REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

ESTADO BOLIVARIANO DE MIRANDA

MUNICIPIO BARUTA
DIRECCIN DE REGISTRO CIVIL

SOLICITUD DE CONSTANCIA FE DE VIDA

1.-DATOS DEL SOLICITANTE (CON PRESENCIA):
NOMBRES Y APELLIDOS: ___________________________________________________________________
C.I. N:_______________ EDAD: ______ ESTADO CIVIL: ______________ PROFESIN: ________________
NACIONALIDAD: _________________________ LUGAR DE NAC: ___________________________________
TELFONO: ______________DIRECCIN:_______________________________________________________
_______________________________________________E-MAIL: ____________________________________

2.- DATOS DEL SOLICITANTE (CON AUSENCIA):

NOMBRES Y APELLIDOS: ____________________________________________________________________
C.I. N:_______________ EDAD: ______ ESTADO CIVIL: ______________ PROFESIN: _________________
NACIONALIDAD: _________________________ LUGAR DE NAC: ____________________________________
TELFONO: _____________ DIRECCIN: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
NOMBRE DEL DOCTOR QUE FIRMA INFORME MDICO DE IMPOSIBILIDAD DE ASISTIR
_________________________________________________TELFONO: _______________________________
TESTIGO N 01
NOMBRES Y APELLIDOS: _____________________________________________________________________
C.I. N ____________________ NACIONALIDAD: ________________ PROFESIN: ______________________
TESTIGO N 02
NOMBRES Y APELLIDOS:
___________________________________________________________________________________________
C.I. N ____________________ NACIONALIDAD: ________________ PROFESIN: ______________________

NOTA: SI EL SOLICITANTE NO PUEDE FIRMAR COLOCAR LA HUELLA DACTILAR.

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FIRMA Y HUELLA DACTILAR SOLICITANTE
______________________________
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TESTIGO N1
TESTIGO N 2
Requisitos:
SOLICITANTE (CON PRESENCIA):
-

Fotocopia de la Cdula de Identidad (vigente), del Solicitante.

Fotocopia de recibo de servicio pblico (vigente) a nombre del solicitante. En caso de NO tener este requisito usted podr consignar
cualquiera de estos documentos: Original y fotocopia del Registro de Informacin Fiscal (RIF) o recibo de: Televisin por suscripcin,
Contrato de Compra-Venta o Arrendamiento a nombre del Solicitante o carta emitida por la Asociacin de Vecinos o Junta de Condominio.
De NO contar con ninguno de los recaudos indicados, solicitar al propietario del inmueble una constancia de que reside en esa direccin y
anexarle fotocopia de Cdula de Identidad de ste y del recibo de servicio pblico a su nombre.

SOLICITANTE (CON AUSENCIA):

Fotocopia de la Cdula de Identidad (vigente), del Solicitante.
-

Informe mdico reciente (no ms de 30 das de expedido) donde aparezca el nombre y N C.I. del Solicitante.

Fotocopia de la Cdula de identidad (vigente), de dos (02) testigos VENEZOLANOS mayores de edad, NO FAMILIARES. Residentes del
municipio Baruta. LOS TESTIGOS NO DEBEN comparecer, solo deben firmar la solicitud.
Fotocopia de recibo de servicio pblico (vigente) a nombre del Solicitante. En caso de NO tener este requisito usted podr consignar
cualquiera de estos documentos: Original y fotocopia del Registro de Informacin Fiscal (RIF) o recibo de: Televisin por suscripcin,
Contrato de Compra-Venta o Arrendamiento a nombre del solicitante o carta emitida por la Asociacin de Vecinos o Junta de Condominio.
De NO contar con ninguno de los recaudos indicados, solicitar al propietario del inmueble una constancia de que reside en esa direccin y
anexarle fotocopia de Cdula de Identidad de ste y del recibo de servicio pblico a su nombre.