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Electrocardiografa

Principios bsicos en electrocardiografa veterinaria (I): fundamentos Principios bsicos en electrocardiografa veterinaria (II): realizacin Interpretacin clnica de las deflexiones electrocardiogrficas Arritmias cardacas: alteraciones en la formacin del impulso Arritmias cardacas: alteraciones en la conduccin del impulso Electrocardiografa en otras especies: quidos y aves Utilidad clnica de la electrocardiografa en medicina veterinaria: casos clnicos

Principios bsicos en electrocardiografa veterinaria (I)


La electrocardiografa tiene una enorme importancia en la medicina veterinaria. La informacin que nos ofrece en relacin con la frecuencia cardaca, ritmo cardaco, desviacin del eje, agrandamiento de las cmaras cardacas o anormalidades de la conduccin supone un complemento inestimable en el marco de la cardiologa veterinaria.
No obstante hay que tener en cuenta que un electrocardiograma no debe nunca ser interpretado de forma aislada sino como una parte complementaria de un proceso diagnstico ms amplio en el contexto de un caso clnico. Baste recordar que los electrocardiogramas aportan informacin sobre la actividad elctrica pero no sobre la actividad mecnica del corazn. As por ejemplo un paciente que presente una arritmia significativa en el papel puede no mostrar ningn signo clnico. zado electrocardiogrfico estn asociadas a ondas de excitacin elctrica que se extienden a travs del corazn provocando la contraccin muscular. Esta contraccin es el resultado de una actividad elctrica conocida como despolarizacin, y como tal corriente elctrica viaja desde su punto de origen (el ndulo senoatrial) hasta el destino final en las clulas miocrdicas de los ventrculos. La onda P representa la despolarizacin de los atrios. El complejo QRS representa la despolarizacin de los ventrculos. La onda T representa la repolarizacin (o relajacin) ventricular. La repolarizacin atrial no se puede ver en el trazado electrocardiogrfico porque permanece oculta debido a la superposicin de la despolarizacin ventricular. El electrocardiograma representa el sumatorio de todas las despolarizaciones y repolarizaciones de cada clula muscular cardaca (figura 1) que se sucede repetitivamente de forma altamente organizada y rtmica constituyendo el trazado electrocardiogrfico visible. Un paciente es conectado a la mquina electrocardiogrfica por medio de una serie de cables. Estos cables son, de hecho, electrodos que permiten una visin de la actividad elctrica del corazn entre dos puntos (figura 2). La seleccin de una derivacin en la mquina electrocardiogrfica hace que unos electrodos (cables) especficos se conviertan a polo negativo o a polo positivo, dependiendo de la derivacin concreta que hayamos seleccionado.

ECG
Autores
Germn Santamarina Pernas Ramiro Toro lvarez M Luisa Surez Rey Dpto. Patologa Animal. Facultad de Veterinaria de Lugo.

Para la correcta interpretacin de un trazado electrocardiogrfico es necesario un conocimiento inicial bsico de cmo ste se produce y qu mide. Iniciamos una serie de artculos sobre la electrocardiografa en medicina veterinaria que permitan una visin sencilla del mismo. En esta primera parte discutimos la polaridad de los electrodos, el sistema de conduccin y como estos elementos se reflejan en el trazado electrocardiogrfico.

Polaridad de las derivaciones


Las deflexiones P, QRS y T que componen el tra-

Milivoltios 1 mv = 1 cm

0,1

P-R
seg.

S-T

Figura 1 (izquierda). Trazado electrocardiogrfico normal de un perro. Sensibilidad 1 cm=1 mV. Velocidad del papel 50 mm/seg.

seg.

P S Q
P-R QRS Q-T

0,02

0,1 Segundos

Figura 2 (derecha). La actividad elctrica cardaca se transmite fcilmente a travs de los tejidos y fluidos circundantes lo que permite que pueda ser registrada mediante electrodos fijados a la piel.

Ajustando la seleccin de la mquina a la derivacin I hacemos que el electrodo unido al antebrazo derecho sea negativo y el electrodo unido al antebrazo izquierdo sea positivo. As la derivacin I es negativa en la derecha y positiva en la izquierda. Seleccionando la derivacin II provocamos que el electrodo fijado al antebrazo derecho sea negativo y el electrodo unido a la extremidad trasera izquierda sea positivo. La eleccin de la derivacin III convierte el polo positivo en la extremidad trasera izquierda y el polo negativo en el antebrazo izquierdo (figura 3). Si pretendemos seleccionar las derivaciones unipolares aumentadas de los miembros (aVR, aVL, aVF) hemos de considerar que la mquina emplea tres electrodos, uniendo dos de ellos entre s para crear una central con potencial cero y tomando como polo positivo cada una de las extremidades que queda libre en relacin a dicha central. Al seleccionar la derivacin aVR el electrodo unido al miembro anterior derecho ser positivo. La eleccin de la derivavin aVL hace que el electrodo colocado en el miembro anterior izquierdo sea positivo. Seleccionando la derivacin aVF convertimos la extremidad posterior izquierda en el polo positivo. Las derivaciones aVR, aVL y aVF tienen una orientacin diferente a la de las anteriores, y permiten construir otras tres lneas de referencia. (figura 4). Cada derivacin de los miembros toma un registro desde distinto ngulo; por lo tanto, cada derivacin (I, II, III, aVR, aVL y aVF) es un aspecto diferente de la misma actividad cardaca (figura 5). Tambin podemos seleccionar las derivaciones precordiales con el mismo principio de funcionamiento que las derivaciones unipolares aumentadas de los miembros. Las derivaciones precordiales ms frecuentemente utilizadas en medicina veterinaria son la CV5RL, CV6LL, CV6LU y CV10, que se corresponden respectivamente con las derivaciones V1, V2, V4, y V6 en medicina humana. Para obtener las cuatro derivaFigura 3. Derivaciones bipolares: I, II, III.

ciones precordiales, se coloca un electrodo positivo en los siguientes puntos del torax: CV5RL quinto espacio intercostal derecho a nivel paraesternal, CV6LL sexto espacio intercostal izquierdo a nivel paraesternal, CV 6LU sexto espacio intercostal izquierdo a nivel costocondral, CV10 sobre el proceso espinoso de la sptima vrtebra torcica (figura 6). Por norma en el flujo de corriente se determina que cuando la actividad elctrica se mueve hacia el polo positivo de una derivacin se inscribe una deflexin positiva (hacia arriba) en el trazado electrocardiogrfico (figura 7). De forma contraria cuando la actividad elctrica se mueve alejndose del polo positivo de una derivacin se inscribe una deflexin negativa (hacia abajo). Cuando el movimiento de la actividad elctrica es perpendicular al eje de una derivacin, o cuando no hay ningn movimiento detectado, ninguna deflexin (ni positiva ni negativa) ser grabada. La magnitud, o el tamao, de la deflexin inscrita es proporcional a la masa del msculo activado. Esta norma del flujo de corriente es la base para la comprensin del sistema de derivaciones y la generacin de un trazado electrocardiogrfico.

El Sistema de conduccin
En la interpretacin de un electrocardiograma la anatoma es tan importante como la fsica (figura 8). El sistema de conduccin especializado del corazn est diseado para generar los impulsos elctricos, transmitir la actividad elctrica rpidamente, coordinar los momentos de contraccin de los atrios y ventrculos y responder ante las modulaciones del sistema nervios simptico y parasimptico. Como las clulas del corazn estn unidas de forma tan ntima entre s por medio del sistema de conduccin, la despolarizacin que comienza en cualquier rea se extiende rpidamente a travs del corazn. Sin el

3 aVL 2 aVF 1 V

aVR

RA

LA

aVR 3 aVL 2 aVF 1 V

II

III

3 aVL 2 aVF 1 V

aVR

+
LL

Figura 4. Derivaciones unipolares aumentadas: aVR, aVL, aVF.

aVR 3 aVL 2 aVF 1 V

aVR

aVL

aVR 3 aVL 2 aVF 1 V

aVF

aVR 3 aVL 2 aVF 1 V

de a lo largo de las ramas izquierda y derecha del sistema de conduccin la despolarizacin tendra fascculo hacia el vrtice del corazn. Aqu las fibras que ocurrir de clula a clula, y como consecuencia de Purkinje dirigen la onda de despolarizacin a tratardara mucho ms tiempo en desplazarse a travs vs de los ventrculos en una direccin ascendente del corazn. (hacia arriba), esencialmente exprimiendo la sangre Bajo condiciones normales el rea que se despolade los ventrculos hacia afuera. La ltima rea en ser riza ms rpidamente (y as marca la frecuencia cardespolarizada es la parte ms superior de la pared daca) es el ndulo senoatrial. El ndulo senoatrial libre del ventrculo izquierdo. Toda esta actividad se localiza en la unin de la vena cava craneal y la produce un latido cardaco sincronizado que enviar parte superior del atrio derecho. La despolarizacin la sangre al cerebro y permite al cuerpo mantener la se extiende a travs del atrio en direccin hacia funcionalidad. abajo hacia los ventrculos y entonces alcanza el ndulo atrioventricular, el cual se localiza en la unin entre el atrio derecho y el ventrculo derecho. La corriente de despolarizacin es retrasada en el Qu ocurre en el papel ndulo atrioventricular de modo que le dar tiempo a los ventrculos a llenarse de sangre. La La despolarizacin del ndulo senoatrial es actividad elctrica se mueve lentaun evento demasiado pequeo como mente a travs del ndulo atriopara ser detectado por el electroventircular y en las porciones cardiograma. La activacin de -90 proximales del sistema de este ndulo se reconoce por -120 -60 conduccin ventricular. su efecto en el tejido ciraVR aVL cundante y la expansin Este sistema de conduc+ + -150 -30 cin es conocido como resultante de la activifascculo de His. Este dad elctrica a travs fascculo est formadel atrio. La distribudo por una rama cin de la actividad -180 0 +I derecha y una rama elctrica a travs del +180 izquierda, esta ltima atrio sigue generala su vez se subdivide mente una direccin en rama izquierda descendente y hacia la +30 +150 anterior y posterior. izquierda, orientada La primera parte del hacia el polo positivo de miocardio ventricular en la derivacin II. Dado que +60 +120 ser despolarizado despus los atrios son estructuras de +90 +III +II de que la onda de despolariparedes delgadas, con poca aVF + zacin deja el fascculo de His es masa muscular, la cantidad total el septo interventricular, el cual de actividad elctrica no es particusufre la despolarizacin en una direccin larmente grande. As la onda P, que se insde izquierda a derecha. La corriente luego se extiencribe con una direccin hacia arriba (positiva) tiene

Figura 5. Sistema hexaxial de las derivaciones bipolares y unipolares aumentadas. El polo positivo de cada derivacin est indicado por un crculo.

Figura 6. Derivaciones precordiales: CV5RL, CV6LL, CV6LU, CV10. . Colocacin de los electrodos y posicin relativa de cada una de las derivaciones V10 (CV10) respecto al flujo de despolarizacin.

Electrodo torcico V2 (CV6LL) V4 (CV6LU) rV2 (CV5RL)

+
3 aVL 2 aVF 1 V
aVR

V4 (CV6LU) rV2 (CV5RL) V2 (CV6LL)

Figura 7. Representacin grfica de la norma del flujo de corriente elctrica. La corriente que va hacia el polo positivo muestra una defrexin positiva en el electrocardiograma y viceversa. Cuando el flujo de corriente viaja en direccin perpendicular al eje del dipolo se inscribe una deflexin isoelctrica.

Ndulo sinusal

Fascculo anterior

Tractos internodales

Fascculo posterior

pronto como la onda de despolarizacin ha atravesado el ndulo atrioventricular y el fascculo de His y sus ramas, la primera parte del miocardio ventricular que se despolariza es el septo interventricular. La despolarizacin tiene lugar de izquierda a derecha. Debido a la pequea masa del septo, el movimiento de corriente a travs del septo resulta en una deflexin hacia abajo (negativa) en la derivacin II y crea un trazado en el electrocardiograma conocido como la onda Q (figuras 1). La despolarizacin se extiende luego a lo largo del sistema de conduccin ventricular del modo descrito con anterioridad. La despolarizacin de ambos ventrculos ocurre casi simultneamente, pero como el ventrculo izquierdo tiene una masa mayor a la del derecho el sumatorio de toda la actividad elctrica viaja en una direccin hacia la izquierda y hacia abajo. Este tipo de actividad inscribe una deflexin grande y hacia arriba (positiva) en la derivacin II, esta inscripcin se conoce como la onda R (figuras 1). La despolarizacin ventricular contina a travs del resto de los ventrculos, movindose la activacin elctrica generalmente en una direccin hacia arriba desde el vrtice a la base. El resultado, en la derivacin II, es la deflexin hacia abajo (negativa) que define la onda S (figura 1). Una vez que el ventrculo est completamente despolarizado hay poca actividad hasta que la repolarizacin, o relajacin ventricular, comienza. Entre la despolarizacin y la repolarizacin se genera poca actividad elctrica. Durante este tiempo se inscribe una lnea plana conocida por segmento ST (figura 1). La repolarizacin tiene lugar entonces desde el endocardio hacia el epicardio, y como el ventrculo izquierdo tienen ms masa que el derecho, la repolarizacin generalmente resulta en una actividad elctrica que viaja en direccin hacia abajo y hacia la izquierda. Esta actividad produce normalmente una onda T hacia arriba (positiva) en la derivacin II, si bien su orientacin en los animales es bastante variable y sus lmites no estn bien definidos, pudiendo ser negativa e incluso bifsica (figura 1). Un perodo de inactividad elctrica sigue a la repolarizacin, y la linea basal (isoelctrica) permanece plana hasta que el ndulo senoatrial comienza el ciclo de nuevo. y

Lecturas recomendadas
Fascculo de His Fibras de Purkinje Ndulo A-V Rama derecha Rama izquierda

Figura 8. Sistema de conduccin del corazn

una amplitud relativamente pequea (figura 1). El retraso de la despolarizacin que ocurre en el ndulo atrioventricular (con el fin de darle tiempo a los ventrculos para llenarse) no produce una onda de despolarizacin detectable y por lo tanto no se inscribe ninguna deflexin en el trazado electrocardiogrfico. Esto se llama intervalo PR (figura 1). Tan

Edwards NJ. Boltons handbook of canine and feline electrocardiography, 2 ed. Philadelphia, WB Saunders, 1987. Ettinger SJ, Feldman EC. Texbook of veterinary internal medicine.4 ed Philadelphia, WB Saunders Company, 1995. Fox PR. Canine and feline cardiology. Churchill Livingstone, 1988. Miller MS et al. Electrocardiography. Manual of canine and feline cardiology. Philadelphia, WB Saunders Company, 1995. Tilley LP. Essentials of canine and feline electrocardiography. 3 ed. Philadelphia, Lea & Febiger, 1992.

Principios bsicos en electrocardiografa veterinaria (II)


En este artculo abordamos aquellos aspectos referentes a la realizacin del electrocardiograma, posibles artefactos y el acercamiento metdico a la interpretacin del registro.
Realizacin del electrocardiograma: posicin y colocacin de los electrodos
En primer lugar un electrocardiograma debera realizarse en una habitacin tranquila con el fin de que el animal est lo menos alterado posible. El xito de un buen registro electrocardiogrfico va a residir en el correcto posicionamiento y sujecin del paciente as como en la colocacin de los electrodos. Por convenio ciertas posturas del paciente y los lugares de colocacin de los electrodos han sido estandarizados en los animales domsticos. Los perros y gatos deben estar en decbito lateral derecho y en la posicin ms confortable posible. Debemos as recordar que en animales con severa dificultad respiratoria resulta muy estresante el decbito lateral, al igual que esta posicin puede resultar inadecuada en animales en estado crtico. En estos casos el electrocardiograma puede ser hecho con el animal en decbito esternal o incluso en estacin si fuese necesario. Sin embargo hay que tener en cuenta que con el animal en estas posiciones las medidas de amplitudes de las ondas o la deteccin de los patrones de agrandamiento de las cmaras (eje cardaco) pierden fiabilidad, aunque el electrocardiograma podr ser utilizado para la interpretacin del ritmo y de los intervalos entre ondas. Es importante recordar que la deteccin de los agrandamientos de las cmaras requiere que nos adaptemos al estndar en cuanto a la posicin del paciente y colocacin de los electrodos, mientras que la evaluacin de las arritmias necesita slo que los electrodos estn fijados al animal. Con el paciente en decbito lateral derecho la persona que lo sujeta se sita en frente al dorso del animal pasando su brazo derecho sobre el cuello del paciente para sujetarle los antebrazos y colocando un dedo entre las dos extremidades de modo que no se toquen una con la otra. Con la mano izquierda sujetar de forma similar las extremidades traseras. El hmero y fmur de las extremidades deben situarse formando, en la medida de lo posible, un ngulo recto con el cuerpo y paralelos entre s (figura 1).

ECG
Autores
Ramiro Toro lvarez M Luisa Surez Rey Germn Santamarina Pernas Dpto. Patologa Animal: Medicina Veterinaria. Facultad de Veterinaria de Len. Campus de Vegazana s/n. 24007 Len. Tel: (987) 29 12 14.

Figura 1. Posicionamiento estandar, sujecin del animal y colocacin de los electrodos para la obtencin del registro electrocardiogrfico.

Este artculo es el segundo de una serie de publicaciones en las que tratamos de llevar a cabo un acercamiento prctico y sencillo hacia la electrocardiografa veterinaria. En la primera parte hemos discutido los fundamentos del electrocardiograma tales como la fisiologa de la despolarizacin y repolarizacin y la anatoma del sistema de conduccin, as como las bases electrofsicas del registro electrocardiogrfico en sus derivaciones fundamentales. A continuacin abordaremos aquellos aspectos referentes a la realizacin del electrocardiograma, posibles artefactos y el acercamiento metdico a la interpretacin del registro.

Los electrodos se fijarn al cuerpo de forma preferible utilizando pinzas de cocodrilo a las que se les haya limado o aplanado los dientes (figura 2), colocndolas por debajo de los codos en las extremidades delanteras y por debajo de las rodillas en las traseras (esta ubicacin confiere generalmente una distancia suficiente para evitar las interferencias del movimiento torcico en el registro). El color de los electrodos responde a un cdigo internacional de la manera que sigue (en EE.UU. el cdigo de colores es diferente):
Figura 2. Electrodos unidos a pinzas de cocodrilo para su fijacin a la piel del paciente. Cdigo internacional de colores en los electrodos.

Electrodo Amarillo: extremidad anterior izquierda. Electrodo Rojo: extremidad anterior derecha. Electrodo Verde: extremidad posterior izquierda. Electrodo Negro: extremidad posterior derecha. En animales de pelo largo debemos asegurarnos bien de que la pinza se coloca directamente sobre la piel, no sobre el pelo. Debemos usar alguna solucin de contacto con el objetivo de asegurar la conduccin elctrica. Las opciones incluyen alcohol o pastas (geles) de electrodos. El alcohol presenta el inconveniente de su rpida evaporacin, de modo que se recomienda el uso de las pastas si se prev que la sesin puede prolongarse. El exceso de pasta o agente conductor puede extenderse y originar contactos indeseables que ocasionan artefactos en el trazado electrocardiogrfico. La primera variable que debe ser ajustada en el electrocardigrafo (figura 3) es la sensibilidad. La mayora de las mquinas tienen varias opciones para este ajuste, con el selector en posicin de sensibilidad estndar sealando al 1 obtendremos al presionar el botn de prueba del milivoltaje una deflexin de 1 cm en el papel. Esa deflexin puede ser cambiada a 0,5 cm 2,0 cm simplemente cambiando el selector de sensibilidad. La sensibilidad estndar de 1mV=1cm es apropiada para la mayora de los electrocardiogramas. Cuando con el ajuste estndar el trazado de las deflexiones desborda los mrgenes del papel la sensibilidad debe reducirse a la mitad de modo que sea 1mV=0,5cm. Si las ondas P no son visibles (lo cual es un problema comn en gatos) la sensibilidad debera ser doblada quedando 1mV=2,0cm (figura 4). La mayora de los electrocardiogramas en perros y gatos son realizados a la velocidad estndar de 50 mm/seg. El botn de seleccin de la velocidad de papel generalmente ofrece dos opciones: 50 mm/seg. 25 mm/seg. En general cuanto ms rpida sea la frecuencia cardaca esperada mayor debe ser la velocidad de papel a escoger. Cuando el electrocardiograma se registra a la velocidad de papel de 50 mm/seg., cada pequea cuadrcula (1 mm) sobre el eje horizontal representa 0,02 segundos. De esta manera al medir el ancho (nmero de cuadrculas) de cada porcin del complejo P-QRS-T y multiplicando por 0,02 podremos determinar la duracin en segundos de la actividad elctrica de cualquier onda o intervalo (a 25 mm/seg. cada cuadrcula representa 0,04 segundos) (figura 4).

Figura 3. Electrocardigrafo con los diferentes selectores de velocidad, sensibilidad, etc.


segmento PR 0,1 seg. 0,02 seg.

0,1 mV.

P
0,5 mV.

Segmento

S-T Q S

Linea Basal

QRS
Intervalo P-R Intervalo Q-T

Figura 4. Representacin de un registro electrocardiogrfico normal en la derivacin II, P-QRS-T segmentos e intervalos. Las medidas de la amplitud (milivoltios) se indican por movimientos positivos o negativos; los intervalos de tiempo (segundos) se indican de izquierda a derecha. Velocidad del papel, 50 mm/seg; 1 cm = 1 mV.

En la parte superior del papel electrocardiogrfico se observan unas marcas verticales que aparecen cada cierto espacio, los cuales son muy tiles para ayudarnos a calcular la frecuencia cardaca (marcas sealadas con una flecha vertical en las figuras 8 y 9. A una velocidad de papel de 50 mm/seg. el tiempo de intervalo entre dos de estas marcas es de 1,5 segundos (a 25 mm/seg. es de 3 segundos). Si se detecta algn tipo de arritmia durante la ejecucin del electrocardiograma debemos obtener una tira de papel de ritmo que consiste en registrar la derivacin II a la velocidad de papel ms pequea (25 mm/seg.) durante el tiempo necesario para demostrar la arritmia. El motivo para seleccionar la menor velocidad en estos casos es que de esta manera obtendremos un registro ms comprimido, con mayor nmero de complejos por tramo de papel.

