ANALISIS DE POLITICA No.

El gasto de bolsillo en salud: implicaciones para la pobreza y la equidad en Guatemala

Los costos de un episodio de enfermedad mayor pueden rpidamente traducirse en gastos catastrficos que amenazan las finanzas de las familias. En el caso de las familias pobres el riesgo es an mayor.
Presentacin

Los gastos de bolsillo en salud: un tema pendiente

EN GUATEMALA, EL 57% DEL GASTO TOTAL EN SALUD ES PAGADO directamente por las personas y las familias. Esto se conoce como gasto de bolsillo en salud. En su mayora se trata de gastos hechos por bienes y servicios requeridos en casos de enfermedad. Esto plantea un reto, ya que la enfermedad no es predecible en su ocurrencia ni en su magnitud. En consecuencia, los costos de un episodio de enfermedad aguda o accidente pueden rpidamente traducirse en gastos catastrficos que amenazan las finanzas de las familias y la sobrevivencia. En el caso de las familias pobres el riesgo es an mayor, pues incluso el gasto en una enfermedad comn recurrente puede competir con otros gastos vitales, y la perspectiva del costo puede llevar a no usar los servicios de salud. En este Anlisis de Poltica se invita al lector a conocer mejor la naturaleza e implicaciones del gasto de bolsillo y de los gastos catastrficos para la garanta de una proteccin integral de la salud con equidad para todos.

Jose Antonio Torres-USAID/Dilogo para la Inversin Social

Qu son los gastos de bolsillo en salud?

Los gastos de bolsillo en salud son todos aquellos pagos realizados directamente por las personas y las familias para acceder a servicios de salud, incluyendo la compra de bienes asociados a la mejora de la salud. Entre estos, los ms relevantes son el pago de honorarios por consultas mdicas o a otro tipo de prestadores (medicina tradicional, indgena, etc.), y pagos por exmenes diagnsticos, hospitalizaciones y medicamentos. Los

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pagos pueden ser completos, cubriendo el costo total del servicio o parciales, tal como copagos a seguros. Es importante diferenciar entre gastos realizados al consumir servicios de salud y gastos de pre-pago por servicios que sern usados despus. Tal es el caso de las cuotas de afiliacin a la seguridad social o a seguros privados y el pago de impuestos que financian al sistema de salud en su conjunto. En general los gastos dirigidos al prepago se asocian a mayor proteccin financiera ante los costos asociados a la enfermedad, pues disminuyen la probabilidad de correr con el pago completo de un evento catastrfico.1 Por ello es deseable que la mayor cantidad de poblacin est adscrita a un rgimen de pre-pago. Tabla 1: Gasto total en salud como porcentaje del PIB y gastos de Todo lo contrario sucede cuando la mayor parte de la bolsillo como porcentaje del gasto total en pases seleccionados poblacin depende de los gastos de bolsillo para acceder a los servicios que necesita en el momento que ocurre la Gasto total en salud Gasto de bolsillo como % Pas como % del PIB del gasto total en salud enfermedad.
Canad Reino Unido Costa Rica Suecia Alemania 8.6 5.8 8.7 9.2 10.5 17 3 22 22 11

Por qu preocuparnos con el gasto de bolsillo en salud?

Fuente: World Health Report 2000 Health Systems: improving performance. World Health Organization, Geneva.

Los gastos de bolsillo en salud existen tanto en pases de ingresos bajos y medios como en pases de ingreso alto. Tambin suceden en sistemas de salud basados en la seguridad social, en un sistema general de impuestos o en el aseguramiento privado. La Tabla 1 presenta los porcentajes de gastos de bolsillo sobre el gasto total en salud en algunos pases con sistemas de salud de cobertura universal o cuasi-universal. En algunos de ellos, los gastos de bolsillo son considerables (ms de una quinta parte del gasto total). Sin embargo, an en estos casos el pre-pago es una parte importante del gasto de bolsillo, ya sea por seguridad social, impuestos que financian el sistema de salud o seguros privados.

