Repblica de Colombia SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

Fecha de radicacin Nmero de radicacin

PROGRAMA ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD

FORMULARIO NICO DE AFILIACIN E INSCRIPCIN A LA E.P.S. - RGIMEN CONTRIBUTIVO - PARA TRABAJADORES DEPENDIENTES Y SERVIDORES PBLICOS
(Lea las instrucciones que se encuentran al respaldo antes de diligenciar este formato)

Cdigo Nmero

008

I. Informacin para ser diligenciada por el cotizante o cabeza de grupo familiar Tipo de Afiliacin Identificacin del cotizante N Identificacin Estado civil Direccin de domicilio
Individual
1er. Apellido

Colectiva

Fecha de afiliacin al sistema

M
Nombres

2do. Apellido o de Casada

Tipo

Fecha de nacimiento

Ao

Mes Telfono

Da

Sexo

Departamento

Ciudad / Municipio Cdigo

Nombre de la entidad anterior de Previsin, Social en Salud o EPS Identificacin de beneficiarios

Parentesco

Cotizante

TD

1er. Apellido

2do. Apellido

Nombres

Ao

Mes Da

Hijos

Padres

Nmero de Identificacin

Nombres Completos Beneficiarios

Sexo

Fecha de Nacimiento

Compaera(o)

Cnyuge

VER ANEXO

Direccin domicilio

Telfono

Municipio

Departamento

Fecha de afiliacin al sistema Ao Mes Da

Cdigo

Observaciones:

Seor empleador para la realizacin del primer aporte por este trabajador, tenga en cuenta lo estipulado en decreto 1406 de 1999 Art. 20, 21 y 24, el cual debe efectuarse en el mes de

Declaracin Jurada Bajo la gravedad de juramento declaro que el (los) cotizante(s) y beneficiario(s) reportado(s) no est(n) afiliado(s) a otra EPS.

Firma y C.C. Trabajador II. Informacin para ser diligenciada por el Empleador Identificacin del Empleador N. Identificacin Direccin domicilio principal Actividad econmica Ciudad / Municipio Informacin sobre el empleado cotizante Fecha de ingreso Ao Mes Da Cargo Salario base $ DV Tipo Nombre o Razn Social Telfono Cdigo Departamento Fax Adm. Riesgos Prof. E-Mail Dependencia

Firma y Sello / Ciudad y Fecha III. Informacin para ser diligenciada por la EPS

Radicado Original: EPS Copia 1: Empresa Copia 2: Empleado cotizante

Grabado FIRC 001

Causales de Desaprobacin

Instrucciones para el diligenciamiento del Formulario nico de Afiliacin e Inscripcin a la E.P.S. Rgimen Contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud de los Trabajadores Dependientes y los Servidores Pblicos (FIRC 001)
Atencin: Usted no esta obligado a diligenciar este formulario (FIRC 001) en los siguientes casos: Si usted es trabajador independiente o pensionado, en este caso deber diligenciar el formulario FIRC 002. Si usted est afiliado al Rgimen Subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en Salud y sta afiliacin est vigente. Antes de proceder al diligenciamiento del formulario en la parte que le corresponde el trabajador o servidor pblico debe conocer y tener en cuenta lo siguiente: La afiliacin al Sistema General de Seguridad Social en Salud es obligatorio para todos los residentes en el territorio nacional. Todo empleador o patrono est obligado a afiliar a sus trabajadores a la Entidad Promotora de Salud (EPS) que ellos escojan. Salvo las circunstancias previstas en la ley una vez afiliado el trabajador solo podr cambiar de EPS luego de permanecer en ella durante ao y medio (18 meses) y a partir del 2002, dos aos (24 meses). El trabajador cotizante y su grupo familiar debern estar afiliados a la misma EPS, independientemente de que varios miembros del grupo coticen, salvo los casos expresamente previstos por la Ley. El trabajador est obligado a aportar la documentacin que soporte la informacin consignada por l en el formulario FIRC 001. Ningn residente en el territorio Nacional independientemente de su condicin de afiliado cotizante o afiliado no cotizante podr estar afiliado simultneamente en ms de una Entidad Promotora de Salud o pertenecer simultneamente a los dos Regmenes (Contributivo y Subsidiado). La veracidad de la informacin contenida en el formulario FIRC 001 es responsabilidad de quien la consigna. Una vez diligenciada la parte pertinente del formulario por parte del trabajador o servidor pblico este debe entregarlo al empleador quien luego debe consignar la informacin que corresponde; lo entregar a la EPS escogida por el trabajador o servidor pblico. Con la primera afiliacin de un trabajador o servidor pblico a una cualquiera de las EPS quedar afiliado al Sistema de Seguridad Social en Salud. Para la plena vigencia del contrato de afiliacin a la EPS se requiere adems del correcto y completo diligenciamiento del formulario de afiliacin (FIRC 001) la presentacin de los documentos anexos que soportan la informacin registrada en l y el pago a las EPS de la primera cotizacin.

