EVOLUCION Y AVANCES DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN COLOMBIA

INTRODUCCIN

Las reformas a los sistemas de salud en el mundo, estn a la orden del da; los desafos que enfrentan los formuladores de poltica en casi todos los pases, son bastante similares: hacer un sistema de salud en el que tanto la financiacin como la prestacin de servicios de salud sean equitativos; buscar un mejoramiento en la eficiencia tanto en la financiacin como en el gasto sectorial; mejorar la calidad de los servicios de salud; y lograr sistemas de salud que sean viables y sostenibles financiera y polticamente (Hsiao, 1998). El sistema de salud colombiano es uno de los que han iniciado el camino de la reforma, desde la sancin de la Ley 100 de 1993, mediante la cual se cre el Sistema General de Seguridad Social en Salud. Durante este lapso, han surgido interrogantes sobre cmo enfrenta la reforma los desafos comunes a todos los sistemas del mundo. Uno de los aspectos que ms preguntas ha generado, es el de la equidad; en este sentido, aunque la cobertura de aseguramiento se increment sustancialmente, encontrndose las mayores ganancias en los quintiles de ingreso ms bajos, an no es claro si el acceso efectivo a los servicios de salud ha mejorado de la misma manera, como consecuencia de la mayor cobertura de aseguramiento. Tampoco est claro si la reforma ha tenido impacto positivo sobre el gasto de bolsillo de los hogares1 o sobre la tenencia de seguros privados, las dos fuentes ms inequitativas de financiamiento de un sistema de salud. El presente trabajo busca presentar la evolucin y los avances que en materia de equidad, aseguramiento, acceso a los servicios, financiamiento y asignacin de los recursos que ha tenido el Sistema General de Seguridad Social en Salud en Colombia hasta nuestros das.

Se entiende como gasto de bolsillo los pagos directos que hacen los hogares a los proveedores de servicios de salud cuando demandan atencin; en este rubro no se incluyen los aportes obligatorios al sistema de salud, como son los impuestos a la nmina, ni los pagos por plizas privadas de seguros de salud.

Antecedentes del Sistema General de Seguridad Social en Salud La seguridad social encuentra su origen, en cierta manera, en la necesidad que senta el hombre primitivo de sentirse a salvo, y es ese deseo de sentirse seguro el que quiz, entre otras cosas, lo motivo a condensarse en grupos sociales que ofrecan resguardo de los peligros del entorno, de los enemigos o competidores, de los depredadores. As se dieron cuenta que actuando como un grupo tenan ms posibilidades de sobrevivir ante las amenazas del entorno al mismo tiempo que eran ms exitosos en la caza. Luego estos hombres primitivos comenzaron a habitar cuevas buscando resguardo, dando un paso hacia el sedentarismo y con ello el cambio de la caza a la agricultura, ofreciendo esta ltima la posibilidad de almacenamiento de alimento para los periodos ms duros del ao. Es as como inicia un proceso de conformacin de formas ms complejas de organizacin social, de familias a clanes, tribus, pueblos ciudades, estados hasta nuestros das. En ese proceso de evolucin de la seguridad social, se conocen datos de que los sumerios y los egipcios tenan disposiciones que permitan cubrir los servicios funerarios, adems este ltimo contaba con instituciones de defensa y de ayuda mutua, el cual brindaba auxilio en caso de enfermedad. En Babilonia los dueos de los esclavos pagaban honorarios a los mdicos de sus siervos en caso de que estos llegaran a enfermarse. Posteriormente, en Grecia, se hallan descritas medidas que brindan proteccin a los discapacitados a travs de auxilios y los hurfanos de los soldados que moran en guerra reciban educacin por parte del estado. Aparecen tambin los erans, que eran asociaciones confines de ayuda mutua; y las hetairas, en el caso de que trabajo era exclusivo de los esclavos. En la antigua Roma, aparecen los collegia corpora oficie, los cuales eran asociaciones de artesanos; estos protegan a sus miembros y familiares, y cubra tambin funerales. Para el siglo VII, se desarrollan las guildas, las cuales eran asociaciones de asistencia mutua, unidas por el juramento de ayudar y socorrer en ocasiones de necesidad, y que se fundamentaban principalmente en el principio de la solidaridad, esto se dio primero en Esacandinavia y luego en Gran Bretaa y pueblos germanos. Mientras tanto, en el cercano y medio oriente se desarrollan los wakouf, que eran fundaciones piadosas, que ofrecan sus propiedades a dios, y las rentas a hombres menesterosos.
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En el siglo VIII, durante el imperio de Carlomagno, se tena como ley que cada parroquia deba sostener a sus pobres, viejos, enfermos sin trabajo y hurfanos. Para el ao de 1601, en Inglaterra se estableci un impuesto obligatorio a nivel nacional para cubrir a la poblacin desamparada, hecho este que fue imitado por Dinamarca y Suecia dos siglos despus; ya en plena Edad Media, surge la percepcin de la relacin trabajo-enfermedad. Aparecen luego las cofradas religiosas benficas, las cofradas gremiales y las corporaciones gremiales: con las aportaciones de los miembros, ayudaban a aquellos que caan en desgracia, protegan a las viudas y hurfanos, y llegaron, incluso, a fundar hospitales. Los monasterios, con secciones a manera de hospital y monjes encargados del cuidado de los enfermos, fueron muy comunes. Ya en la Edad Moderna, desde la Monarqua se ve la necesidad contemplar la proteccin como una responsabilidad del Gobierno Monrquico, y la necesidad real del apoyo del pueblo, para desde esta posicin consolidar su autoridad sobre la an poderosa nobleza y la naciente burguesa. Se parte entonces de medidas de Autoridad Pblica de proteccin social (consistentes en la asistencia hospitalaria, y el surgimiento de Diputaciones de barrio, Juntas Municipales de Beneficiencia, Privy Council). La proteccin fundamental de las necesidades sociales se realiza a travs del principio mutualista (hermandades, montepos) y de las primeras instituciones de ahorro popular (Montes de Piedad). Durante el siglo XIX se presenta la Revolucin industrial, las cual es la poca del surgimiento del liberalismo, lo que propicia el ascenso de la burguesa, la exaltacin de los principios individualistas y la total indefensin de los obreros frente a sus necesidades sociales. Esto se presenta debido a que el Capitalismo falla en satisfacer dichas necesidades sociales, lo que motiva al fortalecimiento del Socialismo, cuya ideologa se basada en la primaca de los valores sociales sobre los individuales, esto termina por generar una transformacin radical del panorama poltico, social y econmico de la poca. Hechos como la revolucin social de la Comuna de Pars (1871), las oleadas de huelgas del 1869 a 1872, la escasez de vivienda en las grandes ciudades, y la miseria como consecuencia de la prolongada crisis econmica durante los aos 1873-1874, dan lugar a una creciente movilizacin poltica de los trabajadores en los partidos socialistas.

