TUMOR ESOFAGU S

Disusun oleh : Try Merdeka Puri S.Ked 04104705047 Fakultas Kedokteran UNIVERSITAS SRIWIJAYA

BAB I PENDAHULUAN
Tumor esofagus merupakan jenis tumor yang paling sering terjadi di dalam sel yang melewati dinding kerongkongan. Tumor esofagus ada yang bersifat jinak dan ada yang bersifat ganas. Tumor jinak yang paling sering terdapat pada esofagus adalah tumor yang berasal dari lapisan otot, yang disebut dengan leiomioma. Sedangkan tumor yang bersifat ganas sering dikenal dengan kanker esofagus. Jenis yang paling sering terjadi pada kanker kerongkongan adalah squamous sel carcinoma dan adenokarsinoma, Dari kedua tumor tersebut sekitar 95% tumor yang ada di esofagus adalah tumor yang bersifat ganas.1 Kanker esofagus merupakan jenis kanker yang sering ditemukan di daerah yang dikenal dengan julukan Asian Esophageal Cancer Belt yang terbentang dari tepi selatan laut Kaspia di sebelah barat sampai ke utara Cina meliputi Iran, Asia Tengah, Afganistan, Siberia, dan Mongolia.1,2 Kanker esofagus merupakan peringkat ke enam penyebab kematian yang disebabkan oleh kanker. Sekitar 80 persen kematian terjadi di negara berkembang seperti Afrika Selatan dan Cina. Insidens karsinoma esofagus sangat bervariasi diberbagai negara, banyak ditemukan di China, Jepang, Rusia, Hongkong, Skandinavia, dan Iran. Di negara-negara barat seperti Amerika dan Inggris jarang ditemukan karsinoma esofagus. Dilaporkan di China insiden karsinoma esofagus 19,6/100.000 pada laki-laki dan 9,8/100.000 pada wanita, bahkan pada propinsi Hunan, Shanxi dan Hebey insiden mencapai 100/100.000 penduduk. Sedang Di Amerika dilaporkan insiden 6/100.000 pada laki-laki dan 1.6/100.000 pada wanita.1,3

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

II.1 Anatomi dan Fisiologi Esofagus 1. Anatomi Esofagus merupakan sebuah saluran berupa tabung berotot yang menghubungkan dan menyalurkan makanan dari rongga mulut ke lambung. Dari perjalanannya dari faring menuju gaster, esofagus melalui tiga kompartemen dan dibagi berdasarkan kompartemen tersebut, yaitu leher (pars servikalis), sepanjang 5 cm dan berjalan di antara trakea dan kolumna vertebralis. Dada (pars thorakalis), setinggi manubrium sterni berada di mediastinum posterior mulai di belakang lengkung aorta dan bronkus cabang utama kiri, lalu membelok ke kanan bawah di samping kanan depan aorta thorakalis bawah. Abdomen (pars abdominalis), masuk ke rongga perut melalui hiatus esofagus dari diafragma dan berakhir di kardia lambung, panjang berkisar 2-4 cm.4 1. Cervikal, dimulai dari bagian bawah kartilago cricoid (settinggi C6) sampai suprasternal notch 2. Upper Thoracis, dari suprasternal notch sampai carina (setinggi T4-T5) 3. Mid Thoracis, dari bifurcatio trakea sampai esofagus punction 4. Lower Thoracis, 8 cm panjangnya, meliputi abdominal esofagus. Otot esofagus 1/3 atas adalah otot serat lintang yang berhubungan erat dengan otot-otot faring, sedangkan 2/3 bawah adalah otot polos (otot sirkular dan otot longitudinal). Esofagus menyempit pada tiga tempat : 1. Bersifat sfingter (sfingter faringoesofageal), setinggi tulang rawan krikoid pada batas antara faring dan esofagus (peralihan otot serat lintang -otot polos)

2. Di rongga dada bagian tengah akibat tertekan langsung aort,a dan bronkus utama kiri, tidak bersifat sfingter 3. Di hiatus esofagus diafragma yaitu tempat hiatus esofagus berakhir di kardia lambung, murni bersifat sfingter (sfingter gastroesofageal). Pada orang dewasa, panjang esofagus apabila diukur dari incivus superior ke otot krikofaringeus sekitar 15-20 cm, ke arkus aorta 20-25 cm, ke v. pulmonalis inferior, 30-35 cm, dan ke kardioesofagus joint kurang lebih 40-45 cm. Bagian atas esofagus yang berada di leher dan rongga dada mendapat darah dari a. thiroidea inferior beberapa cabang dari arteri bronkialis dan beberapa arteri kecil dari aorta. Esofagus di hiatus esofagus dan rongga perut mendapat darah dari a. phrenica inferior sinistra dan cabang a. gastrika sinistra.34 Pembuluh vena dimulai sebagai pleksus di submukosal esofagus. Di esofagus bagian atas dan tengah, aliran vena dari plexus esofagus berjalan melalui vena esofagus ke v. azigos dan v. hemiazigos untuk kemudian masuk ke vena kava superior. Di esofagus bagian bawah, semua pembuluh vena masuk ke dalam vena koronaria, yaitu cabang vena porta sehingga terjadi hubungan langsung antara sirkulasi vena porta dan sirkulasi vena esofagus bagian bawah melalui vena lambung tersebut. Pembuluh limfe esofagus membentuk pleksus di dalam mukosa, submukosa, lapisan otot dan tunika adventitia. Di bagian sepertiga kranial, pembuluh ini berjalan seara longitudinal bersama dengan pembuluh limfe dari faring ke kelenjar di leher sedangkan dari bagian dua per tiga kaudal dialirkan ke kelenjar seliakus, seperti pembuluh limfe dari lambung. Duktus thorakikus berjalan di depan tulang belakang. Esofagus dipersarafi oleh saraf simpatis dan parasimpatis. N. vagus bersifat saraf parasimpatis bagi esofagus, meskipun di bawah leher n. vagus membawa gabungan saraf simpatis dan parasimpatis. Esofagus pars servikalis dipersarafi oleh n. laringeus rekuren yang berasal dari n. vagus. Cabang n.vagus dan n. laringeus rekurens kiri mempersarafi esofagus thorakalis atas. N. vagus kiri dan kanan berjalinan dengan serabut simpatis membentuk pleksus esofagus.

