COMO EU TRATO CONJUNTIVITE ALRGICA

As conjuntivites alrgicas em crianas apresentam-se habitualmente de forma grave, principalmente as do tipo primaveril. H quatro formas de conjuntivite alrgica: Sazonal, geralmente associada rinite ou asma; ceratoconjuntivite atpica (associada dermatite atpica); conjuntivite primaveril (ou vernal); e conjuntivite papilar gigante (associada comumente ao uso de lentes de contato). Conjuntivite alrgica sazonal (hay fever) causada por reao de hipersensibilidade tipo I, freqentemente associada a rinite ou asma, e relaciona-se intimamente com exposio direta ao alrgeno. a forma mais comum de alergia ocular. A patognese baseia-se na degranulao de mastcitos, que, estimulados previamente pelas IgE, liberam mediadores qumicos que provocam os sintomas prurido, hiperemia, edema, e formao de papilas na conjuntiva tarsal superior, que so menores que 1 mm. Habitualmente no h envolvimento corneano.

Conjuntivite sazonal notar a secreo mucosa no fundo de saco inferior.

Ceratoconjuntivite atpica causada por reao de hipersensibilidade tipos I e IV, as crises so mais freqentes no inverno, e h associao com dermatite atpica. Os sintomas mais freqentes so prurido, lacrimejamento, secreo mucosa, hiperemia, viso embaada, fotofobia e dor. O acometimento palpebral causa blefarite secundria, que pode chegar a entrpio cicatricial. Madarose freqente, assim como microcalzios. Hiperemia da conjuntiva, quemose, limbite, hipertrofia papilar na conjuntiva tarsal superior e pontos de Tranta so sinais presentes. O envolvimento corneano mais freqente a ceratite pontuada, que pode ser acompanhada de neovascularizao perifrica. Os defeitos epiteliais crnicos podem resultar em diminuio da acuidade visual.

Ceratoconjuntivite atpica: blefarite, neovascularizao corneana.

Conjuntivite primaveril (vernal) causada por reao de hipersensibilidade tipos I e IV; as crises so mais freqentes na primavera, em regies de clima quente e seco. mais freqente em crianas do sexo masculino, entre 2 e 10 anos de idade, e habitualmente resolve-se espontaneamente na puberdade. Histopatologicamente h presena de quantidade anormal de mastcitos na conjuntiva. A conjuntivite vernal apresenta-se clinicamente sob duas formas: palpebral e limbar.

A caracterstica da forma palpebral a hipertrofia papilar na conjuntiva tarsal superior. Em casos severos, h coalescncia das papilas, formando papilas gigantes. Comumente h secreo mucosa disposta entre as papilas.

Conjuntivite vernal papilas gigantes. Notar a secreo entre as papilas.

A forma limbar apresenta papilas no limbo (limbite), que se torna espessado e gelatinoso, freqentemente com pontos de Tranta.

Limbite. Notar os pontos brancos pontos de Tranta.

A crnea apresenta ceratite pontuada difusa, que exacerbada pelo trauma mecnico das papilas. A coalescncia dos pontos inflamatrios do epitlio da crnea forma defeito oval com depsito de fibrina, no tero superior da crnea, denominado lcera em escudo.

lcera em escudo.

Conjuntivite papilar gigante causada por reao de hipersensibilidade tipos I e IV, e tem, como caracterstica, a formao de papilas gigantes na conjuntiva tarsal superior. A causa mais freqente dessa conjuntivite o uso prolongado de lentes de contato, principalmente as gelatinosas, porm ocorre tambm em fios de sutura expostos, uso de prteses oculares, e exposio de faixa escleral (ps-cirurgia de descolamento de retina). Os sintomas mais comuns so intolerncia lente de contato, com secreo mucosa abundante principalmente pela manh (aps a retirada das lentes no dia anterior), sensao de corpo estranho e prurido. Os sinais caractersticos so hiperemia conjuntival e hipertrofia papilar na conjuntiva tarsal superior. Com a progresso, a secreo torna-se mais espessa e as papilas coalescem, formando as papilas gigantes. Quando associada exposio de fios de sutura ou faixa escleral, a reao localizada, adjacente ao estmulo.

Conjuntivite papilar gigante usurio de lentes de contato.

Tratamento Em qualquer quadro alrgico, ocular ou no, o primeiro passo orientar o paciente (ou seu responsvel) que a doena crnica, recorrente, e deve-se tomar algumas medidas para diminuir a intensidade e a freqncia das crises, a saber: evitar o acmulo de p, como em cortinas carpetes, bichos de pelcia, varrer a casa com auxlio de pano mido, para no levantar a poeira, entre outras medidas preventivas. No coar o olho mandatrio; as compressas geladas aliviam muito os sintomas alrgicos. As drogas utilizadas no tratamento das conjuntivites alrgicas so anti-histamnicos, estabilizadores de membrana de mastcitos, antiinflamatrios no hormonais, costicosterides, e imunomoduladores. Os anti-histamnicos tpicos so indicados nos pacientes onde o prurido sintoma importante, porm, sua ao unicamente sobre a histamina, tendo seu efeito limitado inibio do prurido e da hiperemia. Essa medicao no inibe nem tampouco cessa a manifestao alrgica, sendo apenas um paliativo dos sintomas pruriginosos. Os estabilizadores de membrana de mastcitos levam no mnimo uma semana para iniciarem sua ao, por isso, devem ser associados droga de incio rpido na crise. So indicados nas conjuntivites alrgicas crnicas, recorrentes, para diminuir a intensidade e a recorrncia das

