BiometraHemtica

QFBNidiaRodrguezMaya
. 19/07/2008

BiometraHemtica
Eldiagnsticodeanemiaeselproblemamsfrecuenteporelcuallaspersonasacudenaconsulta. LaBHeselexamendelaboratorioquemsdatospuedeaportaraldiagnsticodeunpaciente,yaquepuedehablarnos sobrealgunaenfermedadinsospechada,yademsnosindicaelestadoevolutivodelpaciente. Laanemiaolapoliglobulia,leucemias,infeccionesviralesobacterianas,parasitosis,alergias,procesosinflamatorios, problemasdecoagulacin,entreotras;sonsoloalgunosdelosdiagnsticosquepuedeconfirmarestapruebabsica. Porserunexamencompuestodevariosparmetros,estatcnicaincluyeelrecuentoyanlisisdelaserieglobularroja (eritrocitos),blanca(leucocitos)yplaquetas,entreotrosclculosmatemticosderivadosdelosanteriores.

Hemoglobina(Hb)
Lahemoglobinaeselprincipalcomponentedelosglbulosrojos;esunaprotenaconjugadaquesirvecomovehculo paraeltransportedeoxgeno(O2)desdelospulmones,haciatodoslosdemstejidos;ydixidodecarbono(CO2)desde lostejidoshacialospulmones. LaconcentracindeHbenlasangrerepresentaunequilibrioentrelaproduccinydestruccindemolculasdeHb; todacausaqueinterfierasusntesisproduceunabajatotalydalosdiferentestiposdeanemia. El mtodo de la cianometahemoglobina, tiene la ventaja de la conveniencia y una solucin estndar fcilmente disponible,ademsdeampliamenteestable.

Procedimiento(manual)
Hb(g/dL)= A540muestraConcentracindeestndar(mg/dl) X A540estndar100mg/g X251 Agitarlamuestrasuavementedurante2minutosdemaneraininterrumpidaoenagitadormecnico,amodode homogenizarlasangre. Tomar 20 lde la muestra y agregarlos a5 ml de reactivo de Drabkin. Se homogeniza,y sedeja incubandoa temperaturaambientedurante5minutos. Se mide la absorbencia de la muestra y de un estndar, contra un blanco de reactivo de Drabkin, en un espectrofotmetroa540nm. Sesustituyenlosvaloresenlasiguientefrmula,paraobtenerlaconcentracindehemoglobina:

Resultados
Lahemoglobinasereportarenunidadesdegramospordecilitro(g/dL)enelcampocorrespondiente;asmismose har observaciones en cuanto al resultado; por ejemplo en caso de una poliglobulia,se recomendar realizar sangra o algnotroestudiocomplementario. En caso de obtener una hemoglobina menor al lmite de referencia inferior, se realizar automticamente un frotis parahacernuevamentelacuentadiferencialyobservacindirectadeeritrocitosparadeterminaranormalidadesdelos mismos.Delmismomodo,seharlatcnicaparalacuentadereticulocitos(descritamsadelante).

Hematocrito(Hto)
Elhematocritodeunamuestraeselcocientedelvolumendeloseritrocitosyeldelasangretotal;enotraspalabras,es elporcentajeconstituidoporeritrocitosencadadecilitro(dl)desangre. ElHtosebasaenlaseparacindeloseritrocitosyelplasma,despusdeunacentrifugacinadecuada.Engeneralse conocendosmtodospararealizarlo:elmacromtodo,elcualempleauntuboWintrobeyelmicromtodo,queemplea untubocapilar.steltimoesmsprctico,requieremenorcantidaddesangreymenostiempodecentrifugado. El micromtodo requiere de una microcentrifuga de alta velocidad (10,000 rpm), que da un volumen constante de paqueteglobularcon5minutosdecentrifugacin.Adems,requiereundiscolectordehematocritoparadeterminarel porcentaje.

