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Bases terico-metodolgicas

para a coleta
de dados de
enfermagem

Mariana Fernandes de Souza / Alba Lucia Bottura Leite


de Barros / Jeanne Liliane Marlene Michel /
Maria Miriam Lima da Nbrega / Marcela Zanatta Ganzarolli

Aplicao de modelos tericos na enfermagem


A realidade, a circunstncia em que vivemos, precisa ser por
ns interpretada. Temos a necessidade de atribuir-lhe significados para poder interagir com ela. Sem interpretao, compreenso ou explicao, no saberamos como abord-la ao
exercer nossas atividades. Essa compreenso ou explicao
feita pela elaborao de modelos e teorias, os quais organizam a nossa percepo e interpretao do mundo (Souza,
1996).

A enfermagem, como qualquer profisso, sempre estruturou princpios, valores


e normas para guiar sua ao. A proposta mais antiga dessa organizao foi feita
por Florence Nightingale, h mais de um sculo. A partir de 1950, iniciou-se o movimento de organizao formal de modelos conceituais e teorias de enfermagem.
Discusses acerca das diferenas entre modelo conceitual e teoria e questionamentos sobre a produo dessas teorias (na rea da enfermagem) comeam a
aparecer na literatura na dcada de 1970.
Para alguns autores, como, por exemplo, Fawcett (1984), o modelo conceitual se refere a ideias globais sobre indivduos, grupos, situaes e eventos de interesse para
uma disciplina. Os conceitos tm um alto nvel de abstrao e generalizao. A teoria
apresenta um conjunto de conceitos inter-relacionados de forma mais concreta e especfica. So definidos e podem ser operacionalmente testados. Ao discutir essas diferenas, Meleis (1997) as analisa e diz que so baseadas em trs aspectos: definio,
inter-relao dos conceitos e nvel de abstrao. As definies e inter-relaes dos
conceitos so atualmente consideradas necessrias tanto para um modelo conceitual
como para uma teoria. Quanto ao nvel de abstrao, as teorias podem ser classificadas como de ampla, mdia ou pequena abrangncia, dependendo da quantidade
de fenmenos tratados, das proposies e do nvel de definies operacionais componentes da teoria. Assim, a proposta da autora de um esquema para classificar
teorias, em vez de diferenas entre modelo conceitual e teoria.
As teorizaes so criaes do ser humano para guiar sua ao. Barnum (1998)
e Fourez (1995) defendem que as teorias podem ser comparadas a mapas geogrficos: no so cpias, no mostram a totalidade de um terreno, mas apontam
as partes importantes; segundo seu objetivo, so uma maneira de localizar-se. O
contedo de um mapa determinado da mesma forma que os modelos tericos,
a partir de um projeto. Exemplificando, um mapa rodovirio fornece informaes
diferentes de um geolgico, cada um estruturado de acordo com um propsito.
Quando se sabe utilizar o mapa, ele permite comunicar conhecimento. Fourez
(1995) afirma que:
o mesmo ocorre com os modelos cientficos. a possibilidade de utiliz-los
no interior de uma comunidade cientfica que conhece o seu modo de utilizao, que lhes d a sua objetividade, isto , a sua possibilidade de servir
como objeto nessa comunidade humana.

No existe saber acabado,


definitivo. impossvel elaborar teorias perenes, pois a
capacidade humana tem limites, e a realidade processual, um vir a ser constante.

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As teorias (representaes do mundo) so


aceitveis se atenderem aos nossos projetos e, quando essas representaes no so
teis, so substitudas por outras. No existe
saber acabado, definitivo. impossvel elaborar teorias perenes, pois a capacidade humana tem limites, e a realidade processual,
um vir a ser constante (Souza, 1996).

Alba Lucia Bottura Leite de Barros & Cols.

Resumindo as ideias em dois aspectos relevantes, temos: a necessidade de elaborar modelos para ajuste circunstncia em que vivemos, para guiar o nosso agir;
os modelos no so perenes. A construo, a adoo e a rejeio de modelos so
o caminho natural do conhecimento cientfico.
A ao profissional deve ter como marca a compreenso e a reflexo terica, que
tm como essncia o pensamento crtico. Uma e outra so inerentes a todos os
papis desempenhados pelos enfermeiros na assistncia, no ensino, na administrao e na pesquisa. Segundo Alves (1981), a inteligncia est diretamente relacionada nossa capacidade de inventar e operar modelos.
A construo, a adoo e a rejeio de modelos esto presentes na evoluo histrica da enfermagem. Na inter-relao dos conceitos centrais, que mostram a
unidade da profisso (ser humano, sociedade/ambiente, sade, enfermagem),
tm sido construdos e utilizados modelos prprios da profisso e de vrias reas
do conhecimento. A relao entre ser humano, sociedade, sade e ao de enfermagem pode ser compreendida e explicada por meio de teorias biolgicas, sociolgicas, psicolgicas, epidemiolgicas, etc., bem como pelos modelos propostos
por enfermeiros. A aplicao dos conceitos e das proposies desses modelos
tericos que mostra o quanto eles atendem aos nossos propsitos de ao.
So amplas as possibilidades de criao cientfica na enfermagem. Aos profissionais da rea cabe criar, selecionar e aplicar modelos que sejam mais adequados
ao tipo de servio que prestam. Da utilizao vai surgir a avaliao crtica, que, por
sua vez, poder corroborar ou reformular o modelo, resultando em progresso do
conhecimento cientfico da rea da enfermagem.

Construo de instrumentos de coleta de dados


O processo de enfermagem utilizado
como mtodo para sistematizar o cuidado,
propiciando condies para individualizar
e administrar a assistncia e possibilitando,
assim, maior integrao do enfermeiro com
o paciente, com a famlia, com a comunidade e com a prpria equipe, gerando resultados positivos para a melhoria da prestao dessa assistncia (Guimares, 1996). A
utilizao da metodologia de trabalho traz
benefcios tanto para os indivduos, as famlias e as comunidades, que podem ter
suas necessidades atendidas, como para os
prprios enfermeiros, a profisso de enfer-

O processo de enfermagem
utilizado como mtodo
para sistematizar o cuidado,
propiciando condies para
individualizar e administrar
a assistncia e possibilitando, assim, maior integrao
do enfermeiro com o paciente, com a famlia, com a
comunidade e com a prpria
equipe, gerando resultados
positivos para a melhoria da
prestao dessa assistncia.

ANAMNESE E EXAME FSICO

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magem e as instituies de sade, que podem us-la como recurso para avaliao
da qualidade de seus servios (Doenges; Moorhouse, 1992).
A organizao das aes de enfermagem, por meio do processo de enfermagem,
consiste na elaborao de um planejamento das aes teraputicas, que tem suas
bases no mtodo de resoluo de problemas e nas etapas do mtodo cientfico
(Barros, 1998; Christensen; Griffith-Kenney, 1990; Doenges; Moorhouse, 1992; George et al., 1993; Gordon, 1994; Horta, 1979; Iyer; Taptich; Bernocchi-Losey, 1993).
O processo de enfermagem, em sua forma atualmente mais conhecida, consiste,
portanto, de cinco fases sequenciais e inter-relacionadas: levantamento de dados, diagnstico, planejamento, implementao e avaliao. Essas fases integram
as funes intelectuais de soluo de problemas.
A fase inicial do processo de enfermagem, comumente conhecida como coleta
de dados ou levantamento de dados do paciente, foi denominada como: histria
de enfermagem (modelo de Horta, 1979) ou avaliao inicial (modelo de Gordon,
1994) e corresponde ao levantamento de dados do mtodo cientfico. Essa etapa
do processo diz respeito, basicamente, a trs atividades: coleta de dados objetivos e subjetivos, organizao dos dados coletados e documentao metdica.
Seu propsito identificar e obter informaes pertinentes sobre o paciente (Carpenito, 1997; Christensen; Griffith-Kenney, 1990).
Tal como ocorre com o mtodo cientfico, a coleta de dados fundamental para
todo o desenvolvimento do processo de enfermagem, constituindo o alicerce
no qual se baseiam as etapas seguintes (Pimenta et al., 1993). Todas as decises
quanto a diagnsticos e intervenes de enfermagem, alm da avaliao dos resultados, so baseadas nas informaes obtidas nesse momento, que diz respeito
no s coleta dos dados, mas tambm sua validao e organizao, identificao de padres e teste de impresses iniciais e ao relato e registro desses dados
(Alfaro-Lefevre, 1994).
A percepo dessa importncia tem suscitado inmeras propostas de instrumentos de coleta, com variaes de forma e de contedo, visando a obteno de dados, os mais completos possveis, tanto do ponto de vista da quantidade como da
qualidade. Vrios autores relatam que a enfermagem no conta com instrumentos de coleta de dados universalmente aceitos, os quais podem ser desenvolvidos
com base em qualquer uma das abordagens tericas ou conceituais de enfermagem, devendo descrever as caractersticas do indivduo e suas respostas ao
estado de sade (Carneiro, 1998). H instrumentos de coleta de dados baseados,
por exemplo, na Teoria das Necessidades Humanas Bsicas de Horta (1979), nos
Padres Funcionais de Sade propostos por Gordon (1994), na proposta de autocuidado de Orem (1995) ou, ainda, nos Padres de Resposta Humana da NANDA
(North American Nursing Diagnosis Association, 2000).
A construo de um instrumento de coleta de dados deve refletir, de certa forma,
um pouco da cultura da instituio em que ele ser utilizado, demonstrando a

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Alba Lucia Bottura Leite de Barros & Cols.

filosofia de trabalho adotada e as crenas


dos enfermeiros com relao ao cuidado
dos pacientes/clientes (Barros, 1998). O instrumento tambm pode ser composto de
diversas partes, com diferentes referenciais
tericos. Cada uma dessas partes pode revelar os conceitos interligados desses referenciais tericos em sua concepo (Michel, 1999).

A construo de um instrumento de coleta de dados


deve refletir, de certa forma,
um pouco da cultura da
instituio em que ele ser
utilizado, demonstrando a
filosofia de trabalho adotada
e as crenas dos enfermeiros
com relao ao cuidado dos
pacientes/clientes.

Apresentamos no Anexo A, a ttulo de


exemplo, o instrumento de coleta de dados elaborado pelo Grupo de Estudos sobre a Sistematizao da Assistncia de Enfermagem do Hospital So Paulo, da
Universidade Federal de So Paulo (Barros, 1998; Michel, 1999). A primeira parte,
identificao, tem como objetivo registrar dados que identifiquem o paciente.
A segunda parte, informaes sobre a doena e o tratamento, visa situar o enfermeiro quanto ao quadro patolgico atual do paciente, procurando determinar
fatores ambientais, sociais, caractersticas pessoais, comportamentos e hbitos
que afetem as condies de sade ou contribuam para o surgimento de doenas,
sendo, portanto, fundamentada quase totalmente no modelo epidemiolgico.
Na terceira parte desse instrumento, denominada de hbitos, so investigados
aspectos da vida do paciente nos nveis psicobiolgico e psicossocial, segundo
os modelos de Horta e de Orem, capazes de influenciar na assistncia, que exijam
intervenes especficas do enfermeiro ou mesmo ajustes do prprio paciente no
perodo de internao ou aps este.
A parte de exame fsico inclui a mensurao de sinais vitais, permetros, estatura e peso, alm de dados coletados por meio de inspeo, palpao, percusso
e ausculta, a fim de identificar sinais normais e anormais nos diversos sistemas
biolgicos, refletindo claramente a utilizao do modelo biomdico. Os aspectos
psicossociais compem a quinta parte do instrumento, que visa levantar dados
referentes a interao social, resoluo de problemas, apoio espiritual, suporte
financeiro, conhecimento sobre o problema de sade, autocuidado e mudanas
percebidas no humor ou nos sentimentos aps o conhecimento do problema de
sade. Nessa parte, identificam-se novamente os nveis psicossocial e psicoespiritual do modelo de Horta e as aes e o dficit de autocuidado do modelo de
Orem. Alm dos dados colhidos at aqui, o enfermeiro tem a oportunidade de
complementar os dados da sua rea de especialidade na sexta parte do instrumento, denominada dados especficos de cada rea.
Esse instrumento de coleta de dados apoiou-se no modelo adotado pela Diretoria de Enfermagem do Hospital So Paulo (Barros, 1998) para a assistncia aos
pacientes hospitalizados, que foi ecltico, integrando conceitos de diferentes
referenciais tericos, que se somaram para permitir uma abordagem abrangenANAMNESE E EXAME FSICO

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te do paciente (Anexo A). O instrumento proposto inicialmente foi discutido e


modificado pelo Grupo de Estudos e pelos enfermeiros das diversas clnicas do
hospital, pois se percebeu a necessidade de um refinamento que permitisse a
abordagem de diferentes tipos de pacientes, adaptando o instrumento para uso
em unidades especializadas. Isso permitiu agilizar o processo de coleta de dados
e a consequente realizao das demais etapas da assistncia sistematizada. Foi
necessria a elaborao de um roteiro instrucional que direcionasse sua aplicao e facilitasse o treinamento dos enfermeiros novatos e dos alunos para a sua
utilizao. Ao final deste captulo, apresentamos o instrumento resultante dessa
reformulao, realizada junto aos enfermeiros da unidade de Cardiologia (Anexo
B), bem como o roteiro instrucional elaborado pelo grupo (Anexo C).
Essa percepo vem ao encontro do que se
tem observado em todo o mundo. As entidades internacionais que esto estudando
o processo de enfermagem tm reiterado a
necessidade de validao de instrumentos
para as diferentes realidades. Muitos enfermeiros sentem-se desconfortveis para
estabelecer diagnsticos de enfermagem,
devido a uma lacuna fundamental entre o
levantamento de dados e os diagnsticos,
causada por falhas nos instrumentos de coleta utilizados na prtica clnica (Guzetta et
al., 1989). Ainda que muito trabalho tenha sido efetivado nos ltimos 15 anos
para formalizar, padronizar e pesquisar diagnsticos relacionados aos problemas
dos pacientes, pouco se tem feito para criar uma base de dados apta a medir adequadamente sinais e sintomas que permitam formular diagnsticos.
Muitos enfermeiros sentemse desconfortveis para
estabelecer diagnsticos de
enfermagem, devido a uma
lacuna fundamental entre o
levantamento de dados e os
diagnsticos, causada por
falhas nos instrumentos de
coleta utilizados na prtica
clnica.

Em seu trabalho, Guzzetta e colaboradores (1989) apresentam instrumentos de


coleta de dados que, com base em uma mesma estrutura, esto voltados para as
necessidades especficas de diferentes grupos de pacientes, utilizando a estrutura
dos padres funcionais de sade propostos por Gordan (1994). Tornando-se o
instrumento de coleta de dados mais especfico, de forma a garantir uma abordagem holstica do paciente, a assistncia sistematizada por parte dos enfermeiros
ser beneficiada, seja em sua prtica assistencial, no ensino ou na pesquisa.
A construo de instrumentos de coleta de dados um processo dinmico, pois
necessrio que se faa uma constante avaliao daquele que est em uso, adequando-o s mudanas do modelo de sistematizao da assistncia de enfermagem adotado, s caractersticas da clientela, s caractersticas e s necessidades
da equipe de enfermagem e tambm s mudanas nos processos de trabalho
adotados pela instituio (como, por exemplo, a informatizao do pronturio
do paciente). Essas experincias nos levam a propor um novo instrumento apoiado no referencial de Guzetta e colaboradores (1989), modificado para os padres

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Alba Lucia Bottura Leite de Barros & Cols.

funcionais de sade de Gordon (1994) e para a estrutura da Taxonomia II da NANDA (ANEXO D).

Consideraes finais
Os prximos captulos deste livro trataro especificamente da primeira fase do
processo de enfermagem, ou seja, da coleta de dados ou histria de enfermagem, que consta da entrevista e do exame fsico, aspectos fundamentais para a
avaliao diagnstica de enfermagem no adulto. Os leitores que quiserem mais
subsdios sobre o processo de enfermagem como um todo encontraro referncias que dizem respeito a esse assunto.
importante lembrar, tambm, que o levantamento de dados de enfermagem
de um paciente inclui a observao, a entrevista e a coleta de dados empricos.
necessrio que os enfermeiros, alm de dominarem as tcnicas propeduticas de
inspeo, palpao, percusso e ausculta, tenham uma profunda compreenso
da fisiologia normal, de patologia clnica e de diagnstico por imagem, o que lhes
permitir extrapolar e analisar criticamente os dados coletados e oferecer cuidados e intervenes adequados evoluo positiva da sade do paciente. Tambm
no deve ser negligenciado o desenvolvimento da sensibilidade e da observao
para detectar questes de cunho emocional, psicolgico e espiritual, que levem
ao estabelecimento de diagnsticos de enfermagem e que demandem uma interveno efetiva e imediata para garantir o bem-estar do paciente/cliente.

Referncias
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ANAMNESE E EXAME FSICO

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Alba Lucia Bottura Leite de Barros & Cols.

Anexo A
Instrumento de coleta de dados elaborado
pelo Grupo de Estudos sobre a Sistematizao
da Assistncia de Enfermagem do Hospital
So Paulo (UNIFESP/EPM)
Diretoria de Enfermagem Setor de Educao Continuada
Unidade de Internao Coleta de Dados
1.1 Identificao
Nome: Idade: RG: Leito:
Profisso: Estado civil:
Diagnstico mdico:
1.2 Informaes sobre a doena e o tratamento
Motivo da internao:
Doenas crnicas:
Tratamentos anteriores:
Fatores de risco: tabagismo, etilismo, obesidade, perfil sanguneo al
terado, cncer, uso de medicaes antineoplsicas ou imunossupressoras,
radioterapia, outras:
Medicamentos em uso:

Antecedentes familiares:

1.3 Hbitos
Condies de moradia: rea urbana, rural, casa, apartamento,
com saneamento bsico, sem saneamento bsico.
Cuidado corporal: asseado, com roupas limpa, falta asseio corporal,
cabelos, unhas, higiene bucal.
Hbito de tomar banho no perodo: M T N
Atividade fsica no trabalho: em p, sentado, aposentado.

ANAMNESE E EXAME FSICO

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Sono e repouso: no tem insnia, apresenta dificuldade em conciliar o sono,


acorda vrias vezes noite, sonolncia, dorme durante o dia. Dorme
horas por noite. No tem insnia em casa e acorda vrias vezes noite na UTI

Exerccios fsicos programados: exerccios aerbicos, musculao, natao, no faz exerccio programado. Faz exerccio vezes por semana.
Recreao e lazer: viagem, cinema, TV, leitura, jogos esportivos

Costuma comer com frequncia: frutas, verduras: cruas, cozidas; carne:


vermelha, frango, peixe; suco, gua, caf, ch, leite. Costuma fazer refeies por dia.
Eliminao urinria: normal, menos que cinco vezes por dia, polaciuria, nicturia, urgncia miccional, incontinncia urinria, diminuio do jato urinrio
Eliminaes intestinais: normal, obstipao, diarreia, mudana de hbito intestinal. Frequncia:
Ciclo menstrual: sem alteraes, menopausa, dismenorreia, amenorreia
disfuncional
Atividade sexual: desempenho satisfatrio, no satisfatrio, no tem relacionamento sexual.
1.4 Exame fsico/informaes relevantes sobre rgos e sistemas
Presso arterial mmHg / Pulso bat./min / Frequncia cardaca _____
bat./min / Temperatura C / Freq. resp. mov./min. / Peso _____kg /
Altura _____ cm
Estado nutricional: normal, obeso, desnutrido, relato de perda ponderal.
Nvel de conscincia: acordado, lcido, comatoso, torporoso, confuso, desorientado, com falhas de memria.
Movimentao: deambula, acamado, restrito ao leito, sem movimentao, semiacamado, deambula com ajuda, movimenta-se com ajuda.

Pele/tecidos: sem alteraes, anasarca, cianose, ictercia, descorado,


reaes alrgicas, leses de pele, escaras.
Crnio: sem anormalidades, inciso, drenos, cefaleia, leses no couro
cabeludo.
Olhos: viso normal, diminuio da acuidade visual, presena de processos inflamatrios/infecciosos, uso de lentes de contato ou culos, exoftalmia, pupilas fotorreativas.

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Alba Lucia Bottura Leite de Barros & Cols.

Ouvido: audio normal, acuidade diminuda, zumbido, presena de


processo inflamatrio/infeccioso, uso de prtese auditiva.
Nariz: sem anormalidades, coriza, alergia, epistaxe.
Boca: sem anormalidades, cries, falhas dentrias, gengivite, prtese,
outras leses.
Pescoo: sem anormalidades, linfonodos, tireoide aumentada, estase
venosa jugular, traqueostomia.
Trax: sem alterao anatmica, expanso torcica normal, com alterao
anatmica, diminuio da expanso torcica, presena de frmitos.
Mamas: sem alteraes, simtricas, presena de ndulos palpveis, dor,
secreo.
Ausculta pulmonar: normal, murmrios vesiculares diminudos, roncos,
estertores, sibilos.
Oxigenao: ar ambiente, oxigenoterapia, entubado, traqueostomizado, sem ventilao mecnica, com ventilao mecnica.
Corao: ritmo normal, taquicardia, bradicardia, galope, presena de
sopros, arritmia.
Precrdio: sem alterao, dor.
Abdome: indolor, plano, globoso, flcido palpao, resistente palpao, com presena de rudos hidroareos, ausncia de rudos hidroareos,
presena de dor, inciso cirrgica, colostomia, hepato/esplenomegalia.

Geniturinrio: sem alteraes anatmicas, mico espontnea, presena


de anomalias, SVD,* irrigao vesical, leses nos rgos genitais, incontinncia urinria.
Membros superiores: sensibilidade e fora motora preservadas em todas as
extremidades, pulsos perifricos palpveis, paresia, plegia, edema,
amputaes, gesso, tala gessada, dispositivo venoso, leses.
Membros inferiores: sensibilidade e fora motora preservadas em todas as extremidades, pulsos perifricos palpveis, paresia, plegia, edema, amputaes, gesso, tala gessada, dispositivo venoso, leses.
Medicamentos que utiliza em casa:
Exames de laboratrio, diagnstico por imagem e outros:

Sonda vesical de demora

ANAMNESE E EXAME FSICO

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Outras queixas (no mencionadas no exame fsico):

1.5 Psicossocial
Interao social: normal, no faz amizades com facilidade, prefere ficar
sozinho, no se adapta com facilidade a lugares ou situaes novas
Resoluo de problemas: toma decises rapidamente, demora para tomar
decises, costuma pedir ajuda para familiares e amigos, no consegue tomar decises
Apoio espiritual: possui crena religiosa, procura apoio em sua f nos momentos difceis, anda meio descrente ultimamente, no possui crena religiosa
Suporte financeiro: possui recursos para tratamento mdico, possui convnio/seguro sade, conta com a ajuda de familiares, utiliza exclusivamente
hospitais conveniados do SUS.
Conhecimento sobre seu problema de sade: orientado, pouco orientado,
prefere no falar no assunto, prefere que os familiares sejam orientados.