Artefactos en la realizacin del registro electrocardiogrfico


Los artefactos durante la grabacin del electrocardiograma son muy comunes y se deben reconocer para evitar interpretaciones errneas y corregirlas en la medida de lo posible. Algunos de los artefactos ms frecuentes son los que siguen: Interferencias de 50 ciclos 60 ciclos (figura 5). Se trata de un patrn de interferencia elctrica que aparece cuando el equipo elctrico no est adecuadamente conectado a tierra. Se evidencia como una secuencia continua de ondas pequeas y afiladas a una frecuencia de 50 ondas (ciclos) por segundo.

En la bibliografa americana se refieren a este artefacto como interferencia de 60 ciclos, pues la fuente habitual de corriente alterna en los Estados Unidos es de 60 hertzios, mientras que en Europa lo habitual es que las tomas de corriente alterna sean de 50 hertzios. Hay varios mtodos para corregir el problema: asegurarse de que el cable de suministro de corriente est correctamente conectado a tierra; asegurarse que las pinzas estn en contacto con la piel; asegurarse de que las pinzas estn bien limpias y hacen correcta conexin con el cable; enchufar el equipo en otra fuente de electricidad prxima; apagar las lamparas fluorescentes que haya prximas; evitar que las extremidades del paciente estn en contacto unas con otras; asegurarse de que los electrodos no estn tocando ni a la mesa ni a la persona que esta sujetando al paciente; apagar cualquier aparato elctrico que est conectado al mismo circuito que el electrocardigrafo. Cualquiera de estas circunstancias y algunas otras pueden causar una interferencia de 50 ciclos, y a veces el problema es muy difcil de corregir. No obstante debemos intentarlo pues este tipo de interferencia hace que el electrocardiograma sea muy difcil o imposible de leer. Temblores musculares (figura 6). Los temblores musculares pueden llegar a producir movimientos rpidos e irregulares de la lnea basal. Para corregir este problema hay que asegurarse de que el paciente est tranquilo y confortable; reajustar o volver a colocar las pinzas; colocar una mano sobre el pecho y presionando moderadamente durante el momento de la grabacin del

Figura 5. Interferencia de 50 ciclos que dificulta la interpretacin del electrocardiograma.

Figura 6. Reflejo de los temblores musculares en la lnea basal del registro electrocardiogrfico.

registro electrocardiogrfico a menudo minimiza el temblor; una suave tranquilizacin es segura en la mayora de los casos, pero hay que tenerla en cuenta a la hora de interpretar el registro. El ronroneo de los gatos tambin causa este artefacto, para lo cual una manipulacin suave sobre la laringe o bien un ligero soplido sobre la cara ayuda a eliminar el problema. Lnea basal errante (figura 7). Suele estar causada por cambios en la resistencia entre el electrodo y el paciente.

Los movimientos respiratorios son la causa ms comn, resultando en una elevacin y descenso rtmico de la lnea basal. Tambin se producen cuando el animal se mueve, jadea o tose. Para corregir el problema hay que colocar al animal en estacin o en posicin esternal si presenta dificultad respiratoria. Si no es el caso se puede mantener la boca cerrada durante 3 4 segundos para obtener un trazado legible en cada derivacin.

Figura 7. Lnea basal errante por los movimientos del animal.

Interpretacin del electrocardiograma


Un electrocardiograma completo debe incluir, al menos, tres o cuatro complejos P-QRS-T en cada derivacin bipolar (I, II y III), tres o cuatro en cada derivacin unipolar aumentada (aVR, aVL y aVF) y al menos 15 20 en la derivacin II a velocidad lenta (25 mm/seg.). Las derivaciones precordiales se registran slo en condiciones especficas. El electrocardiograma ofrece una enorme cantidad de informacin y con un poco de entrenamiento no resulta difcil aprender a reconocer todos los tipos de alteraciones cardacas en un electrocardiograma. Hay cinco pasos bsicos en el proceso de interpretacin de un electrocardiograma: determinar la frecuencia cardaca, determinar el ritmo cardaco, determinar el eje cardaco, medir la amplitud y la duracin de las ondas, segmentos e intervalos, y aplicar una serie de criterios que definen los agrandamientos de las cmaras y las anormalidades de la conduccin. En la tabla 1 se registran los valores normales para perro y gato. Frecuencia cardaca La frecuencia cardaca est en funcin de muchas variables. Est regulada, entre otras cosas, por un equilibrio entre la actividad simpaticomimtica y parasimpaticomimtica (vagal). La estimulacin parasimpaticomimtica reduce la frecuencia cardaca (como ocurre en los casos de enfermedad bronquial), mientras que la estimulacin simpaticomimtica la incrementa (como puede ocurrir con un gato nervioso). El estmulo parasimpaticomimtico puede adems estar influenciado por el estado del corazn y del sistema circulatorio. El ndulo sinusal es el marcapasos biolgico del corazn; bajo circunstancias normales este ndulo hace que el corazn lata entre 80 y 120 veces por minuto. Si el ndulo sinusal falla la prxima rea marcapasos ser la unin aurculo-ventricular que permite latir al corazn a una frecuencia de 40 a 60 latidos por minuto. Si fallan ambos, el ndulo sinusal y la unin atrio-ventricular, los ventrculos tomarn el mando y la frecuencia cardaca caer a 20-40 latidos por minuto. Algunos frmacos tales como la atropina o la digoxina tambin pueden afectar a la frecuencia cardaca. Podemos hacer uso de varios mtodos para calcular la frecuencia cardaca (suponiendo siempre que la velocidad del papel es 50 mm/seg.): Contar el nmero de ondas R que se han registrado entre 2 espacios de las marcas verticales de la parte superior del papel (lo que equivale al nmero de ondas R o latidos en 3 segundos de recorrido de papel) y multiplicar este nmero por 20, obteniendo el valor de la frecuencia cardaca en latidos/minuto (figuras. 8 y 9). Este mtodo es muy rpido aunque poco preciso, pero nos da una idea aproximada de la frecuencia cuando el ritmo es irregular.

Tabla 1. Valores normales de los intervalos y amplitudes en el perro y el gato


(derivacin II, 50 mm/seg., 1mV = 1cm). PERRO y GATO Onda P (perro) Duracin: mximo 0,04 seg. Amplitud: mximo 0,4 mV. Onda P (gato) Duracin: mximo 0,04 seg. Amplitud: mximo 0,2 mV. Intervalo PR (perro) Duracin: 0,06 a 0,13 seg. Intervalo PR (gato) Duracin: 0,05 a 0,09 seg. Complejo QRS (perro) Duracin: mximo 0,05 seg. en razas pequeas, 0,06 seg. en las razas grandes. Amplitud de la onda R: mximo 3,0 mV en razas grandes, 2,5 mV en razas pequeas. Complejo QRS (gato) Duracin: mximo 0,04 seg. Amplitud de la onda R: mximo 0,9 mV. Segmento ST (perro) Descenso menor de 0,2 mV. Elevacin no mayor de 0,15 mV. Segmento ST (gato) Descenso o elevacin no marcada. Onda T (perro) Puede ser positiva, negativa o bifsica. No mayor que un cuarto de la amplitud de la onda R. Onda T (gato) Puede ser positiva, negativa o bifsica. Amplitud: 0,3 mV. Intervalo QT (perro) Duracin 0,15 a 0,25 seg. en frecuencias normales, vara con la frecuencia. Intervalo QT (gato) Duracin 0,12 a 0,18 seg. en frecuencias normales, vara con la frecuencia. Una cuadrcula pequea (1 mm) es igual a 0,02 segundos de recorrido de papel. De modo que el nmero de cuadrculas pequeas que hay en un minuto se obtienen dividiendo 60 entre 0,02 (es decir 3.000). As dividiendo 3.000 entre el nmero de cuadrculas pequeas que contamos en un intervalo R-R hallaremos la frecuencia cardaca (figura 8). Es el mtodo ms seguro pero solo puede ser utilizado cuando el ritmo cardaco es regular. Una cuadrcula de las grandes (5 mm) es igual a 0,02 seg. x 5, es decir 0,10 segundos de recorrido de papel. De modo que el nmero de cuadrculas

3 segundos 24 cuadrculas pequeas

R II

R II

6 ondas R x 20 = 120 lpm 3000 : 24 = 125 lpm

Figura 8. En el ejemplo se calcula la frecuencia cardaca en un electrocardiograma de perro. Utilizamos los dos mtodos anteriormente descritos. El nmero de ondas R en tres segundos multiplicado por 20 nos da el valor de la frecuencia cardaca en latidos/minuto (6 x 20= 120). Utilizando el otro mtodo vemos como el nmero de cuadraditos pequeos entre dos ondas R es de 24; dividiendo 3000 entre 24 obtenemos un valor de 125 latidos/minuto. La velocidad del papel es de 50 mm/seg.

grandes que hay en un minuto se obtienen dividiendo 60 entre 0,10 (es decir 600). As dividiendo 600 entre el nmero de cuadrculas grandes que contamos en un intervalo R-R nos permite obtener la frecuencia cardaca (figura. 9). Este mtodo es slo til cuando el ritmo cardaco es regular, y pierde precisin cuando las frecuencias cardacas son muy altas. El mtodo secuencial consiste en encontrar una onda R cuyo pico coincida con una de las divisiones verticales gruesa (son las lneas que delimitan las cuadrculas grandes) y asignar los siguientes nmeros a las prximas seis lneas gruesas: 600, 300, 200, 150, 120, 100, respectivamente. Encontrar el pico de la siguiente onda R y estimar la frecuencia por minuto basada en el nmero asignado a la lnea gruesa ms prxima a dicha onda R (figura 10). Este mtodo es muy rpido una vez que logras familiarizarte con l. Determinacin del eje elctrico cardaco. El eje elctrico cardaco o eje elctrico medio o simplemente eje cardaco se refiere a la direccin media de todos los potenciales elctricos que se generan en todas la direcciones del corazn durante el ciclo cardaco. Usando el sistema hexaxial de derivaciones y los diferentes ngulos sobre los cuales stos registran la actividad elctrica, podremos estimar el eje elctrico medio del complejo QRS en el plano frontal. En un corazn normal de perro el eje cardaco caer entre los +40 y los +100, mientras que en corazn felino normal el eje se encontrar en un rango mayor entre 0 y +160. El significado de la determinacin del eje cardaco radica en la informacin que nos aporta sobre el agrandamiento de los ventrculos. Adems tambin es til en el diagnstico de determinadas anormalidades de la conduccin (bloqueos) que afectan a las ramas izquierda y derecha del fascculo. El mtodo ms fiable para calcular el eje cardaco precisa medir la superficie de los complejos QRS en diferentes derivaciones, pero como ese proceso es ciertamente difcil normalmente se logra una correcta estimacin del eje midiendo la amplitud de las deflexiones de los complejos QRS. Hay tres mtodos bsicos para estimar el eje cardaco en el plano frontal: Mtodo de la derivacin isoelctrica (figura 11). Consiste en localizar aquella derivacin en la que la suma algebraica de las deflexiones del complejo QRS sea igual a 0 (la positiva, R, con signo positivo y las negativas Q y S con signo negativo). Esta se denominar derivacin isoelctrica. El eje elctrico cardaco debe ser perpendicular a dicha derivacin, por lo que debemos observar el valor que adquiere la suma algebraica de las deflexiones del complejo QRS en la derivacin perpendicular a la isoelctrica la cual segn sea positiva o negativa nos dar la estimacin de los grados del eje carda-

3 segundos 8 cuadrados grandes

II

II

4 ondas R x 20 = 80 lpm 600 : 8 = 75 lpm

Figura 9. En este ejemplo obtenemos una frecuencia de 80 latidos/minuto utilizando el primer mtodo y 75 latidos/minuto segn se describe en el punto 3 del texto. La velocidad del papel es de 50 mm/seg.
0" "2 00 " 0" "1 5 " 00 "3 0 "1 2 0"

Figura 10. En este ejemplo se aprecia claramente una frecuencia entre 150 y 120 latidos/minuto.

PR IN

CI P

IO

"6

co. Es la forma ms sencilla y prctica de obtener el eje cardaco. Estimacin del eje por la mayor deflexin (figura 12). Permite estimar el eje cardaco con un error de aproximadamente 30 simplemente observando las derivaciones I, II y III. El procedimiento consiste en escoger la derivacin con la mayor suma neta de las deflexiones del complejo QRS. El eje cardaco ser relativamente paralelo al eje de esta derivacin, con lo cual sabiendo si la suma neta es positiva o negativa podremos estimar los grados de eje cardaco asignndole el ngulo que ocupa dicha derivacin en el sistema hexaxial. Este mtodo sirve como un indicador general pues no siempre es preciso. Representacin de dos derivaciones (figura 13). Consiste en seleccionar dos derivaciones (suelen escogerse la derivacin I y la derivacin III) y obtener la suma neta de las deflexiones positivas y negativas de un complejo QRS de cada una de las dos derivaciones. Los valores obtenidos debemos superponerlos en los ejes de las derivaciones correspondientes (en el sentido positivo o negativo segn corresponda). Describiremos una lnea perpendicular a cada derivacin desde el punto que nos ha
-90 -60 aVL +

marcado el valor que hemos superpuesto. Una lnea dibujada desde el centro del sistema triaxial o hexaxial hasta el punto de corte de las dos perpendiculares nos definir la direccin y el sentido del eje cardaco. Es el mtodo ms preciso para la estimacin del eje elctrico medio y suele ser usado de forma rutinaria por lo que disponemos de tablas en las que introduciendo los valores descritos para las derivaciones I y III obtendremos rpidamente el eje cardaco. Medidas de los intervalos y amplitudes. Las mediciones de los intervalos y amplitudes suelen realizarse generalmente en la derivacin II. Si disponemos de un comps de calibracin se facilita mucho la medicin. Debemos tener en cuenta que a la velocidad de papel de 50 mm/seg. cada cuadrcula pequea (1 mm) en el sentido horizontal equivale a 0,02 segundos, por lo que una cuadrcula grande (5 mm) supone 0,1 segundos. En cuanto a la amplitud con una sensibilidad estndar de 1 cm = 1 mV cada cuadrcula pequea en el sentido vertical equivale a 0,1 mV y cada cuadrcula grande representar 0,5 mV (figura 4). El intervalo P comienza con la primera deflexin

-120 aVR +

I
-30

II

III

aVR

aVL

aVF

-150

-180 +180

0 0

+I

+150

+30

+120 +III +90 + aVF

+60 +II

Q= - 2 R= + 2 0

Q= - 6 R= + 15 +9

Q= - 5 R= + 12 +7

Q= - 6 R= + 4 -2

Q= - 5 R= + 2 -3

Q= - 6 R= + 11 +5

Figura 11. El eje cardaco medio en este electrocardiograma canino es de + 90. La derivacin I es isoelctrica (suma=0). La derivacin perpendicular a la derivacin I es aVF, como la derivacin aVF es positiva (suma=+5), el eje calculado tiene un valor de + 90 (eje normal).

I
-90 -120 aVR + -60 aVL +

II

III

aVR

aVL

aVF

-150

-30

-180 +180

0 0

+I

+150

+30

+120

+60 +90 aVF + +II

III

Figura 12. En este registro electrocardiogrfico, ninguna derivacin es isoelctrica. La derivacin II es la que tiene un complejo QRS de mayor amplitud. El eje debe ser relativamente paralelo a la derivacin II, como la derivacin II es positiva, el eje tiene que estar prximo a + 60. La derivacin aVL es perpendicular a la derivacin II. Como aVL es ms positiva que negativa, el eje es menor de 60. El eje es de +50.

hacia arriba (positiva) desde la lnea basal y finaliza cuando esta retorna a la misma lnea isoelctrica, y su amplitud va desde el borde superior de la lnea basal hasta el pico de la misma onda. El intervalo PR se mide desde el comienzo de la onda P hasta la primera deflexin del complejo QRS. Este intervalo debera ser aproximadamente el mismo de complejo en complejo; cuando vara de latido en latido podr ser consecuencia de algn tipo de arritmia o alteracin de la conduccin. El intervalo PR tambin vara con la frecuencia cardaca, cuanto mayor es sta ms se acorta el tiempo de conduccin a travs del atrio y ndulo A-V hacia el fascculo de His y por lo tanto se reduce el intervalo PR. La anchura del complejo QRS se mide desde el comienzo de la primera deflexin hasta el fin de la ltima. La amplitud de la onda R (onda positiva del complejo QRS) va desde al borde superior de la lnea basal hasta el pico de la deflexin. De forma similar las amplitudes de las ondas Q y S alcanzan desde el borde inferior de la lnea basal hasta el pico de las mismas (la onda Q es la onda del complejo QRS negativa previa a una onda R y la onda S es la onda negativa del complejo QRS posterior a la onda R). Complejos QRS de baja amplitud suelen estar causados por derrames pericrdicos o pleurales o bien por obesidad del animal. El segmento ST se mide desde el final de la onda S hasta el primer movimiento positivo o negativo de la onda T. Aunque la duracin de este segmento no suele tener generalmente una significacin clnica, es importante destacar que en el curso de algunas alteraciones cardacas (hipoxia miocrdica, infarto miocrdico, hiperkalemia...) puede situarse por encima o por debajo del nivel de la lnea basal isoelctrica. La onda T est poco definida pero determinadas anormalidades (hipoxia miocrdica, infarto miocrdico, hiperkalemia...) pueden manifestarse con cambios de amplitud, forma y polaridad de la misma. El intervalo QT se mide desde el comienzo del complejo QRS hasta el retorno final de la onda T a la lnea basal. Este intervalo est inversamente relacionado con la frecuencia cardaca de forma similar a lo que ocurre con el intervalo PR, a mayor frecuencia menor distancia del intervalo QT. Aunque no es de mucha utilidad diagnstica una norma til es que el intervalo QT debera medir menos de la mitad del precedente intervalo RR. Alteraciones orgnicas como hipercalcemia, hiperkalemia o intoxicacin con digitlicos pueden acortarlo y de forma inversa la hipocalcemia o la hipokalemia lo tienden a alargar. El intervalo RR se mide desde el vrtice de una onda R hasta el vrtice de la onda R siguiente. Se usa mucho para el clculo de la frecuencia cardaca y la observacin de alteraciones del ritmo. y

Lecturas recomendadas

Edwards NJ. Bolton's handbook of canine and feline electrocardiography, 2 ed. Philadelphia, WB Saunders, 1987. Ettinger SJ, Feldman EC. Texbook of veterinary internal medicine.4 ed Philadelphia, WB Saunders Company, 1995. Fox PR. Canine and feline cardiology. Churchill Livingstone, 1988. Miller MS et al. Electrocardiography. Manual of canine and feline cardiology. Philadelphia, WB Saunders Company, 1995. Tilley LP. Essentials of canine and feline electrocardiography. 3 ed. Philadelphia, Lea & Febiger, 1992.

I
DERIVACIN I

Q=-1 R = +14 +13

III
DERIVACIN III

Q = - 0,5 R = +8 +7,5

-120

-60

+180 7,5

13

0 I
+50

+120 III

+60 II

Figura 13. El registro electrocardiogrfico corresponde al mismo animal que en la figura 12, obteniendo un eje de +50.

Principios bsicos en electrocardiografa veterinaria (III)

Interpretacin clnica de las deflexiones electrocardiogrficas


Uno de los primeros y ms importantes pasos en la interpretacin electrocardiogrfica es la diferenciacin entre lo que es normal y anormal. Siguiendo este criterio describiremos la interpretacin de las distintas deflexiones del electrocardiograma y la informacin que de ellas podemos obtener.
Salvo indicacin expresa todas las mediciones iniciales son realizadas sobre la derivacin II. eleva las ondas P pueden desarrollar un forma ms puntiaguda en la parte superior. Cuando hay un agrandamiento del atrio derecho las ondas P (onda P pulmonar) suele tener tambin un apariencia picuda (figura 4). El agrandamiento del atrio izquierdo provoca un alargamiento fundamentalmente de la ltima porcin de la onda P, apareciendo ondas P ms anchas e incluso con una escotadura en la parte superior (figura 5); otras veces se reflejan ligeras irregularidades en contraste con el contorno normalmente suave. No obstante hay que tener en cuenta que en razas gigantes de perros las ondas P de forma normal pueden tener una ligera escotadura en su parte superior (figuras 3 y 6). Polaridad: la onda P es normalmente positiva (por encima de la lnea basal) en las derivaciones I, II, III y aVF. En la derivacin aVL puede ser positiva o negativa y en la derivacin aVR generalmente es negativa. En las derivaciones precordiales la onda P es positiva en la CV5RL, CV6LL, CV6LU y negativa en la V10. En general la deflexin normal de la onda P debe tener la misma direccin que la onda dominante del complejo QRS, con independencia de la derivacin que estemos examinando.

ECG
Autores
Germn Santamarina Ramiro Toro lvarez M Luisa Surez Rey Dpto. Patologa Animal. Facultad de Veterinaria de Lugo, U.S.C. Tel: (982) 25 23 61
Este artculo es la continuacin de una serie de publicaciones orientadas al desarrollo prctico de la electrocardiografa en veterinaria. En los artculos previos hemos abordado los fundamentos de la electrocardiografa desde la descripcin anatmica del sistema de conduccin cardaco y la fisiologa de la despolarizacin-repolarizacin hasta aspectos relacionados con la realizacin y obtencin del registro electrocardiogrfico y el acercamiento metdico a la interpretacin del mismo.

La onda P
La onda P es el primer componente de un electrocardiograma (ECG) normal y viene producida por la despolarizacin de ambos atrios, derecho e izquierdo. La duracin (anchura) de la onda P representa el tiempo necesario para que se produzca la conduccin del atrio y la despolarizacin de su miocardio. La amplitud (altura) de la onda P representa la cantidad de corriente generada durante ese tiempo. La onda P precede siempre al complejo QRS y est separada del mismo por el segmento P-R (figura 1). Duracin: la duracin (anchura) normal de la onda P en perros y gatos es de 0,04 seg. No se considera una duracin mnima de la misma por la variabilidad de los efectos que pueden influir en la transmisin elctrica a la superficie corporal. Sin embargo s se enfatiza mucho sobre la duracin mxima de la onda P. Un incremento de duracin (anchura) de dicha onda ms all de lo normal se denomina onda P mitral (figura 2) y generalmente se asocia a un agrandamiento del atrio izquierdo (figura 3). Amplitud: la amplitud (altura) normal de la onda P vara segn la especie (0,4 mV en perros; 0,2 mV en gatos). No hay restricciones con respecto a la altura mnima de la onda, pero s en cuanto a la mxima. Un incremento de la amplitud (altura) por encima de lo considerado normal se denomina onda P pulmonar (figura 4) y generalmente se asocia con el agrandamiento del atrio derecho (figura 3). Configuracin: La onda P en condiciones normales tiene una forma redondeada ligeramente abombada. A medida que la frecuencia cardaca se

Figura 1. Esquema de una derivacin II normal en perro (P-QRS-T, segmentos e intervalos).