Persarafan simpatis berasal dari ganglion servikal superior rantai simpatis, n. splanikus mayor, pleksus aortik thorasikus dan ganglion seliakus.3,4

Secara histologis dinding esofagus terdiri atas 4 lapis, yaitu: Dinding esofagus terdiri dari 4 lapisan, yaitu : 1. Mukosa Terbentuk dari epitel berlapis gepeng bertingkat yang berlanjut ke faring bagian atas, dalam keadaan normal bersifat alkali dan tidak tahan terhadap isi lambung yang sangat asam 2. Sub Mukosa Mengandung sel-sel sekretoris yang menghasilkan mukus yang dapat mempermudah jalannya makanan sewaktu menelan dan melindu ngi mukosa dari cedera akibat zat kimia. 3. Muskularis Otot bagian esofagus, merupakan otot rangka. Sedangkan otot pada separuh bagian bawah merupakan otot polos, bagian yang diantaranya terdiri dari campuran antara otot rangka dan otot polos. 4. lapisan bagian luar (Serosa) Terdiri dari jaringan ikat yang jarang menghubungkan esofagus dengan struktur-struktur yang berdekatan, tidak adanya serosa mengakibatkan penyebaran sel-sel tumor lebih cepat (bila ada kanker esofagus) dan kemungkinan bocor setelah operasi lebih besar. B. Fisiologi Fungsi dasar esofagus adalah membawa material yang ditelan dari faring ke lambung. Refluks gastrik ke esofagus dicegah oleh sfingter bawah esofagus dan masuknya udara ke esofagus pada saat inspirasi dicegah oleh sfingter atas esofagus, sfingter atas normalnya selalu tertutup akibat kontraksi tonik otot krikofaringeus. 5

Ketika makanan mencapai esofagus, makanan akan didorong ke lambung oleh gerakan peristaltik. Kekuatan kontraksi peristaltik tergantung kepada besarnya bolus makanan yang masuk ke esofagus. Gerakan peristaltik esofagus terdiri dari gerakan peristaltik primer dan gerakan peristaltik sekunder. Gerak peristaltik primer adalah gerak peristaltik yang merupakan lanjutan dari gerakan peristaltik pada faring yang menyebar ke esofagus. Gerakan ini berlangsung dengan kecepatan 3-4 cm/ detik, dan membutuhkan waktu 8-9 detik untuk mendorong makanan ke lambung. Gerakan peristaltik sekunder terjadi oleh adanya makanan dalam esofagus. Sesudah gerakan peristaltik primer dan masih ada makanan pada esofagus yang merangsang reseptor regang pada esofagus, maka akan terjadi gelombang peristaltik sekunder. Gelombang peristaltik sekunder berakhir setelah semua makanan meninggalkan esofagus. Esofagus dipisahkan dari rongga mulut oleh sfingter esofagus proksimal atau sfingter atas esofagus (upper esopaheal spinchter/ UES), dan dipisahkan dengan lambung oleh sfingter esofagus distal atau sfingter bawah esofagus (lower esophageal spinchter/ LES). Sfingter esofagus proksimal terdiri dari otot rangka dan diatur oleh n. vagus. Tonus dari otot ini dipertahankan oleh impuls yang berasal dari neuron post ganglion n. vagus yang menghasilkan asetilkolin.3,4 Sfingter esofagus distal yang terletal 2-5 cm di atas hubungan antara esofagus dan lambung merupakan otot polos. Secara anatomis, strukturnya tidak berbeda dengan esofagus tetapi secara fisiologis berbeda oleh karena dalam keadaan normal sfingter selalu konstriksi. Proses menelan dapat di bagi menjadi 3 tahap yaitu : 1. Faseoral, yang mencetuskan proses menelan Fase oral terjadi secara sadar. Makanan yang telah dikunyah dan bercampur dengan liur akan membentuk bolus makananmelalui dorsum lidah ke orofaring akibat kontraksi otot intrinsik lidah. Kontraksi m. levator veli palatini mengakibatkan rongga pada tekukan dorsum lidah diperluas, palatum mole dan bagian atas dinding posterior faring (Passavants ridge) terangkat penutupan nasofaring akibat kontraksi m. 6

levator

veli

palatine

kontraksi

m.

Palatoglosusismus

fausium

tertutupkontraksi m. palatofaring, sehingga bolus makanan tidak akan berbalik ke rongga mulut. 2. Fase faringeal, terjadi secara refleks pada akhir fase oral, membantu jalannya makanan dari faring kedalam esophagus. Faring dan taring bergerak ke atas oleh kontraksi m.stilofaring, m. salfingofaring, m.tirohioid dan m. palatofaring. Aditus laring tertutup oleh epiglotis, sedangkan ketiga sfingter laring, yaitu plika ariepiglotika, plika ventrikularis dan plika vokalis tertutup karena kontraksi m. ariepiglotika dan m. aritenoid obligespenghentian aliran udara ke laring karena refleks yang menghambat pernapasan (bolus tidak akan masuk ke

sal.nafasmeluncur ke arah esofagus. 3. Fase esofageal, fase involunter lain yang mempermudah jalannya makanan dari esofagus ke lambung. Rangsangan makanan pada akhir fase faringealrelaksasi m. krikofaring introitus esofagus terbuka dan bolus makanan masuk kedalam esofagus. sfingter berkontraksi > tonus introitus esofagus saat istirahat,refluks dapat dihindari. Akhir fase esofageal sfingter ini akan terbuka secara refleks ketika dimulainya peristaltik esofagus servikal untuk mendorong bolus makanan ke distal. Selanjutnya setelah bolus makanan lewat, maka sfingter ini akan menutup kembali. II.2 Tumor Esofagus Tubuh manusia mengandung ratusan juta sel hidup. Sel-sel tersebut normalnya tumbuh, memperbanyak diri, dan mati sesuai dengan siklusnya. Esofagus, seperti jaringan tubuh lainnya, juga terdiri dari se-sel hidup. Pada awal kehidupan, sel sel esofagus membelah lebih cepat sebagai suatu bagian dalam proses pertumbuhan. Setelah seseorang menginjak fase dewasa, sebagian besar sel hanya akan membelah diri untuk menggantikan sel-sel yang telah rusak atau mati.2 Kanker dimulai saat sel yang menjadi bagian dalam tubuh tumbuh dan berkembang di luar kendali. Ada banyak jenis kanker, tetapi semua kanker 7

