ENFOQUE METODICA PERFETTI

RELACIÓN ENTRE CONCEPTOS DE

INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA EN
ADULTOS CON LESIÓN DEL SISTEMA
NEUROMUSCULAR

Ft. Ángela Dalila Aguilar Machado

Ft. Carlos Andrés Quiroz Mora
Ft. María Claudia Uribe Ruiz

08
INTRODUCCION

La Neurorehabilitacion utiliza una combinación de componentes de diferentes enfoques y

tratamientos para promover la independencia funcional después de un accidente
cerebrovascular; ningún enfoque de neurorestaurador es claramente mejor para
promover la recuperación después de un accidente cerebrovascular. Todos y cada uno
brindan aportes significativos al tratamiento de pacientes que han padecido de un evento
cerebral agudo o en su defecto que se encuentran en un estadio crónico, posibilitando así
la evolución de aspectos significativos a ojos del paciente y su familia.

Las técnicas de Neurorehabilitacion que se enfocan en el tratamiento de las secuelas

físicas y motoras de la Hemiplejía, orientan al tratamiento motor y en términos generales,
los patrones anormales de postura que presenta el paciente y como éstos se ven
aumentados cuando desarrolla actividades básicas de autocuidado. De acuerdo a las
características observadas en el paciente, el Neurorehabilitador sugiere manejos
específicos de diferentes enfoques de que pueden ser utilizados para regular el tono
muscular, lograr simetría corporal y control motor para efectuar movimientos normales.
Finalmente, es posible visualizar cómo algunos de estos manejos señalados, pueden ser
incorporados en el manejo que hace el terapeuta en las actividades de la vida diaria,
específicamente de autocuidado (vestuario, alimentación e higiene).

Mediante la integración de técnicas, enfoques o métodos que conllevan a un fin en

común, se proporciona a la persona la posibilidad de retomar algunas actividades de su
quehacer diario y de adaptar el tono muscular, lograr simetría corporal y desarrollar
patrones de movimientos normales y funcionales. Resulta interesante observar como el
Neurorehabilitador mediante estas actividades terapéuticas, en las cuales utiliza el
contexto de la vida diaria como un aspecto significativo para el paciente, en conjunto con
la entrega de estímulos sensoriales y propioceptivas graduados, permite brindar
información que sea recepcionada e integrada por su sistema nervioso, para reorganizarse
y generar respuesta de movimiento normal, es así, como observamos al paciente en la
etapa final desarrollar escritura con la extremidad afectada y evolucionar en patrones
complejos del movimiento.
CONCEPTOS DE INTERVENCION

Los modelos de atención y abordaje terapéutico en usuarios que presentan alteraciones

del movimiento humano de origen neurológico tienen unas bases teóricas que se
soportan en las teorías del control motor, que justifican así el Neurodesarrollo y el
aprendizaje desde cada teoría. A partir de un marco general se reconocen tres enfoques
conceptuales: el reflejo, el jerárquico y el sistémico, cada uno con técnicas de tratamiento
descritas y representativas. Así, los enfoques reflejos se centran en técnicas, como la
propuesta por Margareth Rood; los enfoques jerárquicos, en técnicas reconocidas como
Margareth Johnstone, Signe Brunnstrom, Bobath, y los enfoques sistémicos, en técnicas
como la propuesta por Carlo Perfetti. De este modo, siguiendo estos lineamientos, ¿cuál
sería el abordaje adecuado para intervenir terapéuticamente esta situación?
A continuación se describen enfoques, tendencias de tratamiento a espera de poder
comprender como el camino rehabilitatorio podría llegar a un solo punto, la
autosuficiencia del paciente.

Concepto del control motor

Dentro de este concepto del control motor encontramos el concepto Bobath, el objetivo
es conseguir el mecanismo de control postural normal mediante el “movimiento normal”,
por lo que se realiza un exhaustivo análisis de los músculos, y su forma de trabajar en cada
movimiento, los postural set, los patrones de movimiento, las reacciones de
enderezamiento, apoyo y equilibrio, etc. que el paciente utiliza, para intentar que se
realice la manera más fisiológica posible.

El enfoque a continuado su desarrollo, no es el mismo Bobath que se aplicaba en sus

inicios y ha ido evolucionando conforme han avanzado los descubrimientos en neurología,
actualmente ya no se habla de un sistema nervioso jerárquico, sino que es un centro de
control distribuido y de procesamiento paralelo y que si bien se da un desarrollo próximo
distal, también habla de un desarrollo distal proximal, es decir, la ejecución de actividades
que permitan el control proximal facilita el logro de la movilidad distal, pero la movilidad
distal genera cambios en la musculatura proximal, por lo tanto el desarrollo ya no sería
unidireccional. (Paeth, 2000)

Este nuevo Bobath asociado al Neurodesarrollo nos dice y he aquí lo importante, que el
cerebro no conoce de movimientos aislados y no es así como aprende. Sino que aprende
de tareas, de retos a resolver, o sea, se le presenta un reto al sujeto cuyo cerebro ha de
procesar distintas formas de resolver aquel reto y dejar la que resulte más satisfactoria,
aprendiendo la tarea en sí y no los movimientos aislados.
El Concepto Bobath de la misma forma está asociado a técnicas de control motor, de
facilitación y de inhibición neuromuscular. Incluso se puede asociar a la integración
sensorial pues a acuñado el concepto de información sensorial confiables como uno de los
componentes básicos del movimiento normal, es decir, en tanto la información sensorial
del paciente sea menos confiable, mas energía ha de invertir en la exploración y más en la
autorregulación. Por lo tanto una información sensorial adecuada es esencial para un
movimiento adecuado.

Ejercicio Terapéutico Cognoscitivo

Desde esta perspectiva, el movimiento se considera un medio para interactuar con

el mundo. Este medio puede ser más o menos refinado, dependiendo de la calidad
y de la capacidad organizadora del S.N. del sujeto.

La teoría de la rehabilitación cognitiva considera algunos componentes básicos apreciables

en la movilidad de los pacientes neurológicos: Reacción desmesurada al estiramiento,
Irradiación patológica, esquemas elementales del movimiento caracterizado por una
motilidad gruesa del paciente, con componentes sinérgicos y más apreciable en la base de
las extremidades y déficit de reclutamiento motor (dificultad para activar un número
adecuado de unidades motoras suficiente para la ejecución de tareas motoras
evolucionadas).

Este ejercicio Propone ejercicios terapéuticos cognoscitivos de primer, segundo y tercer

grado en los que los pacientes van progresivamente aprendiendo a relajar, controlando la
respuesta exagera al estiramiento, aprendiendo a reclutar unidades motoras de forma
progresiva y guiada, y controlando las irradiaciones y los esquemas elementales.

La metódica Perfetti, reporta mayor importancia al trabajo con la mano y el pie y no se

preocupa por la modulación precisa del tono postural, no se preocupa por la corrección de
la postura durante los ejercicios, le permite los ajustes que el cuerpo requiera para
cumplir con la tarea, ninguno de los ejercicios pretenden “corchar” el usuario es decir no
pretenden desalentarlo, por el contrario se propone ejercicios que él pueda cumplir, un
ejercicio no se termina o se pasa a otro hasta que la hipótesis no se haya comprobado por
parte del paciente.

Los subsidios son la estrategia facilitadora, que promueve el re-aprendizaje, organizando

el ambiente, distrayendo al usuario de lo que él considera o cree “no puede hacer”.
(Perfetti, 1999)
Programa de reaprendizaje motor

El programa de reaprendizaje motor diseñado para pacientes adultos hemipléjicos es una

herramienta muy valiosa brindada por las fisioterapeutas Janet H. Carr y Roberta B.
Shepherd para las personas que tienen a su cargo el manejo de adultos con alteraciones
de origen neurológico que dejan como secuela una hemiplejía.

El programa de reaprendizaje motor se puede enmarcar dentro de un proceso de

Rehabilitación Funcional, con una fundamentación fuerte en los procesos de Aprendizaje
Motor, que parte de un análisis de la capacidad residual del adulto con hemiplejia, (A.H),
para buscar el desarrollo máximo de sus capacidades motoras.

Trabaja en la práctica de actividades de la vida diaria inicialmente de una manera

consciente, dándole herramientas al paciente para que evalúe su propio desempeño y
haga las correcciones necesarias, y a través de la práctica se espera llegar a niveles de
automatización de dichas tareas.

Durante la práctica de tareas motoras el movimiento emerge de la interacción del

individuo con una demanda específica que le establece el medio, ante la cual él tiene que
hacer una planeación motora, seguida de la ejecución de diferentes patrones de
movimiento propios de la actividad. (Carr & Shepherd, 1982)

El programa de reaprendizaje motor enfatiza en:

- La práctica de tareas motoras específicas

- El entrenamiento de la acción muscular controlada
- El control de los componentes de movimiento de estas tareas.

La rehabilitación envuelve el reaprendizaje de las actividades de la vida diaria, las cuales

son significativas para el paciente y no la facilitación o práctica de ejercicios no específicos.

Facilitación Neuromuscular Propioceptiva

Dentro de los enfoques que más se utilizan en la Rehabilitación Neurológica se destaca el

Método Kabat. Es un Método rehabilitatorio que emplea técnicas de facilitación
neuromuscular propioceptivas. El Dr. Hernán Kabat y Miss Margaret Knott en el Kabat
Káiser Institute, hicieron las primeras prácticas entre los años 1946 y 1951; la primera
comunicación de que se tiene noticia fue suministrada por el Dr. Kabat en el Primer
Congreso Mundial de Terapéutica Física en 1953. En la denominación del Método:
"Técnicas de Facilitación Neuromuscular Propioceptivas" están implicadas las bases del
mismo.
Esta técnica puede definirse como método de promoción a la respuesta del mecanismo
neuromuscular por medio de la estimulación de los propioceptores.

La técnica de Neurorehabilitacion sigue aproximadamente este esquema: Comando

verbal, Contacto manual, Tracción y presión, Estímulo y reflejo de estiramiento,
Resistencia máxima, Patrones de movimiento, Entrenamiento muscular y Técnica de
relajación.

El fisioterapeuta en la reeducación de un movimiento siempre ha actuado en forma

analítica descomponiendo el mismo y enseñando a realizar la flexión, extensión,
abducción y aducción, etc., por separado. Ello lo ha llevado a la descripción de una serie
de patrones de movimiento para cuello, tronco superior, tronco inferior, miembros
superiores e inferiores, siguiendo estos patrones de movimiento y aplicando sobre ellos
estímulos propioceptivas.

Kabat agrega algunas otras técnicas que sirven para reeducar y fortalecer la parte
muscular aprovechando el estímulo de estiramiento y la resistencia máxima. Ello se logra
con contracciones repetidas, sostener-relajar y movimientos activos; inversión lenta y
estabilización rítmica, a esto se denomina Entrenamiento Muscular.

El Método Kabat ha demostrado su eficacia en el tratamiento de las hemiplejías

consecutivas o accidentes cerebro-vasculares, donde por tratarse de un problema central
no puede apelarse a ningún tratamiento periférico, sino a la reeducación racional y
científica. (Voss, Ionta, & Myers, 1987)

Método de reeducación motora

Dentro el gran numero de posibilidades terapéuticas de reeducación neuromuscular ante

una hemiplejía, se encuentra el enfoque particular que ofreció Signe Brunnstrom, y que
fue continuado por Sawner y LaVigne (USA) y Sultana (Francia) entre otros, si bien no hay
estudios que demuestren la mayor eficacia de unos métodos frente a otros.

