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  • Ficha CredenciamentoCandidato A Delegado

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    Felipe Bruno
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    Informamos às interessadas/interessados em se candidatar a delegada(o) para a II Conferência Estadual LGBT que é necessário entregar dois formulários, devidamente preenchidos e assinados, no ato de credenciamento (peça uma cópia em cmppmulher@gmail.com) - vou tentar colocá-los no scribd para maior acesso.

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    I CONFERNCIA MUNICIPAL LGBT

    FICHA DE CREDENCIAMENTO DE CANDIDATAS(OS) A DELEGADAS(OS) PARA A


    II CONFERNCIA ESTADUAL LGBT
    1. Identificao do(a) Candidato(a)
    Representao:
    ( ) Governamental
    ( ) Sociedade Civil
    rgo/Entidade que representa:_________________________________________________________________
    Cargo/Funo que exerce:_____________________________________________________________________
    Programa/Projeto/Servio que representa: ________________________________________________________
    Tempo de atuao na rea da Poltica LGBT ______________________________________________________
    2. Dados Pessoais do(a) Candidato(a)
    Nome Social:_______________________________________________________________________________
    Nome Civil:________________________________________________________________________________
    Endereo: __________________________________________________________________________________
    Cidade:_____________________________ Estado:_________ CEP:__________________________________
    Documento de Identidade:_____________________________________________________________________
    Telefone para contato: ( )______________________ FAX: ( )____________________________________
    E-mail: ____________________________________________________________________________________
    Idade:____________________________
    Sexo:
    ( ) Feminino
    ( ) Masculino
    Orientao sexual:
    ( ) Homossexual
    ( ) Bissexual
    Identidade de gnero:
    ( ) Travesti
    ( ) Transexual

    ( ) Heterossexual
    ) Transgnero

    Escolaridade: ( ) Fundamental ( ) Mdio


    ( ) Superior
    ( ) Ps-Graduao
    Formao:_____________________________ rea de Atuao:______________________________________
    3. Informaes Complementares
    O candidato tem alguma deficincia?
    ( ) Sim
    ( ) No
    Necessita de ateno especial?
    ( ) Sim
    ( ) No
    Especificar:_________________________________________________________________________________
    __________________________________________________________________________________________
    __________________________________________________________________________________________

    ____________________________
    Assinatura do Candidato

    ____________________________
    Carimbo e Assinatura do Responsvel no rgo/Entidade
    Para Utilizao Exclusiva da Comisso Eleitoral
    Inscrio: (
    (

    ) Deferida
    ) Indeferida

    Motivo:____________________________________________________________________________________
    __________________________________________________________________________________________
    __________________________________________________________________________________________

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