1 Xu K, Evans D, Carrin G, Aguilar-Rivera A, Musgrove P, Evans T (2007). Protecting households from catastrophic health spending. Health Affairs 26, No. 4: 972-983. 2 Flores W (2008): Quin financia el sistema de salud en Guatemala? Serie Anlisis de Poltica No 1. USAID/Dialogo para la inversin social y PNUD, Guatemala.

En contraste, el gasto de bolsillo en salud es preocupante cuando se presenta a la misma vez que un porcentaje reducido de afiliacin a un sistema de seguridad social, ausencia de servicios de salud universales o limitado aseguramiento privado. Este es precisamente el caso de Guatemala, en donde el gasto de bolsillo financia el 57% del gasto total en salud y el aseguramiento (seguro social ms seguros privados) no supera el 11% de cobertura de la poblacin total.2 En esto caso los gastos de bolsillo reflejan serias ineficiencias en el sistemas de salud, debido a que se hacen pagos por eventos aislados y no por una cartera de servicios, y no se logran integrar recursos para distribuir riesgos entre la poblacin. Tambin se genera y exacerban los problemas de inequidad debido a que el acceso a los servicios de salud que necesitan las personas es dependiente de su capacidad de pago.

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Los gastos de bolsillo y los gastos catastrficos en salud

En general, los gastos en educacin, transporte, vivienda y otras necesidades sociales ocurren de forma regular y sistemtica. En contraste, los eventos de enfermedad son altamente impredecibles y es casi imposible programar los gastos mdicos, tanto en su temporalidad como en su volumen. En hogares de bajos ingresos dichos gastos consumen los ahorros, obligan a incurrir en deudas o llevan a posponer los tratamientos requeridos.3 Una preocupacin adicional con los gastos de bolsillo en salud es que exponen a las personas a niveles de gasto elevado, que influyen en la capacidad de sobrevivencia de las personas y los hogares. Estos son conocidos como gastos catastrficos. La posibilidad de que un gasto de bolsillo en salud se convierta en un gasto catastrfico depende de la capacidad de pago de los hogares. En hogares de ingreso medio y alto, eventos de morbilidad severa (tales como enfermedad cardiovascular o transplante de rganos) pueden ser catastrficos para las finanzas personales y familiares, mientras que en hogares en situacin de pobreza, incluso eventos de enfermedad comn (infecciones respiratorias y otras) de naturaleza recurrente se convierten en gastos catastrficos.4 Las consecuencias catastrficas no dependen simplemente de la gravedad de un episodio de enfermedad y sus costos. Al evitar que las personas desempeen su trabajo regular, un evento catastrfico tambin afecta su capacidad de generar ingresos econmico. Esto puede empujar a las familias an a mayores niveles de pobreza.5 No existe una metodologa nica para medir los gastos catastrficos. Algunos autores definen como gastos catastrficos aquellos que superan el 10% del ingreso total para un perodo dado6, mientras que otros los estiman con respecto a la capacidad de pago del hogar, en donde todos aquellos gastos que superan el 40% del gasto no-esencial7 se considera catastrfico.8 En un estudio de encuestas de hogares en 89 pases, utilizando el mtodo de capacidad de pago, se estim que un 13% de todos los hogares confrontan catstrofes financieras cada ao debido a gastos asociados con el uso de servicios de salud. Hasta un 6% de todos los hogares no-pobres que sufrieron gastos catastrficos fueron empujados por debajo de la lnea de pobreza debido a dichos gastos.9 Con frecuencia los costos indirectos10 no son incluidos al estimar los costos de un episodio de enfermedad. Sin embargo, estudios que han incluido ambos (costos directos e indirectos) han evidenciado que los costos indirectos son usualmente mayores y pueden ser hasta 3.6 veces mayores que los costos directos.11

