Situação do HIV e acesso ao TARV em Moçambique

MONASO
REDEMOAMBICANADEORGANIZAESCONTRAOSIDA 0
Maputo, Outubro de 2007
ANLISEDASITUAODOHIVESIDA &ACESSOAOTARV
EMMOAMBIQUE
Relatrioproduzidoparaa1a.Conferncia daSociedadeCivil sobreoHIVeSIDAemMoambique
Maputo, Abrilde2008
KULA:Estudos&PesquisasAplicadas,Lda
KULA:Estudos&PesquisasAplicadas,Lda 1
ANLISE DA SITUAO DO HIV E SIDA & ACESSO AO TARV EM MOAMBIQUE MONASO
FICHA TCNICA
Travessa Da Azurara # 11, Bairro Sommerschield Maputo Moambique Tel/Fax: (+258) 21.485383 Cel: (+258) 826255794 kula.epa@kula.co.mz
EQUIPA DE PESQUISA
CRISTIANO MATSINHE
JOEL SAMO GUDO
CARLOTA LUCAS HLDER NHAMAZE KTIA NGALE SANSO DUMANGANE HENRIQUETA TOJAIS CHAGAS LEVENE
GRUPO DE REFERNCIA
LUCIANO MACUMBE RAFAEL SHIKHANI
KULA: Estudos & Pesquisas Aplicadas, Lda.
NDICE
SUMRIO EXECUTIVO........................................................................................................................................ 6 I. INTRODUO ................................................................................................................................................. 8 II. METODOLOGIA ............................................................................................................................................ 11 III. PERFIL DO PAS E SITUAO DO HIV E SIDA EM MOAMBIQUE ................................................................... 15 III.1. BREVE PERFIL DO PAS ........................................................................................................................... 15 III.2. EVOLUO DAS PREVALNCIAS DO HIV EM MOAMBIQUE ........................................................................ 16 III.3. IMPACTO DEMOGRFICO DO HIV E SIDA.................................................................................................. 18 III.4. IMPACTO DO HIV E SIDA NA SADE ........................................................................................................ 20 IV. RESPOSTA NACIONAL AO HIV E SIDA ................................................................................................ 20
IV.1. PRINCIPAIS POLTICAS E ESTRATGIAS NA REA DO HIV E SIDA .............................................................. 20 IV.2. DIREITOS HUMANOS E HIV E SIDA.......................................................................................................... 21 IV.2.1. ACTORES ENVOLVIDOS NA PROMOO E DEFESA DOS DIREITOS HUMANOS ........................................... 23 IV.2.1.1. PVHS COMO ACTORES NA LUTA DE COMBATE AO HIV E SIDA ........................................................... 23 IV.2.2. AS 12 DIRECTIVAS SOBRE O HIV E SIDA E DIREITOS HUMANOS EM PERSPECTIVA ................................ 25 IV.2.3.RESPOSTAS AO HIV E SIDA BASEADAS NOS DIREITOS HUMANOS .......................................................... 31 IV.2.3.1. HIV E SIDA E DIREITOS HUMANOS NO LOCAL DE TRABALHO EM MOAMBIQUE ................................... 31 IV.2.4.ACES NA REA DO HIV E SIDA E DIREITOS HUMANOS ....................................................................... 33 V. TARV E CUIDADOS RELACIONADOS AO HIV E SIDA EM MOAMBIQUE ......................................................... 34 V.1. PROCESSO DE INTRODUO E EXPANSO DO TARV ................................................................................ 34 V.2. TIPO E CARACTERSTICAS DO TARV DISPONVEL ..................................................................................... 38 V.2.1. LOGSTICA COMPLETA DO TARV ........................................................................................................... 39
V.3. PREVENO DA TRANSMISSO VERTICAL (PTV) ....................................................................................... 40 V.4. ATENDIMENTO E TESTAGEM EM SADE (ATS) .......................................................................................... 43 V.5.1. PROPORO DE PVHS QUE TM ACESSO AO TARV .............................................................................. 49 V.5.2. FALTA DE CLAREZA E DIVULGAO DOS CRITRIOS DE ELEGIBILIDADE E ACESSO ..................................... 50 V.5.2.1. CRITRIOS CLNICOS ......................................................................................................................... 51 V.5.3. ADVOCACIA E MOVIMENTO DA SOCIEDADE CIVIL PARA O ACESSO AO TARV ............................................. 52 V.5.4. PARCERIA ENTRE O GOVERNO E SOCIEDADE CIVIL NA ADMINISTRAO DO TARV................................... 56 V.5.5. CONSTRANGIMENTOS PARA O ACESSO E ADESO AO TARV, E OUTROS SERVIOS DE SADE .................. 57 V.5.5.1. CONSTRANGIMENTOS INSTITUCIONAIS ................................................................................................ 57 V.5.5.2. CONSTRANGIMENTOS SOCIAIS E ECONMICOS ................................................................................... 58 V.5.5.3.. CONSTRANGIMENTOS DE NATUREZA INDIVIDUAL ................................................................................ 60 VI. INICIATIVAS DE PREVENO ............................................................................................................... 63
VI. 1. PRINCIPAIS ACTIVIDADES EM CURSO ....................................................................................................... 63 VI. 2. ACTORES, MODELOS E COBERTURA DAS INICIATIVAS DE PREVENO ....................................................... 64 A) PAPEL DA SOCIEDADE CIVIL NA PREVENO E MITIGAO DO HIV E SIDA................................................... 65
B) COBERTURA DAS ACTIVIDADES DE PREVENO ........................................................................................... 67
VI. 3. CONSTRANGIMENTOS NA REA DE PREVENO ...................................................................................... 69 VI. 4. IMPORTNCIA DA RELAO ENTRE A PREVENO E O TRATAMENTO ......................................................... 71 VII. VIII. CONCLUSES ................................................................................................................................... 73 RECOMENDAES ............................................................................................................................ 77
REFERNCIAS................................................................................................................................................. 80 ANEXO1: DECLARAES INTERNACIONAIS SOBRE O HIV E SIDA RATIFICADAS POR MOAMBIQUE .................... 82 ANEXO 2: LISTA DE PESSOAS ENTREVISTADAS ................................................................................................ 84 KULA: Estudos & Pesquisas Aplicadas, Lda.
ABREVIATURAS
AMODEFA ARV CD CEP CHTM CNCS COV CPLP CPN DAM DPS DTS ECOSIDA FDC GATV GTM HAI HDD HIV INE IO ITS MATRAM MISAU MPF MSF NPCS NVP OCB ODM OMS ONG ONUSIDA ONU OUA PEN PES PNCS PTV PVHS SADC SIDA SNS TARV UEM UA Associao Moambicana para o Desenvolvimento da Famlia Antiretroviral Cuidados Domicilirios Centro dos Estudos da Populao Community Health Media Trust Comisso Nacional de Combate ao SIDA Criana rf e Vulnervel Comunidade de Pases de Lngua Oficial Portuguesa Consulta Pr-natal Direco de Assistncia Mdica Direco Provincial de Sade Doena de Transmisso Sexual Associao dos Empresrios contra o SIDA Fundao para o Desenvolvimento da Comunidade Gabinete de Aconselhamento e Testagem Voluntria Grupo Tcnico Multisectorial Health Aliance International Hospital de Dia Vrus de Imunodeficincia Humana Instituto Nacional de Estatstica Infeces Oportunistas Infeco de Transmisso Sexual Movimento de Acesso ao Tratamento Ministrio de Sade Ministrio do Plano e Finanas Mdicos sem Fronteiras Ncleo Provincial de Combate ao HIV e SIDA Nevirapina Organizao de Base Comunitria Objectivos do Desenvolvimento do Milnio Organizao Mundial da Sade Organizao No Governamental Programa Conjunto das Naes Unidas sobre o HIV e SIDA Organizao das Naes Unidas Organizao da Unidade Africana Plano Estratgico Nacional Plano Econmico e Social Plano Nacional de Combate ao SIDA Preveno de Transmisso Vertical Pessoas Vivendo com HIV e SIDA Conferncia para o Desenvolvimento da frica Austral Sindroma de Imunodeficincia Adquirida Sistema Nacional de Sade Terapia Antiretroviral Universidade Eduardo Mondlane Unio Africana
US Unidades Sanitrias
SUMRIO EXECUTIVO
No contexto de materializao da sua viso e misso, a MONASO idealizou a realizao da 1 Conferncia Nacional do HIV e SIDA em Moambique. Com esta conferncia, a organizao pretende criar um espao de discusso sobre a problemtica do HIV e SIDA no pas e, igualmente, advocar junto do Governo, Parceiros e Sociedade no geral para o melhoramento e universalizao do acesso ao tratamento no pas. Para consubstanciar o evento, foi solicitado um estudo sobre a situao do HIV e SIDA no pas, como forma de sistematizar dados e informaes que sirvam de base para debate de questes ligadas ao acesso universal ao tratamento, TARV, Direitos Humanos, Protocolos assinados, papel dos intervenientes e avaliao das actividades realizadas. O estudo denominado Anlise da Situao do HIV e TARV em Moambique, fornece informaes sistemticas sobre o quadro do HIV e SIDA no pas, com especial ateno para a componente de tratamento, tendo em conta aspectos relativos : disponibilidade de servios, grau de cobertura, critrios de acesso, assim como outros aspectos relativos aos compromissos assumidos, metas cumpridas e eventuais constrangimentos verificados nessa rea. Do ponto de vista metodolgico, a anlise da situao foi realizada seguindo e focalizando-se numa abordagem qualitativa, que combinou perspectivas scio antropolgicas e biomdicas de modo a abarcar as diferentes dimenses do fenmeno em anlise. A recolha de dados recorreu ao uso de entrevistas semi-estruturadas dirigidas a informantes chaves e beneficirios dos servios, realizao de grupos focais de discusso e observao directa estruturada, para alm da reviso bibliogrfica. Os resultados da pesquisa realam que o HIV e SIDA continua sendo um desafio com maiores potencialidades de condicionar o desenvolvimento do pas e com perspectivas de vir a limitar os efeitos positivos e sucessos resultantes do processo de pacificao nacional, dos investimentos para o relanamento da economia nacional e da sua actual tendncia crescente. Os mesmos dados elucidam que o sistema nacional de sade, apesar de estar a registar melhorias acentuadas na proviso dos servios de tratamento, tem sido fortemente limitado pela crescente quantidade de pessoas que ainda necessitam dos seus servios, situao que imprime maior presso na prestao de servios e limita a sua capacidade de resposta. Estes constrangimentos do sistema agem de forma conjugada com os constrangimentos do lado da demanda e tem efeitos no acesso e universalizao do tratamento na perspectiva dos direitos humanos.
Nesta perspectiva a anlise revela que a questo do estigma e discriminao das PVHS pe o portador do HIV e SIDA numa posio social relativamente desfavorvel, manifestando-se muitas vezes pela negao da sua cidadania, excluso social e rejeio familiar. Este contexto de discriminao das pessoas em funo do seu sero status e violao os direitos humanos ou fundamentais das pessoas seropositivas, contribui para colocar o desafio do acesso ao tratamento, como direito universalmente exercido em Moambique, na lista das metas nacionais que ainda esto longe de serem alcanadas. A anlise mostra que no obstante o pas ter, desde o princpio da epidemia, se engajado na adopo de polticas e estratgias de combate ao HIV e SIDA, com nfase para uma abordagem multisectorial, que se materializou atravs da adopo do PEN I em 1999, PEN II e PEN Sade em 2004, o engajamento de todos os sectores, continua a constituir um desafio para Moambique. Esta situao est parcialmente relacionada com o baixo nvel de coordenao multisectorial observado em instituies com mandato para o efeito; e pelo facto de o cometimento pblico e explcito geralmente observado na sociedade no se traduzir em eficcia e impacto das aces de resposta pandemia que so operacionalizadas pelos vrios actores. Relativamente ao tratamento em Moambique, a anlise da situao sobre a terapia antiretroviral mostra que embora tenha sido introduzida por ONGs internacionais, actualmente todo o controlo do tratamento est sob tutela do MISAU, o que mostra que o Estado est gradualmente a apropriar-se do processo. Esta apropriao do processo reflecte investimentos feitos pelo MISAU e seus parceiros na abertura de novos centros de prestao de servios (HDD), reabilitao de outros, formao de novos profissionais para fazerem o tratamento e prestao de cuidados s PVHS, nos locais onde anteriormente o servio no chegava. De forma geral, o acesso ao tratamento condicionado por trs ordens de factores: os relativos aos sistemas e institucional; os relativos sociedade e os relativos dimenso individual. Os primeiros dizem respeito s dificuldades de oferta associado s barreiras como distncias e falta de quadros no sector de sade em nmero suficiente para responder a demanda que este servio tem observado. Os factores sociais referem-se essencialmente as condies de vida pobreza na qual est inserida a maioria dos beneficirios destes servios o que condiciona a capacidade de continuar a tomar os medicamentos, bem como elementos ligados ao problema derivado do estigma e discriminao das PVHS, que faz com que as pessoas prefiram no procurar pelo tratamento por terem receio de serem estigmatizadas e discriminadas na sociedade. Os factores individuais referem-se a um conjunto de elementos colaterais como o efeito dos medicamentos e a auto estigmatizao. A anlise fornece informao sistematizada que permite MONASO e seus parceiros informar e redimensionar as suas aces programticas e operacionais na resposta ao HIV e SIDA. Como principais recomendaes o estudo prope o desenvolvimento contnuo de competncias das instituies da sociedade civil, para o entendimento e uso dos dados relativos as prevalncias do HIV, impacto demogrfico do SIDA e nmero de pessoas que precisam ou esto em TARV; engajamento dos mesmos actores em programas de promoo de acesso aos servios de TARV
com nfase para a questo da adeso e permanncia dos beneficirios nestes servios, observando critrios de qualidade; a intensificar iniciativas de promoo de direitos humanos, de combate ao estigma e descriminao e ao redimensionamento das aces de preveno, combinando com tratamento, desconcentrao dos centros urbanos e extenso periferia.
I. INTRODUO
A MONASO Rede Moambicana de Organizaes contra o SIDA uma Organizao no Governamental de coordenao das aces da sociedade civil na luta contra o HIV e SIDA, no mbito da preparao da 1 Conferncia Nacional de HIV e SIDA realizou esta anlise da situao do HIV e SIDA e TARV com vista a fornecer subsdios que sirvam de base para debate de questes ligadas ao acesso universal ao tratamento, TARV, defesa dos Direitos Humanos, e observncia dos Protocolos assinados pelo pas nestas reas. A realizao da conferncia surge do reconhecimento de que o SIDA constitui uma das principais ameaas para o desenvolvimento social e econmico do pas e uma das principais causas de morte em Moambique, essencialmente para o grupo populacional na faixa dos 15-49 anos de idade, populao considerada sexual e economicamente activa. Dados da ltima ronda de Vigilncia Epidemiolgica realizada em 2007, indicam que a taxa de seroprevalncia nacional de 16%. A prevalncia nacional revela uma tendncia estabilizao da epidemia uma vez que esta foi estimada em 16.2% em 2004. No entanto a nvel regional, a regio norte, sofreu uma ligeira reduo das prevalncias de 9.3 para 9% de 2004 para 2007, a regio centro reduziu de 20.4 para 18% e a regio sul registou um aumento de 18.1 para 21%. A nvel provincial, as 4 provncias da regio sul registaram crescimento nas prevalncias, a provncia de Gaza continuando a manter as taxas mais elevadas da regio, passando, actualmente, de acordo com os novos dados divulgados, a ser a provncia com maior taxa de prevalncia do pas em substituio de Sofala, que o era de acordo com as taxas da ronda de vigilncia epidemiolgica de 2004. A regio centro registou uma ligeira reduo com a excepo da provncia da Zambzia que registou um ligeiro crescimento de 18.4 para 19%. A nvel da regio norte, as taxas de prevalncias provinciais de HIV decresceram ligeiramente, com a excepo de Cabo Delgado onde se registou um ligeiro crescimento de 8.6 para 10% (tabela 1). A realizao da 1 Conferncia Nacional da Sociedade Civil sobre o HIV e SIDA representa mais um esforo da organizao que procura garantir que se desenvolva uma resposta efectiva contra o HIV e SIDA em Moambique. Neste sentido, o evento um complemento s aces da MONASO de apoiar e conduzir a resposta da sociedade civil em termos de educao para preveno, cuidados ou atendimento, reduo das taxas de infeco, prevalncia do HIV e SIDA e alvio do sofrimento de pessoas infectadas e afectadas pelo vrus, ao mesmo tempo que se possa investir na melhoria da qualidade da sua vida.
O Governo de Moambique em resposta problemtica do HIV e SIDA no pas criou o Programa Nacional de Combate ao SIDA (PNCS) no Ministrio da Sade em 1988 no qual a MONASO desempenhou um papel preponderante no desenho do Plano Estratgico Nacional (PEN) 20002003. Em 2000 foi criado, pelo governo, o Conselho Nacional de Combate ao SIDA (CNCS), rgo coordenador da resposta multisectorial (Estado/Governo, Empresariado/Privados e Sociedade Civil) no combate ao HIV e SIDA, no qual a MONASO foi indicada representante da sociedade civil no CNCS, papel que desempenha coordenando as aces da sociedade civil e prestando assistncia s ONGs de luta contra o SIDA. Foi neste contexto de necessidade de continuar a materializar a sua viso e misso que a MONASO idealizou a realizao desta Conferncia Nacional de HIV e SIDA. Com ela, a organizao pretende criar um espao de discusso sobre a problemtica do HIV e SIDA no pas e igualmente advocar junto do Governo, Parceiros e Sociedade no geral para o melhoramento e universalizao do acesso e servios tratamento no pas. O estudo, cujos resultados se apresentam neste relatrio, um Diagnstico sobre a Situao do HIV e SIDA e TARV em Moambique. Para a realizao do estudo procedeu-se ao levantamento da situao da epidemia, mais concretamente, analisando a disponibilidade dos servios de preveno, tratamento e cuidados relacionados com o HIV e SIDA em Moambique, e os principais constrangimentos que concorrem para limitar um acesso a esses servios. De forma sucinta, a anlise da situao fornece informaes sistemticas sobre o quadro do HIV e SIDA no pas, com especial ateno para a componente de tratamento, tendo em conta aspectos relativos : disponibilidade de servios, grau de cobertura, critrios de acesso, assim como outros aspectos relativos aos compromissos assumidos, metas cumpridas e eventuais constrangimentos verificados nessa rea. Os resultados deste estudo, para alm de informar a conferncia existe a expectativa que sirva de base para orientao e programtica das intervenes da organizao e outros actores da sociedade civil que intervm na rea do HIV e SIDA. O presente relatrio est estruturado em oito captulos temticos. A primeira parte apresenta a metodologia adoptada no processo de realizao de estudo, onde se evidencia que o estudo centrou-se numa abordagem qualitativa, combinando perspectivas scio-antropolgicas e biomdicas tendo em conta o carcter multifacetado do fenmeno em anlise. Na segunda parte apresentado o perfil e a situao do HIV e SIDA em Moambique, no que concerne a magnitude da prevalncia da pandemia, as tendncias evolutivas das mesmas tendo em conta os contextos regionais e breve anlise do impacto demogrfico da mesma bem como os seus efeitos no sector da sade. Esta parte seguida pela descrio da resposta nacional para fazer face a pandemia focalizando-se nas polticas, estratgias, principais actores e uma abordagem na perspectiva dos direitos humanos, que est subjacente a dinmica do acesso e universalizao do tratamento. Os dados de ambas partes revelam que as tendncias de infeco
so preocupantes, e que o acesso ao tratamento est ainda longe de constituir um direito universalmente exercido. A quarta parte constitui a anlise da situao propriamente dita em relao ao TARV e cuidados relacionados com o HIV e SIDA em Moambique. Nesta, faz-se uma incurso na dinmica da introduo e expanso do TARV, PTV, ATSs e cuidados relacionados com o HIV e SIDA em Moambique e abordam-se questes relativas a sua cobertura, disponibilidade, abrangncia e factores que condicionam o seu acesso. Os dados revelam que a situao actual fruto da confluncia de factores diversificados, nomeadamente, de carcter institucional e scio cultural, a maioria so a expresso de elementos de carcter estrutural que afectam a dinmica do acesso aos servios de sade em Moambique. Na sexta parte o estudo faz uma anlise da componente de preveno e mostra que embora tenham sido includos novos pilares de resposta no mbito do novo plano estratgico, esta e continua sendo o paradigma hegemnico das intervenes no combate ao HIV e SIDA; e coloca como desafio imediato a sua combinao holstica com a componente de tratamento. Na stima e oitava partes, o estudo apresenta as principais ilaes retiradas do estudo e apresenta recomendaes que informem as reas programticas e operacionais da resposta da sociedade civil com vista a fazer face s lacunas que a pesquisa identifica e documenta. No geral, as recomendaes postulam a necessidade de redimensionar algumas componentes estratgicas revistas e constantes no PEN II bem como a execuo de partes dessa estratgia que ainda no foram priorizadas em termos operacionais pelos diferentes intervenientes na dinmica da resposta ao HIV e SIDA.
10
II. METODOLOGIA
Este estudo foi desenvolvido com recurso a uma metodologia centrada na abordagem qualitativa. No entanto, a abordagem qualitativa privilegiada para este estudo incluiu uma componente quantitativa, que consistiu na recolha e sistematizao de informao quantitativa j disponvel, e que tenha um valor elucidativo sobre os aspectos relativos situao do HIV e SIDA em Moambique e disponibilidade de servios de TARV. As tcnicas usadas na recolha de dados para este estudo foram: a) ENTREVISTAS SEMI-ESTRUTURADAS As entrevistas constituram a principal tcnica de recolha de dados para esta pesquisa e permitiram obter informaes atravs de uma interaco directa com os actores envolvidos nas mltiplas intervenes na rea do HIV e SIDA. Esta tcnica foi usada atravs da administrao de um guio de entrevistas, previamente elaborado tendo em conta as diferentes categorias de actores e instituies envolvidas na resposta nacional ao HIV e SIDA, nas suas mltiplas facetas. A aplicao de guies de entrevista, por entrevistadores qualificados e treinados, permitiu o aprofundamento das questes previamente concebidas, ao mesmo tempo que deixava margens para a introduo e desenvolvimento de novas questes decorrentes do processo de entrevista com cada um dos entrevistados. b) DISCUSSES EM GRUPO As discusses em grupos focais foram realizadas com grupos de 6 a 10 pessoas, orientadas por um facilitador que lanava os tpicos e os participantes desenvolviam livre e espontaneamente tais tpicos de acordo com as suas percepes e experincias. Esta tcnica de recolha de dados constitui um valioso instrumento qualitativo para se aferir as percepes colectivas que uma determinada categoria de pessoas tem, sobre um tpico especfico. No caso deste estudo, esta tcnica permitiu recolher dados sobre os consensos e divergncias em torno de questes relativas s percepes sobre a eficcia e impacto dos programas de HIV e SIDA e os problemas e aspectos que intervm na componente de tratamento, bem como os principais constrangimentos para o acesso aos servios de sade, sob o ponto de vista dos beneficirios, provedores do servio e sociedade civil.
11
c) OBSERVAO DIRECTA ESTRUTURADA Com esta tcnica pretendeu-se recolher dados atravs da insero do pesquisador na comunidade e na sua interaco social com a populao que constitui o seu universo de pesquisa. Esta tcnica capital porque atravs dela fez-se o registo de informao que as outras tcnicas no poderiam colher. Este procedimento metodolgico foi complementado pelo estabelecimento de contactos de carcter informal e espontneo com diferentes categorias de sujeitos. A observao estruturada, partindo de uma lista pr-indicativa de aspectos a observar, tambm funcionou como uma tcnica de controlo de qualidade e verificao da fiabilidade da informao recolhida pelas outras tcnicas. d) REA DE COBERTURA DA AVALIAO O Estudo foi conduzido num perodo aproximado de trs semanas nas capitais provinciais das provncias de Cabo Delegado e Nampula no Norte, Zambzia e Sofala no Centro e Maputo e Gaza no Sul do pas. excepo de Maputo, em cada provncia abrangida pelo estudo, a recolha de dados durou um perodo aproximado de 1 semana, tendo sido visitada, pelo menos, uma Unidade Sanitria de referncia a nvel provincial que oferece cuidados de HIV e SIDA.
Figura 1- Ilustra provncias, pintadas a cor creme, que foram abrangidas pelo estudo.
12
Em mdia, foram realizadas cerca de 15 entrevistas individuais profundas e 3 sesses de discusses em grupos focais, por provncia, o que representa um total de 102 entrevistas individuais e 18 sesses de discusso em grupos focais.1
DISTRIBUIO PERCENTUAL DA AMOSTRA POR PROVNCIA

30 25 20 15 10 5 0 Cabo Delgado
Figura 2- Distribuio percentual da amostra por provncia abrangida pelo estudo.
26.4% 16.5% 15.4% 16.5% 12.1%
13.2%
Nampula
Zambzia
Sofala
Gaza
Maputo
A provncia de Gaza, foi a que apresentou a amostra mais representativa, onde foram realizadas cerca de 24 entrevistas individuais, o que lhe confere 24.6% do total da amostra, enquanto que a provncia de Maputo foi menos representativa pois foram realizadas cerca de 11 entrevistas individuais, o que corresponde a 12.1% do total dos entrevistados. Todavia, a maior parte das referncias documentais e escritas foram recohidas na provncia e cidade de Maputo. e) GRUPOS ALVOS E ABRANGIDOS PELO ESTUDO As entrevistas e discusses em grupos focais realizadas abrangeram, primariamente, as seguintes categorias de actores: Responsveis provinciais do sector da sade; Representantes de ONGs com intervenes na rea do HIV e SIDA; Lderes de associaes locais e/ou organizaes de base;
1 Das entrevistas inicialmente previstas cerca de 10 no foram realizadas devido a vrios constrangimentos relacionados com a disponibilidade dos potenciais entrevistados. As entrevistas no realizadas no representaram nenhum prejuzo para o entendimento dos aspectos que a pesquisa pretendia elucidar.
13
Membros de Ncleos Provinciais de Combate ao HIV e SIDA; Responsveis e activistas de programas especficos; Lideranas e/ou notveis locais; Utentes e/ou Beneficirios de programas especficos de HIV e SIDA; Outros actores considerados relevantes na operacionalizao do estudo.
f) REVISO DA LITERATURA Atravs deste procedimento, foi possvel enriquecer a pesquisa com base na informao produzida por outros estudos da mesma natureza, com o mesmo objecto de estudo ou que apenas fazem referncia ao assunto em estudo. A reviso da literatura permitiu obter informao prvia sobre o assunto em estudo, evitando-se com isso uma sobreposio de esforos e duplicao do trabalho de investigao ou levantamento de dados. Em termos concretos, para este estudo, houve necessidade de se identificar, todo material sobre a situao do HIV e SIDA em Moambique, Polticas e Estratgias desta rea, os compromissos assumidos por Moambique na rea do HIV e SIDA e acesso aos servios de sade em Moambique. Sempre que possvel, foram recolhidos dados secundrios relativos s instituies activas na rea do HIV e SIDA, programas e projectos implementados, relatrios de progresso, balanos de actividades na rea do HIV e SIDA, junto as Delegaes da MONASO, CNCS e seus ncleos provinciais e outras instituies. g) ANLISE DOS DADOS Como j fora referido, para a elaborao deste documento, privilegiou-se a abordagem qualitativa, para a qual, o processo de tratamento de dados recolhidos foi caracterizada pela anlise das informaes adquiridas por meio dos guies de entrevistas individuais e colectivas e da observao directa estruturada, estes instrumentos permitiram recolher informao relativa s percepes quer individuais como colectivas, complementadas pelas percepes do pesquisador em relao aos assuntos em estudo e a confrontao dos dados fornecidos pelos entrevistados com a realidade no terreno. Os dados so, predominantemente descritivos e foram analisados tendo em conta as respostas dadas com maior frequncia para cada pergunta, no entanto, as respostas menos frequentes no foram postas de lado, uma vez que so importantes porque tambm correspondem aos pontos de vista e sensibilidades dos entrevistados, tendo bastado, para estes casos, deixar clara a frequncia com que foram dadas as respostas ou apresentados os diferentes pontos de vista.
14
Como resultado da reviso de literatura e das entrevistas com alguns informantes oficiais chaves, foi possvel ter informao estatstica que permitiu fazer anlise e descrio de dados quantitativos no documento para fundamentar parte da informao analisada na componente qualitativa, foi o caso, por exemplo, dos dados sobre as pessoas infectadas pelo HIV e os nmeros de pessoas com SIDA que so elegveis para receber o tratamento e destas quantas que tm acesso. Com os resultados obtidos foi possvel fundamentar algumas opinies dos entrevistados segundo as quais, o acesso ao TARV em Moambique muito baixo, o que leva a crer que persiste a necessidade de expandir esses servios para os distritos e localidades.
III. PERFIL DO PAS E SITUAO DO HIV E SIDA EM MOAMBIQUE

