Rinossinusite Autora Shirley Pignatari 1 Ago-2009 1 - O que so e quais so os seios da face?

Os seios da face (ou paranasais) so cavidades aeradas localizadas nos ossos craniofaciais, que se comunicam com a cavidade nasal atravs de stios. Os seios paranasais so nomeados de acordo com o osso em que se encontram, sendo denominados seios frontais, maxilares, etmoidais e esfenoidais (figura 1).

Figura 1. A. Seios maxilar e etmoidal; B. seio esfenoidal. As linhas em vermelho representam a extenso dos seios com a idade, at vida adulta.

2 - Como se desenvolvem os seios da face? Os seios maxilares e etmoidais iniciam seu desenvolvimento no 2 ms de vida intra-uterina; os seios esfenoidais e frontais, no 4 ms de vida fetal, mas somente trs a quatro meses aps o nascimento iniciam-se suas pneumatizaes. Durante o perodo fetal, o crescimento dos seios paranasais lento. Aps o nascimento, acelera-se durante os estires de crescimento, que ocorrem na infncia, puberdade e adolescncia. A expanso do seio maxilar est relacionada dentio, acelerando-se aps a erupo da arcada superior. Alm disso, o nvel do assoalho do seio maxilar muda durante o crescimento: ao nascimento, o seio mais alto que a cavidade nasal; ao redor dos nove anos de idade, ambos os assoalhos esto nivelados; e, aps a erupo da dentio permanente, o assoalho do seio maxilar passa a ter um nvel mais baixo em relao ao assoalho da cavidade nasal. O crescimento das clulas etmoidais ocorre principalmente nos primeiros anos de vida e na puberdade, mas alguma expanso pode ser vista at os 25 anos de idade. A partir dos sete anos de idade, o seio esfenoidal adquire sua forma pr-esfenoidal e alcana a base do osso esfenide, completando seu desenvolvimento depois dos 16 anos de idade. O seio frontal permanece rudimentar at os sete anos de idade e pode se desenvolver at os 20 anos. Atinge propores variadas, podendo no se desenvolver em 16% da populao. Os stios de drenagem do seio maxilar, etmoidal anterior e frontal esto localizados ao nvel do meato mdio, regio que fica sob a concha mdia. Os stios de drenagem dos seios etmoidal posterior e esfenoidal se encontram na poro mais posterior da cavidade nasal, no recesso esfenoetmoidal.
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Professora Adjunta da disciplina Otorrinolaringologia da UNIFESP - Escola Paulista de Medicina.

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3 - Como se define rinossinusite? A rinossinusite (RS) definida como a inflamao da mucosa que reveste a cavidade nasal e os seios paranasais, caracterizada por sinais e sintomas que incluem: obstruo nasal, rinorria anterior ou posterior, dor ou presso facial, diminuio ou perda do olfato; alm de achados endoscpicos isolados ou concomitantes como plipos, secreo mucopurulenta em meato mdio, edema obstrutivo de mucosa de meato mdio. Alteraes tomogrficas na mucosa do complexo ostiomeatal ou dos seios paranasais geralmente esto presentes. 4 - Como so classificadas as rinossinusites? As rinossinusites podem ser classificadas de acordo com a com a durao, frequncia das crises e intensidade dos sintomas. Classificao segundo a durao e frequncia das crises: Aguda: quando os sintomas so de incio sbito, duram at quatro semanas e desaparecem completamente aps o tratamento. Subaguda: trata-se da rinossinusite diagnosticada aps a 4 semana de instalao dos sintomas, podendo os mesmos persistir por at 12 semanas; Crnica: quando h persistncia do quadro por mais de 12 semanas, com sintomas mais leves, mas que podem apresentar perodos de intensificao. A polipose nasal considerada um subgrupo desta entidade; Recorrente: quando ocorrem quatro ou mais episdios de rinossinusite por ano, com ausncia completa de sintomas entre os episdios;

Classificao segundo a gravidade dos sintomas Considerando-se a gravidade dos sintomas, as RS so divididas em leve, moderada ou severa. Neste caso, solicita-se ao paciente que indique numa escala visual analgica o quo incmodo so os sintomas de rinossinusite.

