You are on page 1of 10

No.

10276
BORANG II
AKTA TAMAN ASUHAN KANAK-KANAK 1984
(Seksyen 7)
PERMOHONAN UNTUK PENDAFTARAN TAMAN ASUHAN KANAK-KANAK
Alamat Pos 3, JALAN SOTONG, ....................
TAMAN MALURI .......................
55678 K.L. ....................................
No. Telefon 03-76588904 .................................
Ketua Pengarah Kebajikan Masyarakat,
Jabatan Kebajikan Masyarakat, Malaysia.

....................................
AKTA TAMAN ASUHAN KANAK-KANAK 1984
PERMOHONAN BAGI PENDAFTARAN TAMAN ASUHAN KANAK-KANAK
Saya SHAMSUDIN BIN OSMAN ...

(Nama)

1.

beralamat 4, JALAN KELAWAR, TAMAN SRI EMAS, 55670 DAMANSARA ........................


(Alamat Perniagaan)
No. Telefon 03-77890034............................................................... dan
beralamat 21, JALAN DANDUT, TAMAN SEA, 67900 PETALING JAYA .....................................................................
(Alamat rumah)
No. Telefon 03-77693809................................................................
dengan ini memohon supaya premis yang tersebut di bawah ini didaftarkan sebagai Taman Asuhan Kanak-Kanak.
2.

Butir-butir Taman
(a)

Nama yang dicadangkan TAMAN ASUHAN BAHAGIA ............................................................................................

(b)

Alamat 14, JALAN GAJAH, TAMAN SRI EMAS, 55670 DAMANSARA .............................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................

(c)
3.

No. Telefon 03-77689900.......................................................

Bilangan kanak-kanak yang dijangka dalam jagaan pada satu masa :


Umur
Bilangan kanak-kanak
0 - 3 tahun
3 - 4 tahun

4.
5.

15.....................................
20....................................

Jangkamasa biasa bagi menjaga dari 8AM............................ hingga 4PM....................................


Yuran untuk seorang kanak-kanak : ($)
Kumpulan umur

Bulanan

Harian

Jam

...........0-3 TAHUN...........

RM 400.00...

RM 100.00......

RM 50.00......

....RM 8.00......

....3-4 TAHUN..........

RM 500.00.....

RM 150.00.......

RM 70.00..

....RM 10.00....

...........
......
..........................
...........
6.

Mingguan

......
......

........

........
......

..........................

Butlr-butir Pemohon :
(a)

Nama SHAMSUDIN BIN OSMAN .............................

(b)

No. Kad Pengenalan 750519-05-6655...........................


Tarikh lahir 19/05/1975................................................

(c)

Peringkat pengajian tertinggi DIPLOMA ............................

(d)

Pengalaman releven (tandakan

dalam kotak-kotak berkaitan).

Jenis Pengalaman
(i)

Ibu kepada anak-anak sendiri

(ii)

Menjaga anak-anak orang lain

(iii)

Pernah mengendalikan suatu taman asuhan kanak-kanak

(iv)

Pernah bekerja di suatu taman asuhan kanak-kanak

(v)

Pernah mengendalikan / bekerja di Tadika

(vi)

Lain-lain (nyatakan)
.................................................................................................................................................................................

.
(e)

Latihan releven (tandakan

Jenis latihan
(i) Kursus

dalam kotak-kotak yang berkaitan)


Jangkamasa
(selama hari/
minggu/ bulan/
tahun)

Asas Asuhan Kanak-kanak yang diktirafkan


oleh Jabatan Kebajikan Masyarakat

Institut/agensi

....................................

(ii) Kursus lain mengenai Asuhan Kanak-kanak


....................................
(iii) Kelas Tadika
....................................
(iv) Perawatan
....................................
(v) Pertolongan cemas
............................
(vi) Ekonomi rumahtangga
....................................
(vii) Lain-lain (nyatakan)
....................................
..................................................................................................................................................................................
6.

Butir-butir Penyelia:
(a) Nama KHATIJAH BINTI MAHMUD .....................
(b)

No. Kad Pengenalan 770422-05-6656..........................


Tarikh lahir 22/04/1977................................................
(c) Peringkat pengajian tertinggi DIPLOMA.......................................................................................................................
(d) Pengalaman releven (tandakan
Jenis Pengalaman
Ibu kepada anak-anak sendiri

(i)
(ii)

Menjaga anak-anak orang lain

dalam kotak-kotak yang berkaitan).

(iii) Pernah mengendalikan suatu taman asuhan kanak-kanak


(iv)

Pernah bekerja di suatu taman asuhan kanak-kanak

(v)

Pernah mengendalikan / bekerja di Tadika

iv
(vi) Lain-lain (nyatakan)
..................................................................................................................................................................................
.
(e) Latihan releven (tandakan
Jenis latihan

dalam kotak-kotak yang berkaitan).