awalnya terjadi karena adanya pertumbuhan abnormal dari sel-sel tubuh. Pertumbuhan sel kanker berbeda dengan pertumbuhan sel normal lainnya. Sebagai pengganti sel yang sebelumnya telah rusak atau mati, sel kanker tumbuh dan terus tumbuh bahkan membentuk sel baru yang abnormal. Sel kanker juga dapat menyerang jaringan lain, sesuatu hal dimana sel normal tidak dapat melakukannya. Saat sel membelah, sel tersebut dikontrol oleh suatu gen yang terdapat di masing-masing sel, inilah yang dikenal dengan nama DNA. Di sel yang normal, ketika DNA mengalami kerusakan maka sel akan memperbaiki kerusakan tersebut. akan tetapi pada sel kanker, kerusakan DNA tidak diperbaiki oleh sel, dan sel tersebut bahkan tidak mati. Sebagai gantinya sel akan terus tumbuh menghasilkan jutaan, dan bahkan milyaran sel yang sama seperti dirinya.1,2 Tidak semua tumor adalah kanker. Tumor yang bukan kanker disebut tumor jinak. Tumor jinak dapat menjadi masalah jika tumor tersebut tumbuh semakin besar dan menekan organ atau jaringan tubuh yang sehat. Akan tetapi tumor jinak tidak dapat tumbuh dan menginvasi jaringan lain. Karena tumor jinak tidak dapat berinvasi, maka tumor tersebut tidak dapat menyebar ke bagian tubuh lain. Tumor jenis ini tidak mengancam kehidupan. II.3 Definisi Tumor esofagus terdiri dari tumor yang bersifat jinak dan tumor yang bersifat ganas (kanker). Berbagai jenis tumor yang bermassa jinak dapat tumbuh dan berkembang dari lapisan dinding yang berbeda yang ada di esofagus. Tumor jenis ini biasanya tanpa gejala dan tumbuh secara lambat, bahkan tumor jinak ini sering tercatat hanya sebagai temuan insidentil selama radiografi rutin atau endoskopi. Tumor jinak yang paling sering terdapat pada esofagus adalah tumor yang berasal dari lapisan otot, yang disebut dengan leiomioma. Karena tumor berasal dari propria muskularis, tumor tersebut ditutupi oleh submukosa yang utuh dan mukosa, sehingga sulit untuk dilakukan biopsi secara endoskopi. Sedangkan tumor yang bersifat ganas sering dikenal dengan kanker esofagus.1,5

Kanker esofagus adalah karsinoma yang berasal dari epitel berlapis gepeng yg melapisi lumen esofagus. Kanker esofagus dimulai dari lapisan dalam (mukosa) dan tumbuh hingga ke submukosa dan lapisan otot. Dari kedua tumor tersebut hampir 95% tumor yang ada di esofagus adalah tumor yang bersifat ganas.5

II.4 Klasifikasi Tumor Berdasarkan histopatologinya, kanker esofagus dibagi menjadi 4 jenis, yaitu, 1. Tumor epitel Merupakan jenis tumor yang berasal dari lapisan epitel esofagus. Tumor jenis ini merupakan tumor uang paling sering didapatkan pada esofagus. Tumor epitel dibagi menjadi squamous cell carcinoma dan adenokarsinoma.5 2. Tumor metastase 3. Limfoma Jenis tumor yang berasal dari sel kekebalan tubuh yang ada di esofagus 4. Sarcoma Merupakan jenis tumor yang berasal dari dinding muscular esofagus. Berdasarkan jenis sel yang melapisi esofagus, maka kanker esofagus dibagi menjadi epitel berlapis gepeng (squamous cell carcinoma) dan adenokarsinoma. Squamous cell carcinoma dapat terjadi disepanjang esofagus. Jenis kanker ini meliputi 95% kejadian kanker esofagus di Amerika Serikat. Kanker yang terjadi di sel kelenjar disebut adenokarsinoma. Jenis sel ini bukanlah sel yang biasanya ada dan menjadi bagian di lapisan dalam esofagus. Sebelum menjadi adenokarsinoma, sel glandular menggantikan posisi sel squamous, dan inilah yang sering disebut dengan Barretts esophagus. Kanker tipe ini sering terjadi di bagian yang lebih bawah dari esofagus, yang merupakan tempat terbanyak kejadian adenokarsinoma.5 II.5 Epidemiologi

Kanker esofagus merupakan peringkat ke enam penyebab kematian karena kanker. Sekitar 80 persen kematian terjadi di negara berkembang seperti Afrika Selatan dan Cina. Di amerika pada tahun 2000, angka kejadian kasus baru mencapai angka 12.300 sedangkan angka kematian mencapai 12.100. dalam 25 tahun terakhir ini, terjadi peningkatan kejadian adenokarsinoma esofagus distal yang cukup signifikan.1,3, 6 Kanker esofagus merupakan jenis kanker yang sering ditemukan di daerah yang dikenal dengan julukan Asian Esophageal Cancer Belt yang terbentang dari tepi selatan laut Kaspia di sebelah barat sampai ke utara Cina meliputi Iran, Asia Tengah, Afganistan, Siberia, dan Mongolia. Selain itu kanker esofagus banyak terdapat di Finlandia, Islandia, Afrika Tenggara, dan Perancis Barat Laut. Di Amerika Utara dan Eropa Barat, Kanker esofagus lebih sering terjadi pada orang kulit hitam dibandingkan dengan orang kulit putih. Squamous Cell carcinoma adalah jenis kanker yang sering terjadi pada orang kulit hitam, sedangkan adenokarsinoma sering terjadi pada orang kulit putih. Berdasarkan jenis kelamin, laki-laki beresiko terkena kanker esophagus 3 hingga 4 kali lebih besar dibandingkan dengan wanita. Hal ini terutama dikaitkan dengan tingginya konsumsi alkohol dan rokok pada pria. Berdasarkan tingkatan usia, usia lebih dari 65 tahun memiliki resiko paling tinggi untuk menderita kanker esofagus. Sekitar 15% penderita didiagnosa menderita kenker esofagus pada usia kurang dari 55 tahun.1,2,5