En respuesta a lo anterior, surge la poltica proteccionista adoptada por Bismarck, en 1883 en Alemania, para "proteger el trabajo nacional", lo cual no es motivado por otra cosa ms que el temor a la destruccin del Estado y de la sociedad por el movimiento obrero socialista, concibindose como el instrumento adecuado tanto para neutralizar dicho movimiento como para disponer de un arma poltica contra la burguesa liberal. Esto origina el surgimiento de los Seguros Sociales en Alemania, los cuales incluan seguros de enfermedad, contra accidentes, maternidad, vejez, invalidez y muerte. Mientras tanto, en Amrica Latina, Simn Bolvar fue quiz el primero en hablar de seguridad social, lo cual quedo plasmado en su discurso de Angostura, en febrero de 1819, donde dijo: "el sistema de gobierno ms perfecto es el que comparta mayor cantidad de bienestar, de seguridad social y de estabilidad poltica. A principios del siglo XX aparecen los primeros regmenes de indemnizacin por accidentes laborales, y hacia 1920 se establecen algunos programas pensionales (prestaciones de vejez, invalidez y sobrevivientes), y luego seguros de enfermedad y maternidad, en los pases del grupo pionero conformado por: Uruguay, Chile, Brasil, Cuba y Argentina. Entre 1940 y 1950 se instauran los regmenes de seguridad social, influenciados por el informe Beveridge, en los pases del grupo intermedio, entre los que estn: Costa Rica, Mxico, Per, Colombia, Bolivia, Ecuador, Paraguay y Venezuela. Y entre 1960 y 1970, el grupo rezagado instaura por ltimo los regmenes de seguridad social; dicho grupo estaba conformado por: Repblica Dominicana, Guatemala, El Salvador, Nicaragua, Honduras y Hait. Paralelamente a lo anterior, en Colombia, antes de 1945, se conforman los sistemas patronales, los cuales incluan prestaciones de trabajadores, pensiones, cesantas, salud y riesgos profesionales. Este sistema necesitaba que el empresario tuviera una adecuada solvencia econmica para que pudiera cumplir con dichas prestaciones para con sus empleados, lo cual ocasion que se diera una cierta imposibilidad para sostener dicho sistema, por lo que implicaban los altos costos a largo plazo reflejados en pensiones, entre otros, esto debido a las quiebras de las empresas, generando, por tanto, cierto grado de desproteccin del trabajador. Se ve entonces la necesidad de un sistema de seguridad social independiente de las empresas, que garantice las condiciones para los empleados aun en casos de que el patrn no tanga la capacidad econmica de hacerlo. Es as, como aparece el
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sistema de seguridad social en Colombia, con el cual se pretende garantizar los derechos de los empleados, aunque quiebre o desaparezca el patrn. Surgen pues, por un lado, en 1945, la Caja Nacional de Previsin (Cajanal), la cual se encargaba del sector pblico, particularmente lleg cubrir solo un sector pequeo del gobierno central, lo que motiv la aparicin de varias entidades previsoras independientes entre las cuales se cuentan las Fuerzas armadas, la Polica, el Congreso de la Repblica, ECOPETROL, el sector de las comunicaciones, entre otros. Esto en ltima instancia origin que se presentara desigualad entre los diferentes sectores. Por el otro lado, se cre el Instituto Colombiano de los Seguros Sociales, el cual en la actualidad se denomina Instituto de los Seguros Sociales o ISS. Este es de ndole privado y se presenta como un monopolio en cuanto a la seguridad social, con la caracterstica de la solidaridad entre las distintas regiones pero con una muy baja cobertura. Estas deficiencias en la seguridad social se vieron reflejadas en una pobre calidad, y pocas oportunidades en los sistemas de salud, seguridad y previsin social. Esto favoreci que aparecieran consultorios y sistemas de atencin en salud en las empresas, impulsando instituciones de medicina prepagada y seguros privados de salud. Estas circunstancias motivaron la reforma constitucional y la transformacin del Estado de Derecho en Estado Social de Derecho o la bsqueda de un equilibrio jurdicamente regulado en el cual la inversin social va encaminada a proteger a las personas con la prestacin de los servicios pblicos tales como educacin, vivienda, asistencia en salud y asistencia social. Siendo relevante la capacidad de controlar la economa de mercado cuando sta peligrara en las condiciones del mercado libre para la prestacin de servicios pblicos. La reforma en Colombia se basa en cambios econmicos, sociales y polticos en el marco de la consagracin del estado Social de Derecho liderado por el Estado responsable, bajo el modelo de desarrollo de apertura econmica, el libre mercado y la modernizacin de los organismos pblicos. La Carta de 1991 define un nuevo ordenamiento jurdico, institucional y social. Es importante decir que la Constitucin defini nuevas competencias y recursos
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en los diferentes niveles de la administracin pblica, fortaleciendo la descentralizacin. En el artculo 57 transitorio la Constitucin Poltica de Colombia se cre una Comisin integrada por representantes del Gobierno, los sindicatos y los gremios econmicos, los movimientos polticos y sociales, los campesinos y los trabajadores informales para que en un plazo de 180 das a partir de su entrada en vigencia elaboraran una propuesta que desarrollara las normas de la seguridad social y sirviera de base al Gobierno para la preparacin de ley sobre la materia a presentar ante el Congreso de la Repblica. La Comisin concluy en la necesidad de organizar un sistema nacional de seguros de salud integral, unificado, descentralizado, participativo, con cobertura universal basado en un nuevo concepto de salud, con administracin gerencial que implica eficiencia y calidad en los servicios y manejo racional de la demanda, modelo que deba ser contributivo y solidario para brindarle proteccin a toda la poblacin. Recomend la atencin integral flexible y con revisiones peridicas para garantizar el equilibrio entre los recursos disponibles y la distribucin trasparente y equitativa de los servicios de salud, la administracin de recursos a travs de fondos municipales, la aplicacin del principio de solidaridad mediante la garanta de aportes estatales con el fin de subsidiar los servicios para los grupos poblacionales sin capacidad de pago, la reorganizacin de las entidades pblicas prestadoras de los servicios de salud para consolidar un sistema nico oficial de servicios de salud, la coordinacin de la concurrencia del sector privado en la prestacin de los servicios de salud posibilitando la competencia y el mejoramiento de una visin integral del hombre y su entorno y una prctica con nfasis en la prevencin de la enfermedad y la promocin del autocuidado de la salud, mecanismos de transparencia de manejo de los recursos, contribuciones de trabajadores dependientes y de trabajadores oficiales por la va de la afiliacin familiar y revisando el monto de las cotizaciones, mecanismos de vigilancia y control, control fiscal de las contraloras sobre los fondos municipales, auditora de salud y un proceso fiscalizador propio de la participacin comunitaria2. Para el ao de 1991, con la nueva Constitucin Poltica de Colombia se avanza en el camino de la seguridad social, lo cual queda consagrado en en el art. 48 de dicha Constitucin, y se refleja en los 3 principios de la seguridad social: Universalidad, solidaridad y eficiencia. Posteriormente, en
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LA REFORMA A LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD. Anexo Documental, pgs. 23 a 26. Ministerio de Salud, editorial Carrera Sptima Ltda., Santaf de Bogot, Primera Edicin, 1994.

el ao de 1992, con la realizacin del Proyecto de Hato Grande, se acogi la separacin entre los regmenes contributivo y subsidiado y sent las bases para que en 1993, apareciera la ley 100, la cual surge en consecuencia de la baja cobertura del ISS, y del auge del pensamiento neoliberal, lo que implic en los servicios sociales la consagracin del principio de la libre leccin para los usuarios. Lo planteado por la Comisin transitoria, hoy est implementado en Colombia en la Ley 100 de 1993, que en desarrollo de los artculos 48 y 49 de la Carta concibi la Seguridad Social Integral como el conjunto de instituciones, normas y procedimientos, de que disponen la persona y la comunidad para gozar de una calidad de vida, mediante el cumplimiento progresivo de los planes y programas que el Estado y la sociedad desarrollen para proporcionar la cobertura integral de las contingencias, especialmente las que menoscaban la salud y la capacidad econmica de los habitantes del territorio nacional, con el fin de lograr el bienestar individual y la integracin de la comunidad. El Sistema General de Seguridad Social en Salud de que trata el Libro II de la Ley 100 de 1993 desde sus inicios hasta la fecha ha evolucionado de acuerdo con las necesidades evidenciadas en su desarrollo y con las exigencias propias de la dinmica de aseguramiento, con fundamento en los logros alcanzados a partir de las metas indicadas en la misma ley. Se cuenta con un sistema de aseguramiento y aunque Colombia ha pasado por fuertes experiencias frente a las fallas de regulacin y control, los esfuerzos de los organismos de direccin, vigilancia y control del Sistema General de Seguridad Social en Salud se ven reflejados en los grandes avances en el acceso a la informacin, la importancia de los derechos de los usuarios, la ampliacin de los planes de beneficios, el flujo de recursos, la autonoma de los entes territoriales y la redefinicin de los roles y competencias de los diferentes actores del Sistema, entre otros aspectos.

