Skenario 1 : Lemah Separuh Badan

Seorang laki-laki 54 tahun dibawa ke dokter praktek swasta karena tiba-tiba mengalami hemiparesis dan mulut mencong ke kanan 2 hari lalu. Ia juga menderita nyeri kepala dan muntah-muntah. Beberapa saat setelah mengalami lemah separuh badan,penderita sukar diajak berkomunikasi dan kelihatan mengantuk.

Kata kunci : 1. Laki-laki 54 tahun 2. Mengalami hemiparesis secara tiba-tiba 3. Mulut mencong ke kanan 2 hari lalu 4. Menderita nyeri kepala dan muntah-muntah 5. Penderita sukar diajak berkomunikasi dan kelihatan mengantuk setelah beberapa saat
mengalami lemah separuh badan.

Pertanyaan : 1. Jelaskan anatomi dan juga fisiologi organ-organ motorik. 2. Jelaskan bagaimana patomekanisme terjadinya hemiparesis,nyeri kepala, muntah,mulut
mencong dan mengantuk.

3. Apakah penyakit-penyakit yang bisa menyebabkan hemiparesis 4. Apakah penegakan diagnosis dari penyakit ini. 5. Penatalaksanaan daripada penyakit ini.

Jawaban :
1. Anatomi Fungsional a. Kortek Cerebri

Kortek cerebri yang mengatur fungsi motoris terletak pada sulcus presentralis.Sulcus presentralis berjalan ke anterior sejajar dengan sulkus sentralis.Sulkus presentralis terbagi lagi menjadi sulkus presentralis superior dan sulkus inferior.Sulkus frontalis superor dan inferior berasal dari sulkus presentralis menuju kearah depan dan bawah serta membagi permukaan lateral lobus frontalis menjadi tiga gyrus yang sejajar yaitu : gyrus frontalis superior, medius, dan inferior.Pada lobus frontalis terdapat area motorik untuk gerakan volunteer ,area ini terbagi lagi yaitu baca selengkapnya. untuk kaki, ankle, lutut, pinggul, badan, siku,wrist, angan, leher, muka, lidah , lariynx, yang bekerja dari atas kebawah.Area area ini berhubungan dengan motor cranial dan AHC, secara menyilang kesamping yang berlawanan didaerah kortiko spinal track.Lobus parietalis terdapat area sensorik, sensasi kinestetik terjadi akibat adanya impuls yang ditimbulkan oleh perangsangan propioseptor diotot, tendon, dan sendi secara tidak disadari
2

namun sampai saraf pusat, bila mana ada kerusakan maka rehabilitasinya sangat sulit.Lobus oksipitalis disini terdapat area penglihatan, informasi yang diterima mata tidak akan diproses diotak bila area ini mengalami kerusakan. Kerusakan pada area ini akan berakibat berkurangnya pendengaran atau hilang sama sekali.Berkaitan dengan gangguan motorik pada stroke maka penulis menambahkan bagian kortek cerebri yang dapat dipergunakan sebagai dasar referensi bagi lokalisasi proses fisiologis dan patologis dengan memakai angka angka yang dibuat oleh Broadman dengan memberikan label label pada masing masing daerah yang dianggap berbeda dalam kortek cerebri.Pada lobus frontalis daerah tersebut telah terbagi menjadi beberapa area diantaranya area 4 terletak pada gyrus presentralis dan lobus precentralis merupakan daerah motorik yang utama.Area 6 terletak pada gyrus frontalis superior dan medial merupakan bagian sirkuit ekstrapiramidal dan premotor.Area 8 terletak pada gyrus frontalis superior dan medial berhubungan dengan pergerakan mata dan perubahan pupil.Area 9, 10, 11, 12 daerah asosiasi frontalis. b.Traktus pyramidalis dan exstrapyramidalis Di dalam perjalanannya implus motorik dibagi menjadi dua bagian, yaitu upper motor neuron yang menghantarkan implus dari pusat motorik di cortex cerebri sampai batas synapsis cornu anterior medulla spinalis dan lower motor neuron yang menghantarkan implus dari cornu anterior medulla spinalis sampai ke otot.Dalam pembahasan upper motor neuron ini akan penulis singgung tentang tractus pyramidalis, tractus extrapyramidalis serta stimulasi tractus pyramidalis dan tractus extrapyramidalis.1) Tractus pyramidalis Adalah serabut serabut saraf motoris