II.6 Faktor Resiko Penyebab kanker esofagus belum diketahui dengan pasti akan tetapi para peneliti percaya bahwa beberapa faktor resiko seperti merokok dan alkohol, dapat menyebabkan kanker esofagus dengan cara merusak DNA sel yang melapisi bagian dalam esofagus, akibatnya DNA sel tersebut menjadi abnormal. Iritasi yang berlangsung lama pada dinding esofagus, seperti yang terjadi pada GERD, Barretts esophagus dan akhalasia dapat memicu terjadinya kanker. Beberapa

10

faktor resiko yang dapat mempertinggi kejadian kanker esofagus diantaranya adalah : 1. Merokok dan konsumsi alkohol Konsumsi alkohol dan merokok berkaitan dengan kejadian kanker esofagus. Alkohol dan rokok dapat menyebabkan iritasi kronik pada mukosa esofagus. Orang yang merokok 1 bungkus perhari memiliki resiko 2 kali lebih tinggi untuk menderita adenokarsinoma esofagus

dibandingkan dengan yang tidak merokok 2. Obesitas Orang yang kelebihan berat badan atau obesitas memiliki resiko tinggi untuk menderita adenokarsinoma esofagus. Hal ini berkaitan dengan peningkatan tekanan intra abdomen dan refluk esofagus. 3. Gastro esophageal reflux disease (GERD) Orang yang menderita GERD, beresiko 2 hingga 16 kali lebih tinggi untuk menderita adenokarsinoma esofagus dibandingkan dengan orang normal. Resiko bergantung pada seberapa panjang refluk dan gejala yang terjadi. Sekitar 30 % kejadian kanker esofagus dikaitkan dengan kejadian GERD. 2. Barretts esophagus Jika refluk di bagian lower esophagus berlangsung terus menerus dan dalam jangka waktu yang lama, maka refluk ini akan menyebabkan kerusakan pada dinding esofagus. Hal ini dapat mengakibatkan sel skuamous yang melapisi esofagus menjadi nhilang dan digantikan oleh sel glandular. Sel glandular ini biasanya terlihat seperti sel yang melapisi dinding lambung dan usus halus, dan lebih resisten terhadap asam lambung. Kondisi ini dinamakan Barretts esophagus. Sekitar 10 % orang dengan gejala GERD menderita Barretts esophagus. Semakin lama seseorang mngalami GERD , maka semakin beresiko untuk menderita Barretts esophagus. Kebanyakan orang yang menderita Barretts esophagus memiliki gejala dada terasa terbakar. Penyakit ini memiliki resiko 30 hingga 125 kali lebih besar untuk menyebabkan terjadinya

11

kanker esofagus dibandingkan dengan orang normal. Hal ini dikarenakan sel glandular pada Barretts esophagus menjadi abnormal hingga menjadi displasia, kondisi prekanker.7 4. Diet Makan makanan yang banyak mengandung buah-buahan dan sayursayura, berkaitan dengan berkurangnya angka kejadian kanker esofagus. Buah-buahan dan sayur-sayuran mengandung banyak vitamin dan mineral yang membantu dalam mencegah terjadinya kanker. Sekitar 15 5 kanker esofagus dikaitkan dengan rendahnya asupan buah-buahan dan sayuran. Makan makanan yang sedikit mengandung buah-buahan dan sayursayuran dapat meningkatkan kejadian kanker esofagus. 5. Akhalasia Pada penyakit ini, otot pada bagian bawah esofagus tidak berfungsi dengan baik. Makanan dan cairan yang yang masu ke dalam lambung menjadi tertahan dan cenderung berkumpul di esofagus. Akibatnya esofagus mengkompensasi dengan melakukan dilatasi. Orang dengan akhalasia memiliki resiko untuk mengalami kanker esofagus 15 kali lebih besar dibandingkan dengan orang normal. Sekitar 6% (1 dari 20 orang) dari semua kasus akhalasia berkembang menjadi kanker squamous cell carcinoma. Pada umumnya, kanker terjadi sekitar 17 tahun setelah pasien didiagnosa akhalasia. 6. Bakteri lambung Bakteri lambung, helicobacter pylori dapat menyebabkan masalah lambung, termasuk ulserasi dan beberapa jenis kanker lambung. Infeksi karena nakteri ini dapat diobati dengan antibiotic dan tambahan obat yang mengurangi asam lambung. Orang yang mendapat terapi H.Pylori beresiko untuk mengalami kanker esofagus dibandingkan dengan orang yang tidak mendapatkan terapi. Hal ini dikarenakan infeksi H.Pylori, menyebabkan lambung memproduksi sedikit asam lambung. rendahnya kadar asam lambung berdampak apad rendahnya refluks ke esofagus. Jadi infeksi

12

dapat menyebabkan banyak masalah di lambung, tetapi di lain pihak hal ini infeksi tersebut membantu melindungi esofagus.

II.7 Manifestasi Klinis Keterlambatan antara awitan gejala-gejala dini serta waktu ketika pasien mencari bantuan medis seringkali antara 12-18 bulan, biasanya ditandai dengan lesi ulseratif esofagus tahap lanjut. 1. Disfagia Gejala utama dari kanker esofagus adalah masalah menelan, sering dirasakan oleh penderita seperti ada makanan yang tersangkut di tenggorokan atau dada. Ketika menelan menjadi sulit, maka penderita biasanya mengganti makanan dan kebiasan makannya secara tidak sadar. Penderita makan dengann jumlah gigitan yang lebih sedikit dan mengunyah makanan dengan lebih pelan dan hati-hati. seiring dengan pertumbuhann kaknker yang semakin besar, penderita mulai makan makanan yang lebih lembut dengan harapan makanan dapat dengan lebih mudah masuk melewati esofagus, hingga akhirnya penderita berhenti mengkonsumsi makanan padat dan mulai mengkonsumsi makanan cair. Akan tetapi, jika kanker tetap terus tumbuh, bahkan makanan cair pun tidak bisa melewati esophagus. Untuk membantu makanan melewati esophagus biasanya tubuh mengkompensasi dengan menghasilkan saliva luarkan Hal ini juga yang menyebabkan orang yang menderita kanker esofagus sering mengeluh mengeluh banyak mengeluarkan mukus atau saliva.1,5,8 2. Merasakan benjolan pada tenggorokan dan rasa nyeri saat menelan.