Planes Obligatorios de Salud. (POS)

La Ley 100 de 1993 en su artculo 153, indica cules son las reglas del servicio pblico de la salud, a su vez rectoras del Sistema General de Seguridad Social en Salud, y entre stas define la Proteccin Integral, ordenando lo siguiente: Se brindar atencin en salud integral a la poblacin en sus fases de educacin, informacin y fomento de la salud y la
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prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin en cantidad, oportunidad, calidad y eficiencia, respecto del Plan Obligatorio de Salud. Por otra parte, en el artculo 156 de la misma Ley 100, se indican las caractersticas del Sistema General de Seguridad Social en Salud y especficamente en el literal c) se menciona de manera concreta lo siguiente: Unificacin de los planes de beneficios de salud en Colombia. La Ley 100 de 1993 defini la cobertura universal de la Seguridad Social en Salud y la unificacin de los planes de beneficios de los regmenes Contributivo y Subsidiado, posteriormente la Ley 1122 de 2007 en su artculo 9 estableci que el Sistema General de Seguridad Social en Salud deber alcanzar en los siguientes tres aos, la cobertura universal de aseguramiento en los niveles I, II y III del Sisbn de las personas que cumplan con los requisitos para la afiliacin al Sistema. A su vez, esta misma Ley en el artculo 14, literal e) orden a la Comisin de Regulacin en Salud (CRES) actualizar anualmente el Plan Obligatorio de Salud (POS), buscando el acercamiento progresivo de los contenidos de los planes de beneficios de los dos regmenes, con tendencia hacia el que se encuentra previsto para el Contributivo. De acuerdo con el Artculo 7 de la Ley 1122 de 2007 a la Comisin de Regulacin en Salud (CRES) le corresponde: Definir y modificar los Planes Obligatorios de Salud (POS), que las Entidades Promotoras de Salud (EPS), garantizarn a los afiliados segn las normas de los Regmenes Contributivo y Subsidiado. La Honorable Corte Constitucional, mediante el Ordinal Vigsimo Primero de la Sentencia T-760 de 2008 dispuso: Ordenar a la Comisin de Regulacin en Salud unificar los planes de beneficios para los nios y nias del Rgimen Contributivo y Subsidiado, medida que deber adoptarse antes del 1 de octubre de 2009 y deber tener en cuenta los ajustes necesarios a la UPC subsidiada de los nios y las nias para garantizar la financiacin de la ampliacin en la cobertura. En esta misma Sentencia, se estableci que en caso de que para la fecha sealada no se hubiere decidido la unificacin del plan de beneficios de los nios y las nias, se deba entender que el POS del Rgimen Contributivo se aplica a los nios y las nias del Subsidiado.
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Todos los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud recibirn un plan integral de proteccin de la salud, con atencin preventiva, mdico-quirrgica y medicamentos esenciales, que ser denominado el Plan Obligatorio de Salud, lo cual se ve respaldado en el artculo 162, que reza: El Sistema General de Seguridad Social de Salud crea las condiciones de acceso a un Plan Obligatorio de Salud para todos los habitantes del territorio nacional antes del ao 2001. Este Plan permitir la proteccin integral de las familias a la maternidad y enfermedad general, en las fases de promocin y fomento de la salud y la prevencin, diagnostico, tratamiento y rehabilitacin para todas las patologas, segn la intensidad de uso y los niveles de atencin y complejidad que se definan. En el ao 1994, entra en vigencia el Acuerdo 03 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS), por el cual se adopta la poltica de medicamentos esenciales para el Sistema General de Seguridad Social en Salud y de manera especfica se recomienda la promocin de stos como el mejor criterio sanitario, que se complementa con el estmulo de los programas de medicamentos genricos como la mejor alternativa comercial para el diseo del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Se adopta tambin la utilizacin obligatoria de las denominaciones comunes internacionales (nombres genricos), en la prescripcin y expendio de medicamentos. En este mismo ao se adopta el Plan Obligatorio de Salud del Rgimen Contributivo, del Sistema General de Seguridad Social en Salud, mediante el Acuerdo 08 de Julio 6 de 1994, del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS) y ms adelante, con Acuerdo 09 de julio 21 de 1994 del mismo Consejo, se aprueba una definicin inicial de contenidos del Plan Obligatorio de Salud del Rgimen Subsidiado, de la siguiente manera: Se mantiene el Plan inicial sin modificaciones en los dos primeros aos, al cabo del tercer ao, incorporar integralmente el conjunto de intervenciones de mayor costo asegurables que hacen parte del POS del sistema contributivo y entre 1998 y el ao 2001, incorporar el resto de las intervenciones que hacen parte de los conglomerados tpicos de intervenciones asociadas con el segundo y tercer nivel y aprobar el valor de la Unidad de Pago por Capacitacin para el Rgimen Subsidiado (UPC-S) en el 50% del valor de la UPC de Rgimen Contributivo. Siguiendo la historia, en este ao de 1994 el Ministerio de Salud expide la Resolucin No. 5261, mediante la cual establece el Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud en el Sistema
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General de Seguridad Social en Salud. Con excepcin de las acciones de promocin, las otras prestaciones ya estaban incluidas en dicha norma. Para el ao siguiente, es decir en octubre de 1995, el CNSSS expide el Acuerdo 23 por medio del cual se definen la forma y condiciones de operacin del Rgimen Subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en Salud, determinando los criterios para identificar a los beneficiarios de los subsidios, los mecanismos de seleccin de las entidades administradoras del Rgimen, definiendo el contenido del plan de beneficios y los mecanismos de financiacin, as como la administracin de recursos del Subsidiado. Tambin define que son afiliados al Rgimen Subsidiado todas las personas pertenecientes a la poblacin pobre y vulnerable, que no tienen capacidad de cotizar al Rgimen Contributivo y en consecuencia reciben subsidio total o parcial para completar el valor de la UPC-S , de conformidad con los criterios de identificacin, el orden de prioridades y el procedimiento previsto. Este Acuerdo tambin nos determina la forma de identificacin de los beneficiarios del Rgimen Subsidiado, que se har en los municipios categora 1 a 4 mediante la aplicacin del Sistema de Seleccin e Identificacin de Beneficiarios de Programas Sociales (SISBEN) y en los municipios categoras 5 y 6 definidos por la Ley 136 de 1994 a travs de un listado censal que contiene nombre, documento de identidad en caso de existir, edad, sexo, ocupacin y lugar de residencia. Contina diciendo la norma que si un municipio categora 5 6 ha aplicado el SISBEN, ste ser el nico instrumento a utilizar para la identificacin de beneficiarios de subsidios en salud. Por otro lado, indica que las comunidades indgenas no estn obligadas a aplicar el SISBEN. El gobernador del Cabildo entregar al alcalde del municipio un listado censal con el nombre, edad y sexo de las personas pertenecientes a su comunidad que deben ser beneficiarias del Rgimen Subsidiado. En este Acuerdo 23 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, se determina que el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado (POS-S) tiene la siguiente cobertura de riesgos y servicios: Acciones de promocin y educacin. Acciones de prevencin de la enfermedad y proteccin especfica. Acciones de recuperacin de la salud, atencin ambulatoria del primer nivel. Atencin hospitalaria de menor complejidad.
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Atencin de recuperacin ambulatoria de la salud en el segundo nivel de atencin (consulta especializada). Atencin hospitalaria de mayor complejidad. Atencin de las enfermedades de alto costo. Por ltimo, el Acuerdo 23 define los criterios para la referencia de los pacientes pertenecientes al Rgimen Subsidiado. Mientras se unifican los contenidos del POS-S con los del POS del Rgimen Contributivo, aquellos beneficiarios del Rgimen Subsidiado que por sus condiciones de salud o necesidades de ayuda de diagnstico y tratamiento, requieran de servicios de una complejidad mayor a la establecida en los contenidos del POS-S, como lo son atenciones de segundo y tercer nivel, debern ser referidos a las instituciones pblicas del subsector oficial o a las privadas con las cuales el Estado tenga contrato de prestacin de servicios. Estas instituciones tendrn la obligacin de recibirlos y atenderlos con cargo a los recursos que por concepto de subsidio a la oferta estn recibiendo. Cuando estas instituciones se nieguen a brindar dicha atencin, podr declararse la caducidad de los contratos suscritos con stas entidades para tales efectos. Al siguiente ao es decir en 1996, se expide el Acuerdo 49 del CNSSS, por medio del cual se modifica y adiciona el Acuerdo No. 23 del mismo Consejo, en el sentido de indicar que el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado comprende los servicios, procedimientos y suministros que el Sistema General de Seguridad Social en Salud garantiza a las personas aseguradas con el propsito de mantener y recuperar su salud, con la cobertura de riesgos y servicios a que tienen derecho los afiliados al Rgimen Subsidiado a partir del 1o. de Enero de 1997, as: Atencin bsica del primer nivel: Acciones de promocin y educacin: Comprende las acciones de educacin en derechos y deberes en el Sistema General de Seguridad Social en Salud y las acciones de promocin de la salud dirigidas al individuo y a la familia segn el perfil epidemiolgico de los afiliados, con el objeto de mantener la salud, promover estilos de vida saludables y fomentar el auto cuidado y la solidaridad. Incluye el suministro del material educativo.