III.1. BREVE PERFIL DO PAS Desde a assinatura dos Acordos de Paz em 1992, Moambique tem sido visto como um pas de sucesso em frica em termos de reconstruo ps-guerra e recuperao da economia. O pas teve a terceira ronda de eleies legislativas e presidenciais em Dezembro 2004, como parte do processo da consolidao do compromisso nacional com a estabilidade poltica, governao democrtica e reconciliao nacional. Neste mesmo perodo, o Governo engajou-se numa ambiciosa agenda de reforma econmica, social e poltica, com resultados palpveis no processo de estabilizao macroeconmica. Todavia, apesar dos progressos alcanados at ao momento, Moambique ainda considerado um dos pases mais pobres do mundo, classificado, em termos de desenvolvimento humano, em 168 lugar num total de 177 pases (UNDP, 2005). Mais da metade da populao sustenta-se na base de uma economia informal, centrada na agricultura de subsistncia e no comrcio informal. Estimativas do Governo indicam que as desigualdades aumentam, o coeficiente Gini aumentou de 0.44 em 1997 para 0.52 em 2003, o nvel de consumo das pessoas pobres aumentou muito pouco em termos percentuais, relativamente ao das pessoas mais ricas. Apesar do aumento do acesso gua para o consumo nos ltimos 10 anos, 67% da populao urbana e 26% da populao rural no tem acesso gua potvel. O Relatrio do Progresso dos Objectivos do Desenvolvimento do Milnio de 2005 para Moambique indicou que dos 18 objectivos de desenvolvimento do milnio apenas 5 tem potencial para serem atingidos at 2015. As metas potencialmente atingveis so relativas reduo da pobreza, mortalidade infanto-juvenil, mortalidade materna, malria e o estabelecimento de um sistema financeiro e mercado aberto (UNDP, 2005).
15
III.2. EVOLUO DAS PREVALNCIAS DO HIV EM MOAMBIQUE Moambique um dos 10 pases mais afectados pelo HIV e SIDA no mundo. O sistema de recolha de dados sobre o HIV, em Moambique, registou uma evoluo significativa entre 1988 e 2007 (ltima ronda de vigilncia epidemiolgica). A prevalncia nacional revela uma tendncia estabilizao da epidemia uma vez que esta foi estimada em 16.2% em 2004. No entanto a nvel regional, a regio norte, sofreu uma ligeira reduo das prevalncias de 9.3 para 9% de 2004 para 2007, a regio centro reduziu de 20.4 para 18% e a regio sul registou um aumento de 18.1 para 21%. A nvel provincial, as 4 provncias da regio sul registaram crescimento nas prevalncias, a provncia de Gaza continuando a manter as taxas mais elevadas da regio, passando, actualmente, de acordo com os novos dados divulgados, a ser a provncia com maior taxa de prevalncia do pas em substituio de Sofala, que o era de acordo com as taxas da ronda de vigilncia epidemiolgica de 2004. A regio centro registou uma ligeira reduo com a excepo da provncia da Zambzia que registou um ligeiro crescimento de 18.4 para 19%. A nvel da regio norte, as taxas de prevalncias provinciais de HIV decresceram ligeiramente, com a excepo de Cabo Delgado onde se registou um ligeiro crescimento de 8.6 para 10% (tabela 1). A evoluo da epidemia demonstra diferenas regionais a nvel nacional com um avano marcadamente destacado na regio centro. A regio norte, actualmente, apresenta prevalncias similares s da regio sul de h 10 anos atrs, provavelmente por influncia dentre vrios factores do nvel de desenvolvimento e de circulao de pessoas. Tabela 1: TAXAS DE PREVALNCIA DE HIV POR PROVNCIA, REGIO E NACIONAL DE 2000 A 2007
Provncia Maputo Cidade Maputo Provncia Gaza Inhambane Zona Sul Sofala Manica Tete Zambzia Zona Centro Ronda 2000 13.5% 14.4% 12.6% 7.8% 12.0% 20.6% 17.3% 16.3% 10.0% 14.4% Ronda 2001 15.5% 14.9% 19.4% 7.9% 14.4% 18.7% 18.8% 16.7% 15.4% 16.8% Ronda 2002 17.3% 17.4% 16.4% 8.6% 14.8% 26.5% 19.0% 14.2% 12.5% 16.7% Ronda 2004 20.7% 20.7% 19.9% 11.7% 18.1% 26.5% 19.7% 16.6% 18.4% 20.4% Ronda 2007 23% 26% 27% 12% 21% 23% 16% 13% 19% 18%
16
Niassa Nampula Cabo Delgado Zona Norte Nacional Fonte: MISAU, 2007 6.2% 4.8% 7.5% 5.7% 11.0% 5.9% 7.9% 5.0% 6.8% 12.7% 11.1% 8.1% 7.5% 8.4% 13.6% 11.1% 9.2% 8.6% 9.3% 16.2% 8% 8% 10% 9% 16%
Em termos globais, estimava-se que em 2004, 16.2% da populao com idade compreendida entre os 15 e 49 anos, o que representa 1.6 milhes de Moambicanos, viviam com o HIV e SIDA. As provncias da regio centro do pas, atravessadas pelo corredor comercial da Beira que liga esta regio Zmbia, Zimbabu e Malawi, eram as mais afectadas com prevalncias rondando volta dos 20% (MISAU, 2005). Em Moambique, a distribuio da prevalncia do HIV e SIDA por sexo e idade indica uma elevada taxa de infeco precoce em raparigas e mulheres (15-29 anos) assim como taxas elevadas em homens com idade superior a 30 anos. Esta situao reflecte uma estrutura social na qual a actividade sexual ocorre entre raparigas muito jovens e homens mais velhos com poder econmico e social (CNCS, 2004). A situao actual caracterizada por uma tendncia de a epidemia parecer estar a atingir o seu pico e a estabilizar nas regies centro e norte do pas, na regio sul as estimativas indicam que a prevalncia do HIV continua a aumentar, no h indicaes de que haja diminuio da prevalncia em qualquer regio do pas. Este mtodo de vigilncia no permite estimar com grande preciso a prevalncia de HIV a nvel provincial, as estimativas provinciais apresentam limites de plausibilidade relativamente largos e devem ser tratadas com a devida cautela. (Grupo Tcnico Multisectorial de Apoio a Luta contra o HIV e SIDA em Moambique, 2007) Com o apoio do relatrio anual do SE-CNCS (2006), que agrupava as provncias do pas de acordo com as taxas de prevalncias que se observavam e com a sua respectiva evoluo, foi possvel, com base nos dados da Ronda de 2007, agrupar as provncias de acordo com trs grandes perfis a saber: Perfil 1: das provncias de Maputo, Gaza e Cidade de Maputo que mostram taxas de prevalncias em crescimento num ritmo relativamente acelerado, com taxas acrescidas em mais de 2%, havendo um caso de um aumento de 7.1% na provncia de Gaza. Perfil 2: das provncias de Inhambane, Zambzia e Cabo Delgado que tambm mostram taxas de prevalncias crescentes, mas estas crescem num ritmo, relativamente, menor em relao s do perfil anterior, sendo o maior crescimento registado de 1.4% em Cabo Delgado, estando as restantes duas com crescimentos inferiores a 1%.
17
Perfil 3: das provncias de Sofala, Manica, Tete, Niassa e Nampula que mostram taxas de prevalncias com uma tendncia decrescente em ritmos diferentes, havendo descidas acentuadas nas provncias de Sofala, Manica, Niassa e Tete, com pelo menos 3% de reduo, e uma descida relativamente fraca em Nampula com um decrscimo de 1.2%.
III.3. IMPACTO DEMOGRFICO DO HIV E SIDA Em Moambique, tal como nos outros pases do continente africano, as consequncias da epidemia do HIV j se tem vindo a sentir. Esta calamidade afecta todo o processo de desenvolvimento, na medida em que atinge, fundamentalmente, a populao sexualmente activa, que representa a estrutura de suporte produtivo dos pases. De acordo com o INE (2004), as projeces indicavam que at finais de 2006:
~180
~200 ~130
Ocorreram diariamente mais de 500 novas infeces, facto que fez com que at ao final do ano, houvesse mais de 1.600.000 pessoas vivendo com o HIV e SIDA, das quais mais de 98 mil eram crianas menores de 15 anos, 645 mil eram homens e 911 mil eram mulheres; Tenham ocorrido mais de 135 mil novos casos de SIDA; Aproximadamente 100.000 pessoas com mais de 15 anos morreram de SIDA e at ao final de 2010 iro morrer aproximadamente 140.000 pessoas.
Segundo as mesmas projeces o nmero de novos casos de SIDA poder atingir mais de 170 mil em 2010, caso no haja nenhuma interveno imediata e eficaz, prevendo-se a morte acumulada de mais de 1 milho de pessoas at ao final de 2010. Os bitos causados pelo SIDA podero, at 2010, dar origem a 626 mil rfos maternos e/ou paternos de 0-17 anos de idade. as mesmas projeces tambm indicam que em 2010, a esperana mdia de vida no pas, baixar de 50,3 anos para 36,5 anos, ou seja, diminuir aproximadamente 14 anos, em decorrncia do HIV e SIDA.
18
Esperana de vida, 1999-2010
60
50.3
50 40 30 20 10 0
43.5 41.3
Sem SIDA Com SIDA
36.5
1999
2000
2005
2010
CompromissosAssumidospor Moambique Moambique subscritor de alguns compromissos assumidos pelos lderes Africanos em vrias sesses de trabalho, tais como: Declarao de Abuja e o Plano de Aco para HIV e SIDA, Tuberculose e Outras doenas infecciosas relacionadas de Abril de 2001; Declarao de Maputo em Malria, HIV e SIDA, Tuberculose e Outras doenas infecciosas relacionadas, em Julho de 2003; Estratgia de Sade da Unio Africana/NEPAD de 2003; Deciso N 55 da IV Sesso Ordinria da Assembleia da Unio Africana, no seu Relatrio Interino sobre HIV e SIDA, Tuberculose e Plio, de Abuja em Janeiro de 2005. Objectivos de Desenvolvimento do Milnio, estabelecidos na Conferncia do Milnio das Naes Unidas em Setembro de 2000 pelos lderes mundiais.
De acordo com o PEN 2005-2009, estimativas indicam que em 2007, a incidncia do HIV em adultos para o ano de 2007 de 2,400 novas infeces por 100 mil habitantes, e 30% de casos de morte so devidos ao SIDA. E ainda em 2007, o SIDA vai originar cerca de 400,000 rfos. O SIDA tornou-se uma das principais causas de morte em Moambique. Em apenas cinco anos, de 1999 a 2003, estima-se que mais de 300 mil pessoas tenham morrido em decorrncia do SIDA. Nos Prximos 7 anos, o nmero de bitos devido ao SIDA poder triplicar, caso no sejam implementadas intervenes eficazes (INE, 2004). Segundo a literatura disponvel sobre o HIV e SIDA, esta epidemia constitui uma das principais ameaas para o combate da pobreza e de um modo geral, para o desenvolvimento social e econmico, pois o grupo populacional mais afectado encontra-se na faixa dos 15-49 anos de idade, populao considerada sexual e economicamente activa. Dada as suas caractersticas, a maior parte desta encontra-se empregada ou desenvolvendo alguma actividade produtiva.
19
III.4. IMPACTO DO HIV E SIDA NA SADE Segundo o PEN ITS/HIV e SIDA-Sector Sade 2004-2008, em 2004, os mais de 100.000 novos doentes anuais de SIDA iriam gerar cerca de um milho e meio de consultas externas e cerca de 3 milhes de dias de internamento, mais do que o dobro do volume desta actividade, para aquele ano. A mesma fonte estima que cerca de 15% dos trabalhadores do sector ou 1.500 profissionais de sade venham a morrer de SIDA durante a dcada, reduzindo a capacidade de reaco perante os desafios da epidemia, aumentando as limitaes estruturais da rede. E por fim, alerta que a oferta de cuidados mdicos paliativos aos doentes de SIDA pode representar encargos financeiros estimados em dezenas de milhes de dlares americanos. O TARV para um nmero significativo de doentes elegveis pode praticamente duplicar a despesa pblica com a sade.
IV.
RESPOSTA NACIONAL AO HIV E SIDA
IV.1. PRINCIPAIS POLTICAS E ESTRATGIAS NA REA DO HIV E SIDA Em 1999, sob liderana do Ministrio da Sade, a sociedade civil elaborou o primeiro documento estratgico para o combate ao SIDA com uma dimenso multisectorial, o Plano Estratgico Nacional de Combate s DTS/HIV e SIDA 2000-2002 (PEN I). A aprovao do PEN I pelo Conselho de Ministros levou criao do Conselho Nacional de Combate ao SIDA (CNCS), com o objectivo de coordenar a implementao da estratgia nacional de combate ao HIV e SIDA. O CNCS presidido pela Primeira Ministra e integra os ministros dos sectores da Sade (VicePresidente), das Relaes Exteriores e Cooperao, da Educao, do Plano e Finanas, da Juventude e Desportos e o da Mulher e Aco Social. Em 2004 foi elaborado o actual Plano Estratgico Nacional de Combate s ITS, HIV e SIDA 2005-2009 (PEN II). Aps a elaborao do PEN I, o sector da Sade assim como vrios sectores iniciaram a formulao dos seus planos estratgicos, no mbito do processo de operacionalizao do PEN I. Cabia ento ao sector da sade a responsabilidade e garantia da bio-segurana nas suas actividades, o diagnstico e tratamento das infeces de transmisso sexual, diagnstico e tratamento das infeces oportunistas incluindo a tuberculose, vigilncia epidemiolgica e monitorizao da resposta nacional. Durante o perodo de vigncia do PEN I, o tratamento
20
antiretroviral no foi considerado uma opo, quer pelo seu custo elevado, quer pelas dificuldades tcnicas inerentes sua implementao no contexto duma rede sanitria com graves carncias. A necessidade de actualizao do PEN Sade acentuou-se com a publicao das projeces de impacto demogrfico do HIV e SIDA, que apresentava um aumento rpido da prevalncia, modelando efeitos dramticos a mdio prazo. Por outro lado, o sector da sade comeou a sofrer o impacto de vrias formas, desde a afeco dos seus trabalhadores at o aumento da procura de servios paliativos. Desde a produo do primeiro PEN Sade at ento j haviam se registado inovaes substanciais no tocante s possibilidades de interveno; a reduo dos preos do TARV, e o aparecimento de iniciativas que disponibilizam financiamento para esta interveno tornaram, pela primeira vez, o tratamento dos doentes com SIDA, uma opo possvel em larga escala. Nesta perspectiva foi desenvolvido o Plano Estratgico Nacional de Combate s ITS/HIV e SIDA 2004-2008 do Sector Sade. O Diploma Ministerial n 01/PLS/GM/2001, de 17 de Dezembro de 2001, que introduz o Tratamento Anti-retroviral (TARV) e normaliza o atendimento de Pessoas Vivendo com HIV e SIDA (PVHS) veio criar condies para que o TARV tivesse enquadramento legal dentro PEN ITS/HIV e SIDA-Sector Sade 2004-2008. A reduo da pobreza absoluta prioridade do governo, reflectida nos documentos das polticas e estratgias do governo. Como parte do processo de formulao dos documentos para reduo da pobreza absoluta (PRSP), Moambique desenvolveu o Plano de Aco para a Reduo da Pobreza Absoluta (PARPA) que cobriu o perodo de 2000 a 2004. O segundo plano finalizado em Maio de 2006, cobre o perodo 2006 a 2009 (PARPA II). A prioridade conferida reduo da pobreza encontra-se tambm reflectida no Plano Quinquenal do Governo para 2005-2009. O PARPA e o Plano Quinquenal do Governo so os principais documentos do Governo onde se encontram estabelecidas as prioridades para o combate ao HIV e SIDA. As prioridades de combate estabelecidas no PEN II, assim como no PEN ITS/HIV e SIDA-Sector Sade 2004-2008, reflectem o estabelecido no PARPA e o Plano Quinquenal do Governo. Par e passo com o desenvolvimento das grandes polticas e estratgias nacionais de combate ao HIV e SIDA, as instituies da sociedade civil, vem crescendo em nmero, tamanho e capacidades tendo se tornado em importantes interlocutores do governo e da comunidade internacional, sobretudo no processo de implementao de actividades ao nvel da comunidade. IV.2. DIREITOS HUMANOS E HIV E SIDA Ao longo de sculos, as sociedades desenvolveram um conceito de direitos to fundamentais que nenhum governo poder retir-los os Direitos Humanos. Vrios documentos internacionais tentam definir esses direitos, entre eles a "Declarao Universal dos Direitos do Homem" de 10 de Dezembro de 1948 e a "Carta Africana dos Direitos do Homem e dos Povos" de Junho de 1981.
21
Moambique no foge a regra, a constituio, denominada "lei me", criada em 1990, estabelece as regras bsicas e fundamentais luz das quais deve ser governado o pas. Estes conceitos, estabelecem a todos os moambicanos, o direito a liberdade de expresso, participao, religio, a integridade fsica, a fixao de residncia, a circulao e outros.2 Em Moambique, apesar da existncia da Constituio da Repblica, instrumento atravs do qual garante-se o direito sade e a justia social aos seus cidados, o Estado no tem assumido o seu papel activo nesta rea pelo facto de as leis no serem divulgadas aos diferentes sectores da sociedade civil e tambm porque a pobreza tem trazido situaes desoladoras relacionadas aos direitos humanos (aumento de crianas na prostituio, propagao do HIV e SIDA, grandes diferenas de status sociais, etc.), e elevado ndice de analfabetismo e ignorncia. O surgimento do HIV e SIDA despertou medo e intensificou preconceitos pr-existentes na sociedade e no mundo. As primeiras vtimas foram os homossexuais, posteriormente, com a propagao da doena, prostitutas, usurios de drogas, moradores de rua ou qualquer pessoa que adoptasse um comportamento considerado inadequado pelos modelos predominantes na sociedade passaram a ser tambm apontados como potenciais portadores. 3 Alm da associao com a promiscuidade, o HIV e SIDA, desde o seu surgimento esteve sempre associado morte e fatalidade. Atravs dessas associaes, o portador do HIV e SIDA tem a sua cidadania negada, excludo socialmente e renegado pelas pessoas, at pela sua prpria famlia. Neste contexto de discriminao do seropositivo, vrias vezes tm sido violados os direitos humanos ou fundamentais das pessoas.. A discriminao tem consequncia para/na pandemia do HIV e SIDA, com implicaes na emergncia de obstculos aos programas de preveno e controle da doena. Um elevado nmero de pessoas, devido discriminao e estigmatizao decorrente do HIV e SIDA, tm medo de procurar ajuda e acabam por se afastar dos programas sociais criados para esse fim, preferindo ficar com a dvida e ignorar o fato de poder ter o vrus a ter que enfrentar o estigma e os preconceitos relacionados com a doena. Esta situao frequente nas reas cobertas por este estudo, conforme pode-se constatar nos depoimentos dos entrevistados expostos neste relatrio no captulo referente aos constrangimentos sociais para a adeso ao tratamento. As violaes dos direitos humanos, praticadas contra as PVHS, ocorrem principalmente contra aqueles que possuem menos condies de reivindicar e proteger os seus direitos. Essas pessoas tornaram-se o alvo de medidas restritivas e compulsrias de controle do HIV e SIDA, gerando uma urgente necessidade de associar o HIV e SIDA a um amplo trabalho sobre direitos humanos. semelhana do pargrafo anterior, este igualmente composto por situaes apresentadas pelos entrevistados que afirmaram que muitas das vezes essa violao tem sido feita por uma entidade superior em relao aos seus subordinados no local de trabalho.4
2 3 4
http://www.amoproc.org.mz/objectivos_sub.htm#top www.arasa.info www.arasa.info
22
Alm do problema da discriminao para a sade pblica, o ser humano e sua dignidade so intensivamente afectados. Ao contrair o vrus, a morte associada ao portador, de modo que a sua cidadania comea a desaparecer. Casos como, demisso no emprego, proibio de frequentar determinados lugares, desprezo, omisso no atendimento mdico, abandono da famlia e amigos so as principais consequncias que atingem a pessoa que contrai o vrus do HIV. Com uma resposta nacional atenta questo dos direitos humanos, todas essas atrocidades podem ser combatidas e evitadas. IV.2.1. ACTORES ENVOLVIDOS NA PROMOO E DEFESA DOS DIREITOS HUMANOS Embora os direitos humanos sejam de carcter de cumprimento universal, existem actores directamente envolvidos no processo de luta em sua defesa. As entidades governamentais jurdicas e sanitrias devem ser as pioneiras no movimento da luta em defesa dos direitos humanos das PVHS, seguidas pelas organizaes no governamentais que actuam nesta rea. Vrias ONGs foram criadas em defesa do portador do HIV e SIDA, destacando-se as Associaes de PVHS que pautam as suas actuaes na solidariedade em relao as outras PVHS necessitando de ajuda, desde aconselhamento para ter acesso aos servios, acompanhamento s US que disponibilizam o servio, at a prestao dos cuidados domicilirios, alm das variadas aces levadas a cabo com vista a advocar para o melhoramento do acesso ao tratamento a nvel nacional e luta contra o estigma e a discriminao das PVHS. IV.2.1.1. PVHS COMO ACTORES NA LUTA DE COMBATE AO HIV E SIDA Segundo o PEN I em 1998, constituram-se as primeiras Associaes de pessoas vivendo com HIV e SIDA, Kindlimuka em Maputo, e Kubatana em Manica. Em 1999 apenas seis projectos desenvolviam actividades relevantes para as categorias de reduo do impacto do HIV e SIDA em benefcio de Pessoas Vivendo com HIV e SIDA. As organizaes como a Kindlimuka em Maputo, Kubatana e Kubatsirana no Chimoio, Projecto Esperana na Zambzia e os Hospitais de Dia em Maputo e Chimoio prestam apoio psicolgico e mdico a PVHS e seus familiares, com vista a reduo da rejeio familiar, disponibilizao do tratamento das doenas oportunistas, e apoio econmico a PVHS. Dentre estas associaes, apenas um projecto no Chimoio, Kubatsirana, implementava actividades geradoras de rendimentos e dava apoio aos rfos. O evoluir da epidemia e a necessidade duma resposta mais efectiva e coordenada trouxe a necessidade de se criar uma estrutura mais slida, que pudesse resolver vrias questes que as associaes individualmente no tinham capacidade de resolver, tais como a mobilizao de recursos, capacidade de advocar para mudana ou criao de polticas favorveis s PVHS. Assim as associaes de PVHS uniram-se e fundaram a RENSIDA que significa Rede Nacional de Associaes de Pessoas Vivendo com HIV e SIDA. A rede foi criada em Maio de 2002, para dar conta da ausncia de uma coordenao nacional das actividades que visam promover a melhoria da qualidade de vida das PVHS, bem como exercer o papel de presso e responsabilizao do governo.
23
As organizaes membro, na sua maioria desenvolvem trabalhos de mitigao do impacto do HIV e SIDA como visitas e cuidados domicilirios, cuidados e assistncia a rfos, bem como oferecer servios de aconselhamento comunidade e tambm de grupos dinmicos de convivncia entre os seropositivos. As PVHS tm desempenhado cada vez mais um papel activo na sociedade, como mostram alguns trechos das entrevistas com estas e com outras entidades que acompanham as suas actividades. As associaes de PVHSs enviam os seus activistas que tem a misso de fazer chegar a informao sobre a importncia do TARV, e que a sua distribuio gratuita alm de que estes activistas prestam testemunhos na primeira pessoa sobre a capacidade do TARV regenerar o doente, prestamos cuidados domicilirios aos doentes e COVs, fazemos aconselhamento, levantamento de medicamentos e marcamos as consultas para os doente. (Associao KEWA, Zambzia). as PVHS fazem o encaminhamento e educao de outras PVHS; apoiam os trabalhos do HdD e ainda fazem a prestao de cuidados domicilirios. (ECOSIDA, Maputo) A associao tem feito acompanhamento dos doentes, sensibilizao na comunidade, quando existem casos de pessoas que desistiram do tratamento procuramos saber os motivos, e sensibilizamos para a pessoa voltar ao tratamento (Associao Niwanane, Nampula). Entre as vrias actividades desenvolvidas pela RENSIDA, destacam-se: Apoio criao, consolidao e reconhecimento jurdico das Associaes de PVHS em todo o pas; Cursos de formao e seminrios; Campanhas contra a discriminao e estigmatizao das PVHS; Acordos e contactos de parceria, com organismos nacionais e internacionais.5 As suas aces esto voltadas para quatro reas a saber: a) Capacitao e Coordenao dos Membros, b) Advocacia, c) Projecto de Informao e Comunicao e d) Mobilizao de Parceiros. a) Na rea de Capacitao e Coordenao dos Membros: A rede tem a misso de ajudar aos membros dotando-os de conhecimentos especficos relacionados com a gesto geral das suas instituies (advocacia, busca de fundos, parceiros, sade, e comunicao). b) Na rea de Advocacia: A RENSIDA trabalhou com o Burnet Institute no sentido de criar um departamento de advocacia. Para o efeito est em vista em 2005, um curso de capacitao aos membros sobre a referida matria.
www.ntwanano.org/sida/sida
24
c) Na rea de Informao e Comunicao: Trabalhou na criao de um banco de dados que contm toda a informao da rede e das organizaes membros, publicao da revista trimestral Ecos de Vida Positiva, boletim mensal, promoo dos feitos da rede usando os meios de comunicao de massa e usando o prprio website. d) Na rea de Mobilizao de Parceiros: Nesta vertente, a RENSIDA responsvel em apoiar os seus membros no desenvolvimento de propostas de projectos, buscar doadores ou parceiros para as associaes e no geral ajudar ou dar a conhecer as actividades de cada associao.6 Alm destas actividades directamente ligadas ao combate ao HIV e SIDA, outras actividades de gerao de renda, para a melhoria da vida das PVHS, tm sido levadas a cabo, estas aces acabam reflectindo-se no combate ao HIV e SIDA uma vez que tiram o doente da posio, a que vulgarmente associado, de necessitado e incapaz de produzir para o seu sustento, como exemplo a colaborao inovadora do Kindlimuka com o sector privado, que teve como uma das suas maiores realizaes em 2000, a produo de uniformes para trabalhadores afectos nas bombas de abastecimento ao longo do pas. Assim, com a formao desses grupos, um importante problema da epidemia comea a ser atacado, atravs da luta pelo fim da discriminao e do preconceito. Nessa luta, a solidariedade, mas tambm a responsabilizao e a reposio legal dos direitos violados considerada a nica resposta eficiente contra a epidemia do HIV e SIDA. Entretanto, a materializao dos direitos humanos no contexto do HIV e SIDA passa tambm pela materializao de uma srie de outros direitos e compromissos sociais assumidos, que devem ser implementados pelo Estados e pelo cidado, como o caso das 12 directivas que constituem as Normas Internacionais sobre o HIV e SIDA e Direitos Humanos, que sero escrutinadas, uma a uma no tpico que se segue. IV.2.2. AS 12 DIRECTIVAS SOBRE O HIV E SIDA E DIREITOS HUMANOS EM PERSPECTIVA O Alto Comissariado das Naes Unidas para os Direitos Humanos e a ONUSIDA, publicaram o documento do Terceiro Encontro Consultivo para o HIV e SIDA e Direitos Humanos decorrido em Genebra entre os dias 25 e 26 de Julho de 2002, as Normas Internacionais sobre o HIV e SIDA e Direitos Humanos. Este documento estabelece 12 directivas, que de seguida se apresentam: A Directiva 1 recomenda que para a sua resposta ao HIV e SIDA os estados devem criar uma estrutura nacional que seja efectiva e que assegure uma abordagem coordenada, participativa e transparente, integrando as polticas sobre o HIV e SIDA nos programas de todos os ramos do governo.
www.rensida.org/index.php
25
A elaborao do Plano Estratgico Nacional de Combate s DTS/HIV e SIDA, e a criao, pelo Conselho de Ministros, da respectiva estrutura de implementao, o Conselho Nacional de Combate ao SIDA (Decreto 10/2000, de 23 de Maio), enquadram-se no cumprimento desta directiva. A Directiva 2 recomenda que os estados devem assegurar que, atravs de apoio poltico e financeiro, a consulta comunitria acontea em todas as fases da elaborao da poltica sobre o HIV e SIDA, programas de implementao e avaliao, e que as organizaes comunitrias tenham capacidade para realizarem as suas actividades, efectivamente, incluindo nas reas de tica, leis e direitos humanos. O Governo tem estado a observar esta directiva, atravs da criao de um ambiente facultativo para o estabelecimento e financiamento de redes de organizaes, organizaes e associaes, no obstante os constrangimentos que sero referidos mais adiante. A Directiva 3 estabelece que os Estados devem rever e reformar as suas leis de sade pblica de modo a assegurar que elas cubram de forma adequada as vrias questes de sade pblica suscitadas pela HIV e SIDA, harmonizando os procedimentos correntes com princpios e obrigaes internacionalmente definidos no que respeita aos direitos humanos e evitando que as suas provises sejam indistintamente aplicadas a casos comuns de doenas transmissveis e ao HIV e SIDA. O MISAU no seu relatrio da reflexo sobre o programa nacional do tratamento anti-retroviral (TARV) de 2005, j apresenta como principal obstculo para o aumento dos servios de TARV quer nos adultos assim como em crianas a falta de pessoal qualificado. Este documento tambm traa recomendaes para o aumento da cobertura dos servios de TARV, tais como a integrao dos servios existentes em cuidados de sade primrios e expanso do TARV peditrico a nvel nacional, pois das 34 unidades sanitrias que faziam TARV apenas 10 tinham capacidade para administrar o TARV peditrico. Este documento tambm chama ateno da necessidade da expanso se fazer acompanhar de qualidade, e para o efeito estabelece aces de formao, reforo da capacidade laboratorial e logstica (MISAU, 2005) A Directiva 4 estabelece que os Estados devem rever e reestruturar as leis criminais e dos sistemas correccionais para assegurar que eles sejam consistentes com as obrigaes internacionais sobre direitos humanos e que no sejam mal usadas no contexto do HIV e SIDA ou no sejam dirigidas contra os grupos vulnerveis. Embora restrita ao mundo do trabalho, a Lei 5/2002 de 5 de Fevereiro a primeira aco legislativa de vulto no sentido de proteger o direito ao trabalho, de combater o estigma e a discriminao de que so vtimas as PVHS e ainda de assegurar a confidencialidade do estatuto de seropositividade. Este diploma tambm ilegaliza o teste seropositividade como pr-condio para a admisso a um emprego ou a perda de um emprego por se revelar a situao de seropositivo do seu detentor. Para a definio e aprovao desta lei, os actores e instituio da
26
sociedade civil, desempenharam um papel importante com um movimento de advocacia sem precedentes ao nvel nacional. A Directiva 5 recomenda que os pases devem aprovar ou reforar as leis contra a descriminao e outras protectoras que protejam os grupos vulnerveis, Pessoas Vivendo com HIV e SIDA e pessoas deficientes da descriminao em ambos sectores pblico e privado, assegurar o respeito pela privacidade, pela confidencialidade e pelas questes ticas em pesquisa envolvendo sujeitos humanos, enfatizando a educao e conciliao, e prover a subsistncia de aces remediais civis rpidas e administrativamente efectivas. A Lei 5/2002 de 5 de Fevereiro acima mencionada e a criao e operacionalizao do Comit de tica do MISAU prova do esforo do Governo de Moambique, no sentido de dar resposta a esta directiva. No obstante a grande lacuna que se verifica, entre a aprovao da lei e a sua instrumentalizao efectiva e exemplar. A Directiva 6 recomenda que os Estados devem produzir legislao que regulamente o fornecimento de bens, servios e informao que se relacionem com HIV e SIDA, de modo a assegurar total disponibilidade de medidas e servios qualitativos de preveno, informao adequada sobre preveno do HIV e cuidados, medicao efectiva e segura, a preo acessvel. A terapia anti-retroviral no pas gratuita. Entretanto, o grande desafio que se impe em relao ao tratamento das infeces oportunistas, feito na rede sanitria do Estado e que fornecido a preos subsidiados, mas que sofre frequentes roturas de stock forando os doentes a recorrerem rede privada onde o custo insuportvel. No obstante o facto de o TARV ser gratuito a nvel nacional, lacunas operacionais, limitaes no acesso e custos indirectos adicionais so persistentes e representam um grande obstculo para o acesso a esses servios, como ser problematizado mais adiante. A Directiva 7 estabelece que os Estados devem implementar e apoiar servios de apoio legal que possam educar as pessoas afectadas pelo HIV e SIDA sobre os seus direitos, prover servios legais gratuitos que imponham o respeito de tais direitos, desenvolver capacidades em questes legais relacionadas com o HIV e SIDA e instituir meios de proteco para alm dos tribunais, tais como gabinetes de justia, protectores pblicos, unidades de reclamaes sobre sade e comisses de direitos humanos. Segundo o PEN II, j em 2004, de todos os projectos relacionados com HIV e SIDA do CNCS, 29 incluam uma componente de apoio jurdico. E tais projectos so da responsabilidade de ONGs nacionais e estrangeiras, estruturas governamentais a nvel central e provincial, empresas e organizaes religiosas, e cobrem diferentes populaes-alvo, desde PVHS a ncleos comunitrios, vivas e rfos de SIDA. Todavia, a eficcia desses projectos e ou a sua visibilidade
27
como uma boa prtica ainda questionvel, havendo ainda muito espao para melhoria e aperfeioamento da sua eficcia como instrumentos e mecanismos de interveno social. A Directiva 8 recomenda que os Estados, em colaborao e atravs das comunidades, devem promover um ambiente de suporte e facultativo para a mulher, criana e outros grupos vulnerveis, atravs da resoluo dos preconceitos subjacentes e reduo das desigualdades atravs do dilogo comunitrio, criao de servios sociais e de sade especficos, e apoio aos grupos comunitrios. O Governo de Moambique ao criar o Ministrio da Mulher e da Coordenao da Aco Social tinha em vista dar resposta a esta directiva que cria condies para a proteco dos grupos populacionais mais vulnerveis. O estabelecimento do atestado de pobreza, por exemplo, contribui sem dvida para atenuar as dificuldades sentidas por estes grupos especficos. No entanto, o alcance destas medidas ainda muito reduzido, sendo por isso necessrio criar formas de agilizar os mecanismos de atribuio e a cobertura geogrfica, em termos quantitativos e qualitativos. A Directiva 9 estabelece que os Estados devem promover de forma permanente uma vasta distribuio de material educativo criativo, programas de formao e informao pblica abertamente concebidos para a mudana de atitudes de discriminao e estigmatizao associados ao HIV e SIDA para o favorecimento da compreenso e aceitao. O CNCS aprovou em 2006 a Estratgia Nacional de Comunicao, o que est em linha com esta directiva, embora o processo de sua implementao ainda esteja longe de ser efectiva ou abrangente. A Directiva 10 estabelece que os Estados devem assegurar que o governo e o sector privado desenvolvem cdigos de conduta relacionados com as questes de HIV e SIDA que traduzem princpios de direitos humanos em cdigos de responsabilidade e prtica profissional, com mecanismos de acompanhamento para implementao e cumprimentos desses cdigos. O Diploma Ministerial n 40/2003 de 2 de Abril, o qual define os mecanismos de parceria entre o Servio Nacional de Sade e o Sector Privado de fins no lucrativos, e o compromisso de Kaya Kwanga, que determina um cdigo de conduta para orientar a parceria para o desenvolvimento da Sade em Moambique, so alguns dos instrumentos que o governo j estabeleceu e que esto em linha com esta directiva, mas muito ainda tem que ser feito para abranger a maior parte das reas de actividade. A Directiva 11 estabelece que os estados devem assegurar a monitoria e mecanismos de cumprimento para garantir a proteco de direitos humanos relacionados com o HIV e SIDA, incluindo os das pessoas vivendo com o HIV e SIDA, suas famlias e comunidades.
28
Ao criar o CNCS, o Governo tinha em vista garantir o respeito e o cumprimento desta directiva. Em 2003 na Conferncia Internacional sobre HIV e SIDA em frica (ICASA) foi estabelecido um princpio de coordenao que veio a ser conhecido por Three Ones. Este estabelece a existncia e reconhecimento dum nico processo de planificao, dum nico rgo de coordenao e dum nico sistema nacional de monitoria e avaliao. Moambique aderiu tambm a este princpio e j iniciou a sua implementao desde 2005. Directiva 12 recomenda que os Estados devem cooperar atravs de todos os programas relevantes e agncias do sistema das Naes Unidas, incluindo a ONUSIDA, para partilhar conhecimentos e experincias relacionados com questes de direitos humanos e HIV e devem assegurar mecanismos efectivos de proteco dos direitos humanos no contexto de HIV e SIDA a nvel internacional.
O processo de administrao do TARV em Moambique teve incio com a interveno de algumas organizaes no governamentais, em parceria estreita com o MISAU. Desde a altura da sua introduo, vrias entidades tm desenvolvido aces com vista a providenciar este servio, sendo de destacar as seguintes organizaes: Columbia University - est presente nas provncias de Maputo, Gaza, Inhambane, Zambzia e Nampula; HAI - cobre as provncias de Manica e Sofala; Elizabeth Glaser Pediatric AIDS Foundation - opera nas provncias de Maputo, Gaza, Nampula e Cabo Delgado; Vanderbilt University - trabalha na provncia da Zambzia; Comunidade do Santo Egdio - opera nas provncias da Maputo, Sofala e Zambzia. Apoiam ainda algumas ONGs pequenas na administrao deste servio; Mdicos Del Mundo - est representada e a trabalhar em Maputo e Cabo Delgado; MSF da Blgica - est em Maputo e Tete; e MSF da Sua - trabalha em Maputo e Lichinga. Viso mundial FHI
O sistema das Naes Unidas em Moambique, atravs do seu programa de trabalho, o Quadro das Naes Unidas para Assistncia ao Desenvolvimento (UNDAF) 2007-2009, tem aces concretas de apoio ao governo na resoluo dos problemas sociais e define trs rea de cooperao nomeadamente: Governao, Capital Humano e HIV e SIDA. Para alm dessas doze directrizes consistentes, a organizao das Naes Unidas (ONU), a Conferncia para o Desenvolvimento da frica Austral (SADC) a Organizao da Unidade Africana (OUA) e mais tarde a Unio Africana (UA), a Comunidade de Pases de Lngua
A Columbia University, a HAI e a Elizabeth Glaser Pediatric AIDS Foundation so as maiores ONGs que trabalham nesta rea da sade, atravs de parcerias com as OCBs, fazem chegar no somente o TARV, mas tambm a assistncia domiciliria at as pessoas que necessitam destes servios. O sector de sade, atravs das DPSs coordena as actividades de tratamento do HIV e SIDA em todas as provncias do pas implementadas pelas ONGs ou CBOs.
29
Portuguesa(CPLP) emitiram vrias declaraes, cdigos entre outros documentos, sobre o HIV e SIDA e direitos humanos s quais Moambique aderiu. No obstante estes documentos no serem to pormenorizados como as Directivas Internacionais, tm sua importncia que merece destaque, por reafirmarem a luta contra o HIV e SIDA, tendo como base os direitos humanos. Nos pargrafos seguintes , esto listados alguns desses documentos, e em anexo ao presente relatrio encontram-se uma tabela contendo outros acordos assinados neste mbito. Em 1997 foi aprovado pela SADC, o Cdigo sobre o HIV e SIDA e Emprego, que visa consolidar os cdigos nacionais de emprego, sobre as questes relacionadas com o HIV e SIDA e, sensibilizar os empregadores sobre estas questes. Em 2001 a ONU aprovou a declarao da vigsima sexta Sesso Especial da Assembleia Geral das Naes Unidas sobre HIV e SIDA, UNGASS, que visa uma aco global contra o HIV e SIDA e combate e de outras doenas transmissveis, como a Malria e a Tuberculose. Existem outros documentes importantes, como a Conveno sobre a eliminao de todas as Formas de discriminao, a Conveno Internacional sobre os Direitos, Civis e Polticos entre outros, que no abordam especificamente o HIV e SIDA, por terem sido adoptadas antes da sua existncia, mas sublinham aspectos como a igualdade, dignidade, privao, proibio de experincia mdica ou cientfica sem o consentimento livre e informado e o direito sade. Em 2003 a SADC aprovou a Declarao de Maseru sobre o HIV e SIDA, que enfatiza o cometimento em relao a declarao de Abuja. Sublinha o papel social da desigualdade do gnero, na disseminao do HIV e SIDA. Reala a importncia de fortalecer as capacidades da mulher e criana providenciando servios de sade, para alm de focar a preveno e remoo do estigma e descriminao (UNDP, 2007:9). Conferncia Internacional sobre o SIDA e Infeces de Transmisso Sexual (ICASA), realizada em Setembro de 2003 no Qunia, envolvendo funcionrio que trabalham no campo sobre HIV e SIDA junto com representantes de organismos multilaterais e bilaterais como ONGs, sector privado que culminou com a adopo de trs princpios fundamentais tambm conhecidos como trs uns, a serem aplicadas por todas as partes interessadas na resposta ao HIV e SIDA a nvel nacional: Um s marco de aco contra o SIDA que proporcione a base para coordenar o trabalho de todos. Uma autoridade nacional de coordenao da luta conta o SIDA com um comando multisectorial amplo Um sistema de vigilncia e avaliao em todo o pas (ONUSIDA, s/d:1). Declarao de Brazzaville emitida em 2006, pela UA, com apoio da OMS, ONUSIDA; EGA e DFID, para o cometimento em relao a preveno, acesso universal, tratamento e cuidados em frica. Subscrito por chefes de Estado e governo, parlamentares, sociedade civil, pessoas vivendo com HIV e SIDA, mulheres, jovens, organizaes religiosas, com a qual sadam a contribuio vital das comunidades e governos para lutarem contra o HIV e SIDA.
30
IV.2.3.RESPOSTAS AO HIV E SIDA BASEADAS NOS DIREITOS HUMANOS As abordagens ao HIV e SIDA baseadas nos direitos humanos so reais. Pases como o Brasil, que colocaram os direitos humanos no centro das suas respostas ao SIDA conseguiram reduzir a epidemia. Exemplos das respostas ao HIV e SIDA baseadas em direitos humanos incluem as seguintes componentes: 1) Assegurar que os programas nacionais de resposta ao HIV e SIDA incluam medidas visando combater a discriminao e violncia contra as pessoas vivendo com o HIV ou SIDA e pessoas em risco de infeco; 2) Assegurar que os jovens tenham pleno acesso informao sobre o HIV e SIDA, educao sexual e sobre habilidades para a vida, bem como aos preservativos e servios para ITS e planeamento familiar; 3) Investir na potenciao de pessoas vivendo com HIV ou SIDA, para que conheam os seus direitos e se mobilizem; 4) Introduo de alteraes de polticas com vista a reduzir a superlotao das prises, para que as pessoas sejam menos vulnerveis ao HIV, a violncia sexual e a partilha de seringas enquanto estiverem presas; 5) Eliminao das barreiras legais e de outra natureza preveno e tratamento do HIV para as pessoas que usam drogas ilegais; 6) Estabelecimento de medidas legais contra a violncia e discriminao para com os trabalhadores de sexo, homens que mantm relaes sexuais com outros homens e outros grupos marginalizados; e 6) Providenciar para as mulheres, medidas eficazes contra todas as formas de violncia baseada no gnero dentro e fora do casamento, bem como fazer frente discriminao permitida legalmente no acesso s oportunidades econmicas de propriedade e herana (Reunio de Alto Nvel das Naes Unidas sobre o HIV e SIDA, 2006). IV.2.3.1. HIV E SIDA E DIREITOS HUMANOS NO LOCAL DE TRABALHO EM MOAMBIQUE
31
As directivas acima indicadas contriburam para que os Estados criassem leis voltadas para a preservao dos direitos das PVHS, ento oportuno detalhar a lei aprovada pelo governo de Moambique com esse propsito. A Lei 5/2002 de 5 de Fevereiro, que protege trabalhadores ou candidatos a emprego por serem suspeitos ou portadores do HIV e SIDA, na sua nota introdutria, reconhece que o HIV e SIDA, e os seus efeitos na sociedade, vem assumindo propores considerveis, constituindo deste modo uma ameaa objectiva ao exerccio dos direitos fundamentais do cidado, a harmonia social e ao desenvolvimento do pas. Este reconhecimento do estado moambicano objectiva a criao de medidas de defesa do ser humano, face excluso, estigmatizao, discriminao e outras formas tendentes proteco social e emocional dos trabalhadores e candidatos a emprego vivendo com HIV e SIDA. A Lei 5/2002 de 5 de Fevereiro tem uma ligao com os direitos humanos, ao consagrar direitos de proteco de trabalhadores e candidatos a emprego suspeitos ou portadores do HIV e SIDA. Desta maneira, este instrumento jurdico-legal mostra claramente que a melhor maneira de respeitarmos os direitos humanos reconhecer a dignidade da pessoa humana, com particular destaque para aquelas pessoas cuja condio social seja socialmente vulnervel. Portanto, sem reconhecer a dignidade de trabalhadores e candidatos a emprego vivendo com HIV e SIDA, no possvel falar de direitos humanos. A clareza desta lei est fundada ainda na consagrao dos direitos a um grupo especfico face vulnerabilidade e coercibilidade scio-laborais a que estejam sujeitos, nos sectores pblicos e privados, incluindo os trabalhadores domsticos. No seu artigo quarto, a lei em referncia advoga a proteco dos direitos humanos deste grupo, ao consagrar a "proibio de testes de HIV e SIDA aos trabalhadores ou a candidatos a emprego, sem o consentimento do trabalhador ou candidato a emprego". Os artigos quinto e sexto falam da privacidade, confidencialidade e consentimento do trabalhador em prestar ou no informaes sobre a sua condio de seropositividade.7 Um outro artigo importante dessa lei o stimo, referente a igualdade de oportunidades, que assume que "os trabalhadores no devem ser discriminados nos seus direitos de trabalho, formao, promoo e progresso na carreira por serem portadores de HIV e SIDA". E que "a todos os trabalhadores deve ser assegurado o princpio de igualdade de direitos de oportunidades em funo do seu mrito e capacidade de desempenhar a sua funo laboral". Deixando claro que, qualquer tentativa de discriminar e excluir trabalhadores portadores de HIV e SIDA no tem
http://port.pravda.ru/cplp/mocambique/20031-1/
32
fundamento legal nem moral e deve ser combatida, com vista a proteger-se a dignidade do ser humano.8 Assim, a Lei 5/2002 de 5 de Fevereiro baseia-se no princpio de que todos os trabalhadores vivendo com HIV e SIDA tm direitos iguais e a um tratamento igual, no que concerne aos direitos humanos.
IV.2.4.ACES NA REA DO HIV E SIDA E DIREITOS HUMANOS No papel, o lugar dos direitos humanos na resposta ao HIV esto bem definidos. Os governos signatrios Declarao de Compromisso sobre o HIV e SIDA de 2001 acordaram tomar medidas sobre o HIV e direitos humanos, e reconfirmaram este compromisso cinco anos mais tarde. Todavia, na prtica, poucos esforos foram envidados para financiar, incluir no oramento e implementar os programas nacionais que poderiam garantir a proteco legal e dos direitos humanos para as pessoas vivendo com, afectadas por ou vulnerveis ao HIV e SIDA. At 2003, quase metade dos governos da frica Subsahariana ainda no haviam adoptado legislao bsica especificamente criminalizando a discriminao contra as pessoas vivendo com HIV ou SIDA. Somente 1/3 dos pases em todo o mundo haviam adoptado medidas legais especificamente criminalizando a discriminao contra as pessoas especialmente vulnerveis ao HIV. Apesar do grande aumento do financiamento para programas globais de HIV e SIDA, houve pouco investimento em iniciativas bsicas de direitos humanos, tais como: 1) Campanhas "Know Your Rights"9 e servios legais para pessoas vivendo com e afectadas pelo HIV; 2) Auditorias relacionadas com o HIV da legislao nacional e aplicao da lei; 3) Formao em no discriminao, confidencialidade e consentimento informado para os trabalhadores da sade, polcia, juzes, e assistentes sociais; e 4) Auto-advocacia e participao por mulheres, jovens, pessoas vivendo com HIV, pessoas que usam drogas, trabalhadores de sexo, homens que tm sexo com homens, prisioneiros, e emigrantes/imigrantes nos quadros nacionais de aco sobre o SIDA, autoridades coordenadoras e sistemas de monitoria e avaliao (Reunio de Alto Nvel das Naes Unidas sobre o HIV e SIDA, 2006).
8 9
http://port.pravda.ru/cplp/mocambique/20031-1/ Em Portugus, "Conhea os seus direitos".
33
Uma avaliao da implementao da Declarao de Compromisso sobre o HIV e SIDA realizada em 2006 em 14 pases concluiu que "os abusos de direitos humanos das populaes vulnerveis continuam sendo srios, recusando-lhes o acesso aos servios e instrumentos para a preveno da infeco do HIV e aos medicamentos contra o SIDA que as mantm vivas" (Reunio de Alto Nvel das Naes Unidas sobre o HIV e SIDA, 2006). Em 2003, o ento secretrio-geral das Naes Unidas, Kofi Annan, afirmou que "os direitos humanos associados ao HIV no so suficientemente altos entre as prioridades dos governos nacionais, doadores, ou organizaes de direitos humanos" (Reunio de Alto Nvel das Naes Unidas sobre o HIV e SIDA, 2006). "A realizao dos direitos humanos e liberdades fundamentais para todos essencial para reduzir a vulnerabilidade ao HIV e SIDA" 10
V. TARV E CUIDADOS RELACIONADOS AO HIV E SIDA EM MOAMBIQUE