Procedimiento(manual)
Agitarlamuestrasuavementedurante2minutosdemaneraininterrumpidaoenagitadormecnico,amodode homogenizarlasangre.
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Sellenanpartesdeuntubocapilarestndarconlamuestra. Elextremoquenotienesangresesellaconplastilinaoconfuego. Secolocaeltuboenlamicrocentrifugaconelextremoselladohaciaafuera,teniendocuidadosiempredenivelar lamuestra.Seponeacentrifugardurante5minutos. Seretiraeltubodelacentrifugaysecolocasobreeldiscolectordehematocritoparahacerlalectura,endonde elpaqueteglobulardebecoincidirconlamarcarojadeldispositivo,yelpuntodeseparacindelpaqueteglobular y el plasma, debe coincidir con la lnea del dispositivo. Se hace girar el disco hasta que las marcas de la perpendicular del mismo coincidan con los extremos de la muestra contenida en el tubo. De esta manera, el hematocritosemarcardeformadirectacomoenunabsculadepiso.

Resultados
Elhematocritosereportaenporcentaje(%),enelcampocorrespondiente.

ConcentracinMediadeHemoglobina(CMHb)
Expresalacantidaddehemoglobinacomoporcentajedelvolumendeuneritrocito.LaCMHbeslaconcentracinmedia deHbenunvolumendeterminadodeeritrocitos.SecalculaapartirdelaconcentracindeHbydelHto. Hb(g/dl) CMHb(g/dl)= Hto

Procedimiento
LaCMHbesobtenidoporelcoeficientedelaHb.entreelHto,porloquenoexisteunprocedimientocomotal.Puede obtenersedeformamanualoapartirdeunequipoautomatizado.

Resultados
LaCMHbsereportaengramospordecilitro(g/dL),enelcampocorrespondiente.

CuentaEritrocitariatotal
Elglbulorojooeritrocitoeselelementomsabundanteenlasangre;sondiscosbicncavos,carentesdencleo. Aproximadamenteel32%deleritrocitoestcompuestoporhemoglobina,lacualconfiereelcoloraleritrocito,yesteasu vezalasangre. Elrecuentodeeritrocitospuedereflejarunapolicitemiaenprimerainstancia,sinembargo,esimportanteobservarsi estaesdebidaaqueseencuentradisminuidoelvolumendellquidoenqueseencuentransuspendidosoaquerealmente hayunaumentoenlamasadeglbulosrojos. Lasanormalidadesmuchasvecestienenvalordiagnstico,ypuedenvariardesdeunaligerairregularidad,hastauna manifestacinneta.Lasanomalascasisiempresepresentanencasosdeanemia.

Procedimiento(manual)
Agitarlamuestrasuavementedurante2minutosdemaneraininterrumpidaoenagitadormecnico,amodode homogenizarlasangre. Conunapipetahematolgica,aspirarsangretotalhastalamarcade0.5;siseaspiraenexceso,eliminartocando lapuntadelapipetaconpapelfiltrohastaquelleguealamarca. Posteriormenteseaspiraellquidodiluyente(sol.IsotnicadeNaCl)hastaalcanzarlamarca101. Mantenerlapipetaenformahorizontalparaevitarderrames. Colocar la pipeta en un agitador mecnico, y agitar durante 1 minuto. La sangre contenida en el bulbo de la pipetaquedadiluida1:200. Despus de mezclar la muestra diluida, se dejan salir 3 gotas para eliminar el lquido de dilucin excedente. Controlandoconeldedondiceelextremocortodelapipeta,sellevalapuntahacialacuadrculadelaCmarade Neubauer,paraquelagotaporsalirseaaspiradaporcapilaridad,cuidandoquenoseformenburbujasoquese derrame. Seleen5cuadrosseparadosporlneadobledelacuadrculacentral,conelobjetivo40x.

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Resultado

Lacuentaeritrocitariasereportaennmerodeclulaspormilmetrocbico(/mm)opormicrolitro(L),enelcampo correspondiente.