Basado fundamentalmente en una detallada observación de los principales problemas de

los pacientes hemipléjicos, Brunnstrom propuso la estimulación del control sinérgico del
movimiento mediante el uso de reflejos, reacciones asociadas y estímulos aferentes, sin
esfuerzo voluntario. Posteriormente serian modificadas para permitir el acercamiento a
un movimiento más normal, gracias al descenso del tono muscular y al control voluntario.

Una de sus principales aportaciones fue la clasificación de la evolución del paciente en

siete etapas y la evaluación de las mismas y las propuestas de entrenamiento para
resolver los problemas sensoriomotores del paciente, desde la postura en cama, sentado,
en pie y preparando la marcha, en cada una de las etapas.
Es uno de los métodos clásicos de tratamiento en neurología. Brunnstrom utiliza los
esquemas de movimiento primitivos (especialmente sinergias de flexión y extensión)
mediante estimulación propio e interoceptiva.
Existe controversia respecto a su eficacia ya que fortalecer los esquemas de movimientos
primitivos y su repetición puede aumentar el hipertono. Actualmente hay una tendencia a
reducir o eliminar en lo posible los patrones anormales de movimiento. (Brunnstrom, 1979)

Método terapéutico de férulas inflables

El método de férulas inflables, recoje parte de la experiencia planteada por la técnica

Bobath, sigue los lineamientos desde 1967, utilizando durante las fases iníciales de la
terapia, el uso de las férulas inflables, por vía oral tanto para el miembro superior
afectado como para el miembro inferior afectado, promoviendo una disminución del
sinergismo anormal sin que el paciente o el fisioterapeuta durante toda la terapia lo estén
realizando.

Estas llamadas URIAS fueron utilizadas desde otros tiempos y con otros fines, pero
principalmente para un entablado de emergencia en caso de fracturas o extremidades,
mas tarde se utilizaron para la rehabilitación de contracturas de flexión de rodilla en los
pacientes con esclerosis múltiple (Kerr 1966).

Hacia 1967 Robson utilizo las férulas para mejorar la extensión de la rodilla y codo y para
el traslado y manejo del peso corporal en niños con espasticidad y de ofrecer estabilidad a
las personas con PC atetoide. La utilización por primera vez en pacientes con hemiplejia
fue en 1967, infladas a temperatura ambiente. Los autores, Robichaud y Cobs estudiaron
sus efectos hacia 1992.

En el paciente adulto con hemiplejia estas férulas ayudan a estimular los propioceptores si
el paciente presenta alguna alteración sensorial, permitiendo dar estabilidad articular si el
paciente se encuentra en la etapa flácida y permite romper los patrones anormales del
lado afectado si se encuentra en la etapa espástica. Algunos elementos del tratamiento se
deben destacar como son: repetición de la actividad hasta el límite de la fatiga como
método importante en el reaprendizaje de patrones motores, retroalimentación sensorial:
estimulación visual, auditiva, esteroceptiva y propioceptiva, facilitación cruzada, como
pilar importante para la adquisición de habilidades. (Johnstone, 1995)

CONCEPTO DEL CONTROL
CONCEPTOS
MOTOR
Berta Bobath, hacia 1970 después
Autores de observar 30 anos de tratamiento
introduce el “CONCEPTO BOBATH EN
Antecedentes HEMIPLEJIA EN EL ADULTO”
Concepto que enfatiza en la
inhibición de patrones anormales
musculares como las reacciones
Descripción asociadas y sinergias en masa,
normalización del tono muscular
Trabajos de neurofisiologos como
Sherrington y Magnus que
estudiaban efectos resultantes de
En que se lesiones del SNC en animales. El
Fundamenta método observacional del desarrollo
del movimiento y su evolución
alrededor del tiempo permitió
determinar etapas
 Pruebas para la calidad de los
patrones de movimiento
Modelo de  Pruebas para equilibrio y otras
evaluación reacciones protectoras
automáticas
 Espasticidad
 Sinergismos
Problemas  Patrones posturales anormales
principales a  Lado afectado no participe e
inconsciente
tratar
 Contacto manual
 Puntos clave de control
 Facilitación hacia la activación
en busca de interiorización del
movimiento conscientemente
Abordaje y
 Actividades de acuerdo a las
enfoque de etapas:
tratamiento o Flácida inicial
o Etapa espástica
o Etapa
recuperación relativa
Aporta conceptos tan importantes
como “inhibición y control del
Aportes a la movimiento” antes de la ejecución
recuperación del movimiento normal
del paciente
TABLA COMPARATIVA DE CONCEPTOS DE INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA EN ADULTOS CON HEMIPLEJIA
EJERCICIO TERAPÉUTICO
COGNOSCITIVO
Carlo Perfetti, hacia 1970 se
inquieta por la recuperación de la mano
en pacientes hemipléjicos, analizando
que la mano no se recuperaba por qué
no se estimulaba a nivel táctil
La hipótesis que fundamenta la teoría
neurocognitiva es que mediante la
activación de los procesos cognitivos se
promueve una información del mundo
externo logrando respuestas a través de
la percepción
Estudios de investigadores y el
movimiento como inicio de la
elaboración de hipótesis para enfocar el
tratamiento. El específico motorio es lo
que impide el nuevo aprendizaje.se
fundamenta igualmente en la
autoconciencia y evolución del
paciente.
Parte del análisis observacional
determinando los componentes del
especifico motorio:
 Déficit en el reclutamiento de
unidad motora cualitativo y
cuantitativo al pedir movimiento
voluntario
 Esquemas elementales o sinergias
 Reacción anormal al estiramiento
 Irradiación
 Ejercicios de primer grado
o para el control de la
reacción anormal al
estiramiento
 Ejercicios de segundo grado
o para el control de la
irradiación
 Ejercicios de tercer grado
o para el control y
de superación de los
esquemas elementales
Aporta tratamiento a mano y pie con
una herramienta fundamental como el
aprendizaje a través de insumos de
madera que le permiten al terapeuta
hacer una intervención objetiva y el
paciente adquiera aprendizaje
inconscientemente.
PROGRAMA DE
REAPRENDIZAJE MOTOR
Carr y Shepherd, hacia 1984, dos ft
australianas, basándose en los avances
producidos en la ciencia del
movimiento crean un PROGRAMA DE
REAPRENDIZAJE MOTOR
Enfoque que se basa en que la práctica
activa de tareas motoras en el contexto
especifico, con retroalimentación
apropiada, promueve el aprendizaje y la
recuperación motora.
Factores que son esenciales para el
aprendizaje de habilidades motoras:
 La eliminación de la actividad
muscular innecesaria
 La retroalimentación
 La práctica
 La interrelación entre ajustes
posturales y movimiento
Actividades instrumentales de la vida
diaria y actividades básicas cotidianas
tal como colocarse de pie, sentarse,
estar en cama.
o Problema en la hemiplejía es de
tipo sensorio-perceptivo-motor
o Estructurar las sesiones de terapia
para optimizar el aprendizaje
motor
 Paso 1
o Análisis de la tarea
 Paso 2
o Practica de
componentes perdidos
 Paso 3
o Practica de tareas
 Paso 4
o Transferencia del
entrenamiento
Aporta formas de aprendizaje que le
ofrecen la posibilidad de mayor tiempo
de práctica no supervisada y de práctica
mental antes de realizar el movimiento
como tal, mermando los riesgos de
lesiones o de aumento de tono en las
etapas iníciales de tratamiento
TÉCNICA FACILITACIÓN
NEUROMUSCULAR P.
Hernán Kabat - Knott en el Kabat
Káiser Institute, primeras prácticas en
los años 1946-1951.
Métodos de promoción a las respuestas
del mecanismo neuromuscular por
medio de las estimulación de los
propioceptores siguiendo
aproximadamente un esquema de
entrenamiento
Principios neurofisiológicos basados en
los trabajos de Sherrington y aportes
prácticos como la inervación reciproca
(inhibición reciproca), inducción
sucesiva, post carga, sumacion
temporal, sumacion espacial,
irradiación, articulando todas estas
denominaciones en la técnica de FNP
Limitantes de esta técnica es
precisamente la falta de evidencia
desde sus autores en pacientes con
lesión neuromuscular o posterior a
accidente cerebro vascular. La técnica
de FNP muestra pautas de tratamientos
significativos para variedad de
alteraciones del movimiento,
deportistas, lesiones osteomusculares.
Meta de la técnica de PNF es promover
un movimiento funcional a través de
facilitación, inhibición, fortalecimiento y
relajación:
Iniciación rítmica
Replicación
Combinación e isotónicos
Inversión de antagonistas
Estiramientos repetidos
Contraer – relajar
Sostener relajar
Aporta variación de alternativas de
tratamiento, que permiten hacer más
dinámica la evolución del paciente
incrementando la coordinación y la
concentración sobre las diagonales que
se pueden aproximar a actividades de la
vida diaria.
MÉTODO DE REEDUCACIÓN
MOTORA
Signe Brunnstrom. hacia 1979,
estudia las sinergias como
mecanismo de rehabilitación en
pacientes pos – ecv, después seria
continuado por Sawner y LaVigne
Uso de sinergias del paciente
hemipléjico para crear movimientos,
de este modo se busca la consecución
inmediata de movimientos primitivos
para posteriormente normalizarlos e
intégralos al control motor.
Se fundamenta en una clara
observación de los principales
problemas del paciente, y su
justificación de cómo el control
sinérgico del movimiento mediante el
uso de reflejos, reacciones asociadas.
Pruebas que valoran la perdida
sensorial según Brunnstrom; sentido
movimiento pasivo, sentido
movimiento pasivo de los dedos,
reconocimiento de la yema de los
dedos, sensación plantar.
Las dificultades de los pacientes con
hemiplejía son: la firme unión de los
grupos musculares de acuerdo con las
sinergias de movimiento primitivo y la
lentitud de las reacciones de los
grupos musculares
El abordaje al paciente se realiza
mediante las siguientes actividades:
o Respuestas provocadas del
equilibrio
o Movimientos de cuello y cabeza
o Reacciones asociadas
o Movimientos del hombro
o Movimientos en flexión
o Movimientos en extensión
o Utilización practica de la
sinergia básica de la extremidad
Aporta la clasificación de la evolución
y evaluación del paciente en 7 etapas
y las propuestas de entrenamiento
para resolver problemas sensorio
motrices, igualmente aporta los
estadios de recuperación de mano
hemipléjica y su tratamiento
MÉTODO TERAPÉUTICO DE
FÉRULAS INFLABLES
Margaret Johnstone. En 1995 y
su hermana, fisioterapeutas
escocesas describían la incapacidad
del terapeuta para optimizar el
tiempo de terapia del hemipléjico.
Férulas inflables, por vía oral tanto
para MMSS – MMII afectos,
promoviendo una disminución del
sinergismo anormal sin que el
paciente o el fisioterapeuta durante
toda la terapia lo estén realizando.
Estimulación de los propioceptores si
el paciente presenta alguna
alteración sensorial, permitiendo dar
estabilidad articular si el paciente se
encuentra en la etapa flácida y
permite romper los patrones
anormales del lado afectado si se
encuentra en la etapa espástica.
Metódica Basada en aportes de
Bobath, implementan modelos de
evaluación siguiendo esquemas de
control motor.
o Déficit sensitivo que inhibe el
movimiento
o Espasticidad de los músculos anti
gravitacionales
o Arco Reflejo
Putas para el tratamiento son:
o Uso de la repetición hasta el
límite de la fatiga
o Retroalimentación sensorial
visual, auditiva, esteroceptiva, y
propioceptiva
o Facilitación cruzada\
Los aportes en cuanto a tratamiento
se basa en esquemas del movimiento
desde el Neurodesarrollo
Aporta el uso de las férulas inflables
que permitía optimizar el tiempo de
tratamiento y la fijación del
tratamiento en el paciente en otras
actividades mientras la férula esta en
uso.
BIBLIOGRAFIA

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