Los contenidos de las acciones de promocin y educacin debern orientarse en forma individual, familiar o grupal a: Promover la salud integral en los nios, nias y adolescentes. Promover la salud sexual y reproductiva. Promover la salud en la tercera edad.
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Promover la convivencia pacfica con nfasis en el mbito intrafamiliar. Desestimular la exposicin al tabaco, al alcohol y a las sustancias psicoactivas. Promover las condiciones sanitarias del ambiente intradomiciliario. Incrementar el conocimiento de los afiliados en los derechos y deberes, en el uso adecuado de los servicios de salud, y en la conformacin de organizaciones y alianzas de usuarios.

Acciones de prevencin de la enfermedad y proteccin especfica: Estn dirigidas a los afiliados de manera obligatoria, podrn ser de tipo individual, familiar y grupal y se orientan a mantener la salud, a prevenir o a detectar precozmente las enfermedades. La prestacin de los servicios incluye los diferentes insumos.

Acciones de recuperacin de la salud:

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Atencin ambulatoria del primer nivel: Garantiza la atencin integral mdica, odontolgica y de enfermera de todos los eventos y problemas de salud susceptibles de ser atendidos en forma ambulatoria intra o extramural y con tecnologa de baja complejidad. Atencin Hospitalaria de menor complejidad: Garantiza la atencin integral de los eventos que requieran una menor complejidad para su atencin con internacin a nivel hospitalario. Incluye la atencin por los profesionales, tcnicos y auxiliares, el suministro de medicamentos, material mdico quirrgico, exmenes de laboratorio, imgenes diagnsticas, derechos de hospitalizacin, ciruga y sala de partos. Para las gestantes incluye la atencin del parto de bajo riesgo vaginal o por cesrea, y en planificacin familiar incluye la ligadura de Trompas de Falopio. Atencin ambulatoria de recuperacin de la salud en el segundo y tercer nivel de atencin: Garantiza la consulta mdica especializada ginecoobsttrica y peditrica incluyendo el suministro de medicamentos y los exmenes diagnsticos de la gestante con riesgo y del menor de un ao. Cubre tambin la consulta de oftalmologa y optometra para los grupos de menores de 20 aos y mayores de 60, grupos para los cuales se incluye el suministro de monturas hasta por un valor equivalente al 10% de un salario mnimo legal mensual vigente y de lentes cada vez que por razones mdicas sea necesario su cambio.
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Atencin hospitalaria de mayor complejidad: Garantiza la atencin medico quirrgica de: -

La gestante con riesgo y las complicaciones del puerperio. El menor de un ao en cualquier patologa. Todos los afiliados en los casos que requieran apendicetoma, colecistectoma o histerectoma por causas diferentes al cncer.

Atencin a enfermedades de alto costo ruinosas o catastrficas: Garantiza la atencin en salud a todos los afiliados para: (Manejo Integral) - Patologas cardiacas. - Patologas del sistema nervioso central - Reemplazo articular - Insuficiencia renal - Gran quemado. - SIDA - VIH Positivo - Cncer - Cuidados intensivos - Transporte de pacientes.

Por ltimo este Acuerdo 49, incluye el listado de medicamentos y ayudas diagnsticas, de la siguiente manera: los medicamentos son los del Manual de Medicamentos y Teraputica detallado en el artculo 45 del Decreto No.1938 de agosto de 1994 y los exmenes de laboratorio y las actividades y procedimientos de radiologa y ecografa, son los definidos por el nivel I de complejidad en el Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos, Resolucin No. 5261 de 1994. En febrero de 1997, el CNSSS expide el Acuerdo 53, siendo la primera actualizacin del Manual de Medicamentos y Teraputica, incluyendo 15 nuevos medicamentos para el tratamiento del VIH, con respecto al listado inicial adoptado por el Acuerdo 3 de 1994. En el mes de agosto de ese mismo ao 1997, se expide el Acuerdo 72 por parte del CNSSS, por medio del cual se define el plan de beneficios del Rgimen Subsidiado, aumentando la cobertura en alto costo, con nuevos tratamientos de ortopedia y traumatologa, cirugas de aorta, cava, vasos pulmonares, insuficiencia renal, gran quemado (Alto Costo). Tratamiento del estrabismo en nios menores de 5 aos, cataratas en cualquier edad, y un plan obligatorio concertado para comunidades indgenas.
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Un mes despus, con el Acuerdo 74 del CNSSS, se adicionan a los contenidos del plan obligatorio de salud para el Rgimen Subsidiado los siguientes beneficios: atencin necesaria para la rehabilitacin funcional de las personas, en cualquier edad, con deficiencia, discapacidad y/o minusvala, cualquiera que haya sido la patologa causante, de acuerdo con lo dispuesto en la Resolucin 5261 de 1994, artculo 84. El suministro de prtesis y rtesis se har en sujecin a lo dispuesto en el artculo 12 de la Resolucin No. 5261 de 1994 y tambin se incluye la atencin ambulatoria y hospitalaria de las personas en los casos que requieran herniorrafia inguinal, herniorrafia crural y herniorrafia umbilical. Finalmente, en 1997 se expide el Acuerdo 83 del CNSSS, Por el cual se adopta el Manual de Medicamentos del Sistema General de Seguridad Social en Salud, siendo sta una segunda actualizacin del Manual de Medicamentos. En el ao de 1998 se realiza la tercera actualizacin del manual de medicamentos, para corregir los nombres de tres de ellos y aclarar que los medicamentos del PAB y el PAI son gratuitos, mediante el Acuerdo 106 de Agosto de 1998 del CNSSS, el cual modific el artculo 1 del Acuerdo 83. Dos meses despus se establece que en la prestacin de servicios no incluidos en el manual, se puede acudir a los conceptos de los comits tcnico-cientficos (CTC), para poder autorizarlos teniendo como base el Acuerdo 110 del 28 de octubre de 1998 del CNSSS, el cual modific el artculo 8 del Acuerdo 83. Se entiende entonces, que podrn formularse medicamentos no incluidos en el manual con el fin de garantizar el derecho a la vida y a la salud a las personas. Si el valor total de los medicamentos formulados que componen todo el tratamiento es menor igual al precio mximo de venta al pblico de los medicamentos que los reemplazan o sus similares, sern suministrados con cargo a las EPS o ARS. Si el precio mximo es superior al de venta al pblico, la diferencia ser cubierta con recursos del Fondo de Solidaridad y Garanta (Fosyga). Sigue el Acuerdo 110 de 1998, expedido por el CNSSS, indicando que el Ministerio de Salud reglamentar la conformacin de comits tcnico cientficos dentro de las EPS, ARS e IPS, los cuales establecern las condiciones y el procedimiento para la prescripcin de medicamentos no incluidos en el listado, con criterios de costo - efectividad. En estos comits se tendr en cuenta la participacin de un representante de los usuarios.

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Para finalizar ese ao, se expide el Acuerdo 117 del CNSSS, Por el cual se establece el obligatorio cumplimiento de las actividades, procedimientos e intervenciones de demanda inducida y la atencin de enfermedades de inters en salud pblica, la cual estar en cabeza de las EPS, Entidades Adaptadas y Transformadas y las Administradoras del Rgimen Subsidiado. Dichas actividades, procedimientos e intervenciones de demanda inducida y obligatorio cumplimiento tienen como objetivo la proteccin especfica, la deteccin temprana y la atencin de las enfermedades objeto de erradicacin, eliminacin y control. stas son:

Actividades, procedimientos e intervenciones para Proteccin Especifica (Con base en esto se deben hacer las respectivas guas) - Vacunacin segn esquema del Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) - Atencin preventiva en Salud Bucal - Atencin del Parto - Atencin al recin nacido - Atencin en Planificacin Familiar a hombres y mujeres Actividades, procedimientos e intervenciones para Deteccin Temprana de: (Con base en esto se deben hacer las respectivas guas) - Alteraciones del crecimiento y desarrollo (menores de 10 aos) - Alteraciones del desarrollo del joven (10 29 aos) - Alteraciones del embarazo - Alteraciones en el adulto (>45 aos) - Cncer de cuello uterino - Cncer de seno - Alteraciones de la agudeza visual Las enfermedades de inters en Salud Pblica sern objeto de atencin oportuna y seguimiento, de tal manera que se garantice su control y la reduccin de las complicaciones evitables. (Con base en esto se deben hacer las respectivas guas). Son las siguientes: - Bajo peso al nacer - Alteraciones asociadas a la nutricin (Desnutricin proteico calrica y obesidad) - Infeccin Respiratoria Aguda (menores de cinco aos) - Alta: Otitis media, Faringitis estreptoccica, laringotraquetis. - Baja: Bronconeumona, bronquioltis, neumona. - Enfermedad Diarreica Aguda / Clera - Tuberculosis Pulmonar y Extrapulmonar
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Meningitis Meningocccica Asma Bronquial Sndrome convulsivo Fiebre reumtica Vicios de refraccin, Estrabismo, Cataratas. Enfermedades de Transmisin Sexual (Infeccin gonocccica, Sfilis, VIH) Hipertensin arterial Hipertensin arterial y Hemorragias asociadas al embarazo Menor y Mujer Maltratados Diabetes Juvenil y del Adulto Lesiones preneoplsicas de cuello uterino Lepra Malaria Dengue Leishmaniasis cutnea y visceral Fiebre Amarilla

En los tres siguientes aos, 1999 a 2001, no se presentaron actualizaciones en el Plan Obligatorio de Salud de los dos regmenes, sin embargo en el pas se trabaj en una clasificacin nica de procedimientos en salud, dando como resultado la expedicin por parte del Minsalud de la Resolucin 365 de febrero de 1999, en la cual se establece la Clasificacin nica de Procedimientos en Salud (CUPS). Al ao siguiente se efectu la primera actualizacin de la CUPS con la Resolucin 2333 de septiembre de 2000 y en noviembre 19 de 2001, mediante la resolucin 1896 se sustituye el anexo tcnico de la Resolucin 2333 del 11 de septiembre de 2000. Durante estos tres aos, diferentes actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud, realizaron esfuerzos para que en el Plan Obligatorio de Salud (POS) se utilizara la Clasificacin nica de Procedimientos en Salud (CUPS), en lo que se refiere a cdigo y descripcin de las actividades, procedimientos, intervenciones y servicios de salud. Continuando con la historia, en el mes de marzo del ao 2002, mediante el Acuerdo 226 se decidi incluir en el Plan Obligatorio de Salud (POS) del Rgimen Contributivo y del Rgimen Subsidiado, el uso del Acelerador Lineal para Teleterapia con fotones, para los casos en que a criterio mdico cientfico se requiera tal tecnologa (intervencin para el tratamiento del cncer). Con el Acuerdo 229 de Mayo de 2002 del CNSSS y siguiendo lo dispuesto por la ley 715 de 2001, se define la proporcin de UPC - S (4.01%) que se deba destinar a la financiacin de las acciones de promocin y prevencin
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para el Rgimen Subsidiado a cargo de las entidades territoriales y las Administradoras del Rgimen Subsidiado. Con el Acuerdo 228 se actualiza el Manual de Medicamentos del Plan Obligatorio de Salud y con el Acuerdo 236 de 2002 del CNSSS, se modifica el artculo 1 del Acuerdo No. 228, en lo que se refiere a la concentracin del medicamento Factor Antihemoflico Complejo del Factor IX. En el 2003, mediante el Acuerdo 254 del CNSSS se incluy el costo de la prtesis endovascular, stent coronario convencional no recubierto y la prueba de ayuda diagnstica de laboratorio Carga Viral, en el Plan Obligatorio de Salud del Rgimen Contributivo. En el ao 2004 con el Acuerdo 263, se da cumplimiento al fallo de la Seccin Tercera Sala de lo Contencioso Administrativo del Consejo de Estado de diciembre 11 de 2003, aclarado mediante providencia del 5 de febrero de 2004, incluyendo en el Plan Obligatorio de Salud el principio activo denominado Acido Zoledrnico o Zoledronato en solucin intravenosa para el tratamiento del cncer, prescrito exclusivamente por onclogo y de conformidad con la gua para la prescripcin del medicamento que elabore previamente el Instituto Nacional de Cancerologa y adopte el Ministerio de la Proteccin Social en los siguientes casos: a) Hipercalcemia de malignidad (excluyendo los casos asociados a hiperparatiroidismo y los no relacionados con tumores); b) Mieloma mltiple y metstasis sea documentada de tumores slidos como coadyuvante de la terapia antineoplsica convencional (para su uso en cncer de prstata, slo est indicado si este ha avanzado despus de su manejo con por lo menos una terapia hormonal). Para los dos regmenes tanto contributivo como subsidiado. En este mismo ao 2004, mediante el Acuerdo 267 del CNSSS, se ampli la cobertura de la afiliacin al Rgimen Subsidiado en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, mediante subsidios parciales del Plan Obligatorio de Salud Subsidiado, atencin de alto costo, traumatologa y ortopedia, rehabilitacin, cobertura integral de gestantes y menor de un ao y medicamentos como parte de las atenciones anteriores. Finalmente en este ao, mediante el Acuerdo 282 del CNSSS se realizaron varias inclusiones, as:

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En el Rgimen Contributivo, el costo de la atencin de los pacientes que requieran trasplante heptico y 16 medicamentos. En el caso del Rgimen Subsidiado, el costo del procedimiento de determinacin de la Carga Viral para VIH, el costo del procedimiento de Colposcopia con biopsia, el costo del dispositivo Stent intracoronario no recubierto y su insercin, con los 16 medicamentos.

Para el ao 2005, se expide el Acuerdo 302 del CNSSS, mediante el cual se aclara que en los planes obligatorios de salud del Rgimen Contributivo y del Subsidiado estn incluidos los procedimientos de Ciruga Plstica, Maxilofacial y de otras especialidades descritas en la Resolucin 5261 de 1994, que tengan fines reconstructivos funcionales, especficamente en los casos de cirugas Reparadoras de Seno, tratamiento de paladar hendido y labio fisurado y tratamiento para gran quemado. Adems se incluye en el Plan Obligatorio de Salud del Rgimen Contributivo y del Subsidiado la cobertura de las mallas de polipropileno no recubiertas, usadas en los procedimientos de herniorrafia y/o hernioplastia. En noviembre de 2005 mediante el Acuerdo 306 del CNSSS, se aclaran, precisan y compilan los contenidos del Plan Obligatorio de Salud del Rgimen Subsidiado en los esquemas de subsidios plenos y parciales, segn lo establecido en los Acuerdos 72, 74, 267 y 282 del CNSSS. Ya a finales del ao 2005, con la expedicin del Acuerdo 313 del CNSSS, se Incluye en el Plan Obligatorio de Salud del Rgimen Contributivo y del Subsidiado la cobertura del procedimiento de Colecistectoma por va laparoscopia. En el ao 2006, mediante el Acuerdo 336 del CNSSS, se incluyen en el Plan Obligatorio de Salud del Rgimen Contributivo Subsidiado:

12 medicamentos y actividades, que sern prescritos de acuerdo con las recomendaciones de las guas de prctica clnica para la prevencin, diagnstico y tratamiento de pacientes con Enfermedad Renal Crnica (ERC) y pacientes con VIH /SIDA. La Frmula Lctea para suministrar a los Lactantes Hijos(as) de Madres VIH (+) durante los primeros 6 meses de edad, segn lo recomendado en la Gua de Prctica Clnica para la prevencin, diagnstico y tratamiento de pacientes con VIH /SIDA.
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8 medicamentos recomendados por el Comit de Medicamentos y Evaluacin de Tecnologa, para el soporte nutricional. 3 medicamentos prescritos exclusivamente por onclogos y de conformidad con la gua para la prescripcin de Bifosfonatos elaborada por el Instituto Nacional de Cancerologa y adoptada por el Ministerio de la Proteccin Social. La Prueba de Genotipificacin para el VIH, de acuerdo con las recomendaciones de la Gua de Prctica Clnica para la prevencin, diagnstico y tratamiento de pacientes con VIH /SIDA, a partir del 1 de enero de 2007.