Figura 2. Onda P mitral asociada a una degeneracin mitral crnica.

Figura 3. Onda P normal (A), P mitral (B), P pulmonar (C), P pulmonar y mitral al mismo tiempo (D). Todas las representaciones estn referidas a perro.

Figura 4. Onda P pulmonar, asociada a agrandamiento del atrio derecho, secundaria a una insuficiencia respiratoria crnica.

Otras consideraciones importantes sobre la onda P. La ondas P puede ser demasiado alta (P pulmonar) y demasiado ancha (P mitral) al mismo tiempo, lo que sugiere agrandamiento de ambos atrios, derecho e izquierdo (figura 3). Las ondas P ocasionalmente pueden tener apariencia bifsica (parte positiva y parte negativa) (figura 6). Cuando esto ocurre generalmente va primero una deflexin en sentido negativo seguida de otra con orientacin positiva que va a acabar en el segmento P-R. Las ondas P bifsicas se asocian generalmente con un desplazamiento del marcapasos hacia lugares fuera del ndulo sinusal. No se debe confundir esta configuracin con las denominadas ondas T atriales (Ta). Las ondas T atriales estn asociadas con un incremento de corriente generado por la despolarizacin atrial. Generalmente se observan como un deflexin negativa que sigue a la onda P y puede incluso encontrarse en el segmento P-R. Las ondas T atriales se asocian a menudo con un agrandamiento del atrio derecho. Los gatos y perros miniatura que sufren un agrandamiento del atrio izquierdo con frecuencia cumplen los criterios que definen una onda P pulmonar antes de que la duracin (anchura) de la onda P exceda los 0,04 seg. (onda P mitral). Cuando hay retrasos en la conduccin intraatrial stos no se reflejan ntidamente en el ECG y pueden provocar un aumento de la altura o de la anchura de la onda P sin que haya un verdadero agrandamiento de los atrios. A veces en un mismo ECG puede variar la forma y la altura de la onda P. Esta variacin suele asociarse a una marcada arritmia respiratoria, y generalmente sigue un ritmo de modificacin peridica a lo largo del ECG sincronizado con las fases de la respiracin. No obstante la polaridad (positiva o negativa) debe mantenerse igual en cada derivacin. Esta circunstancia se denomina marcapasos migratorio y puede ser perfectamente fisiolgico (figura 7). La inversin de la onda P (onda P negativa) en las derivaciones I, II, III y aVF indica que el ndulo sinusal no es el marcapasos y que a travs del atrio se est produciendo una conduccin retrgrada. Esta alteracin se observa con ms frecuencia en enfermedades que provocan al aparicin de un foco ectpico en la unin atrio-ventricular o cerca de la misma y que asume en rol de marcapasos durante uno o ms latidos. Las ondas P pueden parecer estar ausentes en algn ECG. Si no encontramos ondas P en la derivacin II, debemos en primer lugar examinar la presencia de las mismas en otras derivaciones. A veces en alguna derivacin no se visualiza la onda P, simplemente porque la suma de los vectores que define la actividad elctrica de los atrios en ese eje (derivacin) es cero o prximo a cero y no se visualiza ninguna onda P, esto es particularmente frecuente en gatos. As si la frecuencia y el ritmo cardaco permanecen normales aunque no seamos capaces de visualizar las ondas P, posiblemente estn ah. En este caso debemos incrementar la sensibilidad (1 mV = 2 cm) doblando el tamao de todas las ondas con la espe-

ranza de detectar las ondas P. Si esto todava no nos las permite detectar debemos recurrir a las derivaciones precordiales. Cuando no detectamos ondas P en ninguna de las derivaciones generalmente es indicativo de que algo est pasando, frecuentemente una arritmia supraventricular de algn tipo (figura 8). En estos casos con frecuencia se observarn adems alteraciones en la frecuencia y/o ritmo del ECG. Valoracin de las ondas P La presencia de ondas P normales indican que se ha producido la conduccin y la despolarizacin atrial y que el impulso se ha originado en el ndulo sinusal. Si las ondas P estn uniformemente relacionadas con cada complejo QRS los impulsos atriales estarn siendo conducidos hacia los ventrculos. El tamao y la forma de las ondas P en la derivacin II puede usarse para valorar el tamao de los atrios derecho e izquierdo. La presencia de ondas P anormales sugiere arritmias atriales o de la unin atrio-ventricular y/o agrandamiento atrial. La identificacin, caracterizacin y medidas de la ondas P supone el primer y ms importante paso en la evaluacin del ECG en perros y gatos.
Figura 5. Onda P mitral con escotadura, asociada a una degeneracin mitral crnica.

Figura 6. Diferentes morfologas de la onda P: positiva (A), con escotadura (B), bifsica (C), negativa (D).

El intervalo P-R
El intervalo P-R representa el tiempo durante el cual est teniendo lugar la despolarizacin atrial y la transmisin elctrica a travs del ndulo atrio-ventricular, fascculo de His, ramas del fascculo y fibras de Purkinje. El intervalo P-R representa la actividad elctrica desde el principio de la despolarizacin atrial hasta el principio de la despolarizacin ventricular. Dicho intervalo esta constituido por la onda P y el segmento P-R. Se extiende desde el principio de la onda P hasta el comienzo del complejo QRS (figura 1). Duracin: la longitud del intervalo P-R viene determinada por la anchura de la onda P y el tiempo de conduccin de los impulsos elctricos al miocardio ventricular (longitud del segmento P-R). La duracin normal en el perro oscila entre los 0,06 y 0,13 seg., y en el gato entre los 0,05 y 0,09 seg. La duracin del intervalo P-R puede verse influenciada por la duracin (anchura) de la onda P o por la duracin (longitud) del segmento P-R. Por ello valores anormales del intervalo P-R pueden ser el resultado de variaciones en la porcin de la onda P o del segmento P-R. Amplitud: dado que el intervalo P-R es considerado como un medida de tiempo, por definicin la valoracin de la amplitud no es aplicable a la interpretacin del intervalo P-R, y por el mismo motivo

Figura 7. Marcapasos migratorio asociado a arritmia respiratoria.

Figura 8. Complejo QRS con duracin aumentada y fibrilacin atrial asociado a una cardiomiopata dilatada.

Figura 9. tampoco es pertinente la valoracin de la polaridad. Alteracin del Configuracin: De igual manera que la ampliintervalo P-R por tud, al ser una medida de tiempo no se valora la conbloqueo A-V de 2 figuracin en la interpretacin del intervalo P-R. grado Mobitz tipo I.

llas que provocan hiperkalemia o endotoxemia. El acortamiento del intervalo P-R puede producirse con frecuencias cardacas rpidas (taquicardia), incremento del tono simptico, frmacos betaagonistas, tal como el isoproterenol, dobutamina y dopamina, o frmacos vagolticos , tal como la atropina. Cuando un impulso se origina fuera del ndulo sinusal y de modo particular si el sitio de origen est cerca del ndulo atrio-ventricular, el intervalo P-R puede verse acortado. La razn mas significativa para el acortamiento de este intervalo es aquella que implica a la aceleracin del impulso de conduccin de forma completa o parcialmente por vas alternativas alrededor del ndulo atrio-ventricular produciendo un sndrome de preexcitacin. En estas circunstancias el ECG muestra un intervalo P-R muy corto, a veces da la impresin como si la onda P se apoyase directamente sobre el complejo QRS sin que el segmento P-R sea visible. La valoracin del intervalo P-R es una parte importante de las medidas electrocardiogrficas, de modo particular como centinela para alteraciones de la conduccin del ndulo atrio-ventricular o arritmias (figura 9).

Puede ocurrir una excepcin cuando se observa la ya mencionada onda T atrial (Ta) durante el segmento PR de dicho intervalo. Esta onda Ta est asociada a la repolarizacin atrial y no a la conduccin del impulso hacia los ventrculos, simplemente ocurre al mismo tiempo y se hace visible porque en ese momento no hay ninguna otra formacin de voltaje perceptible.

El complejo QRS
El complejo QRS representa la despolarizacin ventricular. Normalmente se trata de la deflexin mas grande del ECG y puede asumir formas muy diferentes. En cada derivacin los complejos QRS deben mantener la misma forma, si esto no es as hay que asumir que alguna anormalidad est presente. El complejo QRS sigue siempre al intervalo P-R (figura 1). Duracin: la duracin (anchura) del complejo QRS se mide desde el principio del primer movimiento que se aleja de la lnea basal del segmento P-R hasta el momento en que el complejo se completa y comienza el segmento S-T (figura 1). A veces estos lmites no se presentan bien definidos y nos vemos en el compromiso de tener que escoger un punto imaginario para determinar el final del QRS y el inicio del segmento S-T. En estos casos a veces es til emplear como lnea gua la lnea isoelctrica basal determinada por el segmento P-R al comienzo del complejo QRS. Usando este nivel escogeremos el punto en el que la pendiente de descenso de la onda R se corta con dicha lnea basal, determinando ah el final del complejo QRS. Si est presente la onda S (no siempre aparece) entonces seleccionaremos el punto de corte de la pendiente de elevacin de dicha onda con la lnea basal predeterminada. No obstante si hay un punto donde el complejo QRS parece que finaliza y este no coincide con el nivel de la lnea basal, debemos escoger el punto de cambio ms obvio para determinar el fin del complejo QRS. Los valores de duracin mximos del complejo QRS son en el perro 0,05 seg. en las razas pequeas y 0,06 seg. en las grandes y en el gato 0,04 seg.

Valoracin del intervalo P-R El intervalo P-R nos puede ofrecer informacin sobre retrasos en la conduccin, aceleracin de la conduccin y sobre la continuidad entre la despolarizacin atrial y la despolarizacin ventricular (figura 9). La valoracin del intervalo P-R es muy importante en la evaluacin del ritmo cardaco. Su longitud debe ser la misma en todos los complejos porque cada onda P debe estar uniformemente relacionada con su complejo QRS. Si el intervalo P-R no mantiene una longitud uniforme a lo largo del trazado electrocardiogrfico debera sospecharse de un ritmo ectpico o de una alteracin de la conduccin. As la medicin del intervalo P-R debe realizarse en diferentes secciones del ECG. El intervalo P-R debe ser el mismo en todos las derivaciones del ECG. La prolongacin ms all de lo normal es indicativo de un alargamiento del atrio izquierdo o un retraso en la conduccin del impulso a travs del ndulo atrio-ventricular (generalmente esta ltima es la causa ms probable). El intervalo P-R puede verse prolongado por un incremento del tono vagal; una frecuencia cardaca extremadamente lenta (bradicardia); enfermedades del miocardio atrial o del ndulo atrio-ventricular; frmacos que ralentizan la conduccin atrial y del ndulo atrio-ventricular tales como digitlicos, betabloqueantes, bloqueantes de los canales del calcio y otros agentes antiarrtmicos como la quinidina o la procainamida; ciertas enfermedades metablicas o intoxicaciones, particularmente aque-

Amplitud: la amplitud (altura) del complejo QRS se mide desde la parte superior de la lnea basal al comienzo del complejo QRS hasta la parte superior del pico de la onda R (figura 1). Los valores mximos oscilan entre los 2,5 mV para las razas caninas pequeas y los 3 mV en las grandes, y en gatos no ms de 0,9 mV. Configuracin: el complejo QRS est compuesto por tres deflexiones: la onda Q, que es la primera onda negativa que sigue al intervalo P-R; la onda R, que es la primera deflexin positiva a continuacin del intervalo P-R; y la onda S, que es la primera deflexin negativa despus de la primera onda positiva (onda R) tras el intervalo P-R. Si se presenta cualquier combinacin de estas ondas debe ser considerada como complejo QRS y medido como tal. Cuando aparece una segunda deflexin positiva tras la onda S se le denomina onda RO. Una segunda onda negativa que sigue a una onda RO se le designa como onda SO. La onda ms grande del complejo QRS se identifica con una letra mayscula (Q, R S) mientras que los otros componentes se identifican con letras minsculas (q, r, s). La deflexin debe cruzar la lnea basal para que consideremos que una nueva onda se est formando, si esto no ocurre se dice simplemente que la onda presenta una escotadura (figura 10). Polaridad: la polaridad de las porciones del complejo QRS son determinadas por definicin tal como se vio en el apartado anterior. En general, el complejo QRS es positivo en las derivaciones II, III, aVF, CV6LL y CV6LU. Otras consideraciones importantes sobre el complejo QRS Los incrementos tanto de la duracin como de la amplitud del complejo QRS ms all de lo normal generalmente indica un agrandamiento del ventrculo izquierdo (figuras 8, 11 y 12). Este agrandamiento puede ser por dilatacin o por hipertrofia,o por ambos. Normalmente es imposible distinguir entre ambos sobre la base del ECG. La duracin (anchura) del complejo QRS puede tambin verse prolongada por un retraso de la conduccin en el ventrculo izquierdo (bloqueos de rama izquierda) o del ventrculo derecho (bloqueos de rama derecha), o bien por una severa hipertrofia del ventrculo derecho. En los bloqueos completos de rama izquierda la duracin del complejo QRS se prolonga por un incremento de la duracin de la onda R (figura 13), mientras que el bloqueo del fascculo anterior de la rama izquierda y el bloqueo de la rama derecha la duracin del complejo QRS se incrementa por un aumento de la anchura de la onda S. Es por ello importante determinar qu porcin del complejo QRS es el responsable del incremento total de anchura del mismo. Valoracin del complejo QRS La identificacin y correcta interpretacin del complejo QRS es crucial para la valoracin del estado de los ventrculos y para el reconocimiento de las arritmias.

Figura 10. Distintas morfologas del complejo QRS.

Figura 11. Complejo QRS con amplitud aumentada que refleja agrandamiento del ventrculo izquierdo.

Figura 12. Complejo QRS con amplitud y duracin aumentada asociado a una degeneracin mitral crnica.

Todos los complejos QRS en cada derivacin deben ser iguales entre s, y cada uno debe estar uniformemente relacionado con la onda P precedente. Si este no es el caso deducimos que est presente alguna arritmia. La evaluacin de la duracin (anchura) y amplitud (altura) del complejo QRS nos ayuda a definir el tamao o la conduccin ventricular. De todas las ondas electrocardiogrficas el complejo QRS es el ms importante ya que representa el

Figura 13 Complejo QRS con duracin y amplitud aumentada como consecuencia de un bloqueo completo de rama izquierda.

Amplitud: bajo circunstancias normales el segmento S-T se mantiene como una lnea basal, ya que muy poca actividad elctrica neta se logra detectar en la superficie corporal durante este periodo. El segmento S-T se valora por su grado de elevacin o depresin con respecto a la lnea basal como se comentar ms adelante. Configuracin: como tal medida de tiempo que representa el segmento S-T no permite una valoracin desde el punto de vista de la configuracin. Una excepcin es la presencia de un segmento S-T deslizante o cncavo. Este tipo de segmento S-T va directamente a la onda T sin que haya un enderezamiento previo sobre la lnea basal. La presencia del segmento S-T deslizante a menudo se asocia con un agrandamiento del ventrculo izquierdo, frecuentemente aparece junto con unos complejos QRS anchos. Polaridad: el segmento S-T es normalmente isoelctrico, ocupando la misma posicin en el ECG que la lnea basal. El segmento S-T normal puede estar ligeramente elevado o ligeramente deprimido con respecto a la lnea basal (figura 14). Esta elevacin o depresin no debe de exceder los 0,2 mV (2 cuadrculas pequeas) en perros y 0,1 mV en el gato (1 cuadrcula pequea). Otras consideraciones importantes sobre el segmento S-T Los desequilibrios electrolticos a menudo causan cambios en el segmento S-T. La hiperkalemia o la hipokalemia puede causar prolongacin del segmento S-T. La hipercalcemia puede causar acortamiento y elevacin del mismo. La hipocalcemia puede causar su prolongacin. El derrame pericrdico ha sido tambin asociado con una elevacin del segmento S-T.

Figura 14. Depresin del segmento S-T.

estmulo elctrico para la contraccin mecnica de los ventrculos. El complejo QRS aporta ms informacin en s mismo que cualquier otra onda del ECG.

El segmento S-T
El segmento S-T representa el final de la despolarizacin ventricular y el inicio de la repolarizacin ventricular. Esto ocurre cuando el corazn ha completado la eyeccin mecnica de la sangre y est en los momentos iniciales de la relajacin. El segmento ST se extiende desde el final del complejo QRS hasta el comienzo de la onda T (figura 1). El punto donde el segmento S-T empieza y el complejo QRS acaba se denomina punto J. Duracin: aunque el segmento S-T representa un perodo de tiempo durante la secuencia P-QRS-T, su duracin no suele medirse como una entidad aislada. Se incluye en la medicin del intervalo Q-T.

Valoracin del segmento S-T Un cambio en el segmento S-T del paciente, tal como la elevacin o la depresin del mismo en ms de 0,2 mV, est casi siempre asociado a anomalas del msculo ventricular. Tambin han sido asociadas a cambios del segmento S-T la hipertrofia ventricular, isquemia miocrdica, dao traumtico del miocardio, enfermedad pericrdica y alteraciones del metabolismo clcico. Es pues preciso evaluar el segmento S-T cuidadosamente, poniendo particular atencin a su posicin sobre o bajo la lnea basal y observar la presencia de deslizamiento. Hay que pensar en el segmento S-T como un indicador del estado del miocardio ventricular.

La onda T
La onda T representa la repolarizacin ventricular, y como tal seala la finalizacin de la eyeccin sangunea ventricular, la conclusin de los eventos elctricos de la secuencia P-QRS-T, y inicio del imps de

reposo diastlico hasta que la prxima descarga del ndulo sinusal se dispare. La onda T comienza al final del segmento S-T y finaliza cuando la onda retorna a la lnea basal (figura 1). Duracin: la duracin de la onda T se mide desde el final del segmento S-T hasta el punto donde la onda T retorna y se convierte en lnea basal. Aunque la oda T se mide de forma rutinaria, no han sido descritos criterios certeros para su valoracin en los animales domstico debido a su extrema variabilidad en los animales domsticos. Amplitud: la amplitud de la onda T se obtiene desde el parte superior de la lnea basal hasta la parte superior de la onda T. No se dispone de criterios para valorar la exacta amplitud de la onda T en los animales domsticos. Sin embargo la amplitud de dicha onda se ha de juzgar en relacin con la amplitud de la onda R precedente. En general, en la derivacin II, la onda T no debera superar el 25 % de la altura de la onda R. Si la onda R no es muy alta, la onda T puede parecer errneamente demasiado alta. Cuando los ventrculos se agrandan, el complejo QRS (la onda R) y la onda T generalmente se agrandan tambin de forma proporcional. Configuracin: hay muy pocas restricciones sobre la forma de la onda T en los animales domsticos. Sin embargo en unas pocas ocasiones la forma de la onda T puede ser til en la valoracin del estatus cardaco del paciente. Una onda T alta, amplia y con base ancha se cree que est asociada con la hipoxia miocrdica (figura 15). Una onda T alta y puntiaguda se asocia a veces con la hiperkalemia. Tambin se asocia la presencia de ondas T pequeas y bifsicas con el padecimiento de hipokalemia. Un cambio en la configuracin de la onda T durante un procedimiento anestsico o en el curso de un proceso de convalecencia, cuando se compara con las ondas T de electrocardiogramas previos, generalmente indica una hipoxia o isquemia miocrdica. Polaridad: las ondas T normales pueden ser positivas, negativas o bifsicas en la mayora de las derivaciones. La onda T es normalmente negativa en la derivacin V10, salvo en el chihuahua. En la derivacin CV5RL debe ser positiva. Otras consideraciones importantes sobre la onda T. La presencia de ondas T positivas en la derivacin V10 ha sido asociado a un agrandamiento del atrio derecho, generalmente por hipertrofia, siempre que no se trate de chihuahuas donde es normal. Valoracin de la onda T. La onda T representa la mayor parte de la repolarizacin ventricular y por ello es un indicador de general del estado ventricular. La ondas T sealan el final de la secuencia P-QRS-T. Esta onda puede incluso contener escondida la onda P cuando la frecuencia cardaca es muy rpida, pues la siguiente onda P se forma antes de que se complete la onda T (repolarizacin) del complejo previo. El enlentecimiento de la frecuencia permitir la visua-

Tabla. Tabla Hallazgos y diagnstico diferencial de anormalidades electrocardiogrficas. Hallazgos Diagnstico Diferencial
Ondas P anchas y escotadas (>0,04 seg. 0,06 seg. en razas grandes). Onda P alta y picuda (>0,4 mV). Ondas R en las derivaciones II y aVF >2,5-3,0 mV. Agrandamiento del atrio izquierdo. Agrandamiento del atrio derecho o colapso traqueal. Agrandamiento del ventrculo izquierdo aumento progresivo (de la anchura del complejo QRS y segmento ST deslizante). Agrandamiento ventricular derecho.

Onda S en las derivaciones I, S1,S2,S3, ondas S profundas (>0,7 mV) en las derivaciones II, aVF, y V3 y un desplazamiento del eje elctrico a la derecha. Ondas Q profundas y ondas R altas en la derivacin II. Baja amplitud del complejo QRS (<0,5 mV en todas las derivaciones del plano frontal). Elevacin o depresin del segmento ST (>0,15-0,2 mV). Bradicardia; sin ondas P; complejos QRS anchos; ondas T altas y picudas. Alternancia en la altura de los complejos QRS (alternancia elctrica). Taquicardia irregular (220-240 lat/min) en ausencia de ondas P.

