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Laboris de la Investigacin Investigacin : Reforma en Salud en la Ciudad de Buenos Aires: modificaciones en las representaciones y prcticas de trabajadores y usuarios NBI del sector Financiado por la Secretara de Ciencia y Tcnica de la Universidad de Buenos Aires , Proyecto Bienal 2001- 2003 Categora B ( Equipos constituidos) Sede: Facultad de Psicologa de la UBA.

ACCESIBILIDAD: UNA REVISIN CONCEPTUAL Autora: Lic. Yamila Comes Buenos Aires 2003 El concepto de Accesibilidad surge a partir de los aos 60, en plena poca desarrollista. En el momento en el que se considera a la Planificacin como la herramienta para disear sistemas de salud. Es una poca donde se da importancia a los instrumentos tcnicos dentro de la Salud Pblica y este concepto no escapa a estas dimensiones. Es por sta razn que si bien es muy utilizado de ah en adelante, no ha sido un concepto donde se hayan vertido extensos contenidos tericos, sino mas bien, segn la revisin documental realizada para indagarlo, se lo define simplificadamente y sin citar autores ni definir puntos de vista. Por esta razn propongo, previo a la realizacin del trabajo, una revisin conceptual e instrumental del mismo. La herramienta de la accesibilidad, es utilizada por la mayora de los investigadores y tcnicos del Sistema de Salud como til para medir fenmenos. Algunos incluso desarrollan formulaciones matemticas que operacionalizan dicho concepto. Estas formulaciones, en muchos casos, dan por sentado el concepto, es decir, aparecen en los textos sin definir previamente que es lo que se entiende como accesibilidad. Esto tiene su razn de ser, no se han desarrollados discusiones sobre el concepto ni los aspectos instrumentales del mismo por lo tanto, podemos inferir dos posibilidades: o que existe un acuerdo bsico entre actores o que se encuentra naturalizado. G. Hamilton la define como la facilidad con la que los servicios sanitarios pueden ser obtenidos de forma equitativa por la poblacin, en relacin con barreras de diversa ndole. (Hamilton 2001) Otero, J. Realiza en la pgina Web sobre auditoria en Salud en el Per, un Glosario terminolgico y se refiere a la accesibilidad como a la posibilidad que tiene la poblacin de ser atendida en un servicio de salud. (Otero y Otero, 2003) y para medirla utiliza el siguiente estadgrafo Nmero de establecimientos de salud que ejecutan un programa / Nmero total de establecimientos existentes x 100. (Otero y Otero, 2003) En una entrevista con un informante calificado de OPS realizada especficamente para obtener definiciones del trmino, el Dr. Azevedo define a la accesibilidad como la

posibilidad de ser atendidos (Azevedo, 2001). Otros autores incluyen que la atencin debe ser de manera oportuna1 El instituto Centroamericano de la Salud, en un documento que publica sin citar al autor la define como la condicin variable de la poblacin de poder utilizar los servicios de salud (en http://www.icas.net/modulo4.htm ). Queda claro que en el concepto de accesibilidad se articulan dos actores del Sistema de Salud: los sujetos y los servicios y lo que se pone en juego es la posibilidad que tienen los sujetos para acceder a los servicios cuando lo necesitan. Si esto es as, tambin se pone en juego, del lado de los servicios, la disponibilidad para contener sujetos necesitados de atencin. Por lo tanto la definicin que con mayor claridad refleja esta situacin es la de Stolkiner, cuando plantea: La Accesibilidad se define como el vnculo que se construye entre los sujetos y los servicios. (Stolkiner y Otros, 2000) Este vnculo surge de una combinatoria entre las condiciones y discursos de los servicios y las condiciones y representaciones de los sujetos y se manifiesta en la modalidad particular que adquiere la utilizacin de los servicios (Stolkiner y Otros, 2000: 282 ) La posibilidad de plantearla en stos trminos es la que permite pensar que la accesibilidad se construye, por lo tanto el encuentro entre ambos actores es el que nos estar informando sobre este indicador que indaga sobre la estructura del Sistema de Salud (se la define como un indicador de estructura junto con la disponibilidad). Esta definicin parte de la consideracin de Bourdieu que plantea que las ciencias sociales son ciencias relacionales (Bourdieu Pierre y Wacquant L J D, 1995) Partiendo de aqu, la accesibilidad poseera una dimensin subjetiva que sera necesario indagar, es decir, se pondran en juego vivencias, saberes construidos, sentires, percepciones, etc. en la posibilidad y el modo que construyen los sujetos para acceder a los servicios de Salud. Entendiendo que la subjetividad se construye a lo largo de la vida de los sujetos y que la misma es producto de experiencias vinculares de la infancia, de la historia, de los mecanismos de poder que se ejercen en cada sociedad, de la clase de pertenencia, de la tnias, de modos de disciplinamiento, etc. O sea, se encuentra multideterminada por el contexto histrico y la propia historia del individuo. Otro problema con el concepto de Accesibilidad es cuando se plantea hasta donde llega el alcance del trmino. Es decir, si la accesibilidad indica el acceso al sistema, una vez atravesadas las puertas, ya estaramos en otro territorio, por lo tanto no se podra argumentar que, porque un usuario ingres al hospital, accedi a la consulta pero no pudo pagar los medicamentos, existira un problema de accesibilidad. Aunque siendo fieles al trmino puede que as sea, sera errneo no considerarlo de sta manera cuando el usuario no cumpli con su fin de acceder a resolver su problema de salud.