Condies que o paciente apresenta para seu autocuidado: independente,


precisa de ajuda para poucas atividades, precisa de ajuda para muitas
atividades, totalmente dependente.
Mudana percebida no humor ou nos sentimentos aps ter tomado conhecimento do seu problema de sade est otimista com o tratamento, refere
estar desanimado, no aceita o problema, nega o problema.

1.6 Dados especficos de cada rea:

Impresses do(a) entrevistador(a):

Enfermeiro(a): COREN: Data: / /


Diretoria de Enfermagem - Setor de Educao Continuada

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Alba Lucia Bottura Leite de Barros & Cols.

Anexo B
Instrumento de coleta de dados reformulado
pelos enfermeiros da Unidade de Cardiologia
do Hospital So Paulo (UNIFESP/EPM)
Unidade de Cardiologia - Coleta de Dados
1.1 Identificao
Nome: Sexo: Idade: Raa:
RG hospitalar: Leito: Profisso: Estado civil:
N de filhos: Naturalidade: Procedncia:
1.2 Informaes sobre queixas, doenas e tratamentos pregressos
Queixas:

Doenas preexistentes:

Tratamentos anteriores:

Antecedentes familiares:

Fatores de risco:

Medicamentos utilizados em casa:

ANAMNESE E EXAME FSICO

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1.3 Exame fsico


PA:* MSE mmHg / MSD mmHg / MIE mmHg / MID mmHg;
P: bat./min-caract.: ; FC: bat./min; T: C; Resp: Padro:

Freq: mov./min; Peso: kg; Altura: cm; Tipo morfolgico:


Estado nutricional:
Nvel de conscincia:

Movimentao:

Pele, mucosas e anexos:

Face:

Crnio:

Olhos: Ouvidos: Nariz:


Boca: Pescoo: Trax: inspeo esttica e dinmica:
Aparelho respiratrio: Palpao: Percusso:
Ausculta:
Aparelho cardiovascular: Palpao: Percusso:
Ausculta:
Abdome: Inspeo: Ausculta: Percusso:
Palpao:

Geniturinrio: Inspeo:

Membros: Inspeo:

*MSE membro superior esquerdo; MSD membro superior direito; MIE membro
inferior esquerdo; MID membro inferior direito

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Alba Lucia Bottura Leite de Barros & Cols.

Palpao:

Medicamentos em uso no momento:

Exames de laboratrio, ECG, diagnstico por imagem e outros:

Outras queixas:
1.4 Necessidades humanas/autocuidado
Moradia:
Higiene:
Nutrio e hidratao:
Sono e repouso:
Eliminaes:
Sexualidade:
Atividade fsica:
Recreao e lazer:
Interao social:
Equilbrio emocional:
Espiritualidade:
Suporte financeiro:
Conhecimento sobre seu problema de sade:

Diagnstico mdico:
Impresses do(a) enfermeiro(a):
Enfermeiro(a): COREN: Data: / /

ANAMNESE E EXAME FSICO

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Anexo C
Instrues para o preenchimento do instrumento
de coleta de dados de pacientes cardiopatas
HOSPITAL SO PAULO
DIRETORIA DE ENFERMAGEM
O instrumento de coleta de dados de enfermagem um elemento fundamental para o desenvolvimento do Processo de Enfermagem, que permite coletar os
dados necessrios para o estabelecimento dos diagnsticos de enfermagem e
o posterior planejamento da assistncia, com as metas a serem alcanadas e as
intervenes a serem realizadas junto aos pacientes. O instrumento utilizado para
pacientes cardiopatas foi adaptado por um grupo de enfermeiros da Cardiologia, a partir do modelo criado pelo Grupo de Estudos sobre a Sistematizao da
Assistncia de Enfermagem do Hospital So Paulo, e utiliza um marco conceitual
baseado nos modelos de Horta e Orem, no modelo epidemiolgico e no modelo
biomdico. Em cada uma das partes, so encontrados conceitos interligados desses vrios referenciais em uma proposta flexvel, que busca ver o paciente como
um todo, da forma mais simples e prtica possvel.
Esse roteiro de instrues objetiva direcionar a abordagem de cada item do instrumento de coleta de dados, oferecendo uma orientao sobre o que se espera
que o enfermeiro observe e anote. No final, h uma relao de livros que podero
oferecer maiores subsdios caso surjam dvidas quanto aos problemas observados no paciente ou com relao aos procedimentos tcnicos de anamnese e exame fsico.

1.1 Identificao
Esta parte visa identificar o paciente e inclui alguns dados que podem revelar fatores de risco para cardiopatias, tais como sexo, idade, raa, profisso, naturalidade e procedncia. Os itens referentes a estado civil e nmero de filhos contribuem
para avaliar o suporte familiar do paciente.

36

ALBA LUCIA BOTTURA LEITE DE BARROS & COLS.

1.2 Informaes sobre queixas e doenas


e tratamentos pregressos
Queixas: Perguntar ao paciente o que o levou a procurar assistncia e o que
est sentindo. Verificar:
Dor: localizao (valorizar queixa em regio precordial), tipo (em aperto, em
pontada, facada, latejante, surda), intensidade (escala de 0 a 10), irradiao
(se a dor for precordial: para pescoo, brao esquerdo, regio epigstrica,
costas), durao (verificar a hora de incio e trmino, se contnua ou
intermitente) e fatores relacionados (fatores desencadeantes e de piora
pequenos, mdios ou grandes esforos e emoes; fatores de melhora
repouso e/ou medicamentos; associao com nuseas, vmitos, sudorese,
palpitao, tontura, pr-sncope ou sncope).
Fadiga (cansao ou fraqueza): definir intensidade (escala de + a ++++) e
fatores relacionados (idem a dor).
Dispneia: definir intensidade (escala de + a ++++) e fatores relacionados
(idem a dor e fadiga).
Alteraes de nvel de conscincia: tontura, pr-sncope e sncope.
outras queixas: hipertermia, claudicao e formigamento e alterao de
colorao e temperatura dos membros.
Doenas preexistentes: Questionar, sobretudo, sobre doenas crnicas ou
agudas que possam representar risco para as cardiopatias, como diabete,
hipertenso arterial, insuficincia renal crnica, doenas cardacas em geral
(doena de Chagas, insuficincia coronariana, insuficincia cardaca, valvulopatias, miocardiopatias, endocardite bacteriana, febre reumtica, cardiopatias congnitas) e suas complicaes, como arritmias, alm de quaisquer
outras doenas que o paciente queira relatar e voc julgue relevante no
momento.
Tratamentos anteriores: O paciente deve informar sobre:
Tratamentos clnicos: medicamentos especficos que tenha tomado anteriormente (p. ex., quimioterapia, pulsoterapia, etc.), dietas, radioterapia.
Cirurgias: qualquer cirurgia a que tenha se submetido.
Procedimentos invasivos: cateterismo cardaco com angioplastia ou valvuloplastia, ablaes em estudo eletrofisiolgico, dilise, etc.
Implantes de dispositivos: marca-passos, desfibriladores, etc.

