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Anal es de l a Facul tad de Medi ci na Vol .

59, N 1 - 1998
73
I SSN 1025 - 5583
Vol . 59, N 1 - 1998
Pgs. 73 - 78
Analesdela Facultad deMedicina
Univer sidad Nacional Mayor deSan Marcos
Copyr ight @1998
Cor respondenci a:
Dr. Jul i o Muoz Tapi a.
Uni dad de Cui dados I ntensi vos.
Hospi tal Naci onal Dani el A. Car r i n.
Av. Guardi a Chal aca 2176. Bel l avi sta. Cal l ao.
Li ma - Per
METODOLOG A CL NI CA
El avance de l a medi ci na se l l eva a cabo de acuerdo
con dos procesos di f erentes: el pri mero ti ene que ver
con l a acumul aci n cuanti tati va y cual i tati va de cono-
ci mi entos, el segundo se ref i ere a l a metodol oga de l a
apl i caci n de di chos conoci mi entos mdi cos. A este
respecto, l a era actual se caracteri za por l a sntesi s de l a
Tecnol oga con superespeci al i zaci n, l o cual si n duda
ha l l evado al progreso de l as ci enci as de l a sal ud, pero
por otro l ado ha conduci do a l a f ragmentaci n de l a
Medi ci na, con l a consecuente vi si n tubul ar y apl i ca-
ci n f ra de l os exmenes auxi l i ares de l ti ma genera-
ci n f rente al enf ermo.
Centrndonos ya en l a enseanza y aprendi zaj e de l a
Metodol oga Cl ni ca, observamos que en l os i ni ci os de
l a medi ci na se detal l aba l a descri pci n de l os enf ermos
y sus caractersti cas (sta f ue l a era Hi pocrti ca), des-
pus Corvi sart, Laenec y muchos otros escl areci eron el
si gni f i cado de l os sntomas y si gnos y crearon el exa-
men f si co. Posteri ormente, Si r Wi l l i an Osl er y sus se-
gui dores i ntroduj eron l a era moderna. L os regi stros
mdi cos cl si cos no se vi eron modi f i cados desde que
se descri bi eran por pri mera vez en f orma escri ta en el
ao de 1847; es as que l as hi stori as cl ni cas del Hospi -
tal Johns Hopki ns se mantenan i dnti cas en su estruc-
tura tal como se hacan en el si gl o XI X (
1
).
Durante l os l ti mos 50 aos l a enseanza de l a me-
di ci na baj o el si stema tradi ci onal se ha caracteri zado
por l a recol ecci n mecni ca de i nf ormaci n, donde rara
vez se hace di scri mi naci n de datos que ori enten al des-
cubri mi ento de l a enf ermedad en el paci ente.
Los recursos pedaggi cos cl si cos que i ncl uyen des-
de l a cl ase magi stral hasta el l i bro de texto, central i zan
el sumi ni stro de i nf ormaci n teri ca a parti r del con-
cepto de enf ermedad. Se i nsi ste en el aprendi zaj e ms o
menos or denado de l a et i ol og a de l as ent i dades
mrbi das, f i si opatogeni a, anatoma patol gi ca, cuadro
y f ormas cl ni cas, tratami ento y prevenci n. El f uturo
mdi co termi na por aceptar que su f ormaci n prof esi o-
nal depende, en ci erta medi da, de su capaci dad para
aprender un gran nmero de enf ermedades; cuanto ms
l arga l a l i sta, mej or an.
Si n embargo, el ej erci ci o prof esi onal pronto demues-
tra que esta i nf ormaci n acopi ada en base a l a memori a
es endebl e, perecedera y, adems, de conf usa apl i ca-
ci n al paci ente. El mdi co se si ente descol ocado, ad-
vi erte di f i cul tad para ubi carse o encontrar sol uci ones y
r ecur r e ent onces a su i magi naci n, i nt ui ci n y
subj eti vi smo, que l o van al ej ando cada vez ms de una
medi ci na razonada y con base ci entf i ca, es deci r, de l a
verdadera medi ci na (
2,3
).
L as ref l exi ones precedentes i ndi can que exi ste un
vaco en l os mtodos cl si cos de educaci n mdi ca,
vaco que se ubi ca entre l a enf ermedad y el enf ermo,
entre l a teora y l a prcti ca, entre l o que debo hacer y
el cmo l o hago.
