La Leishmaniasis es una antropozoonosis, que se conoce desde el ao 1500 d. C.

Es causada por un parsito protozoario flagelado y transmitida por un mosquito del gnero flebtomo. Se atribuye a Cunningham la primera observacin del parsito, en 1885. Desde entonces hasta ahora se sucedieron los aportes de numerosos cientficos, que aportaron al conocimiento de esta enfermedad. De manera tal que en la actualidad, disponemos de informacin precisa sobre las caractersticas biolgicas y ciclo de vida del agente etiolgico. Sobre su modo de transmisin y los distintos cuadros clnicos que produce. Como as tambin, sobre las caractersticas del vector, sus hbitos y ciclo de vida. Se dispone para su tratamiento, de antimoniales, cuyo uso data de 1912 y cuya formulacin actual tuvo origen en 1945. Existen otros frmacos de uso en esta patologa, pero como alternativa teraputica. La prevalencia mundial de esta enfermedad fue estimada en 12 millones en el ao 1993, por la OPS. La incidencia anual en Amrica es estimada en 100.000 casos. Presenta formas clnicas, que libradas a su evolucin natural tienen una mortalidad de 80%. Y otras que, cuando no producen la muerte, dejan graves secuelas morfolgicas y funcionales a nivel del tracto respiratorio superior. El largo camino transitado para adquirir conocimiento sobre la Leishmaniasis, permiti obtener gran cantidad de informacin sobre ella; pero no fue suficiente para superar las grandes dificultades que persisten en la tarea de luchar contra ella, y que se refieren a la falta de adecuada difusin, prevencin y de tratamiento totalmente efectivo. Para la prevencin solamente se dispone de la identificacin y tratamiento de pacientes y limitada posibilidad de lucha contra el vector. En cuanto al tratamiento, los medicamentos disponibles carecen de ptima efectividad y su toxicidad es alta.

Se pretende exponer, en forma de revisin, lo conocido hasta ahora sobre esta enfermedad; a fin de contribuir a la difusin de sus caractersticas de enfermedad endmica, polimorfa y potencialmente grave; como as tambin a la ausencia de medidas de prevencin y tratamiento de ptima efectividad.

Se dispondr, como fuente de informacin, de libros, revistas y publicaciones cientficas varias, referidas al tema aqu considerado.

1 - ETIOLOGA

a) Clasificacin del agente etiolgico La Leishmaniasis es producida por un protozoo flagelado llamado Leishmania, del cual existen dos subgneros: Leishmania y Viannia. Los subgneros comprenden especies y subespecies. Un conjunto de especies se agrupa en un complejo. Esto se esquematiza en el siguiente cuadro: CUADRO N 1 CLASIFICACIN DE LEISHMANIAS
Phylum PROTOZOA Clase MASTIGOFORA Orden KINETOPLASTIDA Familia TRIPANOSOMATIDAE Gnero LEISHMANIA

SUBGNERO

ESPECIES Y SUBESPECIES
L. DONOVANI DONOVANI L. DONOVANI INFANTUM L. DONOVANI ARCHIBALDI L. TROPICA L. AETHIOPICA L. MAJOR L. GERBILI

VIEJO MUNDO

LEISHMANIA

LEISHMANIA

VIEJO MUNDO

L.MEXICANA MEXICANA L.MEXICANA ARISTEDESIS L.MEXICANA AMAZONENSIS L.MEXICANA PIFANOI L.MEXICANA GARNHAMI L.MEXICANA VENEZUELENSE L.MEXICANA ENRIETTI L.DONOVANI CHAGASI L.HERTIGI

VIANNIA

L.BRAZILIENSIS BRAZILIENSIS L.BRAZILIENSIS PERUVIANA L.BRAZILIENSIS GUAYANENSIS L.BRAZILIENSIS PANAMENSIS

Existe otra clasificacin, ideada por Lainson y Shaw; basada en la regin del vector donde se desarrolla el parsito: SUPRAPILARIA: las Leishmanias crecen en el intestino medio y anterior del vector. Comprende los complejos: donovano, mexicana y hertigi. PERIPILARIA: las Leishmanias crecen en el intestino medio del vector. Comprende el complejo braziliensis. HIPOPILARIA: las Leishmanias crecen en el intestino posterior del vector. Incluye las especies sauroleishmania, que parasitan lagartos y otros vertebrados insectvoros. Se esquematizan en el siguiente cuadro: CUADRO N 2 CLASIFICACIN SEGN COMPORTAMIENTO EN EL VECTOR (LAINSON Y SHAW)
LEISHMANIA COMPLEJO MEJICANO LEISHMANIA COMPLEJO DONOVANI LEISHMANIA COMPLEJO TROPICA LEISHMANIA COMPLEJO HERTIGI