Definicin comentada Por J. Samaja 1996.

Para estas situaciones se recurre a la definicin de Accesibilidad inicial que sera el ingreso al sistema hay una accesibilidad inicial, a la entrada del sistema. Por ejemplo la accesibilidad a transplante de rin, ya es de otro tipo de accesibilidad. Por lo general, cuando se piensa accesibilidad se la piensa en relacin al nivel primario, al inicio de la atencin (Azevedo, 2001) o de Accesibilidad ampliada que cubrira todo el proceso de atencin. Sera mas partidaria de pensar a la accesibilidad sin esquematizarla, como cubriendo el proceso de atencin, ya que de nada sirve entrar a un servicio para salir sin resolver el problema. Sin embargo, desde las definiciones mas clsicas queda poco claro el lmite conceptual de la herramienta que se intenta problematizar. Los autores revisados coinciden en dividir la accesibilidad en algunas dimensiones. Las mismas se resumen en las siguientes:

Geogrfica Econmica o financiera Organizacional u organizativa Cultural o simblica

: Accesibilidad geogrfica: Hamilton (Hamilton 2001) iguala este concepto a de acceso a servicios de salud del PNUD ( PNUD 1997). es el porcentaje de la poblacin que puede recabar servicios locales de salud, con un tiempo mximo de una hora de marcha a pie o de desplazamiento en medios de transporte locales. Este principio de accesibilidad tiene que ver con la distribucin y la localizacin de los servicios, la anulacin de barreras limitantes, es decir un componente fundamental del concepto de cobertura Para esta autora esta dimensin supone la existencia de una oferta oportuna y sistemtica de los servicios adecuados a la cantidad y a la estructura del volumen y a las caractersticas de las necesidades de la poblacin, y a la naturaleza de las necesidades o problemas de la poblacin en materia de salud. Es interesante esta definicin de accesibilidad geogrfica porque pone de manifiesto otro de los componentes implcitos del concepto en todas sus dimensiones. Siempre que exista esta oferta de servicios y la poblacin por algn motivo no pueda acceder, se estar hablando de barreras de accesibilidad sin embargo, si no existiera la oferta, ya no sera un problema de accesibilidad sino mas bien del terreno de la justicia o de la equidad. (Azevedo 2001) Entonces, es necesario tomar este concepto operacionalizado, haciendo esta salvedad, es decir, presentar en la definicin la condicin de necesariedad de un sistema de salud que brinde esta posibilidad ya que sino se puede caer en el error, por ejemplo de plantear en un lugar donde no existan servicios, que no existen problemas de accesibilidad. Por otro lado, el concepto de accesibilidad est ntimamente ligado a una poblacin asignada a un determinado servicio, es decir, tiene un componente territorial que queda en evidencia cuando se habla de accesibilidad geogrfica. accesibilidad solo tiene sentido si usted tiene una poblacin asignada. Porque por ejemplo, yo tengo una buena unidad aqu, pero la poblacin de Formosa no puede llegar aqu. Por eso si usted no tiene una

