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Insuficiencia cardiaca Intª Fernanda Corvalan Dr. Mauricio Muñoz Universidad de Santiago

Insuficiencia cardiaca

Intª Fernanda Corvalan Dr. Mauricio Muñoz Universidad de Santiago

Definición

La insuficiencia cardíaca es un estado en el cual el corazón es incapaz de efectuar su función de bomba, para mantener un débito adecuado a los requerimientos del organismo.

Etiologia

  • 1. Cardiopatías congénitas, usualmente con cortocircuitos de izquierda a derecha ( comunicación interventricular, AV comunis) o lesiones obstructivas del ventrículo izquierdo o derecho ( estenosis aortica).

  • 2. Cardiopatías adquiridas, incluyendo miocarditis (virales), cardiomiopatias( dilatadas, chagasicas), enfermedad cardiaca reumática, aguda o crónica (valvulopatias) y endocarditis infecciosas.

  • 3. Arritmias. Incluyendo taquicardia auricular paroxistica, fibrilación auricular o aleteo auricular, o bloqueo cardiaco completo.

  • 4. Causas iatrogénicas, incluyendo daño al corazón durante la cirugía (ventriculotomia), sobre carga de líquidos o terapia con doxorubicina (adriamicina).

  • 5. Causas no cardiacas como tirotoxicosis, fistulas arteriovenosas sistemicas grandes o enfermedad pulmonar crónicas, enfermedad de depósito del colágeno, enfermedades del tejido conectivo y enfermedades neuromusculares.

Fetal

Taquicardia supraventricular

Taquicardia ventricular

Bloqueo cardíaco completo

Recién nacido prematuro

Sobrecarga de líquidos

Conducto arterioso permeable

Comunicación interventricular

Cor pulmonale (displasia broncopulmonar)

Recién nacido a término

 

Lactante preescolar

(CIV)

 

Miocardiopatía metabólica

Hipertensión aguda (SHU)

Enfermedad de Kawasaki

 

Niño-adolescente

Fiebre reumática

Glomérulonefritis aguda

 

Endocarditis infecciosa

Miocardiopatía

Cortocircuitos cardiacos de izquierda a derecha

Arteria coronaria izquierda anómala

Taquicardia supraventricular

Miocardiopatía Hipertensión por asfixia

Malformación arteriovenosa (vena de Galeno, hepática)

Lesiones obstructivas del lado izquierdo (coartación de In

aorta, hemicardio izquierdo

Hipoplásico)

Tratamiento del cáncer (radiación - doxorrubicina)

Grandes defectos cardiacos mixtos (ventrículo Único)

Miocarditis vírica

Cor pulmonale (fibrosis quística)

Fisiopatología

Frecuencia cardiaca

postcarga

Fisiopatología Frecuencia cardiaca postcarga Gasto cardíaco contractibilidad Precarga
Fisiopatología Frecuencia cardiaca postcarga Gasto cardíaco contractibilidad Precarga

Gasto cardíaco

Fisiopatología Frecuencia cardiaca postcarga Gasto cardíaco contractibilidad Precarga
Fisiopatología Frecuencia cardiaca postcarga Gasto cardíaco contractibilidad Precarga

contractibilidad

Precarga

Qué diferencias existen entre adultos y niños?

1.

Mientras mas chico el niño, mas inmaduro su sistema adrenérgico, por lo tanto existe muy escasa respuesta de estímulo contráctil.

2.

La cantidad de miofilamentos con capacidad contráctil es menor, entre mas pequeño mas prematuro el niño, por lo tanto no existe una reserva diastólica suficiente como para dilatarse y contraerse. De acuerdo a la Ley de Starling, falla el nº de miofilamentos con capacidad contráctil. Precarga o reserva diastólica limitada.

3.

Consumo de oxígeno es mayor en los niños.

4.

Frecuencia cardíaca y débito por superficie corporal es mayor mientras mas chico el niño

3 y 4 implica reserva sistólica limitada.

Mecanismos de compensación

1. Taquicardia: Al mantenerse por tiempo prolongado deja de ser beneficiosa, pues acorta el tiempo de

llenado diastólico (disminuye el llene coronario y perfusión miocárdica).

