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AMPUTACIONES EN EL PIE DIABTICO. lvarez J., Carreo J., Rodrguez J.

CAPTULO X AMPUTACIONES EN EL PIE DIABTICO


Alvarez J., Carreo J., Rodrguez J.
1.- Introduccin 2.- Actitud inicial en el pie diabtico infectado 3.- Principios generales 4.- Amputaciones menores 5.- Amputaciones mayores 6.- Complicaciones 1.- INTRODUCCIN
Existen dos circunstancias clnicas en las que la amputacin se constituye como nica opcin teraputica en el pie diabtico (PD): en la extensa necrosis tisular, o cuando las diversas alternativas teraputicas expuestas en captulos anteriores han fracasado. A pesar de los avances en materia de informacin, prevencin y alternativas teraputicas mdicoquirrgicas, la tasa de amputacin en el enfermo diabtico sigue presentando una prevalencia elevada, como se ha significado en el Captulo I. Entre el 50% y el 65%, en funcin de las diversas publicaciones, de todas las amputaciones de causa no traumtica, son realizadas en enfermos diabticos. Aceptado el contexto de fracaso en que se realiza una amputacin, tanto por parte del mdico como del enfermo y de su entorno familiar, sta debe enfocarse en una dimensin en la que las opciones de mejora en su calidad de vida sean las ptimas. Por este motivo, los objetivos de la misma deben ser el conseguir un mun bien cicatrizado, estable, protetizable adecuadamente en un corto intervalo de tiempo y que permita al enfermo retornar con las mximas posibilidades a una vida normalizada.

2.- ACTITUD INICIAL EN EL PIE DIABTICO INFECTADO


Como ya se ha descrito (Captulos III y IV) la infeccin en el P.D. es rpidamente progresiva, en funcin de las caractersticas fisiopatolgicas descritas en el denominado "pie de riesgo". La progresin de la infeccin, a partir de las lceras necrticas digitales, se produce a travs de las vainas tendinosas plantares flexor propio del primer dedo y flexor comn y su evolucin natural es el absceso plantar, de mal pronstico para la viabilidad del pie, ya que afecta a sus compartimientos medio y posterior. Por esta razn, el desbridamiento quirrgico debe ser inmediato cuando existen signos flogticos en la base de los dedos y en los trayectos tendinosos, al margen de que no dispongamos de datos hemodinmicos o angiogrficos sobre la perfusin arterial de la extremidad. Otro motivo para proceder a esta accin inmediata es la compensacin metablica, que no es posible efectuar de forma correcta en presencia de un foco infeccioso. La trombosis arteriolo-venular que provoca y extiende la infeccin es tambin otra razn para proceder al mismo, en funcin de evitar evoluciones que comprometan la viabilidad del pie con posterioridad revascularizado. Tcnicamente, las incisiones deben ser amplias, permitiendo establecer el diagnstico quirrgico de todos los trayectos fistulosos. La colocacin de drenajes transitorios tipo Penros o simplemente de gasas garantizan la permeabilidad de los trayectos expuestos y su drenaje.

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TRATADO DE PIE DIABTICO

c) Los bordes cutneos deben aproximarse sin tensin, y hay que evitar el exceso de manipulacin y los traumatismos de los tejidos blandos por la utilizacin de pinzas u otros instrumentos. d) La seccin sea debe guardar una proporcin adecuada con la longitud msculo-tendinosa y cutnea, con la finalidad de que la aproximacin de los tejidos se realice sin tensin y que exista una buena cobertura sea. e) Debe realizarse la traccin de los trayectos nerviosos con la finalidad de que su seccin reste ms proximal que el resto de los tejidos, consiguiendo as su retraccin y evitando el posible desarrollo de neurinomas en la cicatriz. f) De igual forma debe procederse con los tendones y con los cartlagos articulares, ya que son tejidos sin vascularizacin, que pueden interferir en la formacin de tejido de granulacin. g) No dejar esquirlas seas en la herida, ni rebordes cortantes. h) Realizar lavados de forma reiterada en la herida quirrgica con abundante suero fisiolgico y/ o antisptico antes de proceder a su cierre.

