CASO CLNICO DE DEPRESIN

Mara Ventura Falc,Promocin 16

Evaluacin.

R.B.M es un hombre de 48 aos de edad que acude a consulta aquejado de tristeza, soledad, irritabilidad y alta sensibilidad; tambin sentimientos de fracaso como persona, padre y como ser humano, adems de desnimo y cansancio por vivir, pelear por ello y hacerlo mal.

Afirma sentirse as desde hace tres meses cuando se dio cuenta de que perda a la mujer que quera. Desde entonces este estado es ms o menos permanente a lo largo del da con picos de 9-10 en intensidad (de 0 a 10) que pueden durar hasta una hora.

Estos momentos ms crticos, suelen surgir en cualquier situacin o lugar y ante cualquier persona. Dice que, a veces, en primer lugar siente algo o bien es una imagen o hecho lo que hace que surja ese malestar.

Cuando ocurre, R.B.M siente tristeza y angustia, no sabe qu hacer ni cmo actuar; suele pensar en sus hijos y mujer, en su vida y comportamiento pasado, y lo nico que hace es procurar estar solo, continuar con lo que estaba haciendo y/o ir a la Iglesia a rezar. Afirma que rezar y llorar en esos momentos es lo nico que le alivia, se siente ms tranquilo y contento.

Reconoce que todo esto ha afectado a su vida laboral y personal; su rendimiento ha disminuido y ya no practica hobbies que antes s que sola hacer. Le gustaba leer y estudiar, salir a pasear y, los fines de semana, ir al campo (la agricultura) y dedicar horas a la bodega y los vinos.

Su red social siempre ha sido estrecha (todos sus reforzadores son individuales) pero tambin dice que su relacin con los dems ha empeorado.

Hoy por hoy slo sale a pasear y no tanto como antes. Los fines de semana va al campo, pero no hace nada, slo visitar a su familia. Afirma: ahora lo nico que hago es ver la televisin, cosa que le horrorizaba.

R.B.M es una persona rgida en su estilo cognitivo, muy conservadora e incluso, algo machista. Reconoce que en su vida nunca haba llorado, ni en prdidas de seres queridos, y que ahora me siento como un tonto cuando tengo ganas de llorar. Est separado desde hace dos aos y tiene tres hijos de este matrimonio. Comenta que la relacin actual con su exmujer es muy buena: lmantiene econmicamente a ella y a sus hijos, hablan casi todos los das y dice que: slo faltara que tuviramos relacionessexuales. Su mujer querra volver pero l en estos momentos no quiere.

Actualmente, su exmujer vive en Alicante con los dos hijos pequeos y l vive en Valencia con el hijo mayor.

Los padres de R.B.M tambin viven en Alicante, en un pueblo que a l le encanta ir los fines de semana a verlos, trabajar en el campo y en sus bodegas.

La relacin con sus padres la califica de extraordinaria; son muy importantes para l, al igual que su hijo el mayor.

Su estatus socio-econmico es bastante bueno, es licenciado en Derecho y actualmente, pertenece a la direccin de una importante entidad bancaria. Dice que su trabajo le gusta y le divierte mucho, pero que a veces es duro porque viaja bastante y no tiene un horario fijo de trabajo; ha de estar las 24 horas del da disponible. Tras un ao de su separacin, conoci a una mujer. Buscaba una asistenta y acudi a la casa cuna, donde le recomendaron a R., una chica ecuatoriana, y l la contrat. Con el paso del tiempo, l se enamor y estuvieron, hasta hace tres meses, viviendo juntos.

l reconoce que R. siempre haba sido unamujer problemtica por la vida que haba llevado (drogas, prostitucin..) pero decidi darlo todo por ella y por su hija. Debido a los problemas psicolgicos que R. padeca, un da decidi irse sin avisar, desapareci. Al tiempo, l tuvo noticias de ella porque apareci en un psimo estado en otra casa de

acogida de Barcelona. l fue a buscarla y la envi a su pas con su hija para que sus padres cuidaran de ella.

Actualmente, R.B.M les enva dinero todos los meses a Ecuador y tiene muchas dudas sobre qu hacer, cmo actuar ante esta situacin. Reconoce que esto es lo que no le deja vivir y lo que, hoy por hoy, le provoca es sensacin de tristeza y desamor.

