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Aspectos epidemiolgicos do infarto agudo do miocrdio no Brasil Epidemiologic aspects of myocardial infarction in

Brazil

Endereo para para correspondncia: Av. Dante Pazzanese, 500 - CEP 04012-909 -So Paulo - SP - E-mail: avezum@yahoo.com Recebido para publicao em 04/2005. Aceito em 05/2005. Unitermos: infarto agudo do miocrdio, epidemiologia. Unterms: myocardial infarction, epidemiology.

lvaro Avezum Hlio Penna Guimares Otvio Berwanger Leopoldo Piegas Diviso de Pesquisa - Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia - So Paulo - SP.

Numerao de pginas na revista impressa: 93 96 As doenas cardiovasculares, principalmente o infarto agudo do miocrdio (IAM), representam a principal causa de mortalidade e incapacidade no Brasil e no mundo(1-3) e o seu crescimento acelerado em pases em desenvolvimento representa uma das questes de sade pblica mais relevantes da atualidade(4). IAM NO BRASIL E NO MUNICPIO DE SO PAULO No Brasil, a exemplo do mundo, o IAM possui alto impac to em termos de mortalidade e nmero de hospitalizaes, resultado extensivo ao municpio de So Paulo. Brasil No perodo de 1995 a 2003 houve aumento de 45,7% no nmero de internaes por infarto do miocrdio, no Brasil (de 35.069 para 51.087, SIH, DATAS US www.datasus.gov.br) (Figura 1). No mesmo perodo, observou -se reduo de 1% na taxa de mortalidade por infarto agudo do miocrdio nos hospitais do SUS, conforme demonstrado na Figura 2. Vale lembrar que cerca de 50% dos bitos masculinos por doena arterial coronariana (DAC) ocorrem na faixa etria abaixo de 65 anos, enquanto em outros pases (Estados Unidos da Amrica do Norte, Cuba e Inglaterra) essa proporo se encontra em torno de 25%(5). No perodo de 2000 a 2003, houve aumento no nmero de i nternaes por IM em todas as regies do Brasil (Figura 3). Municpio de So Paulo No municpio de So Paulo, apesar do declnio da mortalidade por DAC e pelas doenas cerebrovasculares (DCV), a partir de meados da dcada de 70 as DCV, relacionadas aterosclerose, ainda representam o principal grupo de causas de bito no Estado, como nos pases desenvolvidos(6 -9). Nos ltimos cem anos houve declnio da mortalidade geral no Estado de So Paulo de 17,5% para 6,81%. Se analisarmos especificamente o trinio 2000 a 2002, as doenas isqumicas do corao (DIC) foram as principais causadoras de mortalidade em todas as faixas etrias, entre os homens, enquanto que as DCV ocuparam a primeira posio entre as mulheres, na faixa etria dos 35 aos 59 anos. Nas demais faixas etrias as DIC tambm foram as principais responsveis pelos bitos no sexo feminino (Fundao SEADE - Sistema Estadual de Anlise de Dados - www.seade.gov.br). Ao se comparar a evoluo das taxas de mortalidade por doenas do aparelho circulatrio (DIC e DCV), no Estado de So Paulo, entre homens, na faixa etria de 35 a 59 anos, observa-se reduo significativa da mortalidade por estas causas no perodo de 1980 a 2002 (Fundao SEADE -Sistema Estadual de Anlise de Dados -

www.seade.gov.br) (Figura 3). FATORES DE RISCO CARDIOVASCULAR PARA IAM NA POPULAO BRASILEIRA O conhecimento sobre fatores de risco para DCV ou DAC provm de estudos realizados em pases desenvolvidos da Amrica do Norte e Europa Ocidental. No , portanto, totalmente seguro, nem perfeitamente aceitvel, fazer extrapolaes para a populao brasileira dos resultados obtidos primariamente nesses pases. No s a prevalncia dos fatores de risco pode diferir significativamente, como tambm o impacto de cada fator em uma determinada populao pode ser drasticamente diferente. Adicionalmente, os fatores protetores para DAC podem ser diferentes, promovendo, assim, impactos no clinicamente similares. Depreende-se, do exposto, que qualquer poltica de sade, atendendo o ponto de vista individual, institucional ou governamental, deve ser baseada, preferencialmente, em dados obtidos na populao local. O Brasil, a despeito da condio de pas em desenvolvimento, demonstra progressiva reduo das doenas infecciosas e degenerativas com acentuao das doenas cardiovasculares associadas ao aumento da expectativa de vida aliado ingesto de dietas ricas em gorduras saturadas, tabagismo e estilo de vida sedentrio. A identificao dos fatores de risco peculiares a cada populao e seu adequado controle, indubitavelmente, reduz a morbimortalidade das doenas cardiovasculares. Os fatores de risco no Brasil at bem pouco tempo permaneciam pouco e inapropriadamente avaliados e com freqncia a extrapolao de dados norte-americanos e europeus era feita para populao brasileira, desconsiderando a relevante influncia que a suscetibilidade gentica e fatores comportamentais peculiares a cada populao, pode ter sobre o processo ateroesclertico.

Figura 1 - bitos e internaes por IAM no Brasil no perodo 1995 -2003.

Figura 2 - Internaes por IAM entre 2000-2003 de acordo com as diferentes regies.

Figura 3 - Evoluo das taxas de mortalidade para homens de 35 a 59 anos segundo as principais causas (Fonte: Fundao Seade).

Figura 4 - Risco de infarto agudo do miocrdio associado com tabagismo. Uma das mais importantes evidncias a estudar a associao entre fatores de risco e IAM em nosso meio foi o estudo "Avaliao dos Fatores de Risco para Infarto Agudo do Miocrdio no Brasil (AFIRMAR)"(10). Esse foi um estudo caso -controle, hospital baseado, desenhado para avaliar a associao de fatores de risco tradicionais e primeiro infarto na populao brasileira; o estudo foi conduzido entre outubro de 1997 e novembro de 2000, envolvendo 104 hospitais em 51 cidades e incluiu pacientes nas primeiras 24 horas com IAM com elevao do segmento ST; os controles foram selecionados a partir de pacientes atendidos no mesmo perodo para rotinas de visita, check-ups ou hospitalizaes eletivas, sem doena cardiovascular previamente conhecida. Preencheram critrios de incluso 2.558 pacientes, constituindo 1.279 pares: a anlise multivariada de 33 variveis demonstrou os seguintes fatores como de risco independente para IAM: tabagismo 5 cigarros/dia (OR 4,90, p<0,00001) e < 5 cigarros/dia (OR 2,07, P<0,0171); glicemia 126 mg/dl (OR 2,82, P<0,0001), ndice cintura -quadril 0,94 (OR 2,45, P<0,00001), histria familiar de DAC (OR 2,29, P<0,00001), colesterol frao LDL 100 a 120 mg/dl (OR 2,10, P<0,00001) ou > 120 md/dl (OR 1,75, P<0,00001), hipertenso arterial (OR 2,09, P<0,00001) ou diabetes mellitus (OR 1,70, P<0,0069), ingesta de bebidas alcolicas (at duas vezes por semana) (OR 0,75, p<0,0309) e entre trs e sete dias (OR 0,60, P<0,0085), renda familiar entre R$ 600 e 1200,00 e grau de instruo (OR 2,92, P<0,0499) e > R$ 1.200,00 e grau de instruo (OR 0,68, P<0,0239). Na Figuras 4 a 10 so apresentados em detalhes os achados mais importantes do Estudo AFIRMAR. Esses dados denotam que os riscos independentes para IAM no Brasil apresentam distribuio convencional (tabagismo, diabetes, obesidade sobre outros) com diferentes foras de associao; a maioria pode ser prevenida pela implementao de adequadas polticas de preveno.

Figura 5 - Risco de infarto agudo do miocrdio associado com obesidade abdominal (relao cintura-quadril).

Figura 6 - Risco de infarto agudo do miocrdio associado com antecedente de hipertenso arterial sistmica.

Figura 7 - Risco de infarto agudo do miocrdio associado com nvel srico de LDL colesterol. IMPLICAES PARA PRTICA CLNICA E POLTICAS DE SADE Os objetivos da preveno em pacientes com DAC, como tambm em indivduos de alto risco, envolvem os mesmos princpios: reduo do risco de eventos isqumicos clinicamente relevantes, com conseqente diminuio da mortalidade e da incapacitao prematuras e prolongamento da sobrevida. Como a DAC multifatorial em sua origem, torna-se importante estimar o risco absoluto do indivduo (risco de desenvolver DAC fatal ou no fatal durante os prximos 10 anos) por meio da presena dos fatores de risco. Os indivduos com maior risco multifatorial devem ser identificados e selecionados para intervenes de estilo de vida e, quando apropriado, para intervenes farmacolgicas. As aes em cardiologia preventiva devem ser baseadas na prevalncia e nas taxas de

mortalidade da doena em questo. Dentro desse contexto, existe uma condio extremamente prevalente, o IAM, que figura como principal causa de mortalidade na populao de So Paulo. Conseqentemente, a diminuio do nus da DAC, particularmente do IAM, poderia ser iniciada pela reduo dos fatores de risco que, comprovada e independentemente, estejam associados com a ocorrncia do mesmo. Evidncias como o estudo AFIRMAR so fundamentais para o estabelecimento de polticas de sade preventivas no Brasil e na regio metropolitana de So Paulo, tanto no que se refere s estratgias populacionais como prtica clnica diria. Com base nos dados obtidos, as aes preventivas promotoras de sade cardiovascular podem ser hierarquizadas.

Figura 8 - Risco de infarto agudo do miocrdio associado com antecedente de diabetes mellitus.

Figura 9 - Risco de infarto agudo do miocrdio associado com histria familiar de insuficincia coronariana.

Figura 10 - Risco de infarto agudo do miocrdio associado com nvel srico de HDL colesterol. No que se refere s foras de associao, ou potncia, dos fatores de risco avaliados, seria possvel sugerir a hierarquizao eficiente da designao de recursos, ou seja, o fator de risco com maior potncia e prevalncia mereceria a alocao prioritria dos recursos de preveno. A designao prioritria ou hierarquizada se baseia no fato de que os recursos a serem destinados na rea de sade so finitos ou escassos e, portanto, fatalmente, escolhas devem ser feitas. Por outro lado, existe a possibilidade, no mbito da Sade Pblica, de que os fatores identificados possam receber intervenes de maneira simultnea, pois o ncleo dessa ao envolve a promoo de sade cardiovascular global. Programas de preveno de fatores de risco, incluindo abordagens economicamente atrativas, so intervenes factveis e custo-efetivas para a reduo da mortalidade e da incapacitao. Existe um potencial substancial para aplicao de desenvolvimentos cientficos oriundos da pesquisa epidemiolgica e clnica, como tambm de avanos tecnolgicos, para preveno e tratamento da DCV. A partir dos resultados das evidncias disponveis possvel direcionar polticas em cardiologia preventiva, visando reduo da incidncia de IAM e de suas conseqncias de morbidade e mortalidade, por meio do controle efetivo dos fatores de risco identificados.

Bibliografia 1. Murray CJL., Lopez AD. The global burden of disease: a comprehensive assessmentof mortality and disability from disease, injuries and risk factors in 1990 and projected to USA. Harvard School of Health, 1996. 2. Murray, C.J.L.; Lopez, A.D. The Global Burden of disease: a comprehensive assessment of mortality and disability from disease, injuries and risk factors in 1990 and projected to 2020. USA. Harvard School of Health, 1996. 3. Lopez, A.D. Assessing the burden of mortality from cardiovascular disease. World Health Stat q, v. 46, 1993. 4. Whelton, P.K.; Brancati, F.L.; Appel, L.J.; Klag, M.J. The challenge of hypertension and atherosclerotic cardiovascular disease in economically developing countries. High Blood Press 1995; 4:36 -45. 5. 5. Murray, C.J.L.; Lopez, A.D. Global comparative assessment in the health sector. Geneva,Switzerland. World Health Organization, 1994.

6. Lolio, C.A.; Laurenti, R. Evoluo da mortalidade por doena isqumica do corao nomunicpio de So Paulo, 1970 a 1981. Arq. Bras. Cardiol 1986; 46: 153. 7. Lolio, C.A.; Laurenti, R. Tendncia da mortalidade por doenas cerebrovasculares em adultos maiores de 20 anos de idade no municpio de So Paulo (Brasil), 1950 a 1981. Rev. Sade Pbl 1986; 20:342. 8. Lolio, C.A.; Souza, J.M.P.; Laurenti, R. Decline in cardiovascular disease mortality in the city of So Paulo, brazil, 1970 to 1983. Rev. Sade Pbl 1986; 29:454. 9. Uemura, K.; Pisa, Z. Recent trends in cardiovascular disease mortality in 27 industrialized countries. Wld. Hlth. Stat. Quart 1971; 38:1617 -25. 10. Piegas LS, Avezum A, Pereira JCR, Rossi Neto JM, Hoepfner C, Farran JA, Ramos RF, Timerman A, Esteves JP on behalf of the AFIRMAR study investigators. Risk factors for myocardial infarction in Brazil. Am Heart J 2003; 146:331 -8.