V.1. PROCESSO DE INTRODUO E EXPANSO DO TARV A situao que a frica Sub-Sahariana enfrenta em relao epidemia do HIV e SIDA sugere a adopo de medidas urgentes, mais abrangentes, para alm da abordagem preventiva: entre estas, tambm a introduo do tratamento anti-retroviral (TARV) em grande escala. At ao ano 2001, Moambique manteve uma posio oficialmente contrria incluso da TARV na campanha de luta contra a SIDA, com o argumento do elevado custo associado, limitaes laboratoriais, de recursos humanos e at dvidas sobre a capacidade dos infectados aderirem de foram integral a um programa de tratamento anti-retroviral, descrito como altamente complexo. A maioria dos doadores, incluindo os grandes contribuintes na campanha contra a SIDA (Banco Mundial, Unio Europeia, USAID e outros) tambm manteve uma posio contrria introduo dos anti-retrovirais sob os mesmos argumentos. Entretanto, mesmo com as restries e reservas oficialmente apresentadas at 2001, em relao aos anti-retrovirais, algumas ONGs internacionais11 esforaram-se em demonstrar a viabilidade da possibilidade de introduo da TARV. O prprio MISAU investia em trabalhos preparatrios para a introduo de anti-retrovirais. Alguns mdicos associados ao sector privado, mas com algum vnculo com o Programa Nacional de Combate s ITS, HIV e SIDA, foram pioneiros na introduo da TARV nas clnicas privadas, num esquema complexo que inclua o transporte de amostras para anlises laboratoriais na vizinha frica do Sul (a custos que chegavam a 500 dlares americanos por ms por paciente). Algumas farmcias privadas tambm tomaram a dianteira na importao
10
Reunio de Alto Nvel das Naes Unidas sobre o HIV e SIDA (2006) citando a Sesso Especial da Assembleia Geral das Naes Unidas sobre o HIV e SIDA, Declarao de Compromisso sobre o HIV e SIDA. Comunidade Santo Egdio, Mdicos Sem Fronteiras e Health Alliance International.
11
34
de algumas drogas anti-retrovirais que alimentavam o sector privado que j havia iniciado a administrao da terapiaantiretroviral. Estes canais de introduo do TARV em Moambique demonstram a posio de vanguarda que algumas instituies da sociedade civil, sejam ONGs ou Clnicas privadas tomaram de modo a torna-se o TARV disponvel em Moambique. Entretanto, esta forma de actuao acarretava certos riscos, que incluam: 1) A perda da oportunidade de reforar o sector de sade em geral, atravs da injeco de recursos proporcionados pelos programas de combate epidemia do HIV e SIDA; 2) Em casos extremos, enfraquecimento do Sector Sade por distores impulsionadas pelas prprias intervenes (drenagem interna de recursos, como por exemplo pessoal, queda de ateno sobre outros programas de grande impacto sobre a morbimortalidade, etc.); 3) No sustentabilidade financeira, tcnica e institucional de intervenes marcadas por um excessivo grau de dependncia dos parceiros. Os esforos at aqui empreendidos para tornar disponvel o TARV traduziam-se em intervenes aparentemente verticais, de eficcia e eficincia variveis, e caracterizadas por uma fraca integrao com o sector pblico de sade existente. Reconhecendo que a terapia antiretroviral j havia sido introduzida em Moambique, atravs de iniciativas do sector privado e algumas ONGs, a ttulo
O Plano Estratgico Nacional de Combate s ITS, HIV e SIDA Sector Sade 2004-2008 sublinha-se a necessidade de integrar os programas de combate epidemia no Sector Pblico de Sade. Em particular, no captulo IV.1 do Plano Estratgico (Princpios de Base), so mencionados os seguintes pontos: 1. Favorecer as intervenes da responsabilidade do MISAU, de comprovado custo-eficcia e abordagem de direitos humanos; O PEN ITS, HIV e SIDA-Sector Sade articula-se dentro do quadro legal e institucional existente no MISAU (...); Reforo do sistema no seu todo, e no apenas das componentes ligadas ao HIV e SIDA; Prioridade aos servios preventivos a todos os nveis, segundo o quadro princpio de priorizao das componentes e dos servios de apoio; Prioridade na implementao das componentes em funo de a) zona de alta prevalncia e b) reas com potencial deficincia (...); As novas componentes (GTV, PTV, TARV, CD, SAAJ) tm um conceito funcional mais do que fsico e devem integrar-se nas estruturas existentes; A expanso do programa faseada, assegurando a existncia dum sistema de referencia (...); A qualidade do atendimento e dos servios oferecidos fundamental (...); O PEN ITS, HIV e SIDA - Sector
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Sade
aspectos
toma em considerao os
inerentes ao gnero;
10. O perodo 2004-2005 corresponde a uma fase piloto, a partir da qual adaptaes sero realizadas. A fase 2006-2008 ser caracterizada pela expanso, tendo como base as lies aprendidas durante a fase piloto; 11. As estratgias desenvolvidas dentro do PEN ITS, HIV E SIDA - Sector Sade servem para reforar o processo de descentralizao da planificao e gesto provincial. Por outras palavras, o PEN do MISAU tem conscincia dos riscos duma TARV no integrada no sistema e sublinha que deve ser garantida a equidade.
35
piloto, e com muito baixo grau de cobertura, o MISAU avanou na procura de sadas oficiais e formais sobre a problemtica do tratamento anti-retroviral em Moambique. O MISAU consolidou o seu Comit de Especialistas para estudar os custos da introduo de anti-retrovirais e argumentou diante dos seus pares governamentais (cpula do CNCS) em favor do incio oficial e regulamentado do uso de anti-retrovirais em Moambique. Os estudos de viabilidade para a introduo de anti-retrovirais e evitar a transmisso vertical j haviam iniciado antes com apoio de organizaes que trabalham na rea da criana como o UNICEF e outras, que apoiavam programas de preveno da transmisso vertical. Essa e outras aces em prol da introduo dos anti-retrovirais (como a disposio de alguns doadores e ONGs em investir na rea, bem como a nfase no discurso de que a TARV devia ser vista como parte complementar dos esforos de preveno) culminaram com a aprovao do Diploma Ministerial n 183-A/2001, de 18 de Dezembro, regulamentado o processo de introduo oficial dos anti-retrovirais no pas. O Diploma considera a ressalva de que a introduo da TARV deveria ter em conta que as instituies de sade somente cobrem 30 a 40% da populao e que no seria possvel cobrir nos prximos anos toda a populao infectada reunindo os critrios clnicos para o incio da terapia. O Boletim que regulamenta a introduo dos anti-retrovirais prev que, numa primeira fase, a terapia venha a ser administrada nos hospitais centrais e provinciais com mdicos habilitados que possam ser indicados como referncia, assim como a continuao do que j era feito nas clnicas privadas com o acrscimo das credenciais do MISAU para a administrao da terapia antiretroviral. O mesmo Diploma Ministerial tambm regulamenta a introduo da preveno da transmisso vertical, estimada em cerca de 26% de ocorrncias, incluindo o acompanhamento pr-natal, durante o parto e o perodo ps-parto, incluindo a administrao da Niverapina. Os programas de preveno da transmisso vertical comearam por ser introduzidos em 4 unidades sanitrias como parte das iniciativas piloto para a sua introduo mais generalizada. Em 2003, j existiam 23 unidades sanitrias em 6 provncias do pas a prestar servios de preveno da transmisso vertical. O MISAU desenvolveu normas e protocolos para a preveno da transmisso vertical, administrao da TARV nos hospitais pblicos e clnicas privadas, bem como a regulamentao do sector farmacutico, tendo seleccionado algumas unidades farmacuticas para a venda de anti-retrovirais, dentro de um sistema rigoroso de registro de receitas e nomes de mdicos autorizados. Em 2002, a TARV j estava a ser administrada no Hospital Central de Maputo e Hospital Central da Beira, que dispem de uma nova estrutura de suporte laboratorial para o efeito, havendo a perspectiva de expanso para Zambzia e Nampula, com o recurso aos trs laboratrios existentes na Cidade da Beira e Maputo, os nicos com capacidade de realizar anlises e
36
contagens de clulas CD4 e carga viral12. ONGs Internacionais na provncia de Tete, Maputo e Manica tambm administravam anti-retrovirais, para nmero reduzido de beneficirios. Nos finais de 2003, cerca de 10 unidades sanitrias j ofereciam tratamento com terapia anti-retroviral em 6 provncias das 11 que compem o pas. A partir dos anos 2003/2004, comeou a se fazer sentir a aco dos Mdicos Sem Fronteiras e da Comunidade Santo Egdio, que comearam a administrar a TARV de forma independente, usando apenas as instalaes sanitrias j existentes, trazendo ao pas os medicamentos e os respectivos profissionais de sade que iam trabalhar nas USs. Enquanto isso, os moambicanos tratavam o HIV e SIDA como uma epidemia na qual trabalham apenas voluntrios e no profissionais especializados nestes assuntos. A expanso do TARV em Moambique comeou nos meados de 2004, segundo os dados, esta fase foi caracterizada por um elevado nmero de casos de bitos das pessoas em TARV nos meses de Novembro de 2004 a Outubro de 2005, de desistncias e transferncias (CNCS, 2006: 29). Com a introduo dos ARV genricos, as condies para a administrao do TARV em pases como Moambique, tornaram-se mais favorveis devido a reduo dos custos para a terapia. Com isso, os nmeros de beneficirios comearam a crescer, at os finais de Outubro de 2004, 7284 pessoas recebiam a terapia anti-retroviral (CNCS, 2006). Em finais de 2005 cerca de 19.000 pessoas estavam em tratamento, das quais mais de 60% dos doentes estavam na Cidade de Maputo. De Acordo com o Relatrio da Avaliao Conjunta Anual do MISAU, (ACA VI, 2007:35), o ano de 2006 foi marcado pelo aumento do acesso ao tratamento com ARV e das doenas oportunistas. Em 2006 foram abertos, apetrechados/equipados, mais 120 locais para TARV o que corresponde a 100% acima do inicialmente planificado para este perodo que era de 60 locais. Dados fornecidos pelo DAM indicam que at Dezembro de 2007, um total de 88.211pessoas adultas e 6.210 pessoas com idades menores a 15 anos, beneficiavam dos servios de TARV. Em termos de Unidades Sanitrias a prestarem servios de TARV, foi indicado que, no total, existem nas US do pas 211 locais oferecendo TARV, abarcando todas as Provncias, com uma cobertura de mais de 70% de todas as sedes distritais. Em 2006, o aumento de locais foi acompanhado pelo incremento do nmero de beneficirios: o nmero de doentes atingiu 44.100 (sendo 58% de mulheres e 3.443 crianas de menos de <15
Alguns dos laboratrios so instalados com o apoio directo de organizaes ou instituies internacionais, como Comunidade Santo Egdio e o CDC. A expectativa era que at finais de 2004 houvesse implantados no pas 8 laboratrios.
12
37
anos) o que corresponde a um aumento de mais de 10% em relao a meta previamente estabelecida de 40.000 indivduos em tratamento. A superao da meta deveu-se uma rpida expanso dos servios que veio a acontecer em meados de 2006, com a formao dos tcnicos de medicina e melhoria de condies de diagnstico. Este grupo profissional comeou a ser a referncia dos doentes ao nvel mais perifrico, estando habilitados a fazer o diagnstico, prescrio da primeira linha do TARV e seguimento dos doentes (MISAU, 2007). No referente a melhoria das infra-estruturas para o incio de TARV, foram melhoradas as enfermarias de dia de Vilanculos, Xai-Xai, Guru, Milange, Polcia Matola e Ndlavela em Maputo, e Hospital Militar e Marrere em Nampula, os CS enumerados no ponto anterior, e foi adquirido equipamento para o efeito. Prosseguiram aces com vista a aumentar o acesso ao tratamento ARV bem como das doenas oportunistas, at ao final de 2007 inauguraram-se 61 novos stios, passando o sector a contar com 211 stios de TARV, tendo sido ultrapassada a meta para 2007, que era de 112 stios. A meta dos stios de TARV dever ser revista para o ano 2009 por ser igual a meta indicada para o ano 2007. Devido ao aumento do nmero de unidades sanitrias que fornecem o TARV o nmero de beneficirios aumentou para 88.211 dos 96.411 previstos no plano, sendo 62% mulheres e 7,04% em menores de 15 anos (MISAU, 2008:9). Paralelamente expanso dos servios do TARV, procedeu-se elaborao, distribuio e implementao de fichas para recolha de dados nas diferentes componentes do programa. Tendo em vista a actualizao/capacitao do pessoal, foram organizados cursos de TARV adulto e peditrico para Tcnicos de Medicina e Mdicos. Foram tambm realizados, um curso de formao em organizao das equipas integradas de TARV, a Reunio Nacional de ITS, HIV e SIDA e foi aberto um laboratrio Bio molecular (CD4) em Sofala (Beira). V.2. TIPO E CARACTERSTICAS DO TARV DISPONVEL Segundo o Diploma Ministerial n 183-A/2001, de 18 de Dezembro, os medicamentos antiretrovirais a serem considerados como prioridade nos esquemas de tratamento sero os genricos, de preos mais acessveis, no entanto no deixando de considerar o recurso s especialidades farmacuticas que faam parte dos esquemas de tratamento considerados obrigatrios. O Diploma enfatiza que para um melhor controlo do TARV, deve haver uma certa padronizao dos esquemas de tratamento a praticar, deixando no entanto alguma margem de manejo destes medicamentos. O MISAU refere ainda que a importao dos anti-retrovirais ser realizada por empresas especializadas do ramo que sejam representantes no pas dos fabricantes, cujos produtos tenham
38
sido seleccionados e os preos negociados pelo MISAU, no quadro dos esforos internacionais em curso. Os critrios a serem estabelecidos em relao a dispensa de anti-retrovirais, a determinao das farmcias onde estaro disponveis, aos mecanismos de articulao entre farmcias e a unidade sanitria de referncia e ainda ao sistema de monitoria da dispensa e de toma dos medicamentos estar a sob o controle do MISAU. O mesmo diploma aprova o uso de 16 frmacos em doentes adultos, divididos em trs grupos: a) Inibidores Nucleosdicos da Transcriptase Reversa (INTR) Zidovudine (AZT, ZDV), Lamivudina (3TC), Estavudina (d4T), Didanosina (ddI), Abacavir (ABC); b) Inibidores No Nucleosdicos da Transcriptase Reversa (INNTR) Niverapina (NVP), Efavirenz (EFV); c) Inibidores da Protease (IP) Nelfinavir (NFV), Indinavir (IDV), Ritonavir (RTV). V.2.1. LOGSTICA COMPLETA DO TARV Segundo informao de Setembro de 2005 da Central de Medicamentos e Artigos Mdicos (CMAM) o custo de importao de medicamento antiretrovirais da 1 linha por doente por ano era de 235 USD, e para a 2 e 3 linhas por doente por ano o valor passava para 2.752 USD. Com esta base, o custo mdio ponderado para a importao dos ARVs em Moambique naquele ano era de 277 USD, por doente por ano. O sistema de aprovisionamento dos ARVs em Moambique ainda bastante complexo, tendo em conta os mecanismos de procura, financiamento e distribuio dos mesmos rede sanitria do pas. Este processo envolve o Ministro da Sade, a CMAM, a Medimoc, o Comit de Gesto do TARV (CGT/DAM) entidade inserida na Direco Nacional de Assistncia Mdica, SGS como supervisor do processo, os doadores e os fornecedores dos ARVs. Como ilustra o diagrama sobre a procura dos ARVs em Moambique, abaixo descrito, este processo inicia com a expresso das necessidades desenhada pelo CGT/DAM e a lista oramentada pela CMAM e enviada aos doadores para a negociao do financiamento. Uma vez aprovada esta volta novamente para o CGT/DAM onde reverificada para consistncia caso o doador tenha feito alguns cortes; uma vez aprovada vai ao Gabinete do Ministro da Sade para sua aprovao final. Depois de aprovada a lista das necessidades, a CMAM inicia o processo de licitao atravs da solicitao da abertura de concurso MEDIMOC. A MEDIMOC prepara o caderno de encargos tendo em conta a lista pr-qualificada da OMS e este aprovado pelo CMAM que autoriza assim MEDIMOC o lanamento do concurso sob superviso da SGS. Os concorrentes ento so dados prazos para submeterem as suas propostas. Uma vez submetidas as propostas so avaliadas pela MEDIMOC e o relatrio de avaliao submetido para aprovao em trs instncias, nomeadamente o CMAM, o Gabinete do Ministro e o Supervisor do Processo. De seguida solicita-se ao (s) fornecedor (es) adjudicado (s) a factura definitiva e assim elaboramse o (s) contrato (s) que /so posteriormente assinado (s), para o fornecimento dos ARVs. Este processo pode durar em mdia entre 6 a 18 meses.
39
De acordo com os termos do contrato os ARVs so colocados nos armazns centrais, regionais ou provinciais. A partir dos armazns provinciais feito o aprovisionamento aos armazns distritais e s unidades sanitrias. A complexidade deste sistema, e os atrasos verificados em diversas etapas de sua execuo tem implicaes na disponibilizao atempada dos medicamentos no pas, e no sistema de reposio de stocks, o que ocasionalmente resulta em rupturas de stock registadas para alguns medicamentos imprescindveis.
Fonte: CMAM/Departamento Farmacutico/MISAU 2005.
V.3. PREVENO DA TRANSMISSO VERTICAL (PTV) O problema do SIDA na vertente feminina deveras preocupante. Devido vulnerabilidade especfica, o risco das mulheres serem contaminadas pelo HIV e SIDA tem aumentado progressivamente em todas as partes do mundo. Neste grupo podem-se identificar grupos e situaes de maior vulnerabilidade: em primeiro lugar as mulheres provenientes de meios mais desfavorecidos; dentro destes, as mulheres adolescentes (tanto pela imaturidade do sistema reprodutivo como pela deficiente educao sexual); e as trabalhadoras de sexo e vtimas de violao sexual, entre outras (MISAU, 2008:7).
40
Partindo destes pressupostos, a preveno da transmisso do HIV da me para o beb importante, pois esta determina uma infeco crnica e fatal, que agora pode ser prevenida com a utilizao adequada da terapia anti-retroviral. Em relao profilaxia anti-retroviral, a ACA VII, mostra que estava previsto que at o fim do ano de 2007, 22.500 mulheres grvidas seropositivas receberiam a profilaxia, na prtica, neste perodo foi cerca de 24.320 mulheres grvidas seropositivas que receberam a profilaxia o que significou que a meta foi atingida e ultrapassada. (veja tabela 2) Comparando a dinmica destes servios no perodo 2006/2007, observa-se que o nmero de unidades sanitrias oferecendo PTV em 2007 atingiu 386, contra 222 de 2006, tendo ultrapassado a meta estabelecida para 2007 que era de 250 USs. As mulheres HIV positivas que receberam profilaxia dos ARVs atingiram um total de 24320 em 2007 estando, portanto, muito alm das 12.150 mulheres seropositivas abrangidas em 2006. O mesmo se pode dizer em relao evoluo da cobertura do TARV na mulher grvida, onde at Dezembro de 2007 foram cobertas 3647 mulheres contra as 950 at final de 2006. O mesmo tipo de evoluo se observa em relao s crianas expostas que receberam profilaxia ARV, crianas testadas aos 18 meses e crianas com resultado Positivo. (Veja tabela 2) Tabela 2: Indicadores de PTV de 2005 a 2007
Indicadores US com PTV Mulheres HIV+ Mulheres HIV+ que receberam profilaxia ARV Mulheres que iniciaram TARV Crianas expostas que receberam profilaxia ARV Crianas testadas aos 18 meses Crianas com resultado Positivo FONTE: DNS/MISAU, 2008 2005 82 14.193 7.690 554 5.439 581 86 2006 222 28.516 12.150 950 12.042 1.026 211 2007 386 43.968 24.320 3.647 26.708 1.976 393
TABELA 3: ACTIVIDADES DESENVOLVIDAS ANUALMENTE NOS SERVIOS DE PTV