Devadasan N, Criel B, Van Damme W, Ranson K, Van der Stuyft P (2007) Indian community health insurance schemes provide partial protection against catastrophic health expenditure. BMC Health Services Research 7:43 Perticara M (2008) Incidencia de los gastos de bolsillo en siete pases Latinoamericanos. CEPAL-Serie Polticas Sociales No. 141. Santiago, Chile; Xu K, Evans D, Carrin G, Aguilar-Rivera A, Musgrove P, Evans T (2007) Protecting households from catastrophic health spending. Health Affairs 26, No. 4: 972-983.
5 McIntyre D, Thiede M, Dahlgren G, Whitehead M (2006) What are the economic consequences for households of illness and paying for health care in low and middle-income country contexts? Social Science & Medicine 62 858865. 6 Devadasan N, Criel B, Van Damme W, Ranson K, Van der Stuyft P Op. Cit. 7 Se consideran como gastos no esenciales aquellos que no se dirigen a a las necesidades bsicas de la familia (alimentacin, vestuario, vivienda, salud, educacin). 4

Xu K (2003) Household catastrophic expenditure: A multicountry analysis. Lancet 362 No. 9378: 111-117.
9 Carrin G, Mathauer I, Xu K, Evans D (2008) Universal coverage of health services: tailoring its implementation. Bulletin of the World Health Organization 86: 857-863.

Aqu costos indirectos son aquellos que se asocian a la bsqueda de atencin y resolucin de problemas de salud, sin tratarse de costos causados por servicios de salud. Tal es el caso de pagos por transporte, o por cuidado de los nios que pueden ser necesarios para asistir a un servicio de salud.
11 McIntyre D, Thiede M, Dahlgren G, Whitehead M (2006) Op. Cit.

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Por lo general, las encuestas de gastos en salud tienden a subestimar la magnitud de los gastos de bolsillo y los gastos catastrficos. Ello se debe a que las encuestas nicamente recogen la informacin de aquellos hogares que buscaron servicios de salud. Por lo tanto, todos aquellos hogares cuyo nivel de ingreso es tan precario que no les permite gastar en salud, Grfica 1: Gastos de bolsillo para episodios de enfermedad con hospitalizacin y sin ella, en los 30 das previos a la ENCOVI aun sufriendo eventos graves, no son captados por dichos 70 estudios.12 Para Guatemala, la Encuesta de Condiciones Sin hospitalizacin 60 de Vida (ENCOVI) 2000 revel que un 26% de toda la Con hospitalizacin poblacin que experiment un episodio de enfermedad 50 en los 30 das previo a la encuesta no busc atencin de% del 40 Ingreso bido a la falta de recursos econmicos.13 Total 30
20 10 0 1 2 3 Quintiles de Ingreso 4 5

Gastos de bolsillo y gastos catastrficos en Guatemala

Fuente: Harvard School of Public Health (2009) Household catastrophic payments in Guatemala. Commissioned paper by USAID/Dialogo. (borrador)

En Guatemala, la proporcin del gasto en salud que es gasto de bolsillo es una de las ms altos de Amrica Latina y el Caribe. Los estudios de cuentas nacionales de salud han estimado que un 57% de todo el gasto en salud en el pas (equivalente a 4.7 del PIB) es pagado directamente por los hogares. De esto la mayora es pagos por eventos de enfermedad.14

Los gastos de bolsillo en salud en Guatemala afectan a todos los sectores de la poblacin. Segn los datos de la ENCOVI 2006, en todos los quintiles de ingreso se realizaron gastos de bolsillo durante la bsqueda de atencin a problemas de salud (ver Grfica 1). La mayor cantidad de gasto de bolsillo ocurri en aquellos eventos que requirieron hospitalizacin. Es importante notar que, an cuando los gastos de bolsillo estn presentes en todos los quintiles de ingreso econmico, afectan negativamente en forma desproporcionada a la poblacin en los mayores niveles de pobreza. La Grfica 1 revela
Recuadro 1: Qu son los quintiles?
Cuando los investigadores buscan entender cmo se distribuyen los recursos o los gastos en una poblacin, con frecuencia recurren al quintil como una medida fcil de comunicar. Luego de ordenar a la poblacin desde los individuos con ingreso ms bajo hasta los individuos con ingreso ms alto, se procede a dividir la poblacin en cinco fracciones con igual nmero de personas. De esta forma, es posible examinar qu proporcin del total de los recursos o los gastos son atribuibles a la fraccin ms pobre de la poblacin (el primer quintil), a la fraccin ms rica (el quinto quintil), o a las Q Q Q Q Q fracciones intermedias (los quintiles 2, 3 y 4). Al combinar la mediPoblacin da de quintiles con otras variables (tales como lugar de residencia, etnicidad o empleo) es posible entender mejor la equidad o inequidad de la distribucin de beneficios y costos que incurre una sociedad.
Ingreso
1 2 3 4 5

12

Perticara M (2008) Op. Cit.

