ABORDAJE DE NODULO TIROIDEO

Paulo Csar Gonzlez Martnez R2CG HOSPITAL CENTRAL SUR ALTA ESPECIALIDAD

NODULO TIROIDEO DEFINICION

Condicin clnica caracterizada por crecimiento focalizado, nico o mltiple, en la glndula tiroides.

NODULO TIROIDEO EPIDEMIOLOGIA

Ndulo tiroideo palpable: 4 a 7 % de la poblacin general.  USG: 30%  Necropsia en 50%  Mujeres 5%, hombres 1%.  Mayor incidencia entre la 3ra y 4ta dcadas de la vida.


Diagnstico y Tratamiento del Ndulo Tiroideo. Torres, A. P. y cols. Revista de Endocrinologa y Nutricin Vol.8 No.3 Jul-Sept.2000, 87-93

NODULO TIROIDEO

NODULO TIROIDEO CAUSAS



BENIGNAS
Adenoma folicular.  Bocio coloide nodular.  Tiroiditis.  Hiperplasia adenomatosa.


MALIGNAS
Carcinoma papilar.  Carcinoma folicular.  Carcinoma medular.  Carcinoma anaplasico.  Linfoma  Metastasis


AACE Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Thyroid Nodules. Feld, S. et al. American Association of Clinical Endocrinologists. American College of Endocrinology.

SINTOMAS


NODULO TIROIDEO MANIFESTACIONES LOCALES

Disfagia. 27.3%.  Dolor. 21.7%  Disfona. 7%  Disnea. 7.7%

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SIGNOS


NODULO TIROIDEO MANIFESTACIONES LOCALES

Crecimiento rpido en ultimos 6 meses: 56%  Cambios dermicos: 0.3%.  Fijacin a planos profundos: 15%  Ganglios. Niveles III, IV y VI: 4.7%  Delimitacin. En 96.3% de los casos estn bien delimitados y en el 3.7% no.
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SIGNOS


NODULO TIROIDEO MANIFESTACIONES LOCALES

Dolor a la palpacion: 6.7%.  Consistencia. Blanda 25.3%, renitente 37.3%, dura 32.3% o ptrea en el 4.7%.  Tamao. Promedio de 1.1 cm (rangos de 0.5 a 12 cm).

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NODULO TIROIDEO DATOS CLINICOS



SUGESTIVOS DE MALIGNIDAD
Edad: En nios y en individuos mayores de 60 aos  Sexo: En el hombre.  Exposicin previa a radiacin ionizante.  Consistencia del ndulo dura y de contorno irregular.  Ndulo fijo a estructuras adyacentes.


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NODULO TIROIDEO DATOS CLINICOS



SUGESTIVOS DE MALIGNIDAD
Crecimiento rpido en un periodo breve.  Adenomegalias en cuello o huecos supraclaviculares.  Metstasis pulmonares u seas.  Ndulo slido no funcional.


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NODULO TIROIDEO PROTOCOLO DE ESTUDIO



ULTRASONIDO CON O SIN DOPPLER. DOPPLER.

 Tamao

anatomico.  Seguimiento.  Puncin guiada.

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PUNCION GUIADA POR USG.

NODULO TIROIDEO PROTOCOLO DE ESTUDIO



BIOPSIA POR ASPIRACIN CON AGUJA FINA (BAAF). (BAAF).

Fcil realizacin.  Econmico.  Accesible.


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BIOPSIA POR ASPIRACION DE AGUJA FINA (BAAF)

NODULO TIROIDEO PROTOCOLO DE ESTUDIO



GAMMAGRAFIA CON YODO, TECNECIO, MIBI. MIBI.



Ndulo tiroideo funcional. Ndulo tiroideo no funcional.

 Valoracin


metablica del ndulo tiroideo.

Tc-99Tc-99-MIBI: 93% sensibilidad, 63% de especificidad y 100% de valor predictivo negativo.