Ano Total de grvidas da CPN Grvidas aconselhadas Grvidas testadas Grvidas HIV+ Grvidas que receberam profilaxia ARV 2002 5.685
S/D
2003 27.437
S/D
2004 63.562
S/D
2005 158.273
S/D
2006 269.084 273.634 194.117 28.,516 12.150
2007 754.097 510.537 372.397 43.968 24.320
TOTAL 1.278.138 784.171 744.114 98.477 48.472
4,641 951 253
24.260 4.273 877
46.583 6.576 3.182
102.116 14.193 7.690
41
Grvidas em TARV Grvidas (HIV+) que tiveram parto na maternidade Crianas que receberam ARV Crianas testadas aos 18 meses Crianas com teste HIV + FONTE: DAM/MISAU, 2008 NA 391 328 NA NA 53 1.428 1.490 14 NA 197 3.002 3.335 357 25 554 5.754 5.439 381 86 950 20.526 12.042 1.026 211 3.647 35.204 26.708 1.976 393 5.401 66.305 49.342 3.754 715
A tabela 3 mostra o crescimento sequencial do nmero de mulheres grvidas que procuram os servios de PTV, podendo se observar que em todos os aspectos levantados para permitir fazer a ilustrao do comportamento das mulheres em relao a este servio, os nmeros crescem sem excepes. Desde o nmero de mulheres que j procuram por estes servios, o nmero de utentes destes servios que foram testadas, at ao nmero de mulheres grvidas em TARV. Assim pode-se observar que em 2002, 253 mulheres grvidas recebiam a profilaxia ARV, que at finais de 2005 cresceu para 7.690, e em 2007 atingiu um total de 24.320 mulheres que recebem a profilaxia ARV. Em relao PTV do HIV, como se observa na tabela 3, o ano de 2007 foi marcado pela expanso acelerada destes servios na consulta pr-natal, na maternidade, consulta ps-parto, consultas de planeamento familiar e consultas da criana em risco. O PES/2007 previa o aumento de servios de PTV para 250 unidades sanitrias at finais de 2007. At o final do ano, 386 US ofereciam os servios de PTV, tendo j sido ultrapassada a meta definida para o perodo em anlise. Nestas USs, foram atendidas 754.097 mulheres grvidas (nas primeiras consultas prnatais), das quais 372.397 (49.4%) aceitaram fazer o teste de HIV aps aconselhamento e 43.968 (11.8%) tiveram resultado positivo. Embora a leitura das tabelas 2 e 3 acima, evidencie um crescimento dos servios voltados para a PTV ao longo dos anos chegando esse crescimento muitas vezes a superar as estimativas feitas para os perodos em referncia, importante salientar que os dados apresentados podem no reflectir a realidade actual da situao dos servios de PTV, em virtude das dificuldades encaradas pelo sistema de sade em termos de acompanhamento das mulheres que recebem a profilaxia ARV. Esta situao agravada pelo facto de o prprio sistema nacional de sade no dispor de indicador que permita visualizar em que medida a profilaxia ARV tem sido efectivamente ingerida pelas mulheres na vspera do parto. Esta dvida acrescida pelo facto de que quase metade das mulheres que afluem s CPNs no voltam para dar parto nas USs.
42
V.4. ATENDIMENTO E TESTAGEM EM SADE (ATS) O Aconselhamento e Testagem em Sade (ATS) uma componente fundamental nos esforos do sector de sade para o controle e preveno da pandemia do HIV. A estratgia do ATS permite a notificao dos casos de infeco pelo HIV e responder s exigncias de acelerao do tratamento anti-retroviral no pas. (MISAU, 2007) Os ATS atenderam 519638 utentes (dos quais 63% foram mulheres) no perodo de Janeiro a Dezembro de 2007 contra os 401303 em igual perodo de 2006, representando um aumento de 29,4%. Apesar do crescimento em 29.4% a meta de nmero de utentes para 2007 (540.000) no foi alcanada tendo sido o seu grau de cumprimento ficado em 92%. O alcance da meta de 2009 um desafio para o sector, e acredita-se que com o redobrar de esforos, a expanso rpida da Nova abordagem Integrada de aconselhamento em sade a meta de 2009 venha a ser ultrapassada. (MISAU, 2008: 30) Em funcionamento, o sector contou em 2007 com 569 ATS, dos quais apenas 412 respondem ao MISAU. As metas de 2007 e 2008 foram j ultrapassadas. Estes servios incluem os clssicos, os satlites, os SAAJs e os clnicos (PTV/SMI e PNCTL). (MISAU, 2008:30) Relativamente aos locais de testagem para o HIV, o ano de 2006 foi marcado por uma mudana na abordagem dos utentes. O processo de substituio do modelo e conceito de GATV em ATS, bem como a integrao de programas verticais nos servios existentes ocorre de forma varivel entre provncias e dentro da mesma provncia. Na prtica, tem havido uma confuso entre os conceitos de ATS e GATV, levando a que o novo modelo seja implementado de maneira diferente de acordo com a percepo local que se tem e se constri do documento. Trata-se de um processo numa fase inicial que no permite avaliar resultados ainda; um processo em implementao ao mesmo tempo que se est aprimorando a Proposta da Estratgia de ATS recentemente desenhada e os respectivos guies e manuais. A introduo do modelo de ATS teve um efeito catalizador no prprio processo de integrao de programas verticais com outros de cuidados primrios e na potencial expanso e aumento do TARV. A mudana de paradigma permite uma viso e compreenso holstica do processo de prestao de servios. O modelo de ATS est contribuindo para reduzir o estigma existente em relao ao HIV e SIDA, tanto do lado dos tcnicos de sade, como do lado dos utentes. Por outro lado, este modelo facilita o acesso a informao diversa sobre sade, permite melhorar o sistema de referncia e possui um potencial para catalisar a expanso e acesso ao TARV. Embora se registem vantagens, o processo de implementao do novo modelo confronta-se com vrios constrangimentos que limitam o seu potencial de gerar sinergias positivas. Em muitos locais, houve mudana do conceito mas a simbologia usada ainda a mesma que identificava as GATV, utilizam-se as mesmas infra estruturas que so exguas e os mesmos recursos humanos
KULA:Estudos&PesquisasAplicadas,Lda
43
que partida so escassos. Foi tambm objecto de reflexo o impacto que a introduo deste modelo est tendo nos nveis de aderncia ao teste, sobretudo numa perspectiva de gnero. Neste aspecto foi constatado que o novo modelo ainda no est tendo impacto no aumento da aderncia dos homens aos servios de teste e aconselhamento. V.5. COBERTURA E INIQUIDADES NO ACESSO AO TARV POR REGIES EM MOAMBIQUE At Janeiro de 2007, apenas cerca de 15.8% da populao que tem necessidade de beneficiar de TARV em Moambique, que era coberta pelo servio. Esta estimativa foi feita pela DAM-MISAU, assumindo que tm acesso ao servio as pessoas que vivem a cerca de 5Km da US mais prxima. A anlise dos indicadores de acesso ao TARV evidencia diferenas regionais no acesso. A nvel nacional, a regio sul, a que tem apresentado os mais altos ndices de acesso ao TARV, seguida pela regio centro e por fim a regio norte. Esta anlise est restrita ao perodo at Janeiro de 2007 porque no foi possvel obter dados mais actualizados. Tabela 4: Acesso ao TARV por Regio
Regio Norte Centro Sul Nacional Jan. 2005 <1% 1.80% 8.80% 3.50% Jan. 2006 2.40% 4.30% 13.50% 7.50% Jan. 2007 5.50% 11.10% 32.30% 15.80%
Fonte: DAM/MISAU: Janeiro, 2007
semelhana do que se observa a nvel nacional, a introduo do TARV nas provncias tambm no teve uma cobertura geral imediata, trata-se de um processo ainda em curso, obedecendo a um processo de expanso, que de forma geral parte das capitais provinciais, para as capitais distritais, a avanar para o interior dos distritos. A cobertura das capitais distritais tambm obedeceu uma sequncia de introduo gradual, caracterizada numa primeira fase, pela localizao do servio em lugares onde j existiam algumas intervenes na rea do HIV e SIDA, Unidades Sanitrias (US), representaes de associaes activas no combate ao HIV e SIDA. Desta forma, segundo a informao fornecida pelos entrevistados na maior parte das provncias o TARV administrado na Capital provincial em mais de uma US, e na maior parte das capitais distritais, fundamentam esta constatao as entrevistas feitas que mostram que em todas as provncias cobertas pelo estudo, excepo de Sofala, j administrado o TARV em todas as capitais distritais. As introdues graduais referidas no pargrafo anterior, do-nos um cenrio caracterizado por diferenas inter e intra regionais, como se v na tabela 4 que apresenta as diferenas nacionais relativas ao nmero de pessoas que tm acesso ao servio de TARV. A tabela 5 mostra que o acesso tem vindo a crescer ao longo dos anos, a nvel nacional observase um crescimento de 12.3% de Janeiro de 2005 a Janeiro de 2007, a regio sul a que tem apresentado maiores taxas de acesso ao TARV ao longo dos trs anos de referncia tendo em
44
Janeiro de 2007 apresentado uma taxa de 32.3% contra 11.1% do centro e 5.5% do norte, esta ltima regio regista nos trs anos as taxas relativamente mais baixas de acesso ao TARV. Tabela 5: Distribuio Nacional dos Beneficirios do TARV at final de Dezembro de 2007
Unidade Provncia Sanitria Niassa 16 Cabo Delgado 18 Nampula 25 Zambzia 19 Tete 23 Manica 12 Sofala 24 Inhambane 16 Gaza 17 Maputo Provncia 17 Maputo Cidade 24 NACIONAL 211 Fonte: DAM/MISAU: 2008 Menor de 15 Anos F M 39 61 79 82 176 232 223 241 221 209 205 219 322 381 127 115 292 348 201 202 1.104 1.131 2989 3221 Adultos F M 909 679 2.047 1.470 2.229 1.955 4.336 3.118 3.790 2.546 4.271 2633 6.025 3.762 2.590 1.195 7.672 3.427 5.742 3.198 14.774 9.852 54363 33810
TOTAL 100 161 408 464 430 424 703 242 640 403 2.235 6210
TOTAL 1.579 3.517 4.184 7.454 6.336 6.904 9.787 3.785 11.099 8.940 24.626 88211
De acordo com os dados da tabela 5, observa-se que at 31 Dezembro de 2007, um total de 88211 pessoas adultas e 6210 pessoas com idades menores de 15 anos, beneficiavam dos servios de TARV. Nampula corresponde a provncia com maior nmero de USs que prestam o servio de TARV, tendo um total de 25 US, seguida pelas provncias de Sofala e Maputo Cidade ambas com 24 USs. Manica por sua vez a provncia com o menor nmero (12) de USs que administram o TARV. A tabela 5 mostra que a Cidade de Maputo a que abarca o maior nmero de beneficirios, com 24.626 pessoas adultas e 2.235 menores de 15 anos em TARV. Este facto , entre outros factores, decorrente da maior concentrao, na capital do pas, das melhores condies tecnolgicas e capacidades laboratoriais, maior nmero de pessoal formado e ter sido o local onde foi introduzido do TARV em Moambique, conferindo-lhe uma posio avanada relativamente s outras reas. A seguir Cidade de Maputo, a provncia de Gaza a que abarca maior nmero de pessoas que beneficiam do TARV, com um total de 11.099 pessoas adultas e 640 menores de 15 anos. Segundo a DAM, a boa coordenao das DPS conjugada com outros factores, joga um papel muito importante para os nmeros apresentados nas tabelas. Pois, no basta que hajam ONGs a providenciar os servios, tendo em conta que na provncia de Gaza existem apenas duas grandes ONGs fazendo o TARV. Na Zambzia porm, onde tem havido muitas intervenes, existem apenas 7.454 pessoas adultas e 464 menores de 15 anos em TARV.
45
Niassa a provncia com menor nmero de pessoas adultas em TARV, tendo um total de 1.579 beneficirios. Outra varivel notria na tabela 5, a do sexo; em todas as provncias do pas so as mulheres adultas as que mais beneficiam deste servio. certo que na provncia do Niassa a diferena relativamente menor com um total de 909 mulheres contra 679 homens que se beneficiam do TARV, mas a Cidade de Maputo com 14.774 mulheres contra 9.852 homens e a provncia de Gaza com 7.672 mulheres contra 3.427 homens adultos em TARV, apresentam as diferenas mais acentuadas em relao a proporo dos beneficirios desagregadas por sexo. Provavelmente os factores scio-culturais tm contribudo, para as mulheres terem um comportamento consistente de busca e uso dos servios de sade, comparativamente aos homens. Tabela 6: COMPARAO DO NMERO DE BENEFICIRIOS DO TARV EM 2006 E 2007
Nmero de Adultos em TARV At 31 de At 31 de Dezembro 2006 Dezembro 2007 725 1.014 1.882 3.020 3.456 3.230 4.697 1.441 4.313 3.119 17.203 44.100 1.579 3.517 4.184 7.454 6.336 6.904 9.787 3.785 11.099 8.940 24.626 88.211
Provncia Niassa Cabo Delgado Nampula Zambzia Tete Manica Sofala Inhambane Gaza Maputo Provncia Maputo Cidade TOTAL
Fonte: DAM/MISAU: Fevereiro, 2008
De acordo com os dados da tabela 6, observa-se que at final de Dezembro de 2007 um total de 88.211 pessoas adultas, contra 44.100 at finais de 2006, beneficiavam dos servios de TARV. A tabela mostra que em termos de nmero de beneficirios, o comportamento no variou muito de 2006 para 2007, tanto que a Cidade de Maputo abarca nos dois anos de referncia o maior nmero de beneficirios com um total de 17.203 at finais do ano de 2006 e 24.626 pessoas adultas em TARV no final do ano de 2007, no entanto, enquanto que em 2006 a provncia de Sofala era a segunda com maior nmero de beneficirios destes servios, em 2007, passou a ser
46
a provncia de Gaza com um total de 11.099 beneficirios em TARV contra os 9.787 beneficirios da provncia de Sofala para o mesmo perodo. Apesar do crescimento do nmero de beneficirios em TARV no ano de 2007, tendo atingido 88.211 adultos e 6.210 menores de 15 anos, como mostram as tabelas 5 e 6, a situao real pode no ser aquela. Para alm dos habituais abandonos relacionados com a falta de mecanismos de controle de aderncia, decorrente da falta e/ou fraco desempenho dos servios domicilirios; o prprio sistema de registo de pacientes em TARV (identificao e contabilizao do nmero de pessoas em TARV que morreram ou abandonaram o tratamento) complexo, fraco e gera problema de inconsistncia e falta de fiabilidade nos dados, dificultando deste modo a visualizao e o recalculo com exactido do nmero de pessoas ainda vivas e em TARV. De acordo com as constataes do exerccio de verificao de dados (on-site data verification) realizado no mbito da 7 Avaliao Conjunta Anual (ACA VII) do Sector da Sade relativo ao ano 2007: o nmero de pessoas que iniciaram tratamento que subsequentemente morreram ou abandonaram no parece estar correcto nos locais visitados para a elaborao da ACA, resultando numa sub estimao do nmero de pessoas que j no esto em tratamento (devido a bitos ou abandonos) e uma sobrestimao do nmero de pessoas ainda vivas e em tratamento. A triangulao dos dados do TARV das diferentes fontes (Ex. livro de registo de doentes, registos da farmcia, registos de consultas mensais) mostra igualmente grande inconsistncia nos dados e sugere uma sobrestimao do nmero de pessoas em TARV nos locais visitados. Este exerccio revelou que o nmero de pessoas em TARV reportado pelos locais visitados de qualidade questionvel. Embora isto possa no ser representativo de outros locais onde se faz TARV [MISAU, 2008: 12]. Para alm dos problemas de registo reportados acima e apesar do aumento de locais oferecendo tratamento, o acesso deste a todos os necessitados continua sendo um desafio maior das estratgias de combate ao HIV e SIDA, e este facto tambm manifesto pelas dificuldades do sistema em atingir as metas anuais estabelecidas como ocorreu em 2007 onde a cobertura de 96000 doentes estabelecida no PES 2007 do sector de sade no foi alcanada. Este acesso, como foi referido acima, igualmente condicionado para alm dos factores do sistema, por aspectos fora do seu controle como a pobreza, as dificuldades resultantes de comportamentos estigmatizantes, as crenas e barreiras scio culturais, aspectos estes que sero abordados mais adiante neste documento.
47
TABELA 7: GRAU DE ALCANCE DOS COMPROMISSOS