2. Vasocontricción: Aumenta la postcarga.

3. Dilatación Ventricular: A la larga la sobredistensión miocárdica deteriora la contractibilidad.

4. Hipertrofia Cardíaca: Inicialmente útil, a largo plazo al aumentar el requerimiento de O2 va a

generar una fuerza contráctil de mala calidad.

   
   

Efectos

Efectos Adversos

Adversos AII

AII

Vasoconstricción

Potenciación SNS

Secreción aldosterona

Secreción de Vasopresina

   

Efectos

Efectos

Efectos Adversos

Adversos SNS

SNS

Postcarga

Potenciación arritmias

• consumo O2

consumo O2

 
 

Necrosis y fibrosis miocardio

Estimula SRAA

 
   

Clínica

En el niño no se pueden hacer diferencias entre IC derecha e izquierda

Dependen del grado de reserva cardiaca Cianosis: “coloración intensa”

En el lactante la historia debe centrarse en el proceso de alimentación

Siempre existe cardiomegalia

• 1. Signos de disfunción miocárdica: Falla del crecimiento, diaforesis , cardiomegalia, ritmo de galope y
• 1. Signos de disfunción miocárdica: Falla del
crecimiento, diaforesis , cardiomegalia, ritmo de
galope y alteración de pulsos periféricos
(paradójico y alternante).
• 2. Signos de congestión pulmonar: Taquipnea,
disnea de esfuerzo, tos, estertores pulmonares
húmedos, sibilancias y cianosis.
• 3. Signos de congestión venosa sistémica:
Hepatomegalia, distensión venosa del cuello y
edema periférico.

LACTANTE

Taquipnea- Respiración

Laboriosa

Dificultad para la alimentación

Hipodesarrollo pondoestatural

(más ponderal que estatural)

Diaforesis excesiva ( a

predominio cefálico,

nocturno)

Irritabilidad, llanto débil

Retracción costo-esternal

Aleteo nasal

Neumonía complicante (grandes

cortocircuitos de izquierda a

derecha

PRE-ESCOLAR Y ESCOLAR

Fatiga (por disminución

del gasto cardíaco)

Disnea, ortopnea ,

taquipnea, tos

Dolor abdominal

Anorexia (por la

congestión visceral)

Hepatomegalia

Ritmo de galope

Diagnóstico

1. Clínico

  • 2. Rx de tórax

  • 3. ECG

  • 4. Ecocardiograma

  • 5. Gasometría

  • 6. ELP

  • 7. Hemograma

  • 8. Función renal

  • 9. Otros: Arteriografía, niveles de hormonas tiroideas etc ...

Tratamiento

Objetivos:

Mejorar

rendimiento

miocárdico

Lograr buena perfusión periférica

Disminuir la

• congestión pulmonar y sistémico.

Fármacos
Fármacos

Medidas generales

Reposo en cama, semisentado

Regimen fraccionado e hipercalorico (lactante). Hiposodico en el niño mayor.

O2 según necesidad

Medidas especificas

1. Aumentar contractibilidad (Agentes inotrópicos):

Digitálicos – Catecolaminas – Isuprel – Dopamina – Dobutamina – Amrinona

2.

Disminuir precarga.

Restringir líquidos – Restricción de Na - Diuréticos – Vasodilatadores venosos.

3.

Disminución de Post-Carga:

Vasodilatadores arteriales: Captopril – Enalapril – Hidralazina – Nitroprusiato.

4.

Manejo de la Frecuencia Cardíaca.

Aumento de la función contráctil

La digital es la piedra angular del tto de la ICC Deben usarse en casos en que se sospeche que hay una disminución de la contractibilidad, usarlos con precaución en arritmias, miocarditis, miocardiopatía, en estos dos últimos casos usar la mitad de la dosis habitual. EV, IM, o VO Vida media de 36h (digoxina) Se absorbe e el aparato digestivo (60-80%)

Ø Digitalización rápida: • Lanatocido C (Cedilanid):  < 2 años: 0.04 mg x kg, Dosis
Ø Digitalización rápida:
Lanatocido C (Cedilanid):
< 2 años: 0.04 mg x kg, Dosis total.
> 2 años: 0.02 – 0.03 mg x kg. Dosis total
Mantención: 1/5 dosis de impregnación.
Presentación: 1 amp. = 2 cc = 0.4 mg.
Repartir impregnación en:1/2 inicial; 1/4 a las 8 hrs. y 1/4 a las 8
hrs. siguientes.