Este vaco pedaggi co parte de un hecho el emental :
ni ngn paci ente acude a l a consul ta mdi ca con un r-
tul o en l a sol apa i ndi cando l a enf ermedad que l o aque-
j a. L os enf ermos no vi enen eti quetados tal como se
pl antea en l os textos corri entes sobre medi ci na. Por
ej empl o, el enf ermo se presenta con dol or abdomi nal ,
cef al ea, di arrea y transtorno de l a conci enci a, y el exa-
mi nador encuent r a f i ebr e, l engua sabur r al , y
espl enomegal i a. El razonami ento pri mari o deduce que
se debe di scri mi nar entre vari as enti dades que se pre-
sentan cl ni camente de ese modo (
4
).
Conti nuando con l a evol uci n de l os mtodos cl ni -
cos, ms adel ante en l a prcti ca se van di sti ngui endo
l os di sti ntos grupos de mdi cos (
1
):
El Registro Mdico Or ientado por Problemas
JULI O MUOZ
Uni dad de Cui dados I ntensi vos. Hospi tal Naci onal Dani el A. Car r i n - Cal l ao.
Profesor Tutor de Post Gr ado - Facul tad de Medi ci na - UNMSM
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-El equi po mecni co: que real i za l argas hi stori as cl -
ni cas si n garanti zar cal i dad.
-El equi po que progresi vamente omi te i nf ormaci n
hasta que sus expedi entes pi erden todo si gni f i cado.
-Un grupo con obj eti vos cl aros en el regi stro y anl i -
si s de l os datos, que consi dera que l o coherente es par-
ti r de l os probl emas i denti f i cados en el enf ermo (no a
parti r de l a enf ermedad), y a travs de un mtodo de
razonami ento y sntesi s l l egar al di agnsti co, el cual es
sl o una va para contri bui r a sol uci onar l os probl emas
del paci ente y j ams un f i n por s mi smo.
Con esta perspecti va, l a di nmi ca del proceso de
enseanza-aprendi zaj e en medi ci na adqui ere otra di men-
si n. Por otra parte, el compl emento de l a i nf ormaci n
teri ca surge como una necesi dad real en determi nados
pasos del mtodo anal ti co: es necesari o acopi ar datos
acerca de l a patol oga de di sti ntas af ecci ones, del cua-
dro cl ni co o de l aboratori o, del pronsti co, de l a evo-
l uci n. Entonces, l a bsqueda de esta i nf ormaci n se
har en l as f uentes bi bl i ogrf i cas, pero ahora con una
moti vaci n concreta: l a sol uci n i ntegral de l os probl e-
mas de ese paci ente (
4
).
Cuando el estudi ante y el mdi co novel comprenden
esta tni ca metodol gi ca, comi enzan a vi venci ar de
modo di f erente l as i nqui etudes del hombre enf ermo,
toman conci enci a de l a necesi dad de cambi ar sus mto-
dos en el enf oque di agnsti co y an de l a educaci n
mdi ca (
5,6
). El acto mdi co aparece as como un proce-
so i ntegrado por una seri e de pasos sucesi vos que co-
rresponden a l a secuenci a segui da por el mtodo ci ent-
f i co. La i denti f i caci n de probl emas de sal ud l e permi te
al mdi co segui r un cami no de razonami ento y buscar
de manera ordenada l a i nf ormaci n teri ca necesari a
para resol ver el di agnsti co y actuar en consecuenci a.
La metodol oga expuesta ti ene nombre propi o, autor
y segui dores, y f ue presentada a f i nes de l a dcada de
l os 60 por el mdi co norteameri cano Dr. Lawr ence
Weed, qui en descri be un mtodo que conserva l o me-
j or del si stema tradi ci onal y aade conceptos nuevos:
(
7-10
) surge EL REGI STRO MDI CO ORI ENTADO
POR PROBLEMAS (RMOP); sus pri meras publ i ca-
ci ones f ueron:
Lawrence Weed M.D.
Medi cal Records That Gui de And Teach (I y I I ).
The New Engl and Journal Of Medi ci ne
1968; 278(11): 593-600 y 1968; 278(12): 652-7.