En su familia, todos estn al corriente de la situacin menos sus padres, pero no recibe apoyo de nadie.

R.B.M no ha hecho nunca nada por intentar solucionar el problema, de hecho sus expectativas hacia la terapia eran bajas y haba acudido a consulta porque una compaerade trabajo os conoca. No haba recibido nunca un tratamiento psicolgico y no tomaba ningn tipo de medicacin.

Su dieta estaba bastante desequilibrada y su patrn de sueo era regular aunque insuficiente (5 horas diarias).

No tena claro cmo le podamos ayudar, lo nico que deseaba era salir de esta sensacin de fracaso.

-Material empleado:

*Historia Personal *B.D.I *Cuestionario de pensamientos automticos (Hollon y Kendall, 1980) *Autorregistros A-B-C.

ANLISIS FUNCIONAL

EstmulosR. CognitivaR. FisiolgicaR. MotoraConsecuencias

Ext: hechosmi vida esganas de llorar* llanto*refuerzo o situacionesun fracasoirritabilidad*inhibicin denegativo que le hacendebo hacerpenaconductasinterno pensar en sufeliz a loshipersensibilidadreforzantes vida.demsdesnimo*actividades*culpa algo he hechocompensatorias: ir Int: recuerdosmala la iglesia, rezar. o imgenes.es mi culpa estoy solo

Explicacin de la hiptesis.

Como podemos observar el grado de vulnerabilidad hacia la depresin de R.B.M es bastante alto: tiene falta de vida reforzante, un estilo cognitivo rgido y dficit de resolucin de problemas.

El detonante del origen de su depresin fue la existencia de una prdida simblica, que en este caso sera la chica (R.), que hizo que el cliente tuviera una prdida de reforzadores significativa (derivada de la inhibicin conductual) y un aumento de la aversividad (la existencia de problemas en la vida de R.: aversin del medio).

Al mismo tiempo, la separacin de su mujer hace dos aos, podra ser considerada como ruptura de una cadena conductual que apoyara la aparicin de las dems variables.

Adems, hay que tener en cuenta las variables biolgicas como el patrn de sueo insuficiente, la dieta desequilibrada y el escaso ejercicio fsico.

Mantenimiento

R.B.M al haber perdido a R. y haber dejado de poner en prctica sus reforzadores positivos, entra en un estado de irritabilidad, llanto y desnimo que hace que su inhibicin conductual aumente. A su vez, el hecho de dejar de hacer cosas positivas, hace que la vida reforzante del cliente vaya disminuyendo y su estado emocional cada vez sea peor, con lo que tambin aumentar, progresivamente, la inhibicin conductual, entrando as en el conocido Crculo vicioso de la depresin.

Terapia.

La primera tcnica de eleccin en el tratamiento para la depresin de R.B.M fue la Resolucin de Problemas de Nezu, Nezu y Perri, debido a la existencia de una clara aversin del medio: el cliente planteaba que necesitaba tomar una decisin respecto al tema de R.

R.B.M tena claro lo que l quera y deseaba con respecto a R., pero su toma de decisin no estaba tan clara debido a las dudas que l tena sobre lo que ella senta hacia l (no estaba seguro de que los sentimientos de ella fueran realmente de amor). Por ello, decidimos hacer un experimento conductual a travs del cual pudiramos descubrir si R. senta algo por l o no. Mi cliente, da a da, deba ir observando y registrando la conducta de R. para ver si realizaba conductas tpicas de una persona que posee

sentimientos de amor hacia otra, conductas que anteriormente habamos acordado nosotros en sesin y que l, personalmente, consideraba que eran relevantes.

As finalmente lleg a poder tomar su decisin teniendo datos claros a los que aferrarse. Paralelamente a esta tcnica, pusimos en marcha un Programa deActividades Agradables para as tratar de romper ese crculo de la depresin mediante una disminucin de la inhibicin conductual. Cuando llegamos ya a la puesta en marcha de la decisin tomada y el Programa de Actividades Agradables segua su curso, introdujimos la Terapia Cognitivapara rebatir aquellos pensamientos negativos automticos que le provocaban el dolor emocional, tales como:

este mundo es un desastredoy todo por ella y mira como me lo paga tengo que ayudarlaestoy solo algo he hecho malmi vida es un desastre necesita mi ayudasoy un fracaso

As, progresivamente, su estado de nimo fue subiendo y su vida se fue estabilizando.