Figura 1. Sistema de drenaje y lavado continuo tipo Tremolier.

Existen ciertas situaciones en las que la infeccin no consigue erradicarse mediante el desbridamiento y la asociacin de antibioticoterapia por va sistmica. Ello se objetiva, entre otros signos, por la persistencia de secrecin purulenta en los trayectos fistulosos. En estos casos, y si el balance hemodinmico es aceptable o viables las tcnicas de revascularizacin ya valoradas, est indicada la colocacin de un sistema de lavado continuo, tipo Tremolier, con perfusin de un antisptico hasta la desaparicin clnica de los signos de infeccin, que habitualmente tarda semanas en producirse (Figura 1).
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3.- PRINCIPIOS GENERALES EN LAS AMPUTACIONES


La amputacin, con independencia de su nivel, es una intervencin de tcnica compleja y en la que, para minimizar las complicaciones locales y sistmicas, es fundamental seguir una serie de principios bsicos generales: a) La antibioticoterapia debe utilizarse siempre. Si existe infeccin previa, debe prolongarse en el postoperatorio hasta confirmar la evolucin clnica correcta del mun. Esta situacin es la ms habitual en el PD, pero en aquellos casos en que no existan signos clnicos de infeccin, debe utilizarse de forma profilctica, iniciando la pauta previamente a la intervencin y retirndola a las 48 horas. Los antibiticos utilizados tienen que cubrir los grmenes gram-positivos, gram-negativos y anaerobios (vase el Captulo VII). b) La hemostasia debe ser muy rigurosa, ya que la formacin de hematoma implica necrosis o infeccin.

4.- AMPUTACIONES MENORES


Son aquellas que se limitan al pie.

a) Amputaciones distales de los dedos Estn indicadas cuando la lesin necrtica se circunscribe a las zonas acras de los dedos. Es necesario extirpar todos los tejidos desvitalizados, resecando de forma total o parcial las falanges hasta que queden bien recubiertas por tejido blando, y eliminando las carillas articulares que permanezcan al descubierto. En presencia de infeccin, se deja abierta para que cierre por segunda intencin.

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la ms recomendable esta ltima porque preserva las arterias interdigitales. Se incide la piel en forma perpendicular, evitando el bisel y profundizando hasta llegar al hueso. La falange se secciona a travs de la difisis, procurando que el mun seo quede ms proximal que los tejidos blandos seccionados, con la finalidad de que su recubrimiento se produzca sin ninguna tensin.

Amputacin digital transmetatarsiana

Figura 2. Amputacin digital transfalngica.

Este tipo de amputacin tiene la ventaja, sobre las ms proximales, de que la deformidad del pie es mnima, mantiene su funcionalidad y que no precisa rehabilitacin (Figura 2) Indicaciones Lesiones necrticas de los tejidos que recubren la falange proximal con indemnidad del espacio interdigital, del pliegue cutneo y de la articulacin metatarso-falngica.
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Amputacin transfalngica

La reseccin de tejido es mnima y no precisa de rehabilitacin, ya que despus de la misma el pie se mantiene con una buena funcionalidad. Indicaciones En las lesiones localizadas en la falange media y la distal, siempre que en la base del dedo reste una zona de piel lo suficientemente extensa como para recubrir la herida. El tipo de lesin suele ser una gangrena seca bien delimitada, ulceraciones neurotrficas u osteomielitis. Contraindicaciones - Gangrena o infeccin que incluye el tejido blando que recubre la falange proximal. - Artritis sptica de la articulacin metatarsofalngica. - Celulitis que penetra en el pie. - Afeccin del espacio interdigital. - Dolor en reposo de los dedos y antepi. Tcnica La incisin puede ser circular, en boca de pez, o con colgajos plantares, dorsales o laterales, siendo