Lawrence Weed M.D.
Medi cal Records, Medi cal Educaci n,
and Pati ent Care. The Probl em-Ori ented Record
as a Basi c Tool .
Copyri ght 1969, 1970 by The Press
Of Case Western Reserve.
Uni versi ty, Cl evel and, Ohi o
REGI STROMDI COORI ENTADO
POR PROBLEMAS
El RMOP ha si do adoptado por un nmero creci ente
de establ eci mi entos mdi cos y Escuel as de Medi ci na
en l os Estados Uni dos de Norteamri ca (
11-13
) (en donde
se empl e ori gi nal mente) y de muchos otros pases del
mundo (
14
).
La opi ni n de l a mayora de qui enes l o han uti l i zado
es de que no sl o ti ene l as vi rtudes de l a si mpl i ci dad
l gi ca, si no que en ef ecto consti tuye un excel ente i ns-
trumento para ayudar a mej orar l a cal i dad de l a aten-
ci n mdi ca de l os enf ermos, a l a vez que contri buye
poderosamente a l a educaci n y a l a i nvesti gaci n cl -
ni ca en medi ci na (
11,12,15-18
).
Sus pri nci pal es el ementos son:
I . Base de datos
I I . Li sta de probl emas
I I I . Pl anes de acci n
I V. Notas y comentari os de evol uci n
Otros el ementos son:
. Hoj a de Pl an de Trabaj o
. Hoj a de Concentraci n de Laboratori o
. Notas de I nterconsul ta
En pocas ms reci entes, el si stema de regi stro m-
di co por probl emas se apl i ca en l a i nf ormti ca, repre-
sentando l o ms avanzado en l a apl i caci n de l a tecno-
l oga en computaci n no sl o ref erente al regi stro de
paci entes si no tambi n respecto a l os pl anes a adoptarse
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f rente a cada probl ema en especi al y sus posi bl es op-
ci ones teraputi cas (
19,20
).
I ) BASE DE DATOS
Vi ene a ser l a hi stori a cl ni ca pero i ncl uye i nf orma-
ci n preci sa, obteni da por l a anamnesi s y el examen f -
si co. El uni verso de i nf ormaci n sobre cada paci ente es
potenci al mente i nf i ni to, el obj eti vo no es establ ecer una
Base de Datos compl eta, l a pal abra cl ave es defi ni da.
El proceso de del i mi tar el uni verso de datos se denomi -
na Def i ni ci n de l a Base de Datos.
L os datos son determi nados por cada i nsti tuci n,
hospi tal , servi ci o mdi co o mdi co i ndi vi dual , en f un-
ci n a una seri e de vari abl es como ti po de pobl aci n
atendi da, edades, tasas de morbi l i dad y mortal i dad, f ac-
tores de ri esgo, ti empo di sponi bl e por el mdi co para l a
atenci n de cada paci ente, di sponi bi l i dad de recursos
tcni cos entre otros.
Ti pos de Bases de Datos:
1. De cui dados gl obal es: para el mdi co pri mari o.
2. Para especi al i dades: en el campo del mdi co espe-
ci al i sta.
3. Especf i ca de un probl ema: v.g. f actores de ri esgo
coronari o en un paci ente con i nf arto de mi ocardi o.
A su vez, l a base de datos es di f erente segn sea para
Consul tori o Externo, Emergenci a, Hospi tal i zaci n, etc.
Se debe real i zar una revi si n peri di ca para corregi r:
1. Errores de comi si n: Datos superf l uos que convi ene
el i mi nar.
2. Errores de omi si n: Datos i mportantes que no se ha-
ban anotado.
I I ) LI STA DE PROBLEMAS
Es l a pri mera pgi na del RMOP y si rve de ndi ce.
Se def i ne como PROBLEMA a todo trastorno o pro-
ceso orgni co, mental , personal o soci al que af ecta l a
sal ud del paci ent e y que i mpl i ca una eval uaci n
di agnsti ca o una deci si n teraputi ca por parte del
mdi co o de l os dems componentes del equi po de sa-
l ud (
7,8,12,21
).
Los probl emas son i denti f i cados por el mdi co a par-
ti r de:
. Padeci mi entos concretos ref eri dos por el enf ermo.