13

3. Nyeri pada dada,regurgitasi makanan yang tak tercerna dengan bau nafas dan akhirnya cegukan. Nyeri dada sering dideskripsikan dengan perasaan tertekan atau terbahkar di dada. gejala ini sering sekali diartikan dengan gejala yang berkaitan dengan organ lain, seperti jantung, sehingga sering kali orang tidak menyadari kalau gejala tersebut adalah salah satu gejala yang sering dikeluhkan pada penderita kanker esofagus. 4. Hemoragi, kehilangan berat badan dan kekuatan secara progresif akibat kelaparan Sekitar sebagian dari pasien yang menderita kanker esofagus mengalami penurunan berat badan. Hal ini terjadi karena masalah menelan sehingga penderita mendapat masukan makanan yang kurang untuk tubuhnya. Penyebab lain dikarenakan berkurangnya nafsu makan dan meningkatnya proses metabolisme kanker yang diderita oleh pasien.1 Pendarahan juga bisa terjadi pada pasien kanker esofagus. Sel tumor mampu tumbuh keluar aliran darah, menyebabkan terjadinya nekrosis dan ulserasi pada mukosa dan menghasilkan pendarahan di daerah

gastrontestinal. Jika pendarahan terjadi dalam jumlah yang banyak, maka feses juga bisa berubah menjadi warna hitam tapi hal ini bukan berarti tanda bahwa kanker esofagus pasti ada. 5. Pada pemeriksaan fisik tampak pasien menjadi kurus karena gangguan menelan dan anoreksia Jika telah lanjut, terdapat pembesaran kelenjar getah bening daerah supraklavikula dan aksila, serta hepatomegali. II. 8 Staging Kanker Esofagus The American Joint Committee on Cancer Staging 1987 membagi stadium tumor berdasarkan TNM sistem. T adalah tumor primer, N adalah pembesaran kelenjar limfe regional dan M adalah metastasis jauh. TNM sistem dapat ditegakkan dari hasil pemeriksaan klinis, esofagoskopi dan CT scan.9

14

TUMOR PRIMER (T) TX T0 Tis T1 T2 T3 T4 Tumor primer tidak dapat dinilai Tidak ada bukti ada tumor primer Carcinoma in situ Invasi ke lamina propia atau submukosa Invasi ke tunika muskularis propia : Invasi ke tunika adventitia. Invasi ke struktur sekitar.

REGIONAL LYMPH NODES (N) NX N0 N1 Kelenjar getah bening regional tak dapat dinilai Tidak ada metastasis jauh Ada metastasis ke KGB regional

METASTASE (M) MX M0 M1 Metastasis tak dapat dinilai Tak ada metastasis jauh Ada metastasis jauh

KLASIFIKASI METASTASE Tumor pada bgaian bawah esophagus M1a M1b Metastasis di limfa nodus celiac Metastasis jauh lainnya

Tumor pada bagian tengah esophagus M1a M1b Not applicable Nonregional lymph nodes and/or other distant metastasis

Tumor pada bagian atas esophagus

15

M1a M1b

Metastase ke nodus servikal Metastase ke tempat lain

STAGE GROUPING Stage 0 Stage I Stage IIA Tis T1 T2 T3 Stage IIB T1 T2 Stage IIIA T1 T3 Stage IIIB Stage IV Stage IVA Stage IVB T4 Any T Any T Any T N0 N0 N0 N0 N1 N1 N2 N1 Any N Any N Any N Any N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 M1a M1b

II. 9 Penegakan Diagnostik Evaluasi Diagnostik Diagnosis kanker esofagus dapat ditegakkan dengan anamnesis dan pemeriksaan penunjang termasuk didalamnya imaging studies dan endoskopi. 1. Laboratorium Pada pemeriksaan darah rutin didapatkan diantaranya LED meningkat, terdapat gangguan faal hati dan ginjal, dilihat dari nilai SGOT, SGPT, ureum dan creatinin yang mengalami peningkatan. 2. Imaging studies

16

a. Barium swallow Pada uji ini, cairan yang disebut barium di telan. Barium akan melapisi dinding esofagus. Ketika dilakukan penyinaran (sinar X), barium akan membentuk esofagus dengan jelas. Tes ini dapat digunakan untuk melihat apakah ada kelainan pada permukaan dinding esofagus. Tes barium biasanya menjadi pilihan utama untuk melihat penyebab disfagia. Bahkan sebagian kecil tumor, dapat terlihat dengan menggunakan tes ini. Tes barium tidak dapat digunakan untuk menentukan seberapa jauh kanker telah bermetastase.9,10 b. CT Scan CT Scan biasanya tidak digunakan untuk mendiagnosis kanker esofagus, tetapi CT Scan dapat membantu dalam menentukan penyebaran dari kanker esofagus. CT Scan dapat menunjukkan lokasi dimana kanker esofagus berada dan dapat membantu dalam menentukan apakah pembedahan merupakan tatalaksana terbaik untuk kanker esofagus. Sebelum gambar diambil, pasien diminta untuk minum cairan kontras, sehingga esofagus dan bagian usus dapat terlihat jelas sehingga tidak terjadi pembiasan pada daerah sekitarnya.

3. Endoskopi a. Upper Endoscopy Endoskopi merupakan uji diagnostic yang paling utama untuk

mendiagnosis kanker esofagus. Dengan bantuan endoskopi, dokter dapat melihat kanker melalui selang dan melakukan biopsy terhadap jaringan kanker maupun jaringan lain yang ada di sekitar kanker yang tampak tidak normal. Contoh jaringan yang telah diambil kemudian dikirim ke laboratorium, dan dengan bantuan mikroskop dapat ditentukan apakah jaringan tersebut merupakan jaringan yang bersifat ganas (kanker). Jika kanker esophagus menutupi lumen esophagus, maka lumen tersebut dengan bantuan alat dan endoskopi dapat dilebarkan sehingga makan an dan cairan dapat melaluinya.9,10

17

b. Endoscopic ultrasound Merupakan jenis endoskopi yang menggunakan gelombang suara untuk melihat gambar bagian dalam tubuh. Endoskopi jenis ini sangat berguna untuk menentukan ukuran dari kanker esofagus dan seberapa jauh kanker tersebut telah menyebar ke jaringan lain. Uji ini tidak memiliki dampak radiasi, sehingga aman untuk digunakan.