Contraindicaciones - Artritis sptica de la articulacin metatarsofalngica. - Celulitis que penetra en el pie. - Afeccin del espacio interdigital. - Lesiones de varios dedos del pie. En este ltimo caso, es recomendable realizar de primera intencin una amputacin transmetatarsina, ya que la amputacin de dos o ms dedos suele conllevar la sutura a tensin, y el pie queda con una alteracin importante en la transmisin normal de la carga, lo que ocasionar, en un futuro, nuevas lesiones por roce o el desarrollo de un mal perforante plantar. Tcnica Supone la exresis del dedo, de la articulacin metatarso-falngica y de la parte distal del metatarsiano. Sin embargo, existen variaciones dependiendo del dedo que se ampute:

TRATADO DE PIE DIABTICO

Amputacin del segundo, tercero y cuarto dedos

La incisin se inicia en la base del dedo por sus caras interna y externa, dejando algunos milmetros de piel en la falange proximal para facilitar el cierre de la herida sin tensin. Se prolonga en su cara dorsal hasta converger sobre el eje metatarsiano a unos cuatro centmetros de la base del dedo. En la cara plantar se realiza la misma incisin. Los tejidos blandos son extirpados con bistur. Se abre la cpsula de la articulacin metatarso-falngica y se desarticula el dedo, para posteriormente resecar la cabeza del metatarsiano. Precauciones especficas - No lesionar las arterias digitales que van acompaando al metatarsiano. - No entrar en los espacios articulares de los dedos contiguos.

La ventaja que aporta esta tcnica sobre la clsica de amputacin total del dedo es que el traumatismo tisular es mnimo, aspecto importante en este tipo de enfermos, que tienen una vascularizacin distal muy deficiente. Puede seguirse el mismo procedimiento en el caso de la ulceracin de un hallux valgus.

Amputaciones atpicas

Son aquellas circunscritas al pie y tcnicamente menos estandarizadas. Estn indicadas cuando existe una infeccin o una gangrena no estabilizada, en funcin de salvaguardar el apoyo plantar del pie y, sobre todo, el del primer dedo, que tiene un papel muy importante en la dinmica del mismo. Suponen la extirpacin de toda la piel, tejidos necrticos y estructuras seas afectadas. El lmite de la seccin sea debe situarse en la parte proximal de los metatarsianos, ya que una amputacin ms posterior no consigue un pie funcional y en esta situacin, la mejor opcin es una amputacin reglada a un nivel ms proximal. Generalmente, se deja abierta para que la cicatrizacin se haga por segunda intencin. En los casos del mal perforante plantar, donde suelen estar involucradas las cabezas de los metatarsianos segundo, tercero y cuarto, es factible la reseccin de la estructura sea afectada mediante un traumatismo mnimo, realizando una incisin longitudinal en la cara dorsal que comience en la base del dedo y se prolongue unos cinco centmetros proximalmente sobre su eje. Una vez extirpado el hueso, los bordes de la piel se aproximan sin tensin.

Amputacin del primero y quinto dedos


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La incisin cutnea se inicia sobre su cara lateral en la base del metatarsiano, en forma de raqueta que incluye todo el dedo y transcurriendo por el espacio interdigital. Se deja el borde inferior algo ms extenso que el superior para que recubra la herida quirrgica, ya que el tejido subcutneo plantar, al estar formado por tejido graso y tabiques fibrosos ms resistentes a la infeccin y a la necrosis, proporciona una mejor proteccin. Precauciones especficas - Deben extirparse las formaciones sesamoideas porque pueden retardar la progresin de la granulacin. - El hueso debe seccionarse oblicuamente, con el bisel hacia la zona amputada, para evitar zonas protruyentes. Cuando existe una ulceracin sobre la articulacin metarso-falngica del quinto dedo, debe realizarse una incisin en la piel en forma de ojal, sobre la cara lateral externa de la articulacin, incluyendo los tejidos lesionados, y proceder a la apertura de la cpsula articular y a la reseccin de la cabeza del metatarsiano y de la base de la falange proximal, con la finalidad de suturar la piel sin tensin.

b) Amputacin transmetatarsiana Se basa en la reseccin de la totalidad de las falanges y de la epfisis distal de los metarsianos. Se consigue una aceptable funcionalidad del pie y no precisa de rehabilitacin compleja (Figura 3). Indicaciones - Lesin que incluya varios dedos y sus espacios interdigitales.