Do ponto de vista prtico, se os sinais e sintomas no se agravam e no ultrapassam 10 dias, pode-se considerar a rinossinusite como sendo de origem viral. 5 - Quais so as principais causas das rinossinusites? A rinossinusite uma doena multifatorial, podendo estar relacionada a fatores locais, como obstruo dos stios sinusais, ou sistmicos, como alterao no transporte mucociliar e disfuno no sistema imune. Cerca de 0,5-10% das infeces agudas de vias areas superiores de origem viral (IVAS) evoluem para rinossinusite bacteriana. Os vrus respiratrios, como o rinovrus, o vrus sincicial respiratrio e o influenza so os agentes mais comumente envolvidos. A obstruo do stio sinusal durante um resfriado comum pode alterar significativamente a drenagem e a ventilao do seio, contribuindo para o desenvolvimento de uma rinossinusite bacteriana. A rinossinusite pode tambm ser causada por corpos estranhos nasais, barotrauma sinusal, deficincia imune, discinesia ciliar, infeco dentria e iatrogenias (ex. cirurgia nasossinusal). www.pneumoatual.com.br

6 - Quais so os principais agentes etiolgicos das rinossinusites? Os agentes etiolgicos mais comuns das rinossinusites agudas bacterianas em adultos, correspondendo a mais de 70% dos casos, so o Streptococcus pneumoniae e o Haemophilus influenzae. Com menor frequncia, podemos encontrar a Moraxella catarrhalis, o Staphylococcus aureus e o Streptococcus beta-hemolyticus. O papel do agente bacteriano nas rinossinusites crnicas ainda um tema no totalmente esclarecido. Apesar de uma gama variada de microorganismos ser encontrada nos seios paranasais de indivduos com infeco crnica, ainda h dvidas em relao importncia destes na etiologia e patognese da doena, acreditando-se que, em grande parte dos casos, a infeco seja secundria ou adjuvante. Alm disso, at o presente, no est totalmente claro se a rinossinusite crnica se desenvolve a partir de uma aguda ou se tratam de entidades diferentes. 7 - Quais so as principais manifestaes clnicas das rinossinusites? Os sintomas mais frequentes de rinossinusite aguda so obstruo nasal, rinorria anterior/posterior, dor/presso facial, cefalia e reduo/perda do olfato. Outros sintomas que podem estar presentes so cacosmia, halitose, irritao farngea, dor de garganta, disfonia, tosse, otalgia, plenitude auricular, mal-estar e febre. As variaes individuais dos sintomas so numerosas. Os quadros crnicos apresentam sinais e sintomas menos caractersticos, geralmente mais brandos. Ao exame otorrinolaringolgico, comumente observa-se edema e hiperemia da mucosa nasal, secreo mucopurulenta em meato mdio e drenando pela parede posterior da orofaringe. Podem tambm ser encontrados desvios septais, plipos nasais, retrao de membrana timpnica e secreo em ouvido mdio. 8 - Quais os principais fatores predisponentes para as rinossinusites? As infeces agudas virais de vias areas superiores so o principal fator predisponente para a infeco bacteriana sinusal. Entretanto, outros fatores devem ser lembrados, como j mencionados anteriormente, e incluem doenas que cursam com alterao no transporte mucociliar, imunodeficincias, acmulo de sangue no seio paranasal aps um barotrauma sinusal, corpos estranhos nasais e infeces dentrias. O papel da alergia como fator predisponente na RS controverso. Na literatura no existem evidncias suficientes que comprovem o real papel da rinite alrgica na etiopatogenia da rinossinusite, o mesmo ocorrendo em relao presena de alteraes anatmicas (desvio septal, concha mdia bolhosa, hipertrofia de processo uncinado, concha mdia paradoxal entre outras). 9 - Como diferenciar rinossinusite bacteriana de um quadro viral? A maior parte dos casos de rinossinusite aguda de origem viral. No curso de uma rinossinusite viral, devemos suspeitar de uma infeco bacteriana quando a sintomatologia persiste por mais de 10 dias ou quando h piora dos sintomas aps o quinto dia. No existem sinais ou sintomas especficos que possibilitem a diferenciao com absoluta certeza entre um quadro viral e bacteriano. Quando a rinorria aquosa ou mucide, podemos supor que se trata de um quadro viral ou alrgico. Em infeces bacterianas, a secreo tende a se tornar mucopurulenta, no entanto, em infeces virais, a secreo tambm pode ser do tipo purulento nas fases mais finais do processo. A presena de secreo francamente purulenta sendo drenada atravs do meato mdio altamente significativa de infeco bacteriana. As culturas de secreo, que poderiam confirmar a etiologia do quadro, no so indicadas na prtica clnica diria. 10 - Como diferenciar rinite alrgica de rinossinusite bacteriana? A rinite alrgica e a rinossinusite podem coexistir num mesmo indivduo Ambas levam inflamao da mucosa de revestimento nasal e podem se manifestar com congesto nasal, rinorria, diminuio/perda do olfato e tosse. No entanto, na rinite alrgica, so comuns sintomas de espirros em salva, prurido nasal e a rinorria clara, hialina e abundante. Alm disso, sintomas oculares (prurido, hiperemia conjuntival e lacrimejamento) frequentemente esto presentes. www.pneumoatual.com.br