ANAMNESE E EXAME FSICO

37

Antecedentes familiares: Verificar se os parentes em linhagem direta (pais, avs,


tios, irmos) esto vivos (se mortos, qual a causa) e se so portadores de doenas crnicas cuja herana familiar represente fator de risco para cardiopatias,
tais como diabete, hipertenso arterial, coronariopatias. Histrias de cncer na
famlia tambm devem ser observadas.
Fatores de risco: Verificar se o paciente portador de diabete, hipertenso
arterial, se tabagista (quanto e durante quanto tempo fumou), se (ou foi
durante grande parte da vida) sedentrio, se (ou foi) obeso, se tem histria de
dislipidemias, se est em faixa de idade de risco (mais que 40 anos para homens
e mais de 45 anos para mulheres), se vive sob estresse. Em mulheres, anotar o
uso de anticoncepcionais hormonais e a menopausa. Verificar tambm uso de
medicao imunossupressora, anemia, etilismo, hipertireoidismo.
Medicamentos utilizados em casa: Questionar quais so os medicamentos que
o paciente toma em casa, verificando se o uso regular ou no.

1.3 Exame fsico


Presso arterial: Deve ser medida em ambos os braos. Caso, na anamnese ou
no exame dos membros, sejam verificadas alteraes nos pulsos ou sinais de
comprometimento vascular (diminuio de perfuso e alteraes na colorao
e na temperatura), deve-se realizar a medida tambm nos membros inferiores,
observando se h variaes (a diferena de PA entre membros superiores e
inferiores pode ser sugestiva de aneurismas de aorta). Utilizar manguito de
tamanho adequado (largura equivalente a cerca de dois teros da largura do
membro e comprimento suficiente para envolv-lo totalmente).
Pulso: Preferencialmente medido na artria radial, deve ser contado durante
um minuto inteiro, para evitar erros. Anotar o nmero de batimentos e as caractersticas: intensidade (cheio ou filiforme), ritmicidade (regular ou irregular),
se do tipo martelo dgua (caracterstico da insuficincia artica).
Frequncia cardaca: Pode ser verificada por meio da ausculta do pulso apical
ou da visualizao pelo cardioscpio (em pacientes monitorados). Observar
se existe diferena em relao medida de pulso radial, devido a arritmias.
Temperatura: Habitualmente, a medida axilar, por, no mnimo, 5 minutos,
suficiente em adultos.
Respirao: Anotar o padro respiratrio apresentado pelo paciente: eupneia,
taquipneia, bradipneia, desconforto respiratrio, dispneia, Cheyne-stokes, Kussmaull e as condies de oxigenao: se em ar ambiente, em oxigenoterapia (uso
de cateter ou prong nasal, mscara facial, cnula orotraqueal ou nasotraqueal e
traqueostomia) ou em ventilao mecnica (anotar a modalidade ventilatria,
frao inspiratria de O2 [FiO2], presso de inspirao [Pinsp], presso expi-

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ALBA LUCIA BOTTURA LEITE DE BARROS & COLS.

ratria positiva final [PEEP] e frequncia ventilatria do aparelho). Registrar


tambm a frequncia respiratria (medida em 1 minuto).
Peso: Medir com o mnimo de roupas possvel, sem calados, aps esvaziamento
da bexiga. As medidas posteriores devem ser realizadas sempre no mesmo
horrio do dia e nas mesmas condies, para efeito de comparao.
Altura: Observar a postura do paciente e medir sem calados.
Tipo morfolgico: Brevilneo, normolneo, longilneo.
Estado nutricional: Normal, obeso, desnutrido. Para essa avaliao, sugerimos
utilizar o ndice de massa corporal (IMC), que corresponde ao peso (em kg)
dividido pela altura (em metros) ao quadrado. O IMC normal fica entre 20 e 30.
Valores maiores ou menores significam obesidade ou subnutrio, respectivamente. Verificar tambm relatos de ganho ou perda ponderal (quantos quilos
e em quanto tempo).
Nvel de conscincia: O nvel de conscincia um dos dados da avaliao
neurolgica, juntamente com o padro respiratrio, o exame pupilar e de
movimentos oculares e as respostas motoras. O paciente pode estar: alerta,
consciente ou inconsciente, orientado ou desorientado no tempo e no espao,
com falhas de memria, com ausncias, confuso, torporoso, sedado, comatoso
(colocar avaliao segundo escala de Glasgow).
A Escala de Coma de Glasgow determina alteraes do nvel de conscincia
de forma global. Essa escala consiste na anlise de trs parmetros: abertura
ocular, reao motora e resposta verbal, obtidos por vrios estmulos, desde a
resposta espontnea a estmulos verbais at a resposta a estmulos dolorosos
(provocados por compresso do leito ungueal).
Abertura dos olhos: a pontuao vai de 1 a 4.
4 pontos: o paciente abre espontaneamente os olhos ao perceber a presena
de algum.
3 pontos: o paciente abre os olhos ao ser chamado (ordem verbal).
2 pontos: abertura ocular do paciente somente com estmulo doloroso.
1 ponto: nenhuma resposta com abertura ocular estimulao.

Resposta verbal: a pontuao varia de 1 a 5.


5 pontos: paciente orientado no tempo e no espao de acordo com as ordens
verbalizadas.
4 pontos: as respostas so confusas ou desorientadas.
3 pontos: o paciente responde com palavras imprprias ou desconexas.
2 pontos: no h resposta verbal, apenas emisso de sons no compreensveis.
1 ponto: nenhuma resposta.

ANAMNESE E EXAME FSICO

39

Resposta motora: a pontuao varia de 1 a 6:


6 pontos: paciente capaz de obedecer a comandos simples em relao
funo motora, por exemplo, apertar a mo. Se no responder estimulao verbal, aplica-se um estmulo doloroso para verificar a resposta.
5 pontos: localiza a dor, tentando afastar a fonte do estmulo ou movendose para ela.
4 pontos: apenas localiza a dor, mas no tenta retirar sua fonte.
3 pontos: se a resposta ao estmulo doloroso se fizer em flexo.
2 pontos: flexo observada nos membros superiores (rigidez de decorticao)
ou resposta em extenso dos membros superiores e inferiores (descerebrao).
1 ponto: ausncia de respostas motoras estimulao dolorosa.

No paciente que obtiver o total de 15 pontos, a avaliao neurolgica


considerada normal em relao ao nvel de conscincia, e a menor nota (3)
compatvel com morte cerebral, porm no necessariamente indicativa
desta.
Movimentao: Esse item ajuda a avaliar o grau de dependncia do paciente.
Anotar: deambula, claudica, deambula com ajuda, no deambula, movimenta-se
bem no leito, movimenta-se com ajuda ou no se movimenta. Observar a postura,
tanto em p como sentado e deitado, e as caractersticas dos movimentos.
Pele, mucosas e anexos
Verificar na pele:
Colorao: palidez, ictercia, cianose (para esses trs itens, usar escala de +
a ++++), rubor, manchas (hipercrmicas ou hipocrmicas)
Turgor: normal ou diminudo
Umidade: normal ou ressecada
Temperatura: avaliar com o dorso dos dedos
Textura: spera ou lisa

Verificar nas mucosas:


Colorao: aciantica, ciantica, anictrica, ictrica, corada, descorada (utilizar
escala de + a ++++)
Hidratao: mucosas hidratadas ou desidratadas (+ a ++++)

40

Nos anexos (cabelos e unhas), observar limpeza ou sujidade e presena de


parasitas (pediculose) e micoses.
Face: Observar aspecto geral (sem anormalidades, face cushingoide, face acromeglica, desvio de rima ou paralisia facial) e expresso (face de dor). Anotar a
presena de sondas (nasogstrica ou nasoentrica), cnula orotraqueal, cateter
de oxignio, drenos e outros dispositivos (p. ex.: fixador bucomaxilofacial, msca-

Alba Lucia Bottura Leite de Barros & Cols.

ra de oxignio). As manchas localizadas podem caracterizar algumas doenas,


como o eritema nas regies malares observado no lpus eritematoso (sinal da
asa de borboleta).
Crnio: Sem anormalidades, presena de leses no couro cabeludo, presena
de incises, cicatrizes, drenos. Anotar aqui eventuais queixas de cefaleia (holocraniana ou hemicraniana). Observar a postura, que deve estar ereta, em
perfeito equilbrio e imvel. Movimentos involuntrios ou tremores sugerem
parkinsonismo.
Olhos: Viso normal, acuidade visual diminuda, uso de lentes de contato ou culos,
presena de processos inflamatrios ou infecciosos, exoftalmia, ptose palpebral.
Avaliar pupilas, se fotorreagentes, isocricas ou anisocricas, e os movimentos
de cada globo ocular nas diferentes direes (verificar estrabismo, nistagmo).
Observar alteraes de colorao ou leses na conjuntiva, na esclertica e na
crnea.
Ouvidos: Audio normal, acuidade auditiva diminuda, uso de prteses, processos
inflamatrios ou infecciosos, cerume, queixa de zumbido, sujidades ou leses nos
pavilhes auriculares.
Nariz: Observar forma e tamanho, que podero estar alterados nos traumatismos, nos tumores ou nas doenas endcrinas (acromegalia). Anotar: sem
anormalidades, presena de leses (especificar) e secrees (aspecto da secreo) e a ocorrncia de epistaxe.
Boca: Avaliar a colorao da cavidade oral, hlito e estruturas como lbios,
gengivas, lngua e dentes. Anotar: sem anormalidades, presena de leses
(especificar), alterao de colorao, cries, falhas dentrias, gengivite, prteses,
lngua saburrosa, hemorragias. Verificar tambm as amgdalas, anotando a
presena de processos inflamatrios ou infecciosos.
Pescoo: Observar postura, que deve ser vertical, e inclinaes causadas por
contraturas ou paralisias musculares. A rigidez de nuca pode indicar processos
menngeos agudos. Anotar: sem anormalidades, presena de linfonodos, tireoide
aumentada, estase jugular venosa (expressa na escala de + a ++++, e medida
com o paciente em decbito a 45), caractersticas dos pulsos carotdeos (auscultar a presena ou no de sopros), presena de cicatrizes, leses, dispositivos
venosos, traqueostomia.
Trax: Realizar:
Inspeo esttica: verificar a forma do trax anterior e posterior (sem alterao anatmica ou trax em peito de pombo, peito escavado, presena de
abaulamentos ou retraes), as mamas (simetria, ginecomastia em homens),
presena de cicatrizes, leses, drenos, cateteres, dispositivos (fio de marca-passo, fonte de marca-passo implantada)
Inspeo dinmica: expansibilidade (normal, diminuda ou assimtrica),
abaulamentos, tiragens, retraes, trax hiperdinmico

ANAMNESE E EXAME FSICO

41

Aparelho respiratrio:
Palpao: expansibilidade, sensibilidade, elasticidade e frmitos
Percusso: som claro pulmonar, timpnico, submacio ou macio e hiperressonncia
Ausculta: murmrio vesicular, rudos adventcios (roncos, estertores crepitantes
e subcrepitantes, sibilos), tosse e voz, rudo laringotraqueal
Aparelho cardiovascular:
Palpao: Ictus cordis (localizao, intensidade, extenso em polpas digitais), choque de ponta e levantamento sistlico
Ausculta: bulhas ritmicidade (bulhas rtmicas, arrtmicas, taquicardia,
bradicardia, galope), fonese (bulhas normofonticas, hipofonticas ou
hiperfonticas) e cliques (sugestivos de prolapso da vlvula mitral ou
relacionados a prteses valvares); sopros tempo (sistlico ou diastlico),
localizao (focos mitral, artico, tricspide ou pulmonar), irradiao e
intensidade (escala de + a ++++) e atritos
Abdome:
Inspeo: forma (plano, escavado, distendido, globoso), presena de circulao colateral, condies da pele (normal, ressecada, com leses, cicatrizes,
estrias, presena de cateteres, drenos ou ostomias)
Ausculta: rudos hidroareos (presentes ou ausentes, aumentados ou diminudos) e sopros (relacionados s grandes artrias)
Percusso: sons macio, submacio e timpnico (relatar apenas anormalidades)
Palpao: consistncia (flcido ou tenso), sensibilidade (doloroso ou no)
avaliar a dor (tipo, localizao, intensidade, durao, irradiao e fatores
relacionados), visceromegalia, presena de massas e de lquidos (piparote)
e pulsao
Aparelho geniturinrio: Realizar a inspeo: alteraes anatmicas, leses e
edemas, secrees (corrimentos), presena de sondas (verificar tipo de sonda
e tempo de sondagem) e drenos.
Membros:
Inspeo: condies de pele (cicatrizes, hematomas e leses), presena de
dispositivos (venosos ou arteriais, talas ou aparelhos gessados), drenos,
condies da rede venosa, perfuso perifrica e colorao de extremidades,
amputaes, condies da musculatura (eutrfica, hipotrfica, hipertrfica,
assimetrias), presena de edemas
Palpao: pulsos (caractersticas: volume, ritmo), perfuso perifrica (teste de
enchimento capilar no leito ungueal), avaliao de edemas (sinal de Godet,
com escala de + a ++++), sensibilidade e fora motora (para avaliao de
parestesias, paresias e plegias) e variaes de temperatura
Medicamentos em uso: Anotar as medicaes que esto sendo utilizadas no
momento do exame, com suas respectivas dosagens.

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Alba Lucia Bottura Leite de Barros & Cols.

Exames de laboratrio, ECG, diagnstico por imagens: Anotar os dados relevantes,


que necessitem de alguma interveno de enfermagem.
outras queixas: Qualquer informao que seja relevante e no tenha sido
investigada nos itens anteriores.

1.4 Necessidades humanas/autocuidado


Moradia: Anotar se o paciente reside em rea urbana ou rural, se em casa ou
apartamento, de madeira ou alvenaria, com ou sem escadas, com ou sem saneamento bsico.
Higiene: Avaliar se o paciente independente, parcialmente dependente ou
totalmente dependente para os cuidados de higiene. Descrever tambm seus
hbitos de higiene (horrio e frequncia de banho, higiene oral, higiene de
cabelos, unhas e barba).
sono e repouso: Verificar se o sono e o repouso so considerados satisfatrios
ou no satisfatrios pelo paciente (se no, justificar), anotando as diferenas
observadas em casa e no hospital.
Nutrio e hidratao: Verificar os hbitos alimentares do paciente em casa
especificar frequncia, quantidade e tipo de refeies e ingesta hdrica, alm da
existncia de restries (pessoais ou impostas). Avaliar tambm a aceitao da
dieta no hospital.
Eliminaes: Verificar as caractersticas das eliminaes urinrias (frequncia,
quantidade, aspecto, distrbios relatados disuria, nicturia, polaciria, oliguria,
hematuria, incontinncia, urgncia) e das eliminaes intestinais (frequncia,
horrio usual, consistncia, distrbios obstipao, diarreia, clicas, tenesmo).
Avaliar diferenas relatadas pelo paciente quanto s eliminaes em casa e no
hospital.
Atividade fsica: Anotar a atividade diria realizada em casa e no trabalho e se o
paciente tem alguma atividade programada (esportes, ginstica, caminhada),
indicando a frequncia (quantas vezes por semana e durante quantos minutos)
e se realizada com ou sem orientao.
sexualidade: Verificar a atividade sexual do paciente (em caso de vida sexual
ativa, observar satisfao quanto ao desempenho e questionar formas de proteo). Em mulheres, anotar menarca e menopausa.
Recreao e lazer: Especificar as atividades que o paciente relata como fontes
de lazer.
Interao social: Avaliar se normal (se o paciente interage facilmente com as
pessoas sua volta), se o paciente adapta-se ou no com facilidade a lugares ou
situaes novas, se relata que no faz amizades com facilidade, se prefere ficar
sozinho.

ANAMNESE E EXAME FSICO

43

Equilbrio emocional: Detectar presena de ansiedade, depresso, negao, euforia, raiva, carncia, medo (em casa e no hospital). Comente sua observao.
Espiritualidade: Verificar se o paciente possui ou no crena religiosa e se busca apoio religioso. Em caso positivo, questionar quando e de que forma, e se
deseja algum suporte especfico durante a hospitalizao.
suporte financeiro: Verificar se o paciente possui recursos para tratamento
mdico, se possui convnio/seguro-sade ou utiliza exclusivamente servios
pblicos, e se conta com a ajuda de familiares.
Conhecimento sobre o seu problema de sade: Avaliar se o paciente est orientado, pouco orientado ou no orientado, se prefere no falar no assunto ou se
prefere que os familiares sejam orientados.
Finalmente, anotar o diagnstico mdico, dado que pode contribuir para direcionar o seu raciocnio clnico e o planejamento da assistncia de enfermagem e,
no item impresses do enfermeiro, anotar dados subjetivos que julgar relevantes para a compreenso da situao do paciente e que no foram contemplados
nos itens anteriores.

Sugestes de bibliografia para consulta


BATES, B. Propedutica mdica. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998.
BENNETT, J. C.; PLUM, F. Cecil: tratado de medicina interna. 20. ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 1997.
BLACK, J. M.; MATASSARIN-JACOBS, E. Luckmann & sorensen: enfermagem mdico-cirrgica: uma
abordagem psicofisiolgica. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1996.
CARPENITO, L. J. Diagnsticos de enfermagem: aplicao prtica clnica. 6. ed. Porto Alegre:
Artes Mdicas Sul, 1997.
CARPENITO, L. J. Manual de diagnsticos de enfermagem. 6. ed. Porto Alegre: Artmed, 1998.
HUDAK, C. M.; GALLO, P. M. Cuidados intensivos de enfermagem: uma abordagem holstica. 6. ed.
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1997.
IYER, P. W.; TAPTICH, B. J.; BERNOCCHI-LOSEY, D. Processo e diagnstico em enfermagem. Porto
Alegre: Artes Mdicas Sul, 1993.
NORTH AMERICAN NURSING DIAGNOSIS ASSOCIATION. Diagnsticos de enfermagem da NANDA:
definies e classificao: 2007-2008. Traduzido por: R. M. Garcez. Porto Alegre: Artmed, 2008.
SMELTZER, S. C.; BARE, B. G. Brunner/suddarth: tratado de enfermagem mdico-cirrgica. 8. ed.
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998.

44

ALBA LUCIA BOTTURA LEITE DE BARROS & COLS.

Anexo D
Proposta inicial de um instrumento de coleta de dados
Instrumento de coleta de dados
Sistema cardiovascular
Adaptado de GUZZETTA, et al. (1989)
Nome: Idade: Sexo:
Endereo: Telefone:
Parente/pessoa significativa:

Telefone:
Data da admisso: Diagnstico mdico:
Alergias:
Diagnsticos de enfermagem

Atividade/repouso
Produo, conservao, gasto ou equilbrio de recursos energticos
Classe 4 Respostas cardiovasculares/pulmonares
Circulao
Cerebral
Alteraes neurolgicas/sintomas

Pupilas
Abertura ocular

D 2 3 4 5 6 mm
Sem resposta (1)

E 2 3 4 5 6 mm
dor (2)

Reao: rpida
Ao comando verbal (3)

Lenta No reage
Espontnea (4)

Melhor resposta verbal
Melhor resposta motora

Sem resposta (1)
Sem resposta/flcido (1)

Sons incompreensveis (2)
Extenso anormal (2)

Palavras inapropriadas (3)
Flexo anormal (3)

Confuso (4)
Retirada dor (4)

Orientado (5)
Apropriada dor (5)

Obedece comandos (6)

Escala de coma de Glasgow total:
Cardaca
Ictus Marca-passo
Frequncia e ritmo apicais
Bulhas cardacas/sopros
Arritmias
Presso arterial
Posio:
Sentado
Deitado
Em p
Brao:
D E
D E
D E

*Presentes em outros
domnios e classes

Perfuso tissular cerebral

Volume de lquidos*
Dficit
Excesso
Dbito cardaco

Perfuso tissular
cardiopulmonar
Volume de lquidos*
Dficit
Excesso

PAM

Este instrumento no foi validado pelas pesquisadoras que o adaptaram (Marcela


Zanatta Ganzarolli, Alba Luiza Bottura Leite de Barros).

ANAMNESE E EXAME FSICO

45

ndice cardaco Dbito cardaco


PVC PAP PCP
Lquidos EV
Medicao para aparelho cardiovascular EV

Nvel srico de enzimas


Perifrica
Disteno de veia jugular
D
E
Pulsos:
3+ = cheio
2+ = palpvel
1+ = filiforme

Carotdeo D E Poplteo
D E

Braquial D E Tibial posterior D E

Radial
D E Pedioso
D E

Femoral D E

Temperatura da pele: Colorao

Enchimento capilar

Edema
Oxigenao
Queixa de dispnia Precipitada por
Ortopnia
Frequncia Ritmo Profundidade
Trabalhosa/No trabalhosa (circular)/Uso de musculatura acessria

Expanso torcica
Tosse: produtiva/no produtiva
Catarro: Cor Quantidade Consistncia
Sons respiratrios
Gases arteriais
Porcentagem de O2 e dispositivo
Ventilador
Classe 2 Atividade/exerccio
Atividade
Histria de deficincia fsica
Limitaes das atividades de vida diria
Hbitos de exerccio
Recreao
Atividades de lazer
Atividades de recreao deficientes
Atividades sociais
Classe 1 Sono/repouso
Horas de sono/noite Sente-se descansado: Sim No
Auxlio para o sono (travesseiros, medicao, alimentos)
Dificuldade para conseguir/permanecer dormindo
Classe 5 Autocuidado
Habilidade para executar AVDs: Independente

Dependente
Especificar dficits
Necessidades para o planejamento de alta

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Alba Lucia Bottura Leite de Barros & Cols.

Dbito cardaco

Perfuso tissular perifrica


Volume de lquidos*
Dficit
Excesso

Dbito cardaco

Ventilao espontnea
prejudicada
Desobstruo ineficaz das
vias areas*
Troca de gases prejudicada*

Mobilidade fsica prejudicada


Estilo de vida sedentrio
Atividades de recreao
deficientes

Padro de sono perturbado

Dficit no autocuidado
vertir-se/arrumar-se
higiene/banho
alimentao
higiene ntima

ELIMINAO E TROCA
Secreo e excreo dos produtos residuais do metabolismo do organismo
Classe 4 Funo respiratria
Classe 1 Funo urinria
Padro urinrio normal
Alteraes em relao ao normal
Cor Cateter
Dbito urinrio: 24 horas Mdia mL/hora
Bexigoma
Ureia Creatinina Gravidade especfica da urina
Achados na urina
Classe 2 Funo gastrintestinal
Hbitos intestinais normais
Alteraes em relao ao normal
Exame fsico do abdome
SEGURANA/PROTEO
Estar livre de perigo, leso fsica ou dano do sistema imunolgico;
preservao contra perdas; e proteo da segurana e seguridade.
Classe 2 - Leso fsica
Integridade tissular
Integridade da pele
Eritemas Leses
Petquias Hematomas
Abrases Incises cirrgicas
Outros
Classe 6 Termorregulao**
Temperatura Local de aferio
Classe 1 Infeco
Linfonodos aumentados Local
Leuccitos Diferencial
NUTRIO
Atividades de ingerir, assimilar e utilizar nutrientes para fins de manuteno dos tecidos, reparao dos tecidos e produo de energia.
Classe 1 Ingesto
Padres alimentares
Nmero de refeies por dia
Dieta especial
Onde foi administrada
Preferncias/intolerncias alimentares
Alergias alimentares
Consumo de cafena (caf, ch, refrigerante)
Alteraes no apetite
Naseas/vmitos
Condies de boca/garganta
Altura Peso Peso ideal

Troca de gases prejudicada


Eliminao urinria
Reteno
Incontinncia
Perfuso tissular renal*

Eliminao intestinal
Incontinncia
Diarria
Constipao
Perfuso tissular GI*

Integridade tissular prejudicada


Integridade da pele prejudicada

Termorregulao ineficaz
Hipotermia
Hipertermia
Infeco

Nutrio desequilibrada
Mais/menos que as necessidades corporais

ANAMNESE E EXAME FSICO

47

Terapia atual
NPT Entubao gstrica
Nutrio enteral
Exames laboratoriais
Na+ K+ Cl- Glicose
Colesterol Triglicrides
Ht (hematcrito) Hb (hemoglobina)
CONFORTO
Sensao de bem-estar, conforto mental, fsico ou social
Classe 1 Conforto fsico
Dor/desconforto: Sim No
Incio Durao
Localizao Qualidade Irradiao
Fatores associados
Fatores agravantes
Fatores de alvio

Dor aguda
Dor crnica

PERCEPO/COGNIO
Sistema humano de processamento de informaes, incluindo
ateno, orientao, sensao, percepo, cognio e comunicao.
Classe 4 Cognio
Problemas de sade atuais

Doena/hospitalizao/cirurgia prvias

Histria dos seguintes problemas:


Corao
Vasos perifricos
Pulmo
Fgado Rim
Cerebrovascular Febre reumtica
Tireoide Outros
Medicamentos em uso
Fatores de risco
Presente
Percepo/conhecimento de
1. Hipertenso

2. Hiperlipidemia
3. Fumo

4. Obesidade

5. Diabete

6. Sedentarismo

7. Estresse

8. Uso de lcool

9. Contraceptivo oral
10. Histria familiar

Percepo/conhecimento da doena/exames/cirurgia

Expectativas em relao terapia


Concepes errneas
Disposio para aprender

48

Alba Lucia Bottura Leite de Barros & Cols.

Conhecimento deficiente

Disposio para
conhecimento aumentado

Solicita informao sobre


Nvel educacional
Aprendizagem impedida por
Orientao
Nvel de alerta
Orientao: Pessoa Espao Tempo
Comportamento/comunicao adequados
Memria
Memria intacta: Sim No Recente Remota
Classe 5 Comunicao
L, escreve, entende portugus (circular)
Outros idiomas
Entubado Fala prejudicada: sim/no
Forma alternativa de comunicao:
Classe 3 Sensao/percepo
Histria de ambientes restritos
Viso prejudicada Uso de culos
Audio prejudicada Uso de aparelho auditivo
Cinestesia prejudicada
Paladar prejudicado
Tato prejudicado
Olfato prejudicado
Reflexos:
Bceps
D E
Trceps D E
Braquiorradial D E
Joelho D E
Tornozelo
D E
Plantar D E

Processo de pensamento

Confuso

Memria
Comunicao verbal

Percepo sensorial
perturbada
visual
auditiva
cinestsica
gustativa
ttil
olfativa

ENFRENTAMENTO/TOLERNCIA AO ESTRESSE
Lidar com eventos; processos da vida
Classe 2 - Respostas de enfrentamento
Eventos de vida estressantes recentes

Verbaliza sentimentos de
Fonte

Manisfestaes fsicas

Enfrentamento
Mtodo usual do paciente de resoluo de problemas

Mtodo usual da famla de resoluo de problemas

Mtodo do paciente para lidar com o estresse

Mtodo da famlia para lidar com o estresse

Paciente afetado por


Manifestaes fsicas
Sistemas de apoio disponveis

Medo
Ansiedade
Tristeza crnica

Enfrentamento ineficaz
Enfrentamento familiar
incapacitado
comprometido

ANAMNESE E EXAME FSICO

49

AUTOPERCEPO
Conscincia quanto a si mesmo
Classe 1 Autoconceito
Verbaliza desesperana
Verbaliza/percebe perda do controle
Classe 2 - Autoestima
Descrio que o paciente faz de si
Efeitos da doena/cirurgia no autoconceito
PROMOO DA SADE
A conscincia de bem-estar ou de normalidade da funo e as
estratgias utilizadas para manter sob controle ou aumentar esse
bem-estar ou normalidade de funo.
Classe 2 Controle de sade
Gerenciamento da manuteno do lar
Tamanho e disposio do lar (escadas, banheiro)
Necessidades para segurana
Responsabilidades no lar

Manuteno da sade
Convnio mdico
Consultas mdicas peridicas
Participao/cumprimento do regime teraputico anterior/atual

Disposio para cumprir com futuro regime teraputico

Desesperana
Sentimento de impotncia
Imagem corporal*
Autoestima
Identidade pessoal*

Manuteno do lar
prejudicada

Manuteno ineficaz
da sade
Controle de regime
teraputico

Tomada de deciso
Habilidade para tomada de deciso
Perspectiva do paciente
Perspectiva de outros
RELACIONAMENTOS DE PAPEL
Conexes e associaes positivas e negativas entre pessoas ou grupos
de pessoas e os meios pelos quais essas conexes so demonstradas.
Classe 2 Relaes familiares
Estado civil
Idade e estado de sade da pessoa significativa

Nmero de filhos Idades


Papel desempenhado no lar
Apoio financeiro
Ocupao
Satisfao/preocupaes no trabalho
Gasto de energia fsica/mental
Relacionamento sexual (satisfatrio/insatisfatrio)
Dificuldades fsicas/efeitos da doena em relao ao sexo

50

Alba Lucia Bottura Leite de Barros & Cols.

Desempenho de papel*
pai/me
Disfuno sexual*
Processos familiares

Padres de sexualidade*

Classe 3 Desempenho de papel


Qualidade dos relacionamentos com outros
Descrio do paciente
Descrio da pessoa significativa
Observaes da equipe
Verbaliza sentir-se sozinho
Atribudo a

Interao social prejudicada

Isolamento social*

PRINCPIOS DE VIDA
Princpios nos quais so baseados a conduta, o pensamento e o
comportamento quanto a atos, costumes ou instituies, encarados
como verdadeiros ou como dotados de valor intrnseco.
Classe 3 - Congruncia entre valores/crenas/aes
Preferncia religiosa:
Prticas religiosas importantes
Preocupaes espirituais
Orientao cultural
Prticas culturais

Religiosidade
Bem-estar espiritual*
Angstia

Lista de diagnsticos de enfermagem/problemas prioritrios


1.
2.
3.
4.
5.
Assinatura: Data:

Referncia
GUZZETA, C. E. et al. Clinical assessment tools for use with nursing diagnoses. Saint Louis: Mosby
Company, 1989.

ANAMNESE E EXAME FSICO

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