Gambar 1. Endoskopi 4. Bronkoskopi dan mediastinokopi Bronkoskopi biasanya dilakukan, khususnya pada tumor pada sepertiga tengah dan atas esofagus, untuk menentukan apakah trakea telah terkena dan untuk membantu dalam menentukan apakah lesi dapat diangkat. Sedangkan mediastinoskopi digunakan untuk menentukan apakah kanker telah menyebar ke nodus dan struktur mediastinal lain.

II.10 Penatalaksanaan Sebelum merencanakan dan memberikan terapi pada karsinoma esofagus, perlu dilakukan penentuan stadium (staging) dan pengelompokan stadium tumor. Penentuan tingkatan tumor ini dimulai dengan anamnesis dan pemeriksaan 18

jasmani yang teliti, dilengkapi dengan pemeriksaan laboratorium. Prosedur dilanjutkan dengan esofagografi memakai suspensi barium, foto dada, CT Scan dada dan abdomen. Pada kasus-kasus tertentu perlu dilakukan bronkoskopi, mediastinoskopi, atau sidik tulang.11 Ada beberapa pilihan yang dapat digunakan untuk terapi kanker esofagus. Pilihannya adalah pembedahan, terapi radiasi, kemoterapi, atau kombinasi dari ketiga jenis pilihan. Sebagai contoh, terapi radiasi dan kemoterapi dapat diberikan sebelum atau setelah operasi. Pilihan terapi bergantung pada beberpah hal, diantaranya :
 Lokasi kanker di dalam kerongkongan  Apakah kanker telah menyerang struktur disekitarnya  Apakah kanker telah menyebar ke kelenjar getah bening atau organ tubuh

lainnya
 gejala dan kondisi kesehatan secara umum

a. Operasi
Ada beberapa jenis operasi untuk kanker kerongkongan.. jenis tergantung terutama di mana kanker itu berada. Untuk pembedahan harus ditentukan apakah dapat dioperasi atau tidak berdasarkan keadaan umum pasien secara klinis, tidak adanya fiksasi tumor ke jaringan sekitar, atau tidak adanya metastasis ke organ lain. Pembedahan dapat dikombuinasikan dengan terapi lain seperti kemoterapi dan radioterapi. Pada stadium dini, di mana besar tumor kurang dari 2 cm, dilakukan pembedahan enbloc esophagectomy. Penderita akan merasakan nyeri pada masa awal setelah operasi. Namun obat-obatan akan membantu dalam mengurangi rasa sakit tersebut. Efek samping yang ditimbulkan dari tindakan pembedahan diantaranya adalah meningkatnya resiko infeksi termasuk pneumoni, pandarahan setelah pembedahan dan gangguan pernafasan.1,3,11 Esofagektomi

19

Merupakan tindakan pembedahan untuk mengangkat semua bagian dari esofagus, termasuk sebagaian kecil dari lambung. Saat esofagus diangkat maka limfa nodus yang berada dekat dengan esophagus juga terangkat. Bagian atas esofagus sering dihubungkan dengan bagian lambung yang tersisa, bagian lambung tersebut ditarik ke arah dada atau leher menjadi bagian baru dari esofagus. Banyaknya esofagus yang diangkat, bergantung pada staging tumor dan lokasi tumor berada. Jika tumor terletak di bagian distal esofagus, maka bagian esofagus yang diangkat bisa mencapai 8 hingga 10 cm dari normal esofagus.4,11 Beberapa metode esofagektomi:
 McKeowns operation

Pendekatan 3 lapangan operasi, meliputi laparotomi, thorakotomi dan Insisi servikal, dibuat anastomosis antara lambung keesofagus di servikal.
 Ivor Lewis operation

Pendekatan 2 lapangan operasi, meliputi laparotomi dan thorakotomi, dilakukan anastomosis antara lambung dengan oesophagus di thoraks.
 Laparoscopy-assisted esophagectomy

Hampir

sama

dengan

transhiatal

approach

tetapi

menggunakan

laparoscopic instruments untuk mobilisasi esophagus intra thoracic.

 Open esophagectomy

Esophagus dapat diangkat dengan melakukan insisi melalui abdomen dan torak, yang dikenal dengan nama esofagektomi transtorakal. Jika insisi dilakukan melalui abdomen dan leher disebut esofagektomi transhiatal.
 Minimally invasive esophagectomy

Esophagus dapat diangkat melalui insisi yang kecil, tindakan ini disebut dengan esofagektomi invasif minimal. Ahli bedah menggunakan sejenis teleskop yang tipis melalui insisi. Alat ini akan mempermudah ahli bedah untuk melihat esofagus selam operasi.

Efek samping tindakan pembedahan

20

Seperti operasi lainnya, tindakan pembedahan pada esofagus juga memiliki beberapa resiko. Serangan jantung atau pembentukan bekuan darah di paru dan di otak dapat terjadi selama proses pembedahan. Komplikasi paru-paru, seperti pneumoni, kebocoran pada tempat penyambungan esofagus dan lambung, mual dan muntah, meningkatnya resiko infeksi, striktur esofagus dapat terjadi sebagai akibat dari tindakan pembedahan

b. Terapi Radiasi Terapi radiasi (juga disebut radioterapi) menggunakan sinar berenergi tinggi untuk membunuh sel-sel kanker. Sinar tersebut hanya mempengaruhi selsel kanker, tidak untuk sel-sel disekitarnya. Terapi radiasi dapat digunakan sebelum atau setelah operasi. Bahkan dapat digunakan sebagai terapi tunggal, pengganti operasi. Terapi radiasi biasanya dikombinasi dengan kemoterapi untuk mengobati kanker kerongkongan. Ada dua jenis terapi radiasi dalam pengobatan kanker kerongkongan.1,3,11
 Terapi radiasi eksternal: radiasi berasal dari sebuah mesin besar di luar

tubuh. The machine aims radiation at your cancer. Mesin ini bertujuan radiasi pada kanker Anda. Perawatan biasanya 5 hari seminggu selama beberapa minggu.
 Terapi radiasi internal (brachytherapy): radiasi jenis ini menggunakan

semprotan anestesi untuk daerah kerongkongan sehingga pasien merasa lebih nyaman sepanjang terapi. Sebuah tabung/selang ditempatkan ke dalam kerongkongan. Zat radiasi akan keluar melalui tabung tersebut. ketika tabung diangkat, zat radioaktif juga akan hilang bersamaan dengan keluarnya tabung, sehingga tidak meninggalkan sisa di dalam tubuh. Untuk jenis terapi radiasi ini, biasanya pengobatan tidak dilakukan secara kombinasi dengan terapi lainnya. Efek samping dari terapi radiasi bergantung pada dosis dan tipe radiasi. Terapi radiasi eksternal yang dilakukan pada daerah dada dan abdomen dapat

