EDUCAO DO DOENTE

A Fibromialgia
Manual prtico para o doente II Parte
Rui Leito*
*Assistente Hospitalar de Reumatologia do IPR Instituto Portugus de Reumatologia

Resumo
Com cada vez maior frequncia, os mdicos so confrontados com perguntas colocadas pelos doentes, cerca da sua doena, pelo que tm obrigao de estar preparados para explicar, em termos simples mas sem faltar verdade, em que consiste a afeco, como se trata e de que forma pode condicionar o futuro do doente. Este interesse dos doentes, no pode deixar de ser saudado dado que hoje sabido que os indivduos conhecedores da sua doena, enfrentam-na de forma mais apropriada, convivem melhor com os seus sintomas, consomem menos recursos de sade e tm melhor qualidade de vida e melhor prognstico. O presente texto pretende ser um guia prtico para o doente com fibromialgia. Aborda os principais problemas encontrados por estes doentes durante as suas actividades profissionais e de lazer. So ensinadas as principais estratgias de adaptao doena e descritas as medidas teraputicas mais utilizadas. A importncia de o doente desempenhar um papel activo no seu tratamento, enfatizada. O texto tambm apropriado para ser lido pelo parceiro do doente ou outros membros da famlia. An extensive description of coping strategies and most important therapeutic measures is done and the patients active role in diseases management is emphasized. The text is also intended to be read by the patients partner or other family members.

Tratamentos sob a responsabilidade do mdico

Frmacos
Anti-inflamatrios Os anti-inflamatrios so os medicamentos mais frequentemente prescritos aos doentes com fibromialgia, para alvio da dor. No entanto, frequente que durante as crises de agravamento da doena, sejam pouco ou nada eficazes. Por isso, comum receber doentes que j tomaram uma longa srie de anti-inflamatrios diferentes, receitados por vrios mdicos a quem recorreram, no tendo obtido qualquer alvio com essa medicao. Isto deve-se ao facto de que os anti-inflamatrios no interferem nas vias de transmisso e processamento central da dor, onde realmente se processam os mecanismos de agravamento e perpetuao desta. Ento porque so to utilizados na fibromialgia, os anti-inflamatrios? Porque desde que estes medicamentos foram descobertos e comearam a ser utilizados, e se revelaram to eficazes a tratar muitas dores de origem ssea e articular, passou a ser uma norma de prtica clnica, a sua prescrio quase automtica em todas as doenas dolorosas que se presumem de origem ssea, articular ou muscular. Muitas vezes so adquiridos directamente pelo doente, ao balco da farmcia, sem a correspondente receita mdica, e, de forma gravosa, sem que antes tenha sido investigado pelo mdico assistente, se a causa da dor susceptvel de ser tratada por

Abstract
To ask questions about ones disease, is increasingly taking part in most of todays patient/doctor relationships. In fact, Knowing the disease, including available treatments and prognosis, is generally being recognized as an important factor in a diseases successful management. Doctors must be prepared to answer their patients questions and explain, in simple terms, how they can face their diseases and cooperate in its treatment. The present text aims to be a patients guide to fibromyalgia. It deals with the most important problems faced by patients in their work and during their leisure hours, be it physical demands or social and personal interactions.

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estes frmacos. No entanto, h muitas situaes em que os doentes com fibromialgia podem beneficiar pelo tratamento com antiinflamatrios. Esto neste caso todos os doentes que apresentam situaes de tendinite (inflamao de tendes musculares), bursite (inflamao dos tecidos moles em torno das articulaes) ou agravamentos das dores de artrose, tudo situaes dolorosas que, como j vimos, podem descompensar uma fibromialgia e desencadear uma crise dolorosa generalizada intensa, se no forem rapidamente tratadas. Dado que as situaes descritas caracterizam-se pela existncia de inflamao no local da dor, o que no acontece nas dores musculares caractersticas da fibromialgia, podem ser tratadas com sucesso, por um anti-inflamatrio. A indevida utilizao de um ou mais anti-inflamatrios num doente cujas dores so exclusivamente devidas fibromialgia, e a consequente persistncia das dores apesar da toma destes frmacos, levam muitas vezes os doentes a concluir que a sua situao clnica muito grave, chegando a afirmar j experimentei muitos medicamentos e no h nada que me melhore, o que contribui acentuadamente para o seu desespero e temor em relao ao futuro. Relaxantes Musculares Estes frmacos so geralmente encarados como tendo um fraco efeito analgsico. No entanto, frequente que os doentes com fibromialgia obtenham mais alvio com os relaxantes musculares do que com outros analgsicos mais potentes, nomeadamente os anti-inflamatrios. O problema da sua utilizao deriva dos efeitos adversos que podem provocar, como por exemplo sensao de boca seca, sonolncia, dores de cabea e tonturas. Isto pode ser evitado se o doente durante os primeiros dias tomar uma dose mais baixa, que ser progressivamente aumentada at dose considerada eficaz. Se o doente realizar uma toma ao deitar, a sonolncia provocada pelo medicamento pode ser benfica, dado que permite uma noite de sono mais profundo, ao contrrio do habitual sono sobressaltado e de m qualidade. O efeito analgsico destes medicamentos, na fibromialgia, deve-se sua aco directa de relaxamento das fibras musculares, que esto frequentemente contradas e tambm a uma aco benfica sobre as vias de transporte e processamento da dor do Sistema Nervoso, que esto alteradas nesta doena. Anti-Depressivos Um antidepressivo faz habitualmente parte do conjunto de medicamentos que os doentes com fibromialgia to-