COMPROMISSO PARPAII CRIANAS 11 820
NO ACESSO AO TARV EM 2007
META PARA 2007 ADULTOS no estabelecida
REALIZADO PARA 2007 CRIANAS ADULTOS 6210 88211 6210 88211
OBSERVAO Meta no atingida Meta no atingida
Plano Econmico e 11820 96420 Social(PES) 2007 Fonte: adaptado com base no PARPA II e PES 2007
Para a fixao das metas tanto do PARPA II como do PES 2007, patentes na tabela 7, tomou-se em conta que houve aumento da capacidade nacional para o diagnstico e tratamento do HIV e SIDA. Embora no esteja explcita a meta esperada para os adultos no PARPA II, para o ano de 2007 em termos numricos, a tabela mostra que no foram alcanadas as metas estabelecidas em ambos os documentos. Partindo do pressuposto que o PARPA II, foi elaborado antes do PES 2007, reconhece-se que as metas por si estabelecidas poderiam estar menos prximas aos dados reais, relativamente ao PES 2007 que alm de ser elaborado anualmente, operacionalisa o programa Quinquenal do Governo, recorrendo para o estabelecimento das suas metas s preestabelecidas no prprio PARPA e outros documentos programticos como o PEN II, PEN Sade, os balanos anuais do PES dos anos anteriores e as Avaliaes Conjuntas Anuais do Sector de Sade. Apesar dos progressos que se fazem anualmente com vista a aumentar o acesso a tratamento, o os dados e anlise sobre apresentada na tabela acima ilustram bem que Moambique est longe de concretizar os compromissos internacionais por si rubricados. Por exemplo, Moambique comprometeu-se com vista a uma disponibilizao do acesso universal ao tratamento (directiva 6) revista em Genebra pelo Alto Comissariado das Naes Unidas para os Refugiados e a UNAIDS para incluir o acesso universal, e o seu desempenho no evidencia que a curto e mdio prazo possa o conseguir assim como atingir o objectivo 6 dos Objectivos de Desenvolvimento do Milnio relativo a reduo e inverso do alastramento da doena at 2015 . O no cumprimento das metas no consonante com o objectivo especfico 1 do PEN-Sade 2004-2008 que, embora no defina parmetros com base em dados estatsticos, defende para o perodo em referencia providenciar o TARV ao nvel nacional de forma mais equitativa possvel (PES 2004:47). Os dados das tabelas 5 e 6 demonstram que o acesso ao tratamento ainda marcado por desigualdades regionais e provinciais. De uma forma geral, concorrem para o fraco alcance das metas e dos compromissos assumidos por Moambique a aco conjugada de constrangimentos de natureza institucional, social ou individual que so analisados no ponto 5 deste captulo.
48
V.5.1. PROPORO DE PVHS QUE TM ACESSO AO TARV Estima-se que 500 pessoas contraem novas infeces do HIV por dia no pas, onde a maioria das novas infeces acontecem entre as pessoas j HIV positivas (reinfeco). Como consequncia, calcula-se que o nmero de novos casos de SIDA venha a atingir 147.492 no ano de 2007 e um pouco mais de 1.7 milhes de pessoas podero estar infectadas pelo vrus em 2007, principalmente na faixas dos 15 aos 49 anos, onde as mulheres se afiguram as mais vulnerveis. (Conselho de Ministros, 2006: 8) Embora algumas PVHS moambicanas, por vrios motivos, no faam a terapia ARV em Moambique, tornando difcil a obteno de uma relao estatstica entre os totais de pessoas infectadas que precisam do tratamento e as que beneficiam deste, possvel estabelecer uma relao atravs das projeces da DAM, que indicam que do total das pessoas projectadas pelo PES acima indicadas consideradas seropositivas em Moambique, uma parte aproximada de 300.000 pessoas que precisam de tratamento, e destas, at ao fim do ano passado, apenas cerca de 88.211 recebiam a terapia no SNS. A partir destes dados podemos ter a noo da proporo das pessoas que precisam e das que tem acesso ao tratamento.
Proporo de PVHS Elegveis ao TARV
18% 82%
PVHS elegv eis ao TARV PVHS no elegv eis ao TARV
Fonte: Produzido com base nos dados da DAM, 2007
O grfico mostra que do total do nmero de pessoas projectadas seropositivas at ao fim do ano passado (1.700.000), apenas 18% so consideradas elegveis ao TARV, contra a maior parte composta por 82% dessas pessoas que apesar de viverem com o vrus ainda no se apresentam em condies clnicas para iniciar a terapia ARV. Porm nem todas as pessoas estimadas pelo DAM, como sendo elegveis ao TARV, tem acesso a tal terapia, este facto deve-se a combinao dos constrangimentos apontados neste relatrio, que variam de institucionais, sociais at individuais.
49
Proporo de PVHS Elegveis e que Tm Acesso ao TARV
29% 71%
PVHS elegveis que Tm Acesso ao TARV PVHS elegveis que No Tm Acesso ao TARV
Fonte: Produzido com base nos dados da DAM, 2007
Com base no grfico, possvel constatar que apenas 29% das pessoas infectadas e elegveis ao tratamento, beneficiam do TARV, contra uma maioria de 71% de pessoas que precisam deste tratamento mas no tm acesso, esta proporo mostra que embora muito trabalho esteja a ser feito para a expanso do servio para novas reas, ainda h necessidade de multiplicar os esforos para contornar os obstculos que podero estar por trs desta desproporo.
V.5.2. FALTA DE CLAREZA E DIVULGAO DOS CRITRIOS DE ELEGIBILIDADE E ACESSO Apesar da rede pblica ter iniciado a administrao dos anti-retrovirais, em todas as provncias do pas, o acesso e o nmero de beneficirios ainda bastante limitado. Actualmente, poucos dos funcionrios pblicos e cidados em geral, que tm conhecimento do sistema de proviso de antiretrovirais gratuitos pela rede pblica so elegveis para a terapia. Entre os critrios de elegibilidade para o acesso terapia contam-se a capacidade de provar que o candidato rene mnimas condies de seguimento e adeso, como dispor de recursos para suportar as despesas de tratamento (de infeces oportunistas) e controle biolgico contnuo, alimentao adequada, transporte, endereo fixo, de modo a comparecer s consultas regulares de controle. Os profissionais da sade, eventualmente infectados no exerccio das suas actividades profissionais, estariam entre as categorias elegveis para o tratamento, primeiro de profilaxia psexposio e/ou tratamento anti-retroviral nos casos em que a exposio degenera em infeco. Por outro lado, obviamente, por serem funcionrios pblicos tambm estariam abrangidos nos outros critrios que incluem os funcionrios pblicos, alm de que, at ao momento, tambm fazem parte do relativamente restrito nmero de pessoas bem informadas sobre o incio da terapia nos hospitais pblicos.
50
As pessoas infectadas e que j estavam em tratamento nas clnicas privadas e ou no estrangeiro tambm so consideradas elegveis para o tratamento dentro da rede pblica. Considerar os utentes dos servios privados de tratamento anti-retroviral elegveis para o acesso rede de servios pblicos, visaria estimular a reduo de deslocaes desses utentes para o estrangeiro em busca de tratamento, o que implicaria em reduo de custos, e assegurar que haveria uma monitoria dos sistemas de tratamento e controle de possveis casos de criao de estirpes de vrus mais resistentes (Boletim da Repblica, 2001). O processo de divulgao do incio da introduo da terapia anti-retroviral foi feito de forma bastante cautelosa, quase silenciosa, em funo do dilema de anunciar que o programa que havia sido oficialmente desencadeado no pas era de muito limitado alcance, alm de privilegiar as camadas relativamente mais prsperas da sociedade, e com maior acesso informao, deixando de fora a maior parte da populao. A expanso progressiva dos programas para as diferentes provncias e a massificao do acesso so desafios colocados nas estratgias e propostas de cooperao do MISAU com instituies como a Fundao Clinton, Banco Mundial, Fundo Global e outros fundos. A timidez do anncio da introduo dos anti-retrovirais tambm vinha acompanhada com reflexes receosas nas quais se previa que se a mensagem da disponibilidade dos anti-retrovirais fosse amplamente divulgada, poderia surtir o efeito de as populaes relaxarem nos comportamentos e baixar a guarda nas aces de preveno, podendo com isso, agravar os ndices de infeco. Nessa perspectiva, pensava-se que a mensagem voltada para informar ao pblico que a SIDA no tem cura, no seria mais levada to ao p da letra pelas populaes. V.5.2.1. CRITRIOS CLNICOS Existem normas e guies de orientao e caracterizao dos critrios clnicos de acesso Terapia Anti-Retroviral. Assim, a admisso ao tratamento passa pela estrita observncia dos critrios laboratoriais e clnicos. A maioria dos entrevistados entende que o critrio clnico principal critrio a ser seguido para ter acesso ao TARV e, segundo o entendimento dos entrevistados, este consiste no aconselhamento, seguido de teste, medio das clulas CD4, com nfase para a afirmao de que o CD4 baixo indica a necessidade urgente para ter acesso ao TARV, e aps uma entrevista com um mdico, este delibera a aplicao ou no do TARV. O Diploma Ministerial n 183-A/2001, de 18 de Dezembro, estabelece os critrios clnicos ou biolgicos, de acordo com a recomendao da OMS e da ONUSIDA. E define o caso de SIDA com base em critrios da OMS e do CDC, e exames laboratoriais mnimos, tais como CD4, CD8, CD4:CD8, Carga Viral, Logaritmo da Carga Viral, Hemograma, Glicemia, Creatininmia, Transaminases, GGT, Amilase, e Lpidos.
51
V.5.3. ADVOCACIA E MOVIMENTO DA SOCIEDADE CIVIL PARA O ACESSO AO TARV O objectivo principal da advocacia para o acesso ao tratamento de efectuar mudanas de polticas a nvel local, nacional, regional e, at certo ponto, internacional, para assegurar que existe acesso para mais pessoas receberem tratamento de HIV e SIDA (MATRAM, 2006). Um dos maiores desafios para a eficcia dos programas de combate ao HIV e SIDA em Moambique um maior e mais eficaz envolvimento da sociedade civil, porque o HIV e SIDA no pode ser tomado como um problema exclusivo do Governo ou das pessoas infectadas ou afectadas pelo HIV e SIDA. Nesta mbito o MISAU no Plano Estratgico Nacional de Combate s ITS, HIV e SIDA no Sector de Sade 2004-2008, desenvolveu a proposta de estratgia de envolvimento comunitrio para orientar aces concernentes ao envolvimento e participao da comunidade na prestao de cuidados de sade ao nvel da comunidade. Em 1996, foi criada a Kindlimuka, a primeira associao de PVHS (MONASO, Meditar, 2006: 14), de seguida, vrias outras associaes foram surgindo nas diversas regies do pas. Estas associaes de PVHS, e outras associaes tm contribudo por meio de campanhas, para a divulgao da lei 5/2002, tem promovido debates sobre a no discriminao s PVHS, divulgao da informao para o acesso ao TARV, aconselhamento e sensibilizao sobre os servios associados TARV. Em 2004, com o surgimento do Movimento Social de Moambique constitudo por pessoas singulares e organizaes que se dedicam mobilizao das comunidades, lderes polticos e todos os sectores para garantir o acesso ao tratamento incluindo com os ARV para PVHS em Moambique (MATRAM), que tinha a misso de realizar aces de advocacia junto aos detentores de poder de deciso para o acesso ao tratamento, mobilizar a comunidade para combater o estigma e discriminao, participar e estimular os processos de responsabilizao do governo e suas instituies nos programas das PVHS, foram intensificadas as aces de advocacia em prol do tratamento e proteco das PVHS, promoo da educao e consciencializao sobre o TARV, e ainda comearam a desenvolver-se junto ao Governo planos de tratamento anti-retrovirais e de cuidados das PVHS. Este movimento, veio contribuir para a promoo da consciencializao e educao da sociedade civil e das comunidades sobre o acesso ao tratamento anti-retroviral das pessoas vivendo com HIV e SIDA. O MATRAM desde a sua criao j realizou vrias aces de acordo com o seu plano de actividades, das quais se destacam: A participao no lanamento em Novembro de 2005 da primeira fase da campanha sobre os direitos humanos a destacar Direitos Humanos e Acesso ao Tratamento para HIV e SIDA uma Urgncia Nacional que se estendeu pelo perodo de 2005-2006, e consistiu
52
em aces de advocacia junto ao Governo e aos parceiros de cooperao para que a meta estabelecida na Declarao de UNGASS fosse cumprida; A participao, em Dezembro de 2006, em coordenao com a MONASO e outras ONGs da Sociedade Civil, no relanamento da campanha de direitos humanos e acesso ao tratamento no contexto do HIV e SIDA, com nfase na educao sobre o tratamento. Neste sentido, as organizaes da sociedade civil filiadas MONASO, olhando para o seu dever de participao efectiva na luta contra o HIV e SIDA, decidiram desenvolver em conjunto uma campanha voltada para a questo dos direitos humanos e acesso ao tratamento; De 20 a 25 de Maio de 2007 o MATRAM liderou as comemoraes da semana global de acesso ao tratamento; Em Agosto de 2007, realizou uma formao da regio sul, em Xai-Xai sobre Educao ao Tratamento atravs de uma srie de vdeos produzidos por si e pelo Community Health Media Trust (CHTM); Actualmente, desenvolve actividades lanadas no mbito da campanha de Novembro de 2006, estando a capacitar organizaes membros da zona sul do pas, em matria de educao para o tratamento atravs de uso de vdeos. O MATRAM abrange vrios reas do pas com destaque para os lugares onde existem hospitais de dia, comunidades e organizaes de pessoas vivendo com HIV e SIDA e simpatizantes. As aces levadas a cabo pela MONASO, MATRAM e outras ONGs da Sociedade Civil, para o acesso ao tratamento conseguiram alcanar alguns resultados que merecem destaque, tais como: A expanso do tratamento de ARVs para todas as provncias do pas e respectivas sedes distritais; Incluso do tratamento com ARVS para o primeiro plano como a preveno e mitigao do impacto. Uma das formas do reconhecimento dos feitos do MATRAM foi o convite feito pelo MISAU para a sua participao em encontros tcnicos da DAM, e pelo CNCS para o frum dos parceiros do CNCS. Alm da MATRAM e da MONASO, vrias outras organizaes da sociedade civil tem intervenes voltadas para a promoo dos direitos e acesso aos servios de sade. Segundo os entrevistados, algumas organizaes tm trabalhado na rea de advocacia, sendo de destacar o papel da Liga dos Direitos Humanos, dos sindicatos, alguns parceiros do NPCS, que advocam para o acesso ao TARV.
53
As ONGs promovem a formao de activistas em advocacia nos distritos para capacitar as pessoas em TARV com ferramentas para poderem defender os seus direitos nas diferentes reas de actividades. De acordo com os depoimentos: Para os membros da MONASO, por exemplo, est programada uma formao em Direitos Humanos, ainda no temos exemplos concretos porque este o 1 ano em que se promove esse tipo de formao para a capacitao dos seus membros para defenderem os seus direitos ou de outrem. Tem havido, ainda, desfiles de PVHSs para a exigncia dos seus direitos. (MONASO, Zambzia) Houve uma grande manifestao feita pela MONASO onde reivindicavam a expanso do TARV para as reas rurais e penso que vai surtir bons efeitos, pois algo ficou no seio da comunidade, as pessoas j sabem que tem algum direito. (Okaliana, Nampula) A Ecosida tem desempenhado um papel importante na advocacia para os trabalhadores do sector privado terem acesso ao TARV. Ns procuramos buscar solues para as empresas fazerem troca de prestao de servios para reforar a administrao do TARV. Por exemplo nos casos em que uma empresa tem posto de sade mas no tem equipamento para fazer o teste da carga viral dos seus funcionrios, nos fazemos lobbys para que uma ONG que dispe deste material facilite a testagem dos funcionrios daquela empresa em troca de um outro servio a ser prestado pela empresa ONG de forma que ambas saiam a ganhar. (Ecosida, Maputo) As ONGs tm um papel de fazer lobby e advocacia junto aos parceiros nacionais e internacionais, com vista a captao de fundos para alimentar as CBOs. As ONGs devem influenciar o sector de sade e os parceiros a capacitarem as CBOs de PVHS, de modo a integr-las no sistema e administrao do TARV em coordenao com o sector da sade. (ELAPO, Cabo Delgado) Entretanto, alm da advocacia que as organizaes da sociedade civil realizam a um nvel mais abrangente, existe uma dimenso de actuao operacional das organizaes da sociedade civil que bastante relevante para a orientao das pessoas que precisam aceder aos servios j disponveis, e que em muitos casos tambm so sub utilizados. Destaca-se o caso do depoimento do coordenador da MONASO-Zambzia em que se referia ao papel dos activistas e conselheiros comunitrios, no incentivo s pessoas para fazerem os testes e eventualmente aceder ao TARV. Esta medida, parte das estratgias adoptadas a nvel local para combater o estigma e estimular o acesso e aderncia ao TARV e outros servios de sade relevantes.
54
Embora os entrevistados que se beneficiam dos servios sejam na maioria dos casos membros de associaes e, portanto, muitos deles sejam activistas e conheam com clareza os procedimentos para ter acesso aos servios, maior parte deles afirmou que estes no esto claros para a sociedade em geral. De acordo com os depoimentos: H muita informao centralizada nas cidades, nos distritos pouco se sabe sobre o TARV. (Frum de ONGs, Sofala) Falta de divulgao do Tratamento nos escales mais baixos dos profissionais de sade e a nvel das comunidades. (NPCS, Gaza) Mesmo aqui em Quelimane onde os recursos so acessveis, as vezes difcil, porque os procedimentos no esto claros, no meio rural as vezes os doentes tem muitas dificuldades de chegar aos hospitais rurais que so os lugares onde se administra o TARV, como podero ento ter acesso a informao? (Associao Esperana, Zambzia) No entanto, o surgimento de novas associaes sejam elas de PVHS ou no, e o alastramento das suas aces para as comunidades do interior dos distritos foram apontados como factores que vem contribuindo para reverter o cenrio acima descrito. J se observam alguns avanos graas s associaes de PVHS e de vrios grupos de apoio, canais de televiso e rdio. As pessoas, mesmo nos casos em que no conhecem claramente os critrios para aceder aos servios, sabem a quem procurar para adquirir informao relativa a esses critrios. (Kindlhimuka, Maputo) H falta de informao sobre o que acontece ao paciente quando chega ao HDD. Muitos querem ter o tratamento na hora como seria feito no caso de uma dor de cabea, sobretudo quando entram em contacto com outros pacientes a quem j est a ser administrado o TARV. H tambm necessidade de traduzir a informao disponvel em todas as lnguas locais. (Mdicos Mundo Portugal, Sofala)
55
V.5.4. PARCERIA ENTRE O GOVERNO E SOCIEDADE CIVIL NA ADMINISTRAO DO TARV A promoo da responsabilidade social e o desenvolvimento de parcerias em prol da Sade, com a interveno de ambos sectores pblico e privado (Declarao de Jacarta, 1997) so reconhecidos de forma crescente como factores crticos de sucesso para o fomento da Sade e do bem-estar. O MISAU atravs do Diploma Ministerial n 40/2003 de 2 de Abril, sobre os Mecanismos de Parceria entre o Servio Nacional de Sade e o Sector Privado de Fins No Lucrativos, estabelece as regras e limites de parceria entre estas duas entidades. Este diploma estabelece os seguintes princpios: a) O Princpio de Complementaridade, que se traduz na articulao entre o MISAU e as pessoas colectivas privadas sem fins lucrativos no processo de criao e estabelecimento de instituies ou unidades sanitrias prprias que prestem cuidados de sade, de acordo com as normas e legislao aplicveis e no apoio do Governo em recursos humanos, materiais e financeiros para o funcionamento dessas unidades; b) O Princpio da Colaborao, que consiste na possibilidade de as pessoas colectivas privadas sem fins lucrativos usarem a ttulo oneroso ou gratuito os recursos existentes nas unidades sanitrias da rede do Servio Nacional de Sade ou participar na gesto das unidades sanitrias da mesma rede. O presente diploma estabelece estas regras sob o ponto de vista de prestao de cuidados de sade. No entanto existe outro tipo de parceria que se pode estabelecer com este tipo de organizaes que a de apoio ou reforo institucional, em que algumas organizaes prestam servios de assistncia tcnica ao MISAU ou Servio Nacional de Sade. A epidemia do HIV tem, de maneira jamais vista, mobilizado esforos e iniciativas de um vasto leque de agentes, desde as mais pequenas organizaes comunitrias passando por entidades mais visveis como Organizaes No-Governamentais (ONG) e outros tipos de associaes. Estes esforos e iniciativas tm exigido do Governo o entusiasmo e envolvimento crticos para o sucesso daqueles empreendimentos. No entanto, embora em alguns, poucos casos, existam entendimentos profundamente formalizados, o relacionamento entre as organizaes da sociedade civil e o governo frequentemente informal, e por consequncia irregularmente formulado, advindo da perturbao para o funcionamento de ambas partes, e perdendo-se oportunidades para o crescimento tanto humano como institucional que seria de desejar. Assim, pertinente o desenvolvimento de instrumentos e parmetros para a formalizao das relaes entre o Servio Nacional de Sade, SNS (representado pelo Ministrio da Sade), o Conselho Nacional de Combate ao SIDA (CNCS) e as Organizaes No-Governamentais, no mbito do combate ao HIV e SIDA. O SNS na qualidade de beneficirio de intervenes ligadas ao combate da infeco pelo HIV, ao CNCS na qualidade de agncia de financiamento e de coordenao de todas as actividades de combate ao SIDA, e ONG na qualidade de implementadora de intervenes de combate ao SIDA. E seriam partes do acordo os cuidados de Sade identificados como necessrios e suficientes para o diagnstico, tratamento e profilaxia da infeco pelo HIV e ITSs, para a terapia de infeces oportunistas e para o atendimento domiciliar.
56
V.5.5. CONSTRANGIMENTOS PARA O ACESSO E ADESO AO TARV, E OUTROS SERVIOS DE SADE No incio da prestao do servio de TARV, os constrangimentos para o acesso e adeso ao TARV, eram de ordem poltico institucional, pois o governo ainda tinha uma fraca sensibilidade perante a epidemia, os HDD ainda no estavam institucionalizados, havia indiferena social dos lderes comunitrios e uma fraca sensibilidade dos mdicos e outros trabalhadores da sade, alm desta limitao, destacavam-se tambm as limitaes de ordem financeira, devido ao baixo oramento geral do estado para a compra de medicamentos e reagentes. A acessibilidade dos servios de sade, particularmente os especficos ao HIV e SIDA, constituem um obstculo para o combate desta doena em Moambique, um grande obstculo para o acesso tem sido as longas distncias que a populao tem que percorrer das suas casas at a US mais prxima (MISAU-DNS, 2001). Na actualidade, diversa ordem de constrangimentos afectam a ampliao da disponibilidade, acesso, qualidade e adeso aos servios de TARV e PTV administrados em Moambique, destacando-se os constrangimentos de natureza institucional, scio econmica e individual. Para a anlise dos constrangimentos de natureza institucional, levantam-se problemas de ordem geogrfica, poltica, relativa capacidade, habilidade e s infra-estruturas disponveis. Os de natureza scio-econmica, so relativos aos preconceitos, dinmicas, pobreza, condies sociais e ao charlatanismo. Por ltimo, destacam-se os constrangimentos de natureza individual que referem-se aos problemas psicolgicos, de averso e de ignorncia; porm estes constrangimentos distintos acima referidos, esto mutuamente interrelacionados. V.5.5.1. CONSTRANGIMENTOS INSTITUCIONAIS importante destacar aqui os efeitos que tem a relao que se constri entre e equipa de profissionais da sade com o paciente e sua famlia. Um ambiente acolhedor, confortvel e horrios convenientes so motivaes importantes para que os pacientes continuem no programa de tratamento (MISAU, 2004:6). Outros factores ligados ao sistema podem desmotivar a aderncia: fornecimento descontnuo de cuidados, falta de formao do pessoal, rupturas de stock de medicamentos, condies deficientes das infra-estruturas (MISAU, 2004:6). Em relao aos obstculos do sistema, os entrevistados apontaram desde as barreiras geogrficas at as infra-estruturas. Segundo os depoimentos, os baixos incentivos para o pessoal da sade, faz com que estes exeram mal as suas funes e que consequentemente estejam susceptveis a todo e qualquer tipo de suborno, desde atender primeiro os que tem melhores condies econmicas at a quebra de sigilo em relao ao estado de sade dos utentes. Este problema foi levantado por vrios entrevistados em todas as provncias em estudo apontando a quebra do sigilo em relao ao estado de sade dos doentes como um dos grandes motivos para o abandono dos servios.
57
A falta de recursos humanos e materiais qualificados e preparados para tratar de casos especficos como o HIV e SIDA e a questo das distncias foram considerados grandes obstculos pelos entrevistados. Tendo, estes, referido que o facto de muitas US localizarem-se prximo s cidades capitais e capitais provinciais, deixando um grande vazio ainda por preencher no interior dos distritos, deixa grande parte da populao sem acesso a estes servios. A barreira geogrfica, contribui para a existncia das longas filas que se observam nas portas das US, com mltiplos exemplos de desistncia e de abandono, por falta de acesso. V.5.5.2. CONSTRANGIMENTOS SOCIAIS E ECONMICOS Alguns estudos demonstraram que o nvel socioeconmico pode dificultar a aderncia ao tratamento em alguns grupos populacionais. Pobreza, analfabetismo, condies de vida instveis, custo do transporte, crenas culturais sobre a doena, etc. so factores que dificultam a aderncia (MISAU, 2004:6). Em relao aos preconceitos desta natureza, os entrevistados, apontaram desde os preconceitos at ao charlatanismo. Entretanto, a maior barreira referida pelos entrevistados, neste grupo de constrangimentos, foram os preconceitos em relao as PVHS, onde muitos falaram dos efeitos do estigma e discriminao. Segundo os inquiridos, o estigma e a discriminao constituem um grande problema, porque as pessoas com receio de serem discriminadas optam por no frequentar as US em busca de tratamento, ou preferem procurar US distantes do seu local de residncia, o que tambm uma prtica pouco vivel para o caso de TARV que requer idas constantes US, quando no possvel deslocar-se para a cidade vizinha por vrios motivos, como trabalho por exemplo, o doente fica um perodo sem ter acesso ao medicamento e pode desenvolver resistncia no organismo em relao a dosagem receitada pelo mdico. Ainda em relao aos preconceitos, algumas entidades entrevistadas em Gaza e Cabo Delgado, mencionaram os mitos e tabus das comunidades como sendo barreiras para o acesso ao tratamento. De acordo com os depoimentos: O problema que o HIV e SIDA sempre foi abordado de forma muito dura, as mensagens eram sempre muito assustadoras e as pessoas j tem um preconceito em relao a transmisso da doena associando-a na maior parte dos casos com a prostituio com a libertinagem, tendendo a afastar-se das PVHS, e as abordagens mais recentes que visam desmistificar as formas de transmisso da doena, ainda no esto propagadas o suficiente no seio da sociedade. (Concern, Zambzia) Reduz a aderncia o facto de muitas pessoas deslocarem-se para as US mais afastadas das suas residncias com medo de serem reconhecidas (US, Maputo) As pessoas tm medo de ser descobertas e ser discriminadas, e o facto de no existir sigilo por parte dos agentes de sade contribui muito para a no aderncia ao tratamento, ou
58
algumas pessoas preferem ir fazer o tratamento longe dos seus locais de residncia habitual. (Okaliana, Nampula) A forma como o servio est estruturado permite que as PVHS sejam identificadas e pelo medo do estigma estas no vo s US. (Gerao Biz, Gaza) ...tivemos um caso de um enfermeiro que trabalhava num distrito aqui da provncia e teve de ser transferido da unidade sanitria porque era muito magro e alguns membros da populao diziam que ele era seropositivo e pararam de frequentar a unidade sanitria e, dos que frequentavam, ningum queria ser atendido pelo respectivo medico. Visto a situao de malestar que ser criou a soluo foi transferir o enfermeiro para outro distrito (Okaliana, Nampula) Os preconceitos em relao convivncia com pessoas seropositivas, por vezes leva a tomada de medidas extremas para com este grupo de pessoas, estas medidas muitas vezes atentam contra os direitos humanos em geral e os direitos das pessoas vivendo com o HIV e SIDA, de uma maneira especfica. Maior parte dos comentrios e informaes relativas aos aspectos de violao dos direitos esteve associada ao cumprimento da Lei 5/2002, que protege o trabalhador vivendo com o HIV no local de trabalho. De acordo com os entrevistados, o estipulado na Lei no est a ser cumprido. Recorrendo aos artigos 5 e 6 da Lei 5/2002, quando consideram que os trabalhadores vivendo com HIV e SIDA, gozam do direito a confidencialidade sobre a sua condio de seropositivos no local de trabalho ou fora dele e que nenhum trabalhador deve ser obrigado a informar ao seu empregador relativamente ao seu ser status, pode-se considerar verdicas as afirmaes dos entrevistados segundo as quais tem sido violados os direitos das pessoas no local do trabalho a partir do momento em que tm acontecido muitos casos em que as pessoas so pressionadas pela entidade empregadora a dizer porque que pedem para ausentar-se para procurar os servios de sade com uma certa frequncia. Segundo os mesmos entrevistados, caso no seja clara a explicao, corre o risco de perder o emprego. O que significa que indirectamente os trabalhadores so obrigados a revelar o seu estado de sade ou perdem o emprego. Existem casos de pessoas que so obrigadas a quebrar o seu direito de sigilo em relao ao seu estado de sade, para manter o seu lugar na empresa. Por exemplo conheci um professor que dava aulas longe de casa e quando a doena j no lhe permitia andar longas distncias, para ter a transferncia para perto de casa, foi obrigado a revelar o verdadeiro motivo, que era a sua condio HIV+ para no ser expulso e poder continuar a trabalhar. (Concern, Zambzia) Com enfoque, relativamente menor, os entrevistados apontaram para o charlatanismo como uma barreira para o acesso ao tratamento moderno, devido a credibilidade que algumas pessoas depositam na medicina tradicional. Alguns doentes procuram a cura para as suas doenas na
59
medicina tradicional, uma vez que alguns mdicos tradicionais intitulam-se conhecedores da cura para vrias doenas inclusive o HIV e SIDA. As pessoas relacionam o HIV e SIDA ao feitio o que os leva a recorrer aos curandeiros uma vez que consideram que as doenas relacionadas com feitiaria s podem ser tratadas tradicionalmente. (HDD, Cabo Delgado) Apesar de os entrevistados terem mencionado vrias situaes que contingencialmente tem implicaes na quebra de sigilo em relao ao serostatus no local de trabalho, bem como situaes de charlatanismos perpetradas por alguns praticantes da medicina tradicional, um equilbrio na anlise e na implementao de politicas que abarquem estes aspectos precisa ser encontrado. A introduo de programas e politicas de combate ao HIV e SIDA no local de trabalho, pode representar uma mais valia e uma base slida de aliana e orientao das pessoas vivendo com o HIV e SIDA, e que precisam aceder aos servios de cuidados de sade, que possam vir a faz-lo com o apoio da entidade empregadora. Por outro lado, os praticantes da medicina tradicional j demonstraram em vrias circunstncias, um potencial de contribuio valiosa no contexto do HIV e SIDA, especialmente se tivermos em conta que a realidade moambicana caracteriza por um atitude pluralista de busca de cuidados e servios de sade, e que as pessoas nem sempre satisfazem as suas demandas por sade, no mbito das instituies da medicina moderna ocidental. A Associao de Promoo da Medicina Tradicional (PROMETRA) tem dado o seu contributo na problemtica do HIV e SIDA. Para isso desenvolve actividades de pesquisa sobre a eficcia da medicina ervanria africana no tratamento de seropositivos. Para alm disso desenvolve estudos sobre microbicidas baseadas em plantas medicinais V.5.5.3.. CONSTRANGIMENTOS DE NATUREZA INDIVIDUAL Os conhecimentos e percepo do paciente no que diz respeito doena, a confiana em si prprio e no controle da doena, as expectativas sobre o tratamento e as consequncias de uma baixa aderncia influenciam definitivamente no engajamento do doente na continuao do tratamento (MISAU, 2004:7). Vo actuar negativamente sobre o cumprimento do plano teraputico factores tais como stress, ansiedade, conhecimentos insuficientes ou inadequados sobre o tratamento, pouca informao sobre a doena ou os riscos de no aderir os cuidados, baixa auto-estima, receio, incapacidade de controlar a doena, no-aceitao da doena, temor e dependncia. Especificamente factores tais como depresso, stress e a maneira como o paciente maneja o stress, ou a utilizao de substncias txicas so fortes predictores negativos para a aderncia (MISAU, 2004:7).
60
As barreiras individuais identificadas nas entrevistas efectuadas para este estudo, apontaram para esta categoria alguns problemas psicolgicos como barreiras para a adeso ao tratamento, segundo os dados das entrevistas as pessoas tm vergonha de ser HIV+ e nalgumas vezes auto estigmatizam-se e discriminam-se, porque tem sempre em mente que so diferentes dos outros e no podem conviver com eles. Os depoimentos que se seguem apontam na mesma direco: Ns as pessoas que no aceitamos o tratamento por causa do auto-estigma. (TDM, Gaza) Existe tambm um processo de auto estigmatizao dos seropositivos, sobretudo os dos estratos sociais mais altos. Para esses casos j se pensou que o TARV pode ser acoplado s clnicas nocturnas, j existentes. (Mdica-Chefe Provincial, Sofala) A minha cunhada acabou morrendo de SIDA, por causa deste problema, veja que ela sempre que se cruzava comigo ficava revoltada comigo, no conversava direito comigo. Assim a partir da altura que me apercebi eu tentava falar com ela sobre o assunto e ela dizia que eu no gosto dela porque pobre e que no seio da famlia ningum gostava dela. E ela morreu a dizer que no tinha SIDA mas que andava cansada porque trabalhava muito. (LDH, Cabo Delgado). Foram tambm levantados alguns obstculos relativos averso, pois alguns entrevistados falaram do medo que se instala nos utentes dos servios quando deparam com efeitos colaterais violentos dos medicamentos, o que os leva, em alguns casos, a abandonar o tratamento por medo das consequncias. O medo aqui referido no se restringe apenas aos efeitos dos medicamentos, mas tambm ao medo que as pessoas tm de assumir o seu estado de sade, de forma que em alguns casos perdem a oportunidade de ser apoiados pelos seus prximos. Nessas circunstncias, uma pessoa HIV+ quando no tem algum de confiana no seio da sua rede familiar e de amigos, com que possa partilhar informaes importantes sobre a sua sade, muitas vezes por receio do estigma e discriminao, acaba tambm no dispondo de uma estrutura de apoio, por exemplo para controlar a hora recomendada para tomar a medicao e, nessas circunstncias, este receio de assumir o seu estado leva ao no cumprimento da medicao na ntegra porque, o doente quando est acompanhado opta por no tomar os comprimidos para no ter que revelar o seu estado. Alguns dados decorrentes das entrevistas apontam nessa direco: Fraqueza provocada pelos ARVs, os diferentes efeitos secundrios provocados pelos medicamentos provocam o desnimo e consequente desistncia de muitos. (AroMoambique, Nampula) As pessoas que passam pelo aconselhamento pr-TARV aceitam a sua condio e concordam em aderir ao medicamento mas o que tem acontecido que essas mesmas pessoas ao chegarem no seu domiclio no se abrem com o parceiro o que influencia negativamente no cumprimento das regras de toma dos comprimidos, este que um dos factores que faz a com que a pessoa abandone o tratamento. (HDD, Cabo Delgado)
61
A falta de informao tambm constitui uma barreira para a adeso ao tratamento, algumas terapias como o TARV e PTV, requerem um alto nvel de preparao pessoal de forma que imprescindvel um aconselhamento, prvio, intensivo das pessoas que esto em tratamento. Entretanto, segundo as informaes decorrentes das entrevistas, existem casos em que o aconselhamento nas US tem sido feito por pessoas que no esto preparadas o suficiente para fazer este tipo de trabalho. Por isso que algumas pessoas desistem ao sinal das primeiros efeitos colaterais dos medicamentos, outros desistem ao se sentirem melhores, outros ainda no voltam depois de receber o primeiro lote de comprimidos, entre outros casos de desistncia que se observam por as pessoas no saberem exactamente como o tratamento ao qual esto a aderir. Uma das maiores barreiras apontadas ao nvel socio-econmico e individual foi a pobreza, uma vez que na maior parte dos casos os entrevistados afirmaram que a falta de uma dieta alimentar adequada para suportar as exigncias dos medicamentos, provoca o abandono do tratamento proporcionado pelos servios de sade. Segundo os entrevistados: Uma das principais causas de abandono ao TARV relacionam-se com a falta de alimentos, pois, as pessoas alegam que os medicamentos so fortes e tem provocado fortes reaces ao organismo, estragam a pele e o cabelo quando a pessoa no come direito (Coordenadora Medicus Del Mundo, Cabo Delgado). A pobreza faz com que valorizemos mais a ida a machamba do que a ida a US. (Associao Kewa, Zambzia) A desistncia ao tratamento causada pela falta da componente de nutrio. (MONASO, Sofala) Porque o medicamento muito forte...exige que as pessoas se alimentem bem, por vezes as pessoas no trabalham e no tem meios de se alimentar bem, logo a pessoa prefere no tomar o medicamento porque cria fome. (MONASO, Cabo Delgado) De uma forma geral, os entrevistados declararam como principais constrangimentos individuais a auto-estigma, a averso que est fortemente relacionada com o medo e com a falta de informao relativa aos possveis efeitos colaterais dos ARV no organismo do doente.
62
VI.
INICIATIVAS DE PREVENO
VI. 1. PRINCIPAIS ACTIVIDADES EM CURSO A componente de preveno constitui um dos primeiros e principais pilares da resposta ao HIV e SIDA em Moambique, sendo no entanto a sua considerao para esta anlise da situao imprescindvel. As principais intervenes na rea de preveno a pandemia em Moambique identificadas pela anlise esto essencialmente viradas para: Reduo da transmisso sexual; Reduo da transmisso nas unidades sanitrias; Aconselhamento e Testagem de Sade (ATS); Promoo de iniciativas viradas a grupos sociais especficos como os Servios de Amigos para Adolescentes e Jovens (SAAJs); e Preveno da Transmisso Vertical (PTV). As aces de reduo da transmisso sexual constituem o paradigma hegemnico das intervenes de preveno pandemia e incluem a promoo de sesses de IEC (Informao, Educao e Comunicao) com vista a mudana de comportamentos, diagnstico e tratamento de ITS e promoo do uso de preservativo. Nestas aces as campanhas de IEC e a promoo do preservativo so igualmente as que mais se recorrem para a preveno e consciencializao pela maioria dos actores envolvidos na resposta nacional. Estas incluem actividades viradas para a disseminao de informao que assumem diversas formas podendo recorrer a: Palestras; Panfletos; Cartazes; Brochuras; Spots radiofnicos e televisivos; Teatro, canto e dana; Educadores de pares. Para alm da diversidade das suas modalidades, estas campanhas so produzidas por mltiplas e at concorrentes fontes de instituies envolvidas na luta contra a SIDA e como foi analisado em estudos precedentes, na maioria das vezes os contedos informativos no apresentam grandes mudanas, pois no somente os modelos disseminados no so objecto de discusso prvia (o que permite varias interpretaes), como tambm respondem a necessidade de legitimidade e crdito da instituio implementadora e/ou financiadora. Contudo, de referir que o desenvolvimento das actividades preventivas no ocorreu de forma aleatria, ele tem seguido a prpria dinmica da resposta ao HIV e SIDA no pas, sobretudo no que concerne a emergncia de estratgias e sucesso de paradigmas no contexto global da
63
resposta a pandemia que por sua vez so apropriados pelos actores nacionais e internacionais que implementam aces em Moambique. VI. 2. ACTORES, MODELOS E COBERTURA DAS INICIATIVAS DE PREVENO As actividades de preveno actualmente envolvem actores dos sectores pblico, privado e ainda da sociedade civil. O Governo intervm atravs do envolvimento das instituies pblicas nas actividades de preveno e mitigao das consequncias e do papel dos NPCS e do sector da educao. Estas instituies so incentivadas a desenvolver planos sectoriais de combate ao HIV e SIDA voltados para cobrir as necessidades dos seus funcionrios e posteriormente as suas famlias e a sociedade em geral, e onde a componente de preveno uma vertente importante. A aco do sector privado uma tendncia recente e ocorre via intervenes exclusivamente da iniciativa Empresrios contra o SIDA (ECOSIDA). Trata-se de uma iniciativa que materializa a resposta e o cometimento de parte de empresas do sector privado. O grosso das suas actividades est ligado sensibilizao e aconselhamento para que os seus funcionrios adoptem as melhores prticas com vista a prevenirem-se do HIV e SIDA. Estas actividades enquadram-se maioritariamente nas estratgias e/ou planos de combate ao HIV e SIDA no local de trabalho e so operacionalizadas de forma paralela com iniciativas de mitigao de impacto no seio dos trabalhadores que optam por expor o seu serostatus. A Sociedade Civil intervm atravs do trabalho desenvolvido pelas CBOs nas comunidades e ONGs cuja maioria est exclusiva e parcialmente virada para esta rea. As ONGs e CBOs, geralmente so as entidades que abrangem maiores grupos populacionais como beneficirios. Estas mobilizam fundos junto aos NPCS e outras ONGs internacionais para execuo de aces que visam a preveno. Entre estas e dependendo do nvel de organizao e funcionalidade tem havido prticas de partilha de experincias e boas prticas de preveno com vista a sua replicabilidade. No entanto, s ONGs e CBOs, devido ao facto de o seu grupo alvo ser na maior parte dos casos composta por grupos populacionais das comunidades, nalguns casos com um baixo nvel de escolaridade e com hbitos peculiares, permanece o desafio de tornar as suas intervenes culturalmente mais apropriadas, sempre que necessrio devem adaptar as suas mensagens e actividades para tomar em conta as especificidades das diferentes regies e culturas.
64
A) PAPEL DA SOCIEDADE CIVIL NA PREVENO E MITIGAO DO HIV E SIDA O papel da sociedade civil na preveno ao HIV exercido por diferentes organizaes e movimentos sociais. A primeira abordagem para lidar com o HIV e SIDA como defendido pelo PEN 2000-2002 apenas inclua a componente preveno e alguma nfase aos cuidados paliativos e o tratamento das infeces oportunistas (MISAU, 2004:19). Com o alastramento da epidemia do HIV sentiu-se a necessidade da mitigao, que tambm est relacionada com os direitos humanos dos infectados, dos doentes de SIDA e dos familiares dos que morrem vtimas da epidemia (Conselho de Ministros, 2004:30). Como evoluo o PEN 20052009 j inclui ateno aos PVHS paralelamente a preveno que j se fazia. A mitigao tem a vantagem de diminuir o peso dos efeitos do HIV e SIDA sobre os indivduos, famlias, comunidades, empresas e a sociedade em geral e envolve as pessoas para se controlarem e reduzirem as condies que favorecem a propagao da epidemia (Conselho de Ministros, 2004:30). A mitigao envolve vrias componentes uma vez que a abordagem do HIV e SIDA passou a ser multidimensional. Envolve o apoio nutricional, o acolhimento de rfos, o tratamento que inclui cuidados domicilirios (CD) que o atendimento que os activistas formados do s PVHS e as respectivas famlias nos respectivos domiclios. Atravs dos CD os activistas educam sobre os cuidados de sade, preveno, fazem aconselhamento, fazem avaliao e cuidam dos sintomas dos infectados e avaliam sua aderncia aos medicamentos (MISAU, 2003:3). Faz-se notar que mesmo com a introduo dos CD como um avano na mitigao, visto que j se faziam visitas ao domiclio, que no incluam a componente clnica como nos CD, mas apenas apoio social, emocional e espiritual s PVHS e suas famlias e pode ser feita por qualquer pessoal. Esta componente sobretudo nas comunidades feita por organizaes menos formais. As visitas ao domicilio incluem tambm a sensibilizao a no descriminao, dirigidas aos familiares do infectado ou doente, e tambm a casas daqueles que no estando infectados, sendo membros da comunidade, so passveis de desenvolver aces de descriminao ou estigma a um infectado se no forem sensibilizados (Conselho de Ministros, 2004:29). Pode-se perceber portanto que na componente mitigao se exerce tambm de certa forma a preveno. Do conjunto de organizaes da sociedade civil a lidarem com a preveno existem aquelas que so moambicanas e as que so estrangeiras como a Save the Children, mas que tm trabalhado em relativa coordenao com as nacionais. O que distingue estas ONG internacionais das nacionais sobretudo a dotao de recursos e capacidades, por isso em cooperao com as ONGs locais ou organizaes menos formais tm servido como provedores de recursos e formao. Na preveno do HIV tanto as ONGs estrangeiras como as nacionais com mais recursos como a Fundao para o Desenvolvimento da Comunidade (FDC), ou a Associao Moambicana para o
65
Desenvolvimento da Famlia (AMODEFA) tm trabalhado com as organizaes de base provendo formao s pessoas nas comunidades, a curandeiros (praticantes da medicina tradicional), a trabalhadores de sade comunitria e s organizaes locais mais informais. Na preveno nas comunidades coloca-se nfase na consciencializao, e abordagens participativas de modo que estas organizaes menos formais, possam por si prestar assistncia com eficcia. No geral essas actividades no se desligam do que se faz nas zonas urbanas, pois divulga-se as mensagens de preveno e realidade do HIV e SIDA por vrios meios, como cartazes, filmes entre outros. Na mitigao encontram-se organizaes que prestam assistncia as crianas rfs ou doentes de SIDA atravs da iniciativa casa famlia da Comunidade de Santo Egdio, que disponibiliza uma casa a um casal e condies para o acolhimento de crianas rfs na nova famlia.13 Na rea de mitigao existem poucas ONGs que prestam cuidados de sade completos relacionados com o HIV e SIDA, destacando-se as internacionais como a Mdicos do Mundo, a Comunidade Santo Egdio, Health Alliance International e Mdicos Sem Fronteiras, todas estas com uma robustez econmica e tcnica que as permite levar a feito seus programas. Estas organizaes tm contribudo para a expanso do TARV criando suas prprias clnicas como a Comunidade Santo Egdio, que tem programas de administrao de medicamentos anti-retrovirais. Outras como a Care tm apetrechado unidades sanitrias em condies tcnicas para a administrao do TARV e mesmo colocado pessoal controlado pelas prprias unidades sanitrias para prestar o TARV como a MSF. De notar que existem aquelas ONG que sem serem implementadoras tm contribudo com fundos para as ONG implementadoras ou para o MISAU, por exemplo a Fundao Bill Clinton um dos principais angariadores de fundos para a TARV em Moambique e se comprometeu a conseguir 300 milhes de Dlares Americanos at 2009 que serviro tambm para melhorar a rede sanitria em recursos adequados (MISAU, 2004:19). Das ONGs moambicanas, que actuam para a mitigao destacam-se a Associao dos Enfermeiros de Moambique (ANEMO), que um parceiro privilegiado do MISAU para a prestao de CD. Mas, das ONG nacionais ligadas a sade, destaca-se o papel crucial que a Cruz Vermelha de Moambique tem desempenhado nesta rea, abrangendo grandes reas como alm das provncias, alguns distritos onde tem prestado CD. No rol de organizaes ligadas mitigao nem sempre se encontram apenas organizaes formalmente constitudas, pois existem aquelas, que trabalhando na base no tm uma existncia legal, includo os indivduos que no so propriamente membros de organizaes. Dois papis tm sido importantes para a sociedade civil na rea da mitigao, especificamente, a sensibilizao para a no descriminao e a prestao de cuidados a pessoas infectadas e
13
http://dream.santegidio.org/public/news
66
afectadas. A prestao de cuidados a pessoas infectadas e afectadas implica por um lado as visitas domicilirias e os CD. Apesar da abertura que o governo moambicano deu s ONGs, difcil encontrar ONGs nacionais envolvidas nas lideranas de aces de CD, sobretudo devido complexidade destes servios. Por isso destacam-se sobretudo as ONGs internacionais, onde as ONGs locais so parceiras para lidarem com a base nos CD. Estas organizaes destacam-se sobretudo por proverem visitas ao domiclio. Mas encontram-se tambm ONGs moambicanas a prestarem CD como a AMODEFA que foi a pioneira nesta matria em Moambique em 2002 com o projeto Khulhuvuka financiado pela FDC. (MONASO, s/d: 25). Sendo assim. Pode-se afirmar que a resposta nacional ao HIV e SIDA na componente de CD assume uma abordagem baseada na comunidade que consiste em prestar assistncia PVHS junto s suas famlias a despeito de uma abordagem institucional que privilegia a integrao dos doentes com SIDA em asilos e/ou instituies sanitrias com cuidados especializados para este grupo. Atravs dos seus departamentos a nvel provincial e distrital, o MISAU e seus parceiros tm apoiado e incentivando as ONGs e OCBs para iniciar aces a nvel comunitrio criando estruturas comunitrias de base para proteger e cuidar de PVHS. Os servios de CD so providenciados pelas organizaes no governamentais de base, existindo no pas, uma multiplicidade de actores que prestam CD, a maioria deles difere em tamanho, recursos, capacidade institucional instalada e estrutura organizacional, o que resulta em potencialidades diferentes na prestao de cuidados bem como diferenas nas reas de cobertura com efeitos adicionais na qualidade e eficcia dos servios de CD prestados.
B) COBERTURA DAS ACTIVIDADES DE PREVENO
No que concerne aos modelos, a quase totalidade das aces de preveno segue as caractersticas anteriormente anunciadas em que no geral, a disponibilidade e acesso aos preservativos e as aces de IEC constituem os elementos essenciais na preveno da transmisso do HIV. Nestas actividades preventivas intervm principalmente o MISAU que conta com a colaborao de programas e estratgias especficas implementadas com parceiros no governamentais nacionais e internacionais. A anlise da cobertura das aces de preveno revela diferenas regionais e desajustes e/ou contradies entre o postulado na estratgia nacional e o processo da sua implementao. De acordo com o PEN II as actividades de Combate ao HIV e SIDA so no geral ajustadas conforme a especificidade de cada cenrio de actuao, considerando as diferenas regionais notrias nos ndices de prevalncia que correspondem a diferentes tipos de epidemias ou diferentes fases da mesma (CNCS, 2004: 10). Este postulado significaria que as actividades implementadas na rea de preveno e/ou sua intensidade no seriam semelhantes em todas as reas do pas: neste sentido enfatizar-se-iam as actividades educativas de preveno para os locais onde a prevalncia
67
est na fase de crescimento menos rpido que so as provncias de Niassa, Cabo Delgado, Nampula, Zambzia e Inhambane; enquanto que nas provncias de Gaza, Maputo e Cidade de Maputo onde a prevalncia est na fase de crescimento rpido deve-se apostar mais nas medidas teraputicas e de mitigao. No entanto, em provncias como Tete, Manica e Sofala onde a epidemia encontra-se numa fase considerada madura, as intervenes viradas para a preveno embora sejam ainda fundamentais, teriam menor impacto devido a necessidade urgente de se apostar nas intervenes de cariz teraputico. As diferenas inter provinciais previstas segundo o PEN II, no so notrias na prtica/terreno. Quando so evidenciadas no so de forma clara que permita fazer as respectivas associaes e/ou distines. De forma geral, o padro observado revela uma tendncia em que em quase todas as regies h privilgio de iniciativas voltadas para a preveno, independentemente do estado de evoluo da pandemia indicado pelas prevalncias. A maior concentrao em actividades preventivas justificada pelo facto de acarretar menos custos em comparao com as outras dimenses e tambm pelo facto de se considerar a preveno como uma componente que est presente e deve se complementar s outras dimenses e/ou pilares de resposta epidemia No que concerne as discrepncias regionais, foi observado ainda que as provncias e os distritos no oferecem as mesmas potencialidades para as intervenes, havendo mais privilgio para as primeiras em detrimento dos segundos. Em ternos espaciais, esta desigualdade se reproduz, as cidades e/ou meios urbanos cobrem maior parte das iniciativas de preveno em comparao aos distritos considerados de difcil acesso. Embora actualmente, esteja a ser feito um trabalho com vista a trazer o distrito na agenda do desenvolvimento e das intervenes pblicas, as desigualdades mantm-se e constituem um desafio para a estratgia de resposta a pandemia. Adicionalmente foi observado que ocorre uma relativa estagnao em termos de expanso de actividades de preveno. As iniciativas de preveno ocorrem em locais que j apresentam indicadores de intervenes precedentes ou so estes locais que esto em situao favorvel (na prtica) para acolher a implementao de outras aces. Esta preferncia faz com que existam lugares que acolhem um volume diferenciado de actividades em detrimento de outras. Embora a alocao de recursos para aces de reposta a pandemia tome em considerao estas desigualdades, na prtica o volume reduzido de recursos alocados tem servido paradoxalmente de devisa para argumentar a favor das prticas interventivas nos mesmos locais. No que respeita aos destinatrios das aces preventivas, foi observado que as iniciativas de preveno abrangem parte dos grupos especficos definidos pelo PEN II. De acordo com a estratgia, os grupos potencialmente mais vulnerveis aos quais as iniciativas preventivas devem priorizar so: as PVHS, COVs, trabalhadoras de sexo, camionistas de longo curso, mineiros e trabalhadores emigrantes, trabalhadores em situao de brigada, foras militares e para militares na situao de aquartelamento ou em unidades destacadas, caixeiros-viajantes, certas categorias profissionais ligadas indstria do entretenimento, populao prisional, mukheristas e trabalhadores das barracas, mulheres em famlias polgamas, mulheres de mineiros,
68
trabalhadores emigrantes e camionistas, vivas e mulheres em geral no quadro da sociedade tradicional e raparigas e mulheres jovens. Dados da anlise situacional mostram que ainda persistem grupos que no so priorizados pelas iniciativas de preveno. Este facto reala que existem grupos de pessoas mais abrangidos pelas intervenes em relao a outras, e estes grupos so as COVs, PVHS e mulheres, jovens e adolescentes, trabalhadoras de sexo e camionistas de grande curso. So estes grupos que tm merecido maior ateno, devido ao seu alto nvel de susceptibilidade s infeces pelo HIV e SIDA e/ou devido a debilidade do seu estado ou condio de vida. Contudo, observa-se que parte significativa dos grupos de risco identificados como prioritrios para a implementao do PEN II continua no constituindo prioridade na operacionalizao da resposta ao HIV e SIDA no pas.
VI. 3. CONSTRANGIMENTOS NA REA DE PREVENO Os principais constrangimentos que enfermam as estratgias de preveno no contexto da dinamizao da resposta nacional ao combate ao HIV e SIDA referem-se a deficiente coordenao existente entre os actores envolvidos; desajustamento entre estratgias, seus contedos contextos e necessidades dos destinatrios; e, a pouco acesso aos materiais informativos resultante da limitada cobertura das actividades de preveno. No que concerne deficiente coordenao entre os actores envolvidos, a anlise empreendida revelou que a dinmica da resposta ao SIDA no pas caracterizada num elevado nmero de associaes e organizaes nacionais e internacionais que operam nesta rea, o que coloca dificuldades s instituies responsveis CNCS por via do NPCS de controlar, supervisar e acompanhar o progresso das intervenes. Esta falta de articulao ocorre localmente na implementao de aces e tambm na articulao entre os nveis distrital, provincial e nacional, resultando na maior parte dos casos em sobreposio de intervenes, como ilustra o extracto que se segue: A falta de coordenao por parte do NPCS, resulta no que se tem observado, nos distritos h muita sobreposio e interseco das intervenes das ONGs, e no tipo de trabalhos desenvolvidos, havendo maior opo pelos lugares de fcil acesso e pelas aces viradas para a rea de preveno. (FHI_Zambzia) Por outro lado, foi igualmente observado que tanto as estratgias como os contedos dos diversos modelos de aco para a preveno implementados pelos diversos actores so considerados como no respondendo aos contextos sociais em que os potenciais destinatrios vivem. Em muitos casos se faz referncia que a maioria destas estratgias de preveno dirigida, por exemplo, a pblico escolarizado em contextos locais em que a maioria dos destinatrios ou pouca ou nenhuma escolarizao possuem. Por outro lado, argumenta-se que mesmo nos casos em que se recorre a formas de expresso culturais e ldicas como o canto, o teatro e/ou a dana, a sua
69
concepo no se ajusta a estes. Embora tais actividades atraiam multides estas afluem mais pela curiosidade, carcter recreativo dos eventos e expectativas de aceder a outros atractivos como camisetes, bons entre outros. A baixa cobertura das aces de preveno constitui outra limitante. Embora as actividades de preveno estejam a ser desenvolvidas por quase todo o territrio, a anlise reportou testemunhos e inventariou situaes em que o acesso aos principais meios de informao e consciencializao sobre a pandemia no abrange ainda todos os locais. Para alm das diferenas regionais frequentemente reportadas, h concentrao de actividades de preveno em meios urbanos em detrimento dos meios rurais. Esta concentrao de actividades quando aliada s barreiras de carcter geogrfico distncias o acesso informao sobre o HIV e SIDA nas reas rurais torna-se cada vez mais limitado. Adicionalmente componente acesso, h referncia a situaes em que ocorrem sucessivas rupturas nos stocks de cartazes, preservativos, panfletos e/ou brochuras informativas sobre a SIDA. Estes constrangimentos referidos em relao a rea da preveno, embora no constituam aspectos novos, a sua persistncia e sua conjugao com outros condicionantes do mbito mitigao e/ou tratamento, colocam desafios enormes no somente em relao ao impacto mas tambm e sobretudo eficcia da resposta nacional e local da pandemia. Tais desafios colocamse mais no sentido de estimulo concepo de estratgias preventivas que combinem formas e/ou canais locais de circulao de informao e sua operacionalizao recorrendo a baixos custos.
70
VI. 4. IMPORTNCIA DA RELAO ENTRE A PREVENO E O TRATAMENTO Como foi referido atrs, a dinmica da resposta ao HIV e SIDA no pas at 2001 assentou sempre na hegemonia do paradigma da preveno, promoo de actividades com vista a reduo da transmisso sexual via promoo de campanhas de IEC e promoo de preservativo. At essa data, oficialmente o pas era contra a introduo do tratamento com o argumento da falta de disponibilidade de recursos financeiros para fazer face aos altos custos, limitaes laboratoriais, falta de recursos humanos de preveno; posio que foi alterada e introduzida na componente de tratamento em 2002 de forma gradual, reconhecendo que j haviam ONGs que introduziram-na timidamente. A introduo da componente de tratamento e a sua relao com o tratamento foi reconhecido como representando um esforo com vista a garantir uma resposta abrangente ao HIV. E, de facto, esta complementaridade constitui um valor acrescentado nas aces de combate a pandemia. Tal como reconhece o CNCS, quando a preveno e o tratamento so expandidos conjuntamente, os benefcios quer em termos de novas infeces como em termos de mortes evitadas, so maiores, e este facto reflecte a necessidade de complementar a expanso da TARV em Moambique com uma acelerao dos esforos de preveno (CNCS, 2006: 39). O contexto e tendncias da evoluo da pandemia no pas revelam que, por um lado, no ser suficiente que haja concentrao em aces preventivas, tal como acontece na actualidade, atravs de aces de divulgao dos materiais de IEC e/ou informar sobre o propsito de servios especficos como ATS e PTV; mais importante ainda ser a capacidade que houver em complementar estas aces com outras voltadas para as pessoas que j contraram o vrus oferecendo profilaxia e tratamento das IO e terapia anti-retroviral. Embora na actualidade haja acesso ao tratamento e se dupliquem as metas anualmente previstas, coloca-se como foi ilustrado anteriormente o desafio da aderncia, ou seja, da continuidade do tratamento, pois beneficirios h que abandonam por motivos diversos. Esta situao de abandono constitui um risco adicional de mais casos de infeco. No entanto, o acesso ao tratamento e sua aderncia constitui um aspecto sinrgico s aces de preveno que devero se estender pelos infectados pelos vrus. No entanto, os programas de preveno, devem ter como enfoque no somente a informao relativa s formas de preveno e aos potenciais riscos e efeitos da pandemia, mas igualmente providenciar informao consolidada sobre a existncia de servios especficos de tratamento e cuidados ao mesmo tempo que deve encorajar a populao a procurar estes servios. A relao entre preveno e tratamento mais relevante ainda quanto tomado em considerao as dinmicas actuais. Foi observado desta anlise que as aces de preveno actuais so realizadas com maior enfoque para grupos potencialmente de maior risco, tendo como pressuposto que se as campanhas de IEC, destinadas a introduzir a mudana de comportamento
71
em termos de conhecimentos, atitudes e prticas das pessoas em relao ao HIV e SIDA, o nmero de novas infeces poder vir a diminuir na populao em geral. No entanto, esta concentrao de aces em grupos considerados de risco poder ser aproveitada e capitalizada na medida em que o aconselhamento levar as pessoas a procurarem os servios de sade para fazer o teste e, dependendo do resultado, podero comear a fazer o tratamento. Nos grupos de risco podemos encontrar PVHS que no tem conhecimento do seu estado de sade e a partir do aconselhamento para a preveno e testagem obter-se-ia mais pessoas a aderirem ao tratamento. Por sua vez, considera-se que a reduo do nmero de novas infeces como resultado da adopo das prticas recomendadas nas campanhas de preveno, condicionar uma melhor prestao de servios de atendimento as PVHS, uma vez que, poderiam reduzir as longas filas nos HDD, reduzir a sobrecarga de utentes sobre os trabalhadores dos servios de sade, alm da reduo do risco da ruptura de stocks, e da presso sobre os servios laboratoriais para a testagem da carga viral de novos utentes. Outra relao que se pode estabelecer entre a preveno e a aderncia ao tratamento, est ligada componente da preveno de transmisso vertical. Esta vertente da preveno virada para as mulheres e visa, nos casos em que estas so HIV+, reduzir o risco de contaminao de me para filho. Esta prtica interventiva e pode constituir um caminho/porta de acesso ao TARV, e considerando os circuitos de referncia da paciente que passa por vrios estgios de aconselhamento no sentido de dar continuidade ao acompanhamento mdico atravs da terapia anti-retroviral, a sua permanncia e seguimento das prescries teraputicas constitui uma mais valia com vista a uma potencial preveno de potenciais infeces. Contudo, estes aspectos focados tm um potencial efeito multiplicador positivo para a relao entre preveno e tratamento: uma prestao de servio de tratamento do HIV e SIDA com eficincia e qualidade na assistncia poder resultar em PVHS instrudas para adoptar as melhores atitudes, comportamentos e prticas preventivas em relao aos mais prximos com vista a salvaguardar a sua prpria sade.
72
VII.
CONCLUSES
O reconhecido sucesso do processo de pacificao nacional, marcado pela assinatura do Acordo de Paz em 1992, e mais recentemente pela terceira ronda de eleies legislativas e presidenciais, em Dezembro de 2004, e investimentos para o relanamento da economia nacional vem sendo ameaado pelas crescentes taxas de prevalncia do HIV e SIDA no pas. De acordo com os resultados preliminares da ltima ronda de vigilncia epidemiolgica, publicada em 2007, cerca de 16% da populao moambicana com idade compreendida entre os 15 e 49 anos, viviam com HIV e SIDA. As projeces do INE, indicam que o nmero de novos casos de SIDA poder atingir mais de 170 mil em 2010, e os bitos podero dar origem a 626 mil rfos maternos e/ou paternos de 0-17 anos de idade, o que nos indica que a evoluo crescente desta epidemia constitui uma das principais ameaas para o combate da pobreza e de um modo geral, para o desenvolvimento social e econmico, pois o grupo populacional mais afectado encontra-se na faixa dos 15-49 anos de idade, populao considerada sexual e economicamente activa. O sistema nacional de sade, apesar de estar a registar melhorias acentuadas, desde de 2006, na proviso dos servios de tratamento, tem sido fortemente constrangido pela crescente quantidade de pessoas que necessitam dos seus servios, pondo em causa a boa prestao dos servios devido a presso que tem posto sobre as limitadas capacidades instaladas, em termos de infraestruturas e recursos humanos disponveis. Segundo o PEN ITS/HIV e SIDA-Sector Sade 20042008, em 2004, os mais de 100.000 novos doentes anuais de SIDA iriam gerar cerca de um milho e meio de consultas externas e cerca de 3 milhes de dias de internamento, mais do que o dobro do volume desta actividade, para aquele ano. Alm do impacto demogrfico e sobre o sistema de sade acima referidos, merece ateno especial o papel que a sociedade civil tem desempenhado sobre o sistema da proviso da TARV, segundo o estudo, o papel das ONGs e CBOs tem concorrido para a reduo da adeso a TARV, pois na maior parte dos casos a desistncia e fraca aderncia a TARV tem sido fortemente influenciada pelo estigma e discriminao de PVHS pela sociedade. A questo do estigma e discriminao das PVHS pe o portador do HIV e SIDA numa posio social relativamente desfavorvel, manifestando-se muitas vezes pela negao da sua cidadania, excluso social e rejeio familiar. Neste contexto de discriminao das pessoas em funo do seu sero status, vrias vezes tm sido violados os direitos humanos ou fundamentais das pessoas seropositivas. Esta violao dos direitos humanos tem consequncias negativas para o combate ao HIV e SIDA atravs da emergncia de obstculos aos programas de preveno e controle da doena. No obstante o pas ter, desde o princpio da epidemia, se engajado na adopo de polticas e estratgias de combate ao HIV e SIDA, com nfase para uma abordagem multisectorial, que se materializou atravs da adopo do PEN I em 1999, PEN II e PEN Sade em 2004, o engajamento de todos os sectores, continua a constituir um desafio para Moambique.
73
Alm disso, o pas assumiu mltiplos compromissos, com vista ao combate do HIV e SIDA, neste mbito destacam-se as 12 directivas do documento do terceiro encontro consultivo para o HIV e SIDA e direitos humanos decorrido em Genebra entre os dias 25 e 26 de Julho de 2002, publicado pelo Alto Comissariado das Naes Unidas para os Direitos Humanos e a ONUSIDA, que contem as normas internacionais sobre o HIV e SIDA e direitos humanos, entretanto, a materializao das metas assumidas continua longe de ser alcanada como se pode ver na seco IV.2 deste documento, que se debrua sobre a Resposta Nacional ao HIV e SIDA referente a violao dos direitos humanos. Relativamente ao tratamento, em Moambique, a terapia anti-retroviral, embora tenha sido introduzida por ONGs internacionais, actualmente todo o controlo do tratamento est sob a tutela do MISAU, desta forma, devido as fragilidades do sistema nacional de sade, esta terapia teve no incio uma fase estacionria, porque o TARV ainda no constitua uma prioridade para o sistema de sade, com o passar do tempo, quando surgiu a preocupao de institucionalizar o tratamento, o MISAU assumiu a coordenao desta rea. Esta medida comeou a surtir efeitos notrios a partir dos meados de 2006, em que para alm da abertura de novos HDD e a reabilitao de outros, tambm foram formados novos profissionais para fazerem o tratamento e prestarem cuidados s PVHS, nos lugares onde anteriormente os servios no chegavam. O ano de 2007, foi marcado pela expanso do TARV, foram abertos 91 novos servios, perfazendo actualmente um total de 211 stios, dado que ultrapassa a meta do PEN/SIDA. Para o seu funcionamento foram treinados 158 mdicos e mais de 100 tcnicos de medicina e assegurado o aprovisionamento de ARVs. Por outro lado, realizaram-se 2 cursos de capacitao especfica para mdicos e tcnicos de medicina para atendimento aos Recm-nascidos e para HIV Peditrico nas cidades da Beira, Nampula e Maputo. Uma formao em TARV peditrico foi feita para os tcnicos de Medicina, em Sofala. Dados fornecidos pelo DAM indicam que at final de Dezembro de 2007, um total de 88.211 pessoas adultas e 6.210 pessoas com idades menores a 15 anos, beneficiavam dos servios de TARV. A TARV, foi administrada numa primeira fase na cidade capital do pas, medida que as preocupaes em relao a esta doena aumentaram foi-se alastrando para as capitais provinciais, actualmente este servio est presente em todas as sedes distritais do pas. Vrios factores contribuem para o acesso ao TARV, PTV e outros servios de sade e dependendo da influncia ou no desses factores numa e noutra regio ou provncia do pas, a distribuio das pessoas que beneficiam destes servios no tem sido uniforme. Em termos regionais, observa-se que na regio sul do pas encontramos, relativamente, maior proporo de pessoas infectadas que beneficiam do servio.
74
Em relao as diferenas por grupos sociais mais beneficiados pelo servio, a tabela 5 permite observar que a maior parte da populao feminina que se beneficia em relao a populao masculina. As diferenas dos nmeros de beneficirios tendo em conta o sexo, ocorrem em todas as provncias, no entanto na provncia do Niassa a diferena ligeira, enquanto que a Cidade de Maputo e a provncia de Gaza que apresentam as diferenas mais acentuadas em relao as propores dos beneficirios desagregadas por sexo. No tratamento ARV, esto envolvidas vrias instituies desde o governo que representado pelo MISAU, as ONGs onde destacam-se a Columbia University, HAI, Elizabeth Glaser Pediatric AIDS Foundation, Vanderbilt University, Comunidade do Santo Egdio, Medicos del Mundo, MSF da Blgica e MSF da Sua, esto ainda envolvidas as CBOs. Nesta rea, desataca-se tambm o papel das associaes de PVHS que tm trabalhado muito em prol de levar o tratamento a cada vez mais pessoas que precisam e para aliviar o sofrimento dos impactos desta doena na vida da sociedade atravs de conselhos nos HDD e da realizao de visitas e prestao de cuidados domicilirios. No entanto, o problema que se observa relativamente a questo do acesso ao TARV, est fortemente relacionada com as disparidades da disponibilizao do servio e com a evaso por parte dos beneficirios dos servios por vrios motivos agrupados, neste estudo, em trs categorias de barreiras a saber: a) Barreiras do Sistema Foram mais indicados os constrangimentos causados pelas distncias que os beneficirios tem que percorrer das suas casas at chegar a US mais prxima, outro aspecto muito referenciado nesta rea foi a falta de quadros no sector de sade em nmero suficiente para responder a demanda que este servio tem observado; b) Barreiras Sociais A pobreza foi o maior constrangimento apontado, segundo os entrevistados as pessoas no tm condies para se alimentar, deparando com este problema optam por no tomar os medicamentos, foi ainda neste grupo de constrangimentos, referenciado o problema derivado do estigma e discriminao das PVHS, que faz com que as pessoas prefiram no procurar pelo tratamento por terem receio de serem apontadas e mal faladas na sociedade. Nesta categoria de barreiras, a questo do estigma e discriminao est bastante presente; c) Barreiras Individuais Os efeitos colaterais dos medicamentos e a auto estigmatizao, foram indicados como obstculos para a o acesso ao tratamento, pois segundo os entrevistados e a bibliografia, os
75
medicamentos por vezes tem efeitos adversos no organismo e se o conselheiro no tiver sido claro ao preparar o utente, de modo a que este esteja preparado para possveis efeitos colaterais, o utente poder abandonar o tratamento. Pela magnitude dos obstculos que o HIV e SIDA representa para o desenvolvimento nacional nas suas variadas vertentes, o combate a esta doena tem mobilizado esforos e iniciativas de um vasto leque de agentes, desde as mais pequenas organizaes comunitrias passando por entidades mais visveis como ONGs e outros tipos de associaes, que deixam transparecer o importante papel da sociedade civil no enfrentamento desta epidemia. De entre vrias aces realizadas pela ou com o envolvimento das organizaes da sociedade civil destacam-se as incitativas de advocacia e combate ao estigma, a defesa dos direitos das pessoas vivendo com o HIV e SIDA e a promoo do acesso ao TARV e outros cuidados complementares de sade. As participaes referidas neste paragrafo, frisam a importncia destas associaes e ONGs no s para a expanso da TARV, mas tambm para a adeso aos servios em questo, visto que existe uma dimenso de actuao operacional das organizaes da sociedade civil que bastante relevante para a orientao das pessoas que precisam aceder aos servios j disponveis. Alm disso, na rea da preveno, da mitigao das consequncias e da prestao de cuidados e assistncia aos rfos, as ONGs nacionais e internacionais tem se mostrado com os pioneiros na introduo e implementao de intervenes contextualmente relevantes, embora persista ainda uma vasta gama de constrangimentos que impedem que a resposta nacional ao HIV e SIDA como um todo, se beneficie, de forma efectiva, da parceria entre o sector publico, privado e da sociedade civil. Esta parceria ainda precisa de ser estreitada, para que os resultados colectivos das iniciativas de luta contra o HIV e SIDA sejam decorrentes de aces mais coordenadas, mais bem informadas e sistematicamente implementadas a todos os nveis.
76
VIII. RECOMENDAES
Este estudo mostrou, que no mbito da resposta nacional ao HIV existe uma srie de actividades que esto a ser realizadas com o apoio e/ou participao da sociedade civil, o que tem contribudo para dinamizar e ampliar o alcance da resposta. Todavia, vrias reas programticas e operacionais ainda apresentam muitas lacunas. Por maior que seja o esforo empreendido pelo governo para as suprir, o actual ritmo no as conseguir cobrir. Neste sentido, uma interveno pro-activa, bem informada e estruturada da sociedade civil pode representar uma mais valia nos objectivos globais de combate ao HIV em Moambique. E algumas reas representam janelas privilegiadas de oportunidade de interveno para as instituies da sociedade civil e seus parceiros. Em funo disso, o estudo recomenda: 1. O
DESENVOLVIMENTO DE COMPETNCIAS, CAPACITAO CONTNUA E DESENVOLVIMENTO DE COMPETNCIAS DAS INSTITUIES DA SOCIEDADE CIVIL, PARA O ENTENDIMENTO E INSTRUMENTALIZAO DOS DADOS E NMEROS RELATIVOS AS PREVALNCIAS DO HIV, IMPACTO DEMOGRFICO DO HIV E SIDA E NMERO DE PESSOAS QUE PRECISAM OU ESTO EM TARV.
A compreenso e a desmistificao dos dados sobre as prevalncias, dos dados sobre o impacto do HIV e SIDA em Moambique e dos nmeros que retratam o grau de acesso e/ou excluso aos servios de sade em geral e ao TARV em particular, desagregados por regies e provncias, precisam ser traduzidos em termos simples e acessveis aos actores e instituies activas da sociedade civil de modo a que possam desenvolver programas e projectos relevantes para os grupos beneficirios locais. 2. ENGAJAMENTO DOS ACTORES DA SOCIEDADE CIVIL, EM PROGRAMAS DE PROMOO DE ACESSO AOS SERVIOS DE TARV, COM NFASE PARA A QUESTO DA ADESO E PERMANNCIA DOS BENEFICIRIOS NESTES SERVIOS, OBSERVANDO CRITRIOS DE QUALIDADE. A promoo do acesso aos servios de sade em geral e ao TARV de maneira particular e deve continuar a ser uma bandeira importante do movimento de advocacia da sociedade civil. Entretanto, tendo em conta que este estudo demonstrou que as instituies governamentais e seus parceiros no governamentais, realizaram nos ltimos dois anos esforos extraordinrios, com vista a ampliao do acesso ao TARV, ao nvel nacional tendo alcanado a maior parte das capitais provinciais e sedes distritais. Com o aumento do acesso aos servios, algumas questes crticas comeam a surgir. De entre elas temos: a questo da evaso e desistncias de algumas pessoas que j foram introduzidas na terapia antiretroviral. Um trabalho de educao e consciencializao das pessoas sobre a complexidade da terapia e da importncia de uma adeso a longo termo, pode ser assegurada pelas iniciativas da sociedade civil como complemento do trabalho, que est a ser realizado pelo sector de sade e parceiros envolvidos.
77
3. INTENSIFICAO
DE INICIATIVAS DE PROMOO DE DIREITOS HUMANOS, DE COMBATE AO ESTIGMA E
DESCRIMINAO NO CONTEXTO DO HIV E SIDA.
Este estudo mostrou que escala nacional, existem vrios ns de estrangulamento de natureza institucional, social e individual para a progresso da resposta ao HIV e SIDA em decorrncia do estigma e descriminao. Nesta vertente, os actores e instituies da sociedade civil, podem continuamente desenvolver as suas competncias e capacidades de advocacia para a observncia da lei, que protege a pessoa vivendo com HIV no local de trabalho, procurando, em parceria com as entidades legais competentes, accionar mecanismos mandatrios de proteco s pessoas vivendo com HIV no local de trabalho e em outras esferas da sociedade. Alm disso, uma parceria fecunda entre os provedores de sade e as organizaes da sociedade civil precisa ser desenvolvida, com vista a eliminar as mltiplas formas de descriminao decorrentes da relao paciente e provedor de servio, incluindo a garantia da observncia dos aspectos ticos e deontolgicos no exerccio da profisso mdica. Ao nvel das comunidades, campanhas sistemticas de consciencializao sobre o estigma e a descriminao precisam de ser implementadas, numa abordagem holstica de educao para a sade, que combine componentes de preveno e de tratamento. Ainda neste nvel, redes e sistemas de suporte comunitrio e intrafamiliar podem ser fortificadas, com vista a estimular o combate a auto-descriminao a nvel individual. 4. REDIMENSIONAMENTO DAS ACTIVIDADES DE PREVENO AO HIV E SIDA Esta anlise da situao mostrou que a preveno continua a ser o pilar hegemnico na resposta ao SIDA, contudo, a eficcia e impacto das suas iniciativas continuam por vrios motivos a estar aqum do almejado. Nesse sentido o estudo prope o redimensionamento de forma holstica das actividades de preveno no que concerne aos locais de implementao destas iniciativas, introduo de abordagens inovadoras e priorizao de mais grupos sociais considerados de risco. No que concerne aos locais de implementao urge expandir estas iniciativas desconcentrando os centros urbanos e ou capitais provinciais e distritais de modo a abranger mais beneficirios, esta actividade exige o empenho adicional das instituies de coordenao da resposta a pandemia. Por outro lado, necessrio introduzir mtodos inovadores que combinem a preveno e os outros pilares de combate a pandemia como o tratamento de modo a lograr efeitos positivos combinados. Este processo pode se efectivar engajando mais a sociedade civil no acesso ao TARV como anteriormente recomendado, como tambm se informando mais pela pesquisa sobre as dinmicas constrangedoras eficcia das aces preventivas. 5. A SOCIEDADE CIVIL DEVE ACTUAR EM ESTREITA COLABORAO COM O GOVERNO NA IMPLEMENTAO DA ACES PARA CONTER O AVANO DA EPIDEMIA DO HIV E SIDA Vrias iniciativas governamentais foram lanadas pelo governo e no encontram eco a nvel da sociedade civil. Assim, o governo ao traar os seus planos e iniciativas dever faz-lo em estreita ligao com a sociedade civil de modo a garantir que esta se sinta tambm parte do processo. Por outro lado deve prevalecer o princpio de complementaridade das ONGs em relao s aces do
78
governo, que tem a responsabilidade final em relao s aces desenvolvidas nas comunidades; ie, as ONGs devem chegar onde o governo no chega ou fazer o que o governo devido suas limitaes no poder fazer. 6. A RESPOSTA AO O HIV E SIDA DEVE SE CENTRAR NAS PESSOAS E NOS RESULTADOS E NO APENAS
NOS PROCESSOS
Actualmente as organizaes e instituies tm muito mais preocupao em revelar as suas aces e as reas de cobertura geogrfica, deixando para trs o mais importante, os beneficirios e as metas alcanadas. Muitas intervenes falham por serem pouco pertinentes para um determinado grupo de pessoas beneficirias dessa interveno, os chamados grupos vulnerveis. Uma determinada aco poder ter pertinncia para um determinado grupo, mas no ter a mesma pertinncia para um outro grupo com as mesmas caractersticas. extremamente importante que as aces sejam avaliadas em funo da pertinncia perante o grupo que se beneficia dessas aces. Por conseguinte a definio clara dos grupos vulnerveis vital e esta etapa fundamental dever ser seguida da definio das aces especficas de cada interveno quer para preveno, tratamento, cuidado ou reduo do impacto naquele grupo especfico, com indicao clara de metas o objectivos a serem alcanados. Ao falarmos de metas, no devemos apenas nos satisfazer com as metas processuais. preciso observar e instrumentalizar a noo de metas de resultados e impactos. Por exemplo, a nossa preocupao no devia ser somente o nmero de preservativos distribudos, mas sim quantos preservativos cada membro do grupo beneficirio utilizou. A nossa preocupao no devia ser o nmero de pessoas em geral em TARV, mas sim, quantas pessoas, professores, operrios, camponeses, camionistas, homossexuais, trabalhadoras de sexo, etc., iniciaram o tratamento e continuam em tratamento.
79
REFERNCIAS
CNCS (2004). Plano Estratgico Nacional de Combate ao HIV e SIDA 2005-2009. Livro I, Anlise da Situao. Maputo CNCS (2004). Plano Estratgico Nacional de Combate ao HIV e SIDA 2005-2009. Livro II, Objectivos e Estratgias. Maputo CNCS (2004). Plano Estratgico Nacional de Combate ao HIV e SIDA 2005-2009. Livro III, Operacionalizao. Maputo CNCS (2006). Relatrio Anual de 2005 CNCS (2006). Relatrio de Progresso para a Sesso Especial da Assembleia Geral das Naes Unidas sobre o HIV e SIDA 2003-2005. Maputo Conselho de Ministros (2000). Plano Estratgico Nacional de Combate s DTS/HIV e SIDA 20002002. Integrao, Qualidade e Abrangncia. Maputo Conselho de Ministros (2001). Diploma Ministerial n 183/2001 de 18 de Dezembro. Maputo Conselho de Ministros (2002). Lei 5/2002 de 5 de Fevereiro de 2002. Maputo Conselho de Ministros (2003). Diploma Ministerial n40/2003 de 2 de Abril. Maputo Conselho de Ministros (2004)Plano Estratgico Nacional De Combate ao HIV e SIDA: Parte I Componente Estratgica Anlise de situao. Maputo Conselho de Ministros (2005). Plano Econmico e Social para 2006. Maputo Conselho de Ministros (2006). Plano Econmico e Social para 2007. Maputo Conselho de Ministros (2006). Plano de Aco para a Reduo da Pobreza Absoluta 2006-2009 (PARPA II). Maputo Grupo Tcnico Multi-Sectorial de Apoio Luta Contra o SIDA (GTM), 2005. Resultados da Ronda de Vigilncia Epidemiolgica do HIV e SIDA em Moambique: Ronda 2004. MISAU. Maputo Grupo Tcnico Multi-Sectorial de Apoio Luta Contra o SIDA (GTM), 2008. Resultados da Ronda de Vigilncia Sentinela do HIV 2007. MISAU. Maputo INE, MISAU, MPF, CEP, CNCS e Faculdade de Medicina UEM (2002). Impacto Demogrfico do HIV e SIDA em Moambique_ Actualizao Ronda de Vigilncia Epidemiolgica 2002. Maputo INE, MISAU (2008). Clculo das Taxas de Prevalncia Provinciais, Regionais e Nacional. Relatrio Preliminar sobre a Vigilncia Epidemiologia, Ronda de 2007. MATRAM (2006). Guio de Formao de Mobilizao Comunitria, Educao ao tratamento e Advocacia. Maputo
80
MISAU (2003) Cuidados Domicilirios Para Pessoas Vivendo com o HIV/SIDA: Guio de Operacionalizao Ligao Servio Nacional de Sade - Comunidade. Maputo MISAU (2004). Hospital de Dia e Cuidados Ambulatrios para pessoas Vivendo com HIV e SIDA, Guio para Organizao e Gesto. Maputo MISAU (2004). Plano Estratgico Nacional de Combate s ITS/HIV e SIDA 2004-2008. Maputo MISAU (2005). Relatrio da Reflexo sobre o Programa Nacional do Tratamento Anti-Retroviral (TARV). Maputo MISAU (2006). Plano Econmico e Social 2006. Maputo MISAU (2007). Desempenho do Sector da Sade _ Sexta Avaliao Conjunta Anual (ACA VI). Maputo MISAU (2008). Balano Anual do Plano Econmico e Social 2007. Maputo MISAU (2008). Desempenho do Sector da Sade _ Stima Avaliao Conjunta Anual (ACA VII). Maputo MISAU Direco Nacional de Assistncia Mdica (2008). Relatrio Anual de 2007. Maputo MONASO (2006). Boletim Informativo Meditar n28_ Acesso aos Antiretrovirais um Direito Humano. Maputo MONASO. Mapeamento das Organizaes Membros da Monaso que fornecem Cuidados Domicilirios. Maputo Novo, Vilma P. M. Pinto (2006). Factores Psicolgicos e Scio-Econmicos que Influenciam na Adeso ao TARV no HPQ Clnica 1. Quelimane ONUSIDA (s/d). Los Tres Unos principios fundamentales UNDP (2005). Report on the Millennium Development Goals - Mozambique. UNDP. Maputo UNDP (2007). A Review of Regional and National Human Right Based HIV and AIDS Policies and Frameworks in Eastern and Southern Africa
81
ANEXO1: DECLARAES INTERNACIONAIS SOBRE O HIV E SIDA RATIFICADAS POR MOAMBIQUE