SUPRAPILARIA

PERIPILARIA

LEISHMANIA COMPLEJO BRAZILIENSIS LEISHMANIA ADLERI LEISHMANIA TARANTOLAE LEISHMANIA AGAMAE LEISHMANIA CERAMODACTYLI

HIPOPILARIA

b) Identificacin de especie del agente etiolgico Dado que las diferentes especies de Leishmanias son morfolgicamente similares, se han desarrollado numerosos mtodos para identificarlas: BIOLGICOS: se observa su desarrollo en vectores, en medios de cultivos y en mamferos. INMUNOLGICOS: se aplican tcnicas de anticuerpos monoclonales. MOLECULARES: se aplican tcnicas de identificacin del ADN del parsito. BIOQUMICOS: para la identificacin se realizan anlisis de isoenzimas parasitarias.

c) Ciclo de vida del agente etiolgico La Leishmania presenta dos formas biolgicas: amastigotos y promastigotos. La forma promastigoto o flagelada es transmitida al hombre mediante la picadura de hembras de mosquitos flebtomos. Luego de ser inoculado, el parsito se introduce en los macrfagos de la piel de la zona afectada, adquiriendo forma redondeada, no flagelada, llamada amastigoto. Dentro de los macrfagos se multiplica por divisin binaria. Las clulas hijas que salen del macrfago parasitan a otras clulas en variados destinos, segn la especie de qu se trate: quedarse localizadas en piel, sin ir ms all (las especies responsables de la forma clnica cutnea pura); ir por va sangunea o linftica a localizarse en mucosa de vas areas superiores (las especies responsables de la forma clnica cutneo mucosa); o diseminarse en forma sistmica (las especies responsables de la forma clnica visceral) Las Leishmanias que llegaron a instalarse en el organismo humano ya no sern transmitidas a otro organismo, ni humano ni animal.

La fuente de donde toman los parsitos los vectores son animales infectados. En el medio selvtico estos son caninos y roedores; en el medio urbano, principalmente el perro domstico.

PROMASTIGOTO

PIEL

AMASTIGOTO

VECTOR

MACRFAGOS

PIEL RESERVORIOS MUCOSA

VSCERAS

CANINOS

ROEDORES

2 - VECTORES

La Leishmania es transmitida por artrpodos de la familia Phlebotomidae. Dentro de esta familia hay gneros y subgneros. Dentro de los subgneros hay especies y subespecies. Se conocen unas 700 especies y subespecies, de las cuales unas 80 son capaces de actuar como vectores de Leishmania. Los que transmiten la enfermedad al hombre pertenecen a los gneros Phlebotomus y Lutzomya. En Amrica las especies son Lutzomya y Psychodophigus, ambos del gnero Lutzomya. En Argentina el principal vector para la forma visceral es Lutzomya longipalpis. Tardan 35 a 60 das en pasar desde el estadio de huevo al de adulto. Proliferan en suelos ricos en detritos orgnicos y hmedos; pero tambin pueden hacerlo en suelos con poca humedad. Habitan agujeros de rboles y troncos; grietas y hendiduras de las paredes de las casas; en grietas de rocas, bajo las hojas cadas o en las prximas al suelo; en escondites de animales, cuevas de murcilagos. Su actividad es mayor por la noche. Su radio de vuelo es de 200 metros; pero se ha visto que algunos recorren hasta 2300 metros.