13

Flores W (2008) El Sistema de Salud en Guatemala 4: As funcionamos? Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo. Guatemala. Flores W (2008): Op. Cit.

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que en el 20% ms pobre de la poblacin (quintil 1), los gastos de bolsillos para eventos de enfermedad sin hospitalizacin consumieron casi un 20% del ingreso total de las familias, mientras que aquellos eventos con hospitalizacin consumieron casi un 70% de todos los ingresos. En Grfica 2: Comparacin gastos de bolsillo entre hogares urbanos y rurales relacionados a episodios de enfermedad sin hospitalizacontraste, en el 40% de la poblacin con mayor riqueza cin en los 30 das previos a la encuesta. (quintiles 4 y 5), los gastos de bolsillo por eventos no 25 hospitalarios no superaron el 2% del ingreso total, y por eventos con hospitalizacin no superaron el 12% del in20 Urbano greso. Rural Si tomamos en cuenta el hecho de que la red de servicios pblicos y privados (incluyendo Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social, seguro social y proveedores privados) se concentra en el rea metropolitana del pas la cual es tambin la regin con poblacin con menores niveles de pobreza , es posible inferir que los gastos de bolsillo reflejan tambin la inequidad en la distribucin de los beneficios y oportunidades del sistema de salud guatemalteco.
% del Ingreso Total 15 10

0 1 2 3 Quintiles de Ingreso 4 5

Fuente: Harvard School of Public Health (2009) Household catastrophic payments in Guatemala. Commissioned paper by USAID/Dialogo. (borrador)

Estudios anteriores han mostrado que el sistema de salud guatemalteco presenta una clara divisin entre las redes de servicios urbanos y rurales.15 La insuficiencia de servicios de salud en el rea rural (tanto del Ministerio de Salud Pblica como del Instituto Guate- Tabla 2: Gastos catastrficos (gastos sin hospitalizacin y con hospitalizacin) por quintiles de ingreso en Guatemala malteco de Seguridad Social) hace que la carga de gastos Gasto Catastrfico Quintil de ingreso de bolsillo para la poblacin en el quintil de mayor pobrecomo % del ingreso familiar 25.4 za (quintil 1) sea sustancialmente diferente dependiendo Primer quintil (20% ms pobre) Segundo quintil 3.4 de si viven en el rea rural o en el rea urbana.
Tercer quintil

La Grfica 2 muestra los gastos de bolsillo para cada uno Cuarto quintil 1.1 0.8 de los quintiles de ingreso, comparando poblacin en re- Quinto quintil (20% ms rico) Fuente: World Harvard School of Public Health (2009) Household catasas urbanas versus reas rurales. La proporcin del ingre- trophic payments in Guatemala. Commissioned paper by USAID/Dialogo. so total que los pobres (1er. quintil) en reas rurales de- (por publicarse) dican a gastos de bolsillo en salud es del 24%. Esto es ms del doble de la proporcin que dedican a gastos de salud los pobres en reas urbanas (10% del ingreso total). An cuando la diferencia entre poblacin urbana y rural existe tambin en los otros quintiles de ingreso, en ninguno es tan pronunciando como en el quintil de mayor pobreza. Lo anterior sugiere que la desigualdad estructural del sistema de salud en relacin a la distribucin de la red pblica de servicios de salud y recursos, que beneficia a las reas urbanas, tiene consecuencias negativas para la poblacin rural en condiciones de pobreza, al obligarles a asignar una mayor proporcin

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Flores W (2008) Op. Cit.