central yang tergabung dalam suatu berkas yang berfungsi menjalarkan implus motorik yang disadari.Tractus ini membentuk pyramidal pada mendulla oblongata dan karena itu dinamakan system pyramidal turun dari kapsula interna daeri cortex cerebri. Kira kira 80 % serabut serabut ini menyilang garis tengah dalam decussatio pyramidium untuk membentuk tractus corticospinalis lateralis, sisanya turun sebagai tractus corticospinalis anterior.2) Tractus extrapyramidalis Sistem tractus extrapyramidalis dapat dianggap suatu system fungsional dengan tiga lapisan integrasi, yaitu cortical, striatal (basal ganglia) dan tegmental (mesensephalon). Fungsi utama dari extrapyramidalis berhubungan dengan gerak yang berkaitan, pengaturan sikap dan integrasi otonom.(Chusid.1993)3) Stimulasi dari tractus pyramidalis dan extrapyramidalisSistem pyramidalis dan extrapyramidalis menurut John Chas pada tahun
3

1975, bekerja bersama sama untuk memberikan pola gerakkan yang berupa gerak sinergis yang benar dan reaksi postural. Ada beberapa teori yang menjelaskan terjadinya gerakan volunter, yaitu (1) permulaan keinginan/ide untuk bergerak, (2) stimulasi dari motoneuron, (3) perubahan atau kotrol inhibisi dari antagonis, (4) aktifitas dari sinergis dan otot fiksator, (5) penyesuaian postur dan perubahan pola postur untuk membuat gerakan yang diinginkan.Pada pyramidalis berfungsi pada awal gerakan yang disusun dalam area centrocephal.Jika tractus ini bekerja sendirian tanpa bantuan dari system extrapiramidalis, maka gerakan yang dihasilkan akan cenderung menjadi gerakan yang tidak beraturan. Dapat dikatakan bahwa tractus pyramidalis akan membentuk suatu gerakan yang berarti, sedangkan tractus extrapyramidalis berpengaruh pada kumpulan motoneuron untuk membuat gerakan yang diinginkan tanpa melibatkan aktifitas yang tidak diinginkan.

2. Patomekanisme Hemiparesis Hemiparesis umumnya disebabkan oleh lesi pada traktus kortikospinalis, yang menjalar turun dari kortikal neuron di lobus frontal ke motor neuron di medula spinalis dan bertanggung jawab terhadap pergerakan otot-otot badan dan tungkai. Dalam perjalanannya, traktus melewati beberapa bagian dari batang otak, yaitu mesencephalon, pons, dan medulla oblongata. Traktus menyilang ke sisi berlawanan pada ujung medulla (membentuk struktur anatomi yang dinamakan piramid) dan terus berjalan pada sisi berlawanan itu sampai bertemu kontralateral motor neuron. Sehingga, satu sisi otak mengontrol pergerakan otot pada sisi berlawanan dari tubuh, serta kerusakan pada traktus kortikospinalis kanan pada batang otak atau otak akan menyebabkan hemiparesis pada sisi kiri tubuh, dan sebaliknya. Di luar itu, lesi traktus pada medulla spinalis menyebabkan hemiparesis pada sisi yang sama dari tubuh. Otot-otot wajah pun diatur traktus yang sama. Traktus tersebut mengaktifkan fasial nuklei dan nervus fasial yang muncul mengaktifkan otot-otot fasial ketika ada kontraksi. Karena fasial nuklei terletak di pons, lesi dari traktus pada pons menyebabkan hemiparesis pada sisi tubuh yang berlawanan dan paresis pada sisi sama pada wajah. Ini dinamakan crossed hemiparesis. Jika wajah pasien tidak termasuk, hampir dipastikan bahwa lesi pada traktus terdapat di bagian bawah dari batang otak atau medula spinalis. Karena medula spinalis merupakan struktur yang kecil, sangat aneh jika hanya satu sisi saja yang terkena
4

