciente pase en cama durante la noche. La privacin del sueo altera en la paciente el grado de concentracin y control emocional. As mismo la irritabilidad o falta de paciencia necesaria para afrontar su nuevo ritmo de vida, as como la capacidad para soportar el umbral del dolor.

13.- Dficit de autocuidado: bao Relacionado con: ansiedad secundario a debilidad muscular. Evidenciado por incapacidad para secarse el cuerpo. REh, cuero cabelludo graso. PLANIFICACIN PROBLEMA OBJETIVOS INTERVENCIONE S FUNDAMENTACIN CIENTFICA EJECUCI N M T N

EVALUACIN

Universidad Peruana Unin - Proceso de Cuidado en Enfermera 1.-Valorar PE. Paciente Capacidad de auto presentara higiene cuidado, dificultad adecuado durante para realizar la el turno higiene personal. RESULTADOS ESPERADOS: 1. Paciente ser capaz de realizar las actividades de higiene bsica: bao diario, higiene perineal y lavado de dientes 2.Paciente presentar piel limpia, libre de olores desagradables. 2. Realizar a la paciente los cuidados de higiene personal encada turno: bao del cuerpo, lavado de dientes, y aseo de la cabeza. Favoreciendo, su independencia para la higiene personal. 1. La valoracin permite identificar las dificultades que la paciente presente para realizar su higiene con el propsito de proveer los cuidados de acuerdo a la respuesta del paciente, as mismo al potenciar la capacidad de la paciente para llevar a cabo el cuidado. 2.La higiene del cuerpo evitara el riesgo de infecciones sobre agregados bien dando comunidad y bienestar, el grado d dependencia numero dos que provoca la incapacidad para llevar a cabo el cuidado personal en la paciente genera sentimientos de dependencia y un auto concepto bajo, y al aumentar la independencia para el cuidado personal se eleva la auto estima. El cuidado personal no significa que la persona haga las cosas por si mismo segn los planes del enfermero educar a la paciente para que establezca sus propios planes para una vida diaria ptima. La limpieza es importante para tener comodidad y una autoestima positiva y para las relaciones sociales con otras personas, pues la autoestima aumenta amedida que la independencia en el cuidado personal aumente. 3. La intimidad permite realizar la higiene con libertad considerando el pudor de la paciente. Independientemente dla incapacidad las personas deben tener intimidad y ser tratados con dignidad durante las actividades del cuidado Objetivo parcialmente alcanzado Objetivo parcialmente alcanzado porque la paciente an no puede realizar su bao diario, contina con ropa personal y de cama sucias, sin embargo se le realiz los cuidados de higiene bsica quedando tranquila en su unidad.

Dficit de autocuidado: bao

3.Paciente expresara sentimientos de comodidad y satisfaccin con la limpieza corporal. 3.Proporcionar intimidad a la 4.Paciente presentar ropa paciente durante el

personal y de bao. cama limpios.

personal. As mismo al ofrecer a la paciente la oportunidad de realizarse su higiene lo involucrara en la planificacin de su propio cuidado esto le ayudara a disminuir los sentimientos de impotencia promoviendo los sentimientos de libertad, control y dignidad personal, aumentando la disposicin de la paciente para cumplir con el tratamiento o la intervencin. 4. Contar con todo el material del bao permitir realizar una higiene completa y meticulosa y estar cerca del paciente evitando el riesgo de cadas y resbalones. Sin embargo la movilidad es necesaria para satisfacer las necesidades de cuidado personal y mantener la buena salud y la autoestima.

4. Proporcionar todo el material de bao y colocar al alcance de la paciente.

5.- Realizar higiene perineal en cada 5. La higiene perineal permite la eliminacin de turno. secreciones vaginales y grmenes patgenos evitando el ingreso de estos grmenes que podra provocar una infeccin de los rganos sexuales internos de la paciente.

6.- Realizar cambio 6. El cambio de ropa interna evita la presencia de ropa ntima y de grmenes patgenos que puedan ingresar a los genitales femeninas as mismo la ropa externa cada da. interna y externa favorecer el bienestar psicolgico contribuyendo a la recuperacin de su salud. 7. Realizar cambio 7. La presencia de ropa de cmo limpia brinda u

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