crises. Seu uso deve ser de no mnimo seis meses para que o efeito de reduo da freqncia das crises seja alcanado. Os antiinflamatrios no hormonais (AINH) tm papel pouco importante no tratamento das alergias. Atuam inibindo a ciclo-oxigenase (COX), o que elimina a produo de prostaglandinas e tromboxane. Estudos sugerem que algumas prostaglandinas so pruridognicas e potencializadoras da ao da histamina. Dessa forma, os AINH aliviariam os sintomas da crise. Os corticosterides atuam em vrios pontos da cascata da alergia. Virtualmente, todas as clulas tm receptores para os corticosterides. Aps interao com seu receptor, o complexo esteride-receptor migra para o ncleo da clula a modifica a sntese protica. Essas drogas tm efeito em todo o sistema imune. Inibem a migrao de neutrfilos, o acesso dos macrfagos ao stio da inflamao, a atividade dos linfcitos, a fosfolipase A (que d origem ao cido aracdnico na seqncia inflamatria), e a sntese de histamina conseqentemente. Os corticosterides tambm diminuem a proliferao de fibroblastos e capilares e a deposio de colgeno, interferindo, assim, na cicatrizao. Devemos usar os corticosterides com cuidado, pois, alm dos riscos inerentes da droga, temos ainda na nossa rea o risco de desenvolvimento de glaucoma e catarata. Nas crises agudas, deve ser utilizado em altas doses e em curto perodo de tempo. A suspenso da medicao deve ser sempre lenta e gradual, impedindo assim o efeito rebote. Os imunomoduladores tm utilizao controversa na literatura. Age inibindo a produo de citoquinas, especialmente as de T-helper, interleucina 2 e 4 (IL-2 e IL-4), interferon e fator de necrose tumoral (TNF). A ciclosporina altamente seletiva, tem efeito reversvel e no interfere com o metabolismo do DNA; portanto, no produz supresso medular e no mutagnica. Pode ser utilizada em casos refratrios, lembrando sua toxicidade ocular e alto custo. Normalmente manipulada, em concentraes que variam de 0,5 a 2%, hoje a encontramos disponvel no mercado a doses milesimais (0,05%). Disponibilidade no mercado Anti-histamnicos: - Levocabastina - Difumarato de Emestadina - Cromoglicato dissdico

Estabilizadores de membrana:

Anti-histamnico/estabilizador de membrana: - Olopatadina - Cetotifeno

Antiinflamatrios no hormonais: - Cetorolac - Diclofenaco sdico Corticosterides: - Prednisolona - Dexametasona - Fluormetolona - Rimexolona Tratamento Nas conjuntivites alrgicas sazonais, o quadro mais brando, e, na maioria dos casos, resolvido com anti-histamnicos para amenizar o prurido e estabilizadores de membrana, alm de lubrificantes (sem conservantes) para dar maior conforto. Devemos lembrar que os estabilizadores de membrana levam no mnimo uma semana para surtirem efeito, portanto, seu uso deve ser continuado mesmo aps cessar a crise, por pelo menos um ms. A ceratoconjuntivite atpica deve ser tratada de forma conjunta conjuntivite e blefarite para que se possa compensar o quadro. Devemos utilizar anti-histamnicos, estabilizadores de membrana, lgrimas artificiais, e, dependendo da gravidade do quadro, corticosterides. A blefarite deve ser tratada com pomadas de tetraciclina, que, alm de diminurem a populao bacteriana, agem emulsionando as gorduras, o que de grande valia na meibomite. Nas conjuntivites vernais, o tratamento baseia-se principalmente nos estabilizadores de membrana, anti-histamnicos e corticosterides. As lgrimas artificiais devem ser instiladas de hora em hora, pois a ceratite pontuada normalmente severa. No caso de ocorrer lcera em escudo, as placas de fibrina devem ser removidas. Nos casos de conjuntivite papilar gigante, o tratamento s ser eficaz com a suspenso da causa. Em usurios de lentes de contato ou prtese ocular, deve-se suspender o uso por pelo menos um ms. Nos casos de exposio de fio de sutura ou faixa escleral, a remoo ou reposicionamento deve ser feita. Em todos os casos de conjuntivite alrgica, vemos que o tratamento baseia-se em anti-histamnicos, estabilizadores de membrana e corticosterides. Em minha prtica diria, dou preferncia olopatadina, por ser um medicamento mais potente que o cromoglicato dissdico, e tem ao anti-histamnica associada. A posologia de quatro vezes ao dia, e, nos casos recorrentes, deve-se manter a medicao por no mnimo seis meses para que se obtenha o efeito de preveno de novas crises. Quanto ao corticosteride, utilizo a Rimexolona, por ser uma droga potente e de pouca ou nenhuma

penetrao na cmara anterior, o que minimiza o risco de glaucoma e catarata. Quanto posologia, inicialmente recomendo freqncia de duas em duas horas, diminuindo a cada semana, at alcanar duas vezes ao dia, que mantenho por dois meses, com posterior retirada gradual. Em todos os casos de conjuntivite alrgica utilizo lubrificantes em conservantes, pois aumenta o conforto do paciente e mantm a lubrificao corneana. Raramente utilizo AINH. Estudos recentes demonstram a eficcia da ciclosporina 0,05% em ceratoconjuntivite atpica e conjuntivite vernal, principalmente os casos refratrios corticoterapia. A posologia recomendada de quatro vezes ao dia, mantida por seis meses.

Marisa Florence 2004