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BIPOLARIDADE, TRANSTORNO DE PERSONALIDADE BORDERLINE E TRANSTORNO DE DFICIT DE ATENO E HIPERATIVIDADE: SEMELHANAS E DIFERENAS

Dr. Diogo Lara


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Bipolaridade, transtorno de personalidade borderline e transtorno de dcit de ateno e hiperatividade: semelhanas e diferenas
Dr. Diogo Lara, M.D., Ph.D.
Professor de Psiquiatria da PUC-RS, pesquisador em Neuropsicofarmacologia do CNPq e autor do livro Temperamento forte e bipolaridade: dominando os altos e baixos do humor. (www.bipolaridade.com.br)

Bipolaridade em um conceito amplo


Cada vez mais se entende a bipolaridade como uma entidade heterognea e com diversos graus de intensidade. A caracterstica comum aos vrios subtipos de bipolaridade (I, II, II e , III, IV, V, VI, ciclotimia)1 a desregulao ou instabilidade de humor. Enquanto o transtorno bipolar do tipo I tende a ter ciclos bem marcados e espaados, pelo menos nos primeiros anos de doena, os tipos II, II e e III tendem maior instabilidade de humor, com menos tempo de eutimia2. Dessa forma, grande e comum o desao de diferenciar os quadros de bipolaridade leve daqueles de transtorno de personalidade borderline e de transtorno de dcit de ateno e hiperatividade (TDAH).

Bipolaridade e transtorno de personalidade borderline


Akiskal enfatiza a importncia de se avaliar o temperamento dos pacientes, e a bipolaridade est mais associada aos temperamentos hipertmico e ciclotmico. A sobreposio de sintomas e de comorbidade entre a bipolaridade e o transtorno de personalidade borderline ocorre nos pacien3

tes com temperamento ciclotmico3, caracterizado por oscilao de humor constante, alternncia entre estados de alta e de baixa energia, velocidade de pensamento, alta intensidade emocional, entusiasmo em iniciar novas atividades seguido de perda de interesse. O transtorno bipolar do subtipo II e mostra-se particularmente associado a traos de personalidade borderline, j que se caracteriza por um curso de oscilaes rpidas e breves de humor em que a hipomania geralmente no chega a 4 dias, tempo requerido pelo DSM-IV para congurar um transtorno bipolar do tipo II.1 H vrias caractersticas comuns entre o transtorno de personalidade borderline e a bipolaridade (principalmente do tipo II com temperamento ciclotmico, ciclagem rpida e sintomas mistos), como: instabilidade do humor, disforia e irritabilidade;

comportamentos excessivos; relaes pessoais instveis; ideao suicida; baixa persistncia;

padro de pensamento do tipo tudo ou nada;

uso de substncias psicoativas;

piora com antidepressivos tricclicos;

Bipolaridade e TDAH
Tradicionalmente, o transtorno bipolar diagnosticado em adultos e o TDAH, em crianas. No entanto, na ltima dcada, a literatura tem mostrado consistentemente que ambos os transtornos podem estar presentes desde a infncia at a idade adulta. Apesar da possibilidade de se diferenciar a bipolaridade do TDAH na maioria dos casos, h um grupo de pacientes que apresenta a comorbidade, chegando a 80% ou 90% dos casos quando o surgimento de sintomas de bipolaridade ocorre ainda na infncia, e de 30% a 50% dos casos quando estes se manifestam j no incio da adolescncia.5 Quando a bipolaridade se inicia aps os 20 anos de idade, pouco freqente a comorbidade com TDAH.6 J em crianas com TDAH, entre 10% e 20% podem ter bipolaridade associada.7 Claramente, h sobreposio de sintomas entre a mania e o TDAH.8 Em ambos, ocorre: fala excessiva; irritabilidade; distratibilidade; inquietude fsica e excesso de energia; desinibio ou inadequao social.

melhora com estabilizadores de humor;

histria familiar de transtornos de humor. No entanto, outras caractersticas sugerem a ocorrncia do transtorno de personalidade borderline. De acordo com o modelo de personalidade de Cloninger4, a grande diferena no transtorno de personalidade so as alteraes de carter, menos comuns nos quadros clnicos de transtorno de humor. Em relao aos pacientes com bipolaridade, mais comum que pacientes com transtorno de personalidade borderline apresentem traos como: maior constncia dos sintomas afetivos (sem perodos eutmicos); alta impulsividade; menos depresso; alta raiva e comportamento agressivo; falta de objetivos e metas pessoais; atitudes egostas e manipuladoras.

atitude no-cooperativa, baixa empatia;

Dessa forma, diante da sobreposio de sintomas e caractersticas entre a bipolaridade leve e o transtorno de personalidade borderline, o tratamento farmacolgico pode e deve ser conduzido de modo semelhante. Assim, os estabilizadores de humor constituem a base do tratamento, podendo-se tambm administrar antipsicticos (de preferncia atpicos) e antidepressivos como adjuvantes, conforme a necessidade de cada caso. aconselhvel evitar o uso de antidepressivos (especialmente os tricclicos) como monoterapia nos dois transtornos. A grande diferena est na maior necessidade de tratamento psicoterpico dos pacientes com transtorno de personalidade.
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Em crianas, apesar de a irritabilidade estar presente tambm no TDAH, tempestades afetivas e ataques de fria (superangry) so mais comuns nos quadros de bipolaridade. Os sintomas que mais diferenciam a bipolaridade do TDAH em crianas so: euforia, grandiosidade, vo de idias, diminuio da necessidade de sono e hipersexualidade.5 J no TDAH, a disfuno executiva mais caracterstica (desorganizao, perda de pertences, diculdade de seguir instrues e manter a ateno). Nos adultos, a presena de mais comorbidades, principalmente ansiedade e abuso de mltiplas drogas, sugere a bipolaridade como diagnstico principal. Quanto ao curso, se houver

fases claras de humor alto ou baixo durante alguns dias, provvel que seja um caso de bipolaridade. Mas, ainda assim, alguns pacientes com TDAH, principalmente do tipo combinado, apresentam labilidade afetiva, que pode ser confundida com a oscilao dos quadros de bipolaridade leve (II, II e e III). Nas crianas, a bipolaridade tem caractersticas prprias, com predomnio do tipo misto, durao contnua, ciclagem ultra-rpida e ultradiana em vez de episdios demarcados e espaados.5 Do ponto de vista do tratamento, naqueles pacientes que apresentam comorbidade entre TDAH e bipolaridade, primeiramente se faz necessria a estabilizao do humor (ou at mesmo uma superestabilizao do humor), tratando posteriormente o TDAH se os seus sintomas persistirem.

De outro lado, pode ocasionar aumento da prolactina mesmo nas doses usuais.

Lamotrigina
A lamotrigina um estabilizador de humor com caractersticas vantajosas para o tratamento dos transtornos bipolares, como: eccia principalmente nos sintomas depressivos, prevenindo novos episdios15;

eccia aparente em quadros com humor misto, ciclagem rpida e depresso resistente16,17; particularmente ecaz no transtorno bipolar do tipo II16;

Risperidona
A risperidona apresenta o seguinte perl para tratamento do transtorno bipolar:
como monoterapia, mostra-se ecaz na mania aguda9,10;

fcil posologia (1 vez ao dia);

menor eccia no tratamento da mania, vericada pela sensao de que o humor basal ou o temperamento no foi abafado de maneira adequada16;

eccia quando associada ao ltio ou ao divalproato11,12;

pode reduzir sintomas depressivos e de ansiedade13; uma nica tomada ao dia;

geralmente, muito bem tolerado18, mas alguns pacientes podem apresentar cefalia, insnia ou urticria (rash cutneo). No caso de urticria, deve ser suspensa a medicao em razo do pequeno risco de sndrome de Stevens-Johnson.

pouca interferncia sobre outras medicaes18;

induz pouco ganho de peso e sedao9-12;

Lamotrigina no transtorno de personalidade borderline


No tratamento do transtorno de personalidade borderline, a lamotrigina mostrou-se ecaz em casos refratrios que no apresentavam critrios para transtorno de humor19 e reduziu de 40% a 50% os sintomas de personalidade borderline em pacientes com comorbidade com transtorno bipolar do tipo I20, apresentando-se segura no tratamento de sintomas de raiva e agressividade, como comprova um estudo controlado com placebo.21
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doses de 3 mg a 5 mg na mania aguda9,10; doses de 1 mg a 3 mg na hipomania e na bipolaridade leve;

em doses mais altas (em geral, acima de 5 mg/dia), pode induzir sintomas extrapiramidais, sem interferir na eccia.

doses de 0,5 mg a 2 mg como tratamento para sintomas depressivos e de ansiedade13,14;

Esquema posolgico
Para evitar o aparecimento de urticria (rash), a dose inicial deve ser baixa e lentamente aumentada. A apresentao deste medicamento consta de comprimidos de 25 mg, 50 mg e 100 mg. O esquema de doses deve ser o seguinte: 25 mg/dia por 2 semanas; 50 mg/dia por 2 semanas;

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Sachs GS, Baldassano CF, Truman CJ, Guille C. Comorbidity of attention decit hyperactivity disorder with early- and late-onset bipolar disorder. Am J Psychiatry 2000; 157: 466-468. Biederman J, Mick E, Faraone SV, Spencer T, Wilens TE, Wozniak J. Current concepts in the validity, diagnosis and treatment of paediatric bipolar disorder. Int J Neuropsychopharmacol 2003; 6: 293-300. Biederman J, Faraone SV, Wozniak J, Mick E, Kwon A, Cayton GA et al. Clinical correlates of bipolar disorder in a large, referred sample of children and adolescents. J Psychiatr Res 2005, 39: 611-622. Khanna S, Vieta E, Lyons B, Grossman F, Eerdekens M, Kramer M. Risperidone in the treatment of acute mania: double-blind, placebo-controlled study. Br J Psychiatry 2005; 187: 229-234. Hirschfeld RM, Keck Jr. PE, Kramer M, Karcher K, Canuso C, Eerdekens M et al. Rapid antimanic eect of risperidone monotherapy: a 3week multicenter, double-blind, placebo-controlled trial. Am J Psychiatry 2004; 161: 1057-1065. Sachs GS, Grossman F, Ghaemi SN, Okamoto A, Bowden CL. Combination of a mood stabilizer with risperidone or haloperidol for treatment of acute mania: a double-blind, placebo-controlled comparison of ecacy and safety. Am J Psychiatry 2002; 159: 1146-1154. Yatham LN, Grossman F, Augustyns I, Vieta E, Ravindran A. Mood stabilisers plus risperidone or placebo in the treatment of acute mania. International, double-blind, randomised controlled trial. Br J Psychiatry 2003; 182: 141-147. Vieta E, Brugue E, Goikolea JM, Sanchez-Moreno J, Reinares M, Comes M et al. Acute and continuation risperidone monotherapy in mania. Hum Psychopharmacol 2004; 19: 41-45. Brawman-Mintzer O, Knapp RG, Nietert PJ. Adjunctive risperidone in generalized anxiety disorder: a double-blind, placebo-controlled study. J Clin Psychiatry 2005; 66: 1321-1325. Goodwin GM, Bowden CL, Calabrese JR, Grunze H, Kasper S, White R et al. A pooled analysis of 2 placebo-controlled 18-month trials of lamotrigine and lithium maintenance in bipolar I disorder. J Clin Psychiatry 2004; 65: 432-441. Muzina DJ, Elhaj O, Gajwani P, Gao K, Calabrese JR. Lamotrigine and antiepileptic drugs as mood stabilizers in bipolar disorder. Acta Psychiatr Scand 2005; (426): 21-28. Manning JS, Haykal RF, Connor PD, Cunningham PD, Jackson WC, Long S. Sustained remission with lamotrigine augmentation or monotherapy in female resistant depressives with mixed cyclothymic-dysthymic temperament. J Aect Disord 2005; 84: 259-266. Bowden CL, Asnis GM, Ginsberg LD, Bentley B, Leadbetter R, White R. Safety and tolerability of lamotrigine for bipolar disorder. Drug Saf 2004; 27: 173-184. Pinto OC, Akiskal HS. Lamotrigine as a promising approach to borderline personality: an open case series without concurrent DSM-IV major mood disorder. J Aect Disord 1998; 51: 333-343. Preston GA, Marchant BK, Reimherr FW, Strong RE, Hedges DW. Borderline personality disorder in patients with bipolar disorder and response to lamotrigine. J Aect Disord 2004; 79: 297-303. Tritt K, Nickel C, Lahmann C, Leiberich PK, Rother WK, Loew TH et al. Lamotrigine treatment of aggression in female borderline-patients: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. J Psychopharmacol 2005; 19: 287-291.

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100 mg para avaliao da resposta, devendo-se esperar 2 semanas para elevar a dose at 200 mg/dia. Poucos pacientes requerem doses maiores (at 400 mg/dia). IMPORTANTE: Nos casos de associao com cido valprico ou divalproato, deve-se reduzir metade as doses descritas anteriormente. Com carbamazepina, deve-se dobrar as doses indicadas.

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Cuidados com a lamotrigina


Alguns pacientes podem apresentar um quadro de virada hipomanaca, semelhante a antidepressivos. O surgimento de algum sinal de rash cutneo deve ser acompanhado de perto pelo mdico e fazer a interrupo imediata da medicao.

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Referncias bibliogrcas
1. 2. Akiskal HS, Pinto O. The evolving bipolar spectrum: prototypes I, II, III, and IV. Psychiatr Clin North Am 1999; 22: 517-534. Judd LL, Akiskal HS, Schettler PJ, Coryell W, Endicott J, Maser JD et al. A prospective investigation of the natural history of the long-term weekly symptomatic status of bipolar II disorder. Arch Gen Psychiatry 2003; 60: 261-269. Akiskal HS, Hantouche EG, Allilaire JF. Bipolar II with and without cyclothymic temperament: dark and sunny expressions of soft bipolarity. J Aect Disord 2003; 73: 49-57. Cloninger CR. A practical way to diagnosis personality disorder: a proposal. J Personal Disord 2000; 14: 99-108. Craney JL, Geller B. A prepubertal and early adolescent bipolar disorderI phenotype: review of phenomenology and longitudinal course. Bipolar Disord 2003; 5: 243-256.

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RESPIDON (risperidona) Registro MS n 1.0525.0003. Apresentaes: Embalagens com 20 comprimidos de 1 mg, 2 mg e 3 mg. Indicaes: tratamento das psicoses esquizofrnicas agudas e crnicas e de outros distrbios psicticos nos quais os sintomas positivos e/ou negativos so proeminentes. RESPIDON tambm alivia outros sintomas afetivos associados esquizofrenia. Contra-indicaes: pacientes com conhecida hipersensibilidade risperidona ou aos componentes de sua frmula. Advertncias e precaues: Hipotenso ortosttica: RESPIDON deve ser usado com cautela em pacientes com doena cardiovascular; a dose deve ser adaptada gradualmente como recomendada. A dose deve ser reduzida em caso de hipotenso. RESPIDON deve apresentar um risco menor do que os neurolpticos clssicos na induo de discinesia tardia. Se sinais e sintomas de discinesia tardia aparecerem, todos os medicamentos antipsicticos devem ser interrompidos. A possibilidade de ocorrncia de sndrome neurolptica maligna com RESPIDON no pode ser descartada. Neste caso, RESPIDON deve ser interrompido. Pacientes idosos e com insucincia renal ou heptica: recomendase que nestes pacientes as doses iniciais e os subseqentes aumentos das doses devero ser reduzidos pela metade. Doena de Parkinson: deve-se ter cuidado quando se prescreve RESPIDON devido possibilidade terica de deteriorao do estado destes pacientes. Recomenda-se cuidado no tratamento de pacientes epilpticos. Evitar a ingesto excessiva de alimentos devido ao risco de ganho de peso. A segurana de RESPIDON para uso durante a gestao em seres humanos no foi estabelecida. RESPIDON s deve ser usado durante a gestao se os benefcios forem mais importantes que os riscos. No se sabe se RESPIDON eliminado no leite materno. RESPIDON pode interferir com as atividades que exigem uma boa vigilncia. Os pacientes devem ser desaconselhados de dirigir e operar mquinas at que sua susceptibilidade individual ao novo medicamento seja conhecida. Interaes medicamentosas: A dose de RESPIDON deve ser reavaliada e, se necessrio, diminuda no caso de uma suspenso do uso de carbamazepina ou de outros indutores de enzimas hepticas. Fenotiaznicos, antidepressivos tricclicos e alguns beta-bloqueadores podem aumentar as concentraes plasmticas da risperidona. Fluoxetina pode aumentar a concentrao plasmtica de risperidona. Reaes adversas: RESPIDON geralmente bem tolerado. As reaes adversas mais freqentemente relatadas nos estudos clnicos so: insnia, agitao, ansiedade e cefalia. Menos comuns: sonolncia, fadiga, tontura, diculdade de concentrao, constipao, dispepsia, nusea/vmito, dor abdominal, viso turva, priapismo, distrbios da ereo, ejaculao e orgasmo, incontinncia urinria, rinite, rash cutneo e outras reaes alrgicas. Em alguns casos podem ocorrer sintomas extrapiramidais, geralmente de leve intensidade e reversveis com a reduo das doses e/ou a administrao de medicao antiparkinsoniana. Posologia: Adultos: atingir uma dose de 3 mg, 2 vezes ao dia, progressivamente, em 3 dias. Todos os pacientes devem comear o tratamento clnico com 1 mg, 2 vezes ao dia. A dose deve ser aumentada a 2 mg, 2 vezes ao dia no segundo dia, e a 3 mg, 2 vezes ao dia no terceiro dia. A dose habitual ideal de 2 a 4 mg, 2 vezes ao dia. Doses acima de 5 mg, 2 vezes ao dia, no se mostraram superiores em eccia s doses mais baixas e podem provocar mais sintomas extrapiramidais. Idosos e pacientes com doena renal ou heptica: a dose inicial recomendada de 0,5 mg, 2 vezes ao dia. Esta dose pode ser ajustada com aumentos de 0,5 mg, 2 vezes ao dia, a 1-2 mg, 2 vezes ao dia. Crianas: falta experincia do uso em crianas menores de 15 anos. Transferncia de outros antipsicticos para RESPIDON: recomendvel que seja feita uma descontinuao gradativa do tratamento anterior. A manuteno de medicamentos antiparkinsonianos deve ser periodicamente reavaliada.(Mar 05). Venda sob prescrio mdica. S pode ser vendido com reteno da receita. Produto de controle especial C1. A PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MDICO DEVER SER CONSULTADO. LAMITOR (lamotrigina) Registro MS n 1.0525.0002. Apresentaes: Embalagem contendo 30 comprimidos de 25 mg, 50 mg e 100 mg. USO ADULTO. Indicaes: Adultos e crianas a partir de 12 anos: LAMITOR uma droga antiepilptica indicada, como adjuvante ou em monoterapia, para o tratamento de crises convulsivas parciais e crises generalizadas, incluindo crises tnico-clnicas e crises associadas com a sndrome de Lennox-Gastaut. Contra-indicaes: Indivduos com conhecida hipersensibilidade lamotrigina. Precaues: Existem relatos de reaes adversas dermatolgicas que, geralmente, tm ocorrido nas primeiras 8 semanas aps o incio do tratamento. Na maioria so leves e autolimitados, exantemas graves e potencialmente ameaadores da vida, sndrome de Stevens Johnson (SJS), necrlise epidrmica txica tm sido relatados. Alm disso, o risco global de aparecimento de um exantema pode estar fortemente associado com altas doses iniciais, doses que excedam o escalonamento recomendado e/ou com o uso concomitante de valproato (vide dose). Todos os pacientes (adultos e crianas) que desenvolverem exantema devem ser rapidamente avaliados, e o uso da lamotrigina descontinuado. A suspenso abrupta de LAMITOR pode provocar crises de rebote. A menos que seja necessrio, a dose deve sofrer reduo gradual ao longo de 2 semanas. No existem dados disponveis sucientes para avaliar a segurana do uso na gravidez humana. No deve ser usado na gravidez, a menos que, na opinio dos mdicos, o benefcio potencial para a me justique qualquer risco possvel ao desenvolvimento fetal. H informao limitada sobre o uso da lamotrigina na lactao. Esta substncia passa pelo leite materno, 40%-60% da concentrao srica. O benefcio potencial da amamentao deve ser considerado. Quando a me tratada durante a gravidez, existe um risco terico de ocorrerem malformaes fetais humanas. Interaes medicamentosas: Os agentes antiepilpticos que induzem as enzimas hepticas de metabolizao de drogas aumentam o metabolismo da lamotrigina. Valproato de sdio reduz o metabolismo e aumenta a meia-vida mdia da lamotrigina em cerca de duas vezes. Reaes adversas: Rashes cutneos em at 10%. Os rashes cutneos levaram suspenso do tratamento com lamotrigina em 2%. Raramente foram observados rashes cutneos graves. Outras reaes durante estudos incluram: diplopia, viso turva, tontura, sonolncia, cefalia, falta de rmeza de movimentos, cansao, distrbios gastrintestinais e irritabilidade/agressividade. Posologia: Dose em monoterapia: adultos e crianas acima de 12 anos: dose inicial 25 mg, uma vez ao dia, por 2 semanas, seguida por 50 mg, uma vez ao dia, por 2 semanas. A partir da a dose deve ser aumentada em at o mximo de 50-100 mg, a cada 1-2 semanas, at que uma resposta tima seja alcanada. A dose usual de manuteno de 100-200 mg/dia, administrados uma vez ao dia ou em duas doses fracionadas. Alguns pacientes podem necessitar de at 500 mg/dia para alcanar a resposta desejada. Devido ao risco de exantema (rash), a dose inicial e o escalonamento de doses subseqente no devem ser excedidos. Dose em terapia combinada: em pacientes recebendo valproato, a dose inicial de LAMITOR deve ser de 25 mg, em dias alternados, por 2 semanas, seguido por 25 mg, uma vez ao dia, por 2 semanas. Em seguida, a dose deve ser aumentada at um mximo de 25-50 mg, a cada 1 ou 2 semanas, at que uma resposta adequada seja alcanada. A dose usual de manuteno de 100-200 mg/dia, administrados uma vez ao dia ou fracionados em 2 tomadas. Pacientes idosos (acima de 65 anos de idade): nenhum ajuste de dose necessrio. Insucincia heptica: as doses iniciais, de escalonamento e manuteno, devem ser reduzidas em aproximadamente 50%, em insucincia heptica moderada (Child-Pugh grau B), 75% (Child-Pugh grau C). Superdosagem: Ingesto aguda de doses de at 10 a 20 vezes a dose teraputica mxima. Sintomas incluem sonolncia, ataxia, inconscincia e coma. No caso de superdose, o paciente deve ser hospitalizado para receber tratamento sintomtico e de suporte apropriados. Se indicada, deve ser feita lavagem gstrica, idealmente at 2 a 4 horas aps a ingesto. (Mar 05). Venda sob prescrio mdica. S pode ser vendido com reteno de receita. Produto de controle especial C1. A PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MDICO DEVER SER CONSULTADO.

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