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del ingreso familiar para la atencin a los episodios de enfermedad. La evidencia internacional ha demostrado que, en los estratos de mayor pobreza, los gastos de bolsillo compiten con otros gastos esenciales como alimentos, vestuario, vivienda, transporte y educacin.16 Usando la metodologa de capacidad de pago para estimar gastos catastrficos (que incluye gastos en salud sobre el 40% del gasto no esencial) y los datos de la ENCOVI 2006, se estim que casi un 10% de hogares guatemaltecos sufrieron gastos catastrficos en los 30 das previos a la encuesta. Sin embargo, este porcentaje difiere sustancialmente al agrupar la poblacin por quintiles de ingreso (ver Tabla 2, pgina anterior). Mientras que en el quintil 1 (el 20% ms pobre de la poblacin) 25% de todas las familias sufrieron gastos catastrficos, en el quintil 5 (20% de mayor riqueza) la proporcin de familias que enfrentaron gastos catastrficos no alcanz ni el 1%. En ninguno de los otros quintiles de ingreso se super el 4% del ingreso de las familias como gasto catastrfico. Esto indica que los gastos catastrficos, aunque fueran pocos, afectan desproporcionadamente a la poblacin ms desprotegida, hacindola an ms pobre. Los datos anteriores son ms alarmantes si tomamos en cuenta que, tal como se menciona ms arriba, las encuestas de gastos subestiman los gastos realizados por las familias, al no recoger los gastos indirectos ni la informacin de familias que debido a su extrema carencia no consumen servicios de salud. El panorama se agrava al considerar que la afiliacin al seguro social o algn seguro privado no protege al asegurado contra gastos de bolsillo y/o gastos catastrficos. Estudios en Estados Unidos han demostrado que tener un seguro mdico no evita los gastos de bolsillos altos debido a los deducibles y copagos.17 Adems, los seguros (seguridad social o privados) por lo general slo cubren costos directos de la enfermedad y no los indirectos, los cuales tienen un alto efecto empobrecedor.18 An en sistemas con amplio acceso a la seguridad social y otros tipos de aseguramiento, tales como Argentina y Mxico, los gastos de bolsillo pueden ser considerables. En Chile y Mxico, los gastos de bolsillo por eventos hospitalarios superan hasta en 6 veces la capacidad de pago de los hogares, al grado de empujar a las familias por debajo de la lnea de pobreza.19 En Argentina, hasta un 5% de poblacin no pobre cay por debajo de la lnea de pobreza debido a gastos catastrficos en salud.20 En Guatemala, con un porcentaje bastante bajo de aseguramiento formalmente registrado (7% seguro social y 4% privado), hay evidencia que este porcentaje es en realidad an menor, ya que la seguridad social nicamente cubre al afiliado, a sus hijos menores de 5 aos y a la esposa embarazada. Por otra lado, la poca poblacin que cuenta con un seguro privado hace un uso limitado del mismo debido al monto de los copagos y deducibles.21

La evidencia internacional ha demostrado que, en los estratos de mayor pobreza, los gastos de bolsillo compiten con otros gastos esenciales como alimentos, vestuario, vivienda, transporte y educacin.

16 Carrin G, Mathauer I, Xu K, Evans D (2008) Op. Cit.

Shen Y, McFeeters J (2006) Out-ofpocket health spending between low and higher income populations: Who is at risk of having high expenses and high burden? Medical Care, Vol 44: 200-209
18 McIntyre D, Thiede M, Dahlgren G, Whitehead M (2006) Op. Cit. 19 20

17

Perticara M (2008) Op. Cit.

Baeza C, Packard T (2006) Beyond Survival: Protecting households from health shocks in Latin America. The World Bank. Washington, DC. Flores W (2008) Op. Cit.