11 - Como diferenciar rinossinusite aguda da crnica? A rinossinusite aguda diferencia-se da crnica pelo tempo de evoluo e pela intensidade dos sintomas. Na aguda, a sintomatologia apresenta incio sbito, dura at quatro semanas e desaparece completamente aps o tratamento. Na crnica, o quadro clnico pode ser mais leve e apresentar perodos de intensificao, persistindo por mais de 12 semanas. Os quadros crnicos podem ser incaractersticos e se manifestar apenas com obstruo nasal e/ou tosse noturna. 12 - Qual o papel da radiografia simples de seios da face no diagnstico da rinossinusite? Na maioria dos casos, a anamnese e o exame fsico so suficientes para o diagnstico de rinossinusite, no se necessitando exames complementares. A radiografia simples dos seios paranasais apresenta utilidade limitada para o diagnstico de rinossinusite, devido ao nmero elevado de resultados falsos-positivos e negativos. Quando comparada tomografia computadorizada, demonstra pouca acurcia na avaliao da extenso do acometimento dos seios. Desse modo, trata-se de uma tcnica cada vez menos valorizada pelos especialistas. 13 - Que consideraes so importantes ao analisar as radiografias de seios da face? Quando solicitada, a radiografia simples dos seios paranasais deve ser realizada em posio ortosttica. importante lembrar que o exame no avalia adequadamente o meato mdio, o complexo osteomeatal, o recesso frontal, o recesso esfenoetmoidal, os 2/3 superiores da cavidade nasal e a extenso da inflamao nos seios etmoidais, sede frequente de rinossinusite. Alm disso, apresenta pouca acurcia na avaliao do espessamento mucoso dos seios paranasais e atravs de seus achados no possvel fazer predies a respeito da evoluo clnica, etiologia ou diagnstico diferencial da doena. 14 - H necessidade de se realizar radiografias de controle, aps o tratamento das rinossinusites bacterianas? Devido baixa acurcia da radiografia simples na avaliao de uma rinossinusite, no h necessidade em realiz-la de controle aps o tratamento de uma infeco. A resposta ao tratamento ser baseada no quadro clnico. 15 - Quando deve ser solicitada a tomografia computadorizada em um paciente com suspeita de rinossinusite? Tanto em crianas como em adultos, a varredura por tomografia computadorizada a modalidade de escolha na avaliao de uma rinossinusite sem melhora com tratamento clnico adequado, na rinossinusite crnica ou recorrente, na suspeita de complicao ou quando h planejamento e indicao cirrgica. 16 - Qual a vantagem da ressonncia nuclear magntica (RNM) sobre a tomografia computadorizada na avaliao do paciente com suspeita de complicao do processo infeccioso sinusal? A RNM, apesar de no ser a modalidade primria na avaliao de uma rinossinusite, indicada em conjunto com a tomografia computadorizada na investigao de complicaes orbitrias e intracranianas. A RNM fornece importantes informaes sobre partes moles, sendo superior tomografia computadorizada em demonstrar a extenso do processo infeccioso para alm dos limites dos seios paranasais. 17 - Quando est indicada a realizao da endoscopia nasal na rinossinusite? De uma forma geral, a endoscopia nasal recomendada para todos os pacientes adultos com queixas nasais, pois permite uma melhor visualizao das estruturas nasais e ajuda a identificar plipos, crostas, sinquias, secrees entre outras alteraes. Alm disso, o exame realizado com fibra ptica flexvel permite a visualizao de sinais indicativos de refluxo gastroesofgico, quando h possibilidade de se estender o exame para a regio da laringe. A endoscopia pode ainda auxiliar na coleta de material para estudo microbiolgico, quando necessrio. 18 - Quando devo usar antibiticos no tratamento da rinossinusite? Embora se saiba que cerca de 50% das infeces agudas dos seios paranasais apresentem cura espontnea, os antibiticos so utilizados tanto no tratamento de rinossinusite aguda www.pneumoatual.com.br

