Dixon. Eds. ABC OF BREAST DISEASES. 3th edition. 2006. BMJ.

pp: 36-42

CA MAMMAE

Oleh : Brilliant Zanuar Ichsan G0005068

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA 2011

KATA PENGANTAR Tulisan ini saya ketik pukul 23.20 dalam rangka : 1. Mengurangi rasa penyesalan yang biasa mendatangi saya saat membuka mata di saat ayam mulai berkokok (karena saya tukang tidur, sehabis mencari tambahan uang jajan saya langsung tertidur lelap dengan meninggalkan kewajiban belajar. Oh my God, my parent, forgive me) 2. Saya terinspirasi oleh seorang guru wanita saya yang tangguh tadi siang. Ngefans sama beliau. Dari gerakan-gerakan sigap, cepat dan tepat saat di ruang ok sampai kepada cara beliau mengedukasi pasien. Kereeeeen! Beliau seorang Sp.B onk. Maafkan aku guru, karena selama ini tidak maksimal dalam belajar (bahkan minim).

Regards,

Penulis

Kanker Payudara (Ca Mammae)

Kanker payudara berasal dari sel epitel yang ditemukan di unit lobular duktus terminal. Sel kanker yang menetap di dalam membran basal elemen unit lobular duktus terminal dan draining duct diklasifikasikan sebagai in situ atau non invasif. Disebut invasif jika ada diseminasi sel kanker di luar membran basal duktus dan lobulus ke jaringan normal sekitar yang berdekatan. Klasifikasi Klasifikasi yang paling sering digunakan adalah tipe lobuler dan duktal. Ini berdasar kepercayaan bahwa karsinoma duktal muncul dari duktus dan karsinoma lobular muncul dari lobulus. Seperti yang sudah kita ketahui bahwa kanker payudara invasif duktal maupun lobuler muncul dadi unit lobular duktus terminal. Terminologi ini kurang sesuai namun masih digunakan. Beberapa tumor menunjukkan pola pertumbuhan dan morfologi seluler yang berbeda sehingga tipe-tipe kanker payudara tertentu dapat diidentifikasi. Karsinoma yang memiliki ciri khusus disebut karsinoma invasif tipe khusus, dan yang lainnya digolongkan tipe tidak khusus. Klasifikasi ini berkaitan klinis dengan tipe tumor tertentu yang prognosisnya baik atau karakteristik dan perilaku klinis yang berbeda dibandingkan dengan tumor tipe tidak khusus.

Invasive tubular carcinoma of the breast, in the left centre there is also an area of DCIS

Klasifikasi Ca mammae invasif

Special types _ Tubular _ Mucoid/mucinous _ Cribriform No special type -Commonly known as NST or NOS (not otherwise specified) -Useful prognostic information can

_ Papillary _ Medullary _ Classic lobular

be gained by grading such cancers

Invasive carcinomas showing diffuse infiltration through breast tissue: grade I (top); grade II (middle); grade III (bottom)

Differensiasi Tumor Pada kanker tipe tidak khusus, menentukan derajat diferensiasi tumor dapat menghasilkan informasi prognostik. Derajat pembentukan glandular, nukleus pleomorfik dan frekuensi mitosis diberikan skor 1-3. Nilai ini dikombinasikan dan dikonversikan ke dalam 3 grup : grade I (skor 3-5), grade II (skor 6 dan 7), grade III (skor 8 dan 9). Nilai yang didapat dari derajat histologis ini disebut Bloom and Richardson grade. Ini merupakan prediktor penting baik untuk yang bebas penyakit maupun yang overall survival. Pengenalan

diagnostik molekuler untuk kanker payudara telah digembar-gemborkan. Marker seperti reseptor hormon erb-B2 atau HER2 kini juga rutin diberitakan. Ciri Lainnya Beberapa ciri histologis tumor primer penting untuk memprediksi rekurensi lokal dan prognosis. Invasi Vaskuler/limfatik (LVI) Adanya sel kanker dalam pembuluh darah/limfe merupakan marker penyakit yang lebih agresif, dan pasien dengan ciri tersebut memiliki risiko besar baik untuk rekurensi lokal maupun sistemik. Komponen in situ ekstensif Jika lebih dari 25% massa tumor utama berisi penyakit non invasif dan terdapat kanker in situ di sekitar jaringan payudara , kanker ini diklasifikasikan sebagai kanker yang memiliki komponen insitu ekstensif. Kanker macam ini memiliki risiko rekurensi lokal yang besar setelat terapi konservatif, namun jika batas eksisinya jelas maka risiko rekurensinya lebih kecil. Karsinoma lobular in situ atau hiperplasia duktal atipik pada margin bukanlah marker untuk peningkatan rekurensi.

