CERTIFICACION EN MEDICINA INTERNA GENERAL

SOLICITUD DE INSCRIPCION
Lugar y fecha....................................................................

Sr. Presidente de SAMIG

Dr. ..................................................
De mi mayor consideracin:
Por la presente solicito a Ud. que sean evaluados mis
antecedentes para acceder a la certificacin de mdico internista general. Dejo constancia que
conozco y acepto el reglamento de certificacin de la Sociedad Argentina de Medicina Interna
General, como asimismo acepto la resolucin de su Comisin Directiva.
Los datos de mi curriculum vitae son verdaderos, constan
de............ folios y tienen carcter de declaracin jurada.
Por favor, completar con letra de imprenta y sin enmiendas.

1. 1. Datos Personales
Apellido y
nombres: ..............................................................................................................................
DNI / CI / LE /
LC: .................................................................................................................................
Edad:..........aos
Sexo: .................................................................................................
Nacionalidad: ..................................................................................................................................
......
Domicilio: ........................................................................................................................................
......
Localidad: .......................................................................................................................................
......
Provincia:
..............................................................................CP: .........................................................
Tel: .........................................................................
Fax: ......................................................................

email: ................................................................................................................................................
...

2. 2. Ttulo de mdico y matrcula profesional

Universidad que otorg el
ttulo: ...........................................................................................................
Fecha de
graduacin: ...........................................................................................................................
N de matrcula
nacional: .....................................................................................................................
N de matrcula
provincial: ....................................................................................................................

3. 3. Residencia en medicina interna

Institucin: ......................................................................................................................................
......
Duracin:

3 aos

4 aos

Jefatura:

No

Instructora:

No

4. 4. Concurrencia en medicina interna

Institucin: ......................................................................................................................................
......
Con programa equivalente al de Residencia :

No

Duracin: .................... aos

5. 5. Ttulo o certificado de especialidad en medicina interna / clnica

mdica

Otorgado
por: .......................................................................................................................................
Fecha: .............................................................................................................................................
......
Otorgado
por: .......................................................................................................................................
Fecha: .............................................................................................................................................
......

6. 6. Beca o fellow en medicina interna general

Institucin: ......................................................................................................................................
......
Servicio /
Programa: .............................................................................................................................
Duracin: .................... aos

7. 7. Curso Anual de Atencin Primaria o similar

Curso: .............................................................................................................................................
......
Con evaluacin final:

No

Fecha de realizacin:
....................................................Duracin: .......................................................

8. 8. Actividad profesional actual:

Institucin: ......................................................................................................................................
......
Servicio /
Programa: .............................................................................................................................

Puesto /
cargo: .....................................................................................................................................
Desde: ............................................................................................................................................
......
Consultorio particular:

NO

SI

Desde:..........................................................

9. 9. Actividad docente actual

Institucin: ......................................................................................................................................
......
Ctedra / Servicio / Programa /
Curso: .................................................................................................
.........................................................................................................................................................
......
Cargo / tipo de
actividad: ......................................................................................................................
Institucin: ......................................................................................................................................
......
Ctedra / Servicio / Programa /
Curso: .................................................................................................
.........................................................................................................................................................
......
Cargo / tipo de
actividad: ......................................................................................................................

10. 10. Listado de colegas propuestos para enviar el cuestionario a pares

mdicos:
Nombres y Apellidos
1
2
3

Telfono

Direccin postal

4
5
6

11. Listado de pacientes propuestos para enviar el cuestionario anterior:

Nombres y Apellidos

Telfono

Direccin postal

1
2
3
4
5
6

Sin otro particular, saludo a Ud. atentamente.

.......................................................................................
Firma del solicitante

.......................................................................................
Aclaracin