Debido a su estilo de vida laboral, R.B.M siempre presentaba problemas de horarios, pero tanto sus dietas como su patrn de sueo fueron mejorando a la vez que la terapia se iba llevando a cabo.

Seguimiento.

Las ltimas sesiones de la terapia fueron dedicadas a explicarle y ensearle a R.B.M tcnicas y estrategias que l deba poner en prctica de ahora en adelante para que todo lo aprendido lo pudiera emplear ante cualquier problema que le surgiera en su vida.

Programamos un enriquecimiento ambiental: deba buscar actividades nuevas y de diferentes reas a las que ya tena y, tambin, que implicaran a ms personas. Ya que sus refuerzos actuales eran mayoritariamente individuales.

Hizo un listado de todos sus positivos: consista en leerlo de vez en cuando y tratar de hablar de sus virtudes para que aumentara su autoestima. En sesin, le ayud a hacer un resumen de la tcnica de resolucin de problemas para que viera la aplicacin prctica a suvida cotidiana (generalizacin). Como tarea para casa tuvo que hacer un resumen de todo lo aprendido sobre su depresin y el tratamiento, las tcnicas que haba aprendido. As en cualquier momento lo podra consultar.

Comprobamos que conoca perfectamente las tcnicas a emplear para la depresin, entonces como prevencin de recadas, elabor un listado con posibles problemas o desgracias que pudieran surgirle en su vida, cmo crea l que reaccionara (cognitiva, fisiolgica y conductualmente) y qu tendra que hacer para superarlo.

As R.B.M estar preparado para reaccionar de una manera racional ante situaciones problemticas futuras.

Caso Clnico para la discusin Psicopatolgica

Se trata de una mujer de 68 aos, natural de la provincia X, que acude a consulta por una nueva recada depresiva. A la edad de 52 aos, coincidiendo con la menopausia, es diagnosticada de trastorno depresivo, realizando seguimiento en las Consultas Externas de su Hospital de referencia. La paciente es viuda, su marido falleci hace ocho aos debido a un linfoma. Desde los primeros episodios, stos se han repetido coincidiendo con abandono/olvido de la medicacin. Aparece de forma progresiva, larvada, con empeoramiento del estado de nimo, dficits cognitivos consistentes en alteraciones de la atencin, concentracin y memoria, inhibicin psicomotriz, prdida del apetito, trastornos del sueo, abandono de la higiene personal e ideas de ruina. Ha tenido que ingresar en 3 ocasiones en la Unidad de Agudos por la imposibilidad de manejo a nivel ambulatorio debido a las condiciones mdico-sociales. La paciente vive sola y no existe ningn familiar al cargo de ella. Las estancias en la sala son cortas debido a la buena respuesta de la paciente a la medicacin antidepresiva. Mantena una pauta consistente en 125 mg/da de clorimipramina repartida en dos tomas, ms un hipntico de baja potencia que la paciente utilizaba en caso necesario. Como nico antecedente familiar destaca la madre con probable trastorno psictico, descrita en el historial como "extravagante" por la paciente. Como aadidos a su psicobiografa, decir que la paciente recibi escolarizacin hasta los 12 aos, en los que empez a trabajar en una fbrica de productos de alimentacin. Se cas a la edad de 21 aos. Sin hijos por imposibilidad fsica de alguno de los dos cnyuges. Rasgos de introversin en su carcter. Exploracin clnica Signos vitales: Temperatura 36,8 C, tensin arterial 140/80, frecuencia cardaca 80 lpm, eupneica. Exploracin por aparatos sin hallazgos significativos. Exploracin psicopatolgica:

Consciente, orientada autopsquicamente, parcial espacialmente y desorientada temporalmente, ms por inatencin (hipoprexia) que por deterioro cognitivo. Discurso retardado, parco, con latencia de respuestas, montono en ocasiones; en otras, cuando verbaliza sus ideas de ruina presenta un discurso impregnado de importante angustia, ms expresivo y acelerado. nimo deprimido, facies triste (hipomimia), enlentencimiento psicomotor con tendencia a permanecer todo el da encamada, aptica, abulia, anhedonia, tendencia al llanto, prdida de ilusin, desesperanza sin ideacin autoltica. Sin alteraciones de la percepcin. Insomnio de conciliacin y despertar precoz. Pruebas complementarias: Examenes generales completos, hemograma, perfil bioqmico, lipdico y tiroideoademas de sedimento de orina: sin alteraciones. ECG, EEG, hormonas tiroideas y TAC craneal: sin hallazgos.

Diagnstico Trastorno depresivo mayor con caractersticas recurrentes, segn criterios DSM-IV-TR. La aparicin de una calidad distinta del estado de nimo deprimido, la anorexia y las ideas de ruina orientan hacia una depresin mayor de intensidad grave. Se podra discutir sobre si no estaramos ante una pseudodemencia dada la edad de la paciente y las disfunciones cognitivas. Sin embargo, recordemos que el momento de la primera depresin es al inicio de la menopausia y no en la ancianidad. Por otra parte, la rpida respuesta a la medicacin antidepresiva con restitucin de las funciones cognitivas rechaza el diagnstico de demencia, si bien es verdad que la paciente presentaba olvidos benignos propios de la edad y que influan decisivamente en sus recadas al no tomar adecuadamente la medicacin. Dada la edad de la paciente, sus olvidos benignos y, sobre todo, sus condiciones sociales (la paciente viva sola y con escaso apoyo) se sustituy la clorimipramina por fluoxetina 20 mg/da, con la idea de instaurar fluoxetina semanal (1 cpsula a la semana) una vez se hubiese recuperado. El propsito era el de facilitar la adherencia y evitar recadas. Asimismo, fue necesaria la introduccin de 1 mg de lorazepam antes de acostarse durante la estancia en la sala. Tras 2 semanas de ingreso hospitalario, la paciente estaba eutmica, habindose recuperado totalmente para sus quehaceres cotidianos. Los primeros das permaneci aptica y retrada, desorientada en algunos momentos del da y con una importante labilidad emocional. Al quinto da de la instauracin del nuevo tratamiento, la paciente se mostraba ms activa, con mejor estado de nimo, mayor apetito, mayor calidad del sueo y se restableci completamente el funcionamiento cognitivo. La fluoxetina fue bien tolerada por la paciente, que slo se quej en los 4 primeros das de sensacin nauseosa. Se suministraron 3 comprimidos de domperidona diarios antes de las comidas. Despus de dos semanas de tratamiento se pas a la formulacin semanal (1 cpsula de 90 mg) y se contact con la asistencia social de zona para que recordasen mediante llamada telefnica las tomas correspondientes. Pasados 6 meses del inicio del tratamiento con 90 mg de fluoxetina una vez a la semana, la paciente se encuentra eutmica y completamente adaptada.

El tratamiento clnico de muchos de los pacientes que tienen un trastorno depresivo mayor incluye la administracin a largo plazo de antidepresivos. A pesar de la disponibilidad de antidepresivos eficaces, las tasas de recurrencia y recidiva de la depresin son altas (hasta un 80%), los fracasos teraputicos son frecuentes (40% a 60%) y hasta un 20% de los pacientes continan sin ser tratados de modo adecuado. A menudo no se siguen las directrices de tratamiento de la depresin, y las tasas de falta de adherencia al tratamiento son elevadas, con un 28% de pacientes que abandonan prematuramente el tratamiento antidepresivo en el primer mes y un 44% que lo abandonaron en los 3 meses siguientes al inicio del mismo. Los factores que contribuyen a producir el abandono prematuro del tratamiento pueden ser relativos al mdico, como la mala comunicacin con el paciente, una dosis inferior a la ptima o una duracin del tratamiento inadecuada; relativas a la medicacin, como pueden ser los acontecimientos adversos, la pauta de administracin o ajuste de dosis complicada y/o relativos al paciente, como la falta de motivacin, el estigma o la ausencia de percepcin de un alivio de los sntomas. En el caso de nuestra paciente, los olvidos propios de su edad y el hecho de que dispusiera de una red de apoyo social dbil, facilitaba el abandono teraputico y las consiguientes recadas. Con la formulacin semanal de fluoxetina se ha conseguido la estabilidad que se pretenda. Las prescripciones que requieren la toma de menos comprimidos tienen ms posibilidades de cumplimiento que las que requieren la toma de ms. Las formulaciones de liberacin modificada de los antidepresivos aportan una mayor comodidad y un posible aumento de la adherencia al tratamiento. Y por tanto, como se ha dicho antes, las tasas de recada sern mucho menores. 1. Masand PS. Tolerability and Adherence Issues in Antidepressant Therapy. Clinical Therapeutics, Vol 25, n8,2003. 2. Kupfer DJ. Long-term treatment of depression . J Clin Psychiatry 1991;52 (supl):2834. caso adaptado del Dr. J.C.Gonzlez.

15. DEPRESIN MAYOR

La depresin mayor (a veces llamada tambin depresin grave o depresin unipolar) es un trastorno emocional en la que el individuo siente falta de motivacin, tristeza, apata y ausencia de emociones. Sus rasgos principales son la presencia de un estado de nimo depresivo y la prdida del inters o placer por las cosas, duracin tal estado mas de dos semanas . Tambin son necesarios al menos 5 de los siguientes sntomas : a nivel de conducta (agitacin o enlentecimiento motor), a nivel relacional (cambios importantes en el funcionamiento previo, como es la disminucin drstica de las relaciones sociales), a nivel somtico-fsico (insomnio o exceso de sueo, prdida importante de peso), a nivel afectivo (nimo depresivo, disminucin del inters o placer, fatiga, prdida de energa) y a nivel de las

funciones mentales (disminucin de la concentracin, pensamiento de muerte o suicidio recurrente, sentimientos de inutilidad o culpa). Caso clnico: Antonio de 56 aos es valorado por su mdico de cabecera a peticin de su esposa. En su historia de problemas mentales, solo aparece un episodio depresivo a los 31 aos tras el fallecimiento de su padre. Hace 7 meses despus de una dieta de adelgazamiento, va experimentando progresivamente un conjunto de sntoma caracterizado por astenia (fatiga, agotamiento fsico), anorexia (prdida de apetito), abulia (incapacidad para tomar decisiones e iniciativas), vivencias de incapacidad, falta de valor personal , desinters, tristeza, mejora por las maanas y empeoramiento mientras avanza el da de su estado y despertar precoz (en las primeras horas del amanecer). Entre los antecedentes familiares destacan episodios depresivos en la abuela materna y un suicidio por parte de un to. Se le realiza una exploracin mdica fsica, no apareciendo causa orgnica que explique su estado, por lo que su mdico le deriva a un psiquiatra para que inicie tratamiento antidepresivo. 16. DISTIMIA

Se trata de un trastorno emocional caracterizado por la presencia al menos durante dos aos de un estado depresivo de forma continua, con escasos periodos de estabilidad emocional en ese tiempo, y sin la presencia de otros trastornos emocionales. Junto con el estado de nimo depresivo persistente deben de aparecer 3 o ms de los siguientes sntomas : disminucin de la actividad o vitalidad, insomnio, sentimientos de inferioridad o desconfianza en si mismo/a, dificultad para concentrarse, llanto fcil, prdida de inters o satisfaccin por las actividades placenteras y sexuales, desesperacin, sentimientos de incapacidad para enfrentarse a las responsabilidades diarias, pesimismo o cavilaciones con hechos pasados, aislamiento social o disminucin de la conversacin con otros. Los sntomas no alcanzan la gravedad e intensidad de la depresin mayor, aunque si producen un deterioro personal y en el funcionamiento social y laboral.

Caso clnico: Manuel es un empleado de correos de 45 aos de edad que fue valorado por su mdico de cabecera y enviado al psiquiatra. Afirma haberse sentido constantemente deprimido desde que iba a la escuela, sin poder recordar periodos mas largos de dos das de animo normal. Su depresin se acompaa de falta de inters por casi ninguna actividad, problemas de concentracin, sentimientos de incapacidad, pesimismo y resentimiento. Solo se encuentra mejor cuando est solo en casa viendo la televisin o escuchando msica. En su historia personal destaca que en su infancia era un nio tmido y vergonzudo, y se senta abrumado en situaciones sociales como las fiestas de cumpleaos o las reuniones escolares, donde se quedaba en blanco sin saber que decir. Cuando fue creciendo se hizo de un par de amigos entre el vecindario. Tenia buenas notas, pero lo pasaba mal cuando tenia que exponer en clase. Le aterrorizaban, siendo un muchacho las citas con chicas, no haba salido con ellas por temor a pedrselo. Tubo que dejar la universidad a pesar de sus buenas notas, pues le agobiaba tener que relacionarse con la gente. Posteriormente consigui un empleo de correos en el turno de transporte nocturno, en el que se senta cmodo por no tener que tratar con mucha gente. Nunca ha presentado crisis de angustia ni preocupaciones persistentes y solo se pone ansioso cuando anticipa nuevas situaciones donde tiene que contactar con gente desconocida. Su psiquiatra le diagnostica dos problemas: el mas actual, una distimia, y otro relacionado con su funcionamiento social y personalidad : una trastorno de la personalidad por evitacin-fbico social ) (ver aparatado).

17. CICLOTIMIA

La persona que presenta este trastorno emocional ha debido presentar al menos durante dos aos una inestabilidad del estado de nimo, con la presencia de muchos periodos de depresin y euforia, con pocos o ningunos intervalos de estado de nimo normal. Ninguno de los periodos depresivos o eufricos alcanzan la intensidad o gravedad para ser considerados como episodios depresivos o maniacos (ver apartados). Durante los episodios depresivos aparecen sntomas como insomnio, pedida de las ganas de vivir, dificultad para concentrarse, perdida de valor personal, aislamiento social, disminucin de la comunicacin, etc. Durante los periodos eufricos aparecen sntomas como aumento de la vitalidad y actividad, disminucin de las necesidades de sueo, aumento exagerado de la autoestima y capacidad, mayor sociabilidad y actividad conversadora de lo normal, etc. Caso clnico: Un vendedor de coches de 30 aos, fue enviado al servicio de salud mental por su novia, enfermera psiquitrica, que sospechaba un trastorno del estado de nimo, aunque el negaba que se sintiera una persona triste. Deca que desde los 14 aos presentaba de forma repetitiva buenos y malos momentos que duraban cerca de una semana alternativamente y que cambiaban de manera brusca. Durante los buenos momentos se levantaba con una gran confianza, muchas ganas de relacionarse socialmente, promiscuidad sexual y gran agudeza mental para captar las cosas. Cuando estaba as se exceda con las bebidas alcohlicas, para disfrutar, y tambin para poder dormir. Este periodo sola terminar con un estado de irritabilidad y hostilidad, que anunciaban la llegada de los malos momentos , donde se notaba falto de energa, dorma muchas horas, se senta triste y desanimado, y no estaba para nadie. En el colegio ya haba tenido periodos de malas y buenas notas de manera alternativa, por lo que se le calific como buen estudiante pero con una motivacin inestable. Socialmente se le consideraba una persona encantadora, pero cuando se mostraba hostil sola sacar de quicio a sus amigos. 18. MANIA

Caracterizada por la presencia de episodios de estado de animo exaltado, expansivo, irritable o suspicaz de carcter claramente anormal e intenso, que dura mas de una semana o ser tan intenso que requiera ingreso hospitalario. Puede alternarse con periodos depresivos (ver apartado de trastorno bipolar). La persona debe presentar al menos tres de los siguientes sntomas : aumento exagerado de la inquietud o la actividad, aumento notable de la locuacidad (la persona habla rpida y excesivamente y es difcil pararle), fuga de ideas y pensamiento acelerado (habla de muchas cosas que parecen no tener conexin entre si), perdida de inhibiciones y control personal que da lugar a comportamientos inadecuados (comportamientos provocativos de tipo sexual, comportamientos temerarios que ponen en peligro la vida del paciente o la de otros) , disminucin de la necesidad de sueo, aumento exagerado de la autoestima o ideas de grandeza e importancia extremas, facilidad para distraerse y cambiar con frecuencia de planes, marcado aumento del deseo sexual e indiscreciones sexuales. Pueden aparecer o no sntomas asociados de tipo psictico (alucinaciones e ideas delirantes) pero de tipo distintas a las esquizofrnicas (por ejemplo ideas de grandeza e importancia, de tipo ertico, etc), y que desaparecen al estabilizarse el estado de nimo. Caso clnico: Francisco de 40 aos, mecnico es remitido a la consulta psiquitrica donde le acompaa su mujer. Esta refiere que lleva dos semanas muy hablador, que apenas duerme, y que le despierta de manera continuada en la noche para hacer el amor con ella. Adems tiene un terreno en el campo en el que est casi toda la tarde trabajando despus del taller de coches. El paciente interrumpe varias veces a su mujer y se muestra chistoso, ofreciendo tabaco al terapeuta, se levanta y camina por la consulta, diciendo que el est muy contento y que no tiene ninguna depresin. Se muestra muy sonriente, y dice que no le ve nada malo en desear hacer tanto el amor, que para eso estn casados. Despus comienza a hablar de que sus hermanos se han aprovechado de su capacidad de trabajar y que ya est bien de que le den por el culo; y en ese momento comienza a desabrocharse los pantalones y a bajrselo, teniendo que ser contenido por su mujer. Constantemente se muestra hablador, marchndose de un tema a otro sin continuidad y cogiendo y soltando varios objetos de la mesa del terapeuta.

19. HIPOMANIA

Consiste en un estado anmico anormal que dura al menos 4 das consecutivos interfiriendo en el funcionamiento socio-laboral y se caracteriza por la presencia de al menos tres de los siguientes sntomas : aumento de la actividad o inquietud motriz, aumento de la locuacidad (necesidad de hablar), distraccin fcil, disminucin de la necesidad de sueo, aumento del vigor sexual, pequeos gastos en compras y comportamientos imprudentes, aumento de la sociabilidad o exceso de confianza con desconocidos. No es tan intenso como en el episodio maniaco (ver apartado de mana).

Caso clnico: Elena es una mujer de 37 aos soltera que vive con sus padres y que acude al hospital por insistencia de sus familiares. Estos describen que su hija tiene una depresin crnica. Al recabar mas datos, Elena describe que tiene desde hace muchos aos periodos demasiado buenos que se prolongan durante varios meses, consistente en dormir solo 4-5 horas diarias, pagar grandes facturas de telfono y sentir como corren las ideas por la cabeza. En esos periodos es capaza de hacer muchas cosas y acabarlas, e incluso los amigos le aconsejan que se calme y pare su ritmo de vida tan frentico. Sin embargo, ella dice que estos episodios no le han acarreados problemas importantes, salvo el gasto excesivo en telfono.

20. TRASTORNO BIPOLAR

Consiste en un trastorno caracterizado por el paso de un episodio maniaco o hipomaniaco a otro depresivo y viceversa (ver apartados sobre mana, hipomana y depresin). Suele pasar por fases temporales de estos episodios y sus opuestos. Tambin pueden mezclarse sntomas de ambos episodios, y entre ambos puede haber periodos mas o menos largos de normalidad emocional. Tradicionalmente se le llam, psicosis maniacodepresiva. Se distingue dos tipos : Trastorno Bipolar I ( Ha tenido al menos un episodio de mana totalmente desarrollado en sus fases) y Trastorno Bipolar II ( No ha tenido en sus fases un episodio de mana totalmente desarrollado). Pueden aparecer en estos episodios alucinaciones o delirios relacionados con el estado anmico. Caso clnico: Se trata de un chico de 19 aos, estudiante de msica que lleva enfermo un ao. Sin ninguna causa aparente mientras estudiaba

comienza a deprimirse, a sentirse solo y mal. Mientras caminaba por la calle tena la sensacin de que la gente hablara de el por todas partes. Adems oye voces que le indican por que calle ir para que la gente no le haga dao. Despus de seis meses se senta mas libre, cmodo y con ganas de hacer cosas. Compona canciones, hablaba mucho. Sin embargo continuaba oyendo voces y crea que le hablaban los espritus. En las fases eufricas se consideraba el salvador y deseaba salvar a las almas descarriadas. En los periodos de nimo normal el mismo se extraa de haber mantenido tales actitudes y conductas.