GUIA CLINICA PARA EL MANEJO DE CETOACIDOSIS DIABETICA Y ESTADO HIPEROSMOLAR

CLASIFICACION CIE X PARA: 1. CETOACIDOSIS DIABETICA: E1x.1 2. ESTADO HIPEROSMOLAR NO CETOCICO: E10 CETOACIDOSIS DIABETICA Y ESTADO HIPEROSMOLAR Ambas entidades son complicaciones metablicas severas de una enfermedad mayor: DBM. CAD: hiperglicemia no controlada, acidosis metablica e incremento de la concentracin de cetonas en el cuerpo EHNC: hiperglicemia severa, osmolaridad aumentada y deshidratacin (en ausencia de CAD) OBJETIVOS EN EL MANEJO DE CRISIS HIPERGLIMEMICAS La implementacin de protocolos en el tratamiento de CAD Y EHNC disminuye significativamente la estancia hospitalaria, disminuye el periodo para la correccin de anin gap, del estado de deshidratacin y favorece la depuracin de cetonas sin aumentar el riesgo de hipoglicemia. Disminuye la mortalidad de los pacientes con ambas complicaciones. Mejora el abordaje teraputico en base a un adecuado diagnstico y tratamiento inicial, adems de una adecuada evaluacin y control del factor desencadenante. Hacer un manejo uniforme del paciente con CAD EHNC.

NIVELES DE ATENCION Departamento de emergencia del Hospital ESSALUD Hyo. 1. Unidad de Trauma Shock: para pacientes con trastorno del sensorio e inestabilidad hemodinmica. 2. rea de Hidratacin de pacientes. 3. Hospitalizacin en el rea de Observacin UCI UCIT Pacientes con inestabilidad hemodinmica cuyo estado no responde a un tratamiento inicial.

Pacientes con patologa asociada con necesidad de tratamiento y evaluacin en unidades de cuidados intensivos: IMA, Insuficiencia Respiratoria Severa, shock sptico

FACTORES DESENCADENATES. Ms frecuente: sepsis. Inadecuada terapia con insulina o abandono de la terapia misma. Pancreatitis. Infarto de miocardio ACV Medicamentos: tiazidas, corticoides, antipsicticos

PRESENTACION CLINICA y y y y y y PERDIDA DE PESO POLIURIA NICTURIA DISNEA DE ESFUERZO DISMINUCION DEL NIVEL DE ENERGIA. NAUSEA, VOMITOS, DOLOR ABDOMINAL ALIENTO CETONICO. TRASTORNO DEL NIVEL DE CONCIENCIA

DIFERENCIACION DE CAD YT EHNC CAD LEVE > 250 pH arterial Bicarbonato srico Cetonas urinarias Cetonas sricas Osmolalidad serica Anin Gap 7,25 - 7,30 15 - 18 positivo positivo Variable > 10 MODERADO > 250 7 - 7,24 10 - 14,9 Positivo Positivo Variable > 12 SEVERO > 250 < 7,00 < 10 positivo positivo Variable > 12 pequea pequea > 320 variable > 600 > 7,30 EHNC

Estado Mental

Alerta

Somn/Alerta

estupor/coma estupor/coma

EXAMENES DE LABORATORIO Hemograma. GUC. Aga y Electrolitos. Orina Completa. Radiografa de Trax. EKG Cultivos.

CONSIDERACIONES AL EXAMEN CLINICO Y AL DE LABORATORIO 10% de pacientes con CAD se presenta con glicemia normal o menor de 250 mg/dL. Leucocitos de 10000 entre 15000 no necesariamente estn asociados a infeccin, se presentan en cuadros de CAD. Considerar nivel normal o elevado de Na srico como manifestaciones de deshidratacinms severa.

TRATAMIENTO FLUIDOTERAPIA Est dirigido a la expansin del volumen intravascular, intracelular e intersticial. Todos los cuales estn disminuidos en las crisis hiperglicemias. Restaurar la perfusin renal. CETOACIDOSIS DIABETICA Y ESTADO HIPEROSMOLAR 1. Usar ClNa a 9/00 de 15 a 20 mL por Kg W por hora 1 a 1,5 L en la primera hora. 2. Usar ClNa a 0,45% 250 a 500 mL/hora; si el Na corregido esta elevado o normal. 3. Usar ClNa al 9/00 si el sodio corregido es normal. 4. La fluido terapiaser valorada con el mejoramiento de la PA, medicin del flujo urinario, seguimiento de paramentaros de laboratorio y evaluacin clinica.

5.

La correccin de los fluidos debe de hacerse en las primeras 24 horas.

6. Debe de evitarse la fluido terapia iatrogenia. 7. Una adecuada fluido terapia permite en una respuesta adecuada y ms efectiva de bajas dosis de insulina. 8. 8. En CAD la correccin de los parmetros es en aproximadamente 6 a 12 horas. 9. Se iniciara Dx al 5% cuando la glicemia se encuentre en 200 mg/dL INSULINOTERAPIA 1. La insulina por va EV o SC es igual de efectiva. 2. No es necesario el bolo inicial de insulina, si los pacientes reciben 0,14U/kgW/h. 3. Dosis menores de 0,1U/kgW/h sin el bolo inicial no disminuyen la produccin heptica de los cuerpos cetnicos. 4. Infusin de dosis bajas de insulina debe de disminuir la glucosa de 50 a 75 mg/hora.

5. De no lograr el objetivo anterior aumentaremos la infusin de insulina cada hora. 6. Con glicemia de 200 en CAD y 300 en EHNC, es posible disminuir la infusin de insulina a 0,02 0,05U/kgW/h, agregando Dx al 5%. 7. Se debe de mantener glicemia de 150 a 200 mg/dL en CAD y 250 a 300 en EHNC. Hasta su resolucin. POTASIO 1. Se debe de mantener el potasio entre 4 a 5mEq/L. 2. Se debe de iniciar infusin de insulina una vez que el potasio tenga un valor > a 3,3 mEq/L (disminuye riesgo de arritmias y de debilidad muscular) 3. Si K esta entre 3,3 y 5 se debe de agregar 20 mEq de K por litro de solucin. USO DE BICARBONATO. 1. No ha mostrado ningn beneficio. 2. Efectos adversos observados: aumenta el riesgo de hipokalemia, de edema cerebral, disminuye el consumo de O2 por los tejidos y favorece al desarrollo de acidosis cerebral paradjica.

Si pH es menor de 6,9:

100 mmol de bicarbonato de sodio (2ampollas) en 400 ml de solucion isotnica, pasar en 2 horas y repetir cada 2 horas hasta tener un pH mayor de 7.

FOSFATO 1. Su reemplazo, no ha probado ser de mucha utilidad ya que puede producir hipocalcemia. 2. Esta indicado en pacientes con falla cardiaca, anemia o falla respiratoria y concentracin de fosfato en menos de 1 mg/dL. Transicin a Insulina sub cutnea. Resolucin de CAD: glucosa menor de 200 y dos de: bicarbonato > o = 15, pH> 7,3 o anin gap < 12. Resolucin de EHNC: mejora del sensorio y correccin de osmolalidad En pacientes que no toleran la va oral se debe de continuar la infusin de insulina y Dx.

CETOACIDOSIS DIABETICA Y ESTADO HIPEROSMOLAR BIBLIOGRAFIA 1. HYPERGLICEMIC CRISES IN ADULT PATIENTS WITH DIABETES Diabetes Care Volume 32 Number 7. July 2009 2. 30 aos de experiencia en el manejo de crisis hiperglicemicas