Tumour cells in lymphatic or vascular space situ cancer that has been

Wide local excision showing invasive and in completely excised. As the lesion was close to the skin, overlying skin has been removed

Staging Ca Mammae Invasif Saat mendiagnosis kanker payudara, luas penyakit harus dinilai dan tentukan staging tumor. Klasifikasi staging yang digunakan saat ini kurang sesuai dengan kanker payudara : sistem TNM (tumor nodus metastasis) tergantung dari pengukuran dan penilaian klinis status limfonodi yang kurang akurat, sehingga the International Union Against Cancer (UICC)

menggabungkan klasifikasi TNM. Untuk memperbaiki sistem TNM, ada tambahan klasifikasi patologis terpisah yang terdiri dari status nodus dan ukuran tumor seperti yang dinilai oleh patologis. Prognosis kanker payudara berkaitan dengan presentasi derajat penyakit. Klasifikasi TNM Kanker Payudara Tis Cancer in situ T4d Inflammatory cancer T1 _2 cm (T1a _0.5cm, N0 No regional node metastases T1b _0.51, T1c _12 cm) N1 Palpable mobile involved T2 _25 cm ipsilateral axillary nodes T3 _5 cm N2 Fixed involved ipsilateral T4a Involvement of chest wall axillary nodes T4b Involvement of skin (includes N3 Ipsilateral internal mammary ulceration, direct infiltration, node involvement (rarely peau dorange, and satellite clinically detectable) nodules) M0 No evidence of metastasis T4c, T4a, and T4b together M1 Distant metastasis (includes ipsilateral supraclavicular nodes) Correlation of UICC (1987) and TNM classification of tumours UICC stage TNM classification I T1, N0, M0 II T1, N1, M0; T2, N01, M0 III Any T, N23, M0; T3, any N, M0; T4, any N, M0 IV Any T, any N, M1 Untuk meyakinkan tidak adanya bukti jelas metastasis, semua pasien dengan kanker payudara invasif harus menjalani tes darah lengkap dan uji fungsi hati (LFT). Pasien derajat I dan II memiliki insidensi lebih rendah pada penyebaran yang dapat dideteksi dan tidak adanya hasil abnormal uji fungsi hati atau tanda spesifik atau gejala tidak perlu menjalani investigasi spesifik lebih jauh untuk mengidentifikasi penyakit metastatik. Pasien dengan tumor yang lebih besar atau lebih berkembang harus dipertimbangkan untuk scan liver dan tulang jika abnormalitas hasil tes tresebut mengarah pada perubahan manajemen klinis.

Wide local excision specimen showing a positive margin

affected by cancer

Terapi Pembedahan Ca Mammae Lokal Sebagian besar pasien akan mendapatkan kombinasi terapi lokal untuk