Jangkamasa
(selama hari/
minggu/ bulan/
tahun)

Institut / Agensi

(i) Kursus Asas Asuhan Kanak-kanak yang


diiktirafkan oleh Jabatan Kebajikan Masyarakat

.................................

(ii) Kursus lain mengenai Asuhan Kanak-kanak

.................................

(iii) Kelas Tadika

..................................

(iv) Perawatan

.................................

(v)

Pertolongan cemas

..

(vi) Ekonomi rumahtangga

.................................

(vii) Lain-lain (nyatakan)

.................................

............................................................................................................................................................................................

No 10276
8.

Butir -butir Penjaga Kanak-kanak : (untuk pengalaman dan latihan yang releven masukkan mengikut klasifikasi-klasifikasi
yang berikut)
Jenis pengalaman
(i)

Latihani releven

Ibu kepada anak-anak sendiri

(i) Kursus Asas Asuhan Kanak-kanak yang diiktiraf


oleh Jabatan Kebajikan Masyarakat

(ii) Menjaga anak-anak orang lain

(ii) Kursus lain mengenai asuhan kanak-kanak

(iii) Pernah mengendalikan suatu taman asuhan


kanak-kanak

(iii) Perawatan

(iv) Pernah bekerja di taman asuhan kanak-kanak

(iv) Pertolongan cemas

(v)

(v) Kelas Tadika

Pernah bekerja di Tadika

(vi) Lain-lain (Nyatakan)

(vi) Ekonomi rumahtangga

Nama

No.Kad
Pengenalan

MIMI BINTI YUSOF

770228055622

Peringkat
pengajian
tertinggi
STPM

Pengalaman
yang releven

Latihan yang
releven

IV

Saya sahkan bahawa kandungan permohonan ini sepanjang yang saya ketahui adalah betul dan benar.
Tarikh.

..
(Tandatangan Pemohon)

Sila kemukakan permohonan ini bersama-sama perkara-perkara yang berikut:


(a) Bayaran pendaftaran sebanyak RM 50.00.
(b) Satu salinan pclan tainan asuhan kanak-kanak yang dicadangkan yang menunjukkan ukuran ruang mengikut ukuran
meter dan tujuan penggunaannya.
(c) Satu salinan aktiviti -aktiviti harian taman asuhan kanak-kanak yang dicadangkan.
(d) Satu salinan menu harian untuk kanak-kanak.
(e) Satu salinan perakuan latihan yang releven yang dipegang oleh pemohon, penyelia dan pengasuh kanak-kanak.
(UNTUK KEGUNAAN RASMI)

(Yang berikut hendaklah diisi oleh pihak berkuasa yang berkenaan)


1.

Syor Pihak Berkuasa Tcmpatan (jika berkaitan) :


.
.

.
Tandatangan pegawai yang meluluskan .......
Tarikh.....................................................
Nama pegawai yang meluluskan
Jawatan pegawai yang meluluskan .......

2.

Syor oleh Jabatan Bomba :


.
.
.
.
Tandatangan pegawai yang meluluskan
Tarikh......................................................
Nama pegawai yang meluluskan ..........
Jawatan pegawai yang meluluskan .......

3.

Syor Jabatan Kebaikan (jika ada)


..
..
..
Tandatangan pegawai yang meluluskan
Tarikh ..
Nama pegaawai yang meluluskan
Jawatan pegawai yang meluluskan ..

4.

Syor Pihak Berkuasa Lain :


Tandatangan pegawai yang meuluskan .
Tarikh .
Nama pegaawai yang meluluskan
Jawatan pegawai yang meluluskan ..

5.

Syor Oleh Pejabat Kebajikan Masyarakat Daerah :


(a) Bilangan kanak-kanak pada suatu masa mengikut ruang yang ada
(b) Kesesuaian penyelia / penjaga kanak-kanak ..
(c) Kelengkapan dan perabot
(d) Rancangan untuk pemakanan, rehat dan aktiviti-aktiviti pembelajaran kanak-kanak
(e) Rancangan untuk kesihatan, kebersihan dan keselamatan kanak-kanak dan bangunan .
(f) Lain-lain .
.
Tandatangan pegawai
Tarikh
Nama pegawai ...

6.

Syor Pengarah Kebaikan Masayrakat Negeri :


..
..
..

Tandatangan pegawai .
Tarikh ...
Nama pegawai .

7.

Kelulusan ole Ketua Pengarah Kebajikan Masyarakat :


..
..
..
Tandatangan pegawai yang meluluskan
Tarikh .
Nama pegawai yang meluluskan .

