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INCOMPATIBILIDAD SANGUNEA MATERNOFETAL

Condicin que se desarrolla cuando existe una diferencia en el tipo de sangre de la mujer embarazada y el feto.

El feto hereda un Ag del padre, no presente en la madre


1. El Feto debe tener eritrocitos Rh + y la madre eritrocitos Rh 2. Un No. Suficiente de eritrocitos fetales debe tener acceso a la circulacin materna 3. La madre debe tener capacidad inmunognica para producir anticuerpos dirigidos contra el antgeno D.

EPIDEMIOLOGIA
Frecuencia de Rh negativo entre grupos tnicos y raciales Blancos 15-16% (caucsicos) Afroamericanos 8% Africanos 4 Vascos (Espaa/Francia) 30-35% Asiticos < 1% Asitico- Americanos 1% Indo Americanos 1-2% Europeos 2-4%

Isoinmunizacin Rh
Primer embarazo Un nio que tiene el factor Rh, es decir, es Rh+, puede inmunizar a su madre RhRhdurante la primera gestacin. La madre desarrolla anticuerpos especficos anti-Rh antique permanecen es su circulacin en estado latente.

Isoinmunizacin Rh
Segundo embarazo Anticuerpos atraviesan la placenta y reaccionan contra los hemates del feto y producen el aborto o eritroblastosis fetal. fetal.

Volumen de transfusin Feto materna


Se requiere mnimo 0.01 ml de sangre fetal para producir respuesta inmune en la madre. En gestacin : 0.07- 0.15 ml En parto: 0.19 ml Si es > 0.2 ml se sensibiliza el 14% En < 1% se transfunde 5 ml Si > 60 ml 50% bb fallece o deterioro neurolgico severo

CAUSAS DE ISOINMUNIZACION MATERNO FETAL


Preparto ( 3 trimestre) Durante el parto (mas comun) HTA materna, toxemia, abortos, traumatismo abdominal etc.
-Embarazo ectopico - DPNI -Placenta previa

TRANSFUCIONES FETOMATERNAS

PROCESOS PATOLOGICOS

PROCEDIMIENTOS OBSTETRICOS

Cesreas, cordocentesis, amniocentesis, aspiracin de vellosidades corionicas y extraccin manual de placenta.

OTROS

Transfusiones sanguneas incompatibles previas

Patogenia

Sistema inmune materno sintetiza Acs contra el RhD (+) del producto Primer embarazo no es afectado (sistema inmune guarda memoria)

en la produccion de IgG y IgM

SENSIBILIZACION

2 embarazo

en la produccion de IgG y IgM IgG IgM

Membrana placentaria
Aprox. Sem. 16 de gestacion

Destruccin de Eritrocitos fetales

Hemlisis de eritrocitos fetales

ANEMIA - Suprarrenal - Bazo - Rion - HIGADO


Hb
HIPOPROTEINEMIA

Demanda de eritropoyetina Extramedular

Eritroblastos HIPOXIA

Medular

Hb

bilirrubina

- ICTERICIA SEV. - HEPATOMEGALIA - KERNICTERUS POSPARTO

Ac. Metablica
-CONVULCIONES - DAO CEREBRAL - SORDERA - MUERTE 10%

Hidropesa fetal
presin osm Intravas.)

MUERTE - Insuf. Cardiaca fetal


HT. Portal
- Anasarca fetal - Colapso circulatorio
Riesgo de muerte IU.

La isoinmunizacin puede producir: 1. Aborto. 2. Muerte fetal temprana o tarda 3. Recin nacidos con las diferentes formas clnicas de enfermedad: hidrops fetal, anemia congnita y sndrome ictrico.

factores que incrementan el riesgo de inmunizacion


         

PP DPP Operacin cesrea. Alumbramiento manual. Aborto. Embarazo extrauterino. Biopsia de vellosidades coriales. Amniocentesis. Cordocentesis. Drogadiccin.

Manejo Rh- no sensibilizadas Rh1.

Obtener grupo, Rh y Coombs indirecto en primera visita prenatal. En casos de trauma, hemorragia del tercer trimestre o amniocentesis, biopsia de vellosidad corial est indicado el uso de inmunoglobulina anti Rh. Al parto, obtener grupo y Rh del RN, y Coombs directo en sangre cordn. Si el RN es Rh positivo o Du (+), colocar 300 mcg de inmunoglobulina anti-Rh IM a la madre. antiSi se sospecha hemorragia transplacentaria importante, realizar test de Kleihauer-Betke para cuantificar la Kleihauerhemorragia. Administrar 300 ug de inmunoglobulina antiantiRh.

2.

3.

4.

Manejo de la gestante con Rh negativo

<1/8

<1/8 /1/32

>1/32

Pacientes isoinmunizadas por factor Rh sin antecedentes maternos y/o perinatales

Se deben administrar 300 ug de gamaglobulina anti-D a toda mujer antiRh (-) con Coombs indirecto (negativo en los siguientes casos:
Entre las 24 y 72 horas postparto. A las 28 semanas de gestacin con Coombs indirecto negativo, independientemente del grupo ABO del nio.

3.

Si presenta un aborto o amenaza de aborto, Ab inducido, un embarazo ectpico o mola hidatidiforme u otra hemorragia de la segunda mitad del embarazo Si se practica amniocentesis, biopsia de vellosidades coriales o cordocentesis. La dosis administrada debe repetirse cada vez que se efecte un nuevo procedimiento. Si se produce una hemorragia transplacentaria masiva.

4.

5.

ALOINMUNIZACIN PLAQUETARIA


Es el resultado de la sensibilizacin materna a la incompatibilidad de plaquetas fetales con la transferencia de anticuerpos antiplaquetarios para el feto y la absorcin posterior de las plaquetas en el sistema reticuloendotelial. reticuloendotelial. En los casos afectados, el recuento de plaquetas maternas es normal, y se presenta trombocitopenia neonatal variando de leve a severa. severa. La sensibilizacin de HPA-1a (PlA1) cubre cerca de tres HPA(PlA1 cuartas partes de los casos de trombocitopenia aloinmune neonatal. neonatal. Esta entidad se presenta en aproximadamente 1 de cada 1.000 a 2.000 nacimientos y es probablemente la razn ms comn de trombocitopenia grave en el recin nacido. nacido.

Aproximadamente el 90% de los recin nacidos afectados 90% presentan petequias difusas, y 9 a 12 % sufren hemorragia intracraneal, con una mortalidad neonatal de 5 a 13 %. Alrededor del 45 % de los casos de hemorragia del sistema nervioso central se cree que ocurre antes del nacimiento. nacimiento. La trombocitopenia fetal parece ser ms comn en el tercer trimestre, pero se ha detectado ya en 20 semanas de gestacin Reconociendo la posibilidad de sesgo de evaluacin, la incidencia de trombocitopenia neonatal recurrente despus de tener un recin nacido afectado se piensa que es 90 a 95 %, en general, de igual o mayor gravedad.

Manejo y Tratamiento


La trombocitopenia aloinmune neonatal est dirigida a evitar la hemorragia en el feto y el neonato. Ante la neonato. disponibilidad de sangre del cordn umbilical para muestreo, la estrategia de estos embarazos es evitar el trauma fetal con el reposo en cama durante el embarazo y el parto por cesrea antes del parto. parto. Sin embargo, aproximadamente la mitad de los fetos que sufren hemorragia intracraneal suelen hacerlo antes del parto. Las muestras de sangre del cordn parto. umbilical y medicin directa del recuento plaquetario fetal es actualmente el nico mtodo para evaluar con precisin la gravedad de la enfermedad. enfermedad.

A las 37 semanas gestacin, se toma otra muestras de sangre del cordn umbilical, y si el recuento plaquetario fetal es normal, el parto puede ser inducido, si el recuento de plaquetas es inferior a 50.000 clulas / l, se transfunden 50. plaquetas maternas en la circulacin fetal mediante la siguiente frmula, lo que permite la induccin del trabajo seguro y un parto vaginal: vaginal: V= EFBV* (FPC deseado- FPC pretransfucin) /recuento de deseadoPLT en preparado V= el volumen de concentrado de plaquetas se transfunden EFBV = el volumen de sangre fetal, FPC = el recuento de plaquetas fetales.

Plan de gestin ms razonable para los fetos considerados de bajo riesgo de hemorragia antes del parto.

Los tratamientos ms utilizados para la trombocitopenia fetal consiste en la administracin de IgG materna a dosis altas. El mecanismo de accin en el embarazo es incierto, pero puede implicar-bloqueo del receptor Fc en implicarel sistema retculo endotelial fetal y la inhibicin de la absorcin de las IgG que recubren a las plaquetas por clulas reticuloendoteliales. El tratamiento con esteroides no parece tener un efecto beneficioso sobre el recuento plaquetario fetal. El tratamiento de pacientes con riesgo, en primer lugar se determina el genotipo paterno. Si el padre es paterno. heterocigoto para el antgeno en particular, se recomienda la amniocentesis a las 16 a 20 semanas para evaluar el estado de antgenos fetales. Si el feto es fetales. antgenoantgeno-negativas, no hay riesgo significativo de trombocitopenia o hemorragia intracraneal y no se realizan estudios de sangre fetal. fetal.

Si el feto es antgeno-positivos, realizar cordocentesis a las 22 a antgeno26 semanas para determinar el recuento de plaquetas fetales. Si fetales. el recuento de plaquetas es normal, o si el paciente se niega a cordocentesis y tratamiento, se indica el reposo en cama con la evitacin de un traumatismo abdominal. En los casos en que el abdominal. recuento de plaquetas fetales es menor que alrededor de 100.000 100. clulas / l, infusiones semanales de IgG se inician. inician. De acuerdo con el protocolo de Bussel et al. que se recomienda al. una segunda cordocentesis aproximadamente a las 6 semanas despus, independientemente del recuento plaquetario inicial. inicial.

Si una paciente manifiesta trombocitopenia sin tratar en el segundo muestreo, se debe iniciar infusiones semanales de IgG. IgG. Si un paciente tratada demuestra una respuesta favorable, se contina con IgIV. Por otra parte, si un paciente tratada tiene una IgIV. nueva disminucin en el recuento de plaquetas o si su cuenta es inaceptablemente bajo, aadimos prednisona diariamente a su rgimen de IgG. IgG.

Si se desea parto vaginal se realiza una tercera cordocentesis se realiza en aproximadamente 37 semanas. semanas. Si el recuento de plaquetas es mayor de 50.000 clulas / l, 50. el trabajo es inducido. Si el recuento de plaquetas es inducido. inferior a 50.000 clulas / l, se debe de transfundir 50. plaquetas en la vena umbilical, con la documentacin de un recuento de plaquetas postransfusional adecuada, es seguido por la induccin del parto. Si el parto por cesrea parto. se prev, esta cordocentesis final se omite en el plan de gestin. gestin. En todos los casos documentados de trombocitopenia aloinmune fetalneonatal, las plaquetas maternas deberan estar disponibles para la transfusin despus del parto, independientemente del protocolo de tratamiento utilizado o el recuento de plaquetas antes del parto del feto. feto.