mengendalikan penyakit lokal dan terapi sistemik untuk mengatasi mikrometastastik. Terapi lokal terdiri dari pembedahan dan radioterapi. Pembedahan dapat berupa eksisi tumor dengan jaringan sekitar yang normal (breast conservation surgery) atau mastektomi. Keduanya tidak memiliki perbedaan yang sgnifikan dalam hal lama survival, tingkat kematian akibat terapi dan rekurensi lokal. Faktor patologis dan klinis dapat mempengaruhi konservasi payudara atau mastektomi karena dampak mereka pada rekurensi lokal setelah terapi konservasi payudara (BCT). Eksisi lengkap semua kanker invasif dan kanker in situ sangatlah penting. Rekurensi lokal 3,4 kali lebih mungkin jika margin terkena. Margin yang lebih luas (di atas 1 mm) tidak menurunkan rekurensi lokal lebih jauh namun lebih mempengaruhi hasil kosmetiknya. Tidaklah penting penampakan hiperplasia duktal atipik maupun karsinoma lobular pada margin dalam hal rekurensi lokal maupun re-eksisi. Risiko rekurensi lokal turun seiring dengan meningkatnya usia : pasien muda (< 35 tahun) 2-3 kali lebih mungkin mengalami rekurensi lokal, usia muda merupakan faktor risiko independen. Kanker invasif dengan komponen in situ ekstensif (EIC) dilaporkan sering rekuren meskipun margin/batasnya jelas, EIC tidak meningkatkan tingkat rekurensi. Kanker dengan bukti adanya invasi vaskuler limfatik (LVI) memiliki kurang lebih 2 kali lebih besar risiko rekurensi lokal tumor tanpa LVI. Kanker derajat histologis I memiliki tingkat rekurensi lokal 1,5 kali lebih rendah daripada derajat II dan III. Faktor-Faktor yang berhubungan dengan kenaikan tingkat rekurensi lokal post mastektomi Keterlibatan limfonodi aksiler Karsinoma Grade III Tumour diameter >4 cm (pathological) Lymphatic or vascular invasion by cancer Tidak ada konsensus penggunaan antibiotik profilaksis untuk menurunkan tingkat infeksi post pembedahan kanker payudara. Bedah Konservasi Payudara (Breast conservation surgery) Breast conservation surgery terdiri dari eksisi tumor dengan batas makroskopis 1 cm dari jaringan normal (eksisi lokal luas). Tingkat morbiditas psikologis konserbvasi Payudara

lebih rendah daripada dengan mastektomi. Breast conservation surgery juga memperbaiki body image, kebebasan berpakaian, seksualitas dan kepercayaan diri. Eksisi yang lebih ekstensif pada seluruh kuadran (quadrantektomi) memiliki hasil kosmetik yang lebih buruk dan tidak menghasilkan tingkat rekurensi lokal yang lebih rendah dibandingkan eksisi luas. Tidak ada batas ukuran untuk Breast conservation surgery, namun eksisi lesi yang adekuat di atas 4 cm biasanya menghasilkan kosmetik yang buruk, sehingga sebagian besar bedah konservasi unit payudara cenderung dibatasi < 4 cm. Sekitar 10% volume payudara dapat dibuang tanpa defisit kosmetik yang serius. Tidak ada batasan umur untuk bedah konservasi payudara. Kegagalan menawarkan pilihan konservasi payudara pada pasien yang tepat merepresentasikan kegagalan dalam pelayanan. Kanker Payudara yang sesuai untuk terapi dengan konservasi payudara

Lesi tunggal mamografik dan klinis Diameter Tumour <4 cm No sign of local advancement (T1, T2 <4 cm), extensive nodal involvement (N0, N1), or metastases (M0) Tumour >4 cm in large breast

Faktor yang mempengaruhi hasil kosmetik Sekitar 17% (95% confidence interval 13% to 23%) wanita mengalami hasil kosmetik yang jelek setelah eksisi yang luas dan radioterapi. Pasien dengan hasil kosmetik yang bagus mengalami depresi dan kecemasan yang signifikan lebih rendah dan juga memiliki body image, seksualitas dan rasa percaya diri lebih daripada yang kosmetiknya jelek. Faktor tunggal terpenting yang mempengaruhi hasil kosmetik adalah volume jaringan yang dieksisi. Eksisi volume yang besar (>10% volume payudara) dan pembungan kulit menghasilkan kosmetik yang buruk. Untuk alasan inilah hanya kulit yang retraksi yang mendasarai kanker payudara yang terlokalisir yang sebaiknya dibuang. Jika terdapat bukti bahwa eksisi luas tumor akan membuang lebih dari 10% volume payudara maka pertimbangkan untuk menggunakan terapi sistemik primer untuk mengecilkan tumor, mengisi defek dengan latissimus dorsi mini-flap, atau dengan eksisi onkoplastik pengurangan payudara yang dikombinasikan dengan pengurangan pada payudara satunya. Pada pasien yang kosmetiknya buruk setelah menjalani konservasi payudara, dapat dilakukan penggantian jaringan yang hilang dengan flap lokal atau miokutaneus atau reduction Surgery pada payudara satunya. Tumor central bukan merupakan kontraindikasi untuk breast conserving surgery, dan tipe tumor ini dapat dieksisi dengan primary closure flap jaringan rotasional lokal dari bagian bawah payudara untuk mengisi defek. Mastectomy