21

menyebabkan radang tenggorokan, atau nyeri pada perut dan usus. Efek samping lainnya yaitu mual dan muntah. Selain itu, kulit di daerah yang mendapat terapi dapat menjadi merah, kering, dan nyeri. Terapi radiasi dapat menyebabkan masalah dalam proses menelan. Misalnya, kadang-kadang terapi radiasi dapat melukai esofagus dan menyebabkan kesulitan dalam menelan. Atau, radiasi juga dapat menyebabkan esofagus menjadi sempit. Oleh karena itu, Sebelum terapi biasanya sebuah tabung plastik dimasukkan ke dalam esofagus untuk menjaga agar esofagus tetap terbuka.

c. Kemoterapi Kebanyakan orang dengan kanker kerongkongan mendapatkan

kemoterapi. Kemoterapi menggunakan obat untuk menghancurkan sel-sel kanker. Obat-obat untuk kanker kerongkongan biasanya diberikan melalui pembuluh darah (intravena). Kemoterapi biasanya diberikan dalam beberapa siklus. Setiap siklus memiliki masa perawatan diikuti oleh masa istirahat.11 Regimen yang sering digunakan untuk kemoterapi adalah
 5-Fluorouracil  5-Fluorouracil + Cisplatin  ECF (Epirubicin + Cisplatin + 5-Fluorouracil)  IFL (Irinotecan + 5-Fluorouracil + Leucovorin)  TIC (Paclitaxel + Ifosphamide + Carboplatin)

Efek samping tergantung terutama pada obat yang diberikan dan berapa banyak dosis yang digunakan. Kemoterapi dapat membunuh sel kanker dengan cepat, akan tetapi obat tersebut juga dapat membahayakan sel-sel normal yang ada di dalam tubuh yang membelah dengan cepat seperti :
y

Sel darah: saat kemoterapi menurunkan kadar sel darah yang sehat, maka seseorang dapat lebih mudah untuk mendapatkan infeksi, mudah memar atau berdarah, dan merasa sangat lemah dan lelah.

Sel-sel pada akar rambut: Kemoterapi dapat menyebabkan rambut rontok.

22

Sel yang melapisi saluran pencernaan: Kemoterapi dapat menyebabkan kurang nafsu makan , mual dan muntah, diare, atau mulut dan bibir luka . Efek samping lainnya yaitu ruam pada kulit, nyeri pada sendi, rasa baal

atau mati rasa pada tangan dan kaki, gangguan pendengaran dan pembengkakan kaki.

d. Terapi paliatif Pada stadium lanjut dilakukan tindakan paliatif agar pasien dapat menikmati makanan peroral
 Dilatasi mekanik

Dilatasi mekaniuk digunakan ketika tindakan pembedahan dan radioterapi bersifat kontraindikasi. Teknik dilatasi ini menggunkan balon dilatators yang dimasukkan ke esofagus dengan bantuan endoskopi. Karena resiko perforasi esofagus cukup tinggi pada tindakan ini, maka dilatasi mekanik harus dilakukan secara perlahan dan hati-hati.1,11
 Terapi Yag Laser

Terapi ini cukup efektif untuk mengobati obstruksi yang disebabkan oleh tumor esofagus. Massa tumor dapat dihancurkan dengan menggunakan laser sehingga lumen bebas dari massa.

II. 11 Prognosis Jika terdiagnosis secara dini, secara keseluruhan tumor esofagus memiliki prognosis yang baik. Sebanyak 70% penderita mengalami metastase pada kelenjar limfa nodus. Jika tidak ada keterlibatan limfa nodus, maka 50 % pasien dapat bertahan hidup selama 5 tahun. Jika sudah terjadi metastase, maka hanya 1 dari 8 penderita yang mampu bertahan hingga 5 tahun.1,5,9

23

BAB III KESIMPULAN

Esofagus merupakan sebuah saluran berupa tabung berotot yang menghubungkan dan menyalurkan makanan dari rongga mulut ke lambung. Fungsi dasar esofagus adalah membawa material yang ditelan dari faring ke lambung. Jika terdapat gangguan pada daerah ini, maka semua proses tubuh yang melibatkan esofagus termasuk proses menelan akan mengalami gangguan. Esofagus, seperti jaringan tubuh lainnya, juga terdiri dari se-sel hidup. Pada awal kehidupan, sel sel esofagus membelah lebih cepat sebagai suatu bagian dalam proses pertumbuhan. Setelah seseorang menginjak fase dewasa, sebagian besar sel hanya akan membelah diri untuk menggantikan sel-sel yang telah rusak atau mati. Jika sel-sel mulai membelah, tumbuh abnormal dan berkembang secara tidak terkendali maka sel inilah yang dikatakan sel tumor atau kanker. Sel kanker juga dapat menyerang jaringan lain, sesuatu hal dimana sel normal tidak dapat melakukannya. Tidak semua tumor adalah kanker. Tumor yang bukan kanker disebut tumor jinak. Tumor jinak dapat menjadi masalah jika tumor tersebut tumbuh semakin besar dan menekan organ atau jaringan tubuh yang sehat. Akan tetapi