como crnica. De uma forma geral, nas rinossinusites agudas e crnicas leves, os antibiticos podem ser dispensveis, desde que o acompanhamento do paciente possa ser feito adequadamente. Medidas de ordem geral, tais como limpeza da cavidade nasal ou a utilizao de corticosterides locais podem ser suficientes. O tratamento antimicrobiano tem como objetivo erradicar a bactria do local da infeco, fazendo com que o seio acometido volte ao seu estado normal, diminuindo a durao dos sintomas e principalmente prevenindo complicaes. 19 - Quais so os antibiticos preferenciais no tratamento das rinossinusites agudas? Na rinossinusite aguda, o antibitico deve obrigatoriamente ser eficaz contra o pneumococo e o Haemophilus influenzae, os agentes etiolgicos mais frequentemente observados. No entanto, a seleo do antimicrobiano deve tambm levar em considerao, como previamente mencionado, a gravidade da doena, sua evoluo e a histria de utilizao recente de antibitico. Recomendaes para terapia inicial em adultos com doena leve e que no fizeram uso de antibiticos nas ltimas 4-6 semanas incluem amoxicilina, amoxicilina associada a inibidor de betalactamase ou cefalosporina de segunda gerao. Em caso de alergia aos derivados da penicilina, a trimetoprima-sulfametoxazol e os macroldeos podem ser considerados. Para adultos com doena leve e histria de uso de antibiticos nas ltimas 4-6 semanas ou doena moderada-severa, as opes teraputicas recomendadas so amoxicilina-clavulanato, fluorquinolona respiratria e cefalosporinas de 2 e 3 gerao. 20 - Quais os antibiticos preferenciais no tratamento das rinossinusites crnicas? Na rinossinusite crnica, a teraputica antimicrobiana coadjuvante. importante salientar que no existem evidncias cientficas de que antibiticos exeram um papel importante no seu tratamento. Considerando a maior prevalncia de Staphylococcus aureus e Staphylococcus coagulase negativo nos quadros crnicos, e a associao possvel com bactrias anaerbias, clindamicina, amoxicilina-clavulanato ou mesmo a associao do metronidazol com cefalosporinas de primeira ou segunda gerao podem ser utilizadas. 21 - Por quanto tempo deve-se tratar as rinossinusites agudas? E as crnicas? A durao do tratamento recomendado para rinossinusite aguda de 10 a 14 dias, dependendo da gravidade e evoluo do quadro. O tempo de tratamento da crnica estar na dependncia das outras medidas teraputicas, incluindo o tratamento cirrgico, mas deve ser recomendado por pelo menos 3-6 semanas. 22 - Quais as complicaes potenciais das rinossinusites? As complicaes das rinossinusites so divididas em orbitrias, sseas e intracranianas. As complicaes orbitrias so classificadas segundo Chandler em celulite periorbitria, celulite orbitria, abscesso subperiosteal, abscesso orbitrio e trombose do seio cavernoso. A complicao intracraniana mais comum a meningite, mas tambm pode haver abscesso e cerebrite. Em alguns casos, geralmente crnicos, a infeco dos seios paranasais pode se estender para o osso e produzir osteomielite. 23 - Como suspeitar de complicaes das rinossinusites? Os sinais de alerta na suspeita de uma complicao incluem: ausncia de resposta ao antibitico adequado (72 hrs); presena de edema e/ou eritema palpebral (figura 2); alteraces visuais; cefalia intensa e irritabilidade; manifestaes de toxemia; manifestaes de irritao menngea.

Nos casos de suspeita de evoluo para uma complicao, a conduta mais apropriada a internao, investigao armada (tomografia computadorizada e ressonncia magntica) e introduo de antibioticoterapia endovenosa de amplo espectro que atravessa a barreira hematoenceflica.

