Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
I
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM BAGIAN PERENCANAAN DAN DATA
MTs
INSTRUMEN
MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI & SWASTA
1. DATA UMUM 1.1 Identitas
Nomor Statistik Lama 212352217023 Nomor Statistik Baru 121235220019
Keterangan : Kosongkan [Nomor Statistik Baru] jika sama dengan [Nomor Statistik Lama]
Status Madrasah 2 Nama MTs MTs. AL-YAKIN NPWP 00.595.168.6-601.000 Nomor Telepon 0353512286 Alamat JL. RAYA BOJONEGORO-CEPU 223 Provinsi JAWA TIMUR Kabupaten/Kota BOJONEGORO Kecamatan KALITIDU Desa/Kelurahan PUNGPUNGAN Kode Pos 62152
1. Negeri
2. Swasta
3. -
Alamat website (jika ada) www.mtsalyakinpungpungan.blogdetik.com e-mail (jika ada) mtsalyakin_pungpungan@yahoo.com Tahun Berdiri 1973 isi dengan 4 digit, contoh: 2008 Nomor SK Izin Operasional L.m./3/150/B/1982 Tanggal / Bulan / Tahun SK Status Akreditasi 3 Tahun Akreditasi 2005 isi dengan 4 digit, contoh: 2008 3
1982
format: 1. A
tgl 2. B
/ 3. C
bulan
tahun (4 digit) 5. -
4. Belum Terakreditasi
Nomor SK Lembaga C/Kw.13,4/MTs/181/2005 Tanggal / Bulan / Tahun SK lembaga Waktu Belajar 1 Status dalam KKM 2 Jika sebagai Induk KKM, cantumkan jumlah anggota Jika sebagai Anggota KKM, MTsN 2 BOJONEGORO PADANGAN cantumkan Induk KKM Komite Madrasah 1 1. Sudah Terbentuk 2. Belum Terbentuk 3. 3
2005
tgl
bulan 2. Siang
tahun (4 digit) 3. Kombinasi (pagi dan siang) 3. Tidak masuk dalam KKM 4. 4. -
2. Anggota KKM
Penyelenggara Madrasah Jika Yayasan atau Organisasi, sebutkan Organisasi Penyelenggara Jika Lainnya Sebutkan : Apakah madrasah ini berada di lingkungan Pondok Pesantren: Jika Ya, Sebutkan Nama Pondok Pesantren
1. Ya
1.2 Lokasi
Geografi : Potensi Wilayah : Jika Lainnya, sebutkan : Wilayah : 1 2 1 1. Pantai 1. Pertanian 4. Perindustrian 1. Pedesaan 4. Terpencil 2. Dataran rendah 2. Perikanan 5. Pertambangan 2. Perkotaan 3. Dataran Tinggi (Pegunungan) 3. Kehutanan / Perkebunan 6. Lainnya 3. Transisi (desa-kota) 4. -
Jarak Madrasah dengan : Jarak ke Pusat Ibukota Propinsi Jarak ke Pusat Kabupaten/Kodya Pusat Kecamatan Jarak ke Kanwil Dept. Agama Jarak ke Kandep Agama Jarak ke MTs terdekat Jarak ke SMP terdekat
5 3 2 5 3 2 1
Pertanyaan Jarak Madrasah pada tabel disamping dijawab dengan kode berikut : 1. < 1 km 4. 21-40 km 2. 1 - 10 km 5. > 40 km 3. 11-20 km 6. -
Page 3
Satu orang personal hanya dihitung satu kali berdasarkan tugas pokok *) Personal lainnya hanya meliputi pesuruh, petugas keamanan, tukang kebun, dsb
2. DATA SISWA 2. 1 Jumlah Siswa dan Rombel menurut Waktu Belajar Tahun Pelajaran saat ini
Uraian Jumlah Siswa Total Rombongan Belajar Pagi Lk. 236 490 12 Pr. 254 Lk. 0 0 0 Siang Pr. 0 Lk. 236 490 12 Jumlah Pr. 254
**) Siswa Miskin adalah siswa sedang belajar yang keluarganya tidak mampu secara ekonomi (miskin) ***) Siswa Berkebutuhan Khusus adalah Siswa yang memiliki Kekurangan Khusus dalam belajar (Contohnya Tuna Grahita)
*) DO (Drop Out) Kembali adalah siswa drop-out yang kembali masuk sekolah pada madrasah bersangkutan
Page 4
2.5 Siswa Berdasarkan Usia, Kelas, dan Jenis Kelamin Tahun Pelajaran saat ini
No. 1 2 3 4 5 Keadaan Siswa < 13 Tahun 13 Tahun 14 Tahun 15 Tahun > 15 Tahun Total Kelas VII Lk. 15 21 18 0 0 54 120 Pr. 20 28 18 0 0 66 Lk. 0 14 37 36 0 87 176 Kelas VIII Pr. 0 21 27 41 0 89 Lk. 0 0 51 25 19 95 194 Kelas IX Pr. 0 0 43 38 18 99 Lk. 15 35 106 61 19 236 490 Jumlah Pr. 20 49 88 79 18 254 Jml 35 84 194 140 37
2.11 Latar Belakang Kedaan Sosial Ekonomi Orang Tua Siswa Tahun Pelajaran saat ini
Pendidikan Terakhir Orang Tua No. 1 2 3 4 5 6 Jenjang Tidak Tamat SD SD/MI/sederajat SMP/MTs/sederajat SLTA/MA/sederajat Diploma/Akademi (D1, D2, D3) Sarjana atau lebih (S1, S2, S2) Total Jumlah 50 152 139 125 16 8 490 3 4 2.13.3. Penghasilan Orang Tua per Bulan No. 1 2 3 4 Penghasilan (Rp) < 500.000 500.000 - 1.000.000 1.000.001 - 2.500.000 > 2.500.000 Total Jumlah 385 75 30 0 490 5 6 7 8 9 10 2 2.13.2. Pekerjaan Orang Tua No. 1 Jenis Pekerjaan Pegawai Negeri Sipil a. Golongan I & II b. Golongan III keatas TNI / Polri a. Tamtama & Bintara b. Perwira Guru / Dosen Pegawai Swasta Pedagang/Wirausaha Petani Nelayan Buruh Tidak Tetap Lain-Lain Total 3 5 20 30 214 150 52 16 490 Jumlah
Page 5
301,400,000
2 3 4
Rp 0
Rp 500,000 Rp 200,000
Rp 17,000
1. ya
2. Tidak
3. -
Rp 0
Kebutuhan Tambahan
4 3 2 1 Tambahan Ruang Belajar Tambahan Guru Tambahan Buku Mata Pelajaran Tambahan Alat Bantu Pengajaran 5 1 6 9 Tambahan Asrama Tambahan Biaya Operasional Sekolah Tempat Ibadah Ruang UKS 7 8 Laboratorium MCK
No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Jenis Bantuan IMBAL MTs BENCANA ALAM APBD IMBAL MTs APBD JASMAS / APBD BLOCK GRANT
Tahun 2000 2002 2002 2003 2003 2008 2010 Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.
Peruntukan
Page 6
m2
Catatan : Luas tanah keseluruhan harus sama dengan luas tanah menurut sumber pengadaan dan penggunaannya
Catatan : Luas tanah keseluruhan harus sama dengan luas tanah menurut sumber pengadaan dan penggunaannya
No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Ruangan/Bangunan Ruang Kelas Ruang Kep. Madrasah Ruang Guru Ruang Tata Usaha Laboratorium IPA Laboratorium Komputer Laboratorium Bahasa Perpustakaan Ruang Keterampilan Ruang Kesenian Ruang BP/BK Ruang UKS Koperasi Ruang Aula Masjid / Mushalla Rumah Dinas Kantin WC Guru WC Siswa
*) Diisi dengan Jumlah **) Diisi dengan persentase kelayakan kondisi rata-rata seluruh bangunan (baik+buruk+rusak berat)
Page 7
*) Diisi dengan Jumlah **) Diisi dengan persentase kelayakan kondisi rata-rata seluruh bangunan (baik+buruk)
4300 Watt
Page 8
atau nomor urut 1-10 kebutuhan, mulai dari kebutuhan yang bersifat
sangat mendesak, sampai kebutuhan yang kurang mendesak) pada madrasah yang bersangkutan :
4 3 2 10
Tambahan Ruang Belajar Tambahan Guru Tambahan Buku Mata Pelajaran Tambahan Alat Bantu Pengajaran
5 1 6 9
Tambahan Asrama Tambahan Biaya Operasional Sekolah Tempat Ibadah Ruang UKS
7 8
Laboratorium MCK
Page 9
5. DATA KURIKULUM DAN KEGIATAN BELAJAR 5.1 Data Kurikulum dan Kegiatan Belajar
Kurikulum yang digunakan Jam Kegiatan Belajar FALSE 1984 Mulai Jam FALSE UKS Jenis kegiatan FALSE KBK 7 : 0 TRUE Pramuka Bela Diri 2. TRUE KTSP TRUE Sampai dengan jam FALSE PMR 13 : 0 Format = Jam(24) : menit (60) Contoh = 16:45 TRUE Olahraga TRUE Pencinta AlamBahasa Asing TRUE Kesenian 3.
komputer
1.
KIR
Ekstrakurikuler (lainnya)
No.
Mata Pelajaran
Kelas VII JP
Kelas VIII JP
Pendidikan Agama Islam a. Al-Qur'an dan Hadits b. Aqidah-Akhlak c. Fiqih d. Bahasa Arab e. Sejarah Kebudayaan Islam 2 2 2 2 2 2 4 4 4 4 4 2 2 75.00 79.00 78.00 65.00 75.00 75.00 75.00 65.00 65.00 65.00 75.00 75.00 80.00 2 2 2 2 2 2 4 4 4 4 4 2 2 70.00 75.00 75.00 65.00 70.00 70.00 70.00 65.00 60.00 70.00 80.00 80.00 75.00 2 2 2 2 2 2 4 5 5 4 4 2 2 7.50 7.50 8.00 6.50 7.50 7.50 7.50 7.00 7.00 7.50 7.00 8.00 8.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 8.77 7.73 8.59 7.33 0.00 0.00 0.00 Format Nilai UAM, UAN 0,00 - 100,00
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Pend. Kewarganegaraan Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Matematika Ilmu Pengetahuan Alam Ilmu Pengetahuan Sosial Seni dan Budaya Pend. Jasmani dan Kesehatan Keterampilan Teknologi Informasi & Komunikasi Muatan Lokal 5)
2 2
75.00 60.00
2 2
75.00 65.00
2 2
7.50 7.80
0.00 0.00
*) Nilai diakhir tahun pelajaran Rata-rata Kumulatif 6) Catatan : 1) Nilai Ujian Akhir Nasional (UAN) diisi dengan nilai UAN rata-rata setiap mata pelajaran sesuai dengan mata pelajarannya 2) Nilai Ujian Akhir Madrasah (UAM) diisi dengan nilai UAM rata-rata setiap mata pelajaran sesuai dengan mata pelajarannya 3) Teknologi Informasi dan Komunikasi 4) Kegiatan yang mendorong / mendukung pembentukan sikap dan prilaku 5) Berupa kegiatan atau mata pelajaran yang bentuknya diatur sendiri oleh madrasah 6) Rata UAN dan UAM kumulatif, diisi dengan nilai rata-rata dari setiap seluruh mata pelajaran yang diujikan
Page 10
Rata-rata harian jumlah siswa yang berkunjung ke perpustakaan Jumlah Koleksi Perpustakaan
1. < 10 Siswa
2. 10 - 20 Siswa
3. > 20 Sisiwa
2. 1000-5000 eks
Buku Referensi Guru No. Mata Pelajaran VII 1 Pendidikan Agama Islam a. Al-Qur'an dan Hadits b. Aqidah-Akhlak c. Fiqih d. Bahasa Arab e. Sejarah Kebudayaan Islam 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 15
Data yang dicatat hanya untuk buku atau koleksi yang ada dalam kondisi baik saja *) Diisi dengan jumlah buku dari tiap-tiap judul buku referensi yang digunakan dalam tiap jenjang kelas **) Lainnya ***) Berupa kegiatan atau mata pelajaran yang bentuknya diatur sendiri oleh madrasah
2 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 1 2 1 1 1
2 1 1 1 1 2 3 2 3 2 2 1 1 1 1 1
2 1 1 1 1 2 3 4 4 2 3 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 1 2 2 2 2 2 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0 20 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pend. Kewarganegaraan Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Matematika Ilmu Pengetahuan Alam Ilmu Pengetahuan Sosial Seni dan Budaya Pend. Jasmani dan Kesehatan Keterampilan Teknologi Informasi & Komunikasi Muatan Lokal ***)
Diisi oleh :
( Petugas Sensus
SUTIKNO
Formulir ini merupakan Formulir Pendataan resmi yang dikeluarkan oleh Bagian Perencanaan dan Data Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik Indonesia. Hal-hal yang belum jelas hubungi : Bagian Perencanaan dan Data Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Jl. Lapangan Banteng Barat No. 3-4 Jakarta Pusat Telp./Fax. (021) 34833235;
Page 11
KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH
ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA !
I. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. NIK / Nomor KTP 2. NUPTK 3. NIP/No Karyawan* 4. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Gelar Akademik 6. Tempat & Tanggal Lahir 7. Jenis Kelamin 8. Agama 9. Status Kawin : : : : : : : : : R O S I D I Gelar Belakang G O R O , 0 9 / 0 4 / 1 9 6 7 3 3 7 5 4 2 1 2 7 1 4 6 5 0 6 90 4 4 6 8 2 7 0 0 0 0 0 0 0 6 2 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya)
O J
O N E
1 = Laki-laki S L A M
2 = Perempuan
I 2
2 = Kawin 4 = Janda
Jumlah anak
10. Alamat Rumah (Domisili) 11. Rt / Rw 12. Provinsi 13. Kabupaten 14. Kecamatan 15. Kelurahan 16. Jenis Tempat Tinggal
: : : : : : :
Ds. PUNGPUNGAN 02/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU PUNGPUNGAN 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family
(dilengkapi
Kode Pos : 6
17. Golongan Darah 18. Telepon / Hand Phone 19. Alamat Email 20. No. Karpeg 21. No. Akses 22. No. Taspen 23. No. KARIS/KARSU 24. NPWP 25. Nama Ibu Kandung
: : : : : : : : :
1=A
2=B
3 = AB /
4=O 0812-31305647
kode area,
021-7400408)
contoh: / (contoh:
0812-8404680)
S U K A T I
N I
Page 12
II. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. TMT 2. Status Kepegawaian : : 0 10 2 / 0 2 1 9 9 0 (tanggal, bulan, tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian
= CPNS 01
Dengan Hormat
: : :
005/PP.05/26/1990 02-02-1990
= I/d 01
02 06 10 14
= = = =
02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun)
III. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Tgl. Ijazah* 2. Tahun Lulus 3. Kepemilikan Akta Mengajar 4. No. Ijazah : : : : 2 1 04 253/MAT/90 Info Gelar Depan Drs 5 9 / 9 0 0
= Akta I 01
02 = Akta II
Info Gelar Belakang 5. Ref. Tingkat Pendidikan 6. Fakultas 7. Jurusan : : : S1 08 22 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam
= .. 05
07 = .. 8. Jenis Perguruan Tinggi : ### PTAI ### PTU ### Sekolah Tinggi Akademi
9. Kategori ### 10. Status 11. Nama Sekolah/Universitas 12. Alamat Sekolah/Universitas 13. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Index Prestasi/Nilai Rata-rata
Swasta
Page 13
= = = =
02 04 06 08
= = = =
V. RIWAYAT PENATARAN
No. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara
2)
Angkatan
Tgl. Mulai*
Tgl. Selesai
Nomor Sertifikat
Tanggal Sertifikat
1. 2. 3. 4. 5.
Ket.
1)
1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP, KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta
2)
Kode Penyelenggara :
VI. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Jika sudah ikut sertifikasi, apakah sudah lulus: ?
1 1
1 = Sudah 1 = Sudah
3. Jika sudah lulus program sertifikasi guru, lengkapi data di bawah ini ! a. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Nomor Registrasi Guru : : : 0 2 0 1 1 0 0 5 (diisi dengan kode mata pelajaran) 0 4 2 0 / 5 2 0 0 1 0 9 8 5 9 4
VII. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah
2. Mata Pelajaran Utama 3. Jumlah Jam Mengajar 4. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Tahun Statistik
: : : :
15. MATEMATIKA 0 1 1 8 9 9 0 9 5 0
Page 14
VIII. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : 01 1 2 6 0 0 6
01 = Kepala RA/Madrasah 2 = Wakil Kepala RA/Madrasah 0 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain
05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya:
IX. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya, bukan ceklist) : RA MI MTs MA
2. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu
X. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Tugas Tambahan 2, Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : :
01 = Kepala RA/Madrasah 2 = Wakil Kepala RA/Madrasah 0 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain
05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya:
XI. PERNYATAAN ### ### ### KEBENARAN DATA Saya, ROSIDI , dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Bojonegoro , 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS, Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir,
( ___________________________ ) NIP.
Drs. R O S I D I NIP.
BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT, CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! (HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA)
Page 15
Page 16
Page 17
Page 18
n. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap di akibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.
Page 19
KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH
ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA !
I. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. NIK / Nomor KTP 2. NUPTK 3. NIP/No Karyawan* 4. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Gelar Akademik 6. Tempat & Tanggal Lahir 7. Jenis Kelamin 8. Agama 9. Status Kawin : : : : : : : : : MUSTA'IN FAQIH Gelar Depan B
1
Gelar Belakang E G O R O , 1 7 / 0 7 / 1 9 6 4
O J
O N
1 = Laki-laki S L A M
2 = Perempuan
I 2
2 = Kawin 4 = Janda
Jumlah anak
10. Alamat Rumah (Domisili) 11. Rt / Rw 12. Provinsi 13. Kabupaten 14. Kecamatan 15. Kelurahan 16. Jenis Tempat Tinggal
: : : : : : :
DS. PUNGPUNGAN 01/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU PUNGPUNGAN 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family
(dilengkapi
Kode Pos : 6
17. Golongan Darah 18. Telepon / Hand Phone 19. Alamat Email 20. No. Karpeg 21. No. Akses 22. No. Taspen 23. No. KARIS/KARSU 24. NPWP 25. Nama Ibu Kandung
: : : : : : : : : D A
1=A
2=B
3 = AB /
4=O
kode area,
021-7400408)
contoh: / (contoh:
0812-8404680)
S I H
Page 20
II.
RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. TMT 2. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 3 (tanggal, bulan, tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian
= CPNS 01
Dengan Hormat
: : :
= I/d 01
02 06 10 14
= = = =
02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun)
III. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Tgl. Ijazah* 2. Tahun Lulus 3. Kepemilikan Akta Mengajar 4. No. Ijazah : : : : Info Gelar Depan Info Gelar Belakang 5. Ref. Tingkat Pendidikan 6. Fakultas 7. Jurusan : : : 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam
= .. 05 = Akta I 01
02 = Akta II
: : : :
Universitas Negeri
Institut Swasta
Sekolah Tinggi
Akademi
Page 21
13. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. RIWAYAT PESANTREN 1. Takhasus / Konsentrasi
: :
05
= Tafsir/Ulumul quran 01
03 05 07 09 2. Lama Pendidikan Pesantren 3. Tgl. Mulai* 4. Tgl. Selesai : : : 10 TAHUN 1976 1986
= = = =
02 04 06 08
= = = =
V. RIWAYAT PENATARAN
No. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara
2)
Angkatan
Tgl. Mulai*
Tgl. Selesai
Nomor Sertifikat
Tanggal Sertifikat
1. 2. 3. 4. 5.
Ket.
1)
1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP, KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta
2)
Kode Penyelenggara :
VI. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Jika sudah ikut sertifikasi, apakah sudah lulus: ?
2 2
1 = Sudah 1 = Sudah
3. Jika sudah lulus program sertifikasi guru, lengkapi data di bawah ini ! a. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) /
VII. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah
2. Mata Pelajaran Utama 3. Jumlah Jam Mengajar 4. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Tahun Statistik
: : : :
Page 22
VIII. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : :
01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain
05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya:
IX. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya, bukan ceklist) : RA MI MTs MA
2. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu
X. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : :
01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain
05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya:
XI. PERNYATAAN KEBENARAN DATA ### Saya, MUSTA'IN FAQIH , dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Bojonegoro , 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS, Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir,
( ___________________________ ) NIP.
BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT, CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !!
Page 23
Page 24
Page 25
Page 26
Page 27
a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap ibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.
Page 28
Page 29
KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH
ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA !
I. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. NIK / Nomor KTP 2. NUPTK 3. NIP/No Karyawan* 4. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Gelar Akademik 6. Tempat & Tanggal Lahir 7. Jenis Kelamin 8. Agama 9. Status Kawin : : : : : : : : : KASLAN Gelar Depan B
1
35 1 1
2 4
2 3
1 7
6 2
1 0
1 6
0 2
8 1
4 2
2 0
0 0
0 0
0 0
1 3
Gelar Belakang E G O R O , 1 1 / 0 8 / 1 9 4 2
O J
O N
1 = Laki-laki S L A M
2 = Perempuan
I 1
2 = Kawin 4 = Janda
Jumlah anak
11
10. Alamat Rumah (Domisili) 11. Rt / Rw 12. Provinsi 13. Kabupaten 14. Kecamatan 15. Kelurahan 16. Jenis Tempat Tinggal
: : : : : : :
KALITIDU 01/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU KALITIDU 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family
(dilengkapi
Kode Pos : 6
17. Golongan Darah 18. Telepon / Hand Phone 19. Alamat Email 20. No. Karpeg 21. No. Akses 22. No. Taspen 23. No. KARIS/KARSU 24. NPWP 25. Nama Ibu Kandung
: : : : : : : : : S U
1=A
2=B
3 = AB /
4=O
kode area,
021-7400408)
contoh: / (contoh:
0812-8404680)
W I J I
Page 30
II.
RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. TMT 2. Status Kepegawaian : : 0 11 1 / 0 9 / 1 9 7 3 (tanggal, bulan, tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian
= CPNS 01
Dengan Hormat
11 = Tetap 3. Instansi Yang Mengangkat : 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 4. No. SK 5. Tgl. SK 6. Gol/Ruang/Pangkat : : :
= I/d 01
02 06 10 14
= = = =
02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun)
III. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Tgl. Ijazah* 2. Tahun Lulus 3. Kepemilikan Akta Mengajar 4. No. Ijazah : : : : Info Gelar Depan Info Gelar Belakang 5. Ref. Tingkat Pendidikan 6. Fakultas 7. Jurusan : : : SLTA 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam
= .. 05
1 1
6 9
/ 8
0 2
= Akta I 01
02 = Akta II
: : : :
Institut Swasta
Negeri
Page 31
13. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. RIWAYAT PESANTREN 1. Takhasus / Konsentrasi
: :
= Tafsir/Ulumul quran 01
= = = =
02 04 06 08
= = = =
V. RIWAYAT PENATARAN
No. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara
2)
Angkatan
Tgl. Mulai*
Tgl. Selesai
Nomor Sertifikat
Tanggal Sertifikat
1. 2. 3. 4. 5.
Ket.
1)
1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP, KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta
2)
Kode Penyelenggara :
VI. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Jika sudah ikut sertifikasi, apakah sudah lulus: ?
2 2
1 = Sudah 1 = Sudah
3. Jika sudah lulus program sertifikasi guru, lengkapi data di bawah ini ! a. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) /
VII. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah
2. Mata Pelajaran Utama 3. Jumlah Jam Mengajar 4. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Tahun Statistik
: : : :
4 10 3 1 7 9 0 7 2 3
Page 32
VIII. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : : 06 0 2 4 0 0 8
01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain
05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya:
IX. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya, bukan ceklist) : RA MI MTs MA
2. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu
X. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : :
01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain
05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya:
XI. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya, KASLAN, dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Bojonegoro , 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS, Kandepag Kab/Kota BOJONEGORO Guru Yang Mengisi Formulir,
( ___________________________ ) NIP.
KASLAN NIP.
BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT, CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !!
Page 33
Page 34
Page 35
Page 36
Page 37
a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap ibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.
Page 38
Page 39
KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH
ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA !
I. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. NIK / Nomor KTP 2. NUPTK 3. NIP/No Karyawan* 4. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Gelar Akademik 6. Tempat & Tanggal Lahir 7. Jenis Kelamin 8. Agama 9. Status Kawin : : : : : : : : : SITI ROHYANI Gelar Depan B
2
3 6
5 0
2 5
2 9
1 7
6 4
6 0
7 6
0 4
7 3
6 3
2 0
0 0
0 0
0 0
2 3
Gelar Belakang G O R O , 2 7 / 0 7 / 1 9 6 2
O J
O N E
1 = Laki-laki S L A M
2 = Perempuan
I 2
2 = Kawin 4 = Janda
Jumlah anak
10. Alamat Rumah (Domisili) 11. Rt / Rw 12. Provinsi 13. Kabupaten 14. Kecamatan 15. Kelurahan 16. Jenis Tempat Tinggal
: : : : : : :
DS. NGUJO 10/02 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU NGUJO 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family
(dilengkapi
Kode Pos : 6
17. Golongan Darah 18. Telepon / Hand Phone 19. Alamat Email 20. No. Karpeg 21. No. Akses 22. No. Taspen 23. No. KARIS/KARSU 24. NPWP 25. Nama Ibu Kandung
: : : : : : : : :
1=A
2=B
3 = AB /
4=O 0857-33230814
0353-511291
kode area,
021-7400408)
contoh: / (contoh:
0812-8404680)
S U P I Y A
Page 40
II. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. TMT 2. Status Kepegawaian : : 1 10 5 / 0 7 / 1 9 8 4 (tanggal, bulan, tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian
= CPNS 01
Dengan Hormat
: : :
02 06 10 14
= = = =
02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun)
III. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Tgl. Ijazah* 2. Tahun Lulus 3. Kepemilikan Akta Mengajar 4. No. Ijazah : : : : 0406010003772 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang 5. Ref. Tingkat Pendidikan 6. Fakultas 7. Jurusan : : : SMA 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam
= .. 05
1 1
0 9
/ 8
0 2
= Akta I 01
02 = Akta II
9. Kategori 10. Status 11. Nama Sekolah/Universitas 12. Alamat Sekolah/Universitas 13. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Index Prestasi/Nilai Rata-rata
: : : : : :
Institut Swasta
Page 41
= = = =
02 04 06 08
= = = =
V. RIWAYAT PENATARAN
No. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara
2)
Angkatan
Tgl. Mulai*
Tgl. Selesai
Nomor Sertifikat
Tanggal Sertifikat
1. 2. 3. 4. 5.
Ket.
1)
1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP, KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta
2)
Kode Penyelenggara :
VI. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Jika sudah ikut sertifikasi, apakah sudah lulus: ?
2 2
1 = Sudah 1 = Sudah
3. Jika sudah lulus program sertifikasi guru, lengkapi data di bawah ini ! a. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) /
VII. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah
2. Mata Pelajaran Utama 3. Jumlah Jam Mengajar 4. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Tahun Statistik
: : : :
15. MATEMATIKA 0 2 1 8 5 9 0 8 5 4
Page 42
VIII. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : : 05 1 2 2 0 0 0
01 = Kepala RA/Madrasah 2 = Wakil Kepala RA/Madrasah 0 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain
05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya:
IX. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya, bukan ceklist) : RA MI MTs MA
2. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu
X. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : :
01 = Kepala RA/Madrasah 2 = Wakil Kepala RA/Madrasah 0 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain
05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya:
XI. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya, SITI ROHYANI , dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Bojonegoro , 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS, Kandepag Kab/Kota BOJONEGORO Guru Yang Mengisi Formulir,
( ___________________________ ) NIP.
BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT, CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! (HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA)
Page 43
Page 44
Page 45
Page 46
n. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap di akibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.
Page 47
KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH
ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA !
I. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. NIK / Nomor KTP 2. NUPTK 3. NIP/No Karyawan* 4. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Gelar Akademik 6. Tempat & Tanggal Lahir 7. Jenis Kelamin 8. Agama 9. Status Kawin : : : : : : : : : ROSI'IN Gelar Depan Dra B
2
35 0 9
2 6
2 2
1 7
6 4
7 7
0 6
0 4
6 9
6 3
9 0
0 0
0 0
0 2
1 2
Gelar Belakang G O R O , 3 0 / 0 6 / 1 9 6 9
O J
O N
1 = Laki-laki S L A M
2 = Perempuan
I 2
2 = Kawin 4 = Janda
Jumlah anak
10. Alamat Rumah (Domisili) 11. Rt / Rw 12. Provinsi 13. Kabupaten 14. Kecamatan 15. Kelurahan 16. Jenis Tempat Tinggal
: : : : : : :
DS. PUNGPUNGAN 02/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU PUNGPUNGAN 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family
(dilengkapi
Kode Pos : 6
17. Golongan Darah 18. Telepon / Hand Phone 19. Alamat Email 20. No. Karpeg 21. No. Akses 22. No. Taspen 23. No. KARIS/KARSU 24. NPWP 25. Nama Ibu Kandung
: : : : : : : : : S U
1=A
2=B
3 = AB /
4=O 0853-30028822
kode area,
021-7400408)
contoh: / (contoh:
0812-8404680)
K A T I
N I
II.
RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. TMT 2. Status Kepegawaian : : 1 10 5 / 0 7 / 2 0 0 0 (tanggal, bulan, tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian
= CPNS 01
Dengan Hormat
: : :
02 06 10 14
= = = =
02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun)
III. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Tgl. Ijazah* 2. Tahun Lulus 3. Kepemilikan Akta Mengajar 4. No. Ijazah : : : : 0 1 04 1988/INGG/194 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang 5. Ref. Tingkat Pendidikan 6. Fakultas 7. Jurusan : : : S1 11 42 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam
= .. 05
9 9
/ 9
1 4
= Akta I 01
02 = Akta II
Dra
9. Kategori 10. Status 11. Nama Sekolah/Universitas 12. Alamat Sekolah/Universitas 13. Nama Kepsek/Rektor/Ketua
: : : : :
Institut Swasta
Negeri
IKIP PGRI BOJONEGORO JL. PANGLIMA POLIM 46 BOJONEGORO DrS. H. MOECHSIN TARMOEDJI
= Tafsir/Ulumul quran 01
= = = =
02 04 06 08
= = = =
V. RIWAYAT PENATARAN
No. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara Angkatan Tgl. Mulai* Tgl. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat
2)
1. 2. 3. 4. 5.
Ket.
1)
1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP, KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta
2)
Kode Penyelenggara :
VI. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Jika sudah ikut sertifikasi, apakah sudah lulus: ?
1 1
1 = Sudah 1 = Sudah
3. Jika sudah lulus program sertifikasi guru, lengkapi data di bawah ini ! a. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Nomor Registrasi Guru : : : 1 2 0 1 2 8 / 0 (diisi dengan kode mata pelajaran) 1 5 1 0 / 5 2 0 0 9 0 0 8
VII. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah
2. Mata Pelajaran Utama 3. Jumlah Jam Mengajar 4. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Tahun Statistik
: : : :
11. B. INGGRIS 2 1 2 4 0 0 0 0 5 0
VIII. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : : 02 1 2 2 0 0 8
01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain
05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya:
IX. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya, bukan ceklist) : RA MI MTs MA
2. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu
X. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : :
01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain
05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya:
XI. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya, ROSI'IN , dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Bojonegoro , 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS, Kandepag Kab/Kota BOJONEGORO Guru Yang Mengisi Formulir,
( ___________________________ )
Dra. ROSIIN
NIP.
NIP. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT, CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! (HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA)
a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap ibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.
KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH
ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA !
I. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. NIK / Nomor KTP 2. NUPTK 3. NIP/No Karyawan* 4. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Gelar Akademik 6. Tempat & Tanggal Lahir 7. Jenis Kelamin 8. Agama 9. Status Kawin : : : : : : : : : LUQMAN KHAKIM Gelar Depan T
1
3 5
5 4
2 5
2 7
1 7
6 4
1 8
5 6
1 5
2 2
7 2
0 0
0 0
0 0
0 0
1 3
1 = Laki-laki S L A M
I 2
2 = Kawin 4 = Janda
Jumlah anak
10. Alamat Rumah (Domisili) 11. Rt / Rw 12. Provinsi 13. Kabupaten 14. Kecamatan 15. Kelurahan 16. Jenis Tempat Tinggal
: : : : : : :
DS. PUNGPUNGAN 01/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU PUNGPUNGAN 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family
(dilengkapi
Kode Pos : 6
17. Golongan Darah 18. Telepon / Hand Phone 19. Alamat Email 20. No. Karpeg 21. No. Akses 22. No. Taspen 23. No. KARIS/KARSU 24. NPWP 25. Nama Ibu Kandung
: : : : : : : : : M U
1=A
2=B
3 = AB /
4=O 0852-57550233
kode area,
021-7400408)
contoh: / (contoh:
0812-8404680)
Z A Y A
N A H
Page 58
II.
RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. TMT 2. Status Kepegawaian : : 1 10 5 / 0 7 / 2 0 0 0 (tanggal, bulan, tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian
= CPNS 01
Dengan Hormat
: : :
02 06 10 14
= = = =
02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun)
III. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Tgl. Ijazah* 2. Tahun Lulus 3. Kepemilikan Akta Mengajar 4. No. Ijazah : : : : 0 1 04 7 9 / 9 0 5
= Akta I 01
02 = Akta II
: : :
S1 02 01
: : : :
Institut Swasta
Negeri
Page 59
13. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. RIWAYAT PESANTREN 1. Takhasus / Konsentrasi
: :
= Tafsir/Ulumul quran 01
03 05 07 09 2. Lama Pendidikan Pesantren 3. Tgl. Mulai* 4. Tgl. Selesai : : : 3 TAHUN 1988 1991
= = = =
02 04 06 08
= = = =
V. RIWAYAT PENATARAN
No. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara
2)
Angkatan
Tgl. Mulai*
Tgl. Selesai
Nomor Sertifikat
Tanggal Sertifikat
3 5 2 3
5 5 5 5
1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP, KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta
2)
Kode Penyelenggara :
VI. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Jika sudah ikut sertifikasi, apakah sudah lulus: ?
1 1
1 = Sudah 1 = Sudah
3. Jika sudah lulus program sertifikasi guru, lengkapi data di bawah ini ! a. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Nomor Registrasi Guru : : : 0 0 0 4 7 5 / 0 (diisi dengan kode mata pelajaran) 0 8 4 9 / 2 2 2 0 0 0 1 9 9 2 9
VII. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah
2. Mata Pelajaran Utama 3. Jumlah Jam Mengajar 4. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Tahun Statistik
: : : :
Page 60
VIII. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : : 02 1 2 2 0 0 2
01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain
05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya:
IX. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya, bukan ceklist) : RA MI MTs MA
2. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu
X. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : :
01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain
05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya:
XI. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya, LUQMAN KHAKIM, dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Bojonegoro , 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS, Kandepag Kab/Kota BOJONEGORO Guru Yang Mengisi Formulir,
( ___________________________ ) NIP.
BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT, CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !!
Page 61
Page 62
Page 63
Page 64
Page 65
a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap ibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.
Page 66
Page 67
KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH
ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA !
I. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. NIK / Nomor KTP 2. NUPTK 3. NIP/No Karyawan* 4. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Gelar Akademik 6. Tempat & Tanggal Lahir 7. Jenis Kelamin 8. Agama 9. Status Kawin : : : : : : : : : 3 2 1 5 5 9 2 8 7 2 1 6 1 7 0 6 5 5 1 4 1 9 6 9 0 5 2 5 5 0 7 2 0 6 0 5 0 0 0 0 0 1 0 0 1 2 2 0 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya)
O J
O N
1 = Laki-laki S L A M
2 = Perempuan
I 2
2 = Kawin 4 = Janda
Jumlah anak
10. Alamat Rumah (Domisili) 11. Rt / Rw 12. Provinsi 13. Kabupaten 14. Kecamatan 15. Kelurahan 16. Jenis Tempat Tinggal
: : : : : : :
DS. PUNGPUNGAN 07/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU PUNGPUNGAN 4 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family
(dilengkapi
Kode Pos : 6
17. Golongan Darah 18. Telepon / Hand Phone 19. Alamat Email 20. No. Karpeg 21. No. Akses 22. No. Taspen 23. No. KARIS/KARSU 24. NPWP 25. Nama Ibu Kandung
: : : : : : : : :
1=A
2=B
3 = AB /
4=O 0852-57542272
0353-511606
kode area,
0812-8404680)
M U
Page 68
II.
RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. TMT 2. Status Kepegawaian : : 0 02 1 / 0 4 / 2 0 0 8 (tanggal, bulan, tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian
= CPNS 01
Dengan Hormat
: : :
02 06 10 14
= = = =
02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun)
III. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Tgl. Ijazah* 2. Tahun Lulus 3. Kepemilikan Akta Mengajar 4. No. Ijazah : : : : 1 1 04 3 9 / 9 1 9
= Akta I 01
02 = Akta II
: : :
S1 02 02
: : : :
Institut Swasta
Negeri
Page 69
13. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. RIWAYAT PESANTREN 1. Takhasus / Konsentrasi
: :
07
= Tafsir/Ulumul quran 01
03 05 07 09 2. Lama Pendidikan Pesantren 3. Tgl. Mulai* 4. Tgl. Selesai : : : 3 TAHUN 1991 1994
= = = =
02 04 06 08
= = = =
V. RIWAYAT PENATARAN
No. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara
2)
Angkatan
Nomor Sertifikat
1. 2. 3. 4. 5.
WORK SHPOP KTSP P. GURU ASWAJA JARDIKNAS INTR. SEMINAR INTR. SEMINAR
2 1 3 3 3
1 5 5 4 3
Ket.
1)
1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP, KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta
2)
Kode Penyelenggara :
VI. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Jika sudah ikut sertifikasi, apakah sudah lulus: ?
2 2
1 = Sudah 1 = Sudah
3. Jika sudah lulus program sertifikasi guru, lengkapi data di bawah ini ! a. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) /
VII. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah
2. Mata Pelajaran Utama 3. Jumlah Jam Mengajar 4. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Tahun Statistik
: : : :
Page 70
VIII. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : : 02 1 2 2 0 0 8
01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain
05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya:
IX. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya, bukan ceklist) : RA MI MTs MA
2. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu
X. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : :
01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain
05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya:
XI. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya,M. MUNTAHA , dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Bojonegoro , 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS, Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir,
( ___________________________ ) NIP.
BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT, CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !!
Page 71
Page 72
Page 73
Page 74
Page 75
a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap ibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.
Page 76
Page 77
KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH
ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA !
I. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. NIK / Nomor KTP 2. NUPTK 3. NIP/No Karyawan* 4. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Gelar Akademik 6. Tempat & Tanggal Lahir 7. Jenis Kelamin 8. Agama 9. Status Kawin : : : : : : : : : 3 6 1 5 5 9 2 3 7 2 7 2 1 7 0 5 5 2 0 0 0 5 6 5 0 5 2 2 2 0 7 2 0 2 0 5 0 0 0 0 0 1 0 3 1 2 2 0 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) 0 3 (jika sudah punya)
O J
O N E
1 = Laki-laki S L A M
2 = Perempuan
I 2
2 = Kawin 4 = Janda
Jumlah anak
10. Alamat Rumah (Domisili) 11. Rt / Rw 12. Provinsi 13. Kabupaten 14. Kecamatan 15. Kelurahan 16. Jenis Tempat Tinggal
: : : : : : :
PERUM PACUL PERMAI BLOG G NO.3 21/03 JAWA TIMUR BOJONEGORO BOJONEGORO PACUL 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family
(dilengkapi
Kode Pos : 6
17. Golongan Darah 18. Telepon / Hand Phone 19. Alamat Email 20. No. Karpeg 21. No. Akses 22. No. Taspen 23. No. KARIS/KARSU 24. NPWP 25. Nama Ibu Kandung
: : : : : : : : :
1=A
2=B
3 = AB /
4=O
kode area,
021-7400408)
contoh:
0000102655517
/ (contoh:
0812-8404680)
3 S
5 R I
- 2
- 5
- 3
- 6
- 0
N I
Page 78
II. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. TMT 2. Status Kepegawaian : : 0 02 1 / 1 0 / 2 0 0 8 (tanggal, bulan, tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian
= CPNS 01
Dengan Hormat
: : :
02 06 10 14
= = = =
02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun)
III. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Tgl. Ijazah* 2. Tahun Lulus 3. Kepemilikan Akta Mengajar 4. No. Ijazah : : : : 0 1 04 1 9 / 9 0 9
= Akta I 01
02 = Akta II
03 = Akta III
04 = Akta IV
: : :
S1 7 49
9. Kategori 10. Status 11. Nama Sekolah/Universitas 12. Alamat Sekolah/Universitas 13. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Index Prestasi/Nilai Rata-rata
: : : : : :
Institut Swasta
Page 79
= = = =
02 04 06 08
= = = =
V. RIWAYAT PENATARAN
No. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara
2)
Angkatan
Tgl. Mulai*
Tgl. Selesai
Nomor Sertifikat
Tanggal Sertifikat
1. 2. 3. 4. 5.
Ket.
MGMP OR
14-08-2007 12-06-2008
1681/800
16-07-2008
1)
1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP, KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta
2)
Kode Penyelenggara :
VI. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Jika sudah ikut sertifikasi, apakah sudah lulus: ?
1 1
1 = Sudah 1 = Sudah
3. Jika sudah lulus program sertifikasi guru, lengkapi data di bawah ini ! a. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Nomor Registrasi Guru : : : 2 1 1 9 8 4 / 0 (diisi dengan kode mata pelajaran) 1 9 1 2 / 2 2 0 0 1 0 0 9 2 3 6
VII. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah
2. Mata Pelajaran Utama 3. Jumlah Jam Mengajar 4. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Tahun Statistik
: : : :
29. PENJAS 2 0 2 4 7 0 0 0 5 3
Page 80
VIII. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : : 08 0 2 6 0 0 8
01 = Kepala RA/Madrasah02 = Wakil Kepala RA/Madrasah 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain
05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya:
IX. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya, bukan ceklist) : RA MI MTs MA
2. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu
X. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : :
01 = Kepala RA/Madrasah02 = Wakil Kepala RA/Madrasah 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain
05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya:
XI. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya, TRI MARJONO SISWO HANDOKO , dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Bojonegoro , 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS, Kandepag Kab/Kota BOJONEGORO Guru Yang Mengisi Formulir,
( ___________________________ ) NIP.
BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT, CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! (HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA)
Page 81
Page 82
Page 83
Page 84
. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap i akibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.
Page 85
KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH
ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA !
I. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. NIK / Nomor KTP 2. NUPTK 3. NIP/No Karyawan* 4. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Gelar Akademik 6. Tempat & Tanggal Lahir 7. Jenis Kelamin 8. Agama 9. Status Kawin : : : : : : : : : TAUFIQ RAHMAN Gelar Depan MALANG
1
3 5
5 5
2 3
2 5
1 7
6 5
0 4
3 6
0 5
2 5
7 2
6 0
0 0
0 0
0 0
1 2
1 = Laki-laki S L A M
I 2
2 = Kawin 4 = Janda
Jumlah anak
10. Alamat Rumah (Domisili) 11. Rt / Rw 12. Provinsi 13. Kabupaten 14. Kecamatan 15. Kelurahan 16. Jenis Tempat Tinggal
: : : : : : :
DS. PUNGPUNGAN 06/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU PUNGPUNGAN 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family
(dilengkapi
Kode Pos : 6
17. Golongan Darah 18. Telepon / Hand Phone 19. Alamat Email 20. No. Karpeg 21. No. Akses 22. No. Taspen 23. No. KARIS/KARSU 24. NPWP 25. Nama Ibu Kandung
: : : : : : : : :
1=A
2=B
3 = AB /
4=O
0353-511928
kode area,
021-7400408)
contoh: / (contoh:
0812-8404680)
S I T I R
O M L A
Page 86
II.
RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. TMT 2. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 3 (tanggal, bulan, tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian
= CPNS 01
Dengan Hormat
: : :
02 06 10 14
= = = =
02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun)
III. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Tgl. Ijazah* 2. Tahun Lulus 3. Kepemilikan Akta Mengajar 4. No. Ijazah : : : : 2 1 04 4281/IP/S.1/1999 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S.Pd 5. Ref. Tingkat Pendidikan 6. Fakultas 7. Jurusan : : : S1 07 27 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam
= .. 05
7 9
/ 9
0 9
= Akta I 01
02 = Akta II
: : : :
Institut Swasta
Negeri
Page 87
13. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. RIWAYAT PESANTREN 1. Takhasus / Konsentrasi
: :
= Tafsir/Ulumul quran 01
= = = =
02 04 06 08
= = = =
V. RIWAYAT PENATARAN
No. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara
2)
Angkatan
Tgl. Mulai*
Tgl. Selesai
Nomor Sertifikat
Tanggal Sertifikat
1. 2. 3. 4. 5.
Ket.
1)
1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP, KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta
2)
Kode Penyelenggara :
VI. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Jika sudah ikut sertifikasi, apakah sudah lulus: ?
2 2
1 = Sudah 1 = Sudah
3. Jika sudah lulus program sertifikasi guru, lengkapi data di bawah ini ! a. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) /
VII. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah
2. Mata Pelajaran Utama 3. Jumlah Jam Mengajar 4. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Tahun Statistik
: : : :
21. IPS 0 0 2 8 7 0 0 0 5 3
Page 88
VIII. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : :
01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain
05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya:
IX. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya, bukan ceklist) : RA MI MTs MA
2. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu
X. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : :
01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain
05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya:
XI. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya, TAUFIQ RAHMAN , dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Bojonegoro , 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS, Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir,
( ___________________________ ) NIP.
BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT, CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !!
Page 89
Page 90
Page 91
Page 92
Page 93
a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap ibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.
Page 94
Page 95
KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH
ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA !
I. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. NIK / Nomor KTP 2. NUPTK 3. NIP/No Karyawan* 4. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Gelar Akademik 6. Tempat & Tanggal Lahir 7. Jenis Kelamin 8. Agama 9. Status Kawin : : : : : : : : : I 2 SITI MAISYAROH Gelar Depan B
2
3 1
5 4
2 6
2 1
1 7
6 5
6 9
9 6
1 6
1 2
8 3
1 0
0 0
0 0
0 0
1 3
O J
O N
1 = Laki-laki S L A M
2 = Perempuan
2 = Kawin 4 = Janda
Jumlah anak
10. Alamat Rumah (Domisili) 11. Rt / Rw 12. Provinsi 13. Kabupaten 14. Kecamatan 15. Kelurahan 16. Jenis Tempat Tinggal
: : : : : : :
DS. PUNGPUNGAN 06/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU PUNGPUNGAN 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family
(dilengkapi
Kode Pos : 6
17. Golongan Darah 18. Telepon / Hand Phone 19. Alamat Email 20. No. Karpeg 21. No. Akses 22. No. Taspen 23. No. KARIS/KARSU 24. NPWP 25. Nama Ibu Kandung
: : : : : : : : : M U
1=A 0353-511928
2=B
3 = AB /
4=O
kode area,
021-7400408)
contoh: / (contoh:
0812-8404680)
N T I K
Page 96
II.
RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. TMT 2. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 2 (tanggal, bulan, tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian
= CPNS 01
Dengan Hormat
: : :
02 06 10 14
= = = =
02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun)
III. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Tgl. Ijazah* 2. Tahun Lulus 3. Kepemilikan Akta Mengajar 4. No. Ijazah : : : : 2 2 04 4810/MAT/04 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S.Pd 5. Ref. Tingkat Pendidikan 6. Fakultas 7. Jurusan : : : S1 07 22 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam
= .. 05
5 0
/ 0
0 4
= Akta I 01
02 = Akta II
: : : :
Institut Swasta
Negeri
Page 97
13. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. RIWAYAT PESANTREN 1. Takhasus / Konsentrasi
: :
= Tafsir/Ulumul quran 01
= = = =
02 04 06 08
= = = =
V. RIWAYAT PENATARAN
No. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara
2)
Angkatan
Tgl. Mulai*
Tgl. Selesai
Nomor Sertifikat
Tanggal Sertifikat
1. 2. 3. 4. 5.
Ket.
1)
1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP, KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta
2)
Kode Penyelenggara :
VI. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Jika sudah ikut sertifikasi, apakah sudah lulus: ?
1 1
1 = Sudah 1 = Sudah
3. Jika sudah lulus program sertifikasi guru, lengkapi data di bawah ini ! a. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Nomor Registrasi Guru : : : 1 1 1 5 8 4 / 0 (diisi dengan kode mata pelajaran) 1 9 1 1 / 8 2 0 0 1 0 1 9 4 5 3
VII. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah
2. Mata Pelajaran Utama 3. Jumlah Jam Mengajar 4. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Tahun Statistik
: : : :
15. MATEMATIKA 2 0 2 2 8 0 0 0 4 2
Page 98
VIII. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : : 03 0 2 6 0 0 8
01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain
05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya:
IX. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya, bukan ceklist) : RA MI MTs MA
2. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu
X. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : :
01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain
05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya:
XI. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya, SITI MAISYAROH , dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Bojonegoro , 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS, Kandepag Kab/Kota BOJONEGORO Guru Yang Mengisi Formulir,
( ___________________________ ) NIP.
BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT, CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !!
Page 99
Page 100
Page 101
Page 102
Page 103
a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap ibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.
Page 104
Page 105
KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH
ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA !
I. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. NIK / Nomor KTP 2. NUPTK 3. NIP/No Karyawan* 4. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Gelar Akademik 6. Tempat & Tanggal Lahir 7. Jenis Kelamin 8. Agama 9. Status Kawin : : : : : : : : : RAHMAD SUWARYONO Gelar Depan B
1
3 4
5 3
2 4
2 4
1 7
6 3
1 4
2 6
1 3
0 5
5 2
6 0
0 0
0 1
0 3
1 = Laki-laki S L A M
I 2
2 = Kawin 4 = Janda
Jumlah anak
10. Alamat Rumah (Domisili) 11. Rt / Rw 12. Provinsi 13. Kabupaten 14. Kecamatan 15. Kelurahan 16. Jenis Tempat Tinggal
: : : : : : :
DS. PUNGPUNGAN 01/02 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU PUNGPUNGAN 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family
(dilengkapi
Kode Pos : 6
17. Golongan Darah 18. Telepon / Hand Phone 19. Alamat Email 20. No. Karpeg 21. No. Akses 22. No. Taspen 23. No. KARIS/KARSU 24. NPWP 25. Nama Ibu Kandung
: : : : : : : : : W A
1=A
2=B
3 = AB /
4=O 0813-35716737
kode area,
021-7400408)
contoh: / (contoh:
0812-8404680)
J I N A
II.
RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. TMT 2. Status Kepegawaian : : 0 10 7 / 0 7 / 1 9 9 9 (tanggal, bulan, tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian
= CPNS 01
Dengan Hormat
: : :
02 06 10 14
= = = =
02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun)
III. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Tgl. Ijazah* 2. Tahun Lulus 3. Kepemilikan Akta Mengajar 4. No. Ijazah : : : : 0 2 04 4669/PP.MAT/03 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S.Pd 5. Ref. Tingkat Pendidikan 6. Fakultas 7. Jurusan : : : S1 07 38 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam
= .. 05
2 0
/ 0
0 3
= Akta I 01
02 = Akta II
9. Kategori 10. Status 11. Nama Sekolah/Universitas 12. Alamat Sekolah/Universitas 13. Nama Kepsek/Rektor/Ketua
: : : : :
Institut Swasta
Negeri
2,75
= Tafsir/Ulumul quran 01
= = = =
02 04 06 08
= = = =
V. RIWAYAT PENATARAN
No. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara
2)
Angkatan
Tgl. Mulai*
Tgl. Selesai
Nomor Sertifikat
Tanggal Sertifikat
1. 2. 3. 4. 5.
Ket.
1)
1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP, KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta
2)
Kode Penyelenggara :
VI. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Jika sudah ikut sertifikasi, apakah sudah lulus: ?
2 2
1 = Sudah 1 = Sudah
3. Jika sudah lulus program sertifikasi guru, lengkapi data di bawah ini ! a. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) /
VII. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah
2. Mata Pelajaran Utama 3. Jumlah Jam Mengajar 4. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Tahun Statistik
: : : :
9. B. DAERAH 0 1 1 4 1 9 0 9 4 9
VIII. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : :
01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain
05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya:
IX. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya, bukan ceklist) : RA MI MTs MA
2. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu
X. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : :
01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain
05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya:
XI. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya,RAHMAD SUWARYONO , dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Bojonegoro , 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS, Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir,
( ___________________________ ) NIP.
BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT, CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! (HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA)
a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap ibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.
KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH
ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA !
I. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. NIK / Nomor KTP 2. NUPTK 3. NIP/No Karyawan* 4. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Gelar Akademik 6. Tempat & Tanggal Lahir 7. Jenis Kelamin 8. Agama 9. Status Kawin : : : : : : : : : FAHRUR ROZI Gelar Depan B
1
3 8 4
5 4
2 5
2 7
1 5
6 9
1 6
3 6
1 1
1 2
8 0
10 0
0 0
0 0
2 3
O J
O N
1 = Laki-laki S L A M
2 = Perempuan
I 2
2 = Kawin 4 = Janda
Jumlah anak
10. Alamat Rumah (Domisili) 11. Rt / Rw 12. Provinsi 13. Kabupaten 14. Kecamatan 15. Kelurahan 16. Jenis Tempat Tinggal
: : : : : : :
DS. KALITIDU 01/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU KALITIDU 4 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family
(dilengkapi
Kode Pos : 6
17. Golongan Darah 18. Telepon / Hand Phone 19. Alamat Email 20. No. Karpeg 21. No. Akses 22. No. Taspen 23. No. KARIS/KARSU 24. NPWP 25. Nama Ibu Kandung
: : : : : : : : :
1=A
2=B
3 = AB /
4=O 0852-35400795
kode area,
021-7400408)
contoh: / (contoh:
0812-8404680)
S U P A T M I
Page 116
II.
RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. TMT 2. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 4 (tanggal, bulan, tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian
= CPNS 01
Dengan Hormat
: : :
02 06 10 14
= = = =
02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun)
III. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Tgl. Ijazah* 2. Tahun Lulus 3. Kepemilikan Akta Mengajar 4. No. Ijazah : : : : 0 2 04 13.00668.04 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S.Pd 5. Ref. Tingkat Pendidikan 6. Fakultas 7. Jurusan : : : S1 11 41 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam
= .. 05
8 0
/ 0
0 4
= Akta I 01
02 = Akta II
: : : :
Institut Swasta
Negeri
Page 117
13. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. RIWAYAT PESANTREN 1. Takhasus / Konsentrasi
: :
= Tafsir/Ulumul quran 01
= = = =
02 04 06 08
= = = =
V. RIWAYAT PENATARAN
No. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara
2)
Angkatan
Tgl. Mulai*
Tgl. Selesai
Nomor Sertifikat
Tanggal Sertifikat
1. 2. 3. 4. 5.
Ket.
1)
1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP, KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta
2)
Kode Penyelenggara :
VI. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Jika sudah ikut sertifikasi, apakah sudah lulus: ?
1 1
1 = Sudah 1 = Sudah
3. Jika sudah lulus program sertifikasi guru, lengkapi data di bawah ini ! a. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Nomor Registrasi Guru : : : 1 8 / (diisi dengan kode mata pelajaran) 1 1 / 2 0 1 0
VII. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah
2. Mata Pelajaran Utama 3. Jumlah Jam Mengajar 4. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Tahun Statistik
: : : :
8. BAHASA INDONESIA 2 0 2 0 6 0 0 0 5 4
Page 118
VIII. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : : 02 1 2 2 0 1 0
01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain
05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya:
IX. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya, bukan ceklist) : RA MI MTs MA
2. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu
X. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : :
01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain
05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya:
XI. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya, FAHRUR ROZI , dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Bojonegoro , 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS, Kandepag Kab/Kota BOJONEGORO Guru Yang Mengisi Formulir,
( ___________________________ ) NIP.
BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT, CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !!
Page 119
Page 120
Page 121
Page 122
Page 123
a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap ibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.
Page 124
Page 125
KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH
ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA !
I. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. NIK / Nomor KTP 2. NUPTK 3. NIP/No Karyawan* 4. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Gelar Akademik 6. Tempat & Tanggal Lahir 7. Jenis Kelamin 8. Agama 9. Status Kawin : : : : : : : : : 5 1 35 5 9 2 4 7 2 9 5 1 7 1 6 5 2 1 3 1 7 6 7 1 5 2 2 6 0 7 2 0 5 0 6 0 0 0 0 0 4 0 0 1 4 3 0 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya)
O J
O N
1 = Laki-laki S L A M
2 = Perempuan
I 2
2 = Kawin 4 = Janda
Jumlah anak
10. Alamat Rumah (Domisili) 11. Rt / Rw 12. Provinsi 13. Kabupaten 14. Kecamatan 15. Kelurahan 16. Jenis Tempat Tinggal
: : : : : : :
DS. PUNGPUNGAN 04/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU PUNGPUNGAN 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family
(dilengkapi
Kode Pos : 6
17. Golongan Darah 18. Telepon / Hand Phone 19. Alamat Email 20. No. Karpeg 21. No. Akses 22. No. Taspen 23. No. KARIS/KARSU 24. NPWP 25. Nama Ibu Kandung
: : : : : : : : :
1=A
2=B
3 = AB /
4=O 0813-30703835
0353-511604
kode area,
0812-8404680)
M I
Page 126
II.
RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. TMT 2. Status Kepegawaian : : 0 02 1 / 0 4 / 2 0 0 6 (tanggal, bulan, tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian
= CPNS 01
Dengan Hormat
: : :
02 06 10 14
= = = =
02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun)
III. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Tgl. Ijazah* 2. Tahun Lulus 3. Kepemilikan Akta Mengajar 4. No. Ijazah : : : : 0 2 04 5 0 / 0 0 5
= Akta I 01
02 = Akta II
: : :
S1 07 36
: : : :
Institut Swasta
Negeri
Page 127
13. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. RIWAYAT PESANTREN 1. Takhasus / Konsentrasi
: :
05
= Tafsir/Ulumul quran 01
03 05 07 09 2. Lama Pendidikan Pesantren 3. Tgl. Mulai* 4. Tgl. Selesai : : : 6 TAHUN 1991 05-06-1997
= = = =
02 04 06 08
= = = =
V. RIWAYAT PENATARAN
No. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara
2)
Angkatan
Tgl. Mulai*
Tgl. Selesai
Nomor Sertifikat
Tanggal Sertifikat
1. 2. 3. 4. 5.
Ket.
1)
1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP, KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta
2)
Kode Penyelenggara :
VI. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Jika sudah ikut sertifikasi, apakah sudah lulus: ?
2 2
1 = Sudah 1 = Sudah
3. Jika sudah lulus program sertifikasi guru, lengkapi data di bawah ini ! a. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) /
VII. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah
2. Mata Pelajaran Utama 3. Jumlah Jam Mengajar 4. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Tahun Statistik
: : : :
5. FIQIH 0 0 2 8 7 0 0 0 5 3
Page 128
VIII. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : : 04 0 2 8 0 1 0
01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain
05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya:
IX. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya, bukan ceklist) : RA MI MTs MA
2. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Tahun Statistik : : : 0 5 Jumlah Beban Jam Mengajar 0 Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : 2 0 1 0 8 JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu
X. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : :
01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain
05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya:
XI. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya, ALI IMRON , dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Bojonegoro , 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS, Kandepag Kab/Kota BOJONEGORO Guru Yang Mengisi Formulir,
( ___________________________ ) NIP.
BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT, CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !!
Page 129
Page 130
Page 131
Page 132
Page 133
a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap ibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.
Page 134
Page 135
KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH
ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA !
I. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. NIK / Nomor KTP 2. NUPTK 3. NIP/No Karyawan* 4. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Gelar Akademik 6. Tempat & Tanggal Lahir 7. Jenis Kelamin 8. Agama 9. Status Kawin : : : : : : : : : UMI NURHANK Gelar Depan B
2
3 7
5 5
2 4
2 6 5
1 5
6 3
4 0
10 0
8 0
7 1
6 3
O J
O N
1 = Laki-laki S L A M
2 = Perempuan
I 2
2 = Kawin 4 = Janda
Jumlah anak
10. Alamat Rumah (Domisili) 11. Rt / Rw 12. Provinsi 13. Kabupaten 14. Kecamatan 15. Kelurahan 16. Jenis Tempat Tinggal
: : : : : : :
DS. PUNGPUNGAN 08/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU PUNGPUNGAN 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family
(dilengkapi
Kode Pos : 6
17. Golongan Darah 18. Telepon / Hand Phone 19. Alamat Email 20. No. Karpeg 21. No. Akses 22. No. Taspen 23. No. KARIS/KARSU 24. NPWP 25. Nama Ibu Kandung
: : : : : : : : : M A
1=A 0353-511177
2=B
3 = AB /
4=O 0858-56061209
kode area,
021-7400408)
contoh: / (contoh:
0812-8404680)
R I A
M A H
II.
RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. TMT 2. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 4 (tanggal, bulan, tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian
= CPNS 01
Dengan Hormat
: : :
02 06 10 14
= = = =
02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun)
III. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Tgl. Ijazah* 2. Tahun Lulus 3. Kepemilikan Akta Mengajar 4. No. Ijazah : : : : 0 2 04 9 0 / 0 0 2
= Akta I 01
02 = Akta II
: : :
S1 14 28
9. Kategori 10. Status 11. Nama Sekolah/Universitas 12. Alamat Sekolah/Universitas 13. Nama Kepsek/Rektor/Ketua
: : : : :
Institut Swasta
Negeri
UNIV. DR. SOETOMO SURABAYA Prof. Dr. SANTOSO S. HAMOYO, M.Sc, P.h.D
3,01
= Tafsir/Ulumul quran 01
= = = =
02 04 06 08
= = = =
V. RIWAYAT PENATARAN
No. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara
2)
Angkatan
Tgl. Mulai*
Tgl. Selesai
Nomor Sertifikat
Tanggal Sertifikat
1. 2. 3. 4. 5.
Ket.
1)
1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP, KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta
2)
Kode Penyelenggara :
VI. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Jika sudah ikut sertifikasi, apakah sudah lulus: ?
1 1
1 = Sudah 1 = Sudah
3. Jika sudah lulus program sertifikasi guru, lengkapi data di bawah ini ! a. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Nomor Registrasi Guru : : : 0 1 1 2 8 4 7 / 0 (diisi dengan kode mata pelajaran) 1 9 1 1 / 0 2 0 0 1 0 1 9 4 3 8
VII. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah
2. Mata Pelajaran Utama 3. Jumlah Jam Mengajar 4. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Tahun Statistik
: : : :
VIII. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : : 0 0 2 3 6 0 0 6
01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain
05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya:
IX. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya, bukan ceklist) : RA MI MTs MA
2. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu
X. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : :
01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain
05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya:
XI. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya, UMI NURHANIK , dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Bojonegoro , 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS, Kandepag Kab/Kota BOJONEGORO Guru Yang Mengisi Formulir,
( ___________________________ ) NIP.
BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT, CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! (HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA)
a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap ibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.
KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH
ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA !
I. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. NIK / Nomor KTP 2. NUPTK 3. NIP/No Karyawan* 4. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Gelar Akademik 6. Tempat & Tanggal Lahir 7. Jenis Kelamin 8. Agama 9. Status Kawin : : : : : : : : : TOLIP Gelar Depan B
1
3 3
5 6
2 3
2 9
1 7
6 6
0 1
7 6
0 6
3 2
8 2
3 0
0 0
0 0
0 4
1 2
O J
O N
1 = Laki-laki S L A M
2 = Perempuan
I 2
2 = Kawin 4 = Janda
Jumlah anak
10. Alamat Rumah (Domisili) 11. Rt / Rw 12. Provinsi 13. Kabupaten 14. Kecamatan 15. Kelurahan 16. Jenis Tempat Tinggal
: : : : : : :
DK. SIDOKUMPUL 29/08 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU LERAN 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family
(dilengkapi
Kode Pos :
17. Golongan Darah 18. Telepon / Hand Phone 19. Alamat Email 20. No. Karpeg 21. No. Akses 22. No. Taspen 23. No. KARIS/KARSU 24. NPWP 25. Nama Ibu Kandung
: : : : : : : : :
1=A
2=B
3 = AB /
4=O 0852-32586899
kode area,
021-7400408)
contoh: / (contoh:
0812-8404680)
R A S I
Page 146
II.
RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. TMT 2. Status Kepegawaian : : 1 10 0 / 0 7 / 2 0 0 2 (tanggal, bulan, tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian
= CPNS 01
Dengan Hormat
: : :
02 06 10 14
= = = =
02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun)
III. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Tgl. Ijazah* 2. Tahun Lulus 3. Kepemilikan Akta Mengajar 4. No. Ijazah : : : : 1 2 04 6034/Mat/06 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S.Pd 5. Ref. Tingkat Pendidikan 6. Fakultas 7. Jurusan : : : S1 07 22 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam
= .. 05
5 0
/ 0
0 6
= Akta I 01
02 = Akta II
: : : :
Institut Swasta
Negeri
Page 147
13. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. RIWAYAT PESANTREN 1. Takhasus / Konsentrasi
: :
= Tafsir/Ulumul quran 01
= = = =
02 04 06 08
= = = =
V. RIWAYAT PENATARAN
No. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara
2)
Angkatan
Tgl. Mulai*
Tgl. Selesai
Nomor Sertifikat
Tanggal Sertifikat
1. 2. 3. 4. 5.
Ket.
1)
1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP, KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta
2)
Kode Penyelenggara :
VI. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Jika sudah ikut sertifikasi, apakah sudah lulus: ?
1 1
1 = Sudah 1 = Sudah
3. Jika sudah lulus program sertifikasi guru, lengkapi data di bawah ini ! a. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Nomor Registrasi Guru : : : 1 0 0 5 8 6 / 5 (diisi dengan kode mata pelajaran) 1 0 1 2 / 1 2 1 0 8 1 5 1 7 0 6
VII. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah
2. Mata Pelajaran Utama 3. Jumlah Jam Mengajar 4. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Tahun Statistik
: : : :
22 2 0 2 0 7 0 0 0 5 2
Page 148
VIII. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : : 02 1 2 2 0 0 9
01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain
05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya:
IX. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya, bukan ceklist) : RA MI MTs MA
2. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu
X. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : :
01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain
05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya:
XI. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya, TOLIP, dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Bojonegoro , 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS, Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir,
( ___________________________ ) NIP.
BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT, CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !!
Page 149
Page 150
021-7400408)
0812-8404680)
Page 151
Page 152
3 = Inovasi Pembelajaran
3 = Masih Proses
Page 153
ka di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap kibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.
Page 154
Page 155
KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH
ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA !
I. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. NIK / Nomor KTP 2. NUPTK 3. NIP/No Karyawan* 4. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Gelar Akademik 6. Tempat & Tanggal Lahir 7. Jenis Kelamin 8. Agama 9. Status Kawin : : : : : : : : : SUTIKNO Gelar Depan B
1
3 4
5 4
2 5
2 0
1 7
6 6
1 0
8 6
1 6
1 1
8 2
2 0
0 0
0 0
0 0
2 3
Gelar Belakang E G O R O , 1 8 / 1 1 / 1 9 8 2
O J
O N
1 = Laki-laki S L A M
2 = Perempuan
I 2
2 = Kawin 4 = Janda
Jumlah anak
10. Alamat Rumah (Domisili) 11. Rt / Rw 12. Provinsi 13. Kabupaten 14. Kecamatan 15. Kelurahan 16. Jenis Tempat Tinggal
: : : : : : :
DS. MOJOSARI 18/04 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU MOJOSARI 1 4 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family
(dilengkapi
Kode Pos : 6
17. Golongan Darah 18. Telepon / Hand Phone 19. Alamat Email 20. No. Karpeg 21. No. Akses 22. No. Taspen 23. No. KARIS/KARSU 24. NPWP 25. Nama Ibu Kandung
: : : : : : : : :
1=A
2=B
3 = AB /
4=O 0852-30971062
kode area,
021-7400408)
contoh: / (contoh:
0812-8404680)
Y AT I
Page 156
II.
RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. TMT 2. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 2 (tanggal, bulan, tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian
= CPNS 01
Dengan Hormat
: : :
02 06 10 14
= = = =
02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun)
III. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Tgl. Ijazah* 2. Tahun Lulus 3. Kepemilikan Akta Mengajar 4. No. Ijazah : : : : 1 2 4 0 / 0 0 0
= Akta I 01
02 = Akta II
: : :
MA
: : : :
Institut Swasta
Negeri
Page 157
13. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. RIWAYAT PESANTREN 1. Takhasus / Konsentrasi
: :
= Tafsir/Ulumul quran 01
= = = =
02 04 06 08
= = = =
V. RIWAYAT PENATARAN
No. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara
2)
Angkatan
Tgl. Mulai*
Tgl. Selesai
Nomor Sertifikat
Tanggal Sertifikat
1. 2. 3. 4. 5.
Ket.
1)
1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP, KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta
2)
Kode Penyelenggara :
VI. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Jika sudah ikut sertifikasi, apakah sudah lulus: ?
2 2
1 = Sudah 1 = Sudah
3. Jika sudah lulus program sertifikasi guru, lengkapi data di bawah ini ! a. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) /
VII. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah
2. Mata Pelajaran Utama 3. Jumlah Jam Mengajar 4. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Tahun Statistik
: : : :
22. TIK 04 06 2 0 0 03 5
Page 158
VIII. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : : 07 0 2 8 0 0 7
01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain
05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya:
IX. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya, bukan ceklist) : RA MI MTs MA
2. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu
X. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : : 07 1 2 2 0 0 0
01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain
05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya:
XI. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya, SUTIKNO , dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Bojonegoro , 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS, Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir,
( ___________________________ ) NIP.
SUTIKNO NIP.
BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT, CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !!
Page 159
Page 160
Page 161
Page 162
Page 163
a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap ibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.
Page 164
Page 165
KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH
ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA !
I. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. NIK / Nomor KTP 2. NUPTK 3. NIP/No Karyawan* 4. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Gelar Akademik 6. Tempat & Tanggal Lahir 7. Jenis Kelamin 8. Agama 9. Status Kawin : : : : : : : : : M. IMAM SYAFI'I Gelar Depan B
1
3 2
5 3
2 3
2 7
1 7
6 3
0 6
5 6
1 3
0 5
5 2
8 0
0 0
0 0
0 0
2 3
Gelar Belakang E G O R O , 0 5 / 1 0 / 1 9 5 8
O J
O N
1 = Laki-laki S L A M
2 = Perempuan
I 2
2 = Kawin 4 = Janda
Jumlah anak
10. Alamat Rumah (Domisili) 11. Rt / Rw 12. Provinsi 13. Kabupaten 14. Kecamatan 15. Kelurahan 16. Jenis Tempat Tinggal
: : : : : : :
DK. MARGOREJO 11/05 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU NGRINGRNREJO 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family
(dilengkapi
Kode Pos : 6
17. Golongan Darah 18. Telepon / Hand Phone 19. Alamat Email 20. No. Karpeg 21. No. Akses 22. No. Taspen 23. No. KARIS/KARSU 24. NPWP 25. Nama Ibu Kandung
: : : : : : : : : H J
1=A
2=B
3 = AB /
4=O
kode area,
021-7400408)
contoh: / (contoh:
0812-8404680)
. S U M I
Y A T I
Page 166
II.
RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. TMT 2. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 6 (tanggal, bulan, tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian
= CPNS 01
Dengan Hormat
: : :
= I/d 01
02 06 10 14
= = = =
02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun)
III. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Tgl. Ijazah* 2. Tahun Lulus 3. Kepemilikan Akta Mengajar 4. No. Ijazah : : : : Info Gelar Depan Info Gelar Belakang 5. Ref. Tingkat Pendidikan 6. Fakultas 7. Jurusan : : : 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam
= .. 05 = Akta I 01
02 = Akta II
: : : :
Institut Swasta
Negeri
Page 167
13. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. RIWAYAT PESANTREN 1. Takhasus / Konsentrasi
: :
= Tafsir/Ulumul quran 01
= = = =
02 04 06 08
= = = =
V. RIWAYAT PENATARAN
No. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara
2)
Angkatan
Tgl. Mulai*
Tgl. Selesai
Nomor Sertifikat
Tanggal Sertifikat
1. 2. 3. 4. 5.
Ket.
1)
1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP, KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta
2)
Kode Penyelenggara :
VI. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Jika sudah ikut sertifikasi, apakah sudah lulus: ?
2 2
1 = Sudah 1 = Sudah
3. Jika sudah lulus program sertifikasi guru, lengkapi data di bawah ini ! a. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) /
VII. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah
2. Mata Pelajaran Utama 3. Jumlah Jam Mengajar 4. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Tahun Statistik
: : : :
53 07 0 2 4 0 0 0 5 7
Page 168
VIII. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : :
01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain
05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya:
IX. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya, bukan ceklist) : RA MI MTs 1 MA
2. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu
X. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : :
01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain
05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya:
XI. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya, M. IMAM SYAFI'I , dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Bojonegoro , 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS, Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir,
( ___________________________ ) NIP.
BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT, CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !!
Page 169
Page 170
Page 171
Page 172
Page 173
a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap ibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.
Page 174
Page 175
KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH
ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA !
I. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. NIK / Nomor KTP 2. NUPTK 3. NIP/No Karyawan* 4. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Gelar Akademik 6. Tempat & Tanggal Lahir 7. Jenis Kelamin 8. Agama 9. Status Kawin : : : : : : : : : MASHARIRAYA Gelar Depan B
1
3 5
5 1
2 5
2 5
1 7
6 5
2 7
3 6
0 5
8 8
7 2
8 0
0 0
0 0
0 0
O J
O N
1 = Laki-laki S L A M
2 = Perempuan
I 1
2 = Kawin 4 = Janda
Jumlah anak
10. Alamat Rumah (Domisili) 11. Rt / Rw 12. Provinsi 13. Kabupaten 14. Kecamatan 15. Kelurahan 16. Jenis Tempat Tinggal
: : : : : : :
DS. PUNGPUNGAN 06/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU PUNGPUNGAN 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family
(dilengkapi
Kode Pos : 6
17. Golongan Darah 18. Telepon / Hand Phone 19. Alamat Email 20. No. Karpeg 21. No. Akses 22. No. Taspen 23. No. KARIS/KARSU 24. NPWP 25. Nama Ibu Kandung
: : : : : : : : :
1=A
2=B
3 = AB /
4=O 0852-35786697
kode area,
021-7400408)
contoh: / (contoh:
0812-8404680)
W A T I N I
Page 176
II.
RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. TMT 2. Status Kepegawaian : : 1 10 7 / 0 7 / 2 0 0 6 (tanggal, bulan, tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian
= CPNS 01
Dengan Hormat
: : :
02 06 10 14
= = = =
02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun)
III. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Tgl. Ijazah* 2. Tahun Lulus 3. Kepemilikan Akta Mengajar 4. No. Ijazah : : : : 0 2 04 830/ING/10 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S.Pd 5. Ref. Tingkat Pendidikan 6. Fakultas 7. Jurusan : : : S1 11 42 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam
= .. 05
9 0
/ 1
0 0
= Akta I 01
02 = Akta II
: : : :
Institut Swasta
Negeri
Page 177
13. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. RIWAYAT PESANTREN 1. Takhasus / Konsentrasi
: :
05
= Tafsir/Ulumul quran 01
03 05 07 09 2. Lama Pendidikan Pesantren 3. Tgl. Mulai* 4. Tgl. Selesai : : : 6 TAHUN 2000 2006
= = = =
02 04 06 08
= = = =
V. RIWAYAT PENATARAN
No. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara
2)
Angkatan
Tgl. Mulai*
Tgl. Selesai
Nomor Sertifikat
Tanggal Sertifikat
1. 2. 3. 4. 5.
Ket.
1)
1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP, KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta
2)
Kode Penyelenggara :
VI. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Jika sudah ikut sertifikasi, apakah sudah lulus: ?
2 2
1 = Sudah 1 = Sudah
3. Jika sudah lulus program sertifikasi guru, lengkapi data di bawah ini ! a. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) /
VII. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah
2. Mata Pelajaran Utama 3. Jumlah Jam Mengajar 4. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Tahun Statistik
: : : :
22 2 0 2 0 4 0 0 06 5
Page 178
VIII. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : : 03 06 2 0 06
01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain
05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya:
IX. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya, bukan ceklist) : RA MI MTs 1 MA
2. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu
X. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : :
01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain
05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya:
XI. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya, MASHARIRAYA , dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Bojonegoro , 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS, Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir,
( ___________________________ ) NIP.
BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT, CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !!
Page 179
Page 180
Page 181
Page 182
Page 183
a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap ibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.
Page 184
Page 185
KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH
ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA !
I. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. NIK / Nomor KTP 2. NUPTK 3. NIP/No Karyawan* 4. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Gelar Akademik 6. Tempat & Tanggal Lahir 7. Jenis Kelamin 8. Agama 9. Status Kawin : : : : : : : : : SUHERI Gelar Depan B
1
3 2
5 8
2 5
2 2
0 7
4 6
2 3
0 6
0 6
5 5
8 2
5 0
0 0
0 0
0 1
5 2
O J
O N
1 = Laki-laki S L A M
2 = Perempuan
I 1
2 = Kawin 4 = Janda
Jumlah anak
10. Alamat Rumah (Domisili) 11. Rt / Rw 12. Provinsi 13. Kabupaten 14. Kecamatan 15. Kelurahan 16. Jenis Tempat Tinggal
: : : : : : :
DK. SRAWUN 04/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO NGASEM WADANG 4 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family
(dilengkapi
Kode Pos : 6
17. Golongan Darah 18. Telepon / Hand Phone 19. Alamat Email 20. No. Karpeg 21. No. Akses 22. No. Taspen 23. No. KARIS/KARSU 24. NPWP 25. Nama Ibu Kandung
: : : : : : : : :
1=A
2=B
3 = AB /
4=O 0852-3103111
kode area,
021-7400408)
contoh: / (contoh:
0812-8404680)
P A T R I
Page 186
II.
RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. TMT 2. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 5 (tanggal, bulan, tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian
= CPNS 01
Dengan Hormat
: : :
02 06 10 14
= = = =
02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun)
III. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Tgl. Ijazah* 2. Tahun Lulus 3. Kepemilikan Akta Mengajar 4. No. Ijazah : : : : 0 2 04 740/ING/09 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang 5. Ref. Tingkat Pendidikan 6. Fakultas 7. Jurusan : : : S1 7 42 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam
= .. 05
2 0
/ 0
0 9
= Akta I 01
02 = Akta II
: : : :
Institut Swasta
Negeri
Page 187
13. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. RIWAYAT PESANTREN 1. Takhasus / Konsentrasi
: :
= Tafsir/Ulumul quran 01
= = = =
02 04 06 08
= = = =
V. RIWAYAT PENATARAN
No. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara
2)
Angkatan
Tgl. Mulai*
Tgl. Selesai
Nomor Sertifikat
Tanggal Sertifikat
1. 2. 3. 4. 5.
Ket.
1)
1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP, KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta
2)
Kode Penyelenggara :
VI. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Jika sudah ikut sertifikasi, apakah sudah lulus: ?
2 2
1 = Sudah 1 = Sudah
3. Jika sudah lulus program sertifikasi guru, lengkapi data di bawah ini ! a. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) /
VII. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah
2. Mata Pelajaran Utama 3. Jumlah Jam Mengajar 4. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Tahun Statistik
: : : :
28 0 0 2 8 4 0 0 05 5
Page 188
VIII. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : : 04 06 2 0 08
01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain
05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya:
IX. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya, bukan ceklist) : RA MI 1 MTs 1 MA
2. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Tahun Statistik : : : 0 0 1 Jumlah Beban Jam Mengajar 0 Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : 8 JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu
X. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : :
01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain
05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya:
XI. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya, SUHERI , dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Bojonegoro , 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS, Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir,
( ___________________________ ) NIP.
BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT, CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !!
Page 189
Page 190
Page 191
Page 192
Page 193
a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap ibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.
Page 194
Page 195
KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH
ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA !
I. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. NIK / Nomor KTP 2. NUPTK 3. NIP/No Karyawan* 4. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Gelar Akademik 6. Tempat & Tanggal Lahir 7. Jenis Kelamin 8. Agama 9. Status Kawin : : : : : : : : : NOVIE FAJARWATI Gelar Depan B
1
3 1 4
5 4
2 4
2 7
1 5
5 9
5 6
21 6
1 0
8 3
1 0
0 0
0 0
0 1
4 3
O J
O N
1 = Laki-laki S L A M
2 = Perempuan
I 2
2 = Kawin 4 = Janda
Jumlah anak
10. Alamat Rumah (Domisili) 11. Rt / Rw 12. Provinsi 13. Kabupaten 14. Kecamatan 15. Kelurahan 16. Jenis Tempat Tinggal
: : : : : : :
JL.Dr. SETYOBUDI IRIGASI No. 88 06/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO BOJONEGORO KLANGON 2 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family
(dilengkapi
Kode Pos : 6
17. Golongan Darah 18. Telepon / Hand Phone 19. Alamat Email 20. No. Karpeg 21. No. Akses 22. No. Taspen 23. No. KARIS/KARSU 24. NPWP 25. Nama Ibu Kandung
: : : : : : : : :
1=A
2=B
3 = AB /
4=O
0353-7783728
kode area,
021-7400408)
contoh: / (contoh:
0812-8404680)
M U S R I A
N A
Page 196
II.
RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. TMT 2. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 4 (tanggal, bulan, tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian
= CPNS 01
Dengan Hormat
: : :
02 06 10 14
= = = =
02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun)
III. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Tgl. Ijazah* 2. Tahun Lulus 3. Kepemilikan Akta Mengajar 4. No. Ijazah : : : : 0 2 04 4396/ING/03 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S.Pd 5. Ref. Tingkat Pendidikan 6. Fakultas 7. Jurusan : : : S1 11 42 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam
= .. 05
2 0 0
0 3
= Akta I 01
02 = Akta II
: : : :
Institut Swasta
Negeri
Page 197
13. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. RIWAYAT PESANTREN 1. Takhasus / Konsentrasi
: ###
= Tafsir/Ulumul quran 01
= = = =
02 04 06 08
= = = =
V. RIWAYAT PENATARAN
No. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara
2)
Angkatan
Tgl. Mulai*
Tgl. Selesai
Nomor Sertifikat
Tanggal Sertifikat
1. 2. 3. 4. 5.
Ket.
1)
1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP, KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta
2)
Kode Penyelenggara :
VI. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Jika sudah ikut sertifikasi, apakah sudah lulus: ?
1 1
1 = Sudah 1 = Sudah
3. Jika sudah lulus program sertifikasi guru, lengkapi data di bawah ini ! a. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) /
VII. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah
2. Mata Pelajaran Utama 3. Jumlah Jam Mengajar 4. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Tahun Statistik
: : : :
22 0 0 2 8 4 0 0 0 5 7
Page 198
VIII. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : : 0 2 8 0 0 7
01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain
05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya:
IX. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya, bukan ceklist) : RA MI MTs 1 MA
2. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Tahun Statistik : : : 3 3 2 7 Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : 2 0 0 6 JPL per minggu 8 JPL per minggu JPL per minggu
X. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : :
01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain
05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya:
XI. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya, NOVIE FAJARWATI. , dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Bojonegoro , 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS, Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir,
( ___________________________ ) NIP.
BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT, CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !!
Page 199
Page 200
Page 201
Page 202
Page 203
a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap ibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.
Page 204
Page 205
KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH
ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA !
I. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. NIK / Nomor KTP 2. NUPTK 3. NIP/No Karyawan* 4. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Gelar Akademik 6. Tempat & Tanggal Lahir 7. Jenis Kelamin 8. Agama 9. Status Kawin : : : : : : : : : NURUL AINI Gelar Depan B
2
3 4
5 5
2 5
2 0
1 7
6 4
6 8
7 6
0 5
8 2
8 2
4 0
0 0
0 0
0 2
3 3
O J
O N
1 = Laki-laki S L A M
2 = Perempuan
I 1
2 = Kawin 4 = Janda
Jumlah anak
10. Alamat Rumah (Domisili) 11. Rt / Rw 12. Provinsi 13. Kabupaten 14. Kecamatan 15. Kelurahan 16. Jenis Tempat Tinggal
: : : : : : :
DESA WOTANNGARE 14/04 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU WOTANNGARE 4 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family
(dilengkapi
Kode Pos : 6
17. Golongan Darah 18. Telepon / Hand Phone 19. Alamat Email 20. No. Karpeg 21. No. Akses 22. No. Taspen 23. No. KARIS/KARSU 24. NPWP 25. Nama Ibu Kandung
: : : : : : : : : S U
1=A
2=B
3 = AB /
4=O 0852-36292802
kode area,
021-7400408)
contoh: / (contoh:
0812-8404680)
T I N I
Page 206
II.
RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. TMT 2. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 6 / 2 0 0 7 (tanggal, bulan, tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian
= CPNS 01
Dengan Hormat
: : :
145/B/YASPIA/SK.KET/VII/2007 01/06/2007
= I/d 01
02 06 10 14
= = = =
02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun)
III. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Tgl. Ijazah* 2. Tahun Lulus 3. Kepemilikan Akta Mengajar 4. No. Ijazah : : : : 1 2 04 6351/IP/51/2007 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S.Pd 5. Ref. Tingkat Pendidikan 6. Fakultas 7. Jurusan : : : S1 07 32 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam
= .. 05
6 0
/ 0
0 7
= Akta I 01
02 = Akta II
: : : :
Institut Swasta
Negeri
Page 207
13. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. RIWAYAT PESANTREN 1. Takhasus / Konsentrasi
: :
= Tafsir/Ulumul quran 01
= = = =
02 04 06 08
= = = =
V. RIWAYAT PENATARAN
No. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara
2)
Angkatan
Tgl. Mulai*
Tgl. Selesai
Nomor Sertifikat
Tanggal Sertifikat
1. 2. 3. 4. 5.
Ket.
1)
1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP, KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta
2)
Kode Penyelenggara :
VI. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Jika sudah ikut sertifikasi, apakah sudah lulus: ?
2 2
1 = Sudah 1 = Sudah
3. Jika sudah lulus program sertifikasi guru, lengkapi data di bawah ini ! a. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) /
VII. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah
2. Mata Pelajaran Utama 3. Jumlah Jam Mengajar 4. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Tahun Statistik
: : : :
21 0 0 2 8 3 0 0 0 5 7
Page 208
VIII. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : :
01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain
05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya:
IX. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya, bukan ceklist) : RA MI MTs 1 MA
2. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Tahun Statistik : : : 3 3 2 7 Jumlah Beban Jam Mengajar 0 Jumlah Beban Jam Mengajar 0 Jumlah Beban Jam Mengajar : 2 0 0 9 6 8 JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu
X. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : :
01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain
05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya:
XI. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya, NURUL AINI. , dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Bojonegoro , 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS, Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir,
( ___________________________ ) NIP.
BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT, CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !!
Page 209
Page 210
Page 211
Page 212
Page 213
a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap ibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.
Page 214
Page 215
KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH
ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA !
I. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. NIK / Nomor KTP 2. NUPTK 3. NIP/No Karyawan* 4. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Gelar Akademik 6. Tempat & Tanggal Lahir 7. Jenis Kelamin 8. Agama 9. Status Kawin : : : : : : : : : ENDAH SULISETIYANI Gelar Depan MADIUN
2
35 1 4
2 5
2 0
1 7
6 5
5 9
8 6
0 6
1 0
8 3
1 0
0 0
0 0
0 2
5 2
1 = Laki-laki S L A M
I 2
2 = Kawin 4 = Janda
Jumlah anak
10. Alamat Rumah (Domisili) 11. Rt / Rw 12. Provinsi 13. Kabupaten 14. Kecamatan 15. Kelurahan 16. Jenis Tempat Tinggal
: : : : : : :
DS. KALITIDU 9/2 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU KALITIDU 2 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family
(dilengkapi
Kode Pos : 6
17. Golongan Darah 18. Telepon / Hand Phone 19. Alamat Email 20. No. Karpeg 21. No. Akses 22. No. Taspen 23. No. KARIS/KARSU 24. NPWP 25. Nama Ibu Kandung
: : : : : : : : :
1=A
2=B
3 = AB /
4=O 0813-32179465
0353-511427
kode area,
021-7400408)
contoh: / (contoh:
0812-8404680)
S U P R I Y
A T I
Page 216
II.
RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. TMT 2. Status Kepegawaian : : 0 1 10 / 0 7 / 2 0 0 4 (tanggal, bulan, tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian
= CPNS 01
Dengan Hormat
: : :
02 06 10 14
= = = =
02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun)
III. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Tgl. Ijazah* 2. Tahun Lulus 3. Kepemilikan Akta Mengajar 4. No. Ijazah : : : : 0 2 04 5670/IP/SI/2004 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S.Pd 5. Ref. Tingkat Pendidikan 6. Fakultas 7. Jurusan : : : S1 7 25 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam
= .. 05
8 0
/ 0
0 4
= Akta I 01
02 = Akta II
: : : :
Institut Swasta
Negeri
Page 217
13. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. RIWAYAT PESANTREN 1. Takhasus / Konsentrasi
: :
= Tafsir/Ulumul quran 01
= = = =
02 04 06 08
= = = =
V. RIWAYAT PENATARAN
No. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara
2)
Angkatan
Tgl. Mulai*
Tgl. Selesai
Nomor Sertifikat
Tanggal Sertifikat
1. 2. 3. 4. 5.
Ket.
1)
1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP, KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta
2)
Kode Penyelenggara :
VI. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Jika sudah ikut sertifikasi, apakah sudah lulus: ?
1 1
1 = Sudah 1 = Sudah
3. Jika sudah lulus program sertifikasi guru, lengkapi data di bawah ini ! a. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Nomor Registrasi Guru : : : 1 1 1 6 8 4 / 0 (diisi dengan kode mata pelajaran) 1 9 1 1 / 2 2 4 0 1 0 1 9 4 5 8
VII. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah
2. Mata Pelajaran Utama 3. Jumlah Jam Mengajar 4. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Tahun Statistik
: : : :
16. IPA 2 4 05 2 0 0 04 5
Page 218
VIII. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : : 03 06 2 0 04
01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain
05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya:
IX. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya, bukan ceklist) : RA MI MTs 1 MA
2. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu
X. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : :
01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain
05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya:
XI. PERNYATAAN KEBENARAN DATA ### ### Saya, ENDAH SULISETIYANI, dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Bojonegoro , 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS, Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir,
( ___________________________ ) NIP.
BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT, CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !!
Page 219
Page 220
Page 221
Page 222
Page 223
a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap ibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.
Page 224
Page 225
KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH
ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA !
I. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. NIK / Nomor KTP 2. NUPTK 3. NIP/No Karyawan* 4. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Gelar Akademik 6. Tempat & Tanggal Lahir 7. Jenis Kelamin 8. Agama 9. Status Kawin : : : : : : : : : TEGUH SUPANDRI Gelar Depan B
1
3 2
5 5
2 4
2 4
1 7
6 5
1 8
2 6
0 5
3 9
8 2
0 0
0 0
0 6
0 1
2 2
O J
O N
1 = Laki-laki S L A M
2 = Perempuan
I 2
2 = Kawin 4 = Janda
Jumlah anak
10. Alamat Rumah (Domisili) 11. Rt / Rw 12. Provinsi 13. Kabupaten 14. Kecamatan 15. Kelurahan 16. Jenis Tempat Tinggal
: : : : : : :
DS. PUNGPUNGAN 08/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU PUNGPUNGAN 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family
(dilengkapi
Kode Pos : 6
17. Golongan Darah 18. Telepon / Hand Phone 19. Alamat Email 20. No. Karpeg 21. No. Akses 22. No. Taspen 23. No. KARIS/KARSU 24. NPWP 25. Nama Ibu Kandung
: : : : : : : : : S U
1=A
2=B
3 = AB /
4=O
kode area,
021-7400408)
contoh: / (contoh:
0812-8404680)
Y A T M I
Page 226
II.
RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. TMT 2. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 7 (tanggal, bulan, tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian
= CPNS 01
Dengan Hormat
: : :
02 06 10 14
= = = =
02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun)
III. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Tgl. Ijazah* 2. Tahun Lulus 3. Kepemilikan Akta Mengajar 4. No. Ijazah : : : : 1 2 04 d Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S.Pd 5. Ref. Tingkat Pendidikan 6. Fakultas 7. Jurusan : : : S1 7 22 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam
= .. 05
7 0
/ 1
0 0
= Akta I 01
02 = Akta II
: : : :
Institut Swasta
Negeri
Page 227
13. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. RIWAYAT PESANTREN 1. Takhasus / Konsentrasi
: :
= Tafsir/Ulumul quran 01
= = = =
02 04 06 08
= = = =
V. RIWAYAT PENATARAN
No. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara
2)
Angkatan
Tgl. Mulai*
Tgl. Selesai
Nomor Sertifikat
Tanggal Sertifikat
1. 2. 3. 4. 5.
Ket.
1)
1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP, KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta
2)
Kode Penyelenggara :
VI. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Jika sudah ikut sertifikasi, apakah sudah lulus: ?
2 2
1 = Sudah 1 = Sudah
3. Jika sudah lulus program sertifikasi guru, lengkapi data di bawah ini ! a. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) /
VII. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah
2. Mata Pelajaran Utama 3. Jumlah Jam Mengajar 4. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Tahun Statistik
: : : :
16. IPA 0 03 2 0 8 0 0 5 7
Page 228
VIII. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : :
01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain
05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya:
IX. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya, bukan ceklist) : RA MI MTs MA
2. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu
X. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : : 04 0 2 3 0 1 0
01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain
05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya:
XI. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya, TEGUH SUPANDRI , dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Bojonegoro , 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS, Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir,
( ___________________________ ) NIP.
BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT, CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !!
Page 229
Page 230
Page 231
Page 232
Page 233
a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap ibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.
Page 234
Page 235
KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH
ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA !
I. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. NIK / Nomor KTP 2. NUPTK 3. NIP/No Karyawan* 4. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Gelar Akademik 6. Tempat & Tanggal Lahir 7. Jenis Kelamin 8. Agama 9. Status Kawin : : : : : : : : : DWI ISSADARI HASTUTI Gelar Depan G R
2
3 1
5 3
2 5
2 3
1 7
6 5
6 5
1 6
1 5
0 7
7 3
7 0
0 0
0 0
0 1
3 3
1 = Laki-laki S L A M
I 2
2 = Kawin 4 = Janda
Jumlah anak
10. Alamat Rumah (Domisili) 11. Rt / Rw 12. Provinsi 13. Kabupaten 14. Kecamatan 15. Kelurahan 16. Jenis Tempat Tinggal
: : : : : : :
DS. NGUJO 022/004 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU NGUJO 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family
(dilengkapi
Kode Pos : 6
17. Golongan Darah 18. Telepon / Hand Phone 19. Alamat Email 20. No. Karpeg 21. No. Akses 22. No. Taspen 23. No. KARIS/KARSU 24. NPWP 25. Nama Ibu Kandung
: : : : : : : : :
1=A
2=B
3 = AB /
4=O 0813-31788689
kode area,
021-7400408)
contoh: / (contoh:
0812-8404680)
L I L I K
C H A S
A N
A H
Page 236
II.
RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. TMT 2. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 2 (tanggal, bulan, tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian
= CPNS 01
Dengan Hormat
: : :
= I/d 01
02 06 10 14
= = = =
02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun)
III. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Tgl. Ijazah* 2. Tahun Lulus 3. Kepemilikan Akta Mengajar 4. No. Ijazah : : : : 0 2 04 13,00444,04 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S.Pd 5. Ref. Tingkat Pendidikan 6. Fakultas 7. Jurusan : : : S1 9 56 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam
= .. 05
5 0
/ 0
0 4
= Akta I 01
02 = Akta II
: : : :
Institut Swasta
Negeri
Page 237
13. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. RIWAYAT PESANTREN 1. Takhasus / Konsentrasi
: :
= Tafsir/Ulumul quran 01
= = = =
02 04 06 08
= = = =
V. RIWAYAT PENATARAN
No. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara
2)
Angkatan
Tgl. Mulai*
Tgl. Selesai
Nomor Sertifikat
Tanggal Sertifikat
1. 2. 3. 4. 5.
Ket.
1)
1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP, KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta
2)
Kode Penyelenggara :
VI. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Jika sudah ikut sertifikasi, apakah sudah lulus: ?
1 1
1 = Sudah 1 = Sudah
3. Jika sudah lulus program sertifikasi guru, lengkapi data di bawah ini ! a. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Nomor Registrasi Guru : : : 2 2 0 2 / (diisi dengan kode mata pelajaran) 1 2 / 2 0 0 8
VII. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah
2. Mata Pelajaran Utama 3. Jumlah Jam Mengajar 4. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Tahun Statistik
: : : :
20. KOMPUTER 2 4 06 2 0 0 04 5
Page 238
VIII. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : : 03 06 2 0 08
01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain
05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya:
IX. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya, bukan ceklist) : RA MI MTs 1 MA
2. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu
X. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : :
01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain
05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya:
XI. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya, DWI ISSADARI HASTUTI , dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Bojonegoro , 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS, Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir,
( ___________________________ ) NIP.
BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT, CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !!
Page 239
Page 240
Page 241
Page 242
Page 243
a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap ibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.
Page 244
Page 245
KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH
ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA !
I. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. NIK / Nomor KTP 2. NUPTK 3. NIP/No Karyawan* 4. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Gelar Akademik 6. Tempat & Tanggal Lahir 7. Jenis Kelamin 8. Agama 9. Status Kawin : : : : : : : : : ISTIGHOSAH Gelar Depan B
2
3 4
5 5
2 3
2 4
1 7
6 5
4 7
2 6
1 5
2 9
7 3
9 0
0 0
0 0
0 6
3 3
O J
O N
1 = Laki-laki S L A M
2 = Perempuan
I 2
2 = Kawin 4 = Janda
Jumlah anak
10. Alamat Rumah (Domisili) 11. Rt / Rw 12. Provinsi 13. Kabupaten 14. Kecamatan 15. Kelurahan 16. Jenis Tempat Tinggal
: : : : : : :
DS. PUNGPUNGAN 04/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU PUNGPUNGAN 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family
(dilengkapi
Kode Pos : 6
17. Golongan Darah 18. Telepon / Hand Phone 19. Alamat Email 20. No. Karpeg 21. No. Akses 22. No. Taspen 23. No. KARIS/KARSU 24. NPWP 25. Nama Ibu Kandung
: : : : : : : : :
1=A
2=B
3 = AB /
4=O 0813-35250004
kode area,
021-7400408)
contoh: / (contoh:
0812-8404680)
H J . U M I
Y A T I
Page 246
II.
RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. TMT 2. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 4 (tanggal, bulan, tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian
= CPNS 01
Dengan Hormat
: : :
02 06 10 14
= = = =
02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun)
III. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Tgl. Ijazah* 2. Tahun Lulus 3. Kepemilikan Akta Mengajar 4. No. Ijazah : : : : 2 2 04 1 0 / 0 1 2
= Akta I 01
02 = Akta II
: : :
S1 54 54
: : : :
Institut Swasta
Negeri
Page 247
13. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. RIWAYAT PESANTREN 1. Takhasus / Konsentrasi
: :
05
= Tafsir/Ulumul quran 01
03 05 07 09 2. Lama Pendidikan Pesantren 3. Tgl. Mulai* 4. Tgl. Selesai : : : 3 TAHUN 25 JUNI 1995 23 MEI 1998
= = = =
02 04 06 08
= = = =
V. RIWAYAT PENATARAN
No. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara
2)
Angkatan
Tgl. Mulai*
Tgl. Selesai
Nomor Sertifikat
Tanggal Sertifikat
1. 2. 3. 4. 5.
Ket.
1)
1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP, KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta
2)
Kode Penyelenggara :
VI. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Jika sudah ikut sertifikasi, apakah sudah lulus: ?
2 2
1 = Sudah 1 = Sudah
3. Jika sudah lulus program sertifikasi guru, lengkapi data di bawah ini ! a. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) /
VII. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah
2. Mata Pelajaran Utama 3. Jumlah Jam Mengajar 4. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Tahun Statistik
: : : :
5. FIQIH 06 06 2 0 0 04 5
Page 248
VIII. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : :
01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain
05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya:
IX. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya, bukan ceklist) : RA MI MTs MA
2. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu
X. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : :
01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain
05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya:
XI. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya, ISTIGHOSAH. , dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Bojonegoro , 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS, Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir,
( ___________________________ ) NIP.
BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT, CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !!
Page 249
Page 250
Page 251
Page 252
Page 253
a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap ibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.
Page 254
Page 255
KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH
ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA !
I. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. NIK / Nomor KTP 2. NUPTK 3. NIP/No Karyawan* 4. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Gelar Akademik 6. Tempat & Tanggal Lahir 7. Jenis Kelamin 8. Agama 9. Status Kawin : : : : : : : : : EKO SUSILOWANTO Gelar Depan B
1
3 3
5 1
2 6
2 0
1 7
6 6
2 3
8 6
0 6
9 6
8 2
5 0
0 0
0 0
0 1
3 3
O J
O N
1 = Laki-laki S L A M
2 = Perempuan
I 2
2 = Kawin 4 = Janda
Jumlah anak
10. Alamat Rumah (Domisili) 11. Rt / Rw 12. Provinsi 13. Kabupaten 14. Kecamatan 15. Kelurahan 16. Jenis Tempat Tinggal
: : : : : : :
DS. NGUJO 12/02 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU NGUJO 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family
(dilengkapi
Kode Pos : 6
17. Golongan Darah 18. Telepon / Hand Phone 19. Alamat Email 20. No. Karpeg 21. No. Akses 22. No. Taspen 23. No. KARIS/KARSU 24. NPWP 25. Nama Ibu Kandung
: : : : : : : : :
1=A
2=B
3 = AB /
4=O 0856-48189468
kode area,
021-7400408)
contoh: / (contoh:
0812-8404680)
L I S T I A
T I K
Page 256
II.
RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. TMT 2. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 8 (tanggal, bulan, tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian
= CPNS 01
Dengan Hormat
: : :
02 06 10 14
= = = =
02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun)
III. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Tgl. Ijazah* 2. Tahun Lulus 3. Kepemilikan Akta Mengajar 4. No. Ijazah : : : : 1 2 04 5 0 / 0 0 8
= Akta I 01
02 = Akta II
: : :
S1 06 07
: : : :
Institut Swasta
Negeri
Page 257
13. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. RIWAYAT PESANTREN 1. Takhasus / Konsentrasi
: :
= Tafsir/Ulumul quran 01
= = = =
02 04 06 08
= = = =
V. RIWAYAT PENATARAN
No. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara
2)
Angkatan
Tgl. Mulai*
Tgl. Selesai
Nomor Sertifikat
Tanggal Sertifikat
1. 2. 3. 4. 5.
Ket.
1)
1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP, KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta
2)
Kode Penyelenggara :
VI. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Jika sudah ikut sertifikasi, apakah sudah lulus: ?
2 2
1 = Sudah 1 = Sudah
3. Jika sudah lulus program sertifikasi guru, lengkapi data di bawah ini ! a. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) /
VII. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah
2. Mata Pelajaran Utama 3. Jumlah Jam Mengajar 4. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Tahun Statistik
: : : :
21. IPS 1 2 02 2 0 0 08 5
Page 258
VIII. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : :
01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain
05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya:
IX. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya, bukan ceklist) : RA MI MTs MA
2. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu
X. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : :
01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain
05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya:
XI. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya, EKO SUSILOWANTO , dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Bojonegoro , 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS, Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir,
( ___________________________ ) NIP.
BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT, CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !!
Page 259
Page 260
Page 261
Page 262
Page 263
a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap ibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.
Page 264
Page 265
KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH
ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA !
I. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. NIK / Nomor KTP 2. NUPTK 3. NIP/No Karyawan* 4. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Gelar Akademik 6. Tempat & Tanggal Lahir 7. Jenis Kelamin 8. Agama 9. Status Kawin : : : : : : : : : VITA FATIMAH Gelar Depan B
2
35 3 6
2 4
2 6
1 7
6 6
5 2
4 6
0 6
3 3
8 3
4 0
0 0
0 0
0 1
3 2
O J
O N
1 = Laki-laki S L A M
2 = Perempuan
I 2
2 = Kawin 4 = Janda
Jumlah anak
10. Alamat Rumah (Domisili) 11. Rt / Rw 12. Provinsi 13. Kabupaten 14. Kecamatan 15. Kelurahan 16. Jenis Tempat Tinggal
: : : : : : :
DESA CENGUNGKLUNG 09/02 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU CENGUNGKLUNG 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family
(dilengkapi
Kode Pos : 6
17. Golongan Darah 18. Telepon / Hand Phone 19. Alamat Email 20. No. Karpeg 21. No. Akses 22. No. Taspen 23. No. KARIS/KARSU 24. NPWP 25. Nama Ibu Kandung
: : : : : : : : : S I
1=A 0353-7724504
2=B
3 = AB /
4=O 0856-49729971
kode area,
021-7400408)
contoh: / (contoh:
0812-8404680)
T I
M U N I F
A H
Page 266
II.
RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. TMT 2. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 5 (tanggal, bulan, tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian
= CPNS 01
Dengan Hormat
: : :
02 06 10 14
= = = =
02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun)
III. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Tgl. Ijazah* 2. Tahun Lulus 3. Kepemilikan Akta Mengajar 4. No. Ijazah : : : : 1 2 04 2 0 / 0 0 6
= Akta I 01
02 = Akta II
: : :
S1 8 24
: : : :
Institut Swasta
Negeri
Page 267
13. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. RIWAYAT PESANTREN 1. Takhasus / Konsentrasi
: :
= Tafsir/Ulumul quran 01
= = = =
02 04 06 08
= = = =
V. RIWAYAT PENATARAN
No. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara
2)
Angkatan
Tgl. Mulai*
Tgl. Selesai
Nomor Sertifikat
Tanggal Sertifikat
1. 2. 3. 4. 5.
Ket.
1)
1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP, KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta
2)
Kode Penyelenggara :
VI. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Jika sudah ikut sertifikasi, apakah sudah lulus: ?
2 2
1 = Sudah 1 = Sudah
3. Jika sudah lulus program sertifikasi guru, lengkapi data di bawah ini ! a. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) /
VII. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah
2. Mata Pelajaran Utama 3. Jumlah Jam Mengajar 4. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Tahun Statistik
: : : :
16 1 0 2 2 4 0 0 05 5
Page 268
VIII. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : : 3 0 2 8 0 0 7
01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain
05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya:
IX. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya, bukan ceklist) : RA MI MTs MA
2. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu
X. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : : 03 0 2 6 0 0 8
01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain
05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya:
XI. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya, VITA FATIMAH, dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Bojonegoro , 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS, Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir,
( ___________________________ ) NIP.
BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT, CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !!
Page 269
Page 270
Page 271
Page 272
Page 273
a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap ibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.
Page 274
Page 275
KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH
ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA !
I. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. NIK / Nomor KTP 2. NUPTK 3. NIP/No Karyawan* 4. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Gelar Akademik 6. Tempat & Tanggal Lahir 7. Jenis Kelamin 8. Agama 9. Status Kawin : : : : : : : : : JOKO SUWITO Gelar Depan B
1
O J
O N
1 = Laki-laki S L A M
2 = Perempuan
I 2
2 = Kawin 4 = Janda
Jumlah anak
10. Alamat Rumah (Domisili) 11. Rt / Rw 12. Provinsi 13. Kabupaten 14. Kecamatan 15. Kelurahan 16. Jenis Tempat Tinggal
: : : : : : :
DS. PUNGPUNGAN 24/04 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU PUNGPUNGAN 4 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family
(dilengkapi
Kode Pos : 6
17. Golongan Darah 18. Telepon / Hand Phone 19. Alamat Email 20. No. Karpeg 21. No. Akses 22. No. Taspen 23. No. KARIS/KARSU 24. NPWP 25. Nama Ibu Kandung
: : : : : : : : :
1=A
2=B
3 = AB /
4=O 0856-55236003
kode area,
021-7400408)
contoh: / (contoh:
0812-8404680)
S R I K I
S W A T I
Page 276
II.
RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. TMT 2. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 8 (tanggal, bulan, tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian
= CPNS 01
Dengan Hormat
: : :
02 06 10 14
= = = =
02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun)
III. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Tgl. Ijazah* 2. Tahun Lulus 3. Kepemilikan Akta Mengajar 4. No. Ijazah : : : : 1 2 04 7157/Mat/08 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S.Pd 5. Ref. Tingkat Pendidikan 6. Fakultas 7. Jurusan : : : S1 07 22 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam
= .. 05
5 0
/ 0
0 8
= Akta I 01
02 = Akta II
: : : :
Institut Swasta
Negeri
Page 277
13. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. RIWAYAT PESANTREN 1. Takhasus / Konsentrasi
: :
= Tafsir/Ulumul quran 01
= = = =
02 04 06 08
= = = =
V. RIWAYAT PENATARAN
No. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara
2)
Angkatan
Tgl. Mulai*
Tgl. Selesai
Nomor Sertifikat
Tanggal Sertifikat
1. 2. 3. 4. 5.
Ket.
1)
1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP, KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta
2)
Kode Penyelenggara :
VI. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Jika sudah ikut sertifikasi, apakah sudah lulus: ?
2 2
1 = Sudah 1 = Sudah
3. Jika sudah lulus program sertifikasi guru, lengkapi data di bawah ini ! a. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) /
VII. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah
2. Mata Pelajaran Utama 3. Jumlah Jam Mengajar 4. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Tahun Statistik
: : : :
15 0 02 2 0 8 0 08 5
Page 278
VIII. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : : 07 1 2 2 0 08
01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain
05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya:
IX. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya, bukan ceklist) : RA MI MTs 1 MA
2. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu
X. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : : 10 1 0 20 1 0
01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain
05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya:
XI. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya, JOKO SUWITO , dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Bojonegoro , 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS, Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir,
( ___________________________ ) NIP.
BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT, CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !!
Page 279
Page 280
Page 281
Page 282
Page 283
a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap ibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.
Page 284
Page 285
KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH
ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA !
I. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. NIK / Nomor KTP 2. NUPTK 3. NIP/No Karyawan* 4. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Gelar Akademik 6. Tempat & Tanggal Lahir 7. Jenis Kelamin 8. Agama 9. Status Kawin : : : : : : : : : NUR AFIFUDDIN Gelar Depan B
1
1 = Laki-laki S L A M
I 2
2 = Kawin 4 = Janda
Jumlah anak
10. Alamat Rumah (Domisili) 11. Rt / Rw 12. Provinsi 13. Kabupaten 14. Kecamatan 15. Kelurahan 16. Jenis Tempat Tinggal
: : : : : : :
DS. GUYANGAN 03/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO TRUCUK GUYANGAN 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family
(dilengkapi
Kode Pos : 6
17. Golongan Darah 18. Telepon / Hand Phone 19. Alamat Email 20. No. Karpeg 21. No. Akses 22. No. Taspen 23. No. KARIS/KARSU 24. NPWP 25. Nama Ibu Kandung
: : : : : : : : :
1=A
2=B
3 = AB /
4=O 0821-43251967
kode area,
021-7400408)
contoh: / (contoh:
0812-8404680)
S I T I J
A H R
O H
Page 286
II.
RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. TMT 2. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 9 (tanggal, bulan, tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian
= CPNS 01
Dengan Hormat
: : :
02 06 10 14
= = = =
02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun)
III. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Tgl. Ijazah* 2. Tahun Lulus 3. Kepemilikan Akta Mengajar 4. No. Ijazah : : : : 0 2 04 4 0 / 0 1 8
= Akta I 01
02 = Akta II
: : :
S1 4 19
: : : :
Institut Swasta
Negeri
Page 287
13. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. RIWAYAT PESANTREN 1. Takhasus / Konsentrasi
: :
09
= Tafsir/Ulumul quran 01
03 05 07 09 2. Lama Pendidikan Pesantren 3. Tgl. Mulai* 4. Tgl. Selesai : : : 8 TAHUN 1995 2004
= = = =
02 04 06 08
= = = =
V. RIWAYAT PENATARAN
No. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara
2)
Angkatan
Tgl. Mulai*
Tgl. Selesai
Nomor Sertifikat
Tanggal Sertifikat
1. 2. 3. 4. 5.
Ket.
1)
1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP, KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta
2)
Kode Penyelenggara :
VI. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Jika sudah ikut sertifikasi, apakah sudah lulus: ?
2 2
1 = Sudah 1 = Sudah
3. Jika sudah lulus program sertifikasi guru, lengkapi data di bawah ini ! a. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) /
VII. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah
2. Mata Pelajaran Utama 3. Jumlah Jam Mengajar 4. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Tahun Statistik
: : : :
Page 288
VIII. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : : 03 06 2 0 09
01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain
05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya:
IX. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya, bukan ceklist) : RA MI MTs MA
2. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu
X. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : :
01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain
05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya:
XI. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya, NUR AFIFUDDIN , dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Bojonegoro , 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS, Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir,
( ___________________________ ) NIP.
BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT, CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !!
Page 289
Page 290
Page 291
Page 292
Page 293
a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap ibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.
Page 294
Page 295
KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH
ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA !
I. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. NIK / Nomor KTP 2. NUPTK 3. NIP/No Karyawan* 4. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Gelar Akademik 6. Tempat & Tanggal Lahir 7. Jenis Kelamin 8. Agama 9. Status Kawin : : : : : : : : : KHITHOK AHMAD PURWANTO Gelar Depan B
1
O J
O N
1 = Laki-laki S L A M
2 = Perempuan
I 1
2 = Kawin 4 = Janda
Jumlah anak
10. Alamat Rumah (Domisili) 11. Rt / Rw 12. Provinsi 13. Kabupaten 14. Kecamatan 15. Kelurahan 16. Jenis Tempat Tinggal
: : : : : : :
DS. CENDONO 06/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO PADANGAN CENDONO 4 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family
(dilengkapi
Kode Pos : 6
17. Golongan Darah 18. Telepon / Hand Phone 19. Alamat Email 20. No. Karpeg 21. No. Akses 22. No. Taspen 23. No. KARIS/KARSU 24. NPWP 25. Nama Ibu Kandung
: : : : : : : : :
1=A
2=B
3 = AB /
4=O 0852-32865800
0353-551507
kode area,
021-7400408)
contoh: / (contoh:
0812-8404680)
D A T I K
Page 296
II.
RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. TMT 2. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 9 (tanggal, bulan, tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian
= CPNS 01
Dengan Hormat
: : :
02 06 10 14
= = = =
02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun)
III. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Tgl. Ijazah* 2. Tahun Lulus 3. Kepemilikan Akta Mengajar 4. No. Ijazah : : : : 1 2 04 3 0 / 0 0 9
= Akta I 01
02 = Akta II
: : :
S1 07 38
: : : :
Institut Swasta
Negeri
Page 297
13. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. RIWAYAT PESANTREN 1. Takhasus / Konsentrasi
: :
Prof.Dr.H.SUPARNO 3,16
= Tafsir/Ulumul quran 01
= = = =
02 04 06 08
= = = =
V. RIWAYAT PENATARAN
No. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara
2)
Angkatan
Tgl. Mulai*
Tgl. Selesai
Nomor Sertifikat
Tanggal Sertifikat
1. 2. 3. 4. 5.
Ket.
1)
1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP, KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta
2)
Kode Penyelenggara :
VI. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Jika sudah ikut sertifikasi, apakah sudah lulus: ?
2 2
1 = Sudah 1 = Sudah
3. Jika sudah lulus program sertifikasi guru, lengkapi data di bawah ini ! a. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) /
VII. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah
2. Mata Pelajaran Utama 3. Jumlah Jam Mengajar 4. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Tahun Statistik
: : : :
07. PKn 2 4 01 2 0 0 09 5
Page 298
VIII. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : : 03 0 2 6 01 0
01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain
05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya:
IX. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya, bukan ceklist) : RA MI MTs 1 MA
2. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu
X. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : :
01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain
05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya:
XI. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya, KHITHOK AHMAD PURWANTO. , dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Bojonegoro , 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS, Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir,
( ___________________________ ) NIP.
BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT, CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !!
Page 299
Page 300
Page 301
Page 302
Page 303
a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap ibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.
Page 304
Page 305
KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH
ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA !
I. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. NIK / Nomor KTP 2. NUPTK 3. NIP/No Karyawan* 4. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Gelar Akademik 6. Tempat & Tanggal Lahir 7. Jenis Kelamin 8. Agama 9. Status Kawin : : : : : : : : : HASANATUL HAMIDAH Gelar Depan B
2
66
O J
O N
1 = Laki-laki S L A M
2 = Perempuan
I 1
2 = Kawin 4 = Janda
Jumlah anak
10. Alamat Rumah (Domisili) 11. Rt / Rw 12. Provinsi 13. Kabupaten 14. Kecamatan 15. Kelurahan 16. Jenis Tempat Tinggal
: : : : : : :
JL. MASJID NO.236 DESA PUNGPUNGAN 08/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU PUNGPUNGAN 4 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family
(dilengkapi
Kode Pos : 6
17. Golongan Darah 18. Telepon / Hand Phone 19. Alamat Email 20. No. Karpeg 21. No. Akses 22. No. Taspen 23. No. KARIS/KARSU 24. NPWP 25. Nama Ibu Kandung
: : : : : : : : :
1=A
2=B
3 = AB /
4=O 0857-32458300
0353-511909 ME_1232002@YAHOO.COM
kode area,
021-7400408)
contoh: / (contoh:
0812-8404680)
M A F T U H
A H
Page 306
II.
RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. TMT 2. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 9 (tanggal, bulan, tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian
= CPNS 01
Dengan Hormat
: : :
02 06 10 14
= = = =
02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun)
III. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Tgl. Ijazah* 2. Tahun Lulus 3. Kepemilikan Akta Mengajar 4. No. Ijazah : : : : 1 2 04 1 0 / 0 0 9
= Akta I 01
02 = Akta II
: : :
S1 07 32
: : : :
Negeri
Swasta
Page 307
13. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. RIWAYAT PESANTREN 1. Takhasus / Konsentrasi
: :
07
= Tafsir/Ulumul quran 01
03 05 07 09 2. Lama Pendidikan Pesantren 3. Tgl. Mulai* 4. Tgl. Selesai : : : 6 TAHUN 1999 2005
= = = =
02 04 06 08
= = = =
V. RIWAYAT PENATARAN
No. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara
2)
Angkatan
Tgl. Mulai*
Tgl. Selesai
Nomor Sertifikat
Tanggal Sertifikat
1. 2. 3. 4. 5.
Ket.
1)
1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP, KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta
2)
Kode Penyelenggara :
VI. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Jika sudah ikut sertifikasi, apakah sudah lulus: ?
2 2
1 = Sudah 1 = Sudah
3. Jika sudah lulus program sertifikasi guru, lengkapi data di bawah ini ! a. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) /
VII. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah
2. Mata Pelajaran Utama 3. Jumlah Jam Mengajar 4. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Tahun Statistik
: : : :
8. BAHASA INDONESIA 2 0 2 4 0 0 0 1 5 0
Page 308
VIII. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : :
01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain
05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya:
IX. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya, bukan ceklist) : RA MI MTs MA
2. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu
X. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : :
02 03. WALI KELAS 01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah
1 2
2 0 1 0
03 = Wali Kelas
05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya:
XI. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya, HASANATUL HAMIDAH , dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Bojonegoro , 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS, Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir,
( ___________________________ ) NIP.
BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT, CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !!
Page 309
Page 310
Page 311
Page 312
Page 313
a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap ibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.
Page 314
Page 315
KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH
ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA !
I. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. NIK / Nomor KTP 2. NUPTK 3. NIP/No Karyawan* 4. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Gelar Akademik 6. Tempat & Tanggal Lahir 7. Jenis Kelamin 8. Agama 9. Status Kawin : : : : : : : : : YAYUK UNSURNI Gelar Depan B
2
52
O J
O N
1 = Laki-laki S L A M
2 = Perempuan
I 1
2 = Kawin 4 = Janda
Jumlah anak
10. Alamat Rumah (Domisili) 11. Rt / Rw 12. Provinsi 13. Kabupaten 14. Kecamatan 15. Kelurahan 16. Jenis Tempat Tinggal
: : : : : : :
DESA PUNGPUNGAN 01/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU PUNGPUNGAN 4 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family
(dilengkapi
Kode Pos : 6
17. Golongan Darah 18. Telepon / Hand Phone 19. Alamat Email 20. No. Karpeg 21. No. Akses 22. No. Taspen 23. No. KARIS/KARSU 24. NPWP 25. Nama Ibu Kandung
: : : : : : : : : K H
1=A
2=B
3 = AB /
4=O 0856-45312684
kode area,
021-7400408)
contoh: / (contoh:
0812-8404680)
O T I
M A H
Page 316
II.
RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. TMT 2. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 8 (tanggal, bulan, tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian
= CPNS 01
Dengan Hormat
: : :
02 06 10 14
= = = =
02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun)
III. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Tgl. Ijazah* 2. Tahun Lulus 3. Kepemilikan Akta Mengajar 4. No. Ijazah : : : : 2 2 04 5 0 / 0 0 9
= Akta I 01
02 = Akta II
: : :
S1 2 2
: : : :
Institut Swasta
Negeri
Page 317
13. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. RIWAYAT PESANTREN 1. Takhasus / Konsentrasi
: :
05
= Tafsir/Ulumul quran 01
03 05 07 09 2. Lama Pendidikan Pesantren 3. Tgl. Mulai* 4. Tgl. Selesai : : : 04 TAHUN 2000 2004
= = = =
02 04 06 08
= = = =
V. RIWAYAT PENATARAN
No. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara
2)
Angkatan
Tgl. Mulai*
Tgl. Selesai
Nomor Sertifikat
Tanggal Sertifikat
1. 2. 3. 4. 5.
Ket.
1)
1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP, KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta
2)
Kode Penyelenggara :
VI. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Jika sudah ikut sertifikasi, apakah sudah lulus: ?
2 2
1 = Sudah 1 = Sudah
3. Jika sudah lulus program sertifikasi guru, lengkapi data di bawah ini ! a. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) /
VII. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah
2. Mata Pelajaran Utama 3. Jumlah Jam Mengajar 4. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Tahun Statistik
: : : :
6. SKI 0 0 2 8 2 0 0 0 5 8
Page 318
VIII. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : : 07 0 2 6 0 0 8
01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain
05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya:
IX. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya, bukan ceklist) : RA MI MTs MA
2. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu
X. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : :
01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain
05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya:
XI. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya, YAYUK UNSURNI , dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Bojonegoro , 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS, Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir,
( ___________________________ ) NIP.
BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT, CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !!
Page 319
Page 320
Page 321
Page 322
Page 323
a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap ibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.
Page 324
Page 325
KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH
ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA !
I. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. NIK / Nomor KTP 2. NUPTK 3. NIP/No Karyawan* 4. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Gelar Akademik 6. Tempat & Tanggal Lahir 7. Jenis Kelamin 8. Agama 9. Status Kawin : : : : : : : : : MASULATIN Gelar Depan L
2
M O N
1 = Laki-laki S L A M
I 1
2 = Kawin 4 = Janda
Jumlah anak
10. Alamat Rumah (Domisili) 11. Rt / Rw 12. Provinsi 13. Kabupaten 14. Kecamatan 15. Kelurahan 16. Jenis Tempat Tinggal
: : : : : : :
JL. IMAM BONJOL 04/01 JAWA TIMUR LAMONGAN SEKARAN LATEK 4 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family
(dilengkapi
Kode Pos : 6
17. Golongan Darah 18. Telepon / Hand Phone 19. Alamat Email 20. No. Karpeg 21. No. Akses 22. No. Taspen 23. No. KARIS/KARSU 24. NPWP 25. Nama Ibu Kandung
: : : : : : : : :
1=A
2=B
3 = AB /
4=O 0819-46731167
kode area,
021-7400408)
contoh: / (contoh:
0812-8404680)
M U N J I A
T I
Page 326
II.
RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. TMT 2. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 1 0 (tanggal, bulan, tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian
= CPNS 01
Dengan Hormat
: : :
02 06 10 14
= = = =
02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun)
III. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Tgl. Ijazah* 2. Tahun Lulus 3. Kepemilikan Akta Mengajar 4. No. Ijazah : : : : 0 2 04 13,00855,09 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S.Pd 5. Ref. Tingkat Pendidikan 6. Fakultas 7. Jurusan : : : S1 11 41 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam
= .. 05
2 0
/ 0
0 9
= Akta I 01
02 = Akta II
: : : :
Institut Swasta
Negeri
Page 327
13. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. RIWAYAT PESANTREN 1. Takhasus / Konsentrasi
: :
05
= Tafsir/Ulumul quran 01
03 05 07 09 2. Lama Pendidikan Pesantren 3. Tgl. Mulai* 4. Tgl. Selesai : : : 4 TAHUN 22 JUNI 1998 22 JULI 2002
= = = =
02 04 06 08
= = = =
V. RIWAYAT PENATARAN
No. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara
2)
Angkatan
Tgl. Mulai*
Tgl. Selesai
Nomor Sertifikat
Tanggal Sertifikat
1. 2. 3. 4. 5.
Ket.
1)
1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP, KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta
2)
Kode Penyelenggara :
VI. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Jika sudah ikut sertifikasi, apakah sudah lulus: ?
2 2
1 = Sudah 1 = Sudah
3. Jika sudah lulus program sertifikasi guru, lengkapi data di bawah ini ! a. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) /
VII. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah
2. Mata Pelajaran Utama 3. Jumlah Jam Mengajar 4. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Tahun Statistik
: : : :
8. BAHASA INDONESIA 2 0 2 8 0 0 0 1 5 0
Page 328
VIII. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : :
01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain
05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya:
IX. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya, bukan ceklist) : RA MI MTs MA
2. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu
X. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : :
01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain
05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya:
XI. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya, MASULATIN , dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Bojonegoro , 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS, Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir,
( ___________________________ ) NIP.
BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT, CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !!
Page 329
Page 330
Page 331
Page 332
Page 333
a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap ibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.
Page 334
Page 335
KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH
ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA !
I. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. NIK / Nomor KTP 2. NUPTK 3. NIP/No Karyawan* 4. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Gelar Akademik 6. Tempat & Tanggal Lahir 7. Jenis Kelamin 8. Agama 9. Status Kawin : : : : : : : : : TEGUH EKO CAHYONO Gelar Depan B
1
O J
O N
1 = Laki-laki S L A M
2 = Perempuan
I 2
2 = Kawin 4 = Janda
Jumlah anak
10. Alamat Rumah (Domisili) 11. Rt / Rw 12. Provinsi 13. Kabupaten 14. Kecamatan 15. Kelurahan 16. Jenis Tempat Tinggal
17. Golongan Darah 18. Telepon / Hand Phone 19. Alamat Email 20. No. Karpeg 21. No. Akses 22. No. Taspen 23. No. KARIS/KARSU 24. NPWP 25. Nama Ibu Kandung
: : : : : : : : : T I
1=A
2=B
3 = AB /
4=O
kode area,
021-7400408)
contoh: / (contoh:
0812-8404680)
L A H
Page 336
II.
RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. TMT 2. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 1 0 (tanggal, bulan, tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian
= CPNS 01
Dengan Hormat
: : :
02 06 10 14
= = = =
02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun)
III. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Tgl. Ijazah* 2. Tahun Lulus 3. Kepemilikan Akta Mengajar 4. No. Ijazah : : : : 0 2 04 13.00146.04 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S.Pd 5. Ref. Tingkat Pendidikan 6. Fakultas 7. Jurusan : : : S1 BAHASA DAN SENI SENI 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = .. 4 0 / 0 0 4
= Akta I 01
02 = Akta II
= .. 05
: : : :
Institut Swasta
Negeri
Page 337
13. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. RIWAYAT PESANTREN 1. Takhasus / Konsentrasi
: :
= Tafsir/Ulumul quran 01
= = = =
02 04 06 08
= = = =
V. RIWAYAT PENATARAN
No. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara
2)
Angkatan
Tgl. Mulai*
Tgl. Selesai
Nomor Sertifikat
Tanggal Sertifikat
1. 2. 3. 4. 5.
Ket.
1)
1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP, KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta
2)
Kode Penyelenggara :
VI. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Jika sudah ikut sertifikasi, apakah sudah lulus: ?
2 2
1 = Sudah 1 = Sudah
3. Jika sudah lulus program sertifikasi guru, lengkapi data di bawah ini ! a. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) /
VII. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah
2. Mata Pelajaran Utama 3. Jumlah Jam Mengajar 4. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Tahun Statistik
: : : :
SENI BUDAYA 1 0 2 6 0 0 0 1 5 0
Page 338
VIII. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : : 10 0 2 2 0 1 0
01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain
05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya:
IX. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya, bukan ceklist) : RA MI MTs MA
2. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu
X. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : :
01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain
05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya:
XI. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya, TEGUH EKO CAHYONO , dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Bojonegoro , 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS, Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir,
( ___________________________ ) NIP.
BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT, CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !!
Page 339
Page 340
Page 341
Page 342
Page 343
a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap ibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.
Page 344
Page 345
KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH
ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA !
I. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. NIK / Nomor KTP 2. NUPTK 3. NIP/No Karyawan* 4. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Gelar Akademik 6. Tempat & Tanggal Lahir 7. Jenis Kelamin 8. Agama 9. Status Kawin : : : : : : : : : SUTRISNO Gelar Depan B
1
3 8
5 2
2 4
2 8
1 7
6 4
1 4
6 6
0 4
9 7
6 2
6 0
0 0
0 0
0 4
2 2
Gelar Belakang E G O R O 1 6 / 0 9 / 1 9 6 6
O J
O N
1 = Laki-laki S L A M
2 = Perempuan
I 2
2 = Kawin 4 = Janda
Jumlah anak
10. Alamat Rumah (Domisili) 11. Rt / Rw 12. Provinsi 13. Kabupaten 14. Kecamatan 15. Kelurahan 16. Jenis Tempat Tinggal
: : : : : : :
DESA PUNGPUNGAN 09/02 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU PUNGPUNGAN 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family
(dilengkapi
Kode Pos : 6
17. Golongan Darah 18. Telepon / Hand Phone 19. Alamat Email 20. No. Karpeg 21. No. Akses 22. No. Taspen 23. No. KARIS/KARSU 24. NPWP 25. Nama Ibu Kandung
: : : : : : : : :
1=A
2=B
3 = AB /
4=O 0852-30971062
kode area,
021-7400408)
contoh: / (contoh:
0812-8404680)
T A S I R A
Page 346
II.
RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. TMT 2. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 4 (tanggal, bulan, tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian
= CPNS 01
Dengan Hormat
: : :
02 06 10 14
= = = =
02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun)
III. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Tgl. Ijazah* 2. Tahun Lulus 3. Kepemilikan Akta Mengajar 4. No. Ijazah : : : : 59/504/M86/SK Info Gelar Depan Info Gelar Belakang 5. Ref. Tingkat Pendidikan 6. Fakultas 7. Jurusan : : : SMA 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam
= .. 05
0 1
6 9
/ 8
0 6
= Akta I 01
02 = Akta II
: : : :
Institut Swasta
Negeri
Page 347
13. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. RIWAYAT PESANTREN 1. Takhasus / Konsentrasi
: :
= Tafsir/Ulumul quran 01
= = = =
02 04 06 08
= = = =
V. RIWAYAT PENATARAN
No. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara
2)
Angkatan
Tgl. Mulai*
Tgl. Selesai
Nomor Sertifikat
Tanggal Sertifikat
1. 2. 3. 4. 5.
Ket.
1)
1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP, KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta
2)
Kode Penyelenggara :
VI. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Jika sudah ikut sertifikasi, apakah sudah lulus: ?
2 2
1 = Sudah 1 = Sudah
3. Jika sudah lulus program sertifikasi guru, lengkapi data di bawah ini ! a. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) /
VII. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Tugas Pokok : 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah
2. Mata Pelajaran Utama 3. Jumlah Jam Mengajar 4. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Tahun Statistik
: : : :
Page 348
VIII. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : : 07 0 2 6 0 0 4
01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain
05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya:
IX. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya, bukan ceklist) : RA MI MTs MA
2. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu
X. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : :
01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain
05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya:
XI. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya, SUTIRSNO , dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Bojonegoro , 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS, Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir,
( ___________________________ ) NIP.
SUTRISNO NIP.
BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT, CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !!
Page 349
Page 350
Page 351
Page 352
Page 353
a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap ibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.
Page 354
Page 355
KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH
ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA !
I. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. NIK / Nomor KTP 2. NUPTK 3. NIP/No Karyawan* 4. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Gelar Akademik 6. Tempat & Tanggal Lahir 7. Jenis Kelamin 8. Agama 9. Status Kawin : : : : : : : : : YAUMIL JUM'ATUN Gelar Depan B
2
3 1
5 4
2 6
2 3
1 7
6 6
7 4
1 6
0 6
1 5
8 3
6 0
0 0
0 0
0 5
2 2
Gelar Belakang E G O R O 3 1 / 0 1 / 1 9 8 6
O J
O N
1 = Laki-laki S L A M
2 = Perempuan
I 2
2 = Kawin 4 = Janda
Jumlah anak
10. Alamat Rumah (Domisili) 11. Rt / Rw 12. Provinsi 13. Kabupaten 14. Kecamatan 15. Kelurahan 16. Jenis Tempat Tinggal
: : : : : : :
DESA MAYANGREJO 02/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU MAYANGREJO 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family
(dilengkapi
Kode Pos : 6
17. Golongan Darah 18. Telepon / Hand Phone 19. Alamat Email 20. No. Karpeg 21. No. Akses 22. No. Taspen 23. No. KARIS/KARSU 24. NPWP 25. Nama Ibu Kandung
: : : : : : : : : F A
1=A
2=B
3 = AB /
4=O 0823-1486367
kode area,
021-7400408)
contoh: / (contoh:
0812-8404680)
T O Y A
Page 356
II.
RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. TMT 2. Status Kepegawaian : : 0 11 1 / 0 7 / 2 0 0 4 (tanggal, bulan, tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian
= CPNS 01
Dengan Hormat
: : :
02 06 10 14
= = = =
02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun)
III. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Tgl. Ijazah* 2. Tahun Lulus 3. Kepemilikan Akta Mengajar 4. No. Ijazah : : : : 1 2 04 4 0 / 0 0 4
= Akta I 01
02 = Akta II
: : :
SMK
: : : :
Institut Swasta
Negeri
Page 357
13. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. RIWAYAT PESANTREN 1. Takhasus / Konsentrasi
: :
SUTRISNO, SE
= Tafsir/Ulumul quran 01
= = = =
02 04 06 08
= = = =
V. RIWAYAT PENATARAN
No. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara
2)
Angkatan
Tgl. Mulai*
Tgl. Selesai
Nomor Sertifikat
Tanggal Sertifikat
1. 2. 3. 4. 5.
Ket.
1)
1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP, KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta
2)
Kode Penyelenggara :
VI. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Jika sudah ikut sertifikasi, apakah sudah lulus: ?
2 2
1 = Sudah 1 = Sudah
3. Jika sudah lulus program sertifikasi guru, lengkapi data di bawah ini ! a. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) /
VII. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Tugas Pokok : 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah
2. Mata Pelajaran Utama 3. Jumlah Jam Mengajar 4. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Tahun Statistik
: : : :
Page 358
VIII. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : : 08 0 2 6 0 0 4
01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain
05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya:
IX. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya, bukan ceklist) : RA MI MTs MA
2. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu
X. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : :
01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain
05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya:
XI. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya, YAUMIL JUM'ATUN , dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Bojonegoro , 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS, Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir,
( ___________________________ ) NIP.
BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT, CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !!
Page 359
Page 360
Page 361
Page 362
Page 363
a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap ibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.
Page 364
Page 365
KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH
ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA !
I. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. NIK / Nomor KTP 2. NUPTK 3. NIP/No Karyawan* 4. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Gelar Akademik 6. Tempat & Tanggal Lahir 7. Jenis Kelamin 8. Agama 9. Status Kawin : : : : : : : : : SRI WAHYUNI Gelar Depan B
2
3 4
5 5
2 4
2 5
1 7
6 6
5 5
3 6
1 6
2 3
8 0
7 0
0 0
0 0
0 2
1 3
Gelar Belakang E G O R O 1 3 / 1 2 / 1 9 8 7
O J
O N
1 = Laki-laki S L A M
2 = Perempuan
I 2
2 = Kawin 4 = Janda
Jumlah anak
10. Alamat Rumah (Domisili) 11. Rt / Rw 12. Provinsi 13. Kabupaten 14. Kecamatan 15. Kelurahan 16. Jenis Tempat Tinggal
: : : : : : :
DESA PUNGPUNGAN 04/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU PUNGPUNGAN 4 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family
(dilengkapi
Kode Pos : 6
17. Golongan Darah 18. Telepon / Hand Phone 19. Alamat Email 20. No. Karpeg 21. No. Akses 22. No. Taspen 23. No. KARIS/KARSU 24. NPWP 25. Nama Ibu Kandung
: : : : : : : : : K A
1=A
2=B
3 = AB /
4=O 0812-3014053
kode area,
021-7400408)
contoh: / (contoh:
0812-8404680)
M S R I
Y A T I
Page 366
II.
RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. TMT 2. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 5 (tanggal, bulan, tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian
= CPNS 01
Dengan Hormat
: : :
02 06 10 14
= = = =
02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun)
III. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Tgl. Ijazah* 2. Tahun Lulus 3. Kepemilikan Akta Mengajar 4. No. Ijazah : : : : MA 0005752 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang 5. Ref. Tingkat Pendidikan 6. Fakultas 7. Jurusan : : : 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam
= .. 05
3 2
0 0
/ 0
0 5
= Akta I 01
02 = Akta II
: : : :
Institut Swasta
Negeri
Page 367
13. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. RIWAYAT PESANTREN 1. Takhasus / Konsentrasi
: :
= Tafsir/Ulumul quran 01
= = = =
02 04 06 08
= = = =
V. RIWAYAT PENATARAN
No. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara
2)
Angkatan
Tgl. Mulai*
Tgl. Selesai
Nomor Sertifikat
Tanggal Sertifikat
1. 2. 3. 4. 5.
Ket.
1)
1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP, KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta
2)
Kode Penyelenggara :
VI. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Jika sudah ikut sertifikasi, apakah sudah lulus: ?
2 2
1 = Sudah 1 = Sudah
3. Jika sudah lulus program sertifikasi guru, lengkapi data di bawah ini ! a. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) /
VII. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Tugas Pokok : 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah
2. Mata Pelajaran Utama 3. Jumlah Jam Mengajar 4. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Tahun Statistik
: : : :
Page 368
VIII. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : : 07 0 2 6 0 0 6
01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain
05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya:
IX. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya, bukan ceklist) : RA MI MTs MA
2. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu
X. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : :
01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain
05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya:
XI. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya, SRI WAHYUNI , dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Bojonegoro , 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS, Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir,
( ___________________________ ) NIP.
BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT, CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !!
Page 369
Page 370
Page 371
Page 372
Page 373
a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap ibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.
Page 374
Page 375
KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH
ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA !
I. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. NIK / Nomor KTP 2. NUPTK 3. NIP/No Karyawan* 4. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Gelar Akademik 6. Tempat & Tanggal Lahir 7. Jenis Kelamin 8. Agama 9. Status Kawin : : : : : : : : : PUJIANTO Gelar Depan B
1
Gelar Belakang E G O R O 3 0 / 0 6 / 1 9 7 1
O J
O N
1 = Laki-laki S L A M
2 = Perempuan
I 2
2 = Kawin 4 = Janda
Jumlah anak
10. Alamat Rumah (Domisili) 11. Rt / Rw 12. Provinsi 13. Kabupaten 14. Kecamatan 15. Kelurahan 16. Jenis Tempat Tinggal
: : : : : : :
DESA PUNGPUNGAN 09/02 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU PUNGPUNGAN 4 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family
(dilengkapi
Kode Pos : 6
17. Golongan Darah 18. Telepon / Hand Phone 19. Alamat Email 20. No. Karpeg 21. No. Akses 22. No. Taspen 23. No. KARIS/KARSU 24. NPWP 25. Nama Ibu Kandung
: : : : : : : : : S U
1=A
2=B
3 = AB /
4=O
kode area,
021-7400408)
contoh: / (contoh:
0812-8404680)
M I N I
Page 376
II.
RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. TMT 2. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 7 (tanggal, bulan, tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian
= CPNS 01
Dengan Hormat
: : :
02 06 10 14
= = = =
02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun)
III. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Tgl. Ijazah* 2. Tahun Lulus 3. Kepemilikan Akta Mengajar 4. No. Ijazah : : : : 2 1 1 9 / 9 0 0
= Akta I 01
02 = Akta II
: : :
SMA
: : : :
Institut Swasta
Negeri
Page 377
13. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. RIWAYAT PESANTREN 1. Takhasus / Konsentrasi
: :
= Tafsir/Ulumul quran 01
= = = =
02 04 06 08
= = = =
V. RIWAYAT PENATARAN
No. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara
2)
Angkatan
Tgl. Mulai*
Tgl. Selesai
Nomor Sertifikat
Tanggal Sertifikat
1. 2. 3. 4. 5.
Ket.
1)
1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP, KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta
2)
Kode Penyelenggara :
VI. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Jika sudah ikut sertifikasi, apakah sudah lulus: ?
2 2
1 = Sudah 1 = Sudah
3. Jika sudah lulus program sertifikasi guru, lengkapi data di bawah ini ! a. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) /
VII. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Tugas Pokok : 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah
2. Mata Pelajaran Utama 3. Jumlah Jam Mengajar 4. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Tahun Statistik
: : : :
Page 378
VIII. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : : 07 0 2 6 0 0 7
01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain
05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya:
IX. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya, bukan ceklist) : RA MI MTs MA
2. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu
X. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : :
01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain
05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya:
XI. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya, PUJIANTO , dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Bojonegoro , 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS, Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir,
( ___________________________ ) NIP.
PUJIANTO NIP.
BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT, CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !!
Page 379
Page 380
Page 381
Page 382
Page 383
a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap ibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.
Page 384
Page 385
KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH
ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA !
I. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. NIK / Nomor KTP 2. NUPTK 3. NIP/No Karyawan* 4. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Gelar Akademik 6. Tempat & Tanggal Lahir 7. Jenis Kelamin 8. Agama 9. Status Kawin : : : : : : : : : MOCH NUR SOLIKIN Gelar Depan B
1
3 5
5 7
2 4
2 9
1 7
6 6
1 5
7 6
0 6
4 7
8 2
7 0
0 0
0 0
0 1
2 2
Gelar Belakang E G O R O 1 7 / 0 4 / 1 9 8 7
O J
O N
1 = Laki-laki S L A M
2 = Perempuan
I 1
2 = Kawin 4 = Janda
Jumlah anak
10. Alamat Rumah (Domisili) 11. Rt / Rw 12. Provinsi 13. Kabupaten 14. Kecamatan 15. Kelurahan 16. Jenis Tempat Tinggal
: : : : : : :
DESA PUNGPUNGAN 09/02 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU PUNGPUNGAN 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family
(dilengkapi
Kode Pos : 6
17. Golongan Darah 18. Telepon / Hand Phone 19. Alamat Email 20. No. Karpeg 21. No. Akses 22. No. Taspen 23. No. KARIS/KARSU 24. NPWP 25. Nama Ibu Kandung
: : : : : : : : : R A
1=A
2=B
3 = AB /
4=O
kode area,
021-7400408)
contoh: / (contoh:
0812-8404680)
M E L A
Page 386
II.
RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. TMT 2. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 7 (tanggal, bulan, tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian
= CPNS 01
Dengan Hormat
: : :
02 06 10 14
= = = =
02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun)
III. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Tgl. Ijazah* 2. Tahun Lulus 3. Kepemilikan Akta Mengajar 4. No. Ijazah : : : : 034831 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang 5. Ref. Tingkat Pendidikan 6. Fakultas 7. Jurusan : : : 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam
= .. 05
1 2
9 0
/ 0
0 6
= Akta I 01
02 = Akta II
: : : :
Institut Swasta
Negeri
Page 387
13. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. RIWAYAT PESANTREN 1. Takhasus / Konsentrasi
: :
= Tafsir/Ulumul quran 01
= = = =
02 04 06 08
= = = =
V. RIWAYAT PENATARAN
No. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara
2)
Angkatan
Tgl. Mulai*
Tgl. Selesai
Nomor Sertifikat
Tanggal Sertifikat
1. 2. 3. 4. 5.
Ket.
1)
1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP, KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta
2)
Kode Penyelenggara :
VI. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Jika sudah ikut sertifikasi, apakah sudah lulus: ?
2 2
1 = Sudah 1 = Sudah
3. Jika sudah lulus program sertifikasi guru, lengkapi data di bawah ini ! a. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) /
VII. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Tugas Pokok : 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah
2. Mata Pelajaran Utama 3. Jumlah Jam Mengajar 4. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Tahun Statistik
: : : :
Page 388
VIII. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : : 07 0 2 6 0 0 7
01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain
05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya:
IX. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya, bukan ceklist) : RA MI MTs MA
2. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu
X. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : :
01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain
05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya:
XI. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya, MOCH NUR SOLIKIN , dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Bojonegoro , 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS, Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir,
( ___________________________ ) NIP.
BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT, CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !!
Page 389
Page 390
Page 391
Page 392
Page 393
a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap ibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.
Page 394
Page 395