lesi dan umumnya memang kedua traktus terpengaruh. Oleh karena itu, lesi pada medula spinalis biasanya ditandai dengan paralisis pada kedua lengan dan kaki (quadriparesis) atau kedua kaki (paraparesis). Patomekanisme Nyeri kepala Nyeri kepala timbul karena perangsangan terhadap bangunan-bangunan di daerah kepala dan leher yang peka terhadap nyeri. Bangunan-bangunan ekstrakranial yang peka terhadap nyeri ialah kulit kepala, periosteum, otot-otot (m.frontalis, m.temporalis, m.oksipitalis), pembuluhpembuluh darah (a.frontali, a.temporalis, mayor, a.oksipitalis), n.oksipitalis saraf-saraf (n.frontalis,

n.aurikulotemporalis,

n.oksi-pitalis

minor).

Bangunan-bangunan

intrakranial yang peka terhadap nyeri ialah: meninges (terutama sepanjang arteri-arteri meningeal yang besar dan arteri-arteri besar pada dasar otak, sekitar sinus-sinus venosus, di basis kranii, dan di tentorium serebeli), bagian proksimal atau basal arteri-arteri serebri, vena-vena otak di sekitar sinus-sinus, dan saraf-saraf (n.trigeminus, n.fasialis, n.glosofaringeus, n.vagus, radiks-radiks servikal dua, tiga dan cabang-cabangnya). Sedangkan bangunan-bangunan yang tidak peka terhadap nyeri ialah: parenkim otak, ependim ventrikel, pleksus koroideus, sebagian besar meninges yang meiputi konveksitas otak dan tulang kepala. Perangsangan bangunan-bangunan ektrakranial akan dirasakan pada umumnya sebagai nyeri pada daerah yang terangsang. Sedangkan nyeri kepala sebagai akibat perangsangan bangunan intrakranial akan diproyeksikan ke permukaan dan dirasakan di daerah distribusi saraf yang bersangkutan. Mekanisme Muntah Mungkin ditemukan pada peninggian TIK oleh semua sebab, namun biasanya untuk masa kini merupakan tampilan yang terlambat dan diagnosis biasanya dibuat sebelum ia timbul. Ia mungkin jelas merupakan gambaran dini dari tumor ventrikel keempat yang

langsung mengenai nukleus vagal. Setiap lesi hampir selalu meninggikan TIK akibat obstruksi aliran CSS juga dan mungkin tidak mudah menentukan mekanisme mana yang dominan. Muntah akibat peninggian TIK biasanya timbul setelah bangun, sering bersama dengan nyeri kepala pagi. Walau sering dijelaskan sebagai projektil, maksudnya terjadi dengan kuat dan
5

tanpa peringatan, hal ini jarang merupakan gambaran yang menarik perhatian. Anak dengan tumor, muntah lebih sering dari dewasa dan sering tanpa keluhan nyeri kepala apapun. Ini mungkin berhubungan dengan frekuensi yang tinggi tumor fossa posterior pada anak yang menimbulkan baik peninggian TIK maupun tekanan lokal terhadap medulla.