mam regularmente. No entanto, muitos dos doentes medicados com estes frmacos, no tm uma depresso que justifique teraputica farmacolgica. Nestes casos, os antidepressivos so prescritos porque tm tambm uma aco analgsica, facilitam a induo do sono e permitem obter um efeito de relaxamento muscular, que tambm contribui para diminuir a intensidade da dor. Os doentes que tm uma depresso grave, devem ser enviados ao Psiquiatra que escolher a teraputica antidepressiva que julgar mais aconselhada. Quando se procura apenas a aco analgsica dos antidepressivos, parece claro que alguns frmacos do tipo dos antidepressivos conhecidos como inibidores da recaptao da serotonina, podero ter uma eficcia analgsica superior, nomeadamente a venlafaxina (Efexor), a nefazodona e o bupropion. Muitos doentes tendem a aceitar mal a prescrio de antidepressivos, com medo de vir a habituar-se ao frmaco e tornar-se dependentes dele. Com os novos frmacos acima mencionados, esses receios so infundados. A eficcia analgsica destes medicamentos deve-se sua aco sobre vrias molculas que na medula e no crebro, so responsveis pela transmisso da sensao dolorosa. Alguns dos novos frmacos actualmente em estudo para futuramente vir a tratar a fibromialgia, so derivados destes antidepressivos, que foram modificados para que a aco antidepressiva seja menor e a aco analgsica, maior. Os antidepressivos mais frequentemente utilizados na fibromialgia ainda so os derivados da amitriptilina (ADT, Triptyzol, Surmontil), que para alm de um modesto efeito analgsico, tm alguma eficcia no tratamento da fadiga. Outros Frmacos O tramadol (TramalR) um opiceo fraco, bastante utilizado no tratamento da fibromialgia, doena em que demonstrou ter uma eficcia modesta mas real. Embora seja considerado um medicamento seguro, muitos doentes referem durante os primeiros dias de administrao, dores de cabea, nuseas, tonturas, etc. Normalmente conseguem-se evitar estes sintomas se o doente comear por tomar durante alguns dias, uma dose baixa, que depois se sobe progressivamente at alcanar a dose pretendida. Alguns anti-epilpticos so ocasionalmente prescritos a doentes com fibromialgia sem epilepsia, porque exercem alguma aco sobre as vias nervosas e as substncias que so responsveis pela formao da sensao de dor. Estes medicamentos esto longe de ser eficazes em

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todos os doentes, mas podero ser muito teis em muitos casos de fibromialgia, num ou outro periodo da vida do doente. Pertencem a este grupo a gabapentina (Neurontin) e a carbamazepina (Tegretol), por exemplo. Muitos doentes encontram grande alvio com analgsicos menores, muitos deles vendidos sem receita mdica, como o paracetamol. No h razo para que no continuem a utiliz-los, desde que informem disso o seu mdico e tenham o cuidado de no ultrapassar doses seguras. No caso do paracetamol, a dose mxima aceitvel habitualmente de 4 gramas por dia (8 comprimidos de 500 mg cada).

Tratamento de alteraes do Sono

Como j vimos, muito frequente encontrar nos doentes com fibromialgia, perturbaes do sono. Assim, mais de 90% dos doentes descrevem o seu sono como sobressaltado, pouco profundo e, sobretudo, no reparador. Muitos doentes referem espontneamente que acordam mais cansados do que quando se deitaram e muitos j compreenderam que a intensidade das dores e da fadiga sentidas no dia seguinte, esto relacionadas com a forma como dormiram na noite anterior. Para que o tratamento do doente com fibromialgia possa ser eficaz indispensvel investigar as perturbaes do sono existentes em cada indivduo e trat-las convenientemente. A implementao de algumas medidas muito simples, pode contribuir para que o sono passe a ser de boa qualidade. Uma primeira regra adquirir o hbito de deitar e acordar a horas certas. Para que o adormecer seja facilitado, a discusso em torno de assuntos mais polmicos ou que sejam fonte de preocupao para o doente, bem como a ingesto de caf, lcool ou chocolate, devem ser evitadas noite. A hora de deitar deve ser planeada tendo em mente que a maior parte dos adultos necessitam de 8 horas de sono, embora haja uma certa variabilidade em torno deste ponto. O exerccio fsico, mesmo o aerbico, deve ser reservado para o periodo do dia em que a energia do doente est mais presente (das 11 da manh s 3 das tarde), o que desde logo o afasta da hora de dormir. O controle dos rudos no quarto, incluindo os de um cnjuge que ressona, uma causa frequente de mau dormir, deve ser realizado, mesmo que isso implique que os membros do casal passem a dormir em quartos diferentes. A utilizao de tampes de ouvidos ou de uma venda para os olhos, uma medida alternativa que muitos acharo aceitvel. O uso de mtodos de relaxamento, a praticar antes de adormecer, embora pouco comum no nosso pas, pode ser aprendido em ginsios e outras instituies semelhan-

tes. O frequentssimo sindroma do tnel crpico, uma compresso nocturna do nervo mediano por inchao dos punhos, responsvel pelo aparecimento de picadas e formigueiros dos dedos das mos que acordam os doentes durante a noite, deve ser tratado rapidamente, para que o doente deixe de acordar por essa razo. Alguns doentes podem conseguir melhorar a qualidade do seu sono, recorrendo a medicamentos como os antidepressivos ou os indutores do sono, embora o medo de adquirirem habituao ou os efeitos secundrios destes medicamentos, levem muitos a abandon-los. Outra alterao do sono frequente nos doentes com fibromialgia designada por sindroma das pernas inquietas. descrita pelos doentes como uma estranha e desagradvel sensao nos membros inferiores que os obriga a mexer, massajar ou esticar as pernas para obter algum alvio, que geralmente temporrio. Este desconforto pode dificultar o adormecimento do doente. O tratamento fcil de realizar recorrendo a uma pequena dose de medicamentos como a L-Dopa/Carbidopa (SinemetR). A apneia do sono uma perturbao que se encontra numa pequena percentagem de doentes fibromilgicos (em cerca de 15% das mulheres e 25% dos homens) que exige um tratamento mais especializado. Pode passar completamente despercebida ao doente e, muitas vezes, o cnjuge que a detecta. Deve-se suspeitar da sua presena em doentes que ressonam ruidosamente. Normalmente o cnjuge que repara que o doente, durante o sono, tem paragens prolongadas da respirao, aps as quais acorda subitamente, muito aflito, faz uma inspirao profunda e volta a adormecer. Estes episdios repetem-se muitas vezes durante a noite e deixam o cnjuge muito preocupado, com medo que o doente possa morrer durante o sono. Estes doentes tm muita sonolncia durante o dia, e adormecem muito facilmente em qualquer lado onde estejam. O tratamento da apneia do sono implica que o doente passe a dormir com mscara de oxignio por onde recebe continuamente durante a noite, uma pequena quantidade deste gs. No entanto, para resoluo total desta anomalia, o doente pode vir a necessitar de uma cirurgia para remover obstculos respirao (amgdalas, vula, adenides, etc) ou ento, passar a usar uma prtese dentria, que mantm o maxilar inferior em posio avanada durante o sono, facilitando assim a entrada de ar nas vias areas. Esta mais uma razo para evitar a ingesto de bebidas alcolicas prximo da hora do deitar. Enquanto a apneia do sono no for resolvida, deve ser evitada a

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toma de medicamentos para dormir, dado que estes tendem a deprimir o funcionamento dos msculos respiratrios, o que pode agravar a situao. Tratamento dos sindromas miofasciais Como j vimos, muitas crises de fibromialgia so desencadeadas por contracturas musculares dolorosas, designadas por sindromas miofasciais. Tambm j sabemos que estas contracturas musculares devem ser tratadas o mais rapidamente possvel para evitar que as dores se espalhem para todo o corpo, surgindo assim uma crise de fibromialgia, que poder prolongar-se durante muito tempo. Da que o aparecimento de um sindroma miofascial num doente fibromilgico, embora no ponha a vida em risco, deva ser considerado uma urgncia mdica. Para tratar estes sindromas essencial localizar no interior dos msculos contrados, os pontos onde se origina a dor (pontos-gatilho) e trat-los rapidamente. A principal medida teraputica a injeco desses pontos com um anestsico local que, ao retirar a dor, permite que o doente volte a conseguir movimentar o seu msculos, fazendo assim desaparecer a contractura muscular. Esta injeco, desde que feita por um mdico experimentado, no dolorosa e alivia quase imediatamente a dor do doente. Se o doente atribuir o aparecimento do sindroma miofascial a um traumatismo, a um esforo demasiado grande, a uma posio corporal defeituosa (ler sentado na cama, posio de trabalho ao computador, etc), a um movimento ou gesto sbitos ou a outro acontecimento qualquer, deve evitar voltar a expor-se a uma situao idntica, dado que pode desencadear um novo sindroma miofascial.