Sekitar 1/3 kanker payudara lokal simptomatis tidak sesuai dengan terapi breast conservation namun dapat diatasi dengan mastektomi, dan beberapa pasien yang bisa dengan breast conservation surgery juga bisa dengan cara mastektomi. Mastektomi membuang jaringan mammae dengan beberapa kulit dasar, biasanya meliputi puting. Mammae dibuang dari otot (pectoralis major, rectus abdominus, dan serratus anterior), yang ditinggalkan intak. Mastektomi dikombinasikan dengan beberapa bentuk pembedahan aksiler. Fascia pectoralis tidak perlu dibuang.

Patient with poor cosmetic result after breast conservation before (above) and after (below) a myocutaneous flapreconstruction

Good cosmetic result after breast conserving surgery and breast radiotherapy

Pasien yang baik diterapi dengan mastektomi

Pasien yang lebih memilih mastektomi pasien yang dengan breast conservation treatment akan memperoleh hasil kosmetik yang buruk (meliputi beberapa tapi tidak semua lesi central dan karsinoma berdiameter >4 cm, meskipun breast conserving surgery kini mungkin dilakukan jika

lesi berhasil diterapi sistemik primer atau jika payudara direkonstruksi dengan latissimus dorsi mini-flap) Pasien dengan >1 fokus kanker payudara baik klinis maupun mamografik

Komplikasi

Pembentukan seroma (yg paling sering) : karena penumpukan cairan di bawah flap. Maka lebih baik menggunakan jahitan yang absorbable. Dan jika terjadi seroma, dapat dilakukan aspirasi.

Infeksi dan nekrosis flap (jarang) : biasanya sekunder karena nekrosis flap atau infeksi melalui drain site atau setelah aspirasi seroma. Terapinya dengan antibiotik, aspirasi dan irigasi kavitas yang terinfeksi dengan anestesi lokal seperti pada abses mammae lainnya. Membuka luka mastektomi dan membungkus kembali kavitas jarang dilakukan, dan hal ini akan menimbulkan contracted scar yang jelek.

Sebagian besar pasien mastektomi cocok untuk rekonstruksi mammae yang dapat dilakukan bersamaan dengan mastektomi awal.

Patient with cutaneous radionecrosis (top) from radiotherapy given over 20 years ago and same patient after excision and pedicled latissimus dorsi myocutaneous flap (bottom)

Follow up pasien setelah pembedahan Rekurensi lokal setelah mastektomi sering terjadi pada 2 tahun pertama dan menurun seiring berjalannya waktu. Sebaliknya, rekurensi lokal pada breast conservation terjadi dengan tingkatan risiko yang sama tiap tahunnya. Tujuan Follow up adalah untuk mendeteksi adanya rekurensi lokal, kanker baru pada mammae yangsedang diterapi atau kanker kontralateral sedini mungkin, menurunkan kebutuhan terapi serta memperbaiki kontrol penyakit jangka panjang dan survivalnyaSemua pasien follow up kanker payudara harus menjalani mamografi tiap tahunnya. Mammogram dapat juga sukar untuk mengintepretasikan hasil dari breast conservation karena

pembentukan scar setelah pembedahan dapat menghasilkan opaksitas stelat dan distorsi lokal, yang sulit dibedakan dengan rekurensi kanker. MRI dan USG kontras dapat membantu dlam hal ini. Follow up schedule after surgery for breast cancer Breast conserving surgery Annual clinical examination for 510 years* Annual mammography indefinitely Mastectomy Annual clinical examination for five years Annual mammography indefinitely

*Annual examination to 10 years in women <40 years at diagnosis, otherwise to 5 years