21

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Cules deben ser los objetivos de poltica en relacin con el gasto de bolsillo en Guatemala?
Todas las personas, independiente del nivel de ingreso econmico, buscan y necesitan proteccin contra los riesgos financieros asociados con episodios de enfermedad.22 En una seccin anterior se reconoci que los gastos de bolsillo existen en todos los sistemas de salud, an en pases de ingresos altos con sistemas de salud de cobertura universal. Por lo tanto, un objetivo realista en relacin al gasto de bolsillo, ms que su eliminacin, es reducir su carga desproporcionada sobre los hogares ms pobres. La expansin de la red pblica con una oferta de servicios amplios e integrales, evitando la insuficiencia de oferta que obliga a la poblacin pobre y rural al gasto de bolsillo, es una medida esencial para proteger a la poblacin.23 En cuanto a los gastos catastrficos, la evidencia internacional indica que el mecanismo clave para reducir el riesgo de que los gastos de bolsillo sean catastrficos es moverse hacia un sistema de prepago, ya sea por va de impuestos especficos para financiar el sistema de salud o de cuotas de seguridad social o aseguramiento privado.24 Por supuesto, la efectividad de este mecanismo depende de la amplitud de los beneficios y cobertura que otorgan los sistemas prepagados (pblicos o privados). Como se anot anteriormente, los sistemas prepagados, como el seguro social o privadon no logran proteger de los gastos de bolsillo y los gastos catastrficos en una forma adecuada cuando ofrecen cobertura limitada. Lo anterior indica que el 4.7% del PIB que hoy pagan de bolsillo los hogares guatemaltecos en el sistema de salud, no va a desaparecer, y probablemente tampoco va a reducirse. Entonces, los esfuerzos deben dirigirse a financiar opciones de poltica sugeridas a nivel internacional:25

Asignar el gasto de bolsillo a un sistema de prepago que garantice una cartera explcita de servicios para toda la poblacin (sin condiciones sobre el monto de la contribucin o formalidad del empleo) y garantizado por el Estado; y/o Convertir el gasto de bolsillo en impuestos que permitan al Estado desarrollar y fortalecer un sistema de aseguramiento pblico que no nicamente fortalezca la oferta de servicios sino tambin distribuya los riesgos y costos entre la poblacin.

Carrin G, Mathauer I, Xu K, Evans D (2008) Op. Cit. Xu K, Evans D, Carrin G, AguilarRivera A, Musgrove P, Evans T (2007) Op. Cit. Xu K, Evans D, Carrin G, AguilarRivera A, Musgrove P, Evans T (2007) Ibid. Carrin G, Mathauer I, Xu K, Evans D (2008) Op. Cit.
25 24 23

22

Tales medidas tienen el beneficio de permitir al sistema moverse de una situacin donde los riesgos de salud se asumen de forma individual, como sucede actualmente, a una situacin en la cual los riesgos se asumen de manera colectiva y solidaria. En adicin a ello, cada persona o familia sabr anticipada-

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mente la cantidad financiera que le corresponde contribuir al sistema. Esto genera mayor estabilidad y seguridad si se compara con la situacin actual, donde los gastos de bolsillo de las familias no son predecibles y tampoco tienen lmite. Finalmente, las acciones para enfrentar los gastos de bolsillo y los gastos catastrficos en salud deben iniciarse beneficiando a los grupos de poblacin (habitantes rurales y en extrema pobreza) que sufren las peores consecuencias de la situacin actual, no slo en cantidades monetarias sino en los niveles de vulnerabilidad y de amenaza a su subsistencia. Es importante mantener esto en mente ya que existe la tendencia a iniciar acciones de aseguramiento en reas urbanas o con criterios eficientistas, sin valorar adecuadamente el imperativo de lograr una mayor equidad. Atender la inequidad en la carga de los gastos de bolsillo y los gastos catastrficos en salud ayudar a que el sistema de salud en Guatemala se mueva gradualmente hacia una efectiva proteccin social en salud.

La serie ANLISIS DE POLTICA busca diseminar informacin y anlisis sobre poltica pblica en salud y educacin que ayude a los responsables de la toma de decisiones, analistas y ciudadanos a tener posiciones mejor informadas sobre aspectos crticos para el desarrollo social en Guatemala.
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El material aqu presentado fue preparado por Walter Flores para el proyecto USAID/Dilogo para la Inversin Social en Guatemala. Esta es una publicacin del proyecto USAID/Dilogo para la Inversin Social en Guatemala, bajo la Orden de Trabajo EDH-I02-05-00024-00, y en apoyo al Objetivo Estratgico 3 de USAID, Inversin social: personas ms sanas y con mejor nivel de educacin. Las opiniones expresadas en este trabajo no necesariamente reflejan la posicin de USAID. Encargado de edicin: Flix Alvarado. Septiembre de 2009

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