Diligencie el Formulario con tinta negra a mquina o letra imprenta legible y clara, sin borrones, ni tachones El numeral I deber ser diligenciado por el afiliado cotizante o cabeza del grupo familiar. El numeral II deber ser diligenciado por el empleador y quien enviar este formulario a la EPS. El numeral III deber ser diligenciado exclusivamente por la EPS. I. Informacin para ser diligenciada por el cotizante o cabeza del grupo familiar
Tipo de afiliacin: Marque con una equis (X) el tipo de afiliacin. Fecha de afiliacin al sistema: Indique los cuatro ltimos dgitos (AAAA) en nmeros arbigos del ao, los dos (MM) del mes y los dos (DD) del da de la fecha en la cual se afili por primera vez a una Entidad Promotora de Salud. Identificacin del cotizante: Apellidos y nombres: Escrbalos segn el orden establecido y conforme figura en el documento de identidad. N Identificacin : Escriba completo el nmero de identidad C.C.: Cdula de ciudadana; C.E.: Cdula de extranjera; T.I.: Tarjeta de Identidad; NIT.: Nmero de identificacin tributaria. Fecha de nacimiento: Indique el ao (AAAA), mes (MM) y da (DD). Sexo: Marque con una equis (X) M= Masculino o F = Femenino segn corresponda Estado Civil: Escriba su estado civil actual. Direccin de domicilio: Escriba la direccin del actual domicilio, telfono, ciudad y departamento. Nombre de la Entidad anterior de Previsin, Seguridad Social en Salud o EPS: Escriba el nombre completo. Identificacin beneficiario N Identificacin de los beneficiarios: Escriba completo el documento de identificacin: C.C.: Cdula de ciudadana; C.E.: Cdula de extranjera; T.I.: Tarjeta de Identidad; RC: Para menores de 7 aos debe escribir el nmero del Registro Civil. Cotizante: Marque con una equis (X) si el beneficiario inscrito en su grupo familiar cotiza. Apellidos y nombres: Escribalos segn el orden establecido y conforme figura en el documento de identidad. Sexo: Marque con una equis (X) M= Masculino o F = Femenino segn corresponda Fecha de nacimiento: Indique el ao (AAAA), mes (MM) y da (DD). Parentesco: Indique el tipo de parentesco CY = Cnyuge, HI = Hijo, PA = Padre segn corresponda. Direccin domicilio: Telfono, municipio, departamento y fecha de afiliacin al sistema ao (AAAA), mes (MM) y da (DD), en el mismo orden del campo Nombres completos beneficiarios. Observaciones: El espacio es para observaciones del afiliado o para ampliacin de informacin consignada. Declaracin Jurada, Firma y C.C. del trabajador : Firma y documento de identificacin del trabajador.

II. Informacin para ser diligenciada por el empleador

Identificacin del empleador. N Identificacin : Escriba completo el documento de identificacin C.C.: Cdula de ciudadana; C.E.: Cdula de extranjera; NIT.: Nmero de identificacin tributaria. Nombre o razn social del empleador. Direccin domicilio principal, telfono, fax, e-mail. Actividad econmica: Se debe llenar con la actividad econmica principal del empleador. Cdigo: De acuerdo con la clasificacin de actividades econmicas establecidas por la Unidad Administrativa Especial de Direccin de Impuestos Nacionales (DIAN) en la resolucin N 4911 de 1994 o de la resolucin que lo modifique. Administradora de Riesgos Profesionales: Escriba el nombre de la Administradora de Riesgos Profesionales. Ciudad / Municipio, Departamento: Escriba la ciudad / Municipio, Departamento correspondiente a la direccin registrada como domicilio principal. Informacin sobre el empleado cotizante Fecha de ingreso a la empresa: Indique el ao (AAAA), mes (MM) y da (DD). Cargo: Indique el cargo en el que se desempea el afiliado. Salario bsico mensual: Indique el salario bsico mensual. Firma autorizada: Firma de la persona a quien el empleador autorice como responsable de la informacin contenida en el formato. Firma y sello autorizado / Ciudad y Fecha. Recuerde que los espacios sombreados los diligencia la EPS