Con el Acuerdo 350 del CNSSS de finales del 2006, se Incluye en el Plan Obligatorio de Salud del Rgimen Contributivo y del Subsidiado el procedimiento de evacuacin por aspiracin del tero para terminacin del embarazo, como alternativa a la tcnica de legrado que ya est incluido en el Plan Obligatorio de Salud para los siguientes casos: cuando la continuacin del embarazo constituya peligro para la vida o la salud de la mujer, certificada por un mdico; cuando exista grave malformacin del feto que haga inviable su vida, certificada por un mdico y cuando el embarazo sea el resultado de una conducta, debidamente denunciada, constitutiva de acceso carnal o acto sexual sin consentimiento, abusivo o de inseminacin artificial o transferencia de vulo fecundado no consentidas o de incesto. En el ao 2007, mediante el Acuerdo 356 del CNSSS, se incluye en el Plan Obligatorio de Salud del Rgimen Subsidiado, subsidio pleno, la cobertura de la vasectoma o esterilizacin masculina, como mtodo definitivo de planificacin familiar. Dicho procedimiento, no genera copagos por estar dentro de las acciones e intervenciones de promocin y prevencin. Con el Acuerdo 368 de 2007 del CNSSS, se Incluye en el Plan Obligatorio de Salud del Rgimen Contributivo y del Subsidiado el Medicamento, Lopinavir + Ritonavir 200 mg + 50 mg tabletas, en el listado IV Principios activos para uso especializado, grupo de riesgos catastrficos, SIDA, de acuerdo con las recomendaciones de la Gua de Prctica Clnica Basadas en Evidencia para la prevencin, diagnstico y tratamiento de pacientes con VIH - SIDA adoptada mediante Resolucin No. 3342 de 2006 del Ministerio de la Proteccin Social. Este medicamento se incluye sin sustituir la concentracin y forma farmacutica existente en el Manual de Medicamentos y Teraputica,
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es decir Lopinavir/Ritonavir 133.3/33,3 mg cpsulas, la cual continua cubierta en el Plan Obligatorio de Salud. En el ao 2008, mediante el Acuerdo 380 del CNSSS, se incluye en el Plan Obligatorio de Salud del Rgimen Contributivo y del Subsidiado en el listado II uso ambulatorio, grupo de Anticonceptivos hormonales 5 medicamentos: Noretindrona + Etinilestradiol, Levonorgestrel, Medroxiprogesterona + Estradiol y Levonorgestrel. Estos deben ser garantizados oportunamente por las EPS cuando sean formulados conforme a las recomendaciones contenidas en la gua para atencin en planificacin familiar publicada por el Ministerio de la Proteccin Social en Mayo de 2007, complementando la norma tcnica contenida en el anexo 1 de la Resolucin 412 de 2000. As mismo se incluy en el Plan Obligatorio de Salud (POS) del Rgimen Contributivo y del Subsidiado el suministro del condn masculino de ltex en condiciones de calidad media y tecnologa apropiada disponible en el pas. En ese mismo ao se adicionan con el Acuerdo 395 del CNSSS las siguientes actividades en el Plan Obligatorio de Salud del Rgimen Subsidiado (POS-S) en el esquema de subsidio pleno los siguientes servicios o prestaciones de segundo y tercer nivel de complejidad del POS, necesarias para la atencin ambulatoria de mediana y alta complejidad de los pacientes hipertensos de 45 aos o ms con y sin complicaciones o condiciones clnicas asociadas, segn la clasificacin y recomendaciones contenidas en la gua de atencin de la Hipertensin Arterial publicada por el Ministerio de la Proteccin Social en Mayo de 2007, sustituyendo la contenida en el anexo 2 de la Resolucin 412 de 2000:

Consulta mdica especializada ambulatoria para evaluacin o valoraciones, incluyendo particularmente la necesaria para valoracin del sistema visual, sistema nervioso, sistema cardiovascular y funcin renal. Exmenes paraclnicos o complementarios: Potasio Srico, electrocardiograma 12 derivaciones, ecocardiograma modo M y bidimensional, fotocoagulacin con Lser para manejo de retinopata, angiografa con Fluorescena para manejo de retinopata con fotografas a color de segmento posterior.

Avances tcnicos
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Teniendo en cuenta que el Sistema General de Seguridad Social en Salud ha sido regido por diversas normas en lo referente al Plan Obligatorio de Salud y las actividades, intervenciones y procedimientos se encontraban en un lenguaje desactualizado, se elabor en 1999 una primera clasificacin nica de procedimientos en salud (CUPS) y se iniciaron por parte del Ministerio de Salud una serie de trabajos con la participacin de los diferentes actores del Sistema General de Seguridad Social Salud, presentando una propuesta en la cual se homologaban las actividades, intervenciones y procedimientos de acuerdo con este nuevo lenguaje. Dichos trabajos quedaron estancados, reactivndose finalmente a mediados de 2008, poca que coincide con la expedicin de la Sentencia T-760, por parte de la Honorable Corte Constitucional. El Ministerio de la Proteccin Social continu dicho trabajo en el ao 2009 con procesos de participacin de la ciudadana y de las sociedades cientficas, elaborando un documento que recopil las normas de los planes obligatorios de salud de los dos regmenes y actualiz el lenguaje de las actividades, intervenciones y procedimientos, despus de quince (15) aos de vigencia del Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud. (Resolucin No. 5261 de 1994). Rgimen para reconocimiento y pago de incapacidades originadas en enfermedad general o en licencias de maternidad, segn las normas del Rgimen Contributivo. Las prestaciones econmicas que reconoce el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), para cubrir las contingencias derivadas de enfermedad general y maternidad o paternidad, pueden resumirse de la siguiente manera:

Incapacidad por enfermedad general. El derecho est consagrado en el artculo 277 del C.S.T. y se remonta a la Ley 171 de 1961, artculo 10, al Decreto 1611 de 1962 artculo 29 y a la Ley 9 de 1963. Con la entrada en vigencia de la Ley 100 de 1993, esta contingencia qued a cargo de las EPS, en los siguientes trminos: Plan de Salud Obligatorio. El Sistema General de Seguridad Social de Salud crea las condiciones de acceso a un Plan Obligatorio de Salud para todos los
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habitantes del territorio nacional antes del ao 2001. Este Plan permitir la proteccin integral de las familias a la maternidad y enfermedad general, en las fases de promocin y fomento de la salud y la prevencin, diagnostico, tratamiento y rehabilitacin para todas las patologas, segn la intensidad de uso y los niveles de atencin y complejidad que se definan (). Incapacidades. Para los afiliados de que trata el literal a) del artculo 157, el Rgimen Contributivo reconocer las incapacidades generadas en enfermedad general, de conformidad con las disposiciones legales vigentes."3 Segn el artculo 2 del Decreto 806 de 1998, reglamentario de la Ley 100 de 1993 En desarrollo de los artculos 48 y 49 de la Constitucin Poltica, el Estado garantiza el acceso a los servicios de salud y regula el conjunto de beneficios a que tienen derecho los afiliados como servicio pblico esencial, con el propsito de mantener o recuperar su salud y evitar el menoscabo de su capacidad econmica derivada de incapacidad temporal por enfermedad general y maternidad. Para acceder a las prestaciones econmicas generadas por incapacidad por enfermedad general, los trabajadores dependientes e independientes debern haber cotizado al Sistema General de Seguridad Social en Salud un mnimo de cuatro (4) semanas en forma ininterrumpida y completa, sin perjuicio de las normas previstas para su reconocimiento, conforme las reglas de control a la evasin4; el clculo se efecta en los trminos del Decreto 1406 de 1999. En cuanto a la financiacin de la prestacin econmica con cargo al SGSSS, mediante el Acuerdo 010 de 2010, la Comisin de Regulacin en Salud (CRES) decidi mantener el 0.25% del Ingreso Base de Cotizacin para que cada EPS garantice el reconocimiento y pago de incapacidades por enfermedad general a todos sus afiliados cotizantes, valor que incluye lo correspondiente a los aportes de los trabajadores independientes que debe asumir la EPS con base en lo dispuesto en el inciso 5 del artculo 40 del Decreto 1406 de 1999.