Mulut mencong. Mulut mencong kanan yang terjadi menunjukkan adanya gangguan nervus VII (nervus fasialis) pada tractus kortikobulbair. Kelumpuhan otot mulut pada sisi kiri menyebabkan mulut mencong ke kanan. Nervus facialis memiliki dua inti pada satu sisi batang otak, bagian inti motorik yang mengurus wajah bagian bawah mendapat persarafan dari korteks motorik

kontralateral. Sedangkan yang yang mengurus wajah bagian atas mendapat persarafan dari kedua sisi korteks motorik (bilateral). Karena pada kasus mulut mencong ke kanan berarti otot yang lumpuh adalah yang kiri, sehingga kita dapat mengetahui bahwa yang mengalami gangguan atau lesi adalah nervus fasialis (VII) dekstra.

Mengantuk Keadaan ini dapat disebabkan oleh karena kurangnya suplai darah ke otak (iskemik) sehingga terjadi hipoksia (kurang O2). Hal ini menyebabkan gangguan pada nervus okulomotorius yang mempersarafi otot-otot kelopak mata. Sehingga terjadi kelemahan pada otototot kelopak mata dan nampak seperti orang mengantuk. Selain itu, tingkat kesadaran juga diatur oleh ARAS yang apabila terjadi lesi maka dapat menimbulkan gangguan kesadaran.

;3. Penyakit yang menyebabkan hemiparesis Ada banyak penyakit yang dapat memberkan gambaran klinis berupa hemiparese seperti:  Stroke hemoragik: pendarahan epidural dan subdural, pendarahan intraserebral traumatik dan non-traumatik  Stroke non-hemoragik: stroke embolik, trombotik  Cedera kepala  Tumor otak  Meningitis tuberkulosa
6

 Abses cerebri  Multiple sclerosis  dll 4. Langkah penegakan diagnosis dari penyakit
Laki2 54 tahun + Hemiparese Kiri + Mulut Mencong + Nyeri Kepala (krn TIK) + Muntah (krn TIK) + Kesadaran menurun +

Penyakit

Stroke Hemoragik Stroke Iskemik Abcess Cerebri

Berdasarkan table difrensial diagnosis penyakit yang paling menghampiri adalah stroke hemorragik Pemeriksaan fisis neurologis dan penunjang yang diperlukan untuk menegakkan diagnosis. Pemeriksaan fisis neurologi a. Pemeriksaan fungsi kesadaran b. Pemeriksaan fungsi kortikal luhur c. Pemeriksaan tanda rangsang menings d. Pemeriksaan fungsi koordinasi e. Pemeriksaan fungsi sensorik : sensasi taktil dan nyeri superfisial f. Pemeriksaan fungsi motorik : bentuk otot, kekuatan otot, dan tonus otot g. Pemeriksaan refleks fifiologis : refleks bisep, trisep, brachioradialis, patella dan achilles h. Pemeriksaan refleks patologis : Babinski, Hoffmann-Tromne, Oppenheim, Gordon, Chatdot, Skifer. i. Pemeriksaan nervus kranialis : Nervus kranialis I-nervus kranialis XII

Pemeriksaan penunjang neurologi a. Pungsi Lumbal b. EMG dan ENG c. EEG

7

5. Penatalaksanaan. Penatalaksanaanya harus disesuaikan dengan kausa penyakit, oleh sebab itu kita perlu menentukan terlebih dahulu diagnosa yang paling memungkinkan dari skenario di atas. Dengan mengambil stroke iskemik sebagai diagnosa maka terapi medis yang dapat diberikan adalah sebagai berikut:  Neuroproteksi, yaitu terapi hipotermia untuk mempertahankan fungsi jaringan.  Antikoagulasi  Trombolisis intravena  Trombolisis intraarteri  Terapi perfusi, serupa dengan upaya untuk memulihkan sirkulasdi otak pada kasus vasospasme.  Pengendalian edema dan terapi umum, terapi konservatif denganmembuat pasien sedikit dehidrasi, dengan natrium serum normal atau sedikit meningkat  Terapi bedah