vem ser harmoniosamente distribudas ao longo do dia ou de vrios dias, de forma a que o doente consiga ter alguma actividade produtiva em cada dia, mas sem ultrapassar a sua capacidade fsica, isto , sem atingir a sensao de fadiga. Isto pode implicar modificaes no seu dia-a-dia, como sejam, distribuir a roupa a passar ao longo de vrios dias da semana, confeccionar apenas uma refeio grande por dia (almoo ou jantar) e utilizar produtos pr-confeccionados ou alimentos mais ligeiros nas restantes, aspirar apenas uma parte da casa em cada dia, etc. O doente no deve comparar a sua actividade actual com a que tinha h anos atrs, o que lhe poder trazer uma sensao de incapacidade, uma vez que essa comparao tender a ser desfavorvel em relao sua situao actual. No entanto, no deve esquecer-se de que durante muitos anos, a sua actividade fsica foi, provavelmente, demasiado intensa e s foi possvel graas a muito sacrifcio pessoal e em detrimento de outras formas de utilizar o seu tempo, que certamente lhe dariam mais prazer e necessitariam de menos esforo fsico. Alguns antidepressivos, para alm de serem teis no controle das dores e na melhoria das perturbaes psicolgicas, podem tambm reduzir a fadiga.

Tratamentos futuros
Num futuro muito prximo, os novos conhecimentos que se esto a adquirir cerca das causas do aparecimento da fibromialgia, vo permitir que se desenvolvam novos medicamentos, muito mais eficazes, para combater esta afeco. Entretanto, alguns frmacos que actuam ao nvel do crebro, recentemente desenvolvidos para tratar outras doenas, j demonstraram ser tambm eficazes na fibromialgia, porque actuam nas vias cerebrais da dor. Esto neste caso, medicamentos desenvolvidos para combater as nuseas e os vmitos desencadeados pelos tratamentos de quimioterapia, que j provaram conseguir reduzir a dor, na maior parte dos doentes com fibromialgia, em quem foram experimentados. O mais utilizado tem sido o tropisetron (NavobanR), que administrado por via intravenosa ou oral e pode ser uma soluo transitria nas crises muito agudas de fibromialgia, embora a sua utilizao seja ainda experimental.

Tratamento da fadiga
A fadiga um dos sintomas mais caractersticos da fibromialgia, estando presente em cerca de 80% dos doentes. Para muitos doentes, a fadiga pode ser mais incapacitante do que a dor. As perturbaes do sono, as manifestaes psicolgicas (depresso, ansiedade) e o descondicionamento muscular, contribuem acentuadamente para a intensidade da fadiga. A obteno de um sono de melhor qualidade, a prtica de exerccio fsico aerbico e a utilizao de tcnicas cognitivo-compartimentais, podem reduzir apreciavelmente a intensidade da fadiga. As tcnicas para melhoria do sono foram j descritas atrs. O exerccio fsico melhora a fora e destreza musculares e permite que as actividades do quotidiano passem a ser desempenhadas com menos cansao. As diferentes tarefas a realizar, de-

Que mdico consultar?

Como vimos, a fibromialgia no pode ser tratada isoladamente por um s mdico, mas apenas por uma equipa de tcnicos de vrias Especialidades, unidos pelo gosto e pela competncia nesta doena, abrangendo reas to distintas quanto a das doenas sseas, musculares e

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articulares, a rea psicolgica, psiquitrica e neurolgica, a teraputica fsica e o exerccio, a rea do sono, etc. Actualmente, consensual que o mdico assistente do doente deve ter uma ampla experincia em doenas sistmicas (aquelas que afectam simultneamente vrios rgos do corpo, como o caso da fibromialgia), estar habituado a diagnosticar e tratar eficazmente as doenas sseas, musculares e articulares que, como vimos, so as principais desencadeadoras das crises da fibromialgia e que, alm disso, esteja habituado a desenvolver pontes de colaborao com as outras Especialidades a que ocasionalmente necessrio recorrer, para tratar os doentes com esta afeco. Considera-se internacionalmente, que o Reumatologista reune as melhores condies para se assumir como o mdico assistente dos doentes com fibromialgia, at porque grande parte da investigao internacional nesta doena feita em Centros de Reumatologia e os novos conhecimentos e os avanos na teraputica, so na sua grande maioria publicados em revistas cientficas de Reumatologia, que constituem fontes de actualizao e formao tcnica dos mdicos desta Especialidade.
O autor agradece a Aventis Pharma a autorizao concedida para a publicao deste artigo, originalmente concebido para integrar a seco de Educao do Doente do site oficial da Companhia (www.aventispharma.pt), onde pode ser realizado o seu download.

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