(e)

Latihan releven (tandakan

dalam kotak-kotak yang berkaitan).


Jangkamasa bulan/ tahun

Jenis latihan
(i)

Kursus Asas Asuhan Kanak-kanak yang


diiktirafkan oleh Jabatan Kebajikan Masyarakat

(selama hari/ minggu / bulan/tahun)

Institut / Agensi

.................................

(ii) Kursus lain mengenai Asuhan Kanak-kanak

.................................

(iii) Kelas Tadika

..................................

(iv) Perawatan

.................................

(v)

Pertolongan cemas

..

(vi) Ekonomi rumahtangga

.................................

(vii) Lain-lain (nyatakan)

.................................

............................................................................................................................................................................................

No 10276
8. Butir -butir Penjaga Kanak-kanak : (untuk pengalaman dan latihan yang releven masukkan mengikut klaslfikasiklasifikasi yang berikut)Jenis pengalaman
(i)

Latihani releven

Ibu kepada anak-anak sendiri

(i) Kursus Asas Asuhan Kanak-kanak yang diiktiraf


oleh Jabatan Kebajikan Masyarakat

(ii) Menjaga anak-anak orang lain

(ii) Kursus lain mengenai asuhan kanak-kanak

(iii) Pernah mengendalikan suatu taman asuhan


kanak-kanak

(iii) Perawatan

(iv) Pernah bekerja di taman asuhan kanak-kanak

(iv) Pertolongan cemas

(v)

(v) Kelas Tadika

Pernah bekerja di Tadika

(vi) Lain-lain (Nyatakan)


Nama

(vi) Ekonomi rumahtangga


No.Kad
Pengenalan

Peringkat
pengajian
tertinggi

Pengalaman
yang releven

Latihan yang
releven

Saya sahkan bahawa kandungan permohonan ini sepanjang yang saya ketahui adalah betul dan benar.
Tarikh.

(Tandatangan Pemohon)

Sila kemukakan permohonan ini bersama-sama perkara-perkara yang berikut:


(a) Bayaran pendaftaran sebanyak RM 50.00.
(b) Satu salinan pclan tainan asuhan kanak-kanak yang dicadangkan yang menunjukkan ukuran ruang mengikut ukuran
meter dan tujuan penggunaannya.
(c) Satu salinan aktiviti -aktiviti harian taman asuhan kanak-kanak yang dicadangkan.
(d) Satu salinan menu harian untuk kanak-kanak.
(e) Satu salinan perakuan latihan yang releven yang dipegang oleh pemohon, penyelia dan pengasuh kanak-kanak.
(UNTUK KEGUNAAN RASMI)

(Yang berikut hendaklah diisi oleh pihak berkuasa yang berkenaan)


2.

Syor Pihak Berkuasa Tcmpatan (jika berkaitan) :


.
.
.
Tandatangan pegawai yang meluluskan .......
Tarikh.....................................................
Nama pegawai yang meluluskan
Jawatan pegawai yang meluluskan .......

2.

Syor oleh Jabatan Bomba :


.
.
.
.
Tandatangan pegawai yang meluluskan
Tarikh......................................................
Nama pegawai yang meluluskan ..........
Jawatan pegawai yang meluluskan .......

3.

Syor Jabatan Kebaikan (jika ada)


..
..
..
Tandatangan pegawai yang meluluskan
Tarikh ..
Nama pegaawai yang meluluskan
Jawatan pegawai yang meluluskan ..

8.

Syor Pihak Berkuasa Lain :


Tandatangan pegawai yang meuluskan .
Tarikh .
Nama pegaawai yang meluluskan
Jawatan pegawai yang meluluskan ..

9.

Syor Oleh Pejabat Kebajikan Masyarakat Daerah :


(a) Bilangan kanak-kanak pada suatu masa mengikut ruang yang ada
(b) Kesesuaian penyelia / penjaga kanak-kanak ..
(c) Kelengkapan dan perabot
(d) Rancangan untuk pemakanan, rehat dan aktiviti-aktiviti pembelajaran kanak-kanak
(e) Rancangan untuk kesihatan, kebersihan dan keselamatan kanak-kanak dan bangunan .
(f) Lain-lain .
.
Tandatangan pegawai
Tarikh

10.

Syor Pengarah Kebaikan Masayrakat Negeri :


..
..
..
Tandatangan pegawai .
Tarikh ...
Nama pegawai .

11.

Kelulusan ole Ketua Pengarah Kebajikan Masyarakat :


..
..
..
Tandatangan pegawai yang meluluskan
Tarikh .
Nama pegawai yang meluluskan .