Agrandamiento biventricular Efusin pericardica, efusin pleural, obesidad. Anoxia, isquemia o necrosis miocrdica. Hiperkalemia grave (enfermedad de Addison). Efusin pericardica.

Fibrilacin atrial.

lizacin de las onda T y P normales. Las onda T se afectan fundamentalmente por la hipertrofia ventricular, hipoxia miocrdica y desequilibiros electrolticos. La onda T debe ser cuidadosamente examinada, al evaluar el ECG, en lo que se refiere a su forma y tamao en relacin con los de la onda R.

El intervalo Q-T
El intervalo Q-T representa el perodo de tiempo desde el inicio de la despolarizacin ventricular hasta que se completa la repolarizacin ventricular.

medidas estndar del ECG. Aunque no es tan importante como la valoracin de la onda P o del complejo QRS, su evaluacin es importante para tener una apreciacin global de las situacin elctrica de los ventrculos.

Figura 15. Onda T alta y ancha asociada a una hipoxia miocrdica.

Aplicacin de otros criterios


Hay una serie de criterios que debemos considerar al final de la evaluacin del trazado electrocardiogrfico con el fin de completar nuestro examen. Estos criterios suelen estar asociados con el agrandamiento del ventrculo derecho e incluyen la presencia de ondas S en las derivaciones I, II, III y aVF; profundidad ondas S en la derivacin CV6LU; una onda T positiva en la derivacin V10 (salvo en el chihuahua); y la presencia de complejos con forma M W en la derivacin V10. Patrn S1, S2, S3. En el perro la onda S no se observa de forma normal en la derivacin I, es variable en la derivacin II, y a menudo est presente en la derivacin III. Cuando las tres derivaciones contienen la onda S en el complejo QRS, generalmente hay un agrandamiento del ventrculo derecho (figura 16). En los gatos la presencia de la onda S es normal en las tres derivaciones estndar. As el patrn S1, S2, S3 no es un criterio vlido en gatos para la valoracin del agrandamiento del ventrculo derecho a no ser que la profundidad de la onda S en las tres derivaciones exceda de 0,5 mV. Casi siempre se puede ver una onda S en la derivacin aVF, cuando est presente el patrn S1, S2, S3. Onda S profunda en la derivacin CV6LL. La presencia de una onda S mayor de 0,8 mV en la derivacin CV6LL o mayor de 0,7 mV en la derivacin CV6LU es una evidencia bastante fiable de agrandamiento ventricular derecho en el perro. Onda T positiva en la derivacin V10. La onda T en la derivacin V10 es normalmente negativa. Cuando aparece positiva es una indicacin de agrandamiento del ventrculo derecho en todas las razas caninas excepto en el chihuahua. La presencia de complejos con forma M W en la derivacin V10 tambin puede aparecer en pacientes con agrandamiento ventricular derecho. Agrandamiento biventricular. La presencia de un complejo QRS ancho, ondas Q profundas, ondas R altas y un eje elctrico normal generalmente implica agrandamiento biventricular. Con frecuencia acompaan a esos hallazgos la presencia de un segmento S-T deslizante, una onda P pulmonar o una onda P mitral, indicando una agrandamiento generalizado de las cuatro cmaras (figura 3 D). y

Figura 16. Patrn S1, S2, S3 indicativo de agrandamiento de ventrculo derecho.

Lecturas recomendadas
Edwards NJ. Bolton's handbook of canine and feline electrocardiography, 2 ed. Philadelphia, WB Saunders, 1987. Ettinger SJ, Feldman EC. Texbook of veterinary internal medicine.4 ed Philadelphia, WB Saunders Company, 1995. Fox PR. Canine and feline cardiology. Churchill Livingstone, 1988. Miller MS et al. Electrocardiography. Manual of canine and feline cardiology. Philadelphia, WB Saunders Company, 1995. Tilley LP. Essentials of canine and feline electrocardiography. 3 ed. Philadelphia, Lea & Febiger, 1992.

La longitud del intervalo Q-T vara inversamente con la frecuencia cardaca. El intervalo Q-T se extiende desde el principio del complejo QRS hasta el final de la onda T (figura 1). Duracin: los valores normales del intervalo QT estn entre 0,15 y 0,25 seg. para perros y 0,12 y 0,18 seg. para gatos. La duracin del intervalo Q-T se ve inversamente afectada por la frecuencia cardaca del paciente, a mayor velocidad de latido menor longitud del intervalo. La hipokalemia/hiperkalemia y la hipocalcemia suelen causar la prolongacin del intervalo Q-T. La hipercalcemia puede causar en algunos casos el acortamiento del mismo. Al ser el intervalo Q-T una medida de tiempo no se puede aplicar criterios de valoracin con respecto a la amplitud, configuracin y polaridad. Otras consideraciones importantes sobre el intervalo Q-T. Diversos frmacos, particularmente antiarrtmicos, que causan la prolongacin de los perodos de conduccin o de los refractarios, pueden causar un incremento del intervalo Q-T. El ejercicio o el nerviosismo puede provocar un acortamiento artificial del intervalo Q-T debido a sus efectos sobre el sistema nervios simptico que ocasionan un incremento de la frecuencia cardaca. Valoracin del intervalo Q-T. El intervalo Q-T muestra el tiempo necesario para que ocurra la despolarizacin y repolarizacin ventricular. La prolongacin del intervalo Q-T puede indicar problemas miocrdicos, toxicidad o hipoxia. Como norma general el intervalo Q-T deber ser menos de la mitad que el precedente intervalo R-R. La determinacin del intervalo Q-T completa las

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Principios bsicos en electrocardiografa veterinaria (IV)

Arritmias cardacas: alteraciones en la formacin del impulso


Este artculo, el cuarto de una serie dedicada a la electrocardiografa veterinaria, est orientado al diagnstico de las arritmias en pequeos animales. En concreto, abordaremos aquellas arritmias derivadas de alteraciones en la formacin del impulso, tales como latidos prematuros, escapes, ritmos supraventriculares y ritmos ventriculares. Dejaremos, pues, para futuras comunicaciones las arritmias ocasionadas por alteraciones en la conduccin del impulso.
Identificacin de ritmos normales
En la lectura de un electrocardiograma (ECG), es crucial el familiarizarse con los tres ritmos cardacos normales: El primer ritmo normal es el ritmo sinusal. Este se identifica cuando la frecuencia cardaca se sita entre 60 y 120 latidos por minuto. En el ritmo sinusal hay una onda P precediendo a cada complejo QRS, el ritmo es regular y los intervalos tienen valores normales (figura 1). El segundo ritmo normal es la arritmia sinusal respiratoria. Todos los criterios que se aplican para el ritmo sinusal son vlidos para la arritmia respiratoria, excepto que la frecuencia es variable en funcin de la fase respiratoria. Cuando el paciente espira, la frecuencia cardaca decrece y se incrementa cuando el paciente inspira (figura 2). El ltimo tipo de ritmo normal es el denominado marcapasos migratorio y se caracteriza por la presencia de ondas P de diferentes configuraciones y tamaos en la misma derivacin. El lugar del marcapasos puede variar de localizacin dentro del mismo ndulo sinusal, causando ligeras variaciones en los vectores originados, que son los responsables de los cambios observados en las ondas P. Esta variacin aparece comnmente asociada a la arritmia sinusal respiratoria (figura 2). Hay cuatro pasos bsicos implicados en la interpretacin de un ECG que nos permiten identificar la mayora de las alteraciones electrocardiogrficas: El primer paso consiste en evaluar las ondas P, que indican si el ritmo atrial es normal. De su observacin deben surgir las siguientes preguntas: Aparecen las ondas P con intervalos regulares?, tienen todas las ondas P la misma apariencia en el ECG?, son visibles, de hecho, las ondas P?. Si la contestacin a alguna de estas preguntas es "no", debemos continuar las investigaciones para diagnosticar la arritmia presente. Si las ondas P son irreconocibles en un registro que presenta una baja amplitud de las ondas, doblando la sensibilidad a 1 mV 2 cm podremos conseguir ocasionalmente hacer las ondas P ms aparentes. Las ondas P aparecen en el ECG a intervalos regulares durante el ritmo sinusal normal. Esto significa que el intervalo entre una onda P hasta la siguiente es el mismo a travs de la tira electrocardiogrfica. En perros, la arritmia sinusal respiratoria es un ritmo normal en el cual las ondas P presentan intervalos irregulares. Tanto en el ritmo sinusal normal como en la arritmia sinusal respiratoria, todas las ondas P tienen la misma apariencia. Sin embargo, cuando est presente un marcapasos migratorio, las ondas P aparecen con diferentes morfologas, an siendo perfectamente fisiolgico. El segundo paso a la hora de interpretar un ECG consiste en determinar si los ventrculos fueron activados por un impulso que sigue las vas normales del sistema de conduccin o bien desde cualquier otra localizacin. Esto puede llevarse a cabo evaluando la morfologa, uniformidad y regularidad de los complejos QRS. Un complejo QRS de duracin normal (0,040,06 segundos) indica que la conduccin a travs de los ventrculos se ha producido a travs de los tejidos de conduccin especializados. Un complejo QRS de duracin (anchura) incrementada indica que la conduccin ha perdido la va normal y est discurriendo a travs del miocardio ventricular. Cuando las vas de conduccin especializadas no son utilizadas y la despolarizacin y repolarizacin se desarrolla sobre la base de la comunicacin clula a clula en el miocardio, este proceso precisa mucho ms tiempo. Se produce as lo que denominamos complejo o latido ventricular, que hace que el complejo QRS adquiera en el ECG una apariencia ms ancha y anormal.

ECG
Autores
Ramiro Toro Alvarez. M Luisa Surez Rey. Germn Santamarina Pernas. Dpto. Patologa Animal: Medicina Veterinaria. Facultad de Veterinaria de Len. Campus de Vegazana s/n. 24007 Len. Tel: (987) 29 12 07 Fax: (987) 29 12 70
e-mail: dmvrta@unileon.es

Aproximacin sistemtica al reconocimiento de las arritmias


El uso de un mtodo sistemtico en el anlisis del ECG simplifica el proceso diagnstico de las arritmias y lo hace ms fiable.

El tercer paso en la interpretacin de un ECG ser la determinacin de la relacin entre las ondas P y los complejos QRS. Este es un modo de valorar la conduccin atrioventricular y si el atrio y los ventrculos estn trabajando en sincrona. Se debe determinar si las ondas P van asociadas siempre, en ocasiones o en ningn caso a los complejos QRS. En los trazados de un ritmo sinusal normal hay una onda P por cada complejo QRS y viceversa. Adems, la duracin del intervalo P-R se mantiene entre los lmites normales para cada latido, demostrando que el atrio y los ventrculos estn, de hecho, trabajando sincrnicamente. Este no siempre es el caso y determinadas arritmias alterarn esta relacin.
Figura 1. Ritmo sinusal normal: ritmo regular, frecuencia cardaca normal ( 83 ppm) y ondas e intervalos normales en dimensiones y orden.

El cuarto paso consiste en examinar el registro electrocardiogrfico a la bsqueda de algo que parezca inusual. Tales elementos anormales en el ECG podran ser debidos a una arritmia verdadera o bien a un artefacto. Las arritmias incluyen alteraciones en la formacin del impulso, tales como latidos prematuros, escapes, ritmos supraventriculares y ritmos ventriculares, alteraciones en la conduccin del impulso y otras anomalas que incluyen estas ltimas y las alteraciones en la gnesis del impulso.

Latidos prematuros o extrasstoles


Contraccin atrial prematura. Las contracciones atriales prematuras o complejos atriales prematuros o extrasstoles atriales son latidos que no estn sincronizados con el resto del ritmo cardaco. Surgen a partir de un foco ectpico localizado en el atrio. La frecuencia cardaca suele ser normal pero el ritmo es irregular, debido a la aparicin de una onda P prematura. La apariencia en el ECG de las ondas P asociadas a las contracciones atriales prematuras suele diferir de las del ritmo sinusal normal debido al diferente origen y conduccin a travs del atrio. Por ello, se denominan ondas P' y pueden ser positivas, negativas, bifsicas o superpuestas a la onda T precedente. El intervalo P-R puede ser corto, normal o largo, dependiendo del lugar de origen del latido prematuro (figura 3). Los puntos de origen pueden ser el propio ndulo sinusal o localizacin ectpica en el atrio. Las contracciones atriales prematuras pueden o no ser conducidas hasta los ventrculos, dependiendo del momento en el que los impulsos alcanzan el ndulo atrioventricular (si est receptivo repolarizado o refractario despolarizado). Si la despolarizacin llega a ser conducida hasta los ventrculos, el complejo QRS suele presentar una configuracin normal, pues el impulso ha viajado a lo largo del sistema normal de conduccin dentro de los ventrculos. Si la despolarizacin viaja hacia los ventrculos y alcanza el ndulo atrioventricular antes de que ste

Figura 2. Arritmia sinusal respiratoria con marcapasos migratorio: arritmia por variacin regular (inspiracin-espiracin) de la frecuencia cardaca y ondas P de diferentes morfologas.

Figura 3 .Contraccin atrial prematura o extrasstole atrial: ritmo irregular debido a una onda P' premetura superpuesta a la onda T precedente y con morfologa diferente a la de las ondas P normales.

se haya repolarizado aparecern en el ECG ondas P prematuras, sin complejos QRS que les sigan. Esta arritmia est asociada, con mayor frecuencia, a procesos que cursan con agrandamiento atrial, aunque aparece tambin en otras alteraciones atriales, como hemangiosarcoma de atrio derecho y otras neoplasias que afectan a los atrios. Cuando aparecen tres o ms contracciones atriales prematuras seguidas se considera taquicardia atrial y puede deberse a una elevada automaticidad del foco ectpico atrial o a la aparicin de reentradas, que estn provocadas por impulsos que retornan desde los ventrculos hacia los atrios siguiendo una va accesoria y que los activan de forma prematura. Contraccin ventricular prematura. Las contracciones ventriculares prematuras o complejos ventriculares prematuros o extrasstoles ventriculares son latidos que surgen a partir de un foco ectpico localizado en los ventrculos. Estos complejos ventriculares prematuros estn caracterizados por la aparicin de complejos QRS anchos y anormales, no asociados a ondas P y, a menudo,de gran amplitud. Las ondas P estn ausentes porque la despolarizacin no se origina en el ndulo sinusal. La configuracin ms ancha del complejo QRS se debe a que la repolarizacin y despolarizacin no viaja por las vas de conduccin especializadas sino que se produce por la comunicacin clula a clula dentro del miocardio, lo que ralentiza su difusin. La onda T asociada a estos complejos ventriculares prematuros presenta una direccin opuesta a la de la deflexin principal del complejo QRS. La apariencia de esta arritmia en el ECG difiere enormemente de la de los otros complejos QRS normales que tienen un origen sinusal (figura 4). Se denomina ritmo bigmino cuando en el registro se muestran, de forma alternativa, un complejo sinusal normal con un complejo ventricular prematuro (figura 5). Si los ventrculos son activados simultneamente desde el ndulo sinusal y el foco ectpico ventricular, el resultado en el ECG ser un complejo ventricular de fusin, con un intervalo P-R normal pero con un QRS de configuracin intermedia entre uno normal y una extrasstole (figura 6). Cuando los complejos ventriculares prematuros que aparecen en un registro son idnticos se denominan unifocales y significa que el foco ectpico ventricular es siempre el mismo (figura 4). Por el contrario, si aparecen complejos QRS prematuros de diferente morfologa, se les denomina multiformes (figura 7). El origen de la contraccin ventricular prematura puede ser determinado observando la derivacin II y aplicando nuestro conocimiento de los vectores de despolarizacin (consulta, vol.6, n45, p. 75-78). Si el impulso se origina en el ventrculo izquierdo, la onda de despolarizacin viajar hacia arriba y hacia la derecha y, como consecuencia, la contraccin ventricular prematura, se reflejar en el ECG en

Figura 4. Contracciones ventriculares prematuras o extrasstoles ventriculares unifocales: complejos QRS anormalmente anchos y amplios no precedidos de ondas P y que se adelantan al siguiente impulso sinusal normal. Son unifocales pues poseen idntica morfologa entre s.

Figura 5. Ritmo bigmino: alternancia de los impulsos sinusales normales con los complejos ventriculares prematuros.

Figura 6. Complejo ventricular de fusin: complejo QRS con configuracin intermedia entre uno normal y un complejo ventricular prematuro precedido de su correspondiente onda P.

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forma de deflexin negativa hacia abajo (figuras 8 y 9). Inversamente, una contraccin ventricular prematura que se origina en el ventrculo derecho viajar hacia abajo y hacia la izquierda y as tendr una deflexin positiva (hacia arriba) en el ECG. La contraccin ventricular prematura es el ritmo anormal ms frecuente en perros y sus causas son muy numerosas: insuficiencia congestiva, cardiomiopatas, neoplasias, miocarditis, pericarditis, hipoxia, uremia, digitlicos, epinefrina, etc.
Figura 7. Extrasstoles ventriculares multiformes: complejos ventriculares prematuros con diferente morfologa entre s.

Ritmos de escape
El ndulo sinusal es el marcapasos normal y primario del corazn. Ocasionalmente, puede fallar a la hora de despolarizarse a tiempo. Si se produce una pausa breve, nos referimos a ella como pausa sinusal, mientras que una pausa que dura ms de dos segundos se denomina parada sinusal. En la mayora de los casos, el ndulo sinusal retorna a un ritmo normal despus de una pausa. Cuando sto no ocurre, existen una serie de mecanismos de defensa en el corazn capaces de mantener la funcionalidad. La despolarizacin de otras reas de la anatoma cardaca que se produce como consecuencia del fallo en la despolarizacin del ndulo sinusal se denominan latidos de escape o ritmo de escape. Los latidos de escape surgen como un mecanismo de defensa para evitar las consecuencias negativas de la parada del ritmo sinusal normal y son considerados latidos ectpicos beneficiosos. As, el ndulo atrioventricular o unin atrioventricular se despolariza automticamente si el ndulo sinusal falla en su despolarizacin. Escape atrioventricular: cuando el ndulo atrioventricular se despolariza, la corriente viaja hacia arriba en el atrio y hacia abajo en los ventrculos a lo largo del sistema normal de conduccin. La despolarizacin a travs de los ventrculos produce un complejo QRS de duracin normal. La despolarizacin a travs del atrio causa un trazado hacia abajo (negativo) de la onda P en la derivacin II del ECG. En funcin de la velocidad a la cual viaja esta onda de despolarizacin hacia arriba, la onda P puede aparecer antes, durante o despus del complejo QRS. Escape ventricular: si el ndulo atrioventricular falla en despolarizarse, el foco ectpico que toma su lugar estar en los ventrculos. El trazado electrocardiogrfico resultante va a ser muy similar al que observbamos en las contracciones ventriculares prematuras, con complejos QRS anchos y anormales y no asociados a ondas P. Es muy importante la diferencia entre una contraccin ventricular prematura y un latido de escape ventricular. La contraccin ventricular prematura es un evento disturbador en s mismo que ocurre en el ventrculo y que, normalmente, altera el ritmo normal. Un latido de escape es un mecanismo de

Figura 8. Extrasstole ventricular prematura probablemente originada en el ventrculo izquierdo, pues la deflexin dominante del complejo QRS prematuro es negativa (hacia abajo).

Figura 9. Extrasstole ventricular prematura probablemente originada en el ventrculo derecho, pues la deflexin dominante del complejo QRS prematuro es positiva (hacia arriba).

Figura 10. Taquicardia sinusal: ritmo regular, frecuencia cardaca elevada (>160), configuracin y orden de las deflexiones normal y acortamiento de los intervalos PR y QT.

defensa que interrumpe una parada sinusal que amenaza la vida del animal.

Arritmias supraventriculares
Las arritmias supraventriculares son aqullas que se originan por encima de los ventrculos. Tales arritmias incluyen la bradicardia sinusal, taquicardia sinusal, aleteo (flutter) atrial, fibrilacin atrial y ritmos de la unin (ndulo) atrioventricular. Bradicardia sinusal. Es un ritmo sinusal normal, originado en el ndulo sinusal, con una frecuencia por debajo de los 60 latidos por minuto en perros e inferior a los 70-80 latidos por minuto en gatos. Los perros dedicados a actividades deportivas pueden tener frecuencias cardacas menores de 60 latidos/minuto, por lo que debe determinarse si la bradicardia es un estado normal o anormal para cada paciente particular. Ya sea de naturaleza fisiolgica o patolgica, no suele tratarse salvo que haya signos evidentes de debilidad o colapso. Taquicardia sinusal. Es un ritmo sinusal normal con una frecuencia por encima de 160 latidos por minuto en perros y superior a los 240 latidos por minuto en gatos (figura 10). Este ritmo puede ser respuesta a un proceso fisiolgico (ejercicio, excitacin, etc.) o patolgico (fiebre, anemia, etc.) pero, en cualquier caso, nunca se trata, sino que se corrige la causa. Flutter (aleteo) atrial. Es una despolarizacin rpida, regular y de perpetuacin continua a travs del tejido atrial, que cursa con frecuencias del atrio desde 250 a 350 latidos por minuto. El aleteo atrial aparece sobre el ECG en forma de ondas regulares, con aspecto de dientes de sierra, entre los complejos QRS. Durante esta arritmia, el ndulo atrioventricular est sobresaturado con despolarizaciones que proceden del atrio. Estas despolarizaciones pueden llegar antes de que el ndulo atrioventricular haya sido capaz de repolarizarse, de modo que no pueda aceptar los impulsos desde el atrio. Despus de la repolarizacin, el ndulo atrioventricular acepta los impulsos enviados desde el atrio, permitiendo que dichos impulsos pasen hacia los ventrculos. As, la frecuencia ventricular diferir de la frecuencia atrial, siendo algo menor. Este ritmo a veces es difcil de identificar sobre el ECG. Si las frecuencias ventriculares son de aproximadamente 140 a 150 latidos por minuto y aparecen ondas P anmalas entre los complejos QRS, el aleteo ser un diagnstico probable. El aleteo puede ser crnico o transitorio y puede suponer un periodo de transicin hacia la fibrilacin atrial. Esta arritmia suele estar causada por las mismas enfermedades que ocasionan arritmias atriales (contraccin atrial prematura y taquicardia atrial), sobre todo aqullas que cursan con agrandamiento del atrio.