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GAMMAGRAFIA NORMAL DEL TIROIDES

NUDULO FRIO

NODULO FRIO

NODULO CALIENTE

NODULO CALIENTE

NODULO TIROIDEO PROTOCOLO DE ESTUDIO



PERFIL HORMONAL TIROIDEO

Contar con T3 , T4 , T4 libre y TSH.  Anticuerpos.


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NODULO TIROIDEO PROTOCOLO DE ESTUDIO



NODULO TIROIDEO BENIGNO



Funcional
 Adenoma  Porcentaje

de cncer menor a 0.5%

No Funcional
 Ndulo

mas frecuente.  Bocio coloide, tiroiditis o hiperplasia nodular con degeneracin qustica.

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NODULO TIROIDEO PROTOCOLO DE ESTUDIO



NODULO TIROIDEO MALIGNO



Sospecha de Cncer
 Ndulo

no funcional.  Perfil hormonal tiroideo normal.  BAAF indeterminado



Cncer confirmado
 La

BAAF se reportar dentro de la categora de maligno.  Cncer folicular, cncer papilar, cncer medular, cncer anaplsico, linfoma o metstasis.  Calcitonina.
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NODULO TIROIDEO TUMOR FOLICULAR

Ndulo tiroideo funcional o no funcional.  Perfil tiroideo normal o hipertiroidismo.  BAAF: Indeterminado.  1 al 20% sern malignos. malignos.  Causas:


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NODULO TIROIDEO TRATAMIENTO



MEDICO


Supresin de la TSH Asintomticos se recomienda exclusivamente observacin estrecha del paciente.

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NODULO TIROIDEO TRATAMIENTO



TRATAMIENTO CON YODO 131

 Ndulo

tiroideo funcional autnomo de hipotiroidismo post tratamiento es de

 Incidencia

2% anual.

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NODULO TIROIDEO TRATAMIENTO



TRATAMIENTO QUIRRGICO


Indicaciones
 Citologa

sospechosa o confirmada de Cncer.  Tumor folicular.  Tumor de Hurtle u oxifilico.  Quistes puncionados y drenados con 2 o ms recidivas.  Ndulos benignos de crecimiento rpido

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NODULO TIROIDEO TRATAMIENTO



TRATAMIENTO QUIRRGICO


Indicaciones
 Sntomas

compresivos.  Citologa negativa a cncer con probabilidad de malignidad por antecedentes.  Confirmado benigno por BAAF pero con falta de respuesta al tratamiento mdico.  Solicitud expresa del paciente.

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NODULO TIROIDEO TRATAMIENTO



EXTENSIN QUIRRGICA
La ciruga mnima aceptada es la hemitiroidectoma ms istmectoma.  La Tiroidectoma subtotal y total se indicar con base en el diagnstico.  No debe realizarse nodulectoma.


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NODULO TIROIDEO
Al estar encapsulados traen consigo ciertas caractersticas.  Tienen dificultad para crecer, por tanto las clulas tienen que adaptarse, volvindose pequeas, abundantes y de forma mas esfrica.  Al crecer empujan al tejido tiroideo. Tienen un crecimiento expansivo.


NODULO TIROIDEO
Los vasos sanguneos encuentran dificultad para atravesar la capsula, por tal motivo el adenoma tiroideo esta muy mal irrigado.  Cuando los adenomas tiroideos alcanzan cierto tamao la porcin central recibe muy poca sangre y tienden a producirse en su interior zonas de necrosis o degeneracin necrotica caseosa.


NODULO TIROIDEO
Tamao del ndulo:  1.-adenoma tiroideo mayor de 1cm se 1.puede palpar y constituye el ndulo tiroideo nico o solitario.  2.- ndulo tiroideo menor de 1cm se 2.descubre de manera casual al realizar una exploracin radiolgica u otro motivo, es decir ndulo tiroideo no palpable.


NODULO TIROIDEO
W.A.Meissner.  Para fines prcticos todos los tumores benignos del tiroides se originan en el epitelio folicular y se designan como adenomas.