. Al teraci ones obj eti vadas durantel aexpl oraci n f si ca.
. Pruebas compl ementari as anormal es.
Los probl emas i denti f i cados deben ser el obj eto f un-
damental de l a atenci n del mdi co (
15
), y sol amente
podrn ser susti tui dos por un di agnsti co especf i co
cuando se di sponga de pruebas suf i ci entes para susten-
tarl o. Se l ogra de esta manera una mayor obj eti vi dad y
se evi t an l os errores at ri bui bl es a l a presunci n o
el ucubraci n.
L os pr obl emas segn el ni v el de r esol uci n
di agnsti ca se cl asi f i can en (
22
):
1. Sntoma: v.g. dol or abdomi nal .
2. Si gno: v.g. i cteri ci a de escl eras.
3. Sndrome: v.g. hi pertensi n endocraneana, i nsuf i -
ci enci a cardaca.
4. Examen auxi l i ar normal :
a) De l aboratori o: v.g. hi peruri cemi a.
b) Por i mgenes: v.g. ndul o pul monar sol i tari o.
5. Enf ermedad: v.g. di abetes mel l i tus.
6. Otros: probl emas soci al es (v.g. esposo si n trabaj o),
probl emas psi col gi cos, i ncl uso una hi stori a cl ni ca
i ncompl eta (v.g. examen rectal pendi ente).
Una premi sa f undamental en l a el aboraci n de l a LI S-
TA DE PROBL EMAS es l l evar cada probl ema al ni vel
ms al to de resol uci n di agnsti ca con l a evi denci a di s-
poni bl e en un momento dado, agrupada en sndromes si
es posi bl e, aunque si el l o no es f acti bl e, se sel ecci ona
un ncl eo de probl emas gua para l uego i r susti tuyn-
dol os por un di agnsti co eti ol gi co cuando ste haya
si do conf i rmado (
22, 23
).
En concl usi n, no se aceptan probl emas probabl es,
posi bl es o a descartar, tampoco se uti l i za l os si gnos de
i nterrogaci n, aunque el l o i mpl i que descender en el ni -
vel de resol uci n di agnsti ca. El descartar tal enf erme-
dad no es un di agnsti co, si no un pl an de acci n (
22
).
Lospr obl emasseagr upan en:
1. Probl emas Acti vos: demandan acci ones mdi cas a
corto o l argo pl azo y se deben cal i f i car en:
Anal es de l a Facul tad de Medi ci na Vol . 59, N 1 - 1998
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a) Probl emas Urgentes.
b) Probl emas I mportantes.
c) Probl emas Secundari os.
2. Probl emas I nacti vos o Resuel tos: no demandan ni n-
guna acci n.
Par tesdel a Li sta dePr obl emas:
1. Fecha: en que se regi stra el probl ema.
2. Nmero: excl usi vo del probl ema, el enunci ado del pro-
bl ema puede vari ar a medi da en que se asci ende en el
ni vel de resol uci n di agnsti ca pero manti ene su n-
mero asi gnado. En caso de que un probl ema estuvi ese
i ntegrado por vari as mani f estaci ones de cada una de
el l as, serequi eren medi das di agnsti cas y teraputi cas
propi as, y notas de evol uci n separadas, pueden apa-
recer baj o el probl ema pri nci pal como subprobl emas
(con l etras) o bi en ser regi strados como probl emas se-
parados, cada uno con su nmero propi o.
3. For mul aci n del Pr obl ema: enunci ado en el mayor
grado posi bl e de resol uci n a parti r de l a i nf orma-
ci n di sponi bl e al momento.
4. Fl echa: despus de cada probl ema que requi ere ms
estudi os di agnsti cos.
5. Fecha: en que al canzan el ni vel de r esol uci n
di agnsti cadeseabl e; seanotapor enci madel af l echa.
6. Pr obl emas i nacti vos.
La Li sta dePr obl emascompl eta:
- No es estti ca: se va agregando l os nuevos probl e-
mas i denti f i cados, se i nacti van otros (ver Fi gura 1).
- Permi te tener una vi si n gl obal del paci ente, ayu-
dando a evi tar l a f ragmentaci n.
- Previ ene el ol vi do de al gn dato o probl ema.
- Obl i ga al mdi co a ser ri guroso en sus exi genci as
di agnsti cas, buscando f undamentos sl i dos antes de
l l egar a concl usi ones.
Fi gur a N1.- En el l ado i zqui erdo se muestra el model o de l a L i sta de Probl emas que uti l i zamos
en nuestro Hospi tal . En l a derecha, un ej empl o de cmo se puede uti l i zar.
HOSPTAL NACONAL "DANEL A. CARRON"
DEPARTAM ENTO DE AREAS CRTCAS
LISTA DE PROBLEMAS
M ECHA DE M ECHA DE
NM .ORDEN NCO REM STRO PROM LEM A ACTM O
APELLDO PATERNO APELLDO M ATERNO NOM MRES
HSTORA CLNCA SERM CO NM . DE CAM A
EJEMPLO DE LA LISTA DE PROBLEMAS
Nro. FECHA PROBLEMAS ACTIVOS PROB. INACTIVOS
1 26/03/98 DIABETES MELLITUS
2 26/03/98 HIPERTENSION ENDOCRANEANA
2/04/98 CISTICERCOSIS CEREBRAL
3 26/03/98 DISFAGIA
28/03/98 ESOFAGITIS PEPTICA
4 26/03/98 ESPLENOMEGALIA
5 26/03/98 ANSIEDAD
6 26/03/98 ABANDONO FAMILIAR
7 26/03/98 HISTORIA DE IMA
8 26/03/98 HISTORIA DE ASMA
9 4/04/98 SEDIMENTO URINARIO PATOLOGICO
8/04/98 INFECCION DE TRACTO URINARIO
10 4/04/98 DISMINUCION DE AGUDEZA VISUAL
5/04/98 RETINOPATIA DIABETICA (por Problema Nro. 1)
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I I I ) PLANESDE ACCI N
Cada probl ema genera un pl an de acci n. Se debe
di sponer de una Hoj a de Pl an de Trabaj o, donde se se-
al e el enunci ado y l a f echa de sol i ci tud.
Ti posdePl anes:
1. Pl anes Di agnsti cos: encami nados a l l evar el pro-
bl ema al ni vel pti mo de resol uci n di agnsti ca.
a) Exmenes auxi l i ares.
b) Procedi mi entos.
2. Pl anes Teraputi cos: ori entados a resol ver el probl e-
ma, atenuar o al i vi ar sus mani f estaci ones.
I V) NOTASDE EVOLUCI N
Regi stro del curso que si gue el paci ente con su en-
f ermedad. Debe ser en f unci n de cada probl ema.
Se organi za en cuatro secci ones (SOAP):
1. Datos Subj eti vos: i nf ormaci n proporci onada por el
paci ente.
2. Datos Obj eti vos: proporci onados por expl oraci n
f si ca y resul tados de exmenes auxi l i ares.
3. Apreci aci n: eval uaci n y comentari os que surj an
como resul tado de l os datos obteni dos.
4. Pl anes de acci n nuevos.
VENTAJASDEL RMOP (
15,16,22,24,25
):
1. Toma en cuenta l os probl emas bi ol gi cos, psi col -
gi cos y soci al es.
2. Exi ge una comprensi n cabal de l a si tuaci n del pa-
ci ente para poder i denti f i car sus probl emas.
3. Mej ora l a l gi ca del razonami ento cl ni co.
4. La i nf ormaci n teri ca surge como una necesi dad
real en determi nados pasos del mtodo anal ti co. La
consul ta en l as f uentes bi bl i ogrf i cas se real i za con
una moti vaci n concreta: l a sol uci n i ntegral de l os
probl emas del paci ente.
5. Faci l i ta l a recol ecci n de datos para l os trabaj os de
i nvesti gaci n.
6. Permi te eval uar l a atenci n mdi ca.
7. I mpul sa al estudi ante y al mdi co a obtener datos
del paci ente con mi nuci osi dad, veraci dad y preci si n,
a desarrol l ar su capaci dad de anl i si s y sntesi s para
i denti f i car probl emas, y a l l evar a cabo pl anes de ac-
ci n con ef i ci enci a.
8. Hace f acti bl e el trabaj o i nterdi sci pl i nari o.
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