3 - EPIDEMIOLOGA

En 1993 la prevalencia mundial de Leishmaniasis fue estimada en 12 millones. La incidencia anual para la forma cutnea es de 1 a 1,5 millones. Para la forma visceral es de 500.000 casos nuevos por ao. En Amrica se estima una incidencia anual de por lo menos 100.000 casos. El 90% de todos los casos reportados de la forma visceral ocurrieron en Bangladesh, India, Nepal y Sudn. El 90% de todos los casos de la forma cutnea ocurrieron en Afganistn, Irn, Arabia Saudita, Siria, Brasil y Per. No obstante estas cifras, el subregistro (nmero de casos que no se notifican o que no se diagnostican) es tan amplio, que las estadsticas oficiales tienen poco valor para estimar el nmero real de enfermos. En Amrica se distribuye desde Mxico hasta incluir todo el norte de Argentina, a Uruguay y pasando apenas por Chile. En general las reas endmicas son las de veranos clidos y prolongados.

4 - PATOGENIA - INMUNOLOGA

Los promastigotos poseen una glucoprotena de superficie de 63 Kd de peso molecular (GP63), que interacciona con receptores especficos de la superficie del macrfago y con receptores de C3, el cual ayuda a la adherencia de los promastigotes a los macrfagos (receptor principal es CR3). Otra protena que poseen en su superficie es LPG (lipofosfo-1glicano) que bloquea la seal para la activacin del macrfago: queda inerte a la estimulacin con IFN gama. Sin este estmulo, la produccin de radicales libres (perxido o NO) no ocurre y el parsito persiste. Tambin habra otros mecanismos que les permiten a los parsitos sobrevivir en su hospedero. En resumen, en la agresin parasitaria intervienen: PROTENAS DE LA SUPERFICIE DEL PARSITO: GP63 (proteasa) y LPG. Participan en la unin del promastigoto al macrfago y en la proteccin contra las enzimas de los lisosomas. Son muy antignicas. ENZIMAS PARASITARIAS: eluden los efectos txicos de los radicales superxido, formados por el aumento del metabolismo basal de los macrfagos al activarse. INDUCCIN DE CITOQUINAS: dificultan la activacin de macrfagos

Este es el mecanismo patognico cuando la respuesta inmune predominante es Th2. Pero cuando la respuesta predominante es Th1, los linfocitos T liberan IFN gama, que activa a los macrfagos; mientras que la activacin del complemento (por va alternativa o clsica) puede inducir la quimiotaxis y accin fagocitaria de polimorfonucleares. Se inicia as una reaccin granulomatosa, con infiltrado de plasmocitos, linfocitos y clulas gigantes. La zona afectada presenta atrofia cutnea y desaparicin de epidermis. En la localizacin mucocutnea se agregan cordones epiteliales, que penetran profundamente en la dermis. En las formas anrgicas no hay necrosis ni granulomas, pero s gran cantidad de parsitos en multiplicacin.

El mecanismo microbicida ms importante sera la generacin de xido ntrico por la enzima xido ntrico sintetasa (NOS), inducida por IFN gama, TNF beta, IL2, que son citoquinas secretadas por Th1. Conducen al macrfago a plena actividad. Las citoquinas secretadas por Th2: TNF alfa, TGF beta, IL4,6,10 inducen generacin de arginasa, en lugar de NOS. En la forma clnica localizada se observa el patrn Th1. En la forma cutnea difusa, el patrn Th2; y en la mucocutnea es mixto.

UNIN Y ENTRADA DEL PROMASTIGOTE AL MACRFAGO (INTERVIENEN GP63 Y LPG DEL PARSITO)

PROCESAMIENTO
EN LOS FAGOLISOSOMAS

MHC II + PPTIDOS PARASITARIOS FORMAN COMPLEJOS TRANSPORTADOS A MEMBRANA EXTERNA DE MACRFAGOS

RECONOCIMIENTO POR LOS CD4

CURACIN

ACTIVIDAD MICROBICIDA DEL

MACRFAGO POR INDUCCIN DE LA (NOS)

SECRECIN DE IFN

ACTIVACIN MACROFGICA (CITOQUINAS SECRETADAS POR TH1)

NO ACTIVACIN
MACROFGICA

(CITOQUINAS
SECRETADAS POR TH2)

CONTINUA LA INFECCION

RESPUESTA DE
HIPERSENSIBILIDAD RETARDADA

NO HAY DESTRUCCION TOTAL DE PARASITOS (GRANULOMATOSIS)