NODULO TIROIDEO
Caractersticas:  Son solitarios  Limitados por tejido tiroideo normal.  Encapsulados  Varan de tamao desde unos pocos milmetros hasta 8-10 cm.. 8

NODULO TIROIDEO
Caractersticas al examen patolgico  Hemorragia  Necrosis  Infarto  Fibrosis  Calcificaciones o formaciones de quistes  Tejido tiroideo adyacente comprimido.


NODULO TIROIDEO
La posibilidad de que un adenoma folicular se transforme en cncer, existe, sin embrago es extraordinariamente rara.  Los canceres de tiroides nunca pasan por un estadio de tumor benigno.


NODULO TIROIDEO


Frecuencia del adenoma o ndulo tiroideo

Son relativamente frecuentes.  Se calcula que entre el 8 y 10 % de las personas pueden tener un ndulo en especial las mujeres. (refirindonos a los ndulos palpables sea mayores de 1 cm.)


NODULO TIROIDEO
Mediante la ecografa se pueden detectar ndulos de hasta 2mm. Y partiendo de esto se encuentra:  Pueden encontrarse ndulos tiroideos hasta un 20% de la poblacin.  Mediante estudio histolgico en piezas de autopsias se pueden encontrar ndulos microscpico hasta en el 50% de los casos.


NODULO TIROIDEO
CLASIFICACION DE LOS NODULOS TIROIDEOS  A- Por su numero  B.-Por su actividad funcional B.(gammagrafia/cetellografia)  C.-En funcin de su estructura intima C.(ecografa)


NODULO TIROIDEO
A.-Por su numero: A. nicos o mltiples.  El ndulo nico en general es un adenoma.  Los ndulos mltiples constituyen el bocio multinodular, dentro del cual puede existir un ndulo mas grueso y llamativo llamado dominante.


NODULO TIROIDEO
B.- Por su actividad funcional B. Las clulas del ndulo tiroideo pueden o no captar yodo. Partiendo de esto, los ndulos pueden ser:  Ndulo tiroideo funcionante  Ndulo tiroideo no funcionante.


Hiperplasia difusa del tiroides

NODULO TIROIDEO
Ndulo tiroideo no funcionante.  Son aquellos que no tienen capacidad para retener el yodo, ni para sintetizar hormonas tiroideas. En gammagrafia o centellografia aparecen como ndulos fros


NODULO TIROIDEO
Ndulo tiroideo funcionante  Retienen yodo y son capaces de sintetizar hormonas tiroideas, son los llamados ndulos calientes  Las clulas sintetizan hormonas y son funcionales pero no son controladas por la hipfisis, la agrupacin de estas clulas constituyen un ndulo autnomo.


NODULO TIROIDEO
Ndulo autnomo se subdivide :  Clulas productoras de hormonas  Ndulo inhibidor: cuando se alcanza un cierto nivel de produccin hormonal que llegan a inhibir la produccin de TSH  Ndulo toxico: cunado el nivel de hormonas alcanzado excede los limites permitidos en sangre


NODULO TIROIDEO


Clasificacin de los ndulos tiroideos o Adenomas tiroideos segn su actividad funcional.

1.-Adenoma (ndulo) no funcionante.1.funcionante.ndulo fri.  Ndulo sin actividad en gammagrafia. Resto de la glndula normal. T4L y TSH normales.


NODULO TIROIDEO


 

Generalmente benigno, pero hay que completar estudio con ecografa y hacer puncin citologica con aguja fina. 2.-Adenoma (ndulo) Funcionante.- ndulo 2.Funcionante.caliente o inhibidor. El ndulo se palpa, se evidencia en ecografa, pero la gammagrafia es normal T4L y TSH normales, generalmente benigno, pero hay que completar el estudio con ecografa y puncin citologica con aguja fina.

NODULO TIROIDEO


3.-Adenoma (ndulo) Funcionante.3.Funcionante.ndulo caliente parcialmente inhibidor. El ndulo aparece mas intenso en gammagrafia, pero se aprecia el resto de la imagen tiroidea. T4L y resto de hormonas tiroideas normales. La TSH puede estar inhibida o no.