24

tumor jinak tidak dapat tumbuh dan menginvasi jaringan lain. Karena tumor jinak tidak dapat berinvasi, maka tumor tersebut tidak dapat menyebar ke bagian tubuh lain. Tumor jenis ini tidak mengancam kehidupan. Tumor esofagus terdiri dari tumor yang bersifat jinak dan tumor yang bersifat ganas (kanker). Tumor jinak yang paling sering terdapat pada esofagus adalah tumor yang berasal dari lapisan otot, yang disebut dengan leiomioma. Sedangkan tumor yang bersifat ganas sering dikenal dengan kanker esophagus, terdiri dari epitel berlapis gepeng (squamous cell carcinoma) dan

adenokarsinoma. Dari kedua tumor tersebut hampir 95% tumor yang ada di esofagus adalah tumor yang bersifat ganas (kanker). Penyebab kanker esofagus belum diketahui dengan pasti akan tetapi para peneliti percaya bahwa beberapa faktor resiko seperti merokok dan alkohol, dapat menyebabkan kanker esofagus dengan cara merusak DNA sel yang melapisi bagian dalam esofagus, akibatnya DNA sel tersebut menjadi abnormal. Iritasi yang berlangsung lama pada dinding esofagus, seperti yang terjadi pada GERD, Barretts esophagus dan akhalasia dapat memicu terjadinya kanker. Kanker esofagus ditegakkan berdasarkan gejala klinis yang dialami pasien, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium dan penunjang lainnya. Dari gejala klinis, hal yang paling sering menjadi keluhan pasien adalah disfagia (sulit menelan), merasakan benjolan pada tenggorokan dan rasa nyeri saat menelan. nyeri pada dada, regurgitasi makanan yang tak tercerna dengan bau nafas dan akhirnya cegukan serta perdarahan. Pada pemeriksaan fisik tampak pasien menjadi kurus karena gangguan menelan dan anoreksia. Jika telah lanjut, terdapat pembesaran kelenjar getah bening daerah supraklavikula dan aksila, serta hepatomegali. Pada pemeriksaan darah rutin didapatkan diantaranya LED meningkat, terdapat gangguan faal hati dan ginjal, dilihat dari nilai SGOT, SGPT, ureum dan creatinin yang mengalami peningkatan. Dari pemeriksaan penunjang lainnya seperti bubur barium, dapat terlihat gambaran yang khas pada sebagian besar kasus di mana akan terlihat tumor dengan permukaan yang erosif dan kasar pada bagian esofagus yang terkena. Pemeriksaan endoskopi dan biopsi sangat penting untuk mendiagnosis karsinoma esofagus, terutama untuk membedakan

25

antara karsinoma epidermal dan adenokarsinoma. Paling tidak diperlukan beberapa biopsi, oleh karena terjadi penyebaran ke submukosa dan adanya kecenderungan tertutupnya karsinoma epidermal oleh sel epitel skuamus yang normal. Ada beberapa pilihan yang dapat digunakan untuk terapi kanker esofagus. Akan tetapi, sebelum merencanakan dan memberikan terapi pada karsinoma esofagus, perlu dilakukan penentuan stadium (staging) dan pengelompokan stadium tumor berdasarkan TNM sistem. T adalah tumor primer, N adalah pembesaran kelenjar limfe regional dan M adalah metastasis jauh. Pilihan terapi yang dapat digunakan adalah pembedahan, terapi radiasi, kemoterapi, atau kombinasi dari ketiga jenis pilihan. Ada beberapa jenis operasi untuk kanker kerongkongan.. jenis tergantung terutama di mana kanker itu berada. Pembedahan dapat dikombuinasikan dengan terapi lain seperti kemoterapi dan radioterapi. Pada stadium dini, di mana besar tumor kurang dari 2 cm, dilakukan pembedahan enbloc esophagectomy. Efek samping yang ditimbulkan dari tindakan pembedahan diantaranya adalah serangan jantung atau pembentukan bekuan darah di paru dan di otak dapat terjadi selama proses pembedahan. Komplikasi paru-paru, seperti pneumoni, kebocoran pada tempat penyambungan esofagus dan lambung, mual dan muntah, meningkatnya resiko infeksi, striktur esofagus dapat terjadi sebagai akibat dari tindakan pembedahan. Terapi radiasi (juga disebut radioterapi) menggunakan sinar berenergi tinggi untuk membunuh sel-sel kanker. Terapi radiasi dapat digunakan sebelum atau setelah operasi. Terapi radiasi biasanya dikombinasi dengan kemoterapi untuk mengobati kanker kerongkongan. Ada dua jenis terapi radiasi dalam pengobatan kanker kerongkongan, yaitu terapi radiasi eksternal dan terapi radiasi internal. Efek samping dari terapi radiasi bergantung pada dosis dan tipe radiasi. Terapi radiasi eksternal yang dilakukan pada daerah dada dan abdomen dapat menyebabkan radang tenggorokan, atau nyeri pada perut dan usus. Efek samping lainnya yaitu mual dan muntah. Selain itu, kulit di daerah yang mendapat terapi dapat menjadi merah, kering, dan nyeri.

26

Kemoterapi menggunakan obat untuk menghancurkan sel-sel kanker. Obat-obat untuk kanker kerongkongan biasanya diberikan melalui pembuluh darah (intravena). Kemoterapi biasanya diberikan dalam beberapa siklus. Setiap siklus memiliki masa perawatan diikuti oleh masa istirahat. Regimen yang sering digunakan untuk kemoterapi adalah 5-Fluorouracil, 5-Fluorouracil + Cisplatin, ECF (Epirubicin + Cisplatin + 5-Fluorouracil), IFL (Irinotecan + 5-Fluorouracil + Leucovorin) dan TIC (Paclitaxel + Ifosphamide + Carboplatin). Efek samping dari kemoterapi, diantaranya adalah meningkatnya resiko infeksi, mudah memar atau berdarah, dan merasa sangat lemah dan lelah, kurang nafsu makan , mual dan muntah, diare, atau mulut dan bibir luka, ruam pada kulit, nyeri pada sendi, rasa baal atau mati rasa pada tangan dan kaki, gangguan pendengaran dan pembengkakan kaki. Jika terdiagnosis secara dini, secara keseluruhan tumor esofagus memiliki prognosis yang baik. Sebanyak 70% penderita mengalami metastase pada kelenjar limfa nodus. Jika tidak ada keterlibatan limfa nodus, maka 50 % pasien dapat bertahan hidup selama 5 tahun. Jika sudah terjadi metastase, maka hanya 1 dari 8 penderita yang mampu bertahan hingga 5 tahun

27