5 - CUADRO CLNICO

Existen tres entidades clnicas de Leishmaniasis: a - Visceral o Kala-Azar. b - Tegumentaria americana o Cutneo mucosa. c - Cutnea Localizada o Botn de Oriente. a) Leishmaniasis Visceral o Kala-Azar Es producida por Leishmania donovani, infantum y chagasi. Sus principales reservorios son el perro y el zorro; y sus vectores Phlebotomus y Lutzomya. Se presenta en Amrica y en el Viejo mundo. PERODO DE INCUBACIN: es de 1 a 5 meses. CUADRO CLNICO: puede ser asintomtica o sintomtica. Los sntomas consisten en sndrome febril, hepatoesplenomegalia, adenomegalias generalizadas, edemas, disminucin de peso, pigmentacin de la piel (especialmente en la cara), pelo seco, hemorragias mucosas, lesiones nodulares o ulcerosas en la piel, anemia y leucopenia. Sin tratamiento presenta una mortalidad del 80%. DIAGNSTICO DIFERENCIAL: Con enfermedad de Hodgkin, histoplasmosis, TBC, septicemia aguda y otras.

b) Leishmaniasis Tegumentaria Americana o Cutneo Mucosa Es llamada tambin espundia, lcera del chiclero, uta, pian bois, lcera de bejuco; nombres populares que recibe en las distintas regiones en que se presenta. Sus agentes etiolgicos son la Leishmania braziliensis y la mexicana, cuyo reservorio son roedores y mamferos. El agente transmisor es Lutzomya. PERODO DE INCUBACIN: es de 2 semanas a 2 meses o ms. CUADRO CLNICO: pueden presentarse lesiones cerradas o abiertas en la piel, en el sitio de la inoculacin. Las lesiones cerradas se presentan como ppulas, pstulas, forunculoide, ndulos o hiperqueratosis. Las lesiones abiertas son las lceras, que se presentan en el 90% de los casos. Son redondeadas, indoloras, de borde indurado y sobreelevado, de fondo granulomatoso y limpio, y halo violceo alrededor del borde.

Todas estas caractersticas se pierden total o parcialmente cuando sobreviene una infeccin, bacteriana generalmente. Junto con la aparicin de estas lesiones o meses o aos despus, se presentan las lesiones mucosas. Estas comienzan siendo hipermicas, para luego hacerse granulomatosas y terminar con ulceraciones necrticas, que destruyen todas las partes blandas de vas areas superiores, incluyendo la laringe. Es una forma clnica muy refractaria al tratamiento; pudiendo producirse la muerte por infeccin sobreagregada o por aspiracin. Las lesiones drmicas que curan dejan una cicatriz estrellada, de color claro, de piel atrfica, deprimida. DIAGNSTICO DIFERENCIAL: En las formas cutneas cerradas, se lo debe hacer con imptigo, miasis forunculoide, sarcoidosis, lepra, les, frambuesia, cromomicosis. En las formas ulcerosas, con les, lcera por stasis, ectima, difteria, amebiasis, TBC, actinomicosis. En las formas mucosas con lepra, sfilis, traumatismos, granuloma medio facial, blastomicosis sudamericana.

c) Leishmaniasis Cutnea Localizada o Botn de Oriente Es producida por varias subespecies, como trpica, major, aethiopica y otras. Sus reservorios son el perro, zorro, roedores, equinos. Su vector es Phlebotomus. Se presenta en el Viejo Mundo. En Amrica tiene su equivalencia en la forma cutnea pura de la Tegumentaria americana. PERODO DE INCUBACIN: es de semanas a meses. CUADRO CLNICO: Como en todas las formas clnicas de esta enfermedad, comienza con una lesin de picadura en el sitio donde el insecto vector inocul el parsito. Esa lesin evoluciona a la formacin de una lcera costrosa, que cicatriza espontneamente en el trmino de un ao, aproximadamente. DIAGNSTICO DIFERENCIAL: Se debe hacer con lupus vulgar, lepra, sfilis, micosis.

La clasificacin de Leishmaniasis se esquematiza en el siguiente cuadro:

CUADRO N 4 CLASIFICACIN DE LEISHMANIASIS NOMBRE ETIOLOGA

Leishmania LEISHMANIASIS VISCERAL
D.DONOVANI (INDIA Y CHINA) D. INFANTUM (MEDITERRNEO) D. CHAGASI (AMRICA)

RESERVORIO

VECTOR
Phlebotomus

PERRO ZORRO CHACAL HOMBRE?