INFORMASI BARU Menurut Junaidi (2004) stroke hemoragik merupakan penyakit gangguan fungsional otak fokal maupun global dengan gajala dan tanda sesuai dengan bagian otak yang terkena disebabkan karena pecahnya pembuluh darah di otak sedangkan Chandra (1994) mengungkapkan bahwa stroke hemoragik merupakan suatu gangguan neurologis akut yang disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah sehingga mengganggu peredaran darah ke otak, timbul gejala dan tanda yang sesuai dengan daerah fokal di otak yang terganggu. Perdarahan suatu arteri serebralis disebut hemoragi. Darah yang keluar dari pembuluh darah dapat masuk kedalam jaringan otak, sehingga terjadi hematom. Hematom ini dapat menyebabkan timbulnya Tekanan darah Tinggi Intrakranial (TTIK) ; keadaan tersebut terjadi pada perdarahan intrakranial. Pada hemoragi darah arteri dari sistem pembuluh darah dapat masuk kedalam rongga subarakhnoid, yang disebut perdarahan subarakhnoid sekunder. Perdarahan dapat disebabkan aneurisma arteri besar (berry), malformasi arteri vena, lesi arterosklerosis, infeksi (mikosis), hipertensi (aneurisma arteri kecil atau arteriod), angioma atau tumor otak, dan trauma kepala. Karena rongga kranium tertutup rapat, keluarnya darah arteri segera menyebabkan
8

peningkatan tekanan intrakranial, akibatnya terjadi iskemia serebri global (Junaidi, 2004). Perjalanan penyakit (patofisiologi) stroke menurut Price dan Wilson (1995). Perdarahan intrakranial biasanya disebabkan oleh ruptur arteri serebri. Ekstravasi darah terjadi di otak dan atau subarakhnoid sehingga jaringan yang terletak didekatnya akan tergeser dan tertekan. Darah ini sangat mengiritasi jaringan otak sehingga mengakibatkan vasospasme pada arteri disekitar perdarahan. Spame ini dapat menyebar ke seluruh hemisfer otak dan sirklus wilis dan akhirnya menyebabkan infark jaringan otak (regional kortikal, sub kortikal atau regional dibatang otak) Komplikasi dari perdarahan intrakranial yang dapat menyebabkan kematian biasanya perdarahan meluas sampai ke sistem ventrikel, herniasi lobus temporalis dan penekanan mesensefalon atau mungkin disebabkan karena perembesan darah ke pusat-pusat yang vital (Price & Wilson, 1995). Hemiparesis yang ringan dapat dirasakan penderita sebagai gangguan gerakan tangkas pada tangan. Biasanya gangguan tersebut dikemukakan penderita berupa sekarang tulisan saya tidak keruan atau tangan saya menjadi bodoh dan tidak mau menuruti apa kehendak saya atau jika merokok,seringkali rokok yang dipegang terlepas tanpa diketahui, juga benda-benda yang dipegang sering terlepas dari tangan & sering tidak berhasil memasukkan kancing ke lubang kancing, ataupun keluhan berupa sekarang sudah seperti anak kecil, jika makan tidak bisa pakai sendok lagi dan jika makan pakai tangan tanpa sendok nasinya berceceran dimana-mana, sedangkan gangguan gerakan tangkas pada tungkai dapat berupa jika berjalan, sandal sering terlepas tanpa disadari atau tergantung pada kaki yang mana yang lumpuh keluhan dapat berupa kaki kanan atau kaki kiri sukar diatur dan karena itu, jalannya canggung atau keluhan lain pakai sandal tidak bisa jika tidak dibantu oleh tangan, atau jari-jari kaki tidak hidup lagi, sedangkan yang sebelah kanan masih bisa. Afasia motorik sering dikemukakan keluarganya berupa tidak bisa bicara tapi masih mengerti semuanya atau keluhan yang tidak jelas berupa suara hilang atau sudah banyak lupa, menamai kunci katanya panci sedangkan afasia sensorik seringkali keluhannya dikemukakan keluarganya secara samar berupa bicaranya sudah tidak keruan, kata-kata yang dikeluarkan jelas tetapi tidak mempunyai arti atau keluhan lain berupa diajak bicara, jawabnya yang aneh-aneh. Disartria sering dikeluhkan keluarga berupa bicaranya yang pelo, atau lidahnya sudah kaku atau pendek. Hemianopsia sering dikemukakan penderita berupa keluhan yang jelas seperti

sekonyong-konyong sewaktu melirik ke kanan semuanya tampak gelap atau kadang-kadang penglihatan baik, tetapi kadangkala semuanya hilang yang tadinya kelihatan. Dari semua keluhan penderita maupun keluarganya yang dikemukakan di atas perlu penderita maupun keluarganya untuk mengerti bahwa gejala-gejala yang dikemukakan di atas kemungkinan merupakan gejala dari strok yang perlu diwaspadai dan hendaknya sesegera mungkin untuk mendapat pengobatan dan perawatan yang memadai.

STROKE ISKEMIK
Definisi

Stroke merupakan istilah Inggris yang berarti pukulan makna kedokterannya ternyata dikenal secara luas di kalangan kedokteran internasional. Stroke digunakan untuk menamakan sindrom hemiparesis atau hemiparalisis akibat lesi vaskular yang bisa bangkit dalam beberapa detik sampai hari, tergantung pada jenis penyakit yang menjadi kausanya. Dalam hal ini otak tidak lagi berfungsi sebagaimana fungsinya karena secara tiba-tiba tidak mendapat jatah darah lagi karena arteri yang memperdarahi daerah tersebut putus atau tersumbat. Penyumbatan itu bisa terjadi mendadak, secara berangsur-angsur ataupun secara tiba-tiba namun berlangsung hanya sementara. Persoalan terpenting dalam stroke adalah gangguan peredaran darah pada daerah otak tertentu. Definisi WHO, Stroke adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi serebral, baik fokal maupun menyeluruh global, yang berlangsung dnegan cepat lebih dari 24 jam, atau berakhir dengan maut, tanpa ditemukannya penyebab selain daripada gangguan vaskular Faktor predisposisi Adapun yang merupakan faktor resiko orang rentan terhadap stroke :  Hipertensi  Hiperlipidemia
10

atau faktor yang dapat memudahkan

 Diabetes Melitus  Usia tua  Penyakit jantung  Penyakit pembuluh darah tepi seperti arteritis  Merokok  Obat adiktif (heroin, kokain, amfetamin)  Obat kontrasepsi  Anemia berat dan polisitemia  Hiperurisemia  Dll

Manifestasi klinis Stroke iskemik dapat dijumpai dalam 4 bentuk klinis: 1. serangan iskemik sepintas/ transient iskemik attack. Pada bentuk ini gejala neurologik yang timbul akibat gangguan peredaran darah di otak akan menghilang dalam waktu 24 jam 2. defisit neurologik iskemik sepintas/reversible ischemic neurological deficit (RIND). Gejala neurologik yang timbul akan menghilang dalam waktu lebih lama dari 24 jam, tapi tidak lebih dari seminggu 3. stroke progresif (Progressive Stroke/Stroke ini evolution). Gejala neurologiknya makin lama makin berat 4. stroke komplet (Completed Stroke/Permanent Stroke). Pada jenis ini gejala klinisnya sudah menetap Karena lesi vaskular regional di otak timbullah hemiparesis atau hemiparalisis yang kontralateral terhadap sisi lateral. Jika lesi vaskular menduduki daerah batang otak sesisi, maka timbullah gambaran penyakit hemiparesis atau hemihipestesia alternans, yang mana berarti bahwa pada tingkat lesi memperlihatkan ciri alternans, yaitu pada tingkat lesi hemiparesis dan hemihipestesia yang ipsilateral. Sedangkan distal dari lesi hemiparesis atau hemihipestesia bersifat kontralateral. Lagipula saraf-saraf otak yang ikut tekena menunjukkan ciri khas juga. Sindrom hemiparesis kontralateral akibat lesi regional dikenal
11

