Вы находитесь на странице: 1из 2

PROPINSI BANTEN

KABUPATEN SERANG
NIK

NAMA

TEMPAT TANGGAL LAHIR

JENIS KELAMIN

ALAMAT

RT/RW

DESA/KELURAHAN

KECAMATAN

KABUPATEN

AGAMA

PEKARJAAN

BERLAKU HINGGA

:
Serang, 22-05-2011
a.n Bupati
Camat

(...................................

BANTEN
N SERANG

Serang, 22-05-2011
a.n Bupati

(.....................................)

Вам также может понравиться