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Licencia de Maternidad. La proteccin del estado a la maternidad y a los menores est amparada por el Cdigo Sustantivo del Trabajo

Congreso de la Repblica de Colombia. Ley 100 de 1993, Artculos 162 y 206

Congreso de la Repblica de Colombia. Decreto 783 de 2000, Artculo 9o. , que modific el artculo 2 del Decreto 047 de 2000

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adicionado y modificado por la Ley 50 de 1990. De conformidad con el artculo 236 Toda trabajadora en estado de embarazo tiene derecho a una licencia de doce (12) semanas en la poca de parto, remunerada con el salario que devengue al entrar a disfrutar del descanso. La Ley 100 de 1993 garantiza la proteccin as: De las Licencias por Maternidad. Para los afiliados de que trata el literal a) del artculo 157, el Rgimen Contributivo reconocer y pagar a cada una de las Entidades Promotoras de Salud, la licencia por maternidad, de conformidad con las disposiciones legales vigentes. El cumplimiento de esta obligacin ser financiado por el Fondo de Solidaridad, de su subcuenta de compensacin, como una transferencia diferente de las Unidades de Pago por Capitacin, UPC5. La Ley 755 de 2002, conocida como la Ley Mara, reconoce al padre licencia remunerada de paternidad. Adems de la estipulacin legal el Decreto 806 de 1998 tambin garantiz el amparo estatal a la maternidad bajo las condiciones en el mismo estipuladas, bajo la condicin de que la afiliada hubiere cotizado como mnimo por un perodo igual al de su gestacin. El Decreto 047 de 2000 condicion el reconocimiento de la licencia a la cotizacin ininterrumpida durante todo el perodo de gestacin; el monto se liquida segn el Decreto 1406 de 1999. La Honorable Corte Constitucional en la Sentencia T 1223 de 2008 atendiendo el desarrollo jurisprudencial de la corporacin, acoge la figura del allanamiento a la mora, cuando la EPS ha recibido los pagos extemporneos y bajo la presuncin de afectacin al mnimo vital de una madre gestante o lactante y su recin nacido, por el no pago de una licencia de maternidad cuando devenga el mnimo legal o cuando su salario es la nica fuente de ingreso y no ha trascurrido ms de un ao desde el nacimiento del menor. Adicionalmente fij unas reglas referentes a las semanas faltantes para completar el tiempo de cotizacin. Para dar cumplimiento a lo establecido en la Sentencia, el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud mediante el Acuerdo 414 de 2009, vigente a la fecha, estableci unas medidas para el reconocimiento y pago de prestaciones econmicas relacionadas con licencias de maternidad, dentro de las cuales define responsabilidades de las EPS, el reconocimiento de la licencia de maternidad cuando
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Congreso de la Repblica de Colombia. Ley 100 de 1993, Artculo 207

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existen pagos extemporneos de la cotizacin y cuando existe pago errado de la cotizacin y la liquidacin de la licencia de maternidad para la mujer cotizante con ingreso igual o inferior a un salario mnimo legal mensual vigente. La CRES regul lo correspondiente a la financiacin de esta prestacin econmica por parte del SGSSS, con el Acuerdo 010 de 2010, que en su artculo segundo, dice: Pagar las licencias de maternidad y paternidad con cargo al Fondo de Solidaridad y Garanta (Fosyga), subcuenta de Compensacin incluyendo lo correspondiente a los aportes de los trabajadores independientes que debe asumir la EPS con base en lo dispuesto en el inciso 5 del Artculo 40 del Decreto 1406 de 1999. Sistema De Tarifas Desde los aos 90 se usa el Tarifario SOAT que se reglament para las atenciones del Seguro Obligatorio de Accidentes de Trnsito, eventos catastrficos y atencin inicial de urgencias. La forma de calificar los procedimientos, est dada en grupos quirrgicos y las dems actividades, intervenciones y servicios en un factor especfico que debe ser multiplicado por el Salario Mnimo Legal Diario Vigente, para dar un valor en pesos. El Manual Tarifario SOAT, desde su entrada en vigencia en el ao 1996, ha sido reajustado en forma global de acuerdo con los incrementos anuales del Salario Mnimo Legal Mensual Vigente. Posteriormente, para el ao 2005 y 2006 se presenta una propuesta elaborada en el Ministerio de la Proteccin Social para tarifas mnimas que finalmente no fue acogida, por anlisis econmicos del Ministerio de Hacienda y Crdito Pblico. Precisamente esta cartera gubernamental presenta una propuesta propia en enero de 2009 en el marco de un Consejo Comunitario, que tampoco fue aceptada. El resultado de todo esto es la continuidad de uso del Tarifario SOAT, adems del manejo libre de negociaciones entre los aseguradores y prestadores, teniendo como base tarifas establecidas por ellos utilizando como referencia muy frecuentemente las tarifas del extinto Seguro Social.
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Copagos y Cuotas Moderadoras Los pagos moderadores fueron definidos en la ley 100 de 1993, artculo 187: Los afiliados y beneficiarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud estarn sujetos a pagos compartidos, cuotas moderadoras y deducibles. Para los afiliados cotizantes, estos pagos se aplicarn con el exclusivo objetivo de racionalizar el uso de servicios del sistema. En el caso de los dems beneficiarios, los pagos mencionados se aplicarn tambin para complementar la financiacin del Plan Obligatorio de Salud. () En virtud de la misma disposicin, estas cuotas y pagos compartidos son recursos de las Entidades Promotoras de Salud, aunque el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud qued facultado en su momento para destinar parte de ellos a la Subcuenta de Promocin de Salud del Fondo de Solidaridad y Garanta. En lo referente a las normas sobre procedimientos de recaudo, definicin del nivel socioeconmico o de los usuarios y los servicios a los que sern aplicables, entre otros, la Ley 100 de 1993 fij la competencia en el Gobierno Nacional, previa aprobacin del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. El Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud mediante el Acuerdo 260 de 2004, vigente a la fecha, defini el rgimen de pagos compartidos y cuotas moderadoras dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud para los regmenes contributivo y subsidiado. En virtud de la creacin de la CRES por la Ley 1122 de 2007 y la determinacin de sus funciones en el artculo 7, a esta entidad le compete definir los criterios para establecer los pagos moderadores de que trata el numeral 3 del artculo 160 y los artculos 164 y 187 de la Ley 100 de 1993. Igualmente esta norma exoner de la cancelacin de copagos a los afiliados al Rgimen Subsidiado pertenecientes al Nivel I del Sisben. En lo referente a las cuotas de recuperacin, el artculo 18 del Decreto 2357 del 29 de diciembre de 1995, por medio del cual se reglamentaron algunos aspectos del Rgimen Subsidiado del SGSSS, en armona con el artculo 157, literal b, de la Ley 100 de 1993, las defini como los dineros que debe pagar la poblacin no afiliada al Rgimen Subsidiado clasificada en los
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Niveles I, II y III de la encuesta SISBEN y que no tenga capacidad de pago, directamente a las instituciones prestadoras de servicios de Salud pblicas o privadas contratadas por el Estado. Esta contribucin se mantiene, siendo pertinente aclarar que conforme lo estipula el Decreto 806 de 1998 en su artculo 28, pargrafo y artculo 31, las personas afiliadas a los regmenes Contributivo y Subsidiado, cuando carecen de medios econmicos para asumir el pago de los servicios no incluidos en el correspondiente Plan Obligatorio de Salud, se comportan como poblacin no afiliada, en cuanto al uso de la red pblica y la aplicacin de las cuotas de recuperacin. Actualizacin del Plan Obligatorio de Salud (POS) Con base en las rdenes impartidas por la Corte Constitucional en su Sentencia T- 760 de 2008, la Direccin General de Gestin de la Demanda en Salud del Ministerio de la Proteccin Social elabor una propuesta de Actualizacin Integral de los Planes Obligatorios de Salud con el respectivo Anexo Tcnico, el cual fue presentado a la Comisin de Regulacin en Salud a mediados de 2009 para su evaluacin y toma de decisin. Esta propuesta fue trabajada a partir de estrategias diferentes como homologacin de las actividades, intervenciones y procedimientos del POS a la Clasificacin nica de Procedimientos de Salud CUPS, clasificacin de las actividades, intervenciones y procedimientos de la nota tcnica del POS, con la participacin y consenso de las sociedades cientficas sobre los procedimientos POS y No-POS, entre otros. En dicha propuesta, que la Comisin acogi y se convirti en el Acuerdo 003 del 30 de julio de 2009, Por el cual se aclaran y se actualizan integralmente los Planes Obligatorios de Salud de los Regmenes Contributivo y Subsidiado, realizndose entre otros los siguientes ajustes:

Se unifican en un solo documento los planes obligatorios de salud para los regmenes Contributivo y Subsidiado (pleno y parcial), recogiendo no solo los acuerdos sobre actividades, intervenciones, procedimientos y medicamentos, enunciados con anterioridad, sino tambin apartes de otras normas del sector que definen, precisan o aclaran entre otros, algunos de los beneficios que brinda el Sistema a la poblacin colombiana. Se adopt la Clasificacin nica de Procedimientos en Salud CUPS, lo que permite estandarizar los datos que requiere el Sistema Integral de la Informacin de la Proteccin Social (Sispro).
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 Se incluyen criterios para aclarar, modificar y actualizar el POS.

