UNIVERSIDAD VERACRUZANA FACULTAD DE MEDICINA CAMPUS MINATITLN

FICHA DE IDENTIFICACION Edad:_________ aos Gnero: Estado Civil: Casado(a) 4.- Escolaridad: 5.- Ocupacin: Analfabeta Ama de casa Obrero Ninguna Ingreso mensual: ______________ Antecedentes Familiares: HTA Padre Madre Personal Tratamiento, especificar: _________________________ 9.- Dx. De Tensin Arterial: _______________________________ 10.- Hbitos alimenticios: Alimentos CARBOHIDRATOS Pan o fideos Cebada Arroz Elote o tortillas Papa, camote o yuca Nunca Frecuencia Semanal 2 5 veces Todos los das Infarto Agudo de Miocardio Evento Cerebro vascular Diabetes Mellitus Femenino Masculino Diversificado Estudiante Bsicos Universidad

Soltero(a) Primaria Agricultor Profesional

Oficios Domsticos Otra: _________________________

Pastel, torta, helado o chocolate Bebida gaseosa o dulces PROTENAS Res:corazn, hgado, rin, bazo Cerdo: corazn, hgado, rin Chicharrn Pescado, atn en lata, mariscos Pollo EMBUTIDOS Jamn, chorizo, salchichn, etc. LACTEOS Leche de vaca, yogurt, mantequilla, queso Leche descremada y requesn Manteca animal Aceite o margarina Aguacate FRUTAS VERDURAS

Bebidas Agua natural Refresco Bebidas deportivas T Caf Agua de frutas Agua de sabor con azcar

Indique el nmero de vasos que consume al da 1-2 3-4 5-6 Ms de 6

15.- Su consumo de lquidos es: Cada 2 horas Cuando tengo sed 11.- Realiza alguna clase de ejercicio mayor de 30 minutos /da: S No 3 o ms veces /semana 1 - 2 veces /semana Cada 4 horas Cada 8 horas

12.- Considera su peso actual en lmites normales: S No IMC___________

13.- Considera que su alimentacin es adecuada: S No

14.- Considera que es necesario realizar algn ejercicio o deporte: S No