DOLOR EN NIOS :

MANEJO EN EMERGENCIA
Dr. Ladislao Alberto Tutaya Gonzales Mdico Pediatra Hospital de Emergencias Peditricas MINSA Docente de Pediatra FM UNMSM Junio 2010

EXPOSICION
I. Dolor en Nios : Conceptos y Avances en Conocimiento II. Evaluacin del Nio con Dolor III. Terapia Farmacolgica IV. Terapia No Farmacolgica V. Casos Clnicos

I. DOLOR EN NIOS : CONCEPTOS Y AVANCES EN CONOCIMIENTO

Dolor : Definicin
Difcil, comprende una base orgnica y una base subjetiva emocional.
.

Una experiencia desagradable sensorial y emocional asociada a una lesin actual o potencial de los tejidos o descrita en relacin a tal lesin . Asociacin Internacional . para el Estudio del Dolor

Visin Tradicional del Dolor en Nios



Sistema Nervioso Central en estado incompleto (evolutivo) de desarrollo : Nio no percibe dolor en igual forma e intensidad que adulto. Neonato : carente de capacidad para experimentar dolor. Consecuencias : - Escasa atencin e infravaloracin - Enfoque y tratamiento subptimos

Desarrollo de Nocicepcin durante Vida Intrauterina

 

7 semanas : receptores sensoriales periorales. 20 semanas : receptores sensoriales cutneos piel y mucosas. 20-24 semanas : conexiones sinpticas tlamo-corticales. 28 semanas : periodos definidos sueo quieto, sueo activo y vigilia. 30 semanas : mielinizacin vas dolor tronco cerebral y tlamo, luego tractos espinales.

Dolor en Feto y Neonato

 

Inervacin perifrica y conexiones al SNC en clulas astas dorsales mdula espinal. 3 trimestre : vas nerviosas mielinizadas para transmisin sinptica hacia neocorteza. Parto : liberacin opioides endgenos (encefalinas y endorfinas). RN PT < 30 sem. : componentes corticales potenciales evocados auditivos y visuales. Terminaciones nerviosas nociceptivas piel : RN mayor densidad que adulto.

Dolor en Recin Nacidos

RN
 

 

Tiene componentes antomo-funcionales para percepcin. Procedimientos dolorosos pueden tener efectos prolongados en desarrollo neurolgico y psicosocial. Actividad nociceptiva es forma fisiolgica de estrs. Mielinizacin completa no es necesaria para percepcin.

Dolor y Estrs Neonatal



Pinchazo taln y circuncisin : aumento frecuencia cardiaca y presin arterial. Intubacin endotraqueal : disminucin pO2 transcutneo, aumento PA y presin IC. RN PT en ventilacin mecnica : fisioterapia respiratoria y succin endotraqueal aumentan noradrenalina y adrenalina plasmticas. Ciruga con pobre anestesia : gran aumento de catecolaminas, cortisol, glucagon, aldosterona, etc. (respuesta masiva estrs).

Dolor en Lactantes


Complejidad de factores interactuantes neurolgicos, del desarrollo, psicolgicos, conductuales, familiares (madre) y ambientales (entorno). Llanto : caractersticas de conducta y propiedades espectrogrficas especficas. Temperamento y Reactividad autonmica : Diversidad en percepcin y expresin, ej. umbral sensorial, amortiguacin, reactivacin.

Dolor : Respuestas del Nio segn su Edad

        

0-3 meses 3-6 meses 6-18 meses 18-24 meses 24-36 meses 36-60 meses 5-7 aos 7-10 aos 11 aos

: R. refleja dominada perceptualmente. : R. reforzada por tristeza, enojo. : Memoria con temor anticipatorio. : Conducta sofisticada de evitacin. : Descripcin, atribuye causa externa. : Describe intensidad, localizacin. : Distingue niveles de intensidad. : Explica porqu lastima o daa. : Explica el valor o significado.

Dolor en Nios por Procedimientos Mdicos



Avances de ciencia y tecnologa mdicas : mayor complejidad y capacidad de resolucin en manejo de pacientes. Paradoja actual en Nios y pacientes : padecen el dolor propio de las enfermedades ms el dolor originado por procedimientos invasivos diagnsticos y teraputicos donde raramente se da alivio.

Clasificacin del Dolor



enfermedades agudas, traumatismos, quemaduras, postquirrgico, procedimientos mdicos. Crnico : No maligno : anemia clulas falciformes. Maligno : cncer.