ARGENTIPES PAPATASI LANGERONI

Lutzomyia
LONGIPALPIS

Leishmania LEISHMANIASIS TEGUMENTARIA AMERICANA

BRAZILIENSIS MEXICANA

ROEDORES CNIDOS OSOS HORMIGUEROS PEREZOSOS MONOS HOMBRE? PERRO ZORRO

Lutzomyia
NEIVAI WHITMANI WELLCOMEI OLMECA FLAVISCUTELLATA

Leishmania LEISHMANIASIS CUTNEA LOCALIZADA

TRPICA MAJOR AETHIOPICA

Phlebotomus
PAPATASI SERGENTI

ROEDORES EQUINOS HOMBRE?

6 -VARIANTES CLNICAS

Existen otras formas de presentacin clnica, que pueden manifestarse a consecuencia de alteraciones en la respuesta inmune del husped. a) Leishmaniasis Cutnea Difusa Es producida por las siguientes subespecies de Leishmania: aethiopica, amazonensis, mexicana y pifanoi. Se inicia como lcera, ndulo o placa en zonas expuestas. En una etapa posterior se disemina. En ese momento es infrecuente la ulceracin. Es crnica y muy resistente al tratamiento Ocurre por deficiencia especfica, para los antgenos de Leishmania, de la inmunidad mediada por clulas.

b) Leishmanides Se presentan como pequeas ppulas en un sitio alejado de la lesin inicial, en un paciente con leishmaniasis cutnea activa. Desaparecen espontneamente en 2 a 3 meses. Su aparicin obedece a una reaccin de hipersensibilidad a los antgenos de Leishmania.

c) Dermatitis post Kala-Azar Se presenta en pacientes con Kala-azar crnico o que han sido tratados en forma incompleta. Cursa con un estadio de hiperpigmentacin y un estadio nodular. Ambos tipos de lesiones son primero localizadas, luego se diseminan.

d) Leishmaniasis Cutnea Recidivante Se manifiesta con lesiones activas, en o alrededor de cicatrices de una Leishmaniasis anterior. Es crnica. Se debera a reactivacin de organismos intracelulares, por cambios en la inmunidad local. Puede presentarse 2 a 10 aos despus de la lesin inicial.

e) Sobreinfeccin Aparecen nuevas lesiones de leishmaniasis en sitios alejados de la lesin inicial, que est an activa.

f) Reinfeccin En pacientes ya curados de leishmaniasis, reaparece esta enfermedad por una nueva transmisin, debido a que no se desarroll la correspondiente inmunidad. En el siguiente cuadro se esquematizan los aspectos clnicos de las Leishmaniasis: CUADRO N 5 FORMAS CLNICAS DIAGNSTICO DIFERENCIAL

CUADRO CLNICO

EVOLUCIN

L. VISCERAL

ASINTOMTICO FIEBRE ANOREXIA EDEMA - ADENOPATAS HEPATOESPLENOMEGALIA DISMINUCIN DE PESO PIGMENTACIN DE LA PIEL HEMORRAGIAS MUCOSAS NDULOS LCERAS