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mediante una maniobra de traccin previa a su seccin, y frecuentemente es necesario adelgazar el colgajo mediante la extirpacin de alguna capa de planos musculares para poder rotarlo dorsalmente y suturarlo sin tensin. Deben evitarse los hematomas mediante una hemostasia cuidadosa, ya que son motivo de infeccin e impiden el acoplamiento del colgajo.
Figura 3. Amputacin trasmetatarsiana.

Se han descrito otras amputaciones, en zonas ms posteriores del pie, como son las de Lisfranc y Chopart. La primera consiste en la desarticulacin tarsometatarsiana, y en la segunda la seccin se realiza a nivel mediotarsiano. Son amputaciones con un importante grado de inestabilidad, que se traduce por equinismo o equino-varo, y por estas razones, habitualmente no se practican.

- En los procesos que afectan al dorso del pie, en su tercio anterior, sin sobrepasar el surco metatarso-falngico en la planta del mismo. Contraindicacines - Infeccin profunda del antepi.

5.- AMPUTACIONES MAYORES - Lesiones que afecten a la planta del pie. Tcnica Descrita por primera vez por McKittrick en 1949, se basa en la seccin de los radios de los metatarsianos en su tercio medio, que posteriormente se recubren con un colgajo plantar. Se realiza una incisin dorsal, que cruza transversalmente el pie en la zona media de los metatarsianos, y concluye al alcanzar el borde inferior de las difisis primera y quinta. A continuacin, la incisin sigue un ngulo recto que se prolonga longitudinalmente siguiendo el borde inferior de los metatarsianos laterales hasta llegar a un centmetro del surco de piel metatarso-falngico, donde se vuelve a cambiar de sentido, continuando de forma paralela a este surco, hasta que se unen las dos incisiones. Los metatarsianos se seccionan paralelamente a la articulacin tarso-metatarsiana entre uno y dos centmetros ms proximalmente que la incisin practicada en la piel. La parte plantar del colgajo se despega de la superficie inferior de los metatarsianos mediante bistur. Los tendones flexores y extensores deben seccionarse de forma lo ms proximalmente posible,
Amputacin de Syme
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Descrita por este autor en 1842, se realiza a nivel de la articulacin del tobillo. Se consigue un buen mun de apoyo, restando espacio suficiente entre el extremo del mun y el suelo, para la adaptacin de la prtesis que supla sus funciones. Indicaciones - Fracaso de la amputacin transmetatarsiana. - Gangrenas o lceras bien delimitadas del antepi, tanto dorsales como plantares, que imposibiliten la realizacin de una amputacin transmetatarsiana. Contraindicaciones - Lesiones prximas al tobillo y que no permitan el espacio suficiente para realizarla. - Isquemia, ulceraciones o infecciones del taln. - La presencia de un pie neuroptico con ausencia de sensibilidad en el taln es una contraindicacin relativa.

TRATADO DE PIE DIABTICO

Tcnica La incisin cutnea se inicia en el borde inferior del malolo externo y discurre transversalmente por la cara anterior de la articulacin del tobillo hasta el borde inferior del malolo interno. En ste se realiza un giro de noventa grados hacia la planta del pie, y se asciende finalmente al punto de partida en el malolo externo. Se profundiza hasta alcanzar las estructuras seas, ligando la arteria tibial anterior si es preciso y seccionando los tendones anteriores. A continuacin, se procede a la apertura de la cpsula de la articulacin del tobillo y se seccionan los ligamentos laterales, forzando el pie en una flexin plantar para facilitar la divisin de la cpsula posterior y poder acceder a la desinsercin del tendn aquleo del hueso calcneo. Se completa la diseccin de este ltimo y se separa del pie. El posterior despegamiento de las partes blandas de los malolos y la retraccin proximal permiten seccionar la tibia y el peron, a un centmetro por encima de la superficie articular. El colgajo de taln se rota anteriormente y despus se sutura a la piel de la zona dorsal (Figura 4). Precauciones especficas - No lesionar la arteria tibial posterior. - No perforar la piel al seccionar el tendn de Aquiles.