Figura 11. Fibrilacin atrial: ritmo irregular, frecuencia cardaca muy elevada y ausencia de ondas P. Complejos QRS de morfologa normal.

Figura 12. Taquicardia en la unin atrio-ventricular: complejo QRS de configuracin normal que se adelanta al siguiente impulso sinusal normal y no precedido de una onda P.

Figura 13. Taquicardia ventricular: ms de tres complejos QRS anormales seguidos (extrasstoles ventriculares) que marcan el ritmo con una frecuencia cardaca elevada (>140 ppm), ausencia de ondas P y ritmo regular.

Figura 14. Taquicardia ventricular: ms de tres complejos QRS anormales seguidos (extrasstoles ventriculares) que marcan el ritmo con una frecuencia cardaca elevada (>200 ppm), ausencia de ondas P y ritmo regular.

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Fibrilacin atrial. Es una arritmia frecuente, caracterizada por una activacin elctrica atrial catica y rpida. Sobre el ECG, la fibrilacin atrial se caracteriza por ondas P no reconocibles, un ritmo irregular y una frecuencia cardaca muy rpida en el atrio y ventrculos, si bien la morfologa de los complejos QRS no tiene porqu estar alterada. Los rangos de frecuencias atriales oscilan entre los 350 y 600 latidos por minuto. La contraccin atrial efectiva se pierde, por lo que queda abolida la contribucin del atrio al llenado ventricular y, como consecuencia, disminuye el gasto cardaco. La frecuencia ventricular es irregular porque el ndulo atrioventricular recibe numerosos impulsos desde el atrio a intervalos errticos. La frecuencia ventricular caracterstica est entre 220 y 240 latidos por minuto (figura 11). La fibrilacin atrial puede estar originada por idnticos mecanismos que la taquicardia atrial y el flutter atrial.

que el ndulo sinusal no est funcional. La arritmia idioventricular puede amenazar la vida del animal porque un foco ectpico con origen en los ventrculos es muy inestable. Este ritmo, al igual que el ritmo de escape de la unin atrio-ventricular, es siempre secundario a una alteracin en la formacin o conduccin del impulso. Taquicardia ventricular. La taquicardia ventricular consiste en tres o ms complejos ventriculares ectpicos consecutivos, con una frecuencia de 140 latidos por minuto o incluso superior. Por lo tanto, su morfologa en el ECG ser idntica a la de los complejos QRS en los escapes ventriculares o las extrasstoles ventriculares, sin que se asocien a ninguna onda P. La taquicardia ventricular puede aparecer y desaparecer durante el ritmo normal de un paciente (lo que se denomina taquicardia ventricular paroxstica) o puede ser sostenida (figura 13 y 14). Este tipo de arritmia suele indicar que el miocardio ventricular est severamente daado y puede preceder a la fibrilacin ventricular. Fibrilacin ventricular. La fibrilacin ventricular es un ritmo letal, caracterizado por la despolarizacin catica de los ventrculos con un prdida de la contraccin organizada, de modo que el gasto cardaco est prximo a cero. Se manifiesta con ondulaciones pequeas (finas) o grandes (gruesas) sobre la lnea basal del ECG, pero sin verdaderos complejos QRS. A menos que se controle inmediatamente la fibrilacin ventricular, acaba en parada cardaca. Las causas son numerossimas: choque, anoxia, dao miocrdico severo, alteraciones electrolticas y acido-bsicas, hipotermia, etc. Asstole ventricular. Es la ausencia de complejos ventriculares. Representa la parada cardaca y, si el ritmo ventricular no se reanuda en 3-4 minutos, habr daos orgnicos irreversibles. En el ECG se aprecia una lnea isoelctrica plana y, en ocasiones, aparecen exclusivamente ondas P.

Ritmos de la unin atrio-ventricular


Los impulsos que surgen en el rea del ndulo atrioventricular y en el fascculo de His se denominan ritmos de unin. Estos impulsos pueden ser latidos de escape, latidos prematuros o ritmos ntegros y exclusivos de unin (figura 12). En el ECG se presentan con una configuracin similar a las contracciones atriales prematuras pero la onda P' suele ser siempre negativa, aunque a veces puede superponerse o ser posterior al complejo QRS. En perros, la frecuencia cardaca asociada al ritmo de unin es, aproximadamente, 40-60 latidos por minuto, en comparacin con la frecuencia cardaca del ritmo sinusal normal de 100-120 latidos por minuto. Un ritmo de unin acelerado se caracteriza por una frecuencia de 60 a 100 latidos por minuto. Por otra parte, la taquicardia de unin muestra frecuencias mayores de 100 latidos por minuto.

Arritmias ventriculares
Las arritmias ventriculares son aquellas que se originan en los ventrculos. stas incluyen arritmias idioventriculares, taquicardia ventricular, fibrilacin ventricular y asstole ventricular. Ritmo idioventricular. El fallo conjunto del ndulo sinusal y el ndulo atrioventricular para generar el impulso resulta en la aparicin de un foco ectpico en el ventrculo, que acta como el segundo mecanismo de defensa para asegurar un continuo latir cardaco. Cuando los impulsos de escape ventricular controlan el ritmo se usa el trmino ritmo idioventricular. En el ECG van a aparecer complejos QRS similares a los de complejos ventriculares prematuros, anchos y anormales. La frecuencia del ritmo idioventricular es de 20 a 40 latidos por minuto. No hay ondas P presentes por consulta

Lecturas recomendadas
Edwards NJ (1987). Bolton's handbook of canine and feline electrocardiography. 2 ed. Philadelphia: WB Saunders. Ettinger SJ, Feldman EC (1995). Texbook of veterinary internal medicine. 4 ed Philadelphia: WB Saunders. Fox PR (1988). Canine and feline cardiology. Churchill Livingstone. Miller MS et al. (1995). En: Electrocardiography. Manual of canine and feline cardiology. Philadelphia: WB Saunders. Tilley LP (1992). Essentials of canine and feline electrocardiography. 3 ed. Philadelphia: Lea & Febiger.

Principios bsicos en electrocardiografa veterinaria (V)

Arritmias cardacas: alteraciones en la conduccin del impulso


Continuando con la revisin de las arritmias cardacas, una vez abordadas las alteraciones en la formacin del impulso, centramos nuestra consideracin en el segundo mecanismo general en el desarrollo de las arritmias: las anomalas de la conduccin del impulso.
Mecanismos primarios de la conduccin alterada
Podemos considerar que, en lneas generales, los mecanismos primarios responsables de una conduccin aberrante del impulso son tres: reentradas, bloqueos y bypass o vas de conduccin accesorias. Reentradas. Mecanismo por el cual la alteracin de la conduccin del estmulo conduce a taquiarritmias. Un bucle de reentrada es un circuito elctrico cerrado y autosostenido que despolariza repetidamente el miocardio que lo rodea. Se producen las reentradas en puntos del sistema especializado de conduccin donde el impulso se conduce de forma normal por dos vas paralelas equivalentes (a y b), viajando hacia las partes ms bajas del sistema de conduccin. Cuando ambas vas funcionan con normalidad, conducen con igual eficacia y al mismo tiempo el impulso, permaneciendo refractarias (despolarizadas) durante idntico perodo y, por lo tanto, imposibilitando una conduccin retrgrada del estmulo. Las reentradas se producen cuando por determinadas alteraciones (isquemia, disfuncin celular, etc.) ambas vas se descoordinan, mostrando diferentes velocidades de conduccin del impulso y tiempo de refractoriedad. As, la va paralela alterada (b), al alargar la duracin del perodo refractario, no permitir el paso del impulso que procede de las partes superiores (bloqueo unidireccional temporal), pues todava permanece despolarizada por el estmulo anterior. El impulso, entonces, se propagar distalmente a los tejidos inferiores por la otra va alternativa normal (a). De esta manera, el estmulo le llegar a la va alterada (b) desde los tejidos inferiores tras un cierto tiempo durante el cual se habr repolarizado y ya ser capaz de conducirlo, pero en direccin retrgrada pues procede del tejido distal. Si consideramos, adems, que, debido a la alteracin, la velocidad de conduccin en dicha va (b) est enlentecida, el impulso retrgrado ir lo suficientemente despacio para que, cuando alcance el punto proximal comn de ambas vas paralelas, pase de nuevo a travs de la va sana (a), ya repolarizada y funcional, hacia tejidos distales (figura 1). Esta transmisin circular del impulso se autoperpeta en el tiempo de forma indefinida, de modo que, con cada paso a travs del circuito se estimulan las clulas del tejido de conduccin distal que lo propaga al resto del miocardio dando lugar a una taquicardia. Es posible que las reentradas sean las causas ms frecuente de arritmias. Adems, se cree que es el mecanismo responsable de la aparicin de extrasstoles ventriculares, algunas taquicardias ventriculares y taquicardias supraventiculares paroxsticas. Bloqueos de la conduccin. Los bloqueos son alteraciones que interrumpen las vas de conduccin normales. Varios mecanismos pueden producir tales bloqueos, tales como fibrosis, isquemia y trauma, en los cuales el sistema de conduccin pierde la continuidad con el resto de la va de transmisin especializada. El bloqueo de la conduccin puede tambin ser provocado, de forma transitoria, por ciertos frmacos o estados de excesiva vagotona. La ausencia de conduccin del impulso promueve, en ciertas ocasiones, la aparicin de impulsos de escape con origen en puntos ms distales al del bloqueo.

ECG
Autores
Germn Santamarina Pernas Ramiro Toro Alvarez M Luisa Surez Rey Dpto. Patologa Animal. Facultad de Veterinaria de Lugo, U.S.C.

reentrada

Figura 1. Mecanismo de las reentradas: descoordinacin de dos vas de conduccin paralelas.

consulta

AV node

Vas accesorias de la conduccin o bypass. En el corazn normal, el impulso generado en el ndulo sinusal se propaga al ndulo A-V, donde sufre un pequeo retraso antes de continuar por el sistema de conduccin ventricular. En algunos individuos, puede existir, ademas, un va de conduccin accesoria que cortocircuita el ndulo A-V (de ah el trmino bypass). La va accesoria ms frecuente se conoce con el nombre de fascculo de Kent, el cual conecta el atrio con el tejido ventricular. Como el tejido del tracto accesorio conduce los impulsos rpidamente, no se producir el retraso de conduccin habitual en el ndulo A-V. De este modo, la estimulacin de los ventrculos ocurre antes de lo normal, acortndose el intervalo P-R del ECG y apareciendo una onda prematura, previa y fusionada al complejo QRS, denominada onda delta, que indica la procedencia anmala del estmulo que va a despolarizar al ventrculo (figura 2). La presencia de una va accesoria de conduccin crea con el ndulo A-V (va normal de la conduccin) una gran circuito anatmico de transmisin del impulso que, al presentar en sus dos ramas (accesoria y ndulo A-V) diferente velocidad de conduccin y tiempo de refractoriedad, rene todas las condiciones necesarias para que lleguen a producirse reentradas. Esto da lugar a un tipo especial de taquicardia paroxstica denominado sndrome de Wolf-Parkinson-White.

SA node Bypass tract (atrial insertion)

Bypass tract (ventricular insertion)

EKG P

QRS T Normal P

QRS T Delta wave

Figura 2. Vas accesorias de la conduccin: formacin de la onda delta prematura, previa y fusionada al complejo QRS.

Bloqueos de la conduccin. Bloqueo sinusal


Figura 3. Bloqueo o parada sinusal: la pausa supera el doble de los intervalos R-R normales.

Este tipo de bloqueo ocurre cuando el estmulo originado en el ndulo sinusal no es capaz de esta-

Figura 4. Bloqueo o parada sinusal de suficiente duracin como para que se produzca un escape ventricular.

blecer contacto con el tejido muscular excitable que le rodea. Electrocardiogrficamente es indistinguible de la parada sinusal, en la cual lo que ocurre es que el ndulo sinusal es incapaz de generar impulsos, debido a una depresin de la automaticidad. Electrocardiogrficamente, aparece un ritmo irregular, debido la aparicin de pausas que muestran la ausencia de complejos P-QRS-T completos. Las pausas deben durar al menos el doble o ms de la duracin de un intervalo R-R normal previo para que podamos decir que es una parada o un bloqueo sinusal y no una arritmia respiratoria (figura 3). Si las pausas tienen una duracin exacta de dos o ms intervalos R-R normales, estamos ante un bloqueo sinusal y, probablemente, no ante una parada, pues se demuestra que el ndulo sigue enviando impulsos con regularidad pero que alguno de ellos no llega a alcanzar el tejido que le rodea. Si las pausas son de suficiente duracin, pueden aparecer escapes de la unin A-V o escapes ventriculares (figura 4). Las paradas sinusales intermitentes pueden ser un hallazgo normal en razas braquicfalas, por un incremento del reflejo vagal en la inspiracin que conduce a una exagerada arritmia respiratoria. Desde un punto de vista patolgico, esta alteracin electrocardiogrfica se produce cuando hay irritaciones del nervio vago, bien por manipulaciones quirrgicas o bien por tumoraciones adyacentes. Tambin alteraciones atriales, tales como dilatacin, fibrosis, hemangiosarcoma o intoxicaciones con frmacos (como la digoxina) y desequilibrios electrolticos pueden producir esta alteracin. La parada sinusal o el bloqueo sinusal, cuando son asintomticos (no hay sncopes ni signos de congestin), no precisan tratamiento. Si presentan manifestaciones clnicas, debemos tratar la causa subyacente. En casos crnicos que, adems, no responden a la terapia se debe recurrir a la implantacin de un marcapasos permanente.

tomtico, ser la implantacin de un marcapasos permanente.

Bloqueos atrioventriculares
Los bloqueos atrioventriculares denotan, especficamente, algn grado de fallo en la conduccin a travs del ndulo atrioventricular que suponga el retraso o la interrupcin del impulso supraventricular. La conduccin ventricular se valora examinando la relacin entre las ondas P y los complejos QRS. Debe determinarse si las ondas P estn asociadas siempre, a veces o nunca con los complejos QRS. Esto se realiza observando el intervalo P-R. Hay tres tipos o grados de bloqueo A-V: Primer grado: consiste en un retraso en la conduccin. Segundo grado: interrupciones intermitentes de la conduccin. Tercer grado: interrupcin completa o permanente de la conduccin. Cuando son de entidad suficiente, pueden alterar de forma sustancial la funcionalidad cardaca, dando lugar a la aparicin de sntomas que incluyen letargia, intolerancia al ejercicio, debilidad, colapso y sncopes. A veces, son la causa de bradicardias prolongadas que pueden desencadenar una insuficiencia cardaca congestiva. Bloqueo atrioventricular de primer grado. Se caracteriza, electrocardiogrficamente, por el incremento de longitud (duracin) de los intervalos P-R. El bloqueo atrioventricular de primer grado se diagnostica cuando una onda P precede a cada complejo QRS, pero el intervalo P-R dura ms de 0,13 segundos (lo que equivale a ms de 7 cuadrculas pequeas a velocidad de papel 50 mm/seg). La frecuencia, el ritmo y la configuracin del resto de las deflexiones no suelen estar alterados. Esta alteracin puede aparecer en perros clnicamente normales y sanos. Algunas veces, es el resultado de un incremento del tono vagal y desaparece con el ejercicio o la administracin de agentes anticolinrgicos (atropina). Tambin se asocia, de forma frecuente, a cambios degenerativos del sistema de conduccin atrioventricular que aparecen con la edad. Determinados frmacos, como la digoxina, propanolol, quinidina o procainamida, as como todos los estado de hiper e hipokalemia pueden originar este tipo de bloqueo. Este bloqueo atrioventricular es generalmente un defecto menor de la conduccin porque el estmulo atrial, aunque con retraso, siempre se conduce a los ventrculos y, por lo tanto, no precisa tratamiento, a no ser que se trate de corregir la causa subyacente. Bloqueo atrioventricular de segundo grado. En el bloqueo atrioventricular de segundo grado algunos de los impulsos atriales no son

Silencio atrial
El silencio atrial es un problema poco comn en el cual la musculatura atrial es incapaz de ser excitada. La razn de esta disfuncin radica en la fibrosis del msculo atrial, que deja de ser funcional elctrica y mecnicamente, generalmente como consecuencia de distrofias musculares congnitas (Springer Spaniel) o bien de forma adquirida, debido a enfermedades cardacas crnicas que provocan la distensin de los atrios. Electrocardiogrficamente, aparece una frecuencia cardaca baja, 60 latidos/min o inferior y el ritmo es regular. Lo ms llamativo es la ausencia total de ondas P en cualquiera de las derivaciones. El complejo QRS suele mantener una morfologa normal, pues tiende a formarse por escapes supraventriculares con origen en el ndulo A-V. Slo si la alteracin alcanza tambin al fascculo de conduccin bloquendolo aparecern complejos QRS ms anchos. La nica solucin, si el animal es clnicamente sin-

Figura 5. Bloqueo atrioventricular de segundo grado Mobitz tipo I: se percibe el aumento del intervalo P-R en el latido previo al bloqueo.

Figura 6. Bloqueo atrioventricular de segundo grado Mobitz tipo II: los bloqueos guardan una relacin de 2:1 (2 ondas P por cada complejo QRS).

conducidos a los ventrculos. As, una o ms ondas P no irn seguidas de los correspondientes complejos QRS. Existen dos tipos de bloqueos A-V de segundo grado: Bloqueo A-V de segundo grado Tipo I, tambin denominado Mobitz tipo I o fenmeno Wenckebach. Se caracteriza por un progresivo alargamiento del intervalo P-R en latidos sucesivos hasta que aparece una onda P sin que sea seguida de un complejo QRS, lo que se denomina latido perdido. A veces, slo se percibe el alargamiento del intervalo P-R en la ltima onda P que logr ser conducida a los ventrculos antes de cada bloqueo (figura 5). Este tipo de bloqueos atrioventriculares, al igual que los de primer grado, pueden ser un hallazgo normal en perros y, a menudo, se asocia con la arritmia sinusal u otras causas de incremento del tono vagal. Por todo ello, no suele precisar tratamiento, a no ser que se trate de corregir la causa subyacente. En el bloqueo A-V de segundo grado Tipo II, tambin denominado Mobitz tipo II, el ritmo cardaco se interrumpe por la ausencia de uno o ms complejos QRS, de modo que algunas ondas P no conducen su impulso a los ventrculos. La prdida de continuidad entre las ondas P y los

complejos QRS (latidos perdidos) mantiene una relacin fija, es decir, puede ser 2:1 (dos ondas P por cada complejo QRS), 3:1, 4:1, etc., pero todos los complejos QRS que aparecen estarn precedidos de su correspondiente onda P (figura 6). En cuanto a los intervalos P-R, tienen una duracin constante, si bien pueden ser normales o ms largos de lo normal. El bloqueo Mobitz tipo II, a menudo, progresa a grados ms altos de bloqueo A-V y, en conjunto, constituye un tipo de alteracin ms grave que los grados anteriores y con implicaciones sintomticas severas. Con mucha frecuencia, son consecuencia de fibrosis microscpicas idiopticas del ndulo atrioventricular o del fascculo de His en perros de mediana edad o viejos. No obstante, tambin estn relacionados con endocarditis bacterianas, cardiomiopata hipertrfica, enfermedades miocrdicas infiltrativas, hiperkalemia o intoxicaciones con frmacos, tales como digoxina, quinidina, etc. El tratamiento puede incluir la administracin de atropina, glicopirrolato o isoproterenol. En muchos casos, la terapia medicamentosa suele fracasar, de modo que se requiere la implantacin de un marcapasos permanente. Bloqueo atrioventricular de tercer grado. Tambin denominado bloqueo atrioventricular completo. Aparece cuando no hay ninguna conduccin atrioventricular y los ventrculos estn bajo el control de marcapasos por debajo del rea bloqueada. Electrocardiogrficamente, se caracteriza por la prdida de asociacin entre las ondas P y los complejos QRS. Ocasionalmente, una onda P puede parecer estar asociada con un complejo QRS, pero si medimos cuidadosamente de forma individual la distancia entre ondas P, por una parte, y las distancias entre complejos QRS, por otra, se observarn dos ritmos separados e independientes: un ritmo atrial y un ritmo ventricular (figura 7). El ritmo atrial en el bloqueo A-V de tercer grado se aprecia en forma de ondas P aisladas. Estas, normalmente aparecen en el ECG con un ritmo muy regular porque el ndulo sinusal est funcional. Sin embargo, el ndulo atrioventricular est bloqueado y, por ello, el impulso es incapaz de atravesarlo. Adems, el ritmo ventricular sera ms lento que el atrial (habr ms ondas P que complejos QRS). La morfologa de los complejos QRS depender del lugar de origen del impulso (marcapasos) por debajo del bloqueo. Si el sitio de interrupcin de la conduccin est en el ndulo A-V o situado por encima, el ritmo ventricular estar marcado por latidos de escape de la unin, lo que se denomina ritmo de la unin atrioventricular, cuya frecuencia oscila entre los 40 y 60 latidos por minuto. La apariencia de los complejos QRS asociados a este tipo de ritmo es normal. Si el bloqueo se localiza por debajo del ndulo atrioventricular, el marcapasos se originar en los ventrculos. Esto se manifiesta en el ECG en forma

II

III

Figura 7. Bloqueo atrioventricular de tercer grado: dos ritmos separados e independientes, uno de ondas P y otro de complejos QRS.

de complejos QRS ms anchos y con un ritmo de frecuencia de aproximadamente 20-40 latidos/minuto. Es importante advertir que esos complejos QRS deben ser identificados como latidos de escape y no ser tratados como ritmos ventriculares ectpicos malignos. Si esos ritmos de escape son suprimidos por una terapia antiarrtmica errnea, se puede provocar una asstole ventricular y la muerte del animal. El bloqueo atrioventricular de tercer grado, con frecuencia, es una evolucin del grado inmediatamente inferior (Mobitz tipo II) y est relacionado con las mismas alteraciones cardacas. A veces, este bloqueo puede aparecer de forma congnita, ya sea aislado o relacionado con otras anomalas cardacas congnitas. Los signos clnicos asociados al bloqueo cardaco completo son el sncope y, ocasionalmente, el fallo cardaco congestivo. El tratamiento farmacolgico generalmente no tiene valor en estos casos y suele ser necesario la implantacin de un marcapasos permanente, sobre todo en animales sintomticos.