E. DE HODGKIN HISTOPLASMOSIS T.B.C. SEPTICEMIA, ETC

80% DE MORTALIDAD

L. CUTNEO MUCOSA

LESIONES CERRADAS LESIONES ABIERTAS (LCERAS) LESIONES MUCOSAS

IMPTIGO SARCOIDOSIS LEPRA MICOSIS PROFUNDAS T.B.C. GRANULOMA FACIAL ACTINOMICOSIS MLTIPLES CAUSAS DE
LCERAS

VARIABLE

L. CUTNEA

LCERAS

MLTIPLES CAUSAS DE
LCERAS

CURA EN UN AO
APROXIMADAMENTE

7 - LEISHMANIASIS Y SIDA

Son numerosas las comunicaciones cientficas que dan cuenta de la coinfeccin entre estas dos patologas. Los registros son especialmente frecuentes en la zona del Mediterrneo. All, la especie etiolgica ms comn es Leishmania infantum. Se observa en adultos, entre los 20 y 40 aos, con fuerte prevalencia masculina. La coinfeccin usualmente ocurre cuando el paciente desarrolla severa inmunodepresin. A su vez, la infeccin con Leishmania aumenta la carga viral en el VIH. En algunos casos parece ser subclnica. Pueden comprometerse rganos que habitualmente no estn afectados por la leishmania, como el esfago, pleura, pulmn y colon. El mtodo de diagnstico ms efectivo para el hallazgo de parsitos es la puncin de mdula sea y el cultivo en medio NNN. Cuando este mtodo resulta negativo, es til la biopsia de diversos tejidos: encas, ganglios o hgado. Otra tcnica de gran utilidad es la PCR; en casos asintomticos, en control de la efectividad teraputica y en recadas. El fracaso teraputico, la mortalidad y recadas son ms comunes que en los no inmunodeprimidos.

8 - DIAGNSTICO

El trpode sobre el que asienta el diagnstico de leishmaniasis, est constituido por: el informe clnico, el examen parasitolgico y el inmunodiagnstico. CLNICO: Se debe hacer una historia clnica completa, considerando especialmente la morfologa y evolucin de las lesiones drmicas y /o mucosas; como as tambin la regin geogrfica de procedencia del paciente. PARASITOLGICO: Se basa en la identificacin de Leishmanias en el examen microscpico de frotis, cultivo y biopsia de muestras tomadas del borde de la lesin ulcerosa. En las formas viscerales, las muestras se toman de mdula sea, ganglios, bazo, hgado. INMUNODIAGNSTICO: Se realiza la Intradermorreaccin de Montenegro, que mide la respuesta inmune celular. Consiste en la aplicacin por va subcutnea de 0,1 ml de cultivo viejo de Leishmania. Se hace la lectura de la reaccin a las 48 horas. Para esto se mide la induracin producida en el sitio de la inoculacin. Es positiva cuando es mayor de 5 mm. Slo indica que hubo contacto con el parsito, haya o no enfermedad activa al momento de la prueba. Tambin se realizan pruebas serolgicas, como IFI (inmunofluorescencia indirecta) y ELISA, que tienen una sensibilidad mayor al 90%; DAT (test de aglutinacin directa) y PCR, til para el diagnstico y control de efectividad del tratamiento.

9 - TRATAMIENTO

Se ensayaron y se aplican diversos tratamientos en la leishmaniasis, desde procedimientos de accin local hasta el uso de variados medicamentos de accin sistmica, solos o combinados entre s. Sin embargo, la respuesta a los distintos tratamientos es muy variable. Se acepta que dicha respuesta es especie dependiente y que participa en ella la respuesta inmune que genera en el husped. As, muchas veces, se puede obtener rpida curacin de las lesiones circunscriptas a la piel. Adems, se ha visto que formas cutneas puras, de Medio Oriente y Norte de frica, curan sin ningn tratamiento. Pero, en el otro extremo se sitan las formas cutneas difusas y las cutneomucosas, que presentan alta resistencia al tratamiento. No son menores las dificultades cuando se trata de las formas viscerales.

TERAPUTICA LOCAL: incluye el uso de: Criociruga Antimoniales intralesionales Calor Radiacin infrarroja Ultrasonido Lser de CO2 Exresis quirrgica

Son procedimientos tiles en las formas cutneas localizadas. Pero el resultado esttico, que no siempre es el deseado, condiciona el uso de la mayora estos mtodos. TERAPUTICA SISTMICA:

Antimoniales Pentavalentes Se usan el Antimoniato de N. metil glucamina o el Estibogluconato sdico. El primero es de uso en Amrica, mientras que el segundo se usa ms en el Viejo Mundo. Se desconoce la base bioqumica de su accin, pero incluira inhibicin de sntesis de ATP y guanosintrifosfato, por inhibicin de la gluclisis y sntesis del cido ctrico.

En 1912 comenzaron a usarse los antimoniales trivalentes, Pero en 1945 aparecieron otros mucho menos txicos, los pentavalentes, que son los que se usan actualmente. Sus efectos adversos incluyen cambios ECG, aumento de transaminasas, artralgias, mialgias, cefaleas, mareos, crisis epilpticas, leucopenia. No deben ser usados en casos de miocarditis, hepatitis o nefritis. Tampoco en menores de 1 ao de edad ni en embarazadas. No usar en pacientes que estn recibiendo medicamentos txicos para hgado o rin. Es conveniente que el paciente est internado, por lo menos al comienzo del tratamiento. La dosis es de 20mg/kg/d, por va intramuscular. Tambin se usa en forma intralesional en las presentaciones cutneas localizadas.