Figura 4. Amputacin de Syme.

sario colocar un alza correctora en la otra extremidad.

Amputacin infracondlea

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Tiene la ventaja, sobre la supracondlea, de preservar la articulacin de la rodilla, lo que facilita la prtesis de aquellos enfermos en los que, por sus condiciones fsicas, no sera posible realizarla en el caso de amputaciones ms proximales. El tipo de mun resultante no es de carga. El peso no lo soporta el mun sino el extremo proximal de la tibia, siendo importante conservar el peron porque proporciona una estructura piramidal al mun que le procura una buena estabilidad. Indicaciones

Amputacin de Pirogoff

- Fracaso de la amputacin transmetatarsiana. Tcnicamente es similar a de Syme, difiriendo nicamente en la conservacin de una porcin del hueso calcneo como zona de apoyo. Se extirpa la parte anterior del mismo, dejando la posterior con la insercin del tendn de Aquiles para, a continuacin, rotar su tuberosidad con el fin de afrontarlo con la superficie seccionada de la tibia y del peron. Tiene el inconveniente de que el mun pierde poca altura con respecto al suelo, lo que impide el acoplamiento posterior de una prtesis a nivel de la articulacin del tobillo, y por este motivo es nece- Gangrena de pie que invade la regin metatarsiana e impide realizar una amputacin a este nivel. Contraindicaciones - Gangrena extensa de la pierna. - Articulacin de la rodilla en flexin irreductible de ms de veinte grados. - Enfermos a que, por sus condiciones generales, no va a ser fcil colocar una prtesis.

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Existen muchas variantes tcnicas de la amputacin infracondlea, y en este captulo se describen las dos ms utilizadas, que se diferencian entre s por la construccin de los colgajos miocutneos. Tcnica del colgajo posterior Se realiza una incisin transversa en la totalidad de la parte anterior de la pierna y a unos diez centmetros de la tuberosidad tibial, prolongando sus extremos por la lnea media lateral interna y la externa en una extensin semejante, para luego unirse transversalmente en la cara posterior de la misma. A continuacin, se procede a la seccin de todos los msculos del compartimiento tibial anterior, a la diseccin y ligadura del paquete vsculo-nervioso, y a la retraccin proximal de la piel, los msculos y el periostio con la finalidad de seccionar la tibia unos centmetros ms proximal a la incisin de la piel. Aunque la tibia se secciona transversalmente, es necesario confeccionar un bisel corto en la cresta con la finalidad de evitar una zona de decbito. El peron se secciona a un nivel ms proximal con respecto a la tibia. Se separan los tejidos de la cara posterior de los huesos de la pierna con bistur hasta llegar a la zona distal del colgajo. Se identifican, seccionan y ligan los paquetes vsculo-nerviosos tibial posterior y peroneo. Finalmente, se procede al moldeado del colgajo para que encaje adecuadamente sin demasiada tensin, siendo necesario con cierta frecuencia biselar y recortar la masa muscular. En el post-operatorio inmediato es importante colocar una frula posterior con la intencin de mantener la extremidad en posicin horizontal y evitar de este modo la flexin refleja inducida por el dolor y que puede suponer la retraccin de la musculatura y la flexin irreductible de la articulacin de la rodilla. Tcnica de los colgajos laterales