Ø Digitalización oral Metildigoxina (Lanitop o Acetildigoxina). R.N. prematuro: 0.025 mg/kg.

Mantención con Lanitop:

1/3 dosis de impregnación

0.75 gota x kg/día dividido c/12

horas.

R.N. término: 0.04 mg/kg. < 2 años: 0.04 – 0.06 mg/kg. > 2 años: 0.02 – 0.04 mg/kg. Presentación Lanitop: 1 gota = 0.0133 mg, 1 comp. = 0.10 mg.

La dosis total de impregnación se debe dividir en 1/2 inicial; 1/4 a las 8 hrs. después y 1/4 a las 8 horas siguientes.

 

Forma de

Via de

Inicio de

Duración

dosis

presentación

administración

acción

de efecto

Lanatosido C

Amp 0.4 mg

EV/IM

5-15 min

1-2 dias

0.04-

(cedilanid)

en 2 ml

0.06

mg/kg

Digoxina

Comp 0.25

V.O

1-2 h

4-7 dias

0.03-

(digoxina)

mg

0.06

mg/kg

Metildigoxina

Comp 0.10

V.O

5-20 min

4-7 dias

0.03-

(Lanitop)

mg

0.06

15 gotas:20

mgkg

Acetildigoxina

Comp 0.10

mg

V.O

1-2 h

4-7 dias

0.03-

(Cedigoxina)

mg

0.06

mg/kg

Disminución de la precarga

Se logra con el uso de diuréticos y vasodilatadores venosos (uso

infrecuente en niños), además de medidas como restricción de

volumen en RN y lactantes menores y por medio de régimen

hiposódico en niños mayores.

Diuréticos:- Furosemida: Laxur‚: Diurético potente acción en Asa de

Henle. Produce hipokalemia e hipocloremia.

Utiles en: Insuficiencia cardíaca grave y edema agudo pulmonar.

Dosis: IM o EV: 1 mg/kg/dosis Oral: 2 – 3 mg/kg/día cada 12 o

24 hrs.

- Clorotiazida e Hidroclotiazida: Acción en túbulo distal. Acción

diurética moderada, para uso crónico.

Clorotiazida dosis: 20 – 40 mg/kg/día en 2 dosis.

Hidroclorotiazida dosis: 1 – 2 mg/kg/día. Cada 12 o 24 horas.

- Espironolactona: Inhibidor competitivo de la Aldosterona.

Retiene potasio. Diurético débil. Se asocian generalmente a tiazidas y

furosemida.

Dosis: 1.5 – 3 mgr/kg/día: cada 8 – 12 hrs. Oral.

Disminución de la postcarga

Los vasodilatadores tratan de impedir la vasocontricción periferica, disminuyendo la resistencia periferica y mejorando la función ventricular.

1. Venodilatadores: Dinitrato de isosorbide y

nitroglicerina.

2.Vasodilatadores arteriales: Hidralazina, captopril y

enalapril

3.Vasodilatadores mixtos: Nitroprusiato y Prazosín.

Intoxicación digitalica

Puede ocurrir con niveles séricos aumentados o normales. Clínica: nauseas, vómitos, alteraciones visuales, adinamia, somnolencia, palpitaciones, dolor precordial, alteraciones del ritmo cardiaco

A nivel cardíaco: bradicardia sinusal acentuada (en lactantes menos de 100 l/min y en niños menos de 60 l/min), bloqueo aurículo-ventricular de segundo grado a completo, extrasístoles auriculares o ventriculares frecuentes y arritmias auriculares o ventriculares de alta frecuencia.

Manejo:

1) Suspender la droga (considerando que el 50% de la digoxina se eliminan en 48 hrs. Y el 100% en 5 días).

2) Hospitalización en unidad de cuidados intensivos (si es severa) con monitoreo permanente y controles seriados de pH, PO2, glicemia, calcemia, ionograma y uremia o creatininemia,

3) Aporte de potasio por vía oral (2 a 4 mEq/kg/dia) o por vía endovenosa (0,5 mEq/kg/hora),

4) corregir alteraciones metabólicas,

5)

Tratar

las

arritmias:

Atropina

en

caso

de

bradicardia sinusual o bloqueos de 2 grados o completos

(0.1 mg/kg) Ø Gold-standar: anticuerpos antiglucósidos

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