Anfotericina B Es un macrlido heptanico, insoluble en agua. Para su uso por venoclisis, se fabrica en forma de polvo liofilizado; donde la anfotericina est unida al desoxicolato y a una pequea cantidad de fosfato disdico. Este complejo (DOC) forma un coloide con agua. La dosis es de 25 a 50 mg en adultos y 0,25 a 1 mg/kg en nios; una vez por da o cada 2 das, durante 8 semanas. La va es endovenosa. Tambin se usa en forma intralesional en las presentaciones cutneas localizadas. Los efectos adversos incluyen acidosis tubular renal, anemia, cefalea, nuseas, vmitos. Con el objeto de disminuir su toxicidad se fabrican preparados de Anfotericina B asociadas a lpidos, que forman una dispersin micelial, de manera que puede ser captada por macrfagos.

Pentamidina Junto con la Anfotericina B son la alternativa en caso de fracaso de antimoniales o de imposibilidad de su uso.

La dosis es de 200 mg en adultos y 2 a 4 mg/kg en nios, una vez por da, durante 15 das. La va de administracin es intramuscular. Tambin se la us combinada con Allopurinol y IFN gama, observndose recada 2 meses despus de discontinuar la terapia.

Otros medicamentos Rifampicina (600-1200 mg/d) Dapsona (200 mg /d) Metronidazol (250 mg 3 veces/d) Ketoconazol (200 400 mg/d) Itraconazol (100 mg /d) Cotrimoxazol (160/800 mg 2 veces/d)

Los resultados fueron poco satisfactorios. Otra alternativa es el Sulfato de Aminosidina, en dosis de 16 mg/kg/d, durante 20 das, intramuscular. Los resultados fueron alentadores. Tambin se us en forma tpica, como ungento al 20%, durante 4 semanas. Otra posibilidad teraputica es el uso de Miltefosina, un agente antineoplsico, en dosis de 2,5 mg/kg/d por 4 semanas. Se ha usado en la forma visceral en la India.

Inmunoterapia Se aplica en combinacin con antimoniales pentavalentes y tambin con BCG.

10 - PREVENCIN

Lo primero ser educar a la poblacin en el conocimiento de esta enfermedad. Dado que an no existen vacunas, la prevencin se centra en la lucha contra el parsito en los reservorios y en el vector. Pero como ste insecto tiene un hbitat peridomiciliario y selvtico, el rociado con insecticidas brinda mnimo y transitorio beneficio. Asimismo, el uso de telas mosquiteras y otras medidas para evitar picaduras, si bien tienen utilidad, son de limitada eficacia en la prevencin de esta enfermedad. No olvidemos que los reservorios no son slo selvticos, sino tambin domsticos, y que como tales, los perros tienen destacada participacin en la transmisin de esta parasitosis. Y pretender evitar que los flebtomos tomen de ellos los parsitos para pasarlos a otro husped, no es tarea sencilla. Sintetizando las medidas preventivas incluyen: Informar a la comunidad sobre la existencia y caractersticas de esta parasitosis Proteccin contra las picaduras (uso de ropas adecuadas, repelentes, evitar pernoctar en el peridomicilio desde el atardecer a la madrugada, etc) Deteccin de la enfermedad en animales domsticos (consulta si se ven anormalidades, atencin veterinaria peridica, etc) Control de la presencia de perros vagabundos. Destruccin de las madrigueras de ratas y ratones (aparte de ser stos y otros roedores potenciales vectores, su hbitat es adecuado tambin para el desarrollo larvario) No dormir con animales dentro de la casa. Propiciar el mantenimiento del peridomicilio libre de elementos que favorezcan el desarrollo larvario (Tener alejados de la casa los corrales de los animales, limpieza y ordenamiento del patio).

