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El modelo de Reason, o el principio de Gruyere

Por Jean-Marc Tourreilles, le 26 February 2010 El principio de la razn es un intento de explicar y de prevencin de accidentes, cuyas causas son raramente nica. La plupart des accidents sont la consquence d une succession de faits et/ou de comportements qui conduisent l accident. Si elimina un elemento de la cadena de, puede en el peor, no cambian mucho, mejor para evitar el accidente. La "razn de modelo" propuesto por el profesor James Reason de la Universidad de Manchester, Reino Unido, aide comprendre pourquoi les accidents surviennent et mettre en relief la complexit des relations de cause effet. Este modelo va ms all de las circunstancias inmediatas del accidente y examinar a fondo las condiciones previas para el evento. Cet outil peut tre utile pour dfinir qui doit prendre les mesures et lesquelles, para prevenir futuros accidentes o mitigar sus efectos. Este diseo, muy interesante, sale del nico campo de un error humano mediante la extensin de las causas a los factores relacionados directa o indirectamente, a la aleatoriedad de los accidentes de.

El modelo desarrollado por la razn es tambin llamado "modelo de queso suizo". Defensas, las barreras y dispositivos de seguridad se puede comparar con "rebanadas de queso suizo, con" agujeros "que simbolizan las fallas en cada nivel de la defensa :

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tecnologa de defensa, los valores relacionados con los mismos actores, las barreras correspondientes procedimientos contrles administratifs Etc ...

Para imgenes Quines somos, adoptar un modelo hipottico: el primer nivel (defensas) reprsente les dfenses qui devraient attnuer les consquences d un acte dangereux. El segundo nivel (actos inseguros) y el tercero (condiciones pralables) incluir condiciones tales como fatiga, estrs, procedimientos de operacin, etc. El cuarto nivel (direccin) incluye aspectos tales como la formacin, l'entretien, etc. Le cinquime reprsente tous les organes directeurs de haut niveau tels que les responsables des rglementations, fabricantes, diseadores, sindicatos, etc. Le Dr Reason suggre que ces responsables prennent frquemment des dcisions faillibles entranant des dfauts latents, ineficaz hasta que alguien la comisin de un acto peligroso y, por tanto desencadena un proceso de posible accidente. Si el sistema de defensa funcionan como estaba previsto, les consquences de cet acte sont perues et les effets sont limits. De lo contrario, el accidente puede ser trgico. El modelo muestra lo importante que es reducir o eliminar las deficiencias en la seguridad, Esto puede ser representado por una reduccin en el nmero o tamao de los agujeros, limitar la probabilidad de accidente de.

Para que se produzca un accidente, debe debilidades ("Agujeros") en la defensa y puertas de seguridad estn en la perspectiva de cada nivel de proteccin. Esto explica que con ms frecuencia, plusieurs incidents en chane sont ncessaires pour provoquer un crash arien. Para evitar un accidente, slo uno de los "puntos dbiles", situado en uno de estos niveles de seguridad se quita. El modelo de Reason resulta especialmente til para ilustrar cmo un accidente puede tener varias causas.

Para James Reason, la idea central es centrarse en las barreras y supervisar de forma proactiva su condicin de, para garantizar el seguimiento de los errores latentes en el sistema de. El enfoque de James Reason es post muy til para tratar de ir ms all de un error humano, et permettre de reprsenter des trajectoires accidentelles qui trouvent leur origine dans des facteurs organisationnels . Debemos actuar sobre los sistemas de defensa y de alerta temprana y las condiciones de la prctica profesional : "Los condenados si produit, lo que importa no es que cometi un error, mais d identifier pourquoi et comment le systme de scurit a failli . Leer l'article complet que es slo un extracto.