sebagai stroke, sedangkan sindrom hemiparesis/hemihipestesia alternans pada mana saraf-saraf otak ikut terlibat dikenal sebagai sindrom batang otak. Secara klinis gejala muntah-muntah, nyeri kepala, beserta penurunan derajat kesadaran muncul pada kedua jenis stroke baik hemoragik ataupun non-hemoragik. Satu-satunya cara yang akurat untuk membedakan keduanya adalah dengan pemeriksaan CT-scan dan pungsi lumbal Patofisiologi Otak merupakan organ yang sangat tergantung pada ketersediaan O2 yang

dibawa oleh aliran darah otak. Apabila terdapat gangguan pada aliran darah otak inilah yang kan mengakibatkan jaringan otak tidak mendapatkan suplai darah sehingga pada akhirnya akan terjadi daerah iskemik pada jaringan otak tersebut. Akibat penurunan aliran darah otak terisolasi dari jangkauan aliran darah, yang mengangkut O2 dan glukose yang sangat diperlukan untuk metabolisme oksidatif serebral. Daerah yang berisolasi itu tidak berfungsi lagi dan karena itu timbullah menifestasi defisit neurologis yang biasanya

berupa hemiparalisis, hemiparesis, hemihipestesia yang bisa juga disertai dengan defisit fungsi luhur seperti afasia. Jika aliran darah otak regional tersumbat secara parsial, maka daerah bersangkutan langsung menderita, karena kekurangan O2. Daerah tersebut dinamakan daerah iskemik. Di wilayah itu didapati (1) tekanan perfusi yang rendah, (2) PO2 turun, (3) CO2 dan asam laktat tertimbun. Autoregulasi dan kelola vasomotor dalam daerah tersebut bekerja sama untuk menanggulangi keadaan iskemik itu dengan mengadakan vasodilatasi maksimal. Pada umumnya, hanya pada perbatasan daerah iskemik saja bisa dihasilkan vasodilatasi kolateral, sehingga daerah tersbut dapat diselamatkan dari kematian. Tetapi pusat daerah iskemik itu tidak dapat teratasi oleh autoregulasi dan kelola vasomotor. Di situ akan berkembang proses degenerasi yang ireversibel. Semua pembuluh darah di bagian pusat daerah iskemik itu kehilangan tonus, sehingga berdaa dalam keadaan vasoparalisis. Keadaan ini masih diperbaiki, oleh karena sel-sel otot polos pembuluh darah bisa bertahan dalam keadaan anoksik yang cukup lama. Tetapi sel-sel saraf daerah iskemik itu tidak dapat bertahan lama. Pembengkakan sel dengan pembengkakan serabut saraf dan selubung mielinnya (edema serebri) merupakan reaksi degeneratif dini. Kemudian disusul dengan diapedesis eritrosit dan leukosit. Akhirnya sel-sel saraf akan musnah. Yang pertama adalah
12