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Figura 2. Edema periorbitrio e palpebral por complicao de rinossinusite aguda.

24 - Como se manifesta a celulite periorbitria? Como trat-la? A celulite periorbitria manifesta-se com dor orbital, edema palpebral e febre alta. O acometimento ps-septal leva a proptose, quemose e limitao da movimentao ocular extrnseca. Frente ao achado de abscesso orbitrio ou subperiosteal e a ausncia de melhora aps 24-48 horas de antibioticoterapia endovenosa, a explorao orbital e drenagem cirrgica devem ser aventadas. A avaliao da acuidade visual por um oftalmologista deve tambm ser sempre solicitada, pois reduo da acuidade visual pode ocorrer devido ocluso da artria central da retina, neurite ptica, ulcerao de crnea ou panoftalmite. A suspeita de trombose do seio cavernoso deve ser levantada frente a um paciente com quadro de ptose palpebral e oftalmoplegia. O tratamento destes pacientes com anticoagulantes ainda motivo de controvrsias. 25 - Como se manifestam as complicaes intracranianas? Como trat-las? A apresentao clnica das complicaes intracranianas inespecfica, podendo haver febre alta, cefalia, sinais de irritao menngea e alterao do nvel de conscincia. Dficit neurolgico focal e hipertenso intracraniana podem ocorrer em caso de abscesso. O tratamento deve ser feito com antibioticoterapia endovenosa de amplo espectro que atravessa a barreira hematoenceflica. 26 - Como se manifesta a osteomielite como complicao de rinossinusite? Como tratla? A osteomielite dos ossos da base do crnio cursa com febre alta, dor local e intensa, cefalia e alteraes no nvel de conscincia, podendo ser fatal em virtude da ausncia de barreira anatmica nas veias diplicas do crebro. Quando acomete a tbua anterior do seio frontal, manifesta-se como um abaulamento da pele sobre o osso de consistncia pastosa e conhecido como tumor fofo de Pott. O tratamento deve ser feito com antibioticoterapia endovenosa de amplo espectro. Em caso de sequestro sseo, a cirurgia indicada. 27 - Quando devo prescrever corticosteride para um paciente com quadro clnico de rinossinusite? Corticosterides sistmicos e tpicos podem ser teis como terapia secundria nas rinossinusites. Os corticides sistmicos devem ser utilizados em casos seletos, particularmente quando h presena de dor importante e edema facial. No recomendado para o tratamento generalizado. Em relao ao corticosteride local, sua utilizao contribui com a antibioticoterapia, principalmente quando, juntamente com o processo infeccioso, coexistem plipos, rinossinusite alrgica ou eosinoflica no-alrgica. Os corticosterides promovem reduo do edema, facilitam a drenagem e a manuteno da permeabilidade dos stios, facilitando a cura. Existem evidncias de que nos casos de rinossinusite leve, a www.pneumoatual.com.br