Ano Documento
1988 Declarao de Londres sobre a preveno do SIDA, emitida na Cimeira Mundial dos Ministros da Sade 1989 Declarao de Paris sobre Mulheres, Crianas e o SIDA 1992 Declarao e Carta dos Direitos e Humanidade sobre HIV e SIDA pela Comisso das Naes Unidas para os Direitos Humanos 1993 Declarao de F de Cebu, Consulta Inter-pases do PNUD sobre tica, lei e HIV realizada nas Filipinas 1994 Declarao de Dacar, Consulta inter-Pases do PNUD sobre tica, Lei e HIV, realizada no Senegal 1994 Declarao de Paris, Cimeira Mundial do SIDA 1995 Manifesto de Montreal dos Direitos e Necessidades Universais das Pessoas Vivendo com Doena do HIV 1995 Declarao e Plano de Aco de Nova Deli sobre HIV e SIDA, emitida na Conferncia Interdisciplinar Internacional: SIDA, Lei e Humanidade 1997 Cdigo da SADC sobre o HIV e SIDA & Emprego que visa consolidar os cdigos nacionais de emprego sobre as questes relacionadas com o HIV e SIDA e sensibilizar os empregadores sobre estas questes 1999 A Declarao Grand Baie da OUA que sublinha a importncia de lidar com as questes de Direitos Humanos em frica 1999 Protocolo de Sade da SADC que lida especificamente com o HIV e SIDA e ITS, e visa promover as polticas sobre preveno e gesto que funciona em prol da resposta intersectorial epidemia 1990 Resoluo 45/187 da ONU que enfatiza a necessidade da oposio descriminao e respeito pelos Direitos Humanos 2000 Declarao de CPLP sobre HIV e SIDA onde entre assuntos, se enfatiza a necessidade de combater todas as formas de discriminao, dando particular ateno remoo do estigma e combate discriminao de que as pessoas infectadas e afectadas so alvo
82
2001 Declarao da Sesso Especial da Assembleia Geral das Naes Unidas sobre HIV e SIDA UNGASS sobre a necessidade aco global de combater o HIV e SIDA e outras doenas transmissveis, como a Malria e a Tuberculose 2001 Declarao e plano de aco de Abuja sobre o HIV e Sida, Tuberculose e outras Doenas Infecciosas Associadas, onde se afirma a necessidade de da prioridade a luta contra o HIV e SIDA nos planos de desenvolvimento dos pases 2001 Declarao da UA emitida pela Comisso Africana, sobre a Resoluo dos Direitos Humanos e dos Povos relacionados ao Impacto do HIV sobre os Direitos Humanos de Africanos 2002 O Alto Comissariado das Naes Unidas para os Refugiados e a UNAIDS reviram as12 directrizes sobre os Direitos Humanos, publicados em 1996, na segunda consulta internacional sobre HIV e SIDA e direitos humanos em Genebra, acrescentando ao protocolo 6, a questo do acesso universal, o tratamento e medicao, a preveno, os cuidados e suporte 2003 Declarao de Maseru Sobre o Combate ao HIV e SIDA, que enfatiza o cometimento em relao a declarao de Abuja, da UNGASS e do Quadro Estratgico da SADC 2003 A Declarao da SADC sobre o HIV e SIDA, que mostra um cometimento de lidar com a epidemia atravs de intervenes multi-sectorial. 2003 Declarao de HIV e SIDA emitida pelo Conselho de Ministros da SADC em Maseru, que promove estratgias multi-sectoriais de resposta ao HIV e SIDA. 2004 Declarao da Cidade do Cabo emitida pela UA e UE, sobre Melhor Resposta Parlamentar Crise das Crianas rfs e Vulnerveis em frica. Estabelece aces e compromissos concretos para os parlamentares em frica. Um dos quais o desenvolvimento de Planos Nacionais de Aco para Crianas rfs e Vulnerveis
83
ANEXO 2: LISTA DE PESSOAS ENTREVISTADAS