NODULO TIROIDEO


Siempre es benigno, es conveniente la ecografa para valorar el parnquima que esta inhibido y control del ndulo, la puncin no es necesaria. Adenoma (ndulo) funcionante.- Ndulo funcionante.caliente no toxico.

NODULO TIROIDEO


La gammagrafa slo registra actividad sobre el rea nodular ( ya no tiene sentido hablar de caliente, solo se ve el ndulo).

NODULO TIROIDEO


Siempre es benigno. La puncin no es necesaria. En ecografa se aprecia el resto del parnquima tiroideo y el otro lbulo tiene una morfologa normal, pero no captan el trazador, estn inhibidos. La T4L y el resto de las hormonas tiroideas son normales. La TSH esta inhibida (<0.1u/ml). Situacin de hipertiroidismo subclnico.

NODULO TIROIDEO
5.-Adenoma (ndulo) Funcionante.5.Funcionante.Ndulo caliente inhibidor toxico.  Como el anterior solo se registra actividad en gammagrafia sobre el rea nodular pero la T4L, T4 y T3 estn altas. La TSH se mantiene inhibida. Es una situacin hiperfuncional y requiere tratamiento.


NODULO TIROIDEO


Siempre es benigno, no en necesaria la puncin, la ecografa es conveniente para valorar el resto del parnquima, el volumen y las caractersticas intimas del ndulo.

NODULO TIROIDEO
C.C.-Clasificacin e n funcin de su estructura intima (ecografa)  1.-ndulo encapsulado o no encapsulado. 1. 2.-ndulo slido o ndulo quistico o con 2.reas quisticas.  3.- tipo de vascularizacion (ecografa 3.doppler color)  A.-vascularizacion perinodular A. B.-vascularizacion interna. B.

NODULO TIROIDEO
  

1.-ndulo encapsulado o no encapsulado. 1.Se determina mediante la ecografa como bien delimitado o mal delimitado. Los adenomas que estn rodeados de una capsula, son redondeados y muestran a su alrededor una lnea oscura de separacin, un halo que bien podra ser reflejo de la capsula que rosea al ndulo, como algn tipo de interfase entre el tejido tiroideo normal y tejido del ndulo.

NODULO TIROIDEO


Los ndulos tiroideos encapsulados generalmente tienen una circulacin perinodular (ecografa doppler)

NODULO TIROIDEO
2.-Ndulo slido o Ndulo quistico o reas 2.quisticas.  El adenoma que esta capsulado evita la correcta circulacin sangunea, en consecuencia presenta zonas de necrosis en su centro, llenadose esta parte de liquido por degeneracin central. (ndulo quistico)


NODULO TIROIDEO


La presencia de necrosis central en un adenoma nos indica que el ndulo probablemente esta en fase estacionaria, sin mucha posibilidad de crecimiento por autodestruccin.

NODULO TIROIDEO
A veces en la parte interna necrosada se aprecias algunas bandas que la atraviesan, que corresponden a pequeos vasos sanguneos de pared resistente y que no se necrosan (detectado por doppler color)  En ocasiones terminan por romperse y ocasionan hemorragias intraquisticas (reas quisticas).


NODULO TIROIDEO


La hemorragia intraquistica representa el signo de aviso para que le paciente se note el ndulo, ya que la salida de sangre pone al ndulo tenso y doloroso, aumentado de tamao el ndulo en tan solo uno o dos das que previamente haba pasado desapercibido.

NODULO TIROIDEO


3- Tipo de vascularizacion (ecografa doppler color). A.- vacularizaion exclusivamente perinodular. A.La capsula del ndulo, pone un impedimento para que los vasos sanguneo penetren a este, de tal modo los vasos forman una red sangunea perinodular. Dando origen al signo del halo permitindonos afirmar que se trata nicamente de un adenoma generalmente estacionario y benigno.