Agudo :

Dolor de Manejo Mdico

       

Fiebre : malestar general. Cefalea reactiva. Dolor de garganta, otalgia, odontalgia. Adenitis, parotiditis. Celulitis, picadura de insecto. Dolor torxico condral, pleurtico. Disuria. Traumatismos leves.

Dolor Abdominal de Manejo Mdico

      

Trasgresin alimentaria. Parasitosis. Diarrea, enterocolitis, gastritis. Infeccin urinaria, clico renal. Procesos virales, adenitis mesentrica. Neumona basal, hepatitis. Dolor abdominal recurrente.

Pseudoabdomen Agudo en Nios

   

   

Intoxicacin por plomo (Saturnismo). Fiebre reumtica. Sndrome urmico-hemoltico. Peritonitis primaria (nefrosis, cirrosis, infecciosa). Prpura Anafilactoide (Henoch Schonlein). Cetoacidosis diabtica. Pancreatitis. Leucemia, porfiria, anemia drepanoctica.

II. EVALUACIN DEL NIO CON DOLOR

Dolor y Sufrimiento en Nios



Produce cambios fisiolgicos, respuestas hormonales, cambios conductuales y repercusiones psicolgicas. Evaluacin y Tratamiento : parte esencial del trabajo peditrico, ms difcil que en adultos. Causa frecuente de atencin en servicios emergencia. Quinto Signo Vital : monitoreo (conjunto con FC, FR, T, PA).

Personal de Salud : Visin del Dolor



Mdicos y personal de salud : tienden a considerarlo como un fenmeno cuantitativo. Magnitud de percepcin del dolor es directamente proporcional a la magnitud del dao tisular o severidad de enfermedad. Realidad ms compleja : Pacientes con injuria tisular similar tienen amplia variacin en la severidad del dolor reportada. No hay modo fidedigno de medir severidad.

Emergencia : Evaluacin del Nio con Dolor

 

Dolor : signo de alarma (dao tisular). Objetivo principal : determinar la causa primaria subyacente, segn la cual se establecer tratamiento global. Tensin entre necesidad de aliviar al nio y necesidad de identificar causa. Requiere periodo de observacin y re-evaluacin.

Emergencia : Evaluacin del Nio con Dolor



Historia Clnica : anamnesis detallada y examen clnico apropiado. Comunicacin adecuada con nio y padres, quienes vienen con carga de ansiedad. Nio : a menor edad tiene mayor morbilidad y menor capacidad de comunicacin. RN y lactante : ausencia de control inhibitorio puede resultar en respuestas hiperalgsicas.

Signos de Comportamiento Primario que indican Dolor

Signos de comportamiento Llanto Expresin facial afligida Transtornos motores (locales y en todo el cuerpo) Desinters por el entorno Capacidad de concentracin disminuida Transtornos del sueo Duracin Dolor Breve Persistente

+ + + + + +

Evaluacin del Dolor en Nios Pequeos



RN y lactantes : indirecta y poco precisa, desde la informacin de los padres. Observacin del llanto y expresin facial : (mayor validez), respuestas autonmicas, actividades conductuales y motoras. Distrs en nios que no hablan : desafo de interpretacin para discernir entre dolor, disconfort, otras sensaciones o percepciones.

Escala de Expresin Facial

4 7 aos

Evaluacin de Dolor en Nios



Escala analgica de Color De blanco a negro o de claro a oscuro.

Nios de 8 aos a ms


Escala analgica de Intensidad Regla horizontal del 0 al 10. 0 : sin dolor. 10 : un dolor mximo, insoportable.

Evaluacin del Dolor en Nios Mayores



Comunicacin verbal progresiva : permite describir caractersticas localizacin, intensidad y calidad. Temor a lugar extrao y personal de salud o gente intimidante puede inhibir expresin. Nios pueden no expresar dolor, pero s tener disconfort. Adolescentes : mayor componente de estrs y factores de confusin (ej., ganancia secundaria).