utilizao isolada (sem antibitico) de corticosteride local pode ser suficiente para o tratamento. 28 - Quando h indicao para puno aspirativa do seio paranasal? A puno aspirativa de seio paranasal no um procedimento de rotina na prtica otorrinolaringolgica, sendo quase sempre limitada aos seios maxilares. Pode ser realizada atravs do meato inferior ou via sublabial. Quando indicada, tanto em crianas quanto em adultos, tem como finalidade a coleta de material para cultura, estudo histolgico, alvio da dor ou limpeza do seio. utilizada principalmente nos casos de RS maxilar refratria a tratamento clnico ou em indivduos imunocomprometidos, particularmente naqueles em que se planeja transplante de medula ssea. 29 - Qual o papel dos descongestionantes nasais e dos mucocinticos no tratamento das rinossinusite? No existem evidncias cientficas de que descongestionantes nasais ou mucocinticos tenham algum efeito teraputico nas rinossinusites. Os descongestionantes nasais so agonistas alfa-adrenrgicos que atuam como vasoconstritores no leito vascular nasal, reduzindo o edema e a obstruo nasal. Quando utilizados por um curto perodo (at 5 dias), podem melhorar a ventilao e a drenagem dos seios paranasais. Aps esse perodo, podem levar alterao do movimento ciliar, que se torna desorganizado, e aumenta o risco de desenvolvimento de rinite medicamentosa, perdendo seus efeitos benficos. Os mucocinticos so um grupo de frmacos cujo objetivo principal modificar a consistncia das secrees, facilitando seu transporte e eliminao. No entanto, seus efeitos benficos no superam as vantagens da inalao de vapor de gua, da ingesto hdrica adequada ou da lavagem nasal com solues fisiolgicas. 30 - Qual o papel da soluo salina no tratamento da rinossinusite e como deve ser utilizada? Apesar da ausncia de evidncias de seu efeito teraputico, so amplamente utilizados nas infeces nasossinusais, aliviando os sintomas e sinais obstrutivos e o acmulo de secrees. A irrigao da mucosa nasal com soluo salina isotnica til na mobilizao de secrees e na hidratao da mucosa. As solues salinas hipertnicas aumentam a frequncia do batimento ciliar e reduzem o edema intersticial da mucosa, melhorando a depurao mucociliar e diminuindo a obstruo nasal. As solues salinas tambm auxiliam na remoo de crostas e restos epiteliais. Esto disponveis solues salinas com e sem conservantes, em lquido ou gel, em gotas ou spray. A formulao a ser escolhida depender da quantidade e viscosidade da secreo a ser removida. Solues caseiras so econmicas, porm sua preparao deve ser cuidadosamente orientada pelo mdico, pois podem ser potencialmente danosas quando preparadas com quantidades incorretas de sal, sem cuidados com higiene ou armazenadas incorretamente. 31 - Qual o papel dos anti-histamnicos no tratamento das rinossinusites bacterianas? Os anti-histamnicos podem ser coadjuvantes no tratamento da rinossinusite com exacerbao de quadros alrgicos. O efeito benfico da loratadina no controle sintomtico de pacientes com rinossinusite aguda j foi demonstrado, melhorando os espirros e a obstruo. Nos quadros crnicos com plipos nasais, a cetirizina mostrou-se til na reduo dos sintomas de coriza, espirros e obstruo, porm sem atuar sobre o tamanho dos plipos. 32 - Qual o papel das diversas substncias inalantes existentes no mercado para o tratamento das rinossinusites? A Momordica bucha uma das substncias mais populares utilizadas no tratamento de rinossinusite. Trata-se de uma dicotilednea vulgarmente conhecida como cabacinho do Nordeste e buchinha do Norte na regio Sul do Brasil. A inexistncia de padronizao de apresentao, quantificao de dosagem e via de administrao torna sua utilizao no recomendvel. Estudos experimentais demonstram efeitos deletrios da planta sobre a mucosa respiratria, que causa liberao profusa de secreo devido ruptura das clulas da mucosa e aumenta o risco de sangramento.

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33 - Quando existe indicao para tratamento cirrgico da rinossinusite? O principal objetivo do tratamento cirrgico restaurar a aerao e a drenagem dos seios paranasais, com o mnimo de trauma possvel, e conseqente restabelecimento da funo mucociliar da mucosa acometida. No adulto, a cirurgia reservada para a rinossinusite que no apresenta resposta ao tratamento clnico (crnicas) ou para aquela associada a complicaes. As principais condies clnicas incluem: rinossinusite associada a polipose massiva, rinossinusite crnica persistente, mucoceles e mucopioceles, sinusite fngica (bola fngica) e complicaes. Se houver necessidade de intervenes ao nvel dos seios paranasais, geralmente so procedimentos endoscpicos, minimamente invasivos, restritos uncinectomia para o alargamento do meato mdio e ou uma etmoidectomia anterior. 34 - Leitura recomendada Arajo E (coordenador), Sakano E (coordenador), Voegels R (coordenador). Diretrizes brasileiras de rinossinusites. Rev Bras Otorrinolaringol 2008;74 (2 supl):1-59. Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol et al. European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps. Rhinology 2007;45 (Suppl 20):1-139. Gwaltney JM Jr. Acute community-acquired sinusitis. Clin Inf Dis 1996;23:1209-1223. Rosenfeld RM, Andes D, Bhattacharyya N et al. Clinical practice guideline: adult sinusitis. Otolaryngology-Head and Neck Surgery 2007;137:s1-s31. Young J, Sutter AD, Merenstein D et al. Antibiotics for adults with clinically diagnosed acute rhinosinusitis: a meta-analysis of individual patient data. Lancet 2008;371:908-914.

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