CENTRO UNIVERSITRIO DE FORMIGA COMISSO DE TICA NO USO DE ANIMAIS (CEUA)

FOLHA DE ROSTO PARA ATIVIDADES DE PESQUISA OU ENSINO ENVOLVENDO ANIMAIS

1. Ttulo do projeto de pesquisa/aula prtica (disciplina/curso): 2. Palavras chaves: ( 3 opes )

PROFESSOR/PESQUISADOR RESPONSVEL
3. Nome: 4. Identidade: 7. Nacionalidade: 12. Maior Titulao: 5. CPF: 8. Profisso: 13. Cargo: 6. Endereo (Rua, n. ): 9. CEP: 14. Fone: 10. Cidade: 15. Fax: 17. E-mail: 11. U.F.:

16. Instituio (centro/dept) a que pertence:

Termo de Compromisso: Comprometo-me a utilizar os animais de acordo com o previsto na Lei 11.794 de 08/10/2008. Aceito a responsabilidade pela
conduo cientfica do projeto/aula prtica acima. Data: _____/_____/______ ______________________________________ Assinatura 19. Centro 21. Laboratrio: 23. Fone/Fax.:

INSTITUIO ONDE SER REALIZADA A PESQUISA/AULA PRTICA

18. Instituio: 20.: Departamento: 22. Endereo (Rua, n): CEP: Cidade/ U.F:

Termo de Compromisso (do responsvel pela instituio) :

Declaro que esta instituio tem condies para o desenvolvimento deste projeto/aula prtica, autorizo sua execuo. Nome: Data: _____/_____/______ Cargo : ___________________________________ Assinatura

EQUIPE RESPONSVEL PELA EXECUO DO PROJETO

24. Nome: 26. Nome: 28. Nome: 25. Titulao maior: 27. Titulao maior: 29. Titulao maior:

Uso restrito da Comisso de tica no Uso de Animais - CEUA

30. Data de Entrada: 31. Registro na CEUA: 32. Concluso: Aprovado ( ) Data: 34. Relatrio(s) previsto(s) para: Data: _____/_____/____ Observaes sobre o histrico do protocolo: Data: _____/_____/_____ 33. No Aprovado ( Data: )