Se definen en captulos independientes, las condiciones en las cuales se prestan servicios que han generado controversias entre los actores como atencin de urgencias, atencin ambulatoria, atencin domiciliaria, atencin con internacin u hospitalizacin, servicio de transporte, trasplantes e injertos y atencin de pacientes con enfermedades terminales. Precisa el acceso a los medicamentos y la continuidad en el tratamiento con los mismos a los usuarios. Se hace una lista con 5963 actividades, intervenciones y procedimientos a los cuales tienen derecho los afiliados y beneficiarios del Rgimen Contributivo.

Se enuncian en forma explcita las exclusiones para ambos regmenes.

A partir del momento de la publicacin de este Acuerdo, la Comisin de Regulacin en Salud (CRES) inici el proceso de interaccin con diferentes agentes del Sistema para recibir sus observaciones y en consecuencia suscribe a finales de 2009 un Convenio Interinstitucional con la Universidad Nacional de Colombia, a travs del cual el Grupo de Proteccin Social, adscrito al Centro de Investigaciones para el Desarrollo de la Facultad de Economa, deba cumplir con las siguientes tareas:

Realizar la compilacin de informacin y observaciones relacionadas con el Acuerdo 003 de 2009. Realizar el anlisis y validaciones de las observaciones recibidas por la CRES al acuerdo 003 de 2009 con las instituciones, organizaciones y/o sociedades cientficas. Elaborar y presentar proyecto de Acuerdo para expedir la regulacin correspondiente a todos los estudios sealados anteriormente.

No todas las sugerencias y observaciones recibidas en nmero aproximado de 950 fueron incluidas en el proyecto final de Acuerdo, por diferentes motivos como:
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Solicitud de inclusiones de tratamientos sin el debido estudio tcnico de impacto sobre la UPC. No ser competencia de la CRES como la derogatoria de la Resolucin 5261 de 1994 o la codificacin de insumos, materiales, dispositivos, etc.

Con base en este trabajo y la concertacin con el Ministerio de Hacienda y Crdito Pblico y otros agentes del Sistema, se expidi el Acuerdo 008 del 29 de diciembre de 2009, Por el cual se aclaran y actualizan integralmente los Planes Obligatorios de Salud de los Regmenes Contributivo y Subsidiado, derogando el Acuerdo 003, a partir de su vigencia el 1 de enero de 2010. Los aspectos diferentes del Acuerdo 008, se pueden resumir en los siguientes puntos:

Se incluyen dos artculos, en los cuales se precisa la forma en que se encuentran estructurados cada uno de los dos planes, Contributivo y Subsidiado. Se precisa que los planes se prestarn a los afiliados de cada uno de los regmenes dentro del territorio nacional y, con la tecnologa media disponible en el pas en los trminos descritos en dicho principio en el articulo 5 y en condiciones medias de calidad, tecnologa y hotelera tal como lo seala el artculo 182 de la Ley 100 de 1993 Se ampla el Glosario, dejando claro que dichas definiciones no se constituyen como coberturas dentro de los planes. Se aumentan y precisan los principios con los cuales se debe aclarar, modificar y actualizar el POS, quedando los siguientes: Integralidad Territorialidad Pertinencia epidemiolgica y costo efectividad Calidad Corresponsabilidad Complementariedad Eficacia y sostenibilidad financiera Transparencia y participacin
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Se cambia la distribucin del articulado para que queden en forma separada las condiciones generales, el contenido del POS del Rgimen Contributivo (POS-C) y el contenido del POS del Rgimen Subsidiado (POS-S).

Se incluyen dos anexos: - El N 1 que corresponde al listado de medicamentos. - El N 2 que corresponde al listado de actividades, intervenciones y procedimientos.

El listado de medicamentos se organiza en orden alfabtico, con la misma codificacin del Acuerdo 228 mientras se precisa la codificacin por parte del Ministerio de la Proteccin Social y slo se dejan agrupados los correspondientes a los programas especiales como: Antileprosos, antituberculosos, antipaldicos, entre otros. Las actividades, intervenciones y procedimientos, especficos del Rgimen Subsidiado, se describen en los trminos de la Codificacin nica de Procedimientos de Salud (CUPS).

Se eliminan:
-

Del anexo 1, un medicamento porque no se utiliza ni se distribuye en el pas desde hace aproximadamente 17 aos. Del anexo 2, 131 actividades, intervenciones o procedimientos, porque no se realizan en el pas o corresponden a exclusiones explcitas en el articulado del Acuerdo.

Al ser la actualizacin de los planes de beneficios una actividad permanente de la CRES, en junio de 2010 se abri concurso pblico de mritos para contratar una entidad, que en trabajo mancomunado con la Comisin defina la metodologa de dicho proceso. En el mismo sentido permanentemente se reciben y analizan observaciones y sugerencias de los agentes del Sistema a travs de comunicados que envan, pero tambin se estn propiciando reuniones con agremiaciones, EPS, prestadores de servicios de salud, entes territoriales y otros interesados con el objeto de mejorar permanentemente los contenidos de los planes obligatorios de salud, al punto que respondan cada vez ms a las necesidades de salud de la poblacin y as incrementar el nivel de resolucin
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de los mismos y disminuir en lo posible los eventos No-POS que siempre van a existir por el mismo nivel de desarrollo de la tecnologa a nivel mundial. Como puede evidenciarse en el presente trabajo con la expedicin de la Ley 100 de 1993, Colombia decidi que la mejor alternativa para garantizar servicios de salud oportunos, seguros y con calidad era mediante la adopcin de un modelo de aseguramiento. El cual durante 16 aos revolucion el sistema de atencin, generando nuevos agentes, incrementando las coberturas, eliminando barreras de acceso no solo en los servicios sino en alcance de beneficiarios. Al no darse las condiciones estructurales para el ordenamiento y el financiamiento del sistema, se empiezan a presentar deficiencias y dificultades que lo ponen en entredicho y en situaciones apremiantes. Las variables macroeconmicas que sirvieron de sustento e hiptesis para hacer progresar el Sistema, no crecieron ni se comportaron como estaba previsto; fundamentalmente el crecimiento econmico y por ende el empleo, base que le proporcionara la sustentacin y sostenibilidad en el mediano y largo plazo, toda vez que el rgimen contributivo se deba alimentar de las cotizaciones de los trabajadores y empleadores, y a partir de all mediante el mecanismo de la solidaridad, cofinanciar a la poblacin ms pobre y vulnerable. Cuando se previ el modelo se estim que el Rgimen Contributivo aportara al Sistema el 70% de los afiliados y el Subsidiado el 30% restante; la ecuacin se invirti con el tiempo y la relacin que hoy muestra el mismo es del 46,36% de afiliados al Contributivo y 53,64% al Subsidiado, generando as una deformacin estructural que debe corregirse mediante reformas integrales. Adicionalmente el modelo evidencia problemas de sobrecostos que hacen insostenible la operacin del Sistema, causados por ineficiencias internas, mayor valor de las transacciones entre los agentes, elevados niveles de elusin y evasin, multiafiliaciones, causacin de gasto en servicios no contemplados en el POS, inclusiones de beneficios por vas diferentes al competente, sin consultar a ste en lo referente a pertinencia y sostenibilidad, inclusiones de beneficios que no tienen relacin de causalidad con el sector salud, entre otros. Tales problemas, adems de generar compromiso de la sostenibilidad del Sistema, impiden el acceso al mismo de parte de los usuarios.
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Por lo anterior se requiere el estudio y definicin de alternativas que permitan complementar los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud, tales como el fortalecimiento de acciones y polticas para la generacin y conservacin del empleo formal. El control de los precios de los medicamentos, insumos y dispositivos. Evitar mediante estrategias y sanciones la evasin y elusin de aportes. Realizacin permanente de estudios tcnicos y anlisis sobre las actualizaciones, modificaciones e inclusiones de beneficios y tener medidas que permitan la optimizacin de los recursos del sistema.

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