poblacin asignada, no puede incluso hablar de accesibilidad. Entonces, siempre que se indague sobre accesibilidad se lo har sobre una poblacin asignada Esta lgica territorial dista bastante de la realidad de la Argentina donde los sistemas de salud se han ido configurando no desde una lgica sanitaria sino mas bien ligado a distintas polticas sin continuidad y distintas necesidades de la descentralizacin en salud del Estado nacional. La territorialidad a veces se establece por pertenencia a un municipio y ah surgen otro tipo de problemas: Si un ciudadano vive en un municipio pero acude a servicios de otro por ejemplo por mayor cercana... en teora estara siguiendo la lgica de la accesibilidad geogrfica pero en los hechos podran negarle la atencin (en algunos municipios del conurbano esto se realiza) por tratarse de un forneo. En este sentido las polticas de alambrado como se las conoce, pueden constituirse ellas mismas en barreras de accesibilidad. Es llamativo que no existen trminos tcnicos ni dimensiones consensuadas para dirigirse al tipo de accesibilidad producida por las polticas locales de salud. Propongo el concepto de Accesibilidad poltica para referirme a este tipo de situaciones. La accesibilidad constituye el extremo mas deseable de ingreso al sistema de salud, es decir el de la posibilidad de acceder, existe un extremo poco o nada deseable que seran las barreras. No se ha encontrado literatura sobre el tema que plantee algn otro gradiente, en general se define la accesibilidad y se pasa directamente a definir barreras. Algunos autores definen las dimensiones, partiendo de las barreras. Otero define accesibilidad y luego pasa a definir las distintas barreras. Con relacin a la geogrfica, no se plantean diferencias con la definicin de Hamilton sino mas bien, sta ltima es bastante mas especfica que las halladas. Otra de las dimensiones de la accesibilidad es la Econmica o Financiera. La definicin es la siguiente: Pagos por atencin, drogas y gastos de transporte (comparados con los salarios). (ICAS, 2003) Tambin se refieren de sta manera: Posibilidad de uso de un servicio, derivada de la capacidad adquisitiva de la poblacin frente a tarifas y precios de servicios y medicamentos. (Otero y Otero, 2003) Hamilton (Hamilton 2001) expresa que el concepto de accesibilidad financiera se refiere a la proporcin del gasto en salud cubierto por el sistema sanitario, es decir, expresa la proteccin financiera que permite liberar a los individuos del gasto de bolsillo. Es la disponibilidad de recursos financieros por parte de la poblacin para solventar los gastos directos ( medicamentos, aranceles, copagos, etc.) o indirectos ( transporte, lucro cesante) que representa el cuidado de la salud. La diferencia que plantea esta autora es que relaciona la accesibilidad financiera con el gasto pblico en salud (GPS) y que a mayor nivel de GPS mayor accesibilidad ya que el GPS tiene un comprobado impacto redistributivo. A mi criterio, el GPS es el gasto que realiza el estado en el sector y que, hasta que no se definan polticas intersectoriales para salir de la exclusin, el gasto estar sectorizado y por lo tanto no tendr incidencia, por