III. DOLOR EN NIOS : TERAPIA FARMACOLGICA

Fuente : British National Formulary for Children acceso junio 2010 www.bnfc.org

Frmacos Analgsicos


establecida por Comit de Expertos OMS. Peldao 1 : analgsicos no opioides paracetamol, cido acetil saliclico, AINEs Peldao 2 : opioides leves codena Peldao 3 : opioides fuertes morfina y otros

Escalera Teraputica

Analgsicos : Pautas de Dosis Orales

Frmaco Dosis < 60 kg mg/kg 10-15 5-10 5-7 10-15 Dosis > 60 kg mg 650-1000 400-600 250-375 650-1000 Intervalo hr 4 6 12 4 DMD < 60 kg mg /kg 100 40 24 80 DMD > 60 kg mg 4000 2400 1000 3600

Paracetamol Ibuprofeno Naproxeno AA saliclico

AAS est asociado a Sindrome de Reye, contraindicado en infecciones virales tipo influenza, varicela.

Paracetamol
 

 

Analgsico y antipirtico. Dosis : 10-15 mg / kg v Oral q 4-6 horas . 20-40 mg / kg v Rectal q 8-12 h. Plasma : 10-20 ug / ml Dosis diaria mxima : . Nios 90 mg / kg / 24 horas . Lactantes 60 mg / kg / 24 h. . Neonatos 30 45 mg / kg / 24 h. Efectos adversos: (raros) rush, trastornos sanguneos Sobredosis muy peligrosa : > 150 mg / kg insuficiencia heptica.

AINEs


Efectos : analgsico, antipirtico y antiinflamatorio; antiplaquetarios reversibles Efectos adversos : GI gastritis, ulcera, sangrado; trastornos sanguneos, insomnio, cefalea, nerviosismo, depresin,etc. Precaucin : historia de hipersensibilidad (asma, urticaria, rinitis, angioedema). Nios parecen tolerar mejor que adultos.

Ibuprofeno
 

 

AINE de eleccin : menores efectos adversos. Autorizado : para> 6 meses edad (> 3 meses, OMS 2008). Dosis : 5-10 mg / kg VO q 6-8 horas Dosis mxima diaria : 2,400 mg Lactante 30 mg / kg Preescolar a ms 40 mg / kg

Naproxeno


  

Combina buena eficacia con baja incidencia de efectos adversos. Autorizado : > 1 ao edad Dosis : 5-7 mg / kg VO q 8-12 horas Dosis mxima diaria : 1,000 mg

Diclofenaco sdico
  

Util en dolor osteomuscular. Autorizado : para > 1 ao edad Dosis : 0.3 1 mg VO, VR, IM mximo : 75 mg Infusin IV : 75 mg en 100 200 ml de dextrosa 5 % o solucin fisiolgica, pasar en 30 60 min. Dosis mxima diaria : 150 mg

Acido acetil saliclico

 

Dosis : 10-15 mg / kg VO q 4 horas Dosis diaria mxima : Nios 120 mg / kg / 24 horas. Efectos antiinflamatorios, efectos antiplaquetarios prolongados. Puede causar gastritis. Uso restringido por asociacin con Sndrome de Reye (contraindicado en varicela, influenza).

Alivio del Dolor - Estrs en Procedimientos Dx y Tp



Canulacin intravenosa, venopunturas, puncin del dedo : anestsico tpico (lidocana + prilocana crema, tetracana gel). Puncin lumbar, toracocentesis : anestsico tpico + lidocana tamponada (bupivacana, ropivacana). Biopsia, Aspiracin de mdula sea : anestsico tpico + lidocana tamponada + midazolam IV. TAC, RMN : midazolam intranasal y/o IV.

IV. DOLOR EN NIOS : TERAPIA NO FARMACOLGICA

Dolor y Factores Psicosociales



Variables culturales : influyen expresin y complican evaluacin. Esparta y Atenas; Occidente y Oriente. Ansiedad y anticipacin : influyen en percepcin, segn edad y comprensin procedimientos dolorosos. Ansiedad de padres : en nio pueden aumentar significativamente distrs y percepcin del dolor.

Dolor en Nios : Terapia No Farmacolgica

  

 

Buena efectividad y excelente seguridad. Mtodos pueden ser generalizables. Ejercicio : mejor funcionamiento muscular y postura, dinmica sueo, nimo. Puede no servir en algunos nios. Cefalea crnica : mayor efectividad de mtodos cognitivos y conductuales.