Bloqueos de rama
Las alteraciones de la conduccin del impulso a travs de una o ms vas del sistema de conduccin por debajo del fascculo de His puede provocar un bloqueo de rama. Tres rutas principales constituyen el sistema de conduccin intraventricular: la rama derecha, el fascculo izquierdo posterior y el fascculo izquierdo anterior. En pequeos animales, estn bien documentados, siendo ms frecuentes los bloqueos completos de rama izquierda (fascculo posterior y anterior) y de rama derecha. Cuando el impulso no puede atravesar alguna de esas vas especializadas, la despolarizacin del miocardio ventricular distal afectado estar retrasada, lo que provocar cambios en la configuracin de los complejos QRS y aumentos de la duracin de los mismos, ms all de los lmites aceptados. Normalmente, la primera porcin del complejo QRS representa predominantemente los eventos del ventrculo izquierdo mientras que la ltima parte tiene su origen en el ventrculo derecho. Por ello, en los bloqueos de rama izquierda, los cambios afecta-

Figura 8. Bloqueo de rama izquierda asociado a un infarto de miocardio: complejos QRS muy anchos y positivos en derivaciones I, II y III. Pequea onda Q en derivacin I.

Lecturas recomendadas
Edwards NJ (1987) Bolton's handbook of canine and feline electrocardiography, 2 ed. Philadelphia, WB Saunders. Ettinger SJ, Feldman EC (1995) Texbook of veterinary internal medicine.4 ed Philadelphia, WB Saunders Company. Fox PR (1988) Canine and feline cardiology. Churchill Livingstone. Miller MS y col. (1995) Electrocardiography. Manual of canine and feline cardiology. Philadelphia, WB Saunders Company. Tilley LP (1992) Essentials of canine and feline electrocardiography. 3 ed. Philadelphia, Lea & Febiger.

rn a la totalidad del complejo, mientras que en los bloqueos de rama derecha slo se ver modificada la ltima porcin del complejo QRS. Bloqueo de rama izquierda. El retraso o bloqueo de la conduccin se localizar en la rama izquierda, bien en el tronco comn o a nivel de los dos fascculos. Como consecuencia, el ventrculo izquierdo sufrir un retraso en la despolarizacin, pues el impulso no viaja por las vas especializadas sino que lo hace ms lentamente a travs del miocardio, haciendo que el complejo QRS sea ms ancho (> 0,07 segundos = > 3,5 mm a velocidad de papel de 50 mm/seg) y de configuracin anormal. Como caractersticas ms destacables, los complejos QRS sern positivos y anchos en las derivaciones I, II, III y aVF e invertidos en la aVR y aVL. Por otro lado, a menudo, est presente una pequea onda Q en la derivacin I (figura 8). La presencia, adems, de signos de bloqueo atrioventricular de primer o segundo grado indica la posibilidad de que tambin est implicada la rama derecha. En cualquier caso, el diagnstico del bloqueo de rama izquierda debe ser diferenciado de un agrandamiento ventricular izquierdo, de similar morfologa electrocardiogrfica. La ausencia de un patrn radiogrfico de agrandamiento de ventrculo izquierdo nos conduce a apoyar el diagnstico de bloqueo de rama izquierda. La presencia de este tipo de alteracin de conduccin sugiere una anomala cardaca subyacente severa. Los infartos de miocardio, aunque poco frecuentes en pequeos animales, son una de las principales causas que desencadenan la aparicin de un

bloqueo de rama izquierda, aunque puede estar, igualmente, asociado a cardiomiopatas dilatadas o estenosis subartica congnita. En cualquier caso, los bloqueos de rama izquierda en s mismos no causan ninguna anomala hemodinmica, de modo que el tratamiento se establecer, si fuera preciso, slo para la alteracin subyacente. Bloqueo de rama derecha. El bloqueo de esta parte del sistema especializado de conduccin hace que el ventrculo derecho sea estimulado por el impulso que procede desde la rama izquierda y viaja hacia el lado derecho del septo por debajo del bloqueo. Esto provoca un retraso en la activacin de dicho ventrculo, causando alteraciones en el complejo QRS. Las modificaciones ms evidentes son: complejo aumentado de duracin (> 0,07 segundos = > 3,5 mm a velocidad de papel de 50 mm/seg) y desviacin del eje cardaco hacia la derecha. Adems, el QRS ser positivo en las derivaciones aVR y aVL, presentando, adems, una onda S ancha y grande en las derivaciones I, II, III y aVF. Al igual que en el caso anterior, para apoyar nuestro diagnstico de bloqueo de rama derecha, debemos obtener la confirmacin radiogrfica de que las alteraciones electrocardiogrficas no estn provocadas por un severo agrandamiento del ventrculo derecho. Aunque es un hallazgo relativamente poco frecuente, puede estar asociado a un gran nmero de alteraciones cardacas, tales como traumatismos, neoplasias, fibrosis crnicas, defectos congnitos, etc. Tampoco causa esta alteracin, en s misma, problemas hemodinmicos y la terapia debe ir encaminada a resolver la enfermedad primaria que afecta al ventrcu-

Figura 9. Sndrome del seno enfermo: bradicardia sinusal con bloqueo sinusal y episodio de taquiarritmia supraventricular.

Figura 10. Signos electrocardiogrficos de hiperkalemia: aumento de amplitud de la onda T, ausencia de ondas P, ritmo sinoventricular y complejos QRS anchos.

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lo derecho. Muchas veces, ni siquiera hay evidencia de ninguna alteracin cardaca que justifique el bloqueo.

La hiperkalemia es un proceso clnico relativamente frecuente en perros, asociado a insuficiencia adrenocortical (Addison) o diabetes cetoacidsica, shock, acidosis metablica o excesiva perfusin de potasio en fluidoterapia. Los efectos de la hiperkalemia en el ritmo cardaco son severos y, a menudo, letales, variando en funcin del grado de incremento de los niveles de potasio. Lo ms caracterstico a medida que se agrava la situacin, adems de un aumento de la amplitud de la onda T en estadios iniciales, es la desaparicin de las ondas P debido a la parada elctrica del msculo atrial (figura 10). Sin embargo, el ndulo sinusal sigue disparando y sus impulsos alcanzan a los ventrculos por medio de las vas internodales especializadas, creando un ritmo denominado sinoventricular. El ritmo cardaco se enlentece y los complejos QRS se ensanchan, hasta que, si los niveles de potasio siguen aumentando, llegan a convertirse en una curva bifsica, flutter, fibrilacin y, finalmente, asstole ventricular. La terapia incluye el tratamiento de la alteracin subyacente y la correccin de los excesivos niveles de potasio con bicarbonato sdico, glucocorticoides intravenosos, insulina y mineralocorticoides. Adems, el gluconato clcico antagoniza los efectos cardiotxicos del potasio. y El sndrome del seno enfermo es un trmino utilizado para designar una alteracin del ndulo sinusal caracterizada por una severa bradicardia sinusal, bloqueo sinusal, parada sinusal intermitente y, en muchos casos, episodios recurrentes de taquicardias supraventriculares en adicin al ritmo sinusal lento que subyace. Electrocardiogrficamente, se observa una bradicardia sinusal persistente, con cortas o largas pausas de bloqueo del ndulo sinusal que, con frecuencia, alternan con perodos de taquicardia supraventricular ectpica (figura 9). Afecta de forma especial a los perros schnauzer miniatura, aunque tambin se puede apreciar, con mucha menor incidencia, en otras razas. Las causas incluyen posible afeccin de la arteria que irriga al ndulo sinusal, reemplazamiento fibroso del ndulo o bien herencia gentica, ya que con frecuencia afecta a hembras de la raza indicada. Los animales afectados suelen presentar una historia de sncopes y episodios de debilidad. La terapia medicamentosa (atropina y digoxina) suele ser poco eficaz o perder su efecto a largo plazo. Por ello, el tratamiento de eleccin, en caso de que haya sntomas clnicos muy marcados o frecuentes, ser la implantacin de un marcapasos permanente y adjuntar terapia para el control de las taquiarritmias.

Sndrome del seno enfermo

Hiperkalemia

Principios bsicos en electrocardiografa veterinaria (VI)

Electrocardiografa en otras especies: quidos y aves


Limitaciones y utilidad de la electrocardiografa en quidos
La electrocardiografa en quidos presenta una serie de limitaciones con respecto a los carnvoros domsticos. En principio, a diferencia del perro y el gato, no se dispone de un nico sistema de derivaciones electrocardiogrficas universalmente aceptado. Ello es debido a que, a pesar de que han sido definidos y utilizados diferentes sistemas, tanto bipolares (estndar: I, II, III; base-pex; ortogonal: X, Y, Z) como unipolares (aVF, aVR, aVL; torcicas: CV6LL, CV6LU, CV6RL), la duracin, amplitud y configuracin de las diferentes deflexiones presenta una gran variabilidad en funcin de la raza, tamao y constitucin del animal. Por otra parte, ciertas ondas del registro sufren modificaciones en un mismo animal, en funcin de su condicin fsica, nivel de excitacin o padecimiento de enfermedades orgnicas que afecten al corazn. Otra diferencia sustancial con respecto a los carnvoros domsticos radica en el grado de penetracin de las fibras de Purkinje. En perro y gato, al igual que en los primates y roedores, el sistema de fibras de Purkinje alcanza un cuarto de profundidad de la distancia entre el endocardio y el epicardio, de modo que la activacin miocrdica que se produce desde el final de las fibras hasta el epicardio a travs del msculo cardiaco aporta los criterios para la identificacin del agrandamiento de las cmaras en estas especies. En quidos, sin embargo, al igual que en las aves, rumiantes y suidos, las fibras de Purkinje penetran mucho ms profundamente en las paredes libres del miocardio, de modo que la despolarizacin desde el endocardio al epicardio es ms explosiva y en muchas direcciones a la vez, por lo que las variaciones de tamao de las cmaras no afectan sustancialmente a la gnesis de los complejos QRS y, por lo tanto, dificultan la identificacin de los agrandamientos de las mismas. Por todo ello, la utilidad primordial de la electrocardiografa en la medicina equina es la deteccin de arritmias cardiacas. cardiogrfico riguroso debe incluir trazados de ECG obtenidos en descanso, inmediatamente despus del ejercicio y en el perodo de recuperacin tras el esfuerzo, debido a que algunas arritmias pueden evidenciarse solamente de forma transitoria o durante alguno de estos perodos. Debe tenerse en cuenta que, de forma normal, al incrementarse la frecuencia cardiaca con el ejercicio, se producen ciertas modificaciones en las ondas electrocardiogrficas que no deben ser confundidas con anormalidades. Derivaciones utilizadas El sistema de derivaciones empleado debe ser fcil de aplicar y el trazado estar libre de artefactos creados por temblores musculares, movimientos de la piel, desplazamientos del peso corporal o cambios en la posicin de las extremidades. De acuerdo con estas premisas, las dos derivaciones ms utilizadas en la electrocardiografa equina son el sistema ortogonal y la derivacin base-pex. El afeitado de los puntos de aplicacin de los electrodos y la humidificacin de la piel con alcohol mejoran el contacto elctrico. Para la realizacin del registro en las derivaciones propuestas (ortogonales y base-pex) podemos seleccionar en el electrocardigrafo cualquiera de las derivaciones bipolares. Generalmente, suele emplearse la II, de modo que ha de tenerse en cuenta que el electrodo positivo es el verde y el electrodo negativo es el rojo, permaneciendo como neutro el negro. As, las derivaciones X, Y y Z del sistema ortogonal se obtendrn colocando dichos electrodos de la siguiente manera: DERIVACIN X: Electrodo positivo (verde) situado en el lado izquierdo del pecho, en la unin costocondral de la sexta costilla, el negativo (rojo) en el lado derecho del trax, en la unin costocondral de la sexta costilla y el neutro (negro) sobre la espalda o en cualquier punto alejado del corazn (figuras 1 y 2). DERIVACIN Y: Electrodo positivo colocado en la lnea media sobre el proceso xifoides del esternn, el negativo en la lnea media, cranealmente a la entrada del trax, y el neutro sobre la espalda o en cualquier punto alejado del corazn (figuras 1, 3 y 3'). DERIVACIN Z: Electrodo positivo situado en el lado izquierdo, justo en la parte superior de la espalda, el negativo en el lateral de la extremidad izquierda a la altura del codo y el neutro a media altura en el lado izquierdo del cuello (figuras 1 y 4). La DERIVACIN BASE-PEX la obtenemos colocando el electrodo positivo (verde) en el quinto espacio

ECG
Autores
Germn Santamarina Pernas Ana M Lpez Beceiro Ramiro Toro Alvarez M Luisa Surez Rey Dpto. Patologa Animal. Facultad de Veterinaria de Lugo, U.S.C. Campus Universitario s/n. 27002 Lugo. Tel: (982) 252231 ext. 22617
E-mail: gsanta@lugo.usc.es

Obtencin del electrocardiograma en quidos


Dado que muchas arritmias en el caballo estn particularmente asociadas a frecuencias cardiacas lentas cuando el animal est en reposo, es importante registrar el ECG cuando el animal est tranquilo y relajado. No obstante, un examen electro-

consulta

Figura 1 Z+ Base -

Esquema para la fijacin de los electrodos y cdigo de colores en los sistemas ortogonal y base-pex en el ECG de los quidos (ajustado el electrocardigrafo en derivacin II).

cisar mayores velocidades para la interpretacin de las deflexiones. La sensibilidad estndar de 1mV=1cm es la apropiada para la mayora de los electrocardiogramas.

XYZX+ Apex + Y+

Conformacin normal de las deflexiones electrocardogrficas en las derivaciones BASE-PEX e Y


La onda P en los caballos es positiva y, frecuentemente, bifsica o escotada. Muchas veces, aparece una onda Ta, que representa la repolarizacin atrial, en forma de deflexin negativa situada inmediatamente a continuacin de la onda P (figura 5). El complejo QRS comienza con una pequea onda positiva, que se contina con una gran deflexin negativa (rS), terminando en el segmento ST. La onda T es variable, pudiendo ser positiva, negativa o bifsica e incluso presentar variaciones dentro de un mismo registro (figura 5). La duracin de las ondas y los intervalos del ECG de los caballos y ponies adultos se muestran en la tabla 1. Las frecuencias cardiacas en reposo deben situarse entre los 22 y 50 latidos por minuto. Frecuencias inferiores o superiores a estos lmites se consideran bradicardias o taquicardias, respectivamente, salvo en el caso de los ponies, que pueden superar en reposo los 50 latidos por minuto. Todas las duraciones de las ondas e intervalos se acortarn cuando se eleva la frecuencia cardiaca. El ECG sufre alteraciones fisiolgicas, derivadas del ejercicio o la excitacin, que incluyen ondas P y T ms amplias y puntiagudas, variacin de la polaridad de la onda T y desviacin del segmento ST, el cual generalmente se inclina hacia el extremo inicial de la onda T (figura 6).

intercostal del lado izquierdo, a la altura del codo. El electrodo negativo (rojo) se fija a la piel en la gotera de la yugular derecha, a dos tercios de distancia en el trayecto desde la rama mandibular derecha a la entrada del pecho. El electrodo neutro (negro) sobre la espalda o en cualquier punto alejado del corazn (figura 1). Las derivaciones Y y BASE-PEX son las ms tiles para la valoracin de los cambios de ritmo, ya que con estas orientaciones de los electrodos se obtienen las deflexiones ms grandes. As, el ritmo cardiaco y la conduccin elctrica pueden ser interpretados, a menudo, usando nicamente cualquiera de estas dos derivaciones. Las otras (X, Z) pueden ser referencias tiles para la identificacin de ondas P, que no estn siempre claras en todas las derivaciones. La velocidad de papel a la que debemos ajustar el electrocardigrafo ser 25 mm/seg, pues las bajas frecuencias cardiacas de los caballos no suelen pre-

Arritmias cardiacas comunes en los quidos


Son cinco las causas de arritmias cardiacas ms frecuentes en los quidos: bloqueo atrioventricular de segundo grado, bloqueo sinusal, fibrilacin atrial, extrasstoles atriales prematuras y extrasstoles ventriculares prematuras. Con cierta experiencia, la mayora de ellas pueden ser reconocidas por auscultacin, pero todas sern confirmadas mediante electrocardiografa. Bloqueo A-V de segundo grado Es la irregularidad del ritmo ms comn en el caballo. En esta situacin, el marcapasos sinusal estimula al atrio de forma normal pero, en algunos latidos, el estmulo no es con-

Figura 2: Registro ECG en la derivacin X en quidos (25 mm/seg; 1mV=1 cm).

ducido a travs del ndulo atrioventricular. El efecto sobre el ECG es la aparicin de una onda P no seguida de una complejo QRS, apareciendo un intervalo R-R o S-S con una longitud aproximadamente el doble de lo normal. Generalmente, se trata de un bloqueo A-V de segundo grado tipo I y, normalmente, aparece de forma regular cada 4 u 8 latidos, aunque puede ser intermitente. En algunas ocasiones, aparecen ligeras modificaciones de amplitud y direccin en la onda T en el latido que se produce inmediatamente despus del bloqueo. Lo habitual es que el bloqueo afecte a un solo latido atrial, aunque, en ocasiones, pueden aparecer varias ondas P seguidas (hasta cuatro) sin que aparezca un complejo QRS (figura 7). La mayora de los clnicos consideran esta arritmia como un hallazgo normal, consecuencia del elevado tono vagal del caballo en reposo. Este bloqueo, generalmente se relaciona con la frecuencia cardiaca, pues es una caracterstica de las lentas frecuencias sinusales en descanso y suele desaparecer cuando el corazn se acelera, bien por el ejercicio o por una taquicardia transitoria. Bloqueo sinusal Es mucho menos frecuente que el anterior. En esta situacin, algunos de los estmulos del marcapasos sinusal no logran invadir el miocardio atrial. As, aunque el marcapasos mantiene su ritmo bsico, al no activar el atrio, resulta en un latido perdido, pues no habr contraccin atrial ni ventricular. En el ECG, se manifiesta con desaparicin de todas las ondas durante la pausa, siendo la ausencia de la onda P durante la misma, lo que lo diferencia del bloqueo A-V. Si el siguiente estmulo sinusal aparece en el tiempo esperado y es conducido por la va normal, el resultado es un intervalo entre latidos (RR) de longitud aproximadamente el doble de lo normal. El ndulo sinusal sufre, generalmente, una aceleracin compensatoria transitoria durante uno o dos latidos despus del bloqueo. Sin embargo, se puede observar una variante del bloqueo sinusal tpico cuando el estmulo es retrasado a nivel de la unin sinusal pero, finalmente, logra activar el miocardio atrial adyacente. En esos casos, aparecen intervalos R-R ms largos, pero que no llegan a alcanzar el doble de distancia de un intervalo R-R normal. Esta variante se denomina bloqueo del ndulo sinusal con xito y, al igual que el bloqueo A-V, suele desaparecer cuando la frecuencia cardiaca se acelera. Probablemente representa, en la mayora de los casos, un efecto vagal en respuesta a barorreceptores que estn implicados en la regulacin de la presin sangunea a las bajas frecuencias cardiacas del reposo. Fibrilacin atrial De todas la arritmias supraventriculares, es particularmente importante el reconocimiento de la fibrilacin atrial, dado que es una alteracin que, en algunos casos, responde al tratamiento. Son especialmente susceptibles los animales grandes (caballos de salto, o dedicados a completos) que poseen corazones, igualmente, de mayor tamao. Electrocardiogrficamente, se caracteriza por la

ausencia de ondas P definidas precediendo cada complejo QRS. Las ondas P son reemplazadas por ondas atriales, denominadas ondas f, en forma de oscilaciones continuas finas, gruesas o variables. La frecuencia de las mismas puede llegar a ser de 500 por minuto. Los ventrculos no son capaces de responder a esa velocidad, apareciendo los complejos QRS irregularmente, con una frecuencia entre 50 y 120 latidos por minuto en reposo. A menudo, aparecen pausas de hasta 8 segundos, seguidas de una serie de rpida pero irregular sucesin de latidos. Los complejos QRST pueden variar ligeramente en amplitud, debido a la superposicin de las ondas f, pero, en general, su direccin es constante y no presentan anormalidades significativas.

Figura 3 (superior): Colocacin de los electrodos en la derivacin Y en quidos. Figura 3' (inferior): Registro ECG en la derivacin Y en quidos (25 mm/seg; 1mV =1cm).

Tabla 1
Duracin en milisegundos de las deflexiones e intervalos del ECG en caballos y ponies normales.
Onda P CABALLOS Rango Media PONIES Rango Media 80-200 140 85-106 100 Intervalo P-R 220-560 330 209-226 217 Complejo QRS 80-170 130 66-86 78 Intervalo Q-T 320-640 510 420-483 462

Figura 4: Registro ECG en la derivacin Z en quidos (25 mm/seg; 1mV=1 cm).

Extrasstoles atriales Surgen de estmulos que se producen en focos ectpicos del atrio y que estimulan el miocardio. Generalmente, estos focos no poseen ritmicidad, pero surgen prematuramente en relacin con el ritmo basal. Al surgir de un foco atrial, la onda P inducida puede ser de amplitud y forma diferente de la normal y el intervalo P-R puede diferir, todo ello en funcin de la posicin del foco ectpico en relacin con el ndulo sinusal. En contracciones muy prematuras, la onda P puede verse completa o parcialmente oculta por la onda T previa. A veces, estas extrasstoles pueden ser bloqueadas a nivel del ndulo atrioventricular. Cuando logran ser conducidas a los ventrculos, aparecen complejos QRST normales porque la activacin de los mismos sigue la va de conduccin normal. Al ser de origen supraventricular, los latidos atriales prematuros pueden reiniciar el ciclo sinusal normal, de modo que aparece un intervalo R-R corto seguido de un intervalo R-R normal. Otras veces, pueden provocar un estado de refractariedad en el atrio que bloquear el prximo impulso sinusal, creando una pausa compensatoria. En esta situacin, el intervalo R-R que engloba en el medio al latido prematuro, ser el doble de largo de un intervalo normal.