11 - DISCUSIN

La Leishmaniasis comprende un grupo de entidades clnicas causadas por protozoarios del gnero Leishmania, transmitida por insectos de la familia Phlebotomidae, que responde variablemente a la teraputica especfica y cuya prevencin es de compleja aplicacin. En este enunciado se expresan las caractersticas de la Leishmaniasis, en cuanto a lo conocido actualmente sobre ella: No es una enfermedad, sino un grupo de enfermedades. Su agente etiolgico no es nico, es un amplio grupo de protozoarios del gnero Leishmania, que incluyen mltiples especies y subespecies. Su contagio ocurre a travs de vectores, que no es uno, sino mltiples especies y subespecies agrupados en la amplia familia de los flebtomos. Para su tratamiento existen variados frmacos, pero ninguno totalmente efectivo. Su prevencin, bsicamente orientada a evitar la transmisin por parte del vector no se muestra eficaz. La etiologa puede ser verificada por la demostracin directa o indirecta de la presencia del parsito en los tejidos del paciente, mediante la aplicacin de los mtodos de diagnstico correspondientes. La intervencin del vector en su transmisin se explica por el ciclo biolgico que tiene el parsito, ya que en el intestino del insecto es donde se transforma en la forma infectante. Con respecto a la forma de contagio. Si bien se mencionan otros mecanismos, como el vertical; el nico seguro hasta ahora es el vectorial. En lo relativo al efecto del tratamiento, las explicaciones no son claras ni definitivas. La informacin de la bibliografa consultada nos refiere casos que curaron con el tratamiento especfico, y otros que no curaron. Por lo tanto, luego de estas apreciaciones, la primera pregunta a hacerse sera: Por qu no fue efectivo el tratamiento en todos los casos?

Algunas posibles respuestas pueden ser: a) Fallas en el esquema de administracin, b) Tratamiento incompleto, c) Especie de Leishmania resistente al tratamiento, d) Estado inmunitario del paciente, que no contribuye a la curacin. e) Inicio tardo del tratamiento. Estas causas actuaran aisladamente o varias a la vez en el mismo paciente. En algunas situaciones clnicas, estas respuestas podrn ser la explicacin; para otras slo sern hiptesis. Pero surge otra pregunta: Cundo ocurre curacin, sta es real y definitiva o es una remisin solamente? Podemos contestar diciendo que la curacin involucra la ausencia total de parsitos en el organismo del paciente; verificada a travs de la realizacin de exmenes de laboratorio apropiados. Sumando a esto la desaparicin de sntomas y/o signos de la enfermedad. Sin embargo, no siempre es posible la aplicacin de todos los mtodos de diagnstico complementarios necesarios para esa demostracin. En ese caso el criterio de curacin se basar en la ausencia de manifestaciones clnicas de Leishmaniasis. En conclusin, en unos casos se constata la ausencia del parsito en el paciente supuestamente curado. Y en otros casos no se hace esa comprobacin. Siendo as, podramos afirmar que el paciente leishmanisico est realmente curado, cuando hemos buscado el parsito en su organismo por todos los medios conocidos y no lo hemos encontrado. Pero la duda podra persistir. Veamos un ejemplo: en la forma cutneo mucosa de la Leishmaniasis, existe la posibilidad de reaparicin de manifestaciones clnicas de la enfermedad; presentndose lesiones en la mucosa de vas areas superiores, hasta cincuenta aos despus de la curacin de las lesiones drmicas iniciales. En casos as, de reactivacin de enfermedad supuestamente curada qu pas? 1) Persistieron las Leishmanias en el organismo del paciente y se reactivaron en algn momento? 2) No hay Leishmanias, y las lesiones mucosas se deben a un mecanismo inmune, por autoanticuerpos, cuya produccin fue inducida inicialmente por el parsito? 3) Respuesta inmunolgica con o sin presencia del parsito?

4) Combinacin de estos mecanismos? Hay respuestas parciales a estas preguntas; las que aluden al comportamiento de la Leishmania y a la respuesta que genera en el organismo humano. Por todo esto, por lo que an se ignora y por las dudas que esta enfermedad plantea, se hace necesario el seguimiento postratamiento de los pacientes, como as tambin la toma de conciencia sobre la realidad de esta parasitosis y los riesgos que conlleva, teniendo en cuenta sus caractersticas epidemiolgicas y su difcil control.

12 - BIBLIOGRAFA

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