Mtodos no Farmacolgicos de Alivio del Dolor en Nios

De apoyo Asistencia familiar Informacin Empata Participacin Juego Cognitivos Distraccin Msica Visualizacin Hipnosis Conductuales Respiracin profunda Relajacin Risa Fsicos Tacto Calor y fro

(no en lactantes)

Estimulacin neuroelctrica --Transcutnea

Mtodos Cognitivos de Alivio del Dolor en Nios

Nio Lactante 1 2 aos Tcnicas Lactancia humana apaciguador fajamiento confortador tactil arrullos msica Soplar burbujas juguetes de aparicin sbita por caleidoscopio libros televisin, videos mirar

Pre-escolar

Imaginacin de superhroe cuentos soplar para alejar el dolor buscar objetos en dibujos mirar por caleidoscopio libros televisin o videos guante mgico que evita el dolor Imaginacin guante mgico interruptor del dolor soplar burbujas libros televisin, videos 3D ensayo conductual (teatro) Imaginacin transferencia tactil modelador o numeracin televisin, videos 3D hipnosis conteo

Escolar

Adolescente

V. DOLOR EN NIOS : CASOS CLINICOS

Lactante


Varn de 2 meses, eutrfico, primer hijo, con lactancia mixta. Trado por padres (agobiados y tensos) en la noche por presentar llanto intenso y prolongado de ms de 2 horas, que calm un rato en el viaje en taxi. Se le indica a la madre que ponga al beb en la camilla para que descanse mientras se realiza la anamnesis.

Examen clnico : llanto intenso chillante, distensin abdominal, retraccin de piernas, pujos, flatulencia, rechaza lactar. Beb sigue llorando, al examinarlo se le hace masajes abdominales, se le carga para botar gases o en posicin koala (echado boca abajo sobre el antebrazo), elimina gases (o deposicin) luego se calma y tiende a dormirse. Terapia : educacin a padres, estmulos ambientales armoniosos y simeticona (placebo).

Pre-escolar


Nia de 3 aos, eutrfica, trada por sus padres en la madrugada por presentar dolor intenso de 3 horas en el odo derecho y no puede dormir. Dos das antes tuvo rinorrea acuosa y estornudo, un da antes tos y dolor de garganta; no fiebre, no OMA previo. Examen clnico : peso 15 Kg, llorosa, se lleva la mano a la oreja derecha, orofaringe congestiva, trago +, membrana timpnica derecha eritematosa e ingurgitada.

  

Terapia : ibuprofeno 150 mg vo (7.5 ml). En 45 minutos calma el dolor. Alta : ibuprofeno 100 mg c/ 8 horas (5 ml) por 2 3 das y re-evaluacin por consultorio. Medidas generales : reposo 1 da, hidratacin, no eliminar el moco nasal con fuerza ( sonarse los mocos ). 80 % casos de OMA se autolimitan, 20 % persiste dolor y requiere antibitico.

Escolar


Nia de 8 aos, eutrfica, trada por sus padres a la medianoche por presentar desde hace 12 horas dolor abdominal tipo clico, naseas, 2 vmitos alimentarios, fiebre 38C. Dolor aumenta hace 2 horas; orina y deposicin normal. Examen clnico : peso 27 Kg, gesto de dolor, abdomen leve distensin, dolor a palpacin difusa a predominio en hemiabdomen inferior, puntos dolorosos dudosos.

Terapia : paracetamol 360 mg vo (15 ml), hidratacin y anlisis. Evolucin 1 : presenta 2 deposiciones semilquidas con moco, calma el dolor y se sigue hidratacin con SRO o cocimiento de arroz. Evolucin 2 : a los 5 minutos vomita el frmaco, se indica paracetamol 500 mg vr (2 supositorios). En 2 4 horas dolor se focaliza en CID Apendicitis aguda.

Adolescente


Varn de 15 aos, eutrfico, trado en la noche por sus padres por presentar 6 horas antes dolor intenso tipo hincada en trax anterior zona precordial y un vmito. Resfro y tos hace 2 das, no fiebre ni antecedente CV. En la maana hizo educacin fsica. Examen clnico : peso 60 kg, FR 24/ , posicin antlgica, dolor intenso a respiracin profunda y a la palpacin en pared torxica y costillas.

  

Escala de intensidad (0 a 10) : muchacho refiere que su dolor est en 9. Terapia : diclofenaco 75 mg (3 ml) IM. Rx Trax normal. Dolor calma en 30 , paciente refiere que baja a puntaje 3. Alta con diclofenaco 25 mg (1 tab.) vo c/ 8 horas por 3 das y reposo.

Curar algunas veces, aliviar a menudo, pero reconfortar y educar siempre .

Edward Troudeau