Extrasstoles ventriculares Figura 5: Deflexiones normales del ECG del caballo en las derivaciones base-pex e Y. La descarga espontnea de un marcapasos latente, localizado en el tejido de conCuando no hay signos de fallo cardiaco congestiduccin especializado del septo interventricular o vo, a menudo es posible corregir esta alteracin utidel miocardio ventricular, da lugar a la aparicin de lizando sulfato de quinidina, administrado por intudeflexiones electrocardiogrficas ventriculares anorbacin nasogstrica. males. Las extrasstoles ventriculares aparecen antes de lo esperado y se caracterizan por prolongados y Hay una forma de fibrilacin atrial paroxstica que relativamente amplios complejos QRS y ondas T. La ha sido bien definida y aparece slo durante el ejerextrasstole puede ser interpolada (extrasstole vercicio. Se ha observado, sobre todo, en caballos de dadera), cuando aparece entre dos latidos normacarreras jvenes, relacionndose cuando aparece les, o no interpolada, cuando el latido prematuro con un bajo rendimiento del animal. Se caracteriza anormal es seguido por una pausa compensatoria por la aparicin de una fibrilacin atrial durante la que altera ligeramente la frecuencia cardiaca. carrera que suele revertir a un ritmo sinusal normal La presencia de extrasstoles ventriculares premaen 24-48 horas. Tambin se ha observado en potros turas en reposo es indicativa de alteraciones (irritarecin nacidos.

ciones) miocrdicas o desequilibrios electrolticos. Esta arritmia es frecuente durante la anestesia inhalatoria, pudiendo aparecer tambin, en ocasiones, asociada a algunas infecciones del tracto respiratorio, particularmente influenza equina.

QRS

Limitaciones y utilidad de la electrocardiografa en aves


A pesar de su gran utilidad clnica, la electrocardiografa en aves ha recibido relativamente poca atencin por parte de los profesionales, posiblemente debido a la escasez de valores electrocardiogrficos de referencia en esta especie. Otra limitacin importante de la electrocardiografa en aves es su escasa utilidad en la identificacin de los agrandamientos de las cmaras. Esto se debe a que en las aves, al igual que ocurre en los quidos, las fibras de Purkinje penetran muy profundamente en las paredes libres del miocardio, por lo que las variaciones de tamao de las cmaras no afectan sustancialmente a la gnesis de los complejos QRS. Adems, las desviaciones del eje cardiaco en las aves son confusas, porque el eje normal es negativo (salvo en ciertas estirpes de pollos), lo que dificulta la asociacin directa de dichas desviaciones a cambios patolgicos concretos. Las indicaciones de un ECG en aves son similares a las de cualquier otro paciente veterinario. Pjaros con apata, tos, disnea o soplos y alteraciones del ritmo auscultables precisan de un ECG como parte de su historia clnica. Signos clnicos como sncope o convulsiones pueden estar causados por alteraciones de la conduccin o arritmias subyacentes. Alguna terapia farmacolgica puede provocar efectos secundarios cardiotxicos que se detectarn mediante electrocardiografa. Una alteracin del ECG puede apoyar el diagnstico de un problema nutricional especfico o una enfermedad. La electrocardiografa en aves es especialmente til en la monitorizacin del paciente durante la anestesia. El control del sistema cardiovascular y, en particular, el estudio del electrocardiograma, resulta de vital importancia porque, entre otras razones, el tiempo que transcurre entre la parada cardiaca y la respiratoria es ms breve que en los mamferos. Adems, es uno de los indicadores ms fiables de la profundidad anestsica y del estado del paciente.

P QRS T

Figura 6: Modificaciones fisiolgicas del ECG derivadas del ejercicio. A: ECG en reposo. B: ECG post-ejercicio.

Figura 7: Bloqueo AV de 2 grado en el que aparecen dos ondas P seguidas en ausencia de complejo QRS (derivacin II).

Figura 8: Colocacin estndar de los electrodos para la obtencin de un ECG en un guila calzada bajo anestesia con isofluorano.

Obtencin del electrocardiograma en aves


Los estudios de ECG en aves pueden realizarse con el animal totalmente despierto o bajo anestesia, siendo esta ltima la situacin ideal, dado el carcter nervioso de estos pacientes y la dificultad que entraa mantener una adecuada inmovilizacin durante la sesin (figura 8). El isofluorano es el anestsico ms recomendado en estos casos, dada la rpida induccin de la anestesia obtenida, su escaso impacto en las funciones vitales del paciente y la mnima modificacin del registro ECG que produce, puesto que slo se han

detectado diferencias significativas respecto al ave despierta en cuanto a la frecuencia cardiaca y al intervalo Q-T. Equipamiento Los electrocardigrafos ideales para trabajar con las aves son los que presentan la posibilidad de registrar velocidades de arrastre de papel altas (hasta 200 mm/seg) y que permitan, adems, seleccionar sta en funcin de la frecuencia cardiaca del paciente. Esta necesidad es debida a que las aves de pequeo tamao pueden alcanzar frecuencias cardiacas de hasta 400 ppm, por lo que, con las veloci-

Figura 9

Esquema de colocacin estndar de los electrodos y cdigo de colores para la obtencin del registro ECG en aves

dades habituales de monitoriazacin de los mamferos domsticos (25-50 mm/seg), las ondas P y T apareceran fusionadas o incluso no sera posible identificar la primera de ellas. No obstante, en las aves de mayor tamao (ms de 1,5-2 kg), se obtienen registros de buena calidad incluso con las velocidades inferiores, de modo que podremos trabajar con equipos que no superen 50 mm/seg. La sensibilidad de un 1 mV = 1cm suele ser adecuada para la obtencin del registro ECG en aves, aunque a veces se precisa incrementar la misma a 1mV=2cm si las deflexiones presentan escasas amplitudes. Colocacin de los electrodos Existe gran variabilidad a la hora de recomendar la colocacin de los electrodos, aunque la eleccin final depende en gran medida del nmero de ellos que presente el equipo con el que se trabaje, del decbito del paciente y de la zona anatmica donde se practique la ciruga. No obstante, siempre que sea posible, el ave debe colocarse en decbito supino. De forma habitual, cuando disponemos de un equipo estndar con cuatro electrodos, los situaremos de la siguiente manera: electrodo rojo en ala derecha; electrodo amarillo en ala izquierda; electrodo verde en pata izquierda; electrodo negro en pata derecha (figura 9). Los electrodos se fijan con pinzas de cocodrilo colocadas en contacto con la piel, no con las plumas, para minimizar los artefactos elctricos. Conviene limpiar previamente la zona con suero fisiolgico y aplicar alcohol o gel conductor en los puntos de contacto para mejorar la tansmisin elctrica. Tambin se pueden emplear agujas subcutneas, para evitar daar y desgarrar la piel. En las alas, las pinzas se fijan sobre la membrana del patagio, en los mrgenes craneales proximales cercanos a la articulacin de los hombros. En las patas, se colocan a la altura del cndilo lateral del fmur o en la regin mediotibiotarsal craneal (figura 8). Derivaciones utilizadas En principio, est descrito el empleo de todas las derivaciones bipolares (I, II, III) y unipolares (aVR, aVL, aVF), aunque la ms utilizada para la monitorizacin ordinaria es la derivacin II.

Tabla 2
Medidas de amplitudes e intervalos del electrocardiograma en dos tipos de aves.
PARMETRO
Frecuencia cardiaca normal Ritmos cardiacos normales

Paloma mensajera

Loro del amazonas

Eje cardiaco normal Medidas normales en derivacin II Duracin onda P. Amplitud. Intervalo PR. Duracin complejo QRS. Amplitud R. Amplitud (Q)S. Segmento ST.

160-300 340-600 Ritmo sinusal normal. Ritmo sinusal normal. Arritmia sinusal. Arritmia sinusal. Bloqueos AV de 2. Extrasstoles ventriculares. Bloqueos AV de 2. -83 a -99 -90 a -107 0,008-0,017 seg 0,25-0,60 mV 0,042-0,055 seg 0,010-0,015 seg 0,00-0,65 mV 1,5-2,8 mV 0,7-2,3 mV Muy corto o ausente. Muy corto o ausente. Elevacin: 0,1-0,3 mV. Elevacin: 0,1-0,3 mV. No depresin ST. No depresin ST. Siempre opuesta al complejo QRS 0,3-0,8 mV 0,3-0,8 mV 0,050-0,095 seg 0,038-0,055 seg 0,015-0,020 seg 0,4-0 mV 0,045-0,070 seg 0,03-0,016 seg

Onda T Intervalo QT Bajo anestesia Despierto

0,060-0,075 seg

ECG normal en las aves


La frecuencia cardiaca de las aves est comprendida entre 340-750 ppm para las de talla pequea y 80-220 para las de peso superior. La frecuencia cardiaca es inversamente proporcional al tamao y peso del ave, siendo el estrs uno de los factores determinantes

Figura 10: Registro ECG normal de un halcn peregrino tomado en las derivadas bipolares -I, II y III- (50 mm/seg; 1mV=1 cm).

para elevar su valor. La mayor diferencia en el ECG normal de las aves con respeto al de los carnvoros domsticos es su eje cardiaco, ya que el complejo QRS muestra una polaridad negativa en las derivaciones II, III y aVR. La onda P es positiva en las derivaciones I, II, III y aVF y vara en las aVR y aVL (figuras 10 y 11). Debido a la alta frecuencia cardiaca que a menudo est presente, puede haber una fusin de la onda T con la onda P precedente. El complejo QRS no suele presentar onda Q en las derivaciones bipolares estndar, siendo predominante la onda S (rS) debido a que la despolarizacin miocrdica en las aves empieza en el subepicardio y se extiende hacia el endocardio (figura 10). La onda T suele presentar una polaridad opuesta a la de la mayor deflexin del complejo QRS, pero en cualquier caso siempre es positiva en la derivacin II (figura 10). En la tabla 2 se exponen las medidas de amplitudes e intervalos de las deflexiones electrocardiogrficas en algunas aves.

Figura 11: Registro ECG normal de un halcn peregrino tomado en las derivadas unipolares (aVR, aVL y aVF). (50 mm/seg; 1mV=1 cm).

Tabla 3
Efectos cardiovasculares provocados por determinadas alteraciones y agentes a nivel del registro electrocardiogrfico en aves.
Condicin/agente Ritmo Ndulo SA Cardiomiopata Arritmia atrial. dilatada Arritmia ventricular. Septicemia (E. coli) Cambio ECG Aumento onda R. Onda T negativa. Eje de 0 a -170. Onda P amplia. Onda T amplia. Onda S amplia. Onda R amplia. Bloqueo AV de Acortamiento primer grado. del intervalo PR. Ondas T amplias. Bloqueo incompleto AV. Extrasstoles de la unin AV. Retraso Aumento en la del segmento ST. conduccin. Incremento del intervalo TP. Incremento del intervalo PR. Incremento del intervalo RS. Retraso en la Fusin de conduccin. ondas T y P. Incremento de ondas T. Disminucin del segmento ST. Ndulo AV

Arritmias cardiacas en las aves


Las alteraciones del ritmo que se pueden observar en las aves no difieren de las registradas en otras especies de inters veterinario. En este sentido, se pueden apreciar alteraciones en la formacin del impulso a nivel sinusal, atrial y ventricular, as como defectos en la conduccin del mismo. De forma especial, algunos anestsicos estn relacionados con la aparicin de determinadas arritmias. En la tabla 3 se muestran los efectos de diferentes enfermedades y compuestos sobre el ritmo cardiaco de las aves. y

Halotano Hiperkalemia Hipokalemia

Disminucin de la frecuencia cardiaca. Arritmia sinusal. Bloqueo SA. Bradicardia sinusal. Extrasstoles ventriculares.

Virus Taquicardia ventricular. de la influenza Extrasstoles ventriculares.

Lecturas recomendadas
Brown CM. Cardiovascular diseases. In: Current Therapy in Equine Medicine II. Philadelphia: Saunders, 1987. Edwards NJ. Bolton's handbook of canine and feline electrocardiography, 2 ed. Philadelphia: Saunders, 1987. Lumeij JT, Ritchie BW. Cardiology. In: Avian Medicine: principles and application. Lake Worth, Florida: Winger Publishing, 1994. Miller MS. Electrocardiography. In Clinical Avian Medicine and Surgery. Philadelphia: Saunders,1986. Rose RJ, Hodgson DR. Manual of equine practice. Philadelphia: Saunders, 1993. Rosental K, Miller M, Orosz S, Dorrestein GN. Cardiovascular system. In: Avian Medicine and Surgery. Philadelphia: Saunders, 1997. Smith B. Large animal medicine. Ed. Mosby, 1991. Sturkie PD. Heart and circulation: anatomy, hemodynamics, blood presure, blood flow and body fluids. In: Avian Physiology. New York: Springer-Verlag, 1984.

Virus de Newcastle

Arritmias ventriculares.

Deficiencia de tiamina

Arritmia sinusal. Bradicardia sinusal. Parada sinusal. Extrasstoles ventriculares. Deficiencia Arritmia sinusal. de vitamina E Bradicardia. sinusal. Parada sinusal. Extrasstoles ventriculares.

Disminucin del intervalo PR. Segmento ST amplio.

Figura 12: Registro ECG normal de un ratonero inmaduro tomado en las derivadas bipolares (I, II y III), en el que se aprecia la fusin de la onda P con la onda T precedente. (50 mm/seg; 1mV=1 cm).

Principios bsicos en electrocardiografa veterinaria (VII)

Utilidad clnica de la electrocardiografa en medicina veterinaria: casos clnicos


Presentamos una serie de casos clnicos en los que el electrocardiograma forma parte del proceso diagnstico completando la evaluacin del paciente y apoyando nuestra decisin teraputica.
Aunque la electrocardiografa es una parte esencial en la evaluacin del paciente cardipata, hay que tener en cuenta que la informacin clnica obtenida del electrocardiograma (ECG) est inevitablemente limitada por el hecho de recoger la actividad elctrica del corazn de forma aislada. Esta actividad apenas guarda relacin con la funcin mecnica de la bomba cardiaca o de las vlvulas, por lo que el ECG ofrece escasa informacin sobre la etiologa o severidad de una enfermedad en la mayora de los casos. Las principales indicaciones de la electrocardiografa en la prctica veterinaria se centran en: Utilidad en el establecimiento de un diagnstico definitivo de las arritmias cardiacas. Apoyo a la hora de determinar el agrandamiento cardiaco (dilatacin o hipertrofia). Indicador de ciertos desrdenes electrolticos, cido-bsicos, sistmicos o metablicos. De igual modo, en todos los casos ser necesario un ECG para individualizar la terapia de un paciente con fallo cardiaco, pues arritmias o alteraciones de la conduccin concurrentes con una insuficiencia cardiaca van a complicar y determinar nuestra pauta teraputica. Resulta necesario enfatizar el hecho de que la electrocardiografa presenta limitaciones y debe entenderse como una prueba cardiolgica que nunca ha de interpretarse de forma aislada, sino con el conjunto de la historia clnica y de los datos obtenidos a partir de otros procesos diagnsticos como la exploracin fsica, radiografas, ecografa, perfiles laboratoriales, etc... Examen fsico El perro muestra una mala condicin corporal, disneico con taquipnea y en momentos de excitacin presenta una tos insidiosa. El pulso arterial est ligeramente debilitado. A la auscultacin se percibe un soplo sistlico grado V/VI que se advierte con ms nitidez sobre el vrtice cardiaco izquierdo (el grado V/VI implica la palpacin de un frnito precordial asociado al soplo). En el precordio derecho se detecta un segundo soplo sistlico de diferente tonalidad y grado III/VI. El ritmo cardiaco presenta una ligera irregularidad. Radiografa Cardiomegalia generalizada con un marcado agrandamiento del atrio izquierdo. Desplazamiento dorsal de la trquea y compresin del bronquio principal izquierdo. Incremento de la densidad pulmonar perihiliar, tpica del edema pulmonar cardiognico (figura 1). Electrocardiografa El ECG muestra una frecuencia cardiaca elevada (150 ppm) y el ritmo es predominantemente regular salvo por la presencia de extrasstoles ventriculares prematuras relativamente frecuentes. Se aprecian ondas P mitrales (> 0,04 seg) y con escotadura. El eje cardiaco est dentro de lo normal (+80), aunque las ondas R superan los 3,5 mV de amplitud en la derivacin II (figura 2). Diagnstico Con los datos presentados podemos establecer un diagnstico presuntivo bastante certero basado, fundamentalmente, en la historia clnica, raza y edad del animal, exploracin fsica y examen radio-

ECG
Autores
Germn Santamarina Pernas M Luisa Surez Rey Ramiro Toro Alvarez Dpto. Patologa Animal. Facultad de Veterinaria de Lugo. Campus Universitario s/n. 27002 Lugo. Tel: (982) 252231 ext. 22617 e-mail: gsanta@lugo.usc.es

Figura 1. Radiografa torcica, proyeccin lateral, caso n 1.

Degeneracin valvular crnica


(Caso clnico 1) Historia Cocker, macho, 10 aos de edad y 12 kg de peso presenta una historia de episodios frecuentes de tos, intolerancia al ejercicio, letargia, dificultad respiratoria, taquipnea y mal descanso nocturno. El animal ha sufrido una prdida progresiva de peso.

Figura 2. ECG del caso n 1.

grfico. Se tratara de una degeneracin valvular crnica que afecta, posiblemente, a ambas vlvulas atrioventriculares: mitral y tricspide. En la mayora de los casos, la vlvula predominantemente afectada es la mitral, aunque en el 30% de los casos de degeneracin valvular crnica aparece tambin afectada la vlvula tricspide. El diagnstico definitivo se logra rpidamente mediante ecocardiografa doppler y bidimensional, que, adems, nos permitir valorar el grado de regurgitacin, las lesiones valvulares y los cambios de conformacin de las cmaras, as como la funcionalidad miocrdica. En nuestro caso, el ECG avala el diagnstico presuntivo al mostrar unas ondas P anchas y con una escotadura, que aumenta de amplitud en la segunda fase de la onda. Esta circunstancia es indicativa de un gran agrandamiento del atrio izquierdo, que ya se evidenciaba radiogrficamente y que es consecuencia de la regurgitacin que se produce en la vlvula mitral. Un complejo QRS ligeramente ms ancho de lo normal (0,06 seg), con una onda R muy amplia en la derivacin II, nos advierte de la cardiomegalia derivada de la sobrecarga de volumen producida. La aparicin de extrasstoles ventriculares es consecuencia de la sobredistesin del ventrculo y nos previene acerca de la severidad del proceso, al tiempo que condiciona nuestro tratamiento. Terapia La terapia de eleccin en un caso de degeneracin valvular crnica con edema pulmonar se basa fundamentalmente en la administracin de diurticos (furosemida), IECAs y, si el perro la acepta, dieta restringida en sodio. La utilidad de los glucsidos digitlicos en esta patologa est cuestionada y slo se recomienda en estadios avanzados de la enfermedad, cuando hay evidencia de insuficiencia miocrdica. En el caso expuesto, la presencia de complejos ventriculares prematuros nos obliga a ser todava ms prudentes con la administracin de digoxina, pues al incrementar el retraso de la conduccin a nivel del ndulo atrioventricular puede potenciar la aparicin de esta extrasstole. No obstante, cuando los complejos ventriculares prematuros no son muy frecuentes y son concurrentes con un fallo miocrdico, la digoxina puede eliminarlos. En cualquier caso, la baja frecuencia de aparicin de estas extrasstoles no hace necesario aplicar una terapia antiarrtmica especfica por el momento. Si la tos y la disnea presentadas resultasen insidiosas y tanto los diurticos como los IECAs no logran controlarlas, estar indicada la administracin de teofilina y codena u otro antitusgeno. Si el paciente no presentase mejora, habr que considerar la adicin de otro vasodilatador como la hidralazina y, eventualmente, un diurtico de diferente clase al de la furosemida como la hidroclorotiazida.

Figura 3. Radiografa torcica proyeccin lateral, caso n 2.

Figura 4. Radiografa torcica proyeccin dorso-ventral, caso n 2.

Cardiomiopata dilatada
(Caso clnico 2) Historia Mastn leons, macho, de 5 aos de edad y 55 kg de peso. El dueo describe una historia de disnea, tos, prdida de peso, intolerancia al ejercicio, letargia y depresin. Examen fsico El perro muestra un significativa prdida de masa corporal. La frecuencia respiratoria est aumentada y el pulso arterial es hipocintico. A la auscultacin cardiaca se detecta un soplo sistlico apical izquierdo de grado IV/VI. Se percibe un ritmo marcadamente irregular, tanto durante la auscultacin como en la palpacin del pulso femoral. En el campo pulmonar se perciben crepitaciones al final de la inspiracin. La exploracin abdominal revela signos de hepatomegalia y una ligera ascitis. Radiografa Cardiomegalia generalizada con agrandamiento manifiesto del atrio izquierdo y elevacin de la trquea caudal, distensin de las venas pulmonares y densidades pulmonares incrementadas propias del edema de pulmn. La radiografa abdominal confirma un cierto grado de hepatomegalia y signos de ascitis discreta (figuras 3 y 4). Electrocardiografa El registro electrocardiogrfico muestra una fibrilacin atrial caracterizada por una taquicardia supraventricular absolutamente irregular y ausencia de ondas P. Las ondas R, en la derivacin II, presentan amplitudes en torno a los 3,0 mV y el complejo QRS dura aproximadamente 0,08 seg (figura 5). Ecocardiografa Ecocardiogrficamente se aprecia hipertrofia excntrica (dilatacin) de las cmaras ventriculares, destacando un marcado aumento del dimetro sistlico final, con moderado incremento del dimetro diastlico final, lo que resulta en una fraccin de acortamiento del 16% y excesiva separacin entre el septo ventricular y la vlvula mitral en su apertura inicial (punto E). La contraccin de las paredes ventriculares es variable y catica, propia de un paciente con fibrilacin atrial. El uso del doppler color nos revela un pequeo chorro de regurgitacin mitral. La ultrasonografa del hgado muestra distensin de las venas hepticas. Diagnstico Podemos establecer un diagnstico presuntivo de cardiomiopata dilatada (CMD), basndonos en las siguientes apreciaciones: - Identificacin de la raza con predisposicin al padecimiento de CMD (se ven afectadas predomiFigura 6. ECG del caso n 3.