Lista de Instituies Visitadas em cada Provncia abrangida pelo Estudo:
CABO DELGADO
Instituio Pessoa de Contacto Idade Nvel de Ensino Funo H quanto tempo est na instituio 7 anos 3 anos 1 anos 1 anos 2 anos 4 anos 2 anos 4 meses 5 anos 1 ano
Liga dos Direitos Humanos HDD Pemba Medicos Del Mundo Fundao Elisabeth G. Associao ELAPO Associao Karia (PVHS) Assesor PGB/DPEC NPCS CD DPS CD DPEC Associao Karia Associao Karia EDM ECOSIDA MONASO NPCS Conselho Cristo Moambique Associao Cristo Rei DPMAS
Virgnia de Jesus Cesrio Augusto Marina Martinez Filipe Garcia Faqui Sade Antnio Raimo Antnio Tuzine Teles Jemuce Zacarias Macurire Silvano Roanacua Atija Issufo Rita Tufail Filomena Bartolomeu Gebo Fernando Dias Rodrigues Dikssone Sara Samuel Juma Ali Mendes Fenito Loureno Buene
53 37 35 36 38 42
Bsico Superior Superior Superior Superior Bsico Superior Superior Mdio Superior Bsico Bsico Mdio Mdio Mdio Mestre Mdio Mdio Licenciatura
Coordenadora Responsvel Coordenadora Coordenador Coordenador Coordenador Assessor Coordenador Gestor do programa HIV e SIDA Coordendor PGB/ Ponto focal HIV e SIDA Activista cuidados Domicilirios Conselheira HDD Ponto focal Coord. Prov Coord. Prov Coordenadora Oficial de Projectos HIV e SIDA Coordenador Director Provincial Adjunto Coordenadora Coordenador Coordenador de Projectos Coordenadora
30 48 53 36 33 N/A 40 46
3 6 meses 2 anos 2 anos 2 anos 6 anos
NAMPULA
39 45 40
PSI-Jeito Okaliana Nivenheyee Niwanane
Incia Nhauchua Heresto Lopes Domingos Lucas Teresa Mulembu
45 44 28 44
Mdio Licenciatura Mdio Mdio
11 anos 2 anos 1 ano e meio 6 anos 5 anos
84
Telecomunicaes de Moambique Representante ICAP Jovem Vida Associativa RinoBoss RinoBoss JPSC JPSC DPS Niilipih Niilipih Nivenheye Nivenheye Niwanane Niwanane Aro-Moambique Aro-Moambique Aro-Moambique TDM Assoc. de PVHS ASPAMOSA Assoc. de PVHS Esperana Assoc. De PVHS KEWA HDD Jorge Fernandes NPCS Meirinho G. Soares Sarifo Jos Neto Eugnio Costa Catarina Mazive Ana Maria A. scar 58 23 Licenciado em medicina Mdio Mdico clnica geral Assistente de Comunicao e Informao Gestor de Programas Coordenador Assistente de Coord. Activista 2 anos 1 ano e 10 meses 4 anos 9 anos 5 anos Sergio Gonalves Rufino Fernades Veto Mondlane Silva Afonso Fiorio Manuel Adlito Joaquim Amarchande Gomes Flvio Wate Miguel Amade Mrio Filipe Janet Hernesto Alex Mago Baptista Assane Mensio Nicola Elvira Joo Hlder Achiraf Anifa Reman Paula Antnio Leonolde A. Azevedo Incio Candrinho Maria I. Victor 35 Licenciatura Mdio Bsico Mdio Mdio Bsico Bsico Mdio Mdio Mdio Bsico Licenciatura Mdio Mdio Mdio Mdio Bsico Mdio Bsico Responsvel Comisso HIV e SIDA Coordenador Coordenador Oficial de Programas Coordenador Oficial de Programas Membro da Associao Membro da Associao Membro da Associao Membro da Associao Membro da Associao Membro da Associao Estudante/Activista Estudante/Activista Estudante/Activista Representante do Oficial de HIV e SIDA Membro e activista Membro e activista da Ass. Conselheira da Ass. KEWA 5 anos 1 ano 1 ano 1 anos 2 anos 6 anos 4 anos
29 32 24 29 30 39 31 24 26 32 29 22 20 24 43 38 27 51
9 anos 6 anos 2 anos 2 anos 2 anos
ZAMBZIA
NPCS MONASO MONASO Assc. KEWA
34 47 49 39
Licenciado (Admn. Gest Empresas) Mdio Licenciada Bsico
85
Assc. KEWA Assc. KEWA Assc. KEWA Assc. KEWA Assc. KEWA Assc. KEWA Concern Pedro F. Malua Linder Francisco Lorante Pedro Eusbio A. Silva Anita J. A. Martinho Josefina Lus Ana Paula T.Bande 48 37 21 31 43 29 35 Bacharel Bsico Tcnico Mdio Bsico Bsico Bsico Bacharel Oficial de Projectos Activista Activista Activista Representante da KEWA Activista Oficial de HIV e SIDA na Concern-Zambzia Oficial de Comunicao para a mudana de Comportamento da FHI Gestor de programas/ Secretrio Geral da AJOCRI Activista Activista/artista Activista/agente comunitrio da sade Activista Activista/estudante Activista/oficial de Planificao e projectos Activista/estudante Activista/coordenador de programas e projectos Oficial de Programas Coordenadora Provincial Presidente da Associao Kutchengetane Coordenador da Associao Rudho Ni Upenhi Presidente do Conselho de Direco da Associao Kufunana 2 anos
FHI
Carlos Domingos
49
Mdio
3 anos
AJOCRI
Cosmo Armando
30
Mdio
11 anos
ACCEV ACCEV ACCEV ACCEV ACCEV ACCEV
Pscoa Rufai Talpi Nawera Monteiro Joaquim Mrcia Mrio Lisete Miguel Paulino Ripua
25 24 29 24 23 28
Bsico Bsico Bsico Bsico Bsico Mdio
3 anos 1anos 1 ano
2 anos 8 anos
ACCEV ACCEV
Alberto Viano Celestino Bilasse
24 30
Mdio Mdio
4 anos 7 anos
SOFALA
MONASO MONASO ASKUT Glria Come Matilde Cunhaque Joaquim Juda Manuel 42 40 36 Mdio Mdio Mdio 6 anos 6 meses 2 anos
Associao Rudho Ni Upenhi Associao Kufunana
Hassane Manuel Birage Jlio Antnio Joo
33
Bsico
5 anos
31
Bsico
2 anos
86
Mdicus Mundi Frederico Savio Cunhete Ambasse Lus Ambasse 62 Bsico Coordenador de Projectos na Mdicos Mundo Portugal Gestor de Projectos da Associao de Fomento para o Desenvolvimento Comunitrio (ADC) Presidente do Conselho de Direco do Frum de ONGs Assistente de Base de Dados e Monitoria & Avaliao do Ncleo Provincial de Combate ao HIV e SIDA (NPCS) Gestor de Fundos do Ncleo Provincial de Combate ao HIV e SIDA (NPCS) Assistente de Treinamento da Fundao Contra Fome Mdica-chefe Provincial de Sofala PhD Coordenadora do Programa de HIV e SIDA na Associao Comercial e Industrial de Sofala (ACIS) Director Provincial de Sade de Sofala Mdico de Clnica Geral Bsico Chefe de Secretaria e Ponto Focal para o HIV e SIDA na Direco Provincial dos Transportes e Comunicaes de Sofala 4 meses
Associao de Fomento para o Desenvolvimento Comunitrio (ADC) Frum de ONGs de Sofala NPCS
47
Licenciado
1 ano
Brgida Maura Maria da Silva Mangate Joaquim Mussa
49
Mdio
5 meses
42
Mdio
4 anos
NPCS
Alberto Loureno
51
Mdio
5 anos
FHI
Nora Jos Tomo
42
Mdio
1 ano
DPS ACIS
Marina Karagianes Hemma Tengler
40 51
4 meses 4 meses
DPS
Alberto Joo Baptista
39
4 anos
DPTC
Lus Antnio Jone
55
10 anos
ASKUT Ass. Kufinana
Lusa Tivane Laxisone Ribeiro
32 22
Bsico Bsico
Activista Activista
87
Ass. Na Comunidade TDM TDM TDM TDM NPCS NPCS Cristino Dino Antnio Lichale Manuel Manhique Armindo Massango Sureia Miquidade Rogrio Morreira Adelino Xerinda 35 Primrio Activista
GAZA
Coordenador Assessor para Planificao, Monitoria e Avaliao Asseessora para a Sociedade Civil Coordenadora do projecto de HIV e SIDA na UDEBA-LAB Director Adjunto Da Save The Children Gaza Supervisor Para Capacidade Institucional Directora Da Edm Gaza Oficial De Monitoria E Avaliao Reencontro Coordenador Da Pathfinder-Gaza Coordenador Da Monaso Gaza Coordenador Da Gerao Biz-Gaza Presidente Coordenadora Ong Supervisor De Enfermagem Ong Supervisora Ong Directora Provincial De Sade De Gaza Mdica Chefe Provincial Mdico Responsvel Do Hospital De DiaHospital Provincial De Xai-Xai
> 5 anos > 5 anos
NPCS UDEBA-LAB
Lalide Alide Aurora Margarida Sabino Jos Macarringue
> 5 anos > 5 anos
Save the children
> 1 ano
Manuel Victorino Lus
> 5 anos
EDM Assoc. Reencontro Pathfinder MONASO Gerao BIZ FONGA
Maria Fernanda Quipio Andr Langa Rafael Cossa Csar Tembe Severino Ngole Anastcio Matavele Milagrosa Mavungo Eurico Carlos Milagrosa David Bembele
> 5 anos +/- 1 ano > 5 anos > 5 anos > 5 anos > 10 anos > 5 anos > 5 anos > 5 anos > 5 anos > 5 anos
DPS DPS DPS
Nurbai Cal Xerinda Carla Palege Amrico Mujovo
88
DPMAS Estevo Mondlane Chefe Do Departamento Da Aco Social Conselheira Conselheira Conselheira Conselheira Coordenador Responsvel Do PTV Supervisor Dos Cuidados Domiciliares Da Kuvumbana Actista VISAO MUNDIAL Actista VISAO MUNDIAL Actista ASSOCIAO CRIST HLAISSANE BILENE MACIE Actista ASSOCIAO PARA O DESENVOLVIMENTO DA COMUNIDADE CHIBUTO Activista WORLD RELIEF - CHCKE Activista CRUZ VERMELHA DE MOAMBIQUE XAIXAI Activista ASSOCIAO NTWANANO CHIBUTO Activista ASSOCIAO NTCHAVELELO MANJAKAZE Activista ASSOCIAO MUCHEFA Activista ASSOCIAO JUVENIL CRIST NTSUNDZUKA BILENE Activista Associao Pedalar - Chkwe > 5 anos
Ass. PVHS Ass. PVHS Ass. PVHS Ass. PVHS Assoc. Lado a Lado Assoc. Lado a Lado Associac. Kuvumbana
Laura Nuvunga Remate Sulemane Mariana Fabio Esperana Gazite Natrcia Duvane Idalncia Alberto Franscisco Fenias Sumbana
VISAO MUNDIAL VISAO MUNDIAL ASSOCIAO CRIST HLAISSANE BILENE MACIE ASSOCIAO PARA O DESENVOLVIMENTO DA COMUNIDADE CHIBUTO WORLD RELIEF CHCKE CRUZ VERMELHA DE MOAMBIQUE XAIXAI ASSOCIAO NTWANANO CHIBUTO ASSOCIAO NTCHAVELELO MANJAKAZE ASSOCIAO MUCHEFA ASSOCIAO JUVENIL CRIST NTSUNDZUKA BILENE ASSOCIAO PEDALAR - CHKWE
Maria Bambo Suzana Das Dores Jos Sitoe
Felizardo Matsombe
Nuno Alexandre Lcio Ezequiel
Nato Ezequiel
Andr Taela
Henriqueta Mondlane Joo Lus Xavier
Carla Eullia Chongo
89
ASOCIACAO JUVENIL CHAMA DA VIDA ASOCIACAO JUVENIL CHAMA DA VIDA ASOCIACAO JUVENIL CHAMA DA VIDA Atlia Carlos Chachuaio Samuel Alfredo 24 Secretria- Asociacao Juvenil Chama da Vida Coordenador da Associao Juvenil Chama Da Vida 21 Tesoureiro Da Associao Juvenil Chama Da Vida Bacharel Oficial De Programa e Polticas Directora Executiva da Monaso Directora Para rea De Planificao Monitoria e Avaliao CNCS-Monitoria e Avaliao Doutorado Especialista Especilistista Doutorado 41 Bsico Programa ITS/HIV e SIDA Sade Da Comunidade-Ptv HCM-HDD Assistncia Medica TARV Coordenador De Cuidados Domicilirios e Aconselhamento Coordenador Mdico 1 ano 4 anos 5 anos
22
Armando Penicela Sitoe
Maputo
ECOSIDA MONASO CNCS Balbina Santos Ana David Pscoa Themba 50
CNCS MISAU MISAU MISAU MISAU Kindlimuka
Izidio Nhantumbo Alfredo Macarthur Llia Jamisse Rui Bastos Florindo Mudender Mateus Madogolela
> 5 anos >10 anos >10 anos >10 anos 2 anos 7 anos
MATRAM MISAU-DAM
Csar Mufanequisso Florindo Mudender
90