gambaran yang sesuai dengan keadaan iskemik dan yang terakhir adalah keadaan infark. Unsur yang naish bisa menyelamatkan daerah iskemik adalah pembuluh darahnya. Observasi terhadap reaksi pembuluh darah serebral di daerah iskemik menghasilkan 4 fenomen : 1. distal dari oklusi terdapat daerah iskemik yang bisa menjadi infark, 2. trombus dapat hancur dan serpihan-serpihannya dapat berlalu ke salah satu cabang kecil. Aliran darah menjadi sehat kembali dan menuju secara pasif ke tempat dengan vasoparalisis. Di situ akan didapati aliran darah otak yang besar dan PO2 serta PCO2 yang tinggi juga. Inilah yang dinamakan luxury perfusion syndrome, suatu daerah iskemik, tetapi kemudian setelah penyumbatan hilang menjadi daerah yang mendapati jatah darah yang berlebihan. Karena aliran darah otak daerah itu baik kembali, maka vasoparalisis hilang dan pembuluh darah mendapat kembali autoregulasi dan reaksi vasomotornya. 3. jika trombus tidak mengalami lisis dan tetapi menyumbat arteri, maka daerah distal dari tempat yang tersumbat itu tidak menerima darah. Di daerah tersebut terdapat vasoparalisis. Vasoparalisis ini bisa menguntungkan apabila aliran darah pulih kembali seperti sebagai luxury poerfusion yang dapat menimbulkan vasodilatasi serebral, seperti inhalasi CO2 atau pemberian obat vasodilatansia akan memperbesar alirn darah otak yang sehat, namun menyedot darah dari daerah yang iskemik itu. 4. apabila terdapat penyumbatan pada suatu arteri oleh trombus maka aliran darah otak untuk daerah yang terletak distal dari tempat penyumbatan itu berkurang. Secara patologik suatu infark dapat disebabkan oleh 1.Trombosis pembuluh darah (trombosis serebri) 2.Emboli dari jantung (emboli serebri) 3.Arteritis sebagai akibat lues Iskemia otak dianggap sebagai kelainan gangguan suplai darah ke otak yang membahayakan fungsi neuron tanpa memberi perubahan yang menetap. Infark otak dapat
13

timbul karena iskemia otak yang lama dan parah dengan perubahan fungsi dan struktur otak yang ireversible. Gangguan aliran darah otak akan timbul perbedaan daerah jaringan otak : 1. pada daerah yang mengalami hipoksia akan timbul edema sel otak dan bila berlangsung lama kemungkinan besar akan terbentuk infark 2. daerah sekitar infark timbul daerah penumbra iskemik di mana sel masih hidup tetapi tidak berfungsi 3. daerah di luar penumbra akan timbul edema lokal atau daerah hiperemis berarti sel masih hidup dan berfungsi Infark serebri, sangat erat hubungannya dengan arterosklerosis (terbentuknya ateroma) dan arteriolsklerosis Aterosklerosis dapat menimbulkan bermacam manifestasi klinik dengan cara :  menyempitkan lumen pembuluh darah dan mengakibatkan insufisiensi aliran darah  oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadinya trombus atau peredaran darah aterom  merupakan terbentuknya trombus yang kemudian terlepas sebagai emboli  menyebabkan dinding pembuluh menjadi lemah dan terjadi aneurisma yang kemudian dapat robek. Selain itu faktor-faktor dari darah itu sendiri juga memberi beberapa poin penting misalnya viskositas darah yang meningkat menyebabkan aliran darah yang ke otak lebih lambat, anemia yang berat menyebabkan oksigenase otak menurun. Koagubilitas yang besar juga dapat memudahkan terjadinya trombosis, dn aliran darh menjadi lambat akibatnya aliran darah ke otak menurun.

14

DAFTAR PUSTAKA

Harsono. 2005. Kapita Selekta Neurologi Edisi Kedua. Yogyakarta: Gadjah Mada University Press.
Kaufmann, A. M. and M. Patel. 2001. Characteristics and Causes of Trigeminal Neuralgia. http://www.umanitoba.ca/cranial_nerves/index.html. 18-09-2008. Mardjono, Mahar dan Priguna Sidharta. 2008. Neurologi Klinis Dasar. Jakarta: Dian Rakyat. Medicastore. 2004. Abses Otak. http://www.medicastore.com. 18-09-2008. Medicastore. 2004. Kelemahan . http://www.medicastore.com. 18-09-2008. Medicastore. 2004. Neuralgia Trigeminal. http://www.medicastore.com. 18-09-2008. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. 2005. Buku Ajar Neurologi Klinis. Yogyakarta: Gadjah Mada University Press.

15