Figura 5. ECG del caso n 2.

Figura 7. ECG del caso n 4 (derivacin base-pex).

nantemente razas grandes o gigantes puras). - Evidencias radiogrficas de cardiomegalia generalizada. - Signos objetivos de fallo cardiaco congestivo en el examen fsico y radiogrfico. - Presencia de arritmias cardiacas. En concreto, la fibrilacin atrial es la arritmia presentada con mayor frecuencia en perros de raza gigante que padecen CMD. La confirmacin diagnstica se logra mediante la ecocardiografa, siendo los hechos ms caractersticos de este desorden el agrandamiento de las cmaras ventriculares y la disminucin de la fraccin de acortamiento. Tratamiento Iniciamos la terapia con furosemida para el control del edema pulmonar y la movilizacin de la efusin. Si la disnea es severa, comenzamos la administracin empleando la va IV o IM hasta estabilizar al animal para, posteriormente, fijar las necesidades de mantenimiento, que se administrarn por va oral. Otro de los objetivos prioritarios en el manejo de la CMD es incrementar la contractilidad cardiaca, que en est enfermedad est severamente deprimida; con este fin, la digoxina es el soporte inotropo de eleccin. La digoxina est especialmente indicada en nuestro caso, pues adems, est recomendada para el control de la fibrilacin atrial dada la reduccin de la frecuencia cardiaca que produce al incrementar el tiempo de retraso en la conduccin del impulso elctrico a nivel del ndulo atrioventricular. Si la digoxina por s sola no es capaz de mantener la frecuencia ventricular por debajo de 150 latidos/minuto, se puede aadir al tratamiento propanolol, un -bloqueante no selectivo, o diltiazen, un bloqueante de los canales del calcio. Ambos frmacos, propanolol y diltiazen, deprimen la contractilidad miocrdica a dosis altas; por ello, el uso de estas drogas para el control de la frecuencia cardiaca en la fibrilacin atrial secundaria a una CMD debe iniciarse con bajas dosis y despus de que el animal haya sido digitalizado durante al menos dos o tres das. Las dosis se incrementarn gradualmente para obtener los efectos deseados. El tratamiento se completa con la administracin de IECAs para el control de la congestin y, en caso de que el animal lo acepte, restriccin de sodio en la dieta. La terapia alternativa que podr ser empleada para el control de la enfermedad a medida que sta avance incluye la hidralazina, nitratos y broncodilatadores.

Figura 8. ECG del caso n 4 (derivacin base-pex) tras la implantacin del marcapasos.

Figura 9. Radiografa torcica proyeccin lateral, caso n 5.

Estenosis pulmonar
(Caso clnico 3) Historia Alaskan Malamute, macho, 8 meses de edad y 25 kg de peso. Con historia de intolerancia al ejercicio,

Figura 10. ECG del caso n 5.

y retraso en el crecimiento con respecto al resto de la camada. Ha sufrido un sncope asociado a un momento de esfuerzo. Exploracin fsica El animal se present con una condicin corporal aparentemente normal. Destaca a la auscultacin un soplo sistlico de eyeccin grado III/VI sobre la base izquierda del corazn. Radiografa El anlisis de las radiografas torcicas revela agrandamiento ventricular derecho y un cierto grado de dilatacin del tronco de la arteria pulmonar. Electrocardiografa El trazado electrocardiogrfico refleja un agrandamiento del ventrculo derecho. Los signos que apoyan esta conclusin son, por una parte, el clculo de un eje cardiaco de -100, con una marcada desviacin hacia la derecha. Por otra parte, la presencia de ondas S en las tres derivaciones bipolares (patrn S1, S2 y S3) y en la derivacin aVF, son fuertemente sugestivas de agrandamiento ventricular derecho (figura 6). Ecocardiografa La ecocardiografa nos permite identificar una hipertrofia del ventrculo derecho, fcilmente reconocible por el engrosamiento de la pared libre y el septo. Asimismo, se aprecia un aplanamiento del septo que, en sstole, tiende a desplazarse hacia el ventrculo izquierdo dando una imagen ovoide de dicho ventrculo en el eje corto. El doppler color nos ayuda a reconocer una turbulencia postestentica a nivel de la vlvula pulmonar, y con la aplicacin del doppler espectral calculamos el gradiente de presin (diferencia de presin pre y post estenosis) en torno a los 70 mm Hg. Diagnstico Se puede establecer con cierta rigurosidad un diagnstico presuntivo de estenosis pulmonar, basndonos en las evidencias radiogrficas y electrocardiogrficas de agrandamiento de corazn derecho, presencia de un soplo sistlico en la zona de proyeccin de la vlvula pulmonar, historia de intolerancia al ejercicio y signos cnicos de bajo gasto cardiaco. La estenosis pulmonar es un defecto congnito comn en los perros, que suelen manifestar los sntomas cnicos entre el 1er y 3 er ao de vida. El diagnstico definitivo se obtiene mediante ecocardiografa, confirmando la hipertrofia ventricular derecha y visualizando la turbulencia. El doppler nos permite, adems, categorizar la severidad de la lesin en funcin del gradiente de presin. Gradientes menores a 50 mm Hg son leves, los comprendidos entre 50-80 mm Hg moderados y severos los que superan los 80 mm Hg. Tratamiento No existe tratamiento mdico, salvo el control de
Figura 12. Radiografa torcica proyeccin dorso-ventral, caso n 6.

Figura 11. Radiografa torcica proyeccin lateral del caso n 6.

Figura 13. ECG del caso n 6.

las posibles arritmias y el manejo de la insuficiencia cardiaca congestiva. La resolucin debe ser quirrgica. La intervencin ms sencilla es la valvuloplastia con catter de globo, especialmente til cuando la estenosis est producida por la fusin de las vlvulas. Esta tcnica est contraindicada en casos de hipoplasia valvular o cuando hay una anomala de la arteria coronaria derecha. La evolucin del proceso, cuando no se puede corregir, tiende a agravarse por una progresiva hipertrofia infundibular secundaria que aumenta la obstruccin.

Bloqueo atrio-ventricular de 3er grado en caballo


(Caso clnico 4)
Figura 14. Ecocardiografa modo B del caso n 6.

Historia Yegua Hispano-Bretona de 6 aos de edad y 750 kg de peso sufre colapsos diarios frecuentes desde hace aproximadamente 1 mes. Se aprecia, adems, una progresiva prdida de peso. Se han llegado a observar hasta 15 colapsos diarios. Examen fsico El animal est en buenas condiciones y en los perodos entre los episodios de sncopes no muestra signos obvios de enfermedad. La auscultacin torcica revela un ritmo cardiaco irregular con sonidos cardiacos de varias intensidades. Se llegan a percibir pausas de hasta 12 segundos sin sstole ventricular. No obstante, se escucha un sonido atrial (S4) estable de 120 latidos/minuto. El ejercicio o la excitacin no tienen efecto sobre la frecuencia cardiaca. Los sncopes responden al modelo Adam-Strokes y se caracterizan por estupor, seguido de temblor y colapso con derrumbe del animal. Estos episodios se logran asociar, en el momento de la auscultacin, a periodos prolongados de pausas diastlicas. Electrocardiografa El electrocardiograma muestra una disociacin atrioventricular completa, con un ritmo ventricular irregular entre 15 y 40 despolarizaciones por minuto. Se pueden percibir diferentes complejos ventriculares (multiformes). El ritmo sinusal se mantiene estable con 120 despolarizaciones atriales por minuto (figura 7). Diagnstico El animal sufre lo que podemos denominar Sndrome de Adams-Stokes, que se caracteriza por episodios de sncopes causados por arritmias cardiacas severas. En nuestro caso, el electrocardiograma nos revela un bloqueo A-V de tercer grado con escapes ventriculares multifocales. Los episodios de sncopes se producen cuando el ventrculo falla en despolarizacin durante un periodo prolongado de, al menos, 15 segundos y se relacionan con la insuficiencia circulatoria cerebral consecuente.

Figura 15. Detalle de mucosas del caso n 7.

Figura 16. ECG del caso n 7.

Tratamiento El bloqueo A-V completo es raro en caballos y se suele asociar a alteraciones inflamatorias o degenerativas. En general, no responden a ningn tratamiento medicamentoso. Se suele intentar la administracin de febendazol, por si la causa es una posible migracin parasitaria aberrante, y/o dexametasona, con el fin de estabilizar una posible miocarditis como causa de bloqueo. En cualquier caso, el problema rara vez remite. Por ello el tratamiento de eleccin ser la implantacin de un marcapasos permanente. Se emplea para ello un electrodo transvenoso que, insertado en la yugular, se hace avanzar hasta el pex del ventrculo derecho donde se dejar ubicado (figura 8).

Bloqueo de rama izquierda


(Caso clnico 5) Historia Perro macho mestizo, 14 aos y 25 kg de peso. Se presenta a la clnica tras un episodio agudo de vmitos y sncope, seguido de un periodo prolongado de postracin, debilidad e inapetencia. Exploracin fsica El animal llega con una buena condicin corporal, aunque su pulso arterial es dbil. Se aprecia una disnea moderada y, a la auscultacin, ligeras crepitaciones inspiratorias. El ritmo cardiaco es regular con una frecuencia elevada (150 latidos/min). Radiologa La silueta cardiaca no muestra alteraciones remarcables. Se muestran evidencias radiogrficas de infiltrado intersticial compatible con edema pulmonar (figura 9). Electrocardiografa El paciente presenta una taquicardia supraventricular, con bloqueo total de rama izquierda. La duracin de los complejos QRS: 0,10 segundos; la amplitud de la onda R en derivacin II: 3,4 mV (figura 10). Ecocardiografa La exploracin ecocardiogrfica (modo-M y bidimiensional) revel una ligera dilatacin del ventrculo izquierdo, movimiento septal disquintico, fraccin de acortamiento del 25% y engrosamiento ecodenso de la vlvula mitral. Diagnstico El registro electrocardiogrfico nos permite establecer un diagnstico presuntivo de bloqueo de rama izquierda. Este debe diferenciarse del agrandamiento ventricular izquierdo. As, la ausencia de un patrn de aumento de la cmara izquierda en la radiografa torcica apoya nuestro diagnstico inicial. De igual manera, la ligera dilatacin observada en la ecocardiografa no justifica en s misma tal

Figura 17. Postura ortopneica del caso n 8.

Figura 18. Radiografa torcica proyeccin lateral del caso n 8.

Figura 19. ECG del caso n 8.

patrn electrocardiogrfico. Las causas de un bloqueo de rama izquierda pueden ser de muy diversa ndole, desde cardiomiopatas isqumicas, enfermedades miocrdicas primarias, infiltraciones tumorales, etc. Las alteraciones funcionales observadas en la ecocardiografa inducen a pensar en una alteracin que afecta a la contractilidad miocrdica. Tratamiento El bloqueo de rama izquierda, en s mismo considerado, no causa ninguna anomala hemodinmica y, por consiguiente, no precisa tratamiento. En este caso y dada la ausencia de una certeza etiolgica, se recomienda el manejo de la insuficiencia cardiaca congestiva con furosemida e IECAs. Al haber evidencias ecocardiogrficas de depresin de la contractibilidad miocrdica, se podr incluir digoxina en la terapia; no obstante, debe hacerse un seguimiento del paciente para observar si se agrava el bloqueo.

Diagnstico Las imgenes radiogrficas y ecocardiogrficas por s solas son suficientes para establecer el diagnstico de hernia diafragmtica, posiblemente traumtica por la historia del paciente. Los hallazgos electrocardiogrficos se deben, en primer lugar, al desplazamiento cardiaco producido con las incursiones respiratorias y que da lugar a los cambios de amplitud en la onda R. Por otra parte, la compresin pulmonar y la prdida de funcionalidad diafragmtica hace que se incremente el esfuerzo inspiratorio, provocando un efecto similar al de arritmia respiratoria al aumentar el tono vagal, lo que desemboca, en determinados momentos, en la aparicin de bloqueo A-V de segundo grado. Tratamiento Resolucin quirrgica de la hernia diafragmtica.

Anemia: hipoxia miocrdica


(Caso clnico 7) Historia Boxer, hembra, un ao de edad y 25 kg de peso. El dueo refiere que el animal ha comenzado a sangrar por los ollares, vomita sangre y las heces son, igualmente, sanguinolentas. Adems el animal presenta apata, inapetencia y severa dificultad respiratoria. El propietario apunta la posibilidad de intoxicacin por rodenticidas. Examen fsico El animal muestra una buena condicin corporal, aunque se presenta letrgico y embotado. La respiracin es marcadamente disneica. Hay restos sanguinolentos en los ollares y se detectan hematomas subcutneos en los belfos y regin occipital. Las mucosas estn plidas y el pulso arterial es hipercintico (figura 15). Radiografa La radiografa torcica revela una disminucin de la silueta cardiaca (microcardias) y de la vasculatura pulmonar, propia de estados de hipovolemia. Por otra parte, el campo pulmonar se presenta muy radiolcido, indicativo de una hiperventilacin. Electrocardiografa Dos hechos son especialmente destacables en el electrocardiograma. En primer lugar, la frecuencia cardiaca es muy elevada: hasta 190 latidos por minuto. En segundo lugar, llama la atencin la presencia de ondas T altas, amplias y con base ancha. En general, en la derivacin II, la onda T no deber superar el 25 % de la altura de la onda R (figura 16). Analtica laboratorial Como datos ms remarcables, indicamos que el animal presentaba un hematcrito del 14%, glbulos rojos 2,5 millones/l y hemoglobina 7 mg/dl.

Hernia diafragmtica
(Caso clnico 6) Historia Cocker hembra, un ao de edad y 13 kg de peso. Sufri un accidente traumtico hace dos meses del cual se ha recuperado con relativa normalidad. Desde entonces, el animal presenta dificultad respiratoria e intolerancia al ejercicio que se ha agravado en las ltimas semanas. Exploracin fsica Encontramos un animal alerta, caquctico y cuya alteracin ms evidente es una marcada disnea. A la auscultacin se percibe una disminucin de los sonidos cardiacos y crepitaciones pulmonares. Radiologa La imagen radiogrfica del trax evidencia una prdida de continuidad del borde diafragmtico y densidades anormales que enmascaran la silueta cardiaca, compatible con la presencia de vsceras abdominales en la cavidad torcica (figuras 11 y 12). Electrocardiografa La alteracin electrocardiogrfica ms evidente es la presencia de ondas R, de amplitud cambiante, siguiendo un ritmo regular acompasado con las incursiones respiratorias. Destaca igualmente la aparicin de bloqueos A-V de segundo grado Mobtbiz tipo I (figura 13). Ecocardiografa La ecocardiografa nos permite visualizar en el abordaje paraesternal derecho, tejido heptico a nivel del cuarto espacio intercostal, en contacto directo con el ventrculo izquierdo (figura 14).

Los test de coagulacin muestran un marcado incremento del tiempo de protrombina, as como un aumento del tiempo de tromboplastina parcial activada. Diagnstico Se confirma el diagnstico presuntivo del propio dueo de intoxicacin con rodenticidas anticoagulantes. La interpretacin electrocardiogrfica refleja una taquicardia compensatoria secundaria a la hipoxemia y la presencia de ondas T altas, amplias y con base ancha que, en un perro con este cuadro clnico, son indicativas de hipoxia miocrdica. Tratamiento La terapia se basar en la correccin de la hipovolemia, bien con fluidoterapia o bien con transfusin sangunea, y el manejo de la coagulopata con vitamina K1.

lo izquierdo y la dilatacin del tronco de la arteria pulmonar. El doppler color permite la visualizacin de las turbulencias y jets asociados al ductus persistente a nivel de la aorta y tronco de la arteria pulmonar. Diagnstico La historia clnica, exploracin fsica, radiologa torcica y electrocardiografa, permiten establecer el diagnstico presuntivo de persistencia del ductus arterioso, que se confirma con absoluta certeza mediante la ecocardiografa con doppler (figura 20). Tratamiento Resolucin quirrgica del ductus arterioso persistente. y

Bibliografa
Brown, CM. Cardiovascular diseases. In: Current Therapy in Equine Medicine II. Ed. Saunders Company. Philadelphia, 1987. Darke, P, Bonagura JD, Kelly DF. Color atlas of veterinary cardiology. Ed. Mosby-Wolfe, 1996. Edwards NJ. Bolton's handbook of canine and feline electrocardiography, 2 ed. Philadelphia, WB Saunders, 1987. Ettinger SJ, Feldman EC. Texbook of veterinary internal medicine.4 ed Philadelphia, WB Saunders Company, 1995. Fox PR. Canine and feline cardiology. Churchill Livingstone, 1988. Miller MS et Col. Electrocardiography. Manual of canine and feline cardiology. Philadelphia, WB Saunders Company, 1995. Rose R J, Hodgson DR. Manual of equine practice. Ed. Saunders Company. Philadelphia, 1993. Tilley LP. Essentials of canine and feline electrocardiography. 3 ed. Philadelphia, Lea & Febiger, 1992.

Ductus arterioso persistente


(Caso clnico 8) Historia Pastor alemn macho, 2 meses de edad y 8 kg de peso. Historia de intolerancia severa al ejercicio, temblores al realizar esfuerzos, taquipnea, marcada insuficiencia respiratoria y tos insidiosa. Exploracin fsica Se aprecia una pobre condicin corporal y una marcada disnea, con respiracin costo abdominal, que obliga al animal a adoptar una postura ortopneica (figura 17). El pulso arterial es fuerte e hipercintico. A la auscultacin, percibimos abundantes rales, crepitacin pulmonar y un soplo continuo grado V/VI sobre la base izquierda del corazn, ms intenso en sstole que en distole (soplo en maquinaria). Radiografa Destaca una marcada cardiomegalia (dilatacin del ventrculo izquierdo), agrandamiento del atrio izquierdo, sobrecirculacin pulmonar y signos evidentes de intenso edema pulmonar cardiognico (figura 18). En la vista dorsoventral, se aprecia una protuberancia en la zona de proyeccin del tronco de la arteria pulmonar. Electrocardiografa El registro electrocardiogrfico evidencia una taquicardia sinusal (180 latidos por minuto) con ondas P de 0,7 mV de amplitud y 0,04 seg de duracin. Destaca la enorme amplitud de las ondas R en la derivacin II (5,7 mV) y la duracin de los complejos QRS de aproximadamente 0,05 seg (figura 19). Ecocardiografa Revela el agrandamiento (dilatacin) del ventrcu-

Figura 20. Ecocardiografa con doppler color del caso n 8


(Fuente: Darke, P.; Bonagura, J.D.; Kelly, D.F. (1996). Atlas of veterinary cardiology).

Frmacos empleados en los procesos cardiocirculatorios y dosis recomendadas.


Principio activo IECAs Captoprilo Enalaprilo Enalaprilo Benaceprilo Bloqueantes -adrenrgicos Atenolol Propanolol Propanolol Esmolol Bloqueantes de los canales de calcio Diltiazem Diltiazem Verapamilo Diurticos Furosemida Furosemida Hidroclortiazida Espironolactona Cronotropos positivos Atropina Glicopirrolato Isoproterenol Inotropos positivos Digoxina Digoxina Digoxina Digoxina Digoxina Digoxina Digitoxina Dobutamina Dobutamina Dopamina Dopamina Vasodilatadores Hidralazina Nitroglicerina Nitroglicerina Prazosin Antiarrtmicos ventriculares Amiodarone Amiodarone Esmolol Mexiletina Fenitoina Procainamida Procainamida Quinidina Lidocaina Tocainide Anticoagulantes Aspirina Aspirina Antitusgenos y broncodilatadores Codena Butorfanol Hidrocodona Teofilina Aminofilina Especie Ca y Fe Ca Fe Ca Fe Ca Fe Ca y Fe Ca Fe Ca Ca y Fe Ca Ca Ca Ca y Fe Ca y Fe Ca y Fe Ca (<15kg) Ca (>15 kg) Ca Fe (2-3kg) Fe (4-6 kg) Fe (>6 kg) Ca Ca Fe Ca Fe Ca Ca Fe Ca Ca Ca Ca Ca Ca Ca Ca Ca Ca Ca Fe Ca Ca Ca Ca Ca Dosis 0,5-2 mg/kg cada 8h 0,5 mg/kg cada 12-24 h 0,5 mg/kg cada 12-72 h 0,25 mg/kg 24h 6,25-12,5 mg cada 12-24h 0,4-2 mg/kg cada 8h 2,5-5 mg cada 8h 0,25-5 mg/kg 0,5-1,5 mg/kg cada 8h 7,5 mg cada 8h 0,05 mg/kg 1-4 mg/kg cada 8-24 h 2-8 mg/kg cada 1-6 h 2-4 mg/kg cada 12 h 1-2 mg/kg cada 12-24 0,02-0,004 mg/kg 0,005-0,01 mg/kg 0,01-0,1 g/kg/min 0,006-0,011 mg/kg cada 12h 0,22 mg/m2 cada 12h 0,01 mg/kg 1/4 0,125 mg cada 48h 1/4 0,125 mg cada 24h 1/4 0,125 mg cada 12h 0,02-0,03 mg/kg cada 8h 2,5-20 g/kg/min 2-10 g/kg/min 2,5-15 g/kg/min 2-10 g/kg/min 0,5-3 mg/kg 12h 4-15 mg 6-12h 3-4 mg 6-12h 0,5-2,0 mg 8h induccin 10-20 mg/kg cada 24h mantenimiento 3-10 mg/kg cada 24 h 0,25-0,5 mg/kg 5-8 mg/kg cada 8h 20-350 mg/kg cada 8h 5-15 mg/kg cada 6h 10-30 mg/kg cada 6-8h 6-16 mg/kg cada 6-8h 2-6 mg/kg 5-20 mg/kg cada 8h 5-10 mg/kg 24-48h 80 mg 48-72h 0,1-0,3 mg/kg cada 6-8h 0,55 mg/kg cada 6-12h 2,5-5 mg cada 6-24h 5-10 mg/kg cada 8h 5-10 mg/kg cada 8h Ruta de administracin PO PO PO PO PO PO PO IV PO PO IV PO IV PO PO MI, IV, SC IV IV PO PO IV PO PO PO PO IV IV IV IV PO TPICA TPICA PO PO PO IV PO PO IV, I PO PO, I IV PO PO PO PO PO PO PO PO

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