Situação do HIV e acesso ao TARV em Moçambique

Загружено:

Сведения о документе

Исходное описание:

Оригинальное название

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Situação do HIV e acesso ao TARV em Moçambique

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

MONASO

Maputo, Outubro de 2007

ANLISE DA SITUAO DO HIV E SIDA & ACESSO AO TARV EM MOAMBIQUE MONASO

KULA: Estudos & Pesquisas Aplicadas, Lda.

ANLISE DA SITUAO DO HIV E SIDA & ACESSO AO TARV EM MOAMBIQUE MONASO

KULA: Estudos & Pesquisas Aplicadas, Lda.

ANLISE DA SITUAO DO HIV E SIDA & ACESSO AO TARV EM MOAMBIQUE MONASO

ANLISE DA SITUAO DO HIV E SIDA & ACESSO AO TARV EM MOAMBIQUE MONASO

KULA: Estudos & Pesquisas Aplicadas, Lda.

ANLISE DA SITUAO DO HIV E SIDA & ACESSO AO TARV EM MOAMBIQUE MONASO

KULA: Estudos & Pesquisas Aplicadas, Lda.

ANLISE DA SITUAO DO HIV E SIDA & ACESSO AO TARV EM MOAMBIQUE MONASO

ANLISE DA SITUAO DO HIV E SIDA & ACESSO AO TARV EM MOAMBIQUE MONASO

ANLISE DA SITUAO DO HIV E SIDA & ACESSO AO TARV EM MOAMBIQUE MONASO

KULA: Estudos & Pesquisas Aplicadas, Lda.

ANLISE DA SITUAO DO HIV E SIDA & ACESSO AO TARV EM MOAMBIQUE MONASO

KULA: Estudos & Pesquisas Aplicadas, Lda.

ANLISE DA SITUAO DO HIV E SIDA & ACESSO AO TARV EM MOAMBIQUE MONASO

ANLISE DA SITUAO DO HIV E SIDA & ACESSO AO TARV EM MOAMBIQUE MONASO

KULA: Estudos & Pesquisas Aplicadas, Lda.

ANLISE DA SITUAO DO HIV E SIDA & ACESSO AO TARV EM MOAMBIQUE MONASO

DISTRIBUIO PERCENTUAL DA AMOSTRA POR PROVNCIA

26.4% 16.5% 15.4% 16.5% 12.1%

KULA: Estudos & Pesquisas Aplicadas, Lda.

ANLISE DA SITUAO DO HIV E SIDA & ACESSO AO TARV EM MOAMBIQUE MONASO

ANLISE DA SITUAO DO HIV E SIDA & ACESSO AO TARV EM MOAMBIQUE MONASO

III. PERFIL DO PAS E SITUAO DO HIV E SIDA EM MOAMBIQUE

ANLISE DA SITUAO DO HIV E SIDA & ACESSO AO TARV EM MOAMBIQUE MONASO

KULA: Estudos & Pesquisas Aplicadas, Lda.

ANLISE DA SITUAO DO HIV E SIDA & ACESSO AO TARV EM MOAMBIQUE MONASO

ANLISE DA SITUAO DO HIV E SIDA & ACESSO AO TARV EM MOAMBIQUE MONASO

KULA: Estudos & Pesquisas Aplicadas, Lda.

ANLISE DA SITUAO DO HIV E SIDA & ACESSO AO TARV EM MOAMBIQUE MONASO

Esperana de vida, 1999-2010

KULA: Estudos & Pesquisas Aplicadas, Lda.

ANLISE DA SITUAO DO HIV E SIDA & ACESSO AO TARV EM MOAMBIQUE MONASO

RESPOSTA NACIONAL AO HIV E SIDA

KULA: Estudos & Pesquisas Aplicadas, Lda.

ANLISE DA SITUAO DO HIV E SIDA & ACESSO AO TARV EM MOAMBIQUE MONASO

ANLISE DA SITUAO DO HIV E SIDA & ACESSO AO TARV EM MOAMBIQUE MONASO

http://www.amoproc.org.mz/objectivos_sub.htm#top www.arasa.info www.arasa.info

KULA: Estudos & Pesquisas Aplicadas, Lda.

ANLISE DA SITUAO DO HIV E SIDA & ACESSO AO TARV EM MOAMBIQUE MONASO

ANLISE DA SITUAO DO HIV E SIDA & ACESSO AO TARV EM MOAMBIQUE MONASO

KULA: Estudos & Pesquisas Aplicadas, Lda.

ANLISE DA SITUAO DO HIV E SIDA & ACESSO AO TARV EM MOAMBIQUE MONASO

KULA: Estudos & Pesquisas Aplicadas, Lda.

ANLISE DA SITUAO DO HIV E SIDA & ACESSO AO TARV EM MOAMBIQUE MONASO

ANLISE DA SITUAO DO HIV E SIDA & ACESSO AO TARV EM MOAMBIQUE MONASO

KULA: Estudos & Pesquisas Aplicadas, Lda.

ANLISE DA SITUAO DO HIV E SIDA & ACESSO AO TARV EM MOAMBIQUE MONASO

KULA: Estudos & Pesquisas Aplicadas, Lda.

ANLISE DA SITUAO DO HIV E SIDA & ACESSO AO TARV EM MOAMBIQUE MONASO

ANLISE DA SITUAO DO HIV E SIDA & ACESSO AO TARV EM MOAMBIQUE MONASO

ANLISE DA SITUAO DO HIV E SIDA & ACESSO AO TARV EM MOAMBIQUE MONASO

KULA: Estudos & Pesquisas Aplicadas, Lda.

ANLISE DA SITUAO DO HIV E SIDA & ACESSO AO TARV EM MOAMBIQUE MONASO

KULA: Estudos & Pesquisas Aplicadas, Lda.

ANLISE DA SITUAO DO HIV E SIDA & ACESSO AO TARV EM MOAMBIQUE MONASO

http://port.pravda.ru/cplp/mocambique/20031-1/ Em Portugus, "Conhea os seus direitos".

KULA: Estudos & Pesquisas Aplicadas, Lda.

ANLISE DA SITUAO DO HIV E SIDA & ACESSO AO TARV EM MOAMBIQUE MONASO