 

Ecografia con flujo vascular (halo de seguridad)

NODULO TIROIDEO
B.-Vascularizacion interna. B. Si los vasos atraviesan la capsula y el interior del ndulo muestra una irrigacin abundante las clulas encuentran un medio favorable y pueden seguir reproducindose.  El ndulo continuara siendo slido y con crecimiento pudiendo en un futuro ocasiona problemas compresivos.


NODULO TIROIDEO


Su vascularizacion interna no es un signo de malignidad pero aconseja la extirpacin temprana antes de adquirir un volumen mayor.

NODULO TIROIDEO
Estudio citolgico del ndulo tiroideo.  Puncin citologica con aguja fina (PAF).
 

La puncin citologica con aguja fina es extraordinariamente til en el estudio de la tiroides y de los ndulo tiroideos pero que puede ser o no ser definitiva.

NODULO TIROIDEO


Actualmente la puncin citologioca es el criterio que se acepta universalmente para decidir una intervencin quirrgica.. El problema a determinar es: El ndulo tiroideo es benigno o maligno?. Se opera o se deja?

NODULO TIROIDEO
{ Frecuencia del cncer de tiroides y de los ndulos tiroideos} El cncer de tiroides es por lo general poco frecuente. La frecuencia aceptada es de 4 casos por cada 100 mil habitantes La mortalidad es de 4 casos por cada milln de habitantes

NODULO TIROIDEO


 

 

Es decir solo 1 de cada 10 canceres de tiroides puede ocasiona la muerte del paciente. ESTADISTICAMENTE El 20% de la poblacin tienen un ndulo tiroideo palpable o no palpable (ecografa). El 10% de la poblacin sabe que lo tiene Solo en 4% de la poblacin tiene un ndulo solitario que se diagnostico por clnica

NODULO TIROIDEO
40,000 personas de cada milln tienen un ndulo tiroideo.  40 personas dcada milln tienen un cncer de tiroides  4 personas de cada milln morirn de cncer de tiroides si no se les trata.


NODULO TIROIDEO


Esto quiere decir que si se extirparan todos los ndulos tiroideos, habra que operar a 40,000 personas para quitar 40 canceres de tiroides y evitar la muerte de 4 personas. De tal forma que se sobrepasa el riesgo beneficio de la ciruga, ya que es obvio que en 40,000 intervenciones de todas la edades se pueden presentar problemas de morbimortalidad un mas serios.

NODULO TIROIDEO
Certeza diagnostica de la puncin citologica con aguja fina.  Carcinoma papilar: es el 80% de los casos. Es de comportamiento benigno, es el mas frecuente y se trata con radioyodo despus de la tiroidectomia total. La certeza diagnostica de la puncin citologica es prcticamente del 100%.


NODULO TIROIDEO


Carcinoma folicular: es el 15% de los tumores tiroideos, es tambin aceptablemente benigno, pero puede diseminarse por va sangunea y dar metstasis a distancia, No se puede diagnosticar por puncin citologica.

NODULO TIROIDEO
Carcinomas de Hurtle, Medular, Anaplasico, Linfomas o Metstasis: son el 5% restante la certeza diagnostica es prcticamente del 100%.  Queda un problema por resolver,como diferenciar al ndulo tiroideo (adenoma folicular) del carcinoma folicular?


NODULO TIROIDEO
La nica manera de diferenciarlo es mediante el estudio histopatolgico.  En el adenoma no hay invasin ni a la capsula ni a los vasos, misma que existe en el cncer folicular.


Adenoma folicular de tiroides

NODULO TIROIDEO
Volviendo a las estadsticas.  De 40,000 ndulos solitarios, 32,000 (80%) son un adenoma folicular en un milln de personas.  De los 40 canceres de tiroides, 6 (15%) son un carcinoma folicular. En un milln de personas.  De tal manera que:


NODULO TIROIDEO


si no se puede diferenciar por puncin citologica el adenoma folicular del cncer folicular, la estadstica prev que si en la puncin citlogica se obtienen clulas foliculares, existe un 0.02% (2 casos de cada 10,000) de que ello sea un cncer.

NODULO TIROIDEO
Tratamiento del ndulo tiroideo solitario.  Se presenta la pauta recomendada por Henneman con algunas modificaciones.  Cabe aclarar antes que todos los ndulos tiroideos solitarios deben ser controlados de forma peridica por ecografa, de preferencia en el mismo sitio, por la misma persona (con experiencia).


NODULO TIROIDEO
Se trata fundamentalmente de valorar si el ndulo crece o esta estabilizado.  Los controles deben se realizarse durante el primera ao a los 6 y a los 12 meses, si el ndulo se mantiene el control ser anual.


NODULO TIROIDEO
En todos los ndulos tiroideos de un tamao mayor de 1cm debe de hacerse una puncin citologica.  Si en ndulo es palpable y fcilmente asequible puede hacerse puncin directa, si es un ndulo pequeo y no se palpa quiz haya que hacer puncin bajo control ecografico.


NODULO TIROIDEO


Ndulos tiroideos menores de 1cm (no palpables) debe realizarse control ecografico de tamao a los 6 meses y 12 meses, si se mantiene el mismo tamao el control ser anual durante 3 a 5 aos, si no aumenta de tamao se puede dar de alta.

NODULO TIROIDEO


Algoritmo del tratamiento

Primero separar si es ndulo nico o ndulo mltiple. As descartamos la existencia de un bocio multinodular.  Esto se hace primero mediante palpacin y se corrobora con ecografa.


NODULO TIROIDEO
   

Segundo, el ndulo es fri o caliente en la gammagrafa. Con esto determinamos si el ndulo es funcionante o no es funcionante. Basado en la captacin de radioyodo o radiotecnesio. Si resulta ndulo funcional puede considerarse benigno, y no hay que hacer puncin el TX se basa en su actividad funcional. Solo deber distinguirse del toxico o no toxico.

NODULO TIROIDEO


Si el ndulo resultar fri deber continuarse su estudio mediante puncin con aguja fina.

Tercero. El ndulo esta encapsulado o no esta encapsulado.  Ndulo con halo de seguridad por ecografa se clasifica como adenoma encapsulado normalmente benigno


NODULO TIROIDEO
Ndulo sin halo de seguridad, se clasifica como adenoma no encapsulado, y por tanto esta mal definido a la ecografa, debiendo continuar con su estudio.  1.-puncin citlogica por aguja fina 1. 2.-se deba estudiar la vascularidad con 2.eco doppler color.


NODULO TIROIDEO
Las caractersticas de un ndulo mal delimitado, solitario, no funcionante y con baja ecogenicidad debe poner en sobre aviso.  La puncin citologica puede informar si se trata de un tumor o de foco de tiroiditis o una zona con tendencia a la necrosis en una hiperplasia multinodular y definir una probable ciruga.


NODULO TIROIDEO
Un ndulo bien delimitado, con capsula o halo perifrico es muy probablemente benigno, pero debe de hacerse puncin citlogica.  De ser positiva, decide intervencin quirrgica.  De ser negativa continua su vigilancia como se ha mencionado.


NODULO TIROIDEO
Cuarta separacin: vascularizacion.  Nos da una idea del ritmo de crecimiento que se espera, dependiendo si la vascularidad penetra o no la capsula. .


NODULO TIROIDEO


Si en ndulo tiene vascularizacion interna y penetracin de vasos a travs de la capsula , no podemos considerarlos como signo de malignidad o alarma, pero significa que las clulas que constituyen el ndulo se encuentran en un ambiente metablico favorable y pueden seguir reproducindose

NODULO TIROIDEO
Cuando de la puncin no se obtiene tejido o material adecuado, esta se puede repetir al cabos de un par de das.  Si los ndulos son mayores de 4cm o mas se debe considerar los posibles fenmenos de compresin o desplazamiento de la traquea o estructuras vecinas. Se sigue exactamente el mismo criterio.