VolumenCorpuscularMedio
Elvolumencorpuscularoglobularmedio(VGM),eselvolumenpromediodelosglbulosrojosysecalculaapartirdel hematocritoyloseritrocitos.

Procedimiento
ElVGMesobtenidoapartirdelcoeficientedelHtomultiplicadox1.000entreelvalortotaldeeritrocitos,porloque noexisteunprocedimientocomotal.Puedeobtenersedeformamanualoapartirdeunequipoautomatizado. Losdatosdebensustituirseenlasiguienteformula: Hto.(Decimal) VGM= Eritrocitos(millones/L)

Resultados

ElVGMsereportaenfemtolitros(fL)oenmicrmetroscbicos(m3),enelcampocorrespondiente.

ndicedeDistribucinEritrocitaria
El ndice de distribucin eritrocitaria (IDE) o RDW de sus siglas en ingles, es una estimacin de la anisocitosis eritrocitaria.Loseritrocitossemidencomopartculasquevandesde36a360fL,locualsegraficaenporelmtodode Gauss. El IDE es el coeficiente de variacin de la distribucin de los volmenes de glbulos rojos individuales. Este parmetroseveespecialmenteafectadoenanemiasferropnicas.

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Procedimientoyresultado
Estecoeficienteseobtienedirectamentedeequiposautomatizadosyseexpresaenporcentaje(%). **Bessman(1983)hapropuestounsistemadeclasificacindelasanemiasenbasealIDEyelVGM,comosemuestraa continuacin: BetaTALASEMIA AnemiaFerropnica VGM/Eritros <13 >13 (VGM)2xHCM/100 <1530 >1530 (VGM)2xADE/Hb.x100 <65 >65 IDE <14.6 >14.6

CuentaLeucocitariatotal
Losleucocitos(tambinllamadosglbulosblancos)sonunconjuntoheterogneodeclulassanguneasquesonlos efectores celulares de la respuesta inmune, as intervienen en la defensa del organismo contra sustancias extraas o agentesinfecciosos(antgenos).

Procedimiento
Agitarlamuestrasuavementedurante2minutosdemaneraininterrumpidaoenagitadormecnico,amodode homogenizarlasangre. Aspirar con la pipeta de blancos hasta la marca de 0.5, secar perfectamente. Si se aspira en exceso, eliminar tocandolapuntadelapipetaconpapelfiltrohastaquelleguealamarca. PosteriormenteseAspiraliquidodeTrkconlamismapipetahastalamarca11. Mantenerlapipetaenformahorizontalparaevitarderrames. Colocarlapipetaenunagitadormecnico,yagitardurante1minuto. Despus de mezclar la muestra diluida, se dejan salir 3 gotas para eliminar el lquido de dilucin excedente. Controlandoconeldedondiceelextremocortodelapipeta,sellevalapuntahacialacuadrculadelaCmarade Neubauer,paraquelagotaporsalirseaaspiradaporcapilaridad,cuidandoquenoseformenburbujasoquese derrame. Seesperan2minutosparaqueseasientelamuestra. Selos4cuadrantesgrandesexternosdelacuadricula,conelobjetivo10x.

Cuentadiferencialdeleucocitos
Los leucocitos o clulas blancas, provienen de los dos linajes conocidos, mieloide y linfoide. El linaje mieloide se subdivide, de acuerdo a sus caractersticas de tincin, en neutrfilos, eosinfilos y basfilos. Obviamente, todas estas clasificacionescelularesdebenestarpresentesenelorganismo,encantidadesqueestnenequilibriodeacuerdoasus funciones.Dealllaimportanciadehacerunadeterminacindelacuentadiferencialdeleucocitos. *Neutrofilos:tienenuntamaopromediode12m,conlatincindeWrigth,losgrnulosdesucitoplasmasetiende color rosado, pueden ser segmentados (polimorfonucleares) o en banda, cuando son clulas inmaduras, su citoplasma puede teirse de un color mas azuloso (granulacin toxica en neutrofilos). Ocupan un 55% a 70% del total de los leucocitos. *Eosinofilos: son de estructura y tamao parecido a los neutrofilo, solo que los grnulos de su citoplasma son ms gruesosysetiendecolornaranjaalacoloracindeWright;elncleosueletenersolodoslobulacionesyrepresentan aproximadamenteel3%deltotaldelosleucocitos. *Basofilos:aligualqueloseosinofilos,sondetamaoparecidoalosneutrofilos;sinembargo,suprincipalcaracterstica sonsusgrnulostoscosygruesos,quesetiendecolorazulconlacoloracindeWright,enalgunasocasiones,losmismos grnulos dificultan la visibilidad del ncleo, el cual esta ligeramente lobulado. Se encuentran normalmente en una proporcin<2%. Monocitos:Elmonocitoeslaclulademayortamaoenlasangrenormal(variaentre14y20m).Elcitoplasmaes abundante,conunagranulacinmuyfina,queenocasionessetiedecolorarenaorosaplido.Suncleoespleomorfico, aunque generalmente es de forma arrionada con la cromatina ligeramente dispersa. En la sangre normal podemos encontrardesde4a10%deestasclulas.
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Linfocitos:loslinfocitossonclulasmononuclearessingrnuloscitoplasmticos,sutamaoesmuchomenoraldelas
clulaspolimorfonucleares(610m).SuniconcleosetieintensamentedeazulconlatincindeWright,yocupa casitodoeltamaodelaclula;lacromatinaseencuentramuycondensada.Ennios,ellinfocitoesmasgrandeycon mayor cantidad de citoplasma, generalmente son difciles distinguirlos de los monolitos, pero si se observa con detenimiento,nohaygranulacionestenues.Seencuentranentre24%a32%deltotaldeglbulosblancos,enunadulto promedio.

Procedimiento
Agitarlamuestrasuavementedurante2minutosdemaneraininterrumpidaoenagitadormecnico,amodode homogenizarlasangre. Secolocaunagotadelamuestraenelextremodeunalaminilla(lacualdebeestarperfectamentelimpia). Conotralaminillarecogerlamuestra,ysinsepararlasunadelaotra,darunainclinacindeaproximadamente 45. Inmediatamente correr la muestra en direccin del extremo opuesto de la laminilla donde se deposit la muestra.

Resultados
La cuenta diferencial se reporta en porcentaje, aunque actualmente solo podemos hablar de una linfocitosis o neutrofiliacuandosuperamoslosvaloresabsolutosdecadauno.

Plaquetas
Las plaquetas son derivados celulares producidos por los megacariocitos en la mdula sea mediante el proceso de fragmentacin citoplasmtica. Son irregulares, sin ncleo ni otros orgnulos. Tienen una vida media de 7 a 10 das y midenalrededordeunos3mdedimetro.Circulanporlasangreytieneunpapelmuyimportanteenlacoagulacin. Paraelloformannudosenlareddefibrina,liberansubstanciasimportantesparaacelerarlacoagulacinyaumentanla retraccindelcogulosanguneo.

Procedimiento
Agitarlamuestrasuavementedurante2minutosdemaneraininterrumpidaoenagitadormecnico,amodode homogenizarlasangre. Aspirar con la pipeta de blancos hasta la marca de 0.5, secar perfectamente. Si se aspira en exceso, eliminar tocandolapuntadelapipetaconpapelfiltrohastaquelleguealamarca. PosteriormenteseaspiraOxalatodeamonioconlamismapipetahastalamarca11. Mantenerlapipetaenformahorizontalparaevitarderrames. Colocarlapipetaenunagitadormecnico,yagitardurante1minuto.

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Despus de mezclar la muestra diluida, se dejan salir 3 gotas para eliminar el lquido de dilucin excedente. Controlandoconeldedondiceelextremocortodelapipeta,sellevalapuntahacialacuadrculadelaCmarade Neubauer,paraquelagotaporsalirseaaspiradaporcapilaridad,cuidandoquenoseformenburbujasoquese derrame. Secolocasobreunacmarahmeda,ysemetearefrigeracindurante20minutos. Pasadoestetiempo,seretiradelrefrigeradorysecolocasobreunasuperficiesecaparaqueseelimineelexceso dehumedad. Posteriormenteseleeenlazonadeeritros,conobjetivo40X.

Elnumerodeclulascontadassemultiplicapor1000,ysereportaelnumerodeclulas/mm3x103/mm3 LamayoradelosequiposautomatizadosdeHematologacontienenunSoftwaredeControldeCalidad,elcualpuede variar de una casa comercial a otra; sin embargo, todos coinciden en la necesidad de la calibracin del equipo cada determinadotiempo,enlalimpiezainternadelequipoaintervalosdeterminados,verificacindeStartup,entreotras. Elmantenimientodeunequipoestannecesariocomoconectarloalacorrienteelctrica,yaquesinalgunodelosdos, el equipo simplemente NO FUNCIONA, adecuadamente. Lo ms recomendable es programar los servicios de mantenimiento(porpersonalcalificado)aintervalosde6a12meses,msomenos,deacuerdoalvolumendetrabajo. Estoevitareldesgastedelaspartesmecnicas,yasuvez,evitaralafalladelequipo. Porotrolado,lalimpiezadiariaosemanalprogramadaesdevitalimportancia,yaqueestoevitarlaacumulacinde sarro,otaponamientodelasmangueras. La calibracin es otro punto por dems importante, pues de esta accin depende la confiabilidad de nuestros resultados, pues al ajustarse a los valores ya determinados de los calibradores, aseguramos la reproducibilidad de los resultados.Deigualforma,elprocesodemuestrascontrol,ycontrolescomercialesnosarrojandatossobrecmoestamos trabajando. Todoloantesmencionado,debeserdeconocimientodetodoaquelpersonalquetengaaccesoalequipoencuestin, paratenerunaformadetrabajouniforme,esdecirestandarizada.

Resultados

Estandarizacindelostiemposdetincindelfrotissanguneo
Unabuenalecturadelfrotissanguneo,puedeserlapiedraangularenlatomadedecisionesencuantoatratamientos, intervencionesquirrgicas,eninclusoenlasolicituddeotrosestudiosparacomplementareldiagnstico;esdecir,debe representarlasituacinactualdelorganismo. Todo ello va a depender de la calidad del frotis, o sea, que el extendido sea homogneo; adems, la tincin debe resaltarciertosrasgosenlasclulasparapoderdeterminarsutipo.Paralograrloanterior,esnecesarioestandarizarlos tiemposdetincin(paracualquieradelastincionesqueexisteenhematologa),demodoque,elfrotisqueseobserveen el microscopio pueda leerse claramente. Obviamente, esto implica el uso de reactivos de buena calidad, pH del coloranteydelbuffer,evitarunenjuagadoexcesivodelfrotis,entreotros.Elpasarporaltoestascircunstanciaspuede llevaraunacoloracinmuycida(rojo)omuybsica(azul),locualafectalaprecisindelalectura. Enelmismosentidoqueelpuntoanterior,larevisindeunamismalaminillaporpartedelpersonaldelaboratoriose sugiereparacrearunsolocriteriomorfolgico,nosolodelaminillasquecontenganmuestraspatolgicas,sinotambin demuestrasnormales,paraestablecerdiferenciasentamao,numeroyforma. Es muy recomendable que se tome nota de las caractersticas que tomarn en cuenta para determinar si una clula perteneceaunouotrolinaje,estadodemaduracin,elestadodelaclula(picntica,vacuolada,activada,deformada). Deigualforma,sedeberacordarlaformaydireccinenqueseleerelfrotis,lascaractersticasquedebernbuscarsesi sepresentaalgunaalarmadelequipo,lascaractersticasdelaserierojaquesonimportantesenunreporte. Lafaseanalticacomienzadesdelarealizacindelalaminilla,esdecir,desdequeunamuestraseestagitandopara tomarunagotademuestrayextenderlaenlalaminilla,endondelasvariablesson,laagitacindelamuestra,tamaode lagota,laminillalimpia,ngulodeinclinacin,tiempodesecado,tiempodetincinycolorantesempleados,yporltimo elsecadofinal. Es importante siempre mantener la capacidad de observacin, ya que esto puede ayudarnos a evitar algunos de los erroresquesepresentanduranteestafase.Unavezteniendolamuestraennuestrasmanos,esrecomendableverificar quenohallancogulos;eincluso,silamuestrayasehasedimentado,esconvenienteobservarsihaylipemia,ictericia, poliglobuliaohipoglobulia,leucocitosis,etc.Todosestosdatosdebendeanotarse.

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 La adecuada agitacin de la muestra constituye parte esencial del proceso de la Biometra Hemtica, ya que esto garantiza una alcuota homognea. Una vez que el equipo ha tomado la alcuota de la muestra, ser conveniente corroborar el resultado obtenido con las observaciones hechas previamente. Esto nos dar ms confianza sobre los resultadosobtenidos.

Criteriosparaelrechazodemuestras
Es de conocimiento general que algunos pacientes son difciles para la toma de muestra sangunea, pero existen ciertoscriteriosquenopuedenpasarseporaltoalprocesarunamuestra: Enprimerlugar,NOpuedenaceptarsemuestrasqueestncoaguladas,yaseauncoagulograndeopequeo, puestoquenoreflejaraunestadorealdelpacienteenunaBH Hemlisisconsiderable,siempreycuandolahemlisisseaporcausadeunatomademuestramalhecha,yaque puedeelevarelvalordeHemoglobina;siesfisiolgicaesconvenientehacerlaanotacinrespectiva.

Criteriosparalalecturadelfrotissanguneo
Debernseguirselossiguientescriteriosparalalecturadelfrotissanguneo,loscualessedetallanacontinuacin: Siempre ante cualquier alarma del equipo: Es importante aprender a cotejar los resultados obtenidos, con las alarmasquepresenteelequipo,parasaberquebuscarenelfrotis;porejemplo: Plaquetas bajas + Alarma de esquizocitos = Pb. CID; VGM + Alarma de esquizocito = Pb. Anemia Drepanoctica; Pancitopenias, VGM + CMHb + ADE elevado= Anemia ferropenica; VGM >100 + anisopoiquilocitosis (frotis) + CuerposdeHowellJolly(frotis)=Pb.Anemiamegaloblastica. Frente a una clara linfocitosis o neutrofilia: Cuando los valores absolutos de una cuenta diferencial se vean inclinados hacia linfocitos o neutrfilos segmentados, habr de describirse si se observa linfocitos activados, granulacintxica,neutrfilosenbandaocualquieralteracinenlasclulas. Frenteaunamonocitosis,eosinofiliaobasofilia:Debidoaquelosvaloresnormalesdeestetipodeclulasest generalmente reducido (< 5%), un claro aumento debe verificarse manualmente, para evitar un diagnstico errneoolaconfusindelmdico. Ante una trombocitopenia: Existen mltiples factores por los que puede haber una trombocitopenia; sin embargo,solohayunfactorinherentealpacientequeeslaaglutinacinplaquetariasecundariaalEDTA.Para descartarlapresenciadeagregadosplaquetarios,esnecesariorevisarelfrotis;deexistirstos,serecomendar siempreelusodeotroanticoagulante. Cuando exista una leucocitosis superior a 30 x 103: Al igual que las plaquetas, los leucocitos pueden verse incrementadosporvariascausas,pero,siempreesrecomendablehacerunfrotisdestasmuestras,yaquesise pasaporaltolapresenciadealgnblastoenelpaciente,puederesultarfatal. Cuando exista leucopenia menor a 3 x 103: Es importante recordar que, aunque la mayora de las leucemias presentanleucocitosis,algunasvanadarleucopenia,porloquesiempreesrecomendablerevisarelfrotis. Cuando de antemano se conozca que el paciente padece alguna enfermedad hematolgica, en donde, las enfermedades hematolgicas pueden ir desde anemia en tratamiento, hasta una hemoglobinopatia o alguna malignidaddellinajemieloideolinfoide. Siemprequeelmdicolosolicite. Cuandoelresultadodealgnestudiodeotrareadellaboratoriosugieralarevisindelfrotis. NOTA:EsimportanteNOolvidarrevisarlaserierojaenelfrotis,puestoquelasanormalidadesenestapuedendarmucha informacinalmdicotratante.
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Criterioparalarealizacindepruebasadicionales
Siendoellaboratoriouncentrodondesebuscalacausaoconfirmacindeundiagnstico,ticamentenopodemos concretarnosahacerloquenosdicenquehagamos;porelcontrario,siendounlugardondetrabajapersonalcientfico, debemossiempreestarenbuscadealgoms.Sisetratadeunlaboratorioparticular,endondenosepuededisponertan fcilmentedelosrecursosamenosdeunaautorizacinprevia,debernponerseencontactotantoconelpaciente(osu familiarresponsable)comoconelmdico,parasugeriralgnestudiojuntoconelgastoqueestorepresenta,siemprey cuandosecuenteconlamuestraadecuada,delocontrario,seharlasugerenciadirectamenteenelreporte. Acontinuacinsepresentanalgunassugerenciasenbasealosresultadosobtenidos: CuandolaBHmuestreunaclaraanemia,montarRETICULOCITOS,ysiexistesuero,realizarunperfildehierro. CuandounfrotissanguneomuestreefectoRoulox,montarmuestraenfrescoparaobservarsirealmenteexiste elRoulox.Sihaysuero,realizarprotenastotalesparacorroborar. Cuando se observan clulas raras en un frotis + eritroblastos; si tiene bilirrubinas elevadas, ser conveniente realizarunainduccindeDREPANOCITOS. Lapresenciadeesquizocitosy/ocodocitosenunamuestracontrombocitopenia,sugiereunaCID,porloquese sugiererealizartiemposdecoagulacinparavalorarconsumodefactoresdecoagulacin. Enteora,todoslosestudiosdeberanmontarseporduplicado,delocontrario,deberepetirseantecualquier aumentoodisminucin,enbasealosvaloresdereferencia. ProcedimientoparaelprocesodemuestrasparaBH: Si las muestras para hematologa ya se han sedimentado, hacer las observacionespertinentes; posteriormente debernagitarsecuandomenos20vecesdemanerasuave,observandoacontraluzlapresenciadecogulos;si estos no existen, realizar el extendido en laminillas de vidrio antes de 2 horas, para evitar la alteracin de las clulas. Permitir que las laminillas se sequen y guardarlas en un lugar libre de humedad o polvo, ya que esto puedeprovocarlapresenciadeprecipitadosoalteracionesenlatincin. Sialgunamuestrarequierelalecturadelfrotis,deacuerdoaloscriteriosantesmanejados,sedeberbuscarla laminillaentrelasqueserealizaronpreviamenteyseteircomoseindicaenelMPA.Unavezsecoelfrotis,se harunalecturacomosedetallaenelMPA. Delmismomodo,sialgunamuestrapresentaunahemoglobina<10.0g/dl,ylosdemsdatosnoshablandeuna anemiareal,demaneraautomticadeberrealizarsela pruebadeRETICULOCITOS,talcomosedescribeenel MPA.

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