y otro externo que se unen y finalizan en la lnea media de la cara posterior. Los tejidos blandos se seccionan perpendicularmente, siguiendo el mismo trazado que la lnea cutnea. La seccin de la tibia y el peron debe ser lo suficientemente alta como para que queden bien recubiertos por la unin de los colgajos laterales. Precauciones especficas: - La tibia no debe sobrepasar la longitud de los colgajos musculares laterales ya que implicara una sutura a tensin del mun con riesgo de fracaso en la cicatrizacin. - Tampoco debe quedar excesivamente corta, ya que ello dificulta la colocacin de la prtesis. Debe colocarse una frula posterior para evitar la contractura en flexin de la articulacin. - Cortar en bisel la cresta tibial, para evitar la exteriorizacin del hueso por la presin de esta prominencia contra la prtesis.

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Desarticulacin de la rodilla

Su tcnica es semejante a la seguida en la amputacin infracondlea, y supone la ventaja de no precisar de la seccin sea. Desde el punto de vista funcional, y con respecto a la supracondlea, su mun de sustentacin terminal presenta un brazo de palanca ms largo y controlado por msculos potentes, y por tanto una mejor posibilidad de rehabilitacin funcional. Indicaciones - Cuando la extensin de las lesiones impide la realizacin de una amputacin por debajo de la rodilla, o bien cuando sta fracasa. Contraindicaciones

La incisin cutnea se inicia sobre la cresta tibial a unos seis centmetros de la tuberosidad y se contina describiendo un semicrculo lateral interno

- Gangrenas, ulceraciones o infecciones de los tejidos adyacentes a la rodilla.

TRATADO DE PIE DIABTICO

Tcnica Tomando como referencia la lnea articular, se realiza una incisin en "de boca de pez" conformada por dos colgajos, uno anterior, de unos diez centmetros, y otro posterior, de dos a tres centmetros. Se procede a continuacin a la diseccin de la aponeurosis profunda junto con la piel hasta exponer la cpsula articular, y se secciona el tendn rotuliano de su insercin en el tubrculo tibial. La cpsula articular y la membrana sinovial se cortan transversalmente. Se flexiona la rodilla noventa grados, se dividen los ligamentos cruzados y se secciona la cpsula posterior, lo que nos permite acceder al hueco poplteo, donde se identifica el nervio tibial y los vasos, que son divididos y ligados. Por ltimo, se seccionan el resto de los tejidos blandos y se completa la amputacin. No es necesario resecar los cartlagos articulares de la rtula ni de los cndilos.
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Amputacin supracondlea

Generalidades En este tipo de amputacin se pierde la articulacin de la rodilla y la carga protsica se concentra en la zona isquitica y no directamente sobre el mun, como sucede en la desarticulacin de la rodilla. Un aspecto fundamental, por las consecuencias que posteriormente va a suponer sobre la prtesis, es la correcta longitud del mun, que facilite un brazo de palanca adecuado para la movilizacin de la prtesis y del mecanismo de la rodilla protsica, que debe quedar situada al mismo nivel de la rodilla de la extremidad contralateral. Una longitud excesiva significa una asimetra antiesttica, perceptible cuando el enfermo est sentado, y un mun excesivamente corto dificultades en la prtesis, ya que funcionalmente es equivalente a la desarticulacin de la cadera. Indicaciones - Fracaso de cicatrizacin en la amputacin infracondlea. - Contractura de los msculos de la pantorrilla con flexin en la articulacin de la rodilla. Contraindicaciones - Extensin de la gangrena o la infeccin a nivel del muslo. Tcnica Se realiza una incisin circular o bien en dos colgajos, uno anterior y otro posterior, de igual tamao, inicindose la incisin en el punto medio de la cara interna del muslo al nivel donde va a seccionarse el fmur, descendiendo hacia fuera, y describiendo una curva amplia que, cruzando la cara anterior del muslo, siga una trayectoria ascendente que finalice en el punto de partida. El colgajo posterior se prepara de igual forma. Se profundiza la incisin cutnea a travs del tejido subcutneo y de la aponeurosis profunda, y se contina en los tejidos musculares oblicua-