ejemplo, en los niveles de empleo generales de la poblacin (Si, tal vez la tiene en el empleo en el sector salud) Otra de las dimensiones clsicas, remite a la organizacin de los servicios, algunos la llaman accesibilidad organizacional, otros organizativa, otros burocrtica, pero todos los autores revisados acuerdan con que se trata de la organizacin de turnos, horarios y recorridos dentro del sistema. La cuarta dimensin, que es adems la que mas interesa para desarrollar este trabajo, es la de Accesibilidad cultural. Hamilton (Hamilton, 2001) la define como los hbitos y prcticas de los individuos respecto al cuidado y autocuidado de la salud y las limitaciones que stas imponen en el acceso a los servicios Otros autores la definen como Aceptabilidad de los servicios de salud por parte de grupos tnicos diferentes (ICAS, 2003). Tambin se refieren a ella de sta manera Posibilidad de uso de un servicio, derivada por actitudes originadas en creencias o rasgos educacionales. Los autores rastreados coinciden en poner como ejemplo de la posibilidad de accesibilidad cultural a la poblacin indgena ya que la misma posee rasgos culturales distintos a los occidentales. No se podra afirmar que en las sociedades occidentales u occidentalizadas, todos posean el mismo acervo cultural. Es mas, dentro de un mismo grupo social (clases) existen diferentes culturas. Si se piensa a la cultura como el universo simblico del sujeto y que lo simblico tambin expresa, a mi criterio, de una forma mas visible la construccin multideterminada de la subjetividad, creera mas correcto utilizar el trmino de accesibilidad simblica en vez de cultural. Haciendo un breve conteo de los significantes que se utilizaron para definir a la accesibilidad cultural, podemos encontrar los siguientes: hbitos, prcticas, aceptabilidad, actitudes, creencias que posibilitan o no el acceso a un servicio. En este sentido se podra ir por fuera del modelo nicamente tnico para pensar que si una persona piensa, sabe, cree o se representa de una manera particular al sistema de salud y al acceso al mismo, seguramente actuar, realizar prcticas, hbitos, etc, congruentemente con esa forma de pensar. Por ejemplo: Si una persona piensa que el acceso al subsector estatal de salud puede o no ser gratuito o puede ser gratuito en alguna de sus instancias pero no en otras, o puede ser gratuito si es que hay alguien que desea hacer el bien conmigo, seguramente acudir contando con sta posibilidad. Si esta persona no realiza una relacin directa entre el uso gratuito de los servicios estatales con la categora de derecho, puede tal vez ni siquiera, cuestionar el pago de la atencin. Para que se establezca esta relacin, debe haber habido en sus experiencias previas con los servicios de salud o experiencias vitales o en su contexto educativo alguna reflexin acerca de los derechos humanos, el derecho a la salud y una definicin ampliada del mismo (veremos despus que distintos autores lo califican de diversas maneras y con distintas coberturas), si esto no existi o no fue comprendido o interiorizado o no pas a formar parte de su universo simblico, puede pensar que el pago en los servicios o la restriccin de la cobertura es algo instituido o natural.

Por lo tanto, si existieran barreras econmicas, igualmente previo a la decisin econmica de utilizar los servicios o no, se encuentra una decisin proveniente de su universo simblico que es la que orienta a la decisin posterior. Por lo tanto, las barreras simblicas, a mi criterio, pueden preceder a las distintas barreras. Los Servicios de salud tambin son productores de subjetividad ya que sus acciones e inacciones producen efectos subjetivantes en la poblacin y ofrecen indicios para construir ideas o creencias sobre ellos mismos. Es en este sentido es que adhiero a pensar la accesibilidad como el vnculo que se construye entre la poblacin y los servicios de salud. BIBLIOGRAFA Azevedo (2001): Entrevista con informante Calificado de la OPS Dr. Azevedo. Buenos Aires, marzo de 2001. Bourdieu Pierre y Wacquant L J D,(1995): Respuestas por una antropologa reflexiva, Ed. Grijalbo, Mxico. Hamilton G. (2001): Exclusin de la proteccin social en Salud en Argentina: Tres enfoques metodolgicos Publicado en : http://www.isalud.org/documentacion 10 de junio de 2003. ICAS - Instituto Centroamericano de la Salud (2003): Mejorando los problemas Tcnicos y Gerenciales. Modelo de Garanta de Calidad para Latinoamrica: Gua de Capacitacin e Implementacin Publicado en: http://www.icas.net/modulo4.htm 10 de junio de 2003. Otero y Otero. (2003): Glosario de Trminos de Auditora http://www.gerenciasalud.com/art09.htm. - 10 de Junio de 2003 PNUD (1997): Informe sobre Desarrollo Humano. Edicin 1997 Stolkiner y Otros, (2000): Reforma del Sector Salud y utilizacin de servicios de salud en familias NBI: estudio de caso del libro "La Salud en Crisis- Un anlisis desde la perspectiva de las Ciencias Sociales, Ed. Dunken . Buenos Aires, 2000. en Salud en

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