El tendn rotuliano se sutura con los ligamentos cruzados en la escotadura intercondlea. Finalmente, se procede al cierre de la aponeurosis profunda y los tejidos subcutneos. Se han descrito otras tcnicas de amputacin por desarticulacin de la rodilla y que consisten en ligeras modificaciones de la anterior. Mazet recomienda la reseccin de las superficies sobresalientes medial, lateral y posterior de los cndilos femorales con el objetivo de crear un mun al que se pueda ajustar una prtesis ms esttica y con mejor tolerancia. Existen tambin variaciones tcnicas en la construccin de los colgajos. Kjoble propone realizarlos laterales en lugar de antero-posteriores, para poder cubrir el cndilo interno, que tiene mayor volumen que el externo. Otra variante, que no constituye propiamente una desarticulacin, es la de Gritti-Stoke, que consiste en cortar el fmur transversalmente a nivel supracondleo y luego serrar la cara posterior de la rtula, fijndola al extremo del fmur seccionado.

AMPUTACIONES EN EL PIE DIABTICO. lvarez J., Carreo J., Rodrguez J.

mente hasta llegar al fmur, lo que facilitar la aproximacin de los bordes del colgajo sin tensin. Se retrae proximalmente el colgajo, hasta el nivel de la incisin sea. Se localizan y ligan por separado la arteria y la vena femorales. El nervio citico se secciona a un nivel alto a fin de que no produzca neurinomas. Es importante la ligadura del nervio para evitar la hemorragia ya que en los enfermos isqumicos la arteria que lo acompaa suele estar muy desarrollada como mecanismo compensatorio. Por ltimo, se completa la amputacin mediante la seccin del resto de los msculos y del fmur transversalmente en la unin del tercio medio-inferior.

- El hematoma, cuyas consecuencias son el incremento de la presin interna del mun, la isquemia secundaria y la infeccin. - La infeccin, que es una complicacin muy grave y que en la mayor parte de los casos hace fracasar la amputacin y deteriora gravemente la situacin general del enfermo. Generalmente, se manifiesta en forma de dolor en el mun y suele ir acompaada por fiebre y leucocitosis. Cuando estos signos son inequvocos hay que adoptar una actitud decidida en cuanto a realizar la reintervencin, ya que retardarla supone la extensin de los tejidos necrosados y la difusin de la infeccin, que en el caso de que est causada por grmenes anaerobios, es de una elevada toxicidad sistmica. - Fracaso en la cicatrizacin como consecuencia de una inadecuada eleccin del nivel de amputacin. Son heridas que, en el curso del postoperatorio, presentan necrosis marginales en los bordes cutneos y escaras. stas, si presentan signos inflamatorios evidentes, deben resecarse para evitar su progresin y nicamente puede adoptarse un criterio expectante si espontneamente se advierte un inicio de separacin entre el tejido necrtico y el sano. - Percepcin de la extremidad amputada sndrome del "miembro fantasma" que consiste en la sensacin expresada por el paciente de seguir percibiendo fsicamente no slo la parte de extremidad amputada, sino adems con la sintomatologa del dolor isqumico pre-operatorio. Se advierte con mayor frecuencia en las amputaciones supracondleas. - Contractura en flexin de la articulacin de la rodilla o cadera por dolor en el mun.

Amputacin en guillotina

Indicada cuando la infeccin abarca amplias estructuras del pie con progresin extensa a travs de las vainas tendinosas de la pierna. Consiste en una seccin por encima de los malolos y perpendicular al eje de la pierna, de la piel, tejidos blandos y huesos. Una vez controlada la infeccin se procede a realizar, en un segundo tiempo, una amputacin estandarizada.

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6.- COMPLICACIONES
La amputacin es una intervencin compleja, cuyas complicaciones constituyen a menudo el